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Hiperplasia Prostática Hiperplasia Prostática BenignaBenigna
Prof. Dr. José Germano Ferraz de Arruda
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
Aparelho Geniturinário
Glândula Prostática
Glândula Prostática
Glândula Prostática
Próstata
• 20 a 30 g no adulto jovem• órgão humano mais susceptível a tumores• 70% glandular e 30% fibro-muscular• Participação no ejaculado:
– zinco– ácido cítrico– fosfatase ácida prostática– antígeno prostático específico– outras
HPB
• Definição: hiperplasia fibro-mio-adenomatosa da zona de transição que comprime a uretra prostática dificultando o fluxo urinário
• Sinônimos: hiperplasia prostática benigna
adenoma prostático
hiperplasia fibro-adenomatosa
Pinto et al. (2009)
• HPB - aumento de volume prostático
• LUTS - sintomas do trato urinário baixo
• Prostatismo - sintomas obstrutivos infra-vesical (jato fraco, dificuldade, hesitação, intermitência)
Definições
Interação
Nordiling et al. (2001)
LUTS
HPBOIV
HPB
• Aos 40 anos - desenvolvimento mais acentuado
• proliferação de nódulos peri-uretral
• hiperplasia do estroma (fibro-muscular)
• hiperplasia glandular (idosos)
obstrução por compressão uretral
• Sintomas resposta do detrusor com hipertrofia
estímulos neuronais prostáticos
Hiperplasia
McNeal (1978); Srougi (1995); Levin et al. (1990)
Fisiopatogenia da HPB
Fisiopatogenia da HPB
Fisiopatogenia da HPB
Fisiopatogenia da HPB
Eaton (2003)
• raça incidência < países asiáticos > países africanos
• fatores genéticos – incidência familiar
• idade
• obesidade ?
• tabagismo ?
• alcoolismo ?
• alimentação ?
Fatores de Risco
(OMS, 1985)
Prevalência da HPB
Claus & John (2002)
100
80
60
40
20
0 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90Idade em anos
%
Quadro Clínico
Claus & John (2002)
Sintomas obstrutivos Sintomas irritativos
hesitação miccional urgência
jato fraco freqüência miccional
dificuldade de urinar nictúria
micção prolongada urgeincontinência
sensação de esvaziamento
incontinência urinária paradoxal
retenção urinária aguda
Quadro Clínico
• jato urinário fino e fraco
• intermitência
• micção incompleta
• gotejamento terminal
• hesitação
• disúria e dor suprapúbica• irritação vesical
Quadro Clínico
Homma et al. (1994)
Indi
vídu
os (%
)
< 49 50-59 60-69 70-79 80-84Idade
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Jato fracoUrgência FreqüênciaNocturia
Quadro Clínico
Sintomas intermitentes– 46% melhora espontânea / ano– 28% serão operados no curso da doença
– Falência do músculo detrusor aguda (retenção urinária aguda) crônica (resíduo pós-miccional)
(Srougi, 1995)
Escore de Sintomas - IPSS
1. No último mês quantas vezes ficou c/ sensação de não esvaziar a bexiga após urinar
2. No último mês quantas vezes tem de urinar novamente antes de 2 horas
3. No último mês quantas vezes teve o fluxo interrompido várias vezes enquanto urinava
4. No último mês quantas vezes teve dificuldade para controlar ou evitar a micção
5. No último mês quantas vezes teve jato urinário fraco
6. No último mês quantas vezes teve que fazer força para iniciar a micção
7. No último mês quantas vezes teve que levantar a noite para urinar
VARIAÇÃO DOS ESCORES: 0 a 5
Escore HPB
• 0-7 leve• 8-19
moderado• 20-35 grave
Complicações da HPB
• retenção urinária aguda
• infecção urinária
• hematúria
• cálculo vesical
• falência vesical
• incontinência paradoxal
• insuficiência renal
Netto (1999)
Diagnóstico
• Toque retal da próstata
tamanho / peso
firme – elástica
superfície lisa
indolor
simétrica
limites precisos
Exames Complementares
• PSA + creatinina• urina 1 + urocultura• ultra-som (resíduo PM)• cistoscopia• urodinâmica
fluxo baixo micção sob alta pressão vesical
• RX: UCG – UIV• TC – RM
Variações do PSA na HPB
Idade 2,5 ng/mL – 40 a 50 anos 3,5 ng/mL – 50 a 60 anos 4,0 ng/mL – 60 a 70 anos 5,5 ng/mL – 70 a 80 anos
Densidade > 20% HPB < 10% CaPVelocidade < 30% ao ano
Tratamento Clínico da HPB
IPSSIPSS TratamentoTratamento
sintomas levessintomas leves confirmar o diagnósticoconfirmar o diagnósticoorientação e observaçãoorientação e observação
sintomas moderadossintomas moderados
terapia medicamentosaterapia medicamentosaterapia minimamente invasivaterapia minimamente invasivaRTURTUlaserlaserlaparoscopialaparoscopia
sintomas gravessintomas graves
terapia medicamentosaterapia medicamentosaterapia minimamente invasivaterapia minimamente invasivaRTURTUlaserlaserlaparoscopialaparoscopiacirurgia abertacirurgia aberta
Tratamento Clínico da HPB
OBSERVAÇÃO
Avaliação anual
PSA
Urinálise
Creatinina
Toque retal
Ultra-som S/N
Tratamento Clínico da HPB
TERAPIA MEDICAMENTOSA
bloqueadores
inibidores da 5 -redutase
finasterida
dutasterida
terapia combinada
fitoterapia
Tratamento Clínico da HPB
DIFICULDADES
30-40% dos pacientes abandonam tratamento em 12 meses
eficácia limitada (lobo médio)
efeitos colaterais
Evolução da Terapia Medicamentosa
• -bloqueadores – década 70 prazosin – tratamento de HA
• finasterida – 1992 inibidor 5 -redutase
• doxazosina - 1995• tamsulosina - 1997
primeiro agente uroseletivo -1a, -1b receptores atuam no colo vesical
• dutasterida - 2002
Opções de Tratamento Medicamentoso
-bloqueadores
melhor monoterapia para alívio imediato dos sintomas
• inibidor 5-redutase
previne progressão da doença
• terapia combinada
mais efetiva nas próstatas grandes
Razões para uso de -bloqueador
• O músculo liso do colo vesical, da cápsula e do adenoma tem abundantes receptores 1-adrenérgicos
• Os receptores 1-adrenérgicos no músculo liso prostático mediam a obstrução do colo vesical
• 80% de todos os receptores prostáticos são do sub-tipo 1a
Distribuição dos Receptores -adrenérgicos
Benefícios dos -bloqueadores
• rápida melhora do fluxo urinário
• redução dos sintomas irritativos
• pequenos efeitos sobre a função sexual
• ação similar entre os -bloqueadores
Efeitos Colaterais dos -bloqueadores
• hipotensão• ejaculação retrógrada• rinite• cefaléia• disfunção erétil• diminuição da libido
Razões para uso de inibidores da 5-redutase
• andrógenos atuam na patogênese da HPB• DHT tem 10x maior afinidade pelos receptores
prostáticos• DHT promove nas células prostáticas
proliferação suspensão da apoptose aumento da vascularização (angiogênese)
Inibidores da 5-redutase
• tratamento do HPB sintomático• próstatas volumosas (> 3x)
melhora dos sintomas
reduz riscos de retenção urinária
reduz necessidade de cirurgias
Efeitos Colaterais de Inibidores da 5-redutase
• baixa libido
• impotência
• baixo volume do ejaculado
• desordens da ejaculação
• dor / aumento das mamas
• redução do PSA (50%)
Fitoterápicos para HPB
Nome usualNome usual Nome botânicoNome botânicoSaw palmetto (fruto)Saw palmetto (fruto) Serenoa repensSerenoa repensAfrican plum (casca)African plum (casca) Pygeum africanumPygeum africanumPurple cone (flor)Purple cone (flor) Echicanea purpureaEchicanea purpureaPumpkin (sementes)Pumpkin (sementes) Cucurbitae peponis semenCucurbitae peponis semenRye (polen)Rye (polen) Secale cerealeSecale cerealeStinging nettle (raiz)Stinging nettle (raiz) Urtica dioicaUrtica dioica
Cirurgia - RTU
Cirurgia Aberta
MUITO OBRIGADO !!!
“Aprendizado é isso: de repente você compreende alguma coisa que sempre entendeu, mas de uma nova maneira” (Doris Lessing)