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Hinweise
Hinweise zum Modul 1 Autorin: Paula Bezzola, MPH unter Mitarbeit von Dr. Anna Mascherek und Irene
Kobler Bitte «U17- Drehbuch Wissensvermittlung» für diese Präsentation mitbenutzen. Im
Drehbuch sind der Ablauf und die Angaben zu den interaktiven Abschnitte erklärt. Innerhalb der Präsentation finden Sie zu den einzelnen Folien Notizen mit entsprechenden Hintergrundinformationen, die beachtet werden sollten.
In der Präsentation sind Folien aufgeführt (Nr. 3, 8, 17, 30, 31) die vom Spital im Vorfeld der Präsentation ergänzt werden müssen. Diese Stellen sind violett geschrieben.
Zudem kann die Präsentation je nach Zielgruppe ergänzt oder spezifiziert werden. Copyright © Stiftung für Patientensicherheit, 2013 – alle Rechte vorbehalten. Der
Nachdruck und die Vervielfältigung des vorliegenden Textes sowie die ganze oder teilweise Verwertung von Grafiken, Fotos oder Textausschnitten sind erlaubt - jedoch besteht die Verpflichtung, auf die Urheberschaft durch patientensicherheit schweiz hinzuweisen. Die externe Veröffentlichung bedarf einer ausdrücklichen schriftlichen Genehmigung durch patientensicherheit schweiz. Bei der Weitergabe an Dritte muss auf das Copyright und die Verpflichtung zur Angabe der Urheberschaft hingewiesen werden.
© Patientensicherheit Schweiz
Hinweise
Hinweise zur PPT-PräsentationBitte beachten Sie: Diese Präsentation ist der erste Teil von drei Modulen, die im Rahmen
der Wissensvermittlung besprochen werden Patientensicherheit Schweiz empfiehlt, alle Module im Rahmen der
Wissensvermittlung zu behandeln. Die Module bauen aufeinander auf und werden der Reihe nach
behandelt werden Die Themen sind:
1. Patientensicherheit in der Chirurgie 2. Zentrale Aspekte der chirurgischen Checkliste: Ziele, Wirksamkeit,
Evidenz und Anwendung 3. Sicherheitsmanagement und Teamkommunikation
Es können pro Modul Schwerpunkte individuell gesetzt werden
2© patientensicherheit schweiz
Betriebsinterne Weiterbildung
Modul 1Patientensicherheit in der Chirurgie
Name Spital Name Referent
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progress! Sichere Chirurgie Vertiefungsprojekt
Pilotspitäler (Dauer Pilotprojekt: 2013-2015):
• Hôpital de l’enfance de Lausanne (CHUV)
• freiburger spital / hôpital fribourgeois
• Hôpital de la Tour (La Tour Réseau des Soins)
• Kantonsspital Baden AG (KSB)
• Kantonsspital Graubünden
• Kantonsspital Münsterlingen (Spital Thurgau AG)
• Kantonsspital Uri
• Spitalzentrum Biel AG / Centre hospitalier Bienne SA
• Universitätsspital Basel
• UniversitätsSpital Zürich mit der Klinik für Angiologie (PTA) und dem Institut für Radiologie (Interventionelle Radiologie)
© Patientensicherheit Schweiz
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progress! Sichere Chirurgie Vertiefungsprojekt
Strukturelle Rahmenbedingungen:
• Gemeinsame Ziele, um die Patientensicherheit in der Chirurgie zu erhöhen:
• 100% korrektes und vollständiges Bearbeiten der chirurgischen Checkliste bei allen Patienten
• Erhöhung des Sicherheitsklimas und der Teamkommunikation
• Gemeinschaftliches Vorgehen
• Betriebsleitung schafft die notwendigen Rahmenbedingungen und unterstützt das Projekt
• Faktenorientiertes Arbeiten
• Interprofessioneller Ansatz
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progress! Sichere Chirurgie
Unterstützung Pilotprogramm progress! Sichere Chirurgie
Fachgesellschaften SGC, SGAR, SGDV, SGGG, SGH, SGI, SGKC, SGMKG, SGNC, SGOT, SGORL, SGPARC, SGS, SGHC, SGU, SOG und deren Dachverband fmCh
Berufsverbände des OP-Personals und der AnästhesiepflegeSBV TOA, LOPS, SIGA, SIGOP
und H+ Die Spitäler der Schweiz
© Patientensicherheit Schweiz
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progress! Sichere Chirurgie
Eckpunkte des Vertiefungsprojekts:
• Aufstellung eines interprofessionellen Projektteams
• Wissensvermittlung (alle Mitglieder des OP-Teams 120 Min)
• Anpassung der Checkliste auf lokale Gegebenheiten (Sign In, Team Time Out, Sign Out)
• Integration von Sicherheitschecks in die vorgelagerten Prozesse
• Klare Zuteilung der Rollen und Verantwortlichkeiten
• Training der OP-Teams
• Umsetzung und Anwendung der angepassten CL
• Interne Beobachtungen / Debriefings
• Verbesserungsmassnahmen
• Massnahmen zur Nachhaltigkeit
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Weiterbildung
3 Themenblöcke1. Patientensicherheit in der Chirurgie - Grundaspekte
2. Zentrale Aspekte der chirurgischen Checkliste
3. Sicherheitsmanagement und Teamkommunikation
Wann, wie, wo?
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Inhalt Modul 1
Patientensicherheit in der Chirurgie – Grundaspekte Was versteht man unter Patientensicherheit? Was ist ein medizinischer Fehler?
Was sind unerwünschte Ereignisse, was heisst vermeidbar?
Zahlen und Fakten in der Chirurgie
Traditionelle und systemische Sicht auf das Erreichen des Outcomes
Wie kann etwas schiefgehen? Wie kommt es zu unerwünschten Ereignissen? Wie
können diese vermieden werden? (Swiss Cheese - Modell Reason)
Forschung und Erkenntnisse für die Verbesserung der Patientensicherheit
Technische und nicht-technische Fachkenntnisse
Ausblick auf die weiteren Weiterbildungsveranstaltungen
© Patientensicherheit Schweiz
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Definition der Patientensicherheit
Patientensicherheit
Die Vermeidung, Prävention und Verbesserung von unerwünschten Ereignissen oder Schädigungen, die sich aus dem Behandlungsprozess ergeben1.
Zentrales Ziel in der Patientensicherheit ist die Reduktion der vermeidbaren unerwünschten Ereignisse2.
1 In Anlehnung an Vincent, 20122 Schwappach in M. Egger, O. Razum , 2012
© Patientensicherheit Schweiz
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Wichtige Begriffe der Patientensicherheit
Unerwünschtes Ereignis UE (adverse event)
= Eine Schädigung, die auf das medizinische Management und nicht auf die Erkrankung eines Patienten zurückzuführen ist. Ein UE kann das Ergebnis eines Fehlers sein.
Schwappach in M. Egger, O. Razum , 2012
Bsp.: Starke Hautreaktion nach Penicillin-Gabe.
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Wichtige Begriffe der Patientensicherheit
Medizinischer Fehler MF (medical error)
Eine Handlung oder ein Unterlassen, bei dem eine Abweichung vom Plan (Ausführungsfehler), ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt (Planungsfehler). Ein Fehler kann zu einer Schädigung führen.
Beurteilung ist bezogen auf eine Referenz, z.B. „state of the art“
Bsp.: Bei der Visite werden beim Verordnen von Penicillin die Warnhinweise in der Patientenakte übersehen.
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Schwappach in M. Egger, O. Razum , 2012
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Wichtige Begriffe der Patientensicherheit
Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (preventable adverse event)
Ein unerwünschtes Ereignis, das auf einen Fehler zurückzuführen ist.
Bsp.: Starke Hautreaktion nach Penicillin-Gabe. Eine Penicillin-Allergie war in der Patientenakte vermerkt.
© Patientensicherheit Schweiz
Schwappach in M. Egger, O. Razum , 2012
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Wichtige Begriffe der Patientensicherheit
UEVUEMF
Medizinische Fehler Vermeidbare UE
Unerwünschte Ereignisse
Potentieller, Beinahe-Schaden Nebenwirkungen
Grafik D. Schwappach, patientensicherheit schweiz
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Unerwünschte Ereignisse in der Chirurgie
Neue Publikation eines systematischen Literaturreview
bei 14.4% der allgemein-chirurgischen Patienten kommt es zu einem unerwünschten Ereignis
3.6% davon sind tödlich
37.9% der unerwünschten Ereignisse als vermeidbar klassifiziert
vermeidbare unerwünschte Ereignisse vor allem bei der Überwachung durch falsche oder verspätete Behandlung durch fehlerhafte Diagnose durch Fehler bei der Medikation bei der Anästhesie bei Beurteilungen
wenig Fehler, die auf das chirurgische Verfahren an sich zurückführbar warenAnderson et al. 2013.
© Patientensicherheit Schweiz
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Unerwünschte Ereignisse in der Chirurgie
Weitere Zahlen zu vermeidbaren unerwünschten Ereignissen
65 Prozent aller unerwünschten Ereignisse geschehen im Bereich der Chirurgie ca. 40 Prozent davon werden als vermeidbar eingeschätzt (Studie in Holland)1.
2 von 100 Patienten sterben in der Schweiz nach einer Operation. Damit liegt die Schweiz im europäischen Mittel2.
Bei 14 von 100‘000 Operationen in der Schweiz werden Fremdkörper im Körper des Patienten vergessen3.
1 Zegers M et al., 20112 Pearse RM et al., 20123 OECD, 2011
© Patientensicherheit Schweiz
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Unerwünschte Ereignisse in der Chirurgie
Ergänzung mit spitaleigenen Resultaten Beispiele:
Mortalitätsraten Wundinfekte Komplikationen-Statistik
© Patientensicherheit Schweiz
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Unerwünschte Ereignisse in der Chirurgie
Wie können Dinge schiefgehen? Wie kommt es zu vermeidbaren unerwünschten Ereignissen?
Was kann man tun? Wie können diese vermieden werden?
Austausch zu zweit zu diesen Fragen anhand eines erlebten Fallbeispiels
Können Sie sich an ein Beispiel (vermeidbares unerwünschtes Ereignis oder Beinahe-Schaden) in letzter Zeit erinnern? Wie ist es dazu gekommen? Wie wurde darüber diskutiert?
© Patientensicherheit Schweiz
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Jeder Mensch macht Fehler.
Wie gehen wir mit dieser Tatsache um?
Hintergrund
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In Systemen denken!
«Wir können die Art des Funktionierensvon Menschen nicht ändern,aber die Bedingungen, unter denen Menschen arbeiten!»
James Reason
Hintergrund
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Einflussbereiche der Sicherheit
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Für die Sicherheit sind 7 Einflussbereiche relevant(1):
1 London Protocol, Sally Adams, Charles VincentProjektgruppe progress! Sichere Chirurgie, Universitätsspital Basel, Projektleitung Dr. med. Henry Hoffmann, 2014
Team Kommunikationskultur FührungZusammenarbeit im interprofessionellen Team Entscheidungsfindung
OrganisationOrganisationsstruktur, Unternehmenskultur, Ressourcenzuteilung, Materialeinkauf
ArbeitsumfeldTechnik, Design, Lärmpegel,Unterbrechungen, Materialzugänglichkeit, Arbeitsbelastung
AufgabenorganisationSchnittstellen Rollenzuteilung Regeln
MitarbeiterKompetenzen, körperliche und psychische Gesundheit
PatientCo-Morbiditäten, Sprache und Kommunikation, soziale Faktoren
Umfeld der OrganisationMedikamentenbeschriftung, Spitalgesetz, Leistungs- und Tarifverträge, Berufsausbildung
Referat C. Vincent. Kongress Basel 2011 22© Patientensicherheit Schweiz
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Handlungsbedarf
Arbeiten im Gesundheitswesen: Management von Komplexität
„Das Gesundheitswesen ist zu komplex, um es allein der Kontrolle und den Entscheidungen individueller Kliniker zu überlassen; das menschliche Gedächtnis und die geforderte Aufmerksamkeit können sich in komplexen Betreuungssituationen täuschen; deshalb sollten wir Teamwork, Kontrolle und Checklisten einsetzen“
© Patientensicherheit Schweiz
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Outcome in der Chirurgie
Chirurgischer Erfolg aus traditioneller Sicht
In Anlehnung an Vincent, 2004
Risiko-faktoren des
PatientenOutcomeFachkompetenz
des Chirurgen
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Outcome in der Chirurgie
Chirurgischer Erfolg aus systemischer Sicht
In Anlehung an Vincent, 2004
Individuelle Kompetenzen (bspw.. Senso-motorik, Denken, Fachkenntnisse, Kommunikation,
Führungsverhalten)
Teamzusammenarbeit & Kommunikation
(bspw. Koordination, Informationsfluss, Treffen von Entscheidungen)
Arbeitsumgebung & Prozesse im OP
Organisatorische, kulturelle, finanzielle, regulatorische
Rahmenbedingungen
Risiko-faktoren
des PatientenOutcome
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Evidenzbasiertes Wissen und Expertise aus dem
Sicherheitsmanagement
Evidenzbasiertes Wissen und Expertise aus klin. Fachgebieten
Handlungsbedarf
In Anlehnung an Referat C. Vincent am Kongress 2011 Basel
Patientensicherheit fördern - Sicherheitslücken schliessen
Interprofessionelle chirurgische Checkliste
Evidenzbasierte Interventionen - Patientensicherheit
Know-how aus zwei Fachgebieten:
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Erhöhung der Sicherheit
Wenn Sie sich an Ihr Fallbeispiel zurückerinnern, über das Sie sich zu zweit ausgetauscht haben:
Wie hätte das unerwünschte Ereignis vermieden werden können bzw. könnte es in Zukunft vermieden werden?
Welche Massnahmen würden Sie umsetzen?
© Patientensicherheit Schweiz
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Erhöhung der Sicherheit
Die Sicherheit kann erhöht werden, indem in den relevanten Einflussbereichen Massnahmen ergriffen werden, damit Fehler verhindert, reduziert oder aufgefangen werden, die zu Schäden führen könnten.
Beispiele • Training, Team-
Simulationstraining • Crew Ressource-Management• Strukturierte Kommunikation• Leadership • Lärm- / Ablenkungsreduktion• Klare Aufgabenzuteilung• Checklisten • Geeignete Einrichtung/Design • Guidelines • Offener Umgang mit Fehlern
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Zusammenfassung
Kleine Fehler passieren überall und immer wieder
Je nach Situation und Kombination kann dies zu einem Schaden führen
Das ganze OP-Team arbeitet in einem hochkomplexen und fehleranfälligen System
Aber man kann etwas dagegen tun
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Weiterbildung
Ausblick auf die weiteren Weiterbildungsveranstaltungen
1. Patientensicherheit in der Chirurgie - Grundaspekte
2. Zentrale Aspekte der chirurgischen Checkliste
3. Sicherheitsmanagement und Teamkommunikation
Wann, wie, wo?
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Danke!
Die Projektgruppe freut sich auf die Zusammenarbeit im Projekt progress! Sichere Chirurgie
Projektleitung: Name der Projektleitung, E- Mail oder Tel.nr progress! Sichere Chirurgie wird im Rahmen des nationalen Pilotprogramms von patientensicherheit schweiz durchgeführt: www.patientensicherheit.ch
Hier ev. Foto von Projektgruppe und Ambassdoren hinzufügen
© Patientensicherheit Schweiz
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Literatur
© Patientensicherheit Schweiz
Anderson O, Davis R, Hanna GB, Vincent CA. Surgical adverse events: a systematic review. The American Journal of Surgery 2013;206(2):253-62.
OECD. Health at a Glance 2011: OECD Indicators. OECD Publishing; 2011.
Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C, et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. The Lancet 2012 Sep 22;380(9847):1059-65.
Schwappach D. Patientensicherheit. In: Egger M, Razum O, editors. Public Health. Sozial- und Präventivmedizin kompakt.Berlin: de Gruyter; 2012. p. 116-9.
van Klei WA, Hoff RG, van Aarnhem EE, Simmermacher RK, Regli LP, Kappen TH, et al. Effects of the introduction of the WHO "Surgical Safety Checklist" on in-hospital mortality: a cohort study. Ann Surg 2012 Jan;255(1):44-9.
Vincent CA. Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes. Qual Saf Health Care 2004 Aug;13(4):242-3.
Vincent C. Essentials of Patient Safety. BMJ Books ed. Wiley-Blackwell; 2012.
Vincent C, Moorthy K, Sarker S, Chang A, Darzi A. Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to measurement. Ann Surg 2004;239(4):475-82.
Zegers M, de Bruijne MC, de KB, Merten H, Groenewegen PP, Van der Wal G, et al. The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies. Patient Saf Surg 2011;5:13.