Hidronefrosis antenatal leve aislada: Mayor detección-Manejo costo-efectivo

Laura AlconcherUnidad de Nefrología Infantil

Hospital Interzonal General de Agudos Dr José Penna de Bahía Blanca

5to Congreso Argentino Nefrología Pediátrica

Buenos Aires 21-23 de junio del 2012

Simposio

Controversias en Nefrología Pediátrica23 de junio 11:00-12:30

Anomalías dilatadas del tracto urinario detectadas intraútero: 547 RN entre 1989-2012 HIGA Dr José Penna

0 100 200 300 400

HN leves

HN mod

HN graves

HUN

RVU

ureterocele

VUP

HN bil MG

61%

334

Hidronefrosis antenatal (HNA) leve: mayor detección

0

20

40

60

80

100

120

1990‐92 1993‐95 1996‐98 1999‐01 2002‐04 2005‐07 2008‐10

HNA leve aislada unilateral y bilateral

Pese al creciente número de publicaciones que sugieren que la HNA leve aislada es una condición benigna, continúan las controversias en cuanto a:

¿Cómo se define HNA leve?¿10 o 15 mm?

¿Cistouretrografía miccional (CUGM) a todos ? A los > de 10 o a los > 15mm ?¿Profilaxis Antibiótica (PA) a quienes?Radiorrenograma (RRG) con DTPA y prueba diurética ¿a los > de 10 o >15mm?Si la HNA leve aislada es bilateral ¿implica peor pronóstico?

Las 2 clasificaciones más usadas para definir HNA son la de la Sociedad de Urología Fetal (SUF) y la medición del

diámetro anteroposterior (DAP)

La de la SUF si bien es la más universalmente usada, es una apreciación cualitativa y tiene como problema la variabilidad inter observador (Pediatr Radiol 23: 478; 1993).

La medición del DAP es más reproducible, sencillo, da una medida cuantitativa que permite objetivar la comparación de estudios aún con distintos operadores

Controversia en el LIMITE Sidhu y col Outcome of isolated antenatal hydronephrosis: a systematic review and metaanalysis. Pediatr Nephrol 2006

Controversias en HN LevesControversias en cuándo pedir la CUGM e indicar PA ? Profilaxis si o no?

R Lee y col. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome : a meta-analysis. Pediatrics 2006.

En RN con HNA leves deben considerarse cada caso en particular hasta que un estudio prospectivo riguroso nos permita establecer guías certeras. ¿?

Coehlo y col. Outcome of isolated antenatal hydronephrosis. A prospective cohort study Pediatr Nephrol 2007.

SI CUGm + PA todo RN con pelvis > 10 mm y si no tenían RVU le pedían RRG diurético.

EHM de Kort y col. The long-term outcome of antenatal hydronephorsis up to 15 mm justifies no invasive postnatal follow-up . Acta Pediátrica 2008.

106 RN con DAP entre 5-14mm les hace CUGm a todos 6 tienen RVU y 2 tienen IU NO CUGm NO PA

Mallik y col. Antenatally detected urinary tract abnormalities: more detection but less action.Pediatr Nephrol 2008

SI CUGM a todos los RN con pelvis > 10 mm.

Lidefelt KJ, Herthelius M. Antenatal hydronefrosis: infants with minor postnatal dilatation do not need prophylaxis. Pediatr Nephrol 2008; 23:2021-2024

NO PA a los RN con pelvis hasta 7mm

Estrada y col Vesicoureteral reflux and urinary tract infection in children with a history of prenatal hydronephrosis–should voiding cystourethrography be performed in cases of postnatally persistent grade II hydronephrosis? J Urol 2009

SI CUGM SI PA (Retrospectivo, diferentes criterios de selección) Comparan 1150 RN que CUGM + PA con 363 sin PA ni CUGM y demuestran que la incidencia de IU fue 1,6 % vs. 4,4%

Clasificación de la hidronefrosis prenatal de Grignon (1986)después de las 20 semanas

• Grado I pelvis hasta 10 mm

• Grado II pelvis entre 10-15 mm

• Grado III pelvis > 15 mm con leve dilatación de cálices

• Grado IV pelvis > 15 mm con moderada dilatación de cálices

• Grado V > 15 mm con severa dilatación de cálices y atrofia de la corteza

Leve dilatación de la pelvis en corte transversal y en sentido A-P 5-15 mm sin dilatación de cálices.

Moderada pelvis > 15mm con dilatación de cálices y parénquima normal

Grave pelvis > 15 mm, dilatación de cálices y afinamiento del parénquima

Modificación postnatalHomsy YL,. J Urol 1990;144:579-583

Desde 1989 a 1998 indicamos cistouretrografía miccional y profilaxis antibiótica a todos los RN con HNA. Preocupados por esta práctica, desde 1998 decidimos tener un manejo conservador

Grupo A (de 1989 a 1998) 23 RN con CUGM y PA

Grupo B (de 1998 a 2003) 47 RN sin CUGM ni PA

23

20 N

1 IU

3 (13%) RVU de bajo grado

47

4 IU (8,5%)

CUGm

1 RVU GII 1 diverticulo de vejiga

IU:P=0.24.Evolución similar en ambos grupos

1)Alconcher L, Tombesi M .Historia natural de la hidronefrosis antenatal leve. Controversias en su manejo. Arch Arg Pediatr (2004) 102: 259-64

A partir del año 1998 NO se indicaron ni CUGM ni PA de rutina.

Se les enseñó a los padres a sospechar una infección urinaria (IU), a tomar un urocultivo, lo relevante del seguimiento para descartar progresión y la posibilidad de tener un reflujo.Los pacientes fueron seguidos con ecografía renal y vesical al mes, a los 3, 6 y 12 meses de vida u hasta obtener al 2 controles normales consecutivos.Si el paciente presentaba una IU se realizaba la CUGM y una centellografía renal con DMSA a 6 meses de la IUSólo si la HNA progresaba descartado el RVU se realizaba RRG con DTPA y prueba diurética.

Evaluar la seguridad y la costo-efectividad del límite de 15 mm

para definir HNA leve

HNA leve bilateral aislada ¿implica peor pronóstico?

Evaluar la seguridad y la costo-efectividad del límite de 15 mm para definir HNA leve

• Se comparó:

1) la incidencia de infección urinaria 2) la evolución de la hidronefrosis.

En RN con DAP pelvis entre 5-10 mm y RN con DAP entre >10-15 mm.

• Se calculó el ahorro económico:CUGM $ 600, RRG con prueba diurética $750 y PA por

un año $ 450.

• Se calculó el ahorro en dosis de radiación

570 RN con anomalías dilatadas y nodilatadas de la vía urinaria de detección antenatal

(1998- julio 2010)

DAP >10-15 mm58

DAP 5-10 mm211

269 HNA L aisladas(47%).

Los RN con HNA L bilateral se clasificaron de acuerdo a la pelvis de mayor tamaño

Incidencia de IU de acuerdo al tamaño de la pelvis renal.

IU NO IU Totales

DAP

>10-15mm(58)

6 (10.3%) 52 58

5-10 mm(211)

20 (9.5%) 191 211

P=0.95

RESULTADOS

4 tuvieron CUGM anormal:1 divertículo de vejiga y 3 RVU grado I-III (1 DAP>10mm).4 tuvieron DMSA patológico ninguno tenía RVU (3 DAP < 10 y 1 >10 mm)

P=0.95

Evolución de los riñones hidronefróticos con más de 6 meses de seguimiento. Promedio 25 m (rango 6-114m) Mediana 15,2 meses

Resolución total

Resolución parcial

Estable Progresión

DAP>10-15 mm (46)

35 (76%) 3 6 2

5-10 mm(108)

80 (74%) 5 21 2

P= 0.62

Resultados

A los 4 que progresaron se les realizó RRG. Dos tenían RRG con compromiso funcional y curva obstructiva y ambos requirieron cirugía (1 con DAP >10)

$ si hubiéramos estudiado a todos los pacientes /DAP > 10

$ de los pacientes estudiados

Ahorro en $305.550/$98000

CUGM $161.400(N 269)/$46800 (N 58)

$15.600(N 26)

$145.800

RRG $43.500 (n 58)

$3.000(n 4)

$40.500

PA durante 1 año

$121.050(N 269)/27900 (N58)

$1.800(4 pac con PA)

$119.250

ResultadosAhorro económico

Resultados: Ahorro en dosis de radiación

CUGM Dosis efectiva (mSV) Dosis gonadal mRad Equiv en Rx tórax

Boys 0.14–1.56 [1] 309 mRad (1) 75 Girls 1,900 mRad 75

RRG Dosis efectiva (mSV) 551.10–1.18 [2]

Existe un amplio rango de variabilidad en las dosis que dependen del tiempo de fluoroscopía de los equipos, de la cantidad de radiografias obtenidas, si la CUGM es normal o no y de la experiencia del radiólogo.

1-Perisinakis K,(2006) Fluoroscopy-controlled voidingcystourethrography in infants and and chil-dren: are the radiation risks trivial?2. International Atomic Energy Agency (IAEA) (2006) Nuclear medicine resources manual.

Conclusión No encontramos diferencias significativas entre los RN con DAP de la pelvis renal entre 5-10 y >10-15 mm:ni en la incidencia de IU,ni en la detección de RVU y daño,ni en la evolución de la hidronefrosis (sólo el 1,5%

mostró progresión de la hidronefrosis y el 0,7% requirió cirugía).

Un DAP de 15 mm de la pelvis renal nos resultó un límite seguro para definir hidronefrosis antenatal leve.Nos permitió reducir costos, invasividad y dosis

de radiación.

HNA leve bilateral aislada ¿implica peor pronóstico?

Los RN con HNA bilateral, especialmente si son varones son considerados un grupo con riesgo de tener una anomalía severa y/o empeoramiento de la función renal, por lo tanto en la mayoría de las publicaciones aconsejan hacer CUGM en el período neonatal.

•Yiee J (2008) Management of fetal hydronephrosis.Pediatr Nephrol 23(3):347–353•de Bruyn R, (2008) Postnatal investigation of fetal renal disease. Semin Fetal Neonatal Med 3:133–141• Misra D (1999) Are patients with antenatally diagnosed hydronephrosis being over-investigated and overtreated? Eur J Pediatr Surg 5:303–330•Nguyen H (2010) The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 6(3):212–231

•Sin tener en cuenta el grado de hidronefrosis

Alconcher L and Tombesi M. Natural history of bilateral mild isolated antenatal hydronephrosis conservatively managed. Pediatr Nephrol (2012) 27:1119-1123

N°riñones

Intrauteroresolución

Resolución total

Resolución parcial

estabilidad progresión

Bilaterales(n 98, 42%)

196

74(38%)

82(42%)

13(7%) 24(12%) 3 (1%)

Unilaterales(n 138,

58%)

138 38 (27%) 58(42%) 8(6%) 33(24%) 1 (0,5%)

95% IC P=0.07

Comparación de la evolución de las HNA leves unilaterales y bilaterales aisladas.

Incidencia de Infección urinaria en RN con HNA leve unilaterales y bilaterales aisladas

IU SI IU NO

98 RN con HNA leve bilateral

9 (9%) 89

136 RN con HNA leve unilateral

14 (10%) 122

IC 95% P=0.82

Conclusión:

HNA leve bilateral aislada es un hallazgo muy frecuente con muy buen pronóstico.La evolución y la incidencia de infección urinaria es semejante a la de las HNA leves unilaterales.

En nuestra opinión ni la CUGM ni la PA deberían indicarse de rutina.

Existen costos indirectos e intangibles como serían:la utilización innecesaria de espacios y tiempos,lucro cesante y gastos por movilización familiar,efectos iatrogénicos por exposición a dosis de

radiación al paciente, familia y personal técnico y médico.Estrés del paciente y la familia frente a

procedimientos invasivos.Efectos adversos de la antibioticoterapia.

Comentario 1:

Comentario 2:

La CUGM se indica para buscar RVU.Si el paciente no se infecta y tiene una ecografía pre y postnatal que sólo muestra una HNA leve aislada ¿tiene algún sentido buscar la presencia de RVU en un número tan grande de RN asintomáticos?Antes lo buscábamos para indicarle PA y evitarle las IU.Pero ahora que la utilidad de la PA es tan cuestionada: ¿Para que queremos saber si el paciente asintomático tiene o no RVU?

La principal acción para prevenir el daño renal es el pronto diagnóstico y tratamiento de la IU.Para esto es fundamental que se les enseñe a los padres cuando sospechar IU.

En nuestra opinión sólo los pacientes que tienen IU y/o aquellos en los que la HNA leve progresa merecen más estudios.

Comentario 3

Muchas gracias.