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7/28/2019 Hgia disfuncional 2013
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Hemorragia
uterinadisfuncionalPa Casanova
Residencia de tocoginecologaHIGA San Martn
2013
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Repasemos algunos trminos
Amenorrea
Oligomenorrea
Polimenorrea
Metrorragia
Menorragia o hipermenorrea
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Hemorragia menstrualnormal
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24- 38 dasFrecuencia
2-20 dasRegularidad
4-8 dasDuracin
Volumen 5-80 ml
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Las alteraciones del sangrado menstrualnormal son elmotivo de consulta msfrecuente
15% de las mujeres tienen ciclos de 28 das 20 % de la poblacin femenina presenta ciclos
irregulares
4 de c/ 5 mujeres tratadas por hgia uterinaanmala ovulatoria carecen de patologa
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12-18 meses postmenarca, ciclos irregulares Ciclos anovuladores
>40 aos
40 aos, ciclos ms largos e irregulares
Las variaciones en el ciclo representandiferencias en la fase folicular
Los IMC extremos se asocian a mayorduracin del ciclo
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Mecanismos que controlan lamenstruacin
El inicio esta dado por una autodigestinenzimtica de la capa funcional (plexo capilarsubsuperficial) y, posiblemente, de la capa
basal (sistema arteriolar espiral)
Los mecanismos de coagulacin,vasoconstriccin local, reepitelizacin y los
fenmenos vasculares, contribuyen a lahemostasia del endometrio
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Rta endometrial a hormonas
Hemorragia por privacin de estrgenos
Ovariectoma bilateral
Tto con estrgenos cclicos
Hemorragia por saturacin de estrgenos
Anovulacin crnica
Vara en funcin del tiempo de exposicin sin
oposicin
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Rta endometrial a hormonas
Hemorragia por privacin de progesterona Aparece cuando el endometrio se prepar
previamente con estrgenos
Hemorragia por saturacin de progesterona Cociente progesterona/estrgeno ALTO
El tto continuo con progesterona provoca hgiaintermitente y variable (leve)
El componente progestgeno de los ACOdomina el efecto sobre el endometrio
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Hemorragia uterina anmala
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Hemorragia uterina anmala
DisfuncionalAlteracin en el sangrado sin anomala
anatmica
Puede ser Ovulatoria
Anovulatoria
Orgnica Sangrado en tero con alteracin
anatmica o funcional
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Fisiopatologa de la hgiaanovuladora
Mecanismo
Privacin de estrgenos, por regresin de unacohorte folicular
Saturacin de estrgenos, degradacin de unendometrio que creci en exceso pero frgil
La mujer anovuladora se encuentra siempre
Fase foliculardel ciclo ovrico Fase proliferativa del ciclo endometrial
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Diagnstico diferencial
La hemorragia disfuncional es un diagnsticode exclusin
La causa ms frecuente de sangrado irregularson las alteraciones del embarazo
Los defectos de la coagulacin se encuentranen el 10-20% de las menorragias idiopticas
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Causassegn la edad
Privacin
estrognica
Anovulacin
ACO
Comp embarazo
Infeccin
Alt endocrina
Plipos y miomas
CE
TX
Infeccin
Neoplasia ov
Anovulacin
Coagulopatas
Infeccin
Altembarazo
AnovulacinPlipos ymiomas
Hiperplasi
CAcervix/endo
metrio
Atrofia
Ttohormonal
CAendometrio
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Hemorragia uterina orgnica
Embarazo Ectpico, enfermedad del trofoblasto, amenaza de aborto
Leiomiomas
40-50 aos Inflamacin crnica focal
Ulceracin
Alteran mecanismos hemostticos
Plipos Friabilidad de la base
Endometritis crnica (cervicitis o salpingitis) Infeccin, tumores, radiacin, cuerpo extrao
dolor
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DIU Reaccin inflamatoria
Hiperplasia Simples o complejas
Sin atipa: 1-3% de progresin a adenocarcinoma
Responden al tto con legrado o progestgenos SIU
Con atipa: 10-30% progresin a adenocarcinoma
histerectoma
Neoplasia estimulacin crnica de estrgenos sin oposicin
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Adenomiosis Extensin de glndulas endometriales y estroma al
endometrio
Iatrogenia ACO DIU Anticoagulantes orales Tamoxifeno Antidepresivos tricclicos
Enfermedades sistmicas Hipotiroidismo (32-56%)
Disminucin de estrgenos por anovulacin Alteraciones de la hemostasia Solo debe buscarse en pacientes con clnica de
hipotiroidismo
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Hepatopatas crnicas
Trastornos de la coagulacinAdquiridos
Drogas
Neoplasias Autoinmunes
Hereditarios
Enfermedad de Von Willebrand
Hemofilia (las mujeres son portadoras y sufren unadisminucin de los factores VIII y IX)
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Enfermedad de Von Willebrand
+ frecuente
El FvW estabiliza al F VIII y favorece la agregacin yadhesin plaquetaria
Defecto cuantitativo (tipo I) o cualitativo (tipo II)
Las pruebas de coagulacin suelen ser normales Tto
Desmopresina
cido tranexmico
SIU
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Diagnstico
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Anamnesis
Intervalo intermenstrual
Volumen
Duracin
Inicio del trastorno
Asociaciones temporales
Sntomas asociados
Enfermedades sitmicas subyacentes
Frmacos
Exploracin fsica
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Pruebas analticas
Test de embarazo
Hemograma
Progesterona srica
Cultivos
Funcin heptica y renal
Pruebas de coagulacin
Muestreo endometrial
>35-40 aos
Exposicin a estrgenos
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Imgenes
ECO TV
< 5 mm atrofia > 12 mm aumenta el R, tomar biopsia
Sonohisterografa
Histeroscopia RMN
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Tratamiento
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Tratamiento con progestgenos
Actividad antiestrognica
Mujeres anovuladoras oligomenorreicas conhemorragia episdica
Tto progestgeno cclico (acetato demedroxiprogesterona 5-10 mg x 12-14 das)
Comenzar el primer da de cada mes
Comenzar el da 15-16 del ciclo No actan como anticonceptivos
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Hemorragia anovuladora intensa
Acetato de medroxiprogesterona 10-20 mg /da
(7-10 das)
Acetato de noretisterona 5 mg /da (7-10 das)
Continuar por 3 semanas con 1 dosis diaria
Acetato de medroxiprogeterona de liberacinprolongada (150 mg IM c/ 3 meses)
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Tratamiento con progestgenos yestrgenos
Los ACO reducen el flujo menstrual al menosun 60%
Comenzar con 1cp c/ 8-12 hs y luego reducir ladosis a 1cp diario
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Tratamiento con estrgenos
Indicaciones Endometrio atrfico Saturacin de progesterona
Esquemas 1,25 mg de estrgenos conjugados x 7-10 das 2 mg estradiol micronizado x 7-10 das
Hemorragia aguda
25 mg estrgenos equinos conjugados c/4hs IV (mx24 hs) Continuar VO 2,5 mg estrgenos conjugados o 2 mg
estradiol micronizado c/6hs y reducir hasta 1 dosisdiaria
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PRIMOSISTONAcetato de Noretisterona 2 mg; Etinilestradiol 0.01
mg VO. Comp x 30
PROGEST Progesterona micronizada 100 mg / 200mg , cap
x 30
PRIMOLUT NORAcetato de Noretisterona 5 mg/10mg comp x
20/30
FARLUTALE Acetato de medroxiprogesterona, 10 mg Comp x
20
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Legrado
Hemorragia aguda
Sin patologa aparente
Combinar con histeroscopa
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AINE
Inhiben la sntesis de prostaglandinas
Reducen la hemorragia 20-40%
Ibuprofeno 400 mg c/8hs
cido mefenmico 500 mg c/8hs
Mantener el tto 3-5 das
Alivian la dismenorrea
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SIU
52 mg de levonorgestrel
Duracin
5 aos como anticonceptivo
Hasta 10 aos
Reduce la hemorragia 75-95% pordecidualizacin el endometrio
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Agonistas GnRH
Hipogonadismo-hipogonadotrfico porbloqueo hipotalmico
Alivio a corto plazo
Complemento preoperatorio
Disminuye el tamao de los miomas
Alto costo y EA
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cido tranexmico
Antifibrinoltico
1-1,5 mg c/ 4-6 hs x 4-7 das
Reduce la hemorragia 35-60%
Riesgo de trombosis
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Danazol
Andrgeno sinttico Inhibe FSH y LH a nivel central
Inhibe esteroidognesis en ovarios
Atrofia endometrial
200-400 gr/d
EA Aumento de peso acn
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Ablacin endometrial
Alternativa a la histerectoma en hemorragiaintensa que no responde al tto mdico
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Hemorragia uterina aguda
Reposicin de volumen Descartar traumatismo o embarazo
Sonda Foley insuflada con 30 ml para taponar
Estrgenos conjugados 25 mg IV c/4hs RUE
Anlogos GnRH
ACO c/ 8-12 hs x 48-72 hs y reducir hasta 1cp/d
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HUD
GRAVE
INTERNACIN
- COMPENSACIN
- EEC EV 25mg c/2 4hs
- RUE (de sernecesario)
- Al cesar la HGIA: ACOx 21 a 25 das cada 6 a8 hs, o PRIMOSISTN
LEVE/MOD
AMBULATORIO
OPCIONES
- ACO 2 a 4/da x 7 das
-PRIMOSISTON VO 1 c/6 x 2 das, 1 c/8 x 2das y luego 1 c/12 hasta finalizar IM
c/24hs, 2 dosis
- PRIMOLUT NOR 1 c/8hs x 5 das
-PNM: 200 a 300 mg da
- MAP: 10mg /da 5 a 10 das
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FIN
GRACIAS
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Biblografa
Speroff, Endocrinologa clnica, WoltersKluwer, Barcelona, 2011
PROAGO