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Medizinischer Dienst der Krankenversicherung in Hessen
Herzschrittmacher und Defibrillatoren Versorgungsrealität in Deutschland
Dr.G.Schnitzler / MDK-Hessen / Essen 13.09.2011
Dr. G. Schnitzler Folie 2
Vortrag 6.1: Prävention und Versorgung
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Herzschrittmacher und Defibrillatoren
ALTERSABHÄNGIGE BEDEUTUNG DER
HERZSCHRITTMACHER- und DEFIBRILLATORBEHANDLUNG
in der VERSORGUNGSREALITÄT
G. Schnitzler; J. van Essen
Dr. G. Schnitzler Folie 3
Überblick
Das klinische Problem/ neue Stim.-Methoden
Studien
Material und Methodik
Ergebnisse
Dr. G. Schnitzler Folie
Führende Todesursachen USA
4
National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001.
State-specific mortality from sudden cardiac death – United States 1999. MMWR. 2002;51:123-126.
Sudden Cardiac Arrest (SCA)
0% 5% 10% 15% 20% 25%
Septicemia
Nephritis
Alzheimer’s Disease
Influenza/Pneumonia
Diabetes
Accidents/Injuries
Chronic Lower Respiratory Diseases
Cerebrovascular Disease
Other Cardiac Causes
All Cancers
Only after the deaths from
ALL cancers are combined
does anything cause more
deaths each year than sudden
cardiac arrest.
Dr. G. Schnitzler Folie 5
Das klinische Problem: SCD (PHT) und Herzinsuffizienz
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0-30% 31-40% 41-50% >50%
80%
Coronary
Heart
Disease
15% CMP
5% Other*
88%
arrhythmogene
Ursache
8
V
T
12%andere
VT 62%
Albert CM. Circulation.
2003;107:2096-2101.
Gorgels PMA. European Heart
Journal. 2003;24:1204-1209
LV-EF vs SCA
Dr. G. Schnitzler Folie 6
PM - Devices
1970 1980 1990 2000 2010
SM
ICD
CRT
CCM, S-ICD, life vest
Dr. G. Schnitzler Folie 7
CRT: kardiale Resynchronization
Goal: Atrial synchronous
biventricular pacing
Transvenous approach for left
ventricular lead via coronary sinus
Back-up epicardial approach
Doug Smith:
Right Atrial
Lead
Right Ventricular
Lead
Left Ventricular
Lead
Dr. G. Schnitzler Folie 8
ICD - Indikationen
Sekundärprophylaxe
PlötzlicherHT(SCD)
4 Studien 1995-2000
sVT
Synkope(EF+i.VT)
Metaanalyse Lee 03
30% Mortal. Reduktion
4,4 Monate
Primärprophylaxe
Keine med. Therapie
Grunderkrankung
7 Studien
Ausweitung Indikat.
MADIT II:2002
SCD-HeFT:2005
Nicht ischäm. KMP
Dr. G. Schnitzler Folie 9
Jahresrisiko SCD (pro 1 Mio)
Gruppe Betroffene RR Tote/a
Höchstrisiko
Hochrisiko
Mäßiges Risiko
Niedrig erhöhtes
Kein Risiko
SUMME
100 25 25
1.000 10 100
25.000 1 250
100.000 0,2 200
900.000 0,05 450
1.000.000 0,1 1025
Dr. G. Schnitzler Folie 10
Überblick
Das klinische Problem/ neue Stim.- Methoden
Studien
Material und Methodik
Ergebnisse
Dr. G. Schnitzler Folie
1 Bardy GH, et al. N Engl J Med. 2005;352:225-237. (ICD vs. OMT. Amiodarone did not improve survival) 2 Packer DL. Heart Rhythm. 2005;2:S38-S39. 3 Bristow MR, et al. N Engl J Med. 2004;350:2140-2150. (CRT-D vs. OMT) 4 Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. (ICD in guided EP Rx vs. Non EP Guided Rx) 5 Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002;346:877-883. (ICD vs. OMT)
PRIMÄRPRÄVENTION: STUDIEN
23
36
55
31
64
56
73
62
0
20
40
60
80
SCD-HeFT COMPANION MUSTT MADIT-II
Overall Death
Arrhythmic Death
1,2 3 5
% M
ort
ality
Red
ucti
on
w/ IC
D
Rx
4
11
Dr. G. Schnitzler Folie 12
CRT-Studien
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
Year published
Cumulative Patients
MADIT CRT
RAFT
‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07 ‘08 ‘09 ‘10
Actual Forecasted
• Nearly 5000 mildly symptomatic patients
have been enrolled in randomised controlled
trials to date
• In this population, cardiac resynchronisation
therapy limits the progression of heart
failure
Follow-up (Months)
* NYHA Class I and II during run-in period.
0 12 24 36
Contak CD*
CARE-HF*
REVERSE (Europe)
MIRACLE ICD II
REVERSE
MADIT CRT
Dr. G. Schnitzler Folie 13
MADIT CRT: 34% Relative Risk Reduction in
Mortality or Heart Failure Event
Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009;361(14):1329-38.
Dr. G. Schnitzler Folie 14
Aktuelle Entwicklung Folgen von MADIT-CRT und REVERSE
- Aktuelle Änderung der ESC Guidelines 9/2010
- Indikationsausweitung auf NYHA II !! (IA-
Empfehlung)
bei QRS>150msec,LVEF<35% und SR
- Vorhofflimmern (spezielle Ind.)
Dr. G. Schnitzler Folie 15
Überblick
Das klinische Problem/ neue Stim.-Methoden:
Studien
Material und Methodik
Ergebnisse
Dr. G. Schnitzler Folie 16
MATERIAL
Quelle 4 Datenbanken
1. EHRA: European Heart Rhythm Association;
2. BQS: Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung;
3. SB: Gesundheitsberichterstattung des Bundes (SB);
DRG-Statistiken;
4. Eucomed: „Graphs and statistics“-“Implant rates,
Dr. G. Schnitzler Folie
SB: OPS-Daten
1. Meldepflicht der KH an SB (Fallpauschalenverord.)
2. 5- bzw. 6-stelliger OPS-Schlüssel
3. Nur stationäre Daten (Bias)
4. Summe entsprechender OPS
5. Nur Neuimplantationen
6. SM: 5.377.0 - 5.377.4 + 5.377.9 + 5.377.a
7.ICD: 5.377.5 – 5.377.7
8.Event-Recorder:5-377.8
17
Dr. G. Schnitzler Folie 18
Überblick
Das klinische Problem/ neue Methoden
Studien
Material und Methodik
Ergebnisse
- Eucomed Daten bis 2011
- SB: OPS bis 2010
Dr. G. Schnitzler Folie
PACEMAKERS Units per million habitants
19
Dr. G. Schnitzler Folie
PACEMAKERS Units per million habitants
20
Dr. G. Schnitzler Folie
PACEMAKERS Units per million in Deutschland
21
- alle SM-Implantationen
- 2007 – 2011
- EUCOMED
- Zunahme 2007 bis 2011: 7%M2
- ZunahmeEUCOMED01-
Dr. G. Schnitzler Folie
DEFIBRILLATORS Units per million habitants
22
Dr. G. Schnitzler Folie
CRT- P Units per million habitants
23
Dr. G. Schnitzler Folie
CRT- D Units per million habitants
24
Dr. G. Schnitzler Folie
DEVICES in DEUTSCHLAND Units per million habitants Zunahme 2007-2011
25
PM ICD CRT-P CRT-D +7% +38% +47% +110%
Dr. G. Schnitzler Folie
SM-Neuimplantationen Häufigkeit–Anzahl: 1-,2- und 3-Kammersysteme
26
62.382
65.447 65.036 66.086
67.689 66807 66895
68227 69637
72103
74994
96906 98800 98300
102177 103423
50000
60000
70000
80000
90000
100000
110000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
BQS-alle SB:SM EHRA:SM alle
SM-Anzahl vs. ZEIT 3 Datenbanken
Dr. G. Schnitzler Folie 27
ICD – Neuimplantationen Häufigkeit - Anzahl
• EHRA
• SB: Gesundheitsberichterstattung des Bundes ;
• DRG-Statistiken: OPS:5-377.5 - 5-377.7
13581
16177
19346
21747
24159
25699
15874
19084
21600
23574
25071
10000
12000
14000
16000
18000
20000
22000
24000
26000
28000
2005 2006 2007 2008 2009 2010
ICD
neu
SB:ICD
EHRA:ICDalle
Dr. G. Schnitzler Folie 28
CRT- P und CRT- Defi
Implantationen
• EHRA – Daten für Deutschland
5735
6932
8400
10516
12868
1234 1264 1040 1200 1666
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
2006 2007 2008 2009 2010
An
zah
l D
evic
es
EHRA:CRT-ICD
EHRA:CRT
Dr. G. Schnitzler Folie
EREIGNISREKORDER
29
812
1237
2025
2992
3921
5429
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
za
hl
Ere
ign
isre
ko
rde
r
EREIGNISREKORDER Stat.Bund.Amt:OPS 5-377.8
Dr. G. Schnitzler Folie
Altersstruktur bei Implantation eines
Ereignisrekorders
30
0
100
200
300
400
500
600
unter 40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70
Ereignisrekorder
Ereignisrekorder
Dr. G. Schnitzler Folie
Alle AGGREGATE 2009
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
alle PM & ICD
PM ohne 3-K
3-K system
alle PM
ICD ohne 3-K
ICD 3-K
alle ICD
Ereignisrekorder
31
Dr. G. Schnitzler Folie
PM vs. Alter 2009
32
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
alle PM
PM ohne 3-K
3-K system
Dr. G. Schnitzler Folie
ICD vs. ALTER 2009
33
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
alle ICD
ICD ohne 3-K
ICD 3-K
Dr. G. Schnitzler Folie
STUDIENERGEBNISSE
Studie Anzahl Alter(Jahre) m(%)
MADIT II 742/490 64/65+-10 84
SCD-HEFT 845/847/829 60,4/59,7/60,1 76
DEFINITE 458(2*229) 58,4 (58,1/58,4) 71
COMPANION 308/617/595 68/67/66 69/67/67
RAFT 904/894 66,2/66,1 +-9,3 81/84,8
MADIT-CRT 731/1089 64/65+-11 75,6/74,7
IMPROVE HF 15.177 68,7/70,0/71,1 70,7-71,3
34
Dr. G. Schnitzler Folie
ICD + CRT-Studien Altersstruktur
MADIT II DEFINITE RAFT IMPROVE SB2009
SCD-HEFT COMPANION MADIT-CRT
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
$B$1:$I$1
Defi
Kontrolle
Med.
ALLE;PM;ICDF
T
Dr. G. Schnitzler Folie 36
ERGEBNISSE
1. SM- und ICD-Versorgung = Therapie des
höheren Alters > 65-70 Jahre
2. Diskrepanz Studienkollektive – realen
Versorgung
3. Trends zu komplexen Systemen, auch im
höheren Alter
Dr. G. Schnitzler Folie 37
ZUSAMMENFASSUNG 1
1. Zunahme fast aller Systeme in Deutschland
2. Zunahme überproportional der komplexen
Systeme, insbesondere der CRT-ICD-Systeme
3. Indikationsausweitung durch aktuelle Studien
4. Ökonomische Bewertung ? (ICER)
5. Finanzierbarkeit vs. Leitlinien
6. Alter-/ Gender-Problematik
Dr. G. Schnitzler Folie 38
ZUSAMMENFASSUNG 2
1. Nutzen der Indikationsausweitung (NNT) im
Alter fraglich ???
2. Nutzen der komplexen Systeme im Alter??
3. Neue klinische und ethische Probleme!
(Abschalten!?)
Dr. G. Schnitzler Folie 39
Dr. G. Schnitzler Folie 40
VERGLEICH CRT-P vs. CRT-D Grenzwertiger Nutzen für CRT-D in Kosten-Eff.-Analyse
ICERs per Qualy (€)
Strategy Cost Increm.Cost ICER
MT 39.060 - -
CRT-P+MT 53.996 14.935 7.538
CRT-ICD+MT(vs.CRT-P) 87350 33.354 47.909
CRT-ICD+MT(vs MT) 87350 48.288 18.017
G. Yao et al; Europ. Heart J. (2007) 28, 42-51