HIPERLEUCOCITOSIS Y LEUCOSTASIS

HIPERLEUCOCITOSIS Y LEUCOSTASISEmanuel Aram Gmez Ornelas R2MIHiperleucocitosis y leucostasisClasificacin de urgencias / emergencias oncolgicas.IntroduccinEpidemiologiaFisiopatologaCuadro clnicoAlteraciones de laboratorioDiagnosticoGrado / Escala de NovotnyTratamientoQumioterapia de induccin a la remisinHidroxiurea LeucoafresisIrradiacinPronostico INTRODUCCIONHIPERLEUCOCITOSISLeu >50,000 / mcl o >100,000LEUCOSTASIShiperleucocitosis sintomticaRecordar que es un diagnostico patolgicoSin tratamiento: mortalidad 20-40% en una semanaChezi Ganzel a,, Joanne Becker.. HYPERLEUKOCYTOSIS, LEUKOSTASIS AND LEUKAPHERESIS: Practice management. ELSEVIER, Blood reviews. 2012EPIDEMIOLOGIAIncidencia varia de acuerdo a tipo de leucemia y poblacinLMA: 10-20% de pacientes; + comn en M4, M5, y M3 variante micronodular.LLA: 10-30%; + comn infantes, 10-20 aos, sexo masculino, fenotipo cels T.LLC: sntomas solo >400,000LMC: en crisis blsticaDaver N, Kantarjian H. Clinical characteristics and outcomes in patients with acute promyelocytic leukaemia and hyperleucocytosis.. Br J Haematol. 2015 Mar;168(5):646-53. Epub 2014 Oct 14LMA > LMC > LLA > LLC Leukostasis incidence in leukemia is as follows: AML (acute myelogenous leukemia) > CML (chronic myelogenous leukemia) >ALL (acute lymphocytic leukemia) >CLL (chronic lymphocytic leukemia)4FISIOPATOLOGIADOS TEORIAS PRINCIPALESIncremento en la viscosidad sangunea formacin de tapones en microvasculatura impidiendo flujo sanguneo.Produccin de citocinas y actividad metablica elevada dao endotelial hemorragiaLichtman MA, Rowe JM. Hyperleukocytic leukemias: rheological, clinical, and therapeutic considerations. Blood. 1982;60(2):279.Hyperleukocytosis can also occur in patients with acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid (ATRA), termed ATRA syndrome. It appears that the drug induces changes in adhesion receptors on leukemic cells (9).5FISIOPATOLOGIASobreexpresin de molculas de adhesin (icam-1, selectinas)Citocinas como TNF-alfa, IL1,Leucocrito > 12-15 mL/dLLichtman MA, Rowe JM. Hyperleukocytic leukemias: rheological, clinical, and therapeutic considerations. Blood. 1982;60(2):279.

CUADRO CLINICOManifestaciones pulmonares (30%)Disnea, hipoxia, falsa disminucin de la Pa O2, estertores.Manifestaciones neurolgicas (40%)Cambios visuales, cefalea, mareo, tinitus, inestabilidad para la marcha, confusin, somnolencia, comaIncremento riesgo para HICFondo de ojoHemorragias retineales Chezi Ganzel a,, Joanne Becker.. HYPERLEUKOCYTOSIS, LEUKOSTASIS AND LEUKAPHERESIS: Practice management. ELSEVIER, Blood reviews. 2012

CUADRO CLINICOFiebre,Hasta un 80 %OtrosCambios EKG ( isquemia miocrdica, sobrecarga ventricular derecha), empeoramiento de una IR, priapismo, isquemia de extremidades, infarto intestinal, dactilitis, edema de papila)Neumopata aguda por lisis.

Chezi Ganzel a,, Joanne Becker.. HYPERLEUKOCYTOSIS, LEUKOSTASIS AND LEUKAPHERESIS: Practice management. ELSEVIER, Blood reviews. 2012LABORATORIOpO2 arterial falsamente bajaSobreestimacin de la cuenta PlaquetariaSeudohiperkalemia CID ( hasta en 40% )Sndrome lisis tumoral espontaneo (hasta en 10%)Uptodate 2015 *DIAGNOSTICOEmpricamente, cuando un paciente con leucemia y una cuenta de leucocitos >100,000/microL, se presenta con sntomas (respiratorios o neurolgicos)Alto grado de sospechaHistopatolgicamente: biopsia de tejido, demostrando cmulos o tapones en la microvasculaturaBHC, QS con funcin renal, ESC, coagulogramaViscosimetra Uptodate 2015 *

Glenda JurezCaballero. Child with acute nonlymphoblastic leukemia and hyperleukocytosis. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex.vol.64no.1Mxicoene./feb.2007

Se diferencia de la INFILTRACIN LEUCMICA ya que es un proceso neoplsico en el que lasclulasleucmicas invaden los rganos.11TAC o RMN de crneo, puede revelar hemorragia intracraneal.Radiografa de trax / TAC de traxInfiltrados alveolares o intersticiales bilaterales.Chezi Ganzel a,, Joanne Becker.. HYPERLEUKOCYTOSIS, LEUKOSTASIS AND LEUKAPHERESIS: Practice management. ELSEVIER, Blood reviews. 2012DIAGNOSTICO

Lizet Paola Moreno. Hiperleucocitosis asociada a leucostasis pulmonar y cerebral en leucemia mieloide aguda. Acta Med Colombvol.36no.2BogotApr./Jun.2011

Chezi Ganzel a,, Joanne Becker.. HYPERLEUKOCYTOSIS, LEUKOSTASIS AND LEUKAPHERESIS: Practice management. ELSEVIER, Blood reviews. 2012

The Journal of Emergency Medicine, CEREBRAL HEMORRHAGE DUE TO HYPERLEUKOCYTOSIS. CASE REPORT Vol. 40, No. 6, pp. 674677, 20112011 Elsevier Inc.. The Journal of Emergency Medicine, CEREBRAL HEMORRHAGE DUE TO HYPERLEUKOCYTOSIS. CASE REPORT Vol. 40, No. 6, pp. 674677, 20112011 Elsevier Inc..

The Journal of Emergency Medicine, CEREBRAL HEMORRHAGE DUE TO HYPERLEUKOCYTOSIS. CASE REPORT Vol. 40, No. 6, pp. 674677, 20112011 Elsevier Inc.. GRADO ( Novotny et al.)

J. R. Novotny1. Grading of symptoms in hyperleukocytic Leukaemia. Eur J Haematol 2005: 74: 501510MANEJOEstabilizar al pacienteDisminuir los leucocitos

Irradiacin craneal, pulmonarProfilaxis para sndrome de lisis tumoral

citorreduccinleucoafresisquimioterapiaQT de induccin a la remisinHidroxiureaUptodate 2015 *If the platelet count is below 20,000 25,000, a platelet transfusion is recommended due to the disproportionately high risk of central nervous system hemorrhage occurring during this so-called critical period

some centers use cranial irradiation for patients with leukostasis and neurologic symptoms32 or even for patients with asymptomatic hyperleukocytosis.10 There are also some anecdotal reports of successful pulmonary irradiation.33 These treatments are controversial, and there is little evidence to support their use

involvement of adhesion molecules in the pathophysiology of leukostasis, Porcu and colleagues5 suggested using dexamethasone as part of the treatment. Although clinical evidence supporting its use is lacking, dexamethasone possesses the ability to inhibit upregulation of selectins and ICAMs19RECOMENDACIONES PARA CITORREDUCCIONPACIENTE CON HIPERLEUCOCITOSISSin contraindicacin para iniciar inmediatamente QT de induccinCon contraindicacin para iniciar inmediatamente QT de induccin ( pobres accesos venosos, insuficiencia renal, alteraciones metablicas.QT de induccin (independientemente de si hay sntomas o no)Con sntomasSin sntomasLeucoafresis + hidroxiureahidroxiureaUptodate 2015 *QT de induccin a la remisinGran utilidad para:Disminuir rpidamente la cuenta leucocitaria (dentro de las 1ras 24 hrs)Va dirigido contra la clulas leucmicas de la medula sea.Tratamiento preventivo para sndrome de lisis tumoral:Hidratacin intravenosaAsegurar un gasto urinario adecuadoAlopurinol o rasburicasaCorreccin de alteraciones hidroelectrolticasEjemplo: LMA : Daunorrubicina + citarabinaUptodate 2015 *Hidroxiurea Paciente con hiperleucocitosis asintomticos en quienes no se puede iniciar quimioterapia de induccin a la remisin.MA: antimetabolito, inhibe a la ribonuclesido difosfato reductasa.Dosis: 50-100 mg/kg/ da (dosis usual 2-4 grs c/ 12 hrs) va oral.Ajuste renal.Disminucin de leucocitos hasta 50-80% en las primeras 24-48 hrsUptodate 2015 *Grund FM. Hydroxyurea in the prevention of the effects of leukostasis in acute leukemia. Arch Intern Med22Hidroxiurea Objetivo: leucocitos < 50,000.Efectos adversos: edema, mareo, desorientacin, somnolencia, fiebre, alucinaciones, convulsiones, reacciones dermatolgicas, hiperuricemia, anorexia, mucositis, mielosupresin, leucemias secundarias, hepatotoxicidad.Uptodate 2015 *Grund FM. Hydroxyurea in the prevention of the effects of leukostasis in acute leukemia. Arch Intern Med

Leucoafresis DefinicinSubstraccin de sangre del cuerpo, separacin y retencin de uno o mas componentes, con el retorno de los componentes restantes al pacienteIncrementa fraccin de clulas en fase S en medula sea.Uso controversial, no ha demostrado incremento de sobrevida a largo plazoContraindicado en Leucemia promieloctica aguda

Seble S. Chekol. Leukopheresis for profound hyperleukocytosis. ELSEVIER, Transfusion and Apheresis Science. 2012Naval Daver . Clinical characteristics and outcomes in patients with acute promyelocytic leukaemia and hyperleucocytosis. British journal of hematology. March 2015.

Ver articulo elsevier.24

Chezi Ganzel a,, Joanne Becker.. HYPERLEUKOCYTOSIS, LEUKOSTASIS AND LEUKAPHERESIS: Practice management. ELSEVIER, Blood reviews. 201225Leucoafresis. Aspectos tcnicosExtraccin continua vs discontinuaVolumen a procesar. 2 volmenes sanguneos o 10 litros. ( lo que sea mayor)Hidroxietil-almidn. Ya no se usa, no recomendado por la asociacin americana de afresis.CitratoVolumen del producto y su reemplazoMonitoreoMeta : < 100,000 leucocitos

Seble S. Chekol. Leukopheresis for profound hyperleukocytosis. ELSEVIER, Transfusion and Apheresis Science. 2012Complicaciones de leucoafresisHipocalcemiaPerdida sangunea

poor man leucoafresis.

Seble S. Chekol. Leukopheresis for profound hyperleukocytosis. ELSEVIER, Transfusion and Apheresis Science. 2012Leucoafresis. Consideraciones adicionalesNecesidad de catter venoso centralDisminucin de plaquetasNecesidad de mltiples sesionesEfecto generalmente transitorio, con efecto reboteDao vascularUptodate 2015 *Cuidados de soporteTener cuidado con transfusionesConsiderar riesgo de sndrome de lisis tumoral, y prevencin.Transfusin profilctica de plaquetas en caso de