ا ألسريةاالستبانة

(800-001األسئلة)

العالمي ال الصحي مسحللعاملين التدريبية الدورة

بالمسح21/12/2008

الخليجي العالمي الصحي الكويت لالمسح دولةا ألسريةاالستبانة

تعريفية بيانات

االتصال: 0300القسم إعادة معلومات

الهجاء ) 0301س من تأكد للمبلغ؟ الكامل االسم هو ما) بوضوح االسم واكتب

األسرة 0302س عن المبلغ الشخص هذا لدى هلالهاتف؟ 0303سهاتف؟ رقم هو ما

هل 0303س سبب، ألي بك االتصال من نتمكن لم إذاهل يخبرنا كي به نتصل أن ممكن شخصآخر هناك

أسرتك؟ أفراد بأحد أو بك االتصال يمكننا

تأكد ) أ- 0304س الشخص؟ لهذا الكامل االسم هو ما) بوضوح االسم واكتب الهجاء من

القرابة ب- 0304س صلة هى ؟بك مامن القرابة ودرجة رمز 0400قسم 0406استخدم

األسرة أفراد قائمة

مثل- 0304س تعريفية بيانات :ج عنوانه هو ما

هاتفه؟ د- 0304س رقم هو ما

األسرة :0400القسم أفراد قائمة

البدء 0400س وقتبنظام) يكون أن ويجب الوقت فيه يذكر مرة 24أول

ساعة(

الذين 0401س لألشخاص اإلجمالي العدد هو ماالمنزل هذا في يعيشون

المنزلية العمالة شاملة

Y 0402س كامًال األسرة رب اسم

األسرة جنسية 0403س رب

� األسرةرب أوًال يذكر

آخر شخص يوجد لم لو

الصغار 0418س األطفال مثل شخصأخر أي يوجد هلفي أسمه بتسجيل نقم لم الرضع األطفال أو

القائمة؟اآلن 0419س موجودين غير آخرون أشخاص يوجد هل

المعيشية؟ األسرة أفراد من عادة وهم؟ 0420س لألسرة الرئيسي المادي العائل هو من

) لألسرة) Yماديا دخًال يدر شخص أكثرالقائمة: للشخصمن سطر رقم أدخل المستقصي

أكمل 0421س الذي المعيشية األسرة عضو هو مناألسرة؟ أفراد قائمة

القائمة: للشخصمن سطر رقم أدخل المستقصيالفردية 0422س للمقابلة المؤهل الشخص سطر رقم

االنتهاء 0423س بواسطة) وقت تدقيق فائدته) المصداقية لقياس المحللين

السكن :0500القسم

البدء 0500س وقت

....0501س ؟ تعيشفيه الذى المسكن هذا هل

( 0502س المسكن ) هذا بيع أراد أنت المالك أن لويساوي ) كم لثمنه التقديرية القيمة هي فما اليوم،

الكويتى تقريبا ؟(بالدينار هذا 0503س في الموجودة الغرف عدد إجمالي كموالممرات الحمامات إدخال دون المسكن،

في 0504س الموجودة لألرضية الرئيسى النوع هو مامسكنك؟

مسكنك؟ 0505س في للجدران الرئيسي النوع هو ما

ألفراد 0506س الشرب لمياه الرئيسي المصدر هو ماالمسكن؟ هذا

الذي أ- 0506س للماء الرئيسي المصدر هو ماغسيل مثل أغراضأخرى في أسرتك أفراد يستخدمه

( 0507ساليدين؟ الماء ) جلب يستغرق بالدقائق الوقت من كم) ؟) الماء على الحصول

هذا عن أجب صهريج أو معبأة مياة المصدر لوإلى أذهب ثم 0508السؤال

الماء أ 0507س لجلب عادة يذهب الذي الشخص من؟ األسرة ألفراد

عادة 0508س تستخدمها التي المراحيض نوع هو مااألسرة؟ أفراد

المصورة) اإلرشادات استخدم- ب ) (0500ملحق مع 0509س أ- الصحي المرحاض األسرة تشارك هل

أخرى؟ اسر

بصورة 0510س عائلتك تستخدمه التي الوقود نوع ماللطبخ؟ رئيسية

نار 0511س على الطعام يطهى هل المنزل، هذا فيمغلق؟ أو مكشوف موقد مكشوفة،

في: المصور الدليل Yمستخدما الرئيسي النوع أذكر المستقصي- ج ) (0500المرفق غطاء 0512س أ- بمدخنة، مزود الموقد أو النار هلبدونهما؟ أو شفط

عادة 0513س الطبخ يتم ؟ أين: 0514س االنتهاء وقت

األسرة :0600القسم بدعم الخاصة والتحويًالت الشبكاتوالعائلة المعيشية

المساعدات:

( مالية ضرائب) الفواتير، دفع الدراسة، مصاريف قروض،

( عينية األخرى) السلع أو الطعام

تحضير ) خدمات المنزلية ببعضاألعمال القيام مثل ) أو الرعاية وتقديم المًالبس غسيل التنظيف، الطعام،

) المنزل / ) من الخروج في مساعدة التنقًالت المواصًالت

واألقارب يقيمون العائلة ال الذين أألقارب أو العائلة أفرادأو ) الوالدين أو األخوات و اإلخوة أو األوالد المعيشية أسرتك ضمن

األقارب(

) األباعد + + ) اآلخرين األقارب الجيران المجتمعالحكومة

العائلة المجتمعالحكومةواألقارب

العائلة المجتمعالحكومةواألقارب

x612610607604601عام

x613ماليةأ602أ605أ608أ611أx613قيمتها1أ1602أ1605أ1608أ1611أ

x613عينيةب602ب605ب608ب611بx613قيمتها1ب1602ب1605ب1608ب1611ب

x613ج611جx605خدماج602جت

x6131ج1611جx605عدد1ج1602ج ساعتها

xxx609606603 تمثل� دخًال

تلقي المســـــــــــــــــــــــــــــــــــــاع

من دة

إعطاء المســـــــــــــــــــــــــــــــــــاعد

إلى ة

الماضية في 0601س عشر اإلثني تلقى األشهر هل ،مساعدة أي المعيشية األسرة هذه شخصفي أي

أو العائلة أفراد من خدمات أو عينية أو ماديةالمعيشية أسرتك ضمن يقيمون ال الذين أألقارب

) ؟) األقارب أو الوالدين أو األخوات و اإلخوة أو األوالد.المستقصي األجر: مدفوعة مساعدة تامين يشمل ال هذا

عشر أ- 0602س اإلثني األشهر في األسرة تلقت هلالدراسة، ) مصاريف قروض، مالية مساعدة الماضية

) ؟ ضرائبً الفواتير، دفع-0602س في 1أ- المالية المساعدة هذه قيمة ما

السنة؟) كويتي) دينار

مساعدة ب 0602س األسرة تلقت الطعام ) عينيةهل ) في األخرى السلع عشر أو اإلثني األشهر

؟ الماضية

البدء 0600س وقت

في 1ب- -0602س المالية المساعدة هذه قيمة ماالسنة؟

) كويتي) دينار

صورة ج- 0602س فى مساعدات األسرة تلقت هلتحضير ) المنزلية ببعضاألعمال القيام مثل خدمات ) الرعاية وتقديم المًالبس غسيل التنظيف، الطعام،

من / ) الخروج في مساعدة التنقًالت المواصًالت أوفي( الماضية المنزل عشر اإلثني ؟ األشهر

أسبوعياY؟ 1ج- -0602س الخدمات هذه ساعات عدد ما

يمكن 0603س دخًال تمثل المساعدة هذه تعتبر هلالمستقبل في عليه االعتماد ؟لألسرة

تلقت 0604س هل الماضية Yشهرا عشر اإلثني خًاللصورة فى أو عينية أو مالية مساعدة أية أسرتك

مجتمعك؟ في جمعية أو ناد من خدماتاألجر: مدفوعة مساعدة يشمل ال هذا مساعدة أ- 0605س المستقصي األسرة تلقت نقدية ماليةهل

) ضرائبً ) الفواتير، دفع الدراسة، مصاريف قروض،الماضية في عشر اإلثني ؟األشهر

مساعدة ب- 0605س األسرة تلقت الطعام ) عينية هل ) في األخرى السلع الماضية أو عشر اإلثني ؟األشهر

في 1ب- -0605س العينية المساعدة هذه قيمة ما؟السنة

) كويتي) دينار

-0605س في 1أ- المالية المساعدة هذه قيمة ما؟السنة

) كويتي) دينار

الماضيه ج- 0605س Yشهرا عشر اإلثنى هل خًاللمثل خدمات صورة فى مساعدات األسرة تلقت

تحضير ) المنزلية واألنشطة ببعضاألعمال القيام ) - - الرعاية- تقديم الغسيل النظافة التسوق الطعام

) ؟ ) المنزل من الخروج في مساعدة التنقًالت أو

أسبوعياY؟ 1ج- -0605س الخدمات هذه ساعات عدد ما

او 0606س الجمعية من المساعدات هذه تعتبر هلمستقبًال؟ عليه االعتماد لألسرة يمكن دخًال النادي

Y خًالل 0607س شهرا عشر تلقت اإلثني هل الماضيةالحكومة؟ من عينية أو مالية مساعدة أية أسرتك

مساعدات أ- 0608س األسرة تلقت نقدية ماليةهل ) ضرائبً ) الفواتير، دفع الدراسة، مصاريف قروض،

الماضية عشر اإلثني األشهر ؟ خًالل في 1أ- -0608س المالية المساعدة هذه قيمة ما؟السنة

) كويتي) مساعدات ب- 0608س دينار األسرة تلقت عينيةهل ) في) األخرى السلع أو عشر الطعام اإلثني األشهر

؟الماضية في 1ب- -0608س العينية المساعدة هذه قيمة ما؟السنة

) كويتي) دينار

Y 0609س دخًال الحكومية المساعدة هذه تعتبر هلالمستقبل؟ في عليه االعتماد لألسرة يمكن

ال 0610س األشهر هل اخًالل الماضية، عشر ثنيفى قدمت أو عينية أو مالية مساعدة أية أسرتك

أقاربك أو أحفادك أو أوالدك من ألي خدمات صورة ) يسكنون) ال ممن زوجتك أو زوجك أحفاد أو أوالد أو

معكم؟. األجر: مدفوعة المساعدة يشمل ال هذا المستقصي

مساعدات أ- 0611س أسرتك قدمت نقدية ماليةهل) ؟) ضرائبً الفواتير، دفع الدراسة، مصاريف قروض،

في 1أ- -0611س المالية المساعدة هذه قيمة ما؟السنة

) كويتي) دينارمساعدات ب- 0611س أسرتك قدمت عينية هل

) ؟) األخرى السلع أو الطعام

في 1ب- -0611س العينية المساعدة هذه قيمة ما؟السنة

) كويتي) دينار

صورة ج- 0611س فى مساعدات أسرتك قدمت هلتحضير ) المنزلية ببعضاألعمال القيام مثل خدمات ) الرعاية وتقديم المًالبس غسيل التنظيف، الطعام،

من / ) الخروج في مساعدة التنقًالت المواصًالت أو المنزل(.

Y 1ج- -0611س أسبوعيا الخدمات هذه ساعات عدد ؟ما

ال 0612س األشهر هل اخًالل الماضية، عشر ثنيفى قدمت أو عينية أو مالية مساعدة أية أسرتك

إلى أو جيران أو آخرين أقارب أي إلى خدمات صورةالمجتمع؟ في وجماعات أفراد

األجر: مدفوعة المساعدة يشمل ال هذا مساعدات أ– 0613س المستقصي أسرتك قدمت نقدية ماليةهل ) ضرائبً ) الفواتير، دفع الدراسة، مصاريف قروض،

ال األشهر الماضية؟ اخًالل عشر ثنيالمالية 1أ– -0613س المساعدة هذه قيمة دينار) ما

السنة كويتي( ؟في

مساعدات ب– 0613س أسرتك قدمت عينية هل ) ال) األشهر خًالل األخرى السلع أو عشر االطعام ثني

الماضية؟في 1ب– -0613س العينية المساعدة هذه قيمة ما

؟السنة) كويتي) دينار

ال ج– 0613س األشهر هل اخًالل الماضية، عشر ثنيمثل خدمات صورة فى مساعدات أسرتك قدمتالطعام، ) تحضير المنزلية ببعضاألعمال القيام

) أو الرعاية وتقديم المًالبس غسيل التنظيف،من / ) الخروج في مساعدة التنقًالت المواصًالت

؟( المنزلاألجر: مدفوعة المساعدات يشمل ال هذا المستقصي

Y 1ج– -0613س أسبوعيا الخدمات هذه ساعات عدد ؟ما

األخيرة 0614س عشر اإلثني األشهر قمت خًالل هل ،أو شخصية مساعدة بتقديم أسرتك أفراد أحد أو أنت

) ذلك ) لكون طفل أو بالغ صديق أو قريب إلى طبيةعقلي أو جسماني عجز أو مرض من يعاني الشخص

أ السن كبير لكونه أو ضعيف؟ مزمن و

بتقديم أ– 0615س أسرتك افراد أحد أو أنت قمت هلالذهاب شخصيةرعاية في اآلخرين مساعدة مثل

المًالبسواألكل؟ ارتداء Y 1أ– -0615سللمرحاض،االغتسال، أسبوعيا الرعاية هذه ساعات عدد ؟ما

أسرتك ب- 0615س افراد أحد أو أنت قمت هلو الضمادات تغيير مثل لآلخرين طبية رعاية بتقديم

الدواء؟ Y 1ب- -0615سإعطاء أسبوعيا الرعاية هذه ساعات عدد ؟ما

بمتابعة ج- 0615س أسرتك افراد أحد أو أنت قمت هلأصبح قد سلوكهم ألن األسرة نطاق خارج ألفراد مستمرة

اآلخرين؟ على أو أنفسهم على خطرا أو مزعجاY 1ج- -0615س أسبوعيا الرعاية هذه الساعات عدد

: 0616س االنتهاء وقت

األسرة: 0700القسم ودخل األصول

ال 0700س بدءوقت

أسرتك؟ 0701س لدى موجودة سيارة كمأدخل) " سيارات توجد ال كانت أسرتك؟ 0702س "(00إذا لدى التلفزيونات عدد كم

أدخل) " توجد ال كانت "(00إذاهوائية؟ 0703س بيسكل= =دراجة جاريكاسيت 0704س فيديو جهاز

موسيقى؟ 0705س ستريو جهازالممغنطة جهاز 0706س PSP ؟(DVD/ CD)األقراصفيديو؟ 0707س كاميرامًالبس؟ 0708س غسالةصحون؟ 0709س غسالةكهربائية؟ 0710س مكنسة

(0711س ؟ ) براد ثًالجةأرضي؟ 0712س تليفون

محمول؟ 0713س تليفون

( 0714س ؟ ) كمبيوتر آلي ديسك حاسوب أو توب البللمنز 0715ستوب انترنت DSL, mobile, eGo ل؟خط

المجًالت 0716س أو الصحف في ؟اشتراك

- 0717س أبواب ) إنذار جهاز منزلك في امن جهازقوية – ؟(سياجأمنية أفراد 0718س ليسمن منزلك في احد يعمل هل

– - سائق ) – خادم طباخ حديقة مزارع -العائلة؟ (حارسأخر؟ 0719س Yمنزال تمتلك جاخور هل شاليه مزرعة

خارجها أو الكويت داخل شقة

أشياء 0720س أو مجوهرات أو ذهبا أو أرضا تملك هلقيمة؟ أخرى

أمًالك؟ 0721س أو أراضي األسرة او أنت تمتلك هل

(أ- 0721س ( الكويتي بالدينار األمًالك هذه قيمة ؟ما

قيمة 0722س أخرى أشياء األسرة او أنت تمتلك هل – - أو الفنية والرسوم التحف الذهب المجوهرات مثل

ثمينة؟ أخرى األشياء؟ أ- 0722سأشياء هذه قيمة ما) الكويتي) بالدينار

ثابت؟ 0723س دخل مصدر ألسرتك هلالماضية: شهرا عشر اإلثني خًالل المنتظم الدخل المستقصي

فترات على كدخل عليه االعتماد لألسرة يمكن انه معناهالمتعلقة القرارات اتخاذ أساسه على لألسرة ويمكن منتظمة

. األسرة ميزانية بوضع

مرتبات أ- 0724س أو أجور على أسرتك حصلت هل-0724سالوظيفة؟ المرتبات 1أ- و األجور هذه قيمة ؟ما

) الكويتي) بالدينار

أو ب- 0724س البيع من مكاسب على أسرتك حصلت هلالسلع؟ بيع أو التجارة

المكاسب 1ب- -0724س هذه قيمة ؟ما) الكويتي) بالدينار

إيجار ج- 0724س من دخل على أسرتك حصلت هلمباني؟ أو ممتلكات

-0724س الدخل؟ 1ج- هذا قيمة ما) الكويتي) بالدينار

التقاعد د- 0724س من دخل على أسرتك حصلت هلالوظيفى

– - صندوق) – معاشتقاعد المدنية الخدمة الجنود) – ؟- االجتماعي الضمان ادخار صندوق الدخل 1د- -0724سمعاشات هذا قيمة ؟ما

) الكويتي) بالدينار

مصرفية هـ- 0724س أرباح على أسرتك حصلت هلإيرادات؟ أو

) ؟ ) ثابتة بنكية ودائع أو مدخرات حساب من Yمثًال

األرباح 1هـ- -0724س هذه قيمة ؟ما) الكويتي) بالدينار

مصادر و- 0724س من دخل على أسرتك حصلت هل:أخرى حدد ذلك، غير

-0724س.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . الدخل 1و- هذا قيمة ؟ما) الكويتي) بالدينار

هذه 0725س من التحقق يمكن ولكي ،Yإذالدخل التقريبي اإلجمالي كان كم المعلومات،

اإلثني مدى على الدخل مصادر جميع من األسرةالماضية؟ Yشهرا عشر

) الكويتي) بالدينار

هذا 0726س على يعتمد أألسرة هذه في Yشخصا كمالدخل؟

أدخل: " الوحيد" 01المستقصي هو المستجيب الشخص ذلك كان إذاالدخل هذا على المعتمد

عليه 0727س األسرة أفراد احد أو األسرة عائل هلكبير؟ قرض أو دين

القرض؟ أ- 0727س أو الدين هذا حجم هو ما) الكويتي) بالدينار

هل 0728س باألسرة، الخاص الدخل هذا إلى بالنظراحتياجاتكم لتغطية كاف الدخل هذا أن تعتقد

اليومية؟ المعيشية والتزاماتكم

:0729س هو ألسرتك المالي الوضع إن تقول هل عموما،

:0730س اًالنتهاء وقت

األسرة: 0800القسم نفقات

ا 0800س لبدءوقت

الفول ) – - أ- 0801س األرز األساسي الطعام ( ).. دينار- – - الدقيق البسكويت الخبز البطاطس

- ب- 0801سكويتي( - الدواجن ) ضان أو بقرى لحم اللحوم) ( ) - - كويتي دينار أألسماك البط الرومي الديك

(ج- 0801س كويتي ) دينار والفواكه الخضروات

(د- 0801س كويتي – ) دينار البيض ومنتجاتها األلبان

و هـ- 0801س الزيوت و البهارات و السكر و الملح) كويتي ) دينار الزبد

الشاي و- 0801س مثل الكحولية غير المشروباتدينار ) الغازية؟ والمياه والماء والعصائر والقهوة

( ) ز- 0801س كويتي( دينار ) الشيشة و السجائر التدخينكويتي((الكحوليات ي- 0801س كويتي) دينار

األطعمة ) ح- 0801س المنزل خارج الطعام تناول) ( ) كويتي – - دينار األكشاك المطاعم المباعة

(ط- 0801س كويتي ) دينار أخرى؟ طعام أنواع أي

أنفقت 0802س كم األخيرة أيام السبعة خًالل في) كويتي ) دينار الطعام؟ أنواع كل على أسرتك

ومتطلباته أ- 0803س السكن - - - - الماء) - الطهي وقود الكهرباء العقار قرض إيجار

التليفون() كويتي) الشخصية ب- 0803س دينار المستحضرات المًالبسو

– - - الثوب) - القمصان ألرأس وغطاء الغترة أألحذية – ( ) الشامبو – – الصابون و الجاكت التنورة البنطلون

) الكريمات- – التجميل مواد) كويتي) دينار

- ج- 0803س - أجرة ) سيارات أتوبيسات التنقًالت) ؟ – البنزين السيارة إصًالح و الصيانة تكاليف

) كويتي) والتسلية؟ د- 0803س دينار الترفيه

لم هـ- 0803س التى األخرى والخدمات السلع جميعأذكرها

حدد( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)) كويتي) دينار

لم 0804س والتي األطباء واستشارة تسجيل رسوم) كويتي ) دينار بالمستشفى؟ التنويم تتطلب

الشعبي 0805س الطب ممارسو يقدمها صحية رعايةو ) العطار و الحواج و المجبر مثل البديل الطب أو) ( ) كويتي دينار الصيني أو التركي الحمام و األشعة 0806س الحجام مثل مخبريه و تشخيصية فحوصات

) كويتي ) دينار الدم؟ وفحوصاتعًالجات ) - 0807س طبية وصفات أدوية أو عًالجات

) ؟ - - طبية أعشاب شعبية أدوية طبية وصفة دون) كويتي) دينار ) 0808س دينار األسنان؟ ورعاية األسنان أطباء

كويتي(( 0809س كويتي ) دينار اإلسعاف؟ سيارة خدمة

لم 0810س أخرى صحية رعاية مواد أو خدمات أي) حدد ) ..........أذكرها

) كويتي) دينار

- 0811س رسوم ) دراسية رسوم التعليم مصاريف ( ) دينار – - قرطاسية الكتب الدراسية المقررات

، ) – - 0812سكويتي( ثًالجة تليفون تلفزيون المعمرة البضائع) ( ) كويتي دينار دفاية التكييف، غسالة،

صيانتها 0813س و اقتنائها وكلفة المركبات ثمن - - - بخارية) دراجات خصوصية سيارات نقل سيارات

) ( ) كويتي- دينار هوائية دراجات أعياد – ) 0814س سكوتر مناسبات و هدايا دينية مناسبات) ( ) - كويتي- دينار جنازات زفاف حفًالت ميًالد

( 0815س ومركبات ) ومباني أراضي على ضرائب ( ) دينار ) المنازل أو المركبات أو األفراد على وتأمين

دينار ) 0816س كويتي( صحى ضمان أو إجباري صحي تأمين كويتي(

دينار ) 0817س اإلضافي الصحي التأمين أقساط دفع كويتي(

طبية ) 0818س نظارات بالصحة تتعلق عدسات -بنود - مثل - - تعويضية أجهزة عكاز طبية سماعات نظر

) ( ) كويتي دينار الصناعية األعين و خصم 0819س األطراف بعد بالمستشفيات التنويم نفقات كل) كويتي ) دينار التأمين شركات تعوضها التي المبالغ

بعد 0820س األجل طويلة الصحية الرعاية نفقات كلدينار ) التأمين شركات تعوضها التي المبالغ خصم

كويتي(

لم 0821س التى األخرى والخدمات السلع جميعأذكرها

العقارات و الحيوانات و النظافة و اإلصًالح ( مثل حدد).....................

) كويتي) دينار

األسرة 0822س أفراد من فرد ألي الحالي الدخل من) - - المالية) االستحقاقات المعاشات المرتبات

المدخرات 0823س من

الصحي 0824س الضمان برنامج من

الممتلكات 0825س بعض بيع من) - - - - مجوهرات) حيوانات أثاث عقارات أراضي

أو 0826س العائلة أفراد من مساعدات أو قرض مناألسرة خارج من األصدقاء

البنوك 0827س مثل مالية مؤسسات قرضمن من

أذكرها 0828س لم التى الموارد من ذلك غير. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) حدد)

الكلي 0829س اإلنفاق متوسط هو ما عام بشكل) كويتي ) دينار الشهـر؟ في لألسرة

قيمة 0830س كانت متوسط ) كم كهرباء فاتورة أخرشهريا (Yاالستهًالك الكويتي : 0831س بالدينار االنتهاء وقت

المقابلة؟ 0901س أثناء آخر شخص هناك كان هل

الشخص 0902س إجابات لدقة تقييمك هو ما المبلغ؟

من انته الجزء هذا ىتدريبال

؟