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Herpes Zoster
• Infección latente VVZ
• Reactivación por
deterioro inmunitario
• Puede producir HZ y sus
complicaciones
HHV-8
HSV-2
HSV-1
VZV
EHV-1
PRV
CMV
HHV-7
HHV-6
EBV
EHV-2HVS
ααααγγγγ
ββββ
Moore PS et al. J Virol 1996;70:549–558.
Virus Varicela Zoster
3
Incidencia
Inmunocompetentes
• 1.2 a 3.4 casos cada 1.000 pac/ año
• 3.9 a 11.8 casos cada 1.000 pac/
año > 65 años
Inmunosuprimidos
• HIV + 29.5 cada 1000 pacientes
año
Herpes zoster: Epidemiología
• Recurrencia en < 5%
• Riesgo 10 a 20% en la vida
• Cambios esperados en incidencia
– Envejecimiento población
– Terapias inmunosupresoras
• Cambios esperados en incidencia
y edad
– Vacuna varicela y menor exposición
– Vacuna HZ
Dermis
• Cambios degenerativos
– Balonamiento
– Células gigantes multinucleadas
– Inclusiones esinofilas
intranucleares
– Necrosis, y hemorragia
epidermica
– Reclutamiento PMN
– Vasculítis leucocitoclástica
Dermis
• Cambios degenerativos
– Balonamiento
– Células gigantes multinucleadas
– Inclusiones esinofilas
intranucleares
– Necrosis, y hemorragia
epidermica
– Reclutamiento PMN
– Vasculítis leucocitoclástica
Herpes zoster: Anatomía patológica
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• Dolor radicular agudo, que
precede erupción de vesículas con
distribución dermatómica
• Son unilaterales y no cruzan la
línea media
• < 20% síntomas sistémicos
• Especificidad de diagnóstico en
atención primaria > 92% (Annals of
Family Medicine 2007)
Herpes zoster: Clínica
Herpes zoster: evolución lesionesRuptura de vesículas 4 a 6 díasNuevas vesículas 3 a 5 días
Costras 7 a 10 días
Curación 2 a 4 sem
5
Frecuencia de compromiso HZToráxico 50%
Cervical (HZO) 15%
Lumbar 15%
Sacral 15%
Misceláneo 5%
Herpes Zoster : formas especiales
• Herpes zoster oftálmico
• Zoster oticus
• H Zoster sine herpete
• HZ en inmunodeprimidos
6
Herpes Zoster oftálmico
• Reactivación en ganglio trigémino
• 50-70% desarrolla complicaciones
severas
– Keratitis, escleritis, iridociclitis
• Compromiso de ramas supraciliares
– Signo Hutchinson: alerta de
compromiso ocular
• Diagnóstico y terapia precoz son
fundamentales
Herpes Zoster oticumSíndrome de Ramsay Hunt
• Compromiso del facial con activación
desde ganglio geniculado
• Triada
– Parálisis facial
– Dolor auricular
– Vesículas en pabellón, canal auditivo
paladar duro y lengua
• Se considera una polineuropatía
craneana
– Puede comprometer V, IX y X
• Parálisis facial severa, riesgo de
denervación y no recuperación
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Early Treatment with Prednisolone or Acyclovir in Bell's Palsy
Frank M. Sullivan, Ph.D., Iain R.C. Swan, M.D., Peter T. Donnan, Ph.D., Jillian M. Morrison, Ph.D., Blair H. Smith, M.D., Brian McKinstry, M.D., Richard J. Davenport, D.M., Luke D. Vale, Ph.D., Janet E. Clarkson, Ph.D., Victoria Hammersley, B.Sc., Sima Hayavi, Ph.D., Anne McAteer, M.Sc.,
Ken Stewart, M.D., and Fergus Daly, Ph.D.
Volume 357(16):1598-1607 October 18, 2007
Cartas al editorDiagnostico de parálisis facial idiopática no es fácil y se deben descartar causas secundarias,especialmente Zoster sine herpete (hasta 30% de las PF). Este estudio no incorpora serologías o PCRLa dosis usada de aciclovir es baja para HZNo se clasifico a los pacientes en subgrupo según gravedad
Herpes zoster en Inmunodeprimidos
• Recurrencias frecuentes
• Diseminación 30-40% sin terapia
• Diagnósticos diferenciales pueden ser
más difíciles
• Tratamiento más prolongado hasta
resolución de las lesiones.
• Aciclovir/Valaciclovir/Famciclovir
• Enfermedad ocular en VIH:
– Necrosis Retiniana Aguda (ARN).
• Cepas resistentes raras
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Herpes Zoster: Complicaciones
• Sobreinfección bacteriana.
• Complicaciones oculares
• Parálisis facial
• Neuropatía motora
• Encefalitis
• Angeitis granulomatosa
• Mielitis
• Diseminación cutánea y visceral
• Neuralgia post herpética
Herpes Zoster: Diagnóstico
• Clínico– DD: dermatitis contacto,impétigo,
sarna,, herpes simplex zosteiforme
• Test de Tzanck
• IFD
• PCR
• Cultivo viral
• Biopsia piel
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Herpes Zoster:Tratamiento
Objetivos
– Reducción del dolor
– Detener replicación
viral
– Acelerar curación
– Evitar complicaciones
Drogas con eficacia demostrada
•Aciclovir
•Famciclovir
•Valaciclovir
•Brivudin
Aciclovir
10
Aciclovir
Farmacocinética• Absorción oral incompleta
(aprox. 20%).
• Vida media plasmática corta (2 a 3 horas).
• Vida media de su metabolito intracelular corta (<3 horas).
• Baja unión a proteínas plasmáticas.
• Pasaje a barrera hematoencefálica del 50%.
• Excreción renal inalterada en un 80% (requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal)
Herpes virus CIM 50 de aciclovir
iHSV tipo I 0,1 µM
HSV tipo II 0,4 µM
VZV 2,6 a 4 µM
CMV 47,1 µM
HS
HZ
Valaciclovir
1000 mg VACV 3x/día (dosis recomendada)
800 mg ACV 5x/día
VZV Ic50
0 4 8 12 16 20 24
0
5
10
15
20
25
30
Tiempo (horas)
• Prodroga de aciclovir, al que se convierte en primer paso
• Biodisponibilidad 55%
• Niveles de aciclovir 5 veces mas altos
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Famciclovir - Penciclovir
• Alta concentración y estabilidad intracelular
• No depende de concentraciones plasmáticas
• Primer paso hepático (no citocromo P450).
• Disponibilidad oral de Penciclovir: 77%
• Excreción renal (inalterada en su mayor parte).
• Sin interacciones farmacológicas significativas
Potente contra HZLarga vida intracelular (una dosis diaria)Comparable con Valaciclovir y FamciclovirInteracciones con algunas drogas IS
Brivudin (bromovinyl deoxyuridine)
Aciclovir Valaciclovir Famciclovir
Curación de lesiones +++ +++ +++
Reducción del dolor agudo ++ +++ +++
Reducción del dolor crónico +/? ++ ++
Tratamiento tópico sin evidencias de eficacia.
Herpes Zoster:Tratamiento
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Tratamiento Herpes Zoster
7
7
5v/día
3v/ día
Oral
IV
800 mg
10 mg/kg
Normal
IS
Aciclovir
73v/díaOral500 mgNormalFamciclovir
73v/díaOral1.000 mgNormalValaciclovir
Duración (días)
IntervaloVíaDosisTipo de paciente
Droga
• ¿A quiénes tratar?
– Preferentemente dentro de 72 horas del rash a:
• Inmunocompetentes >50 años.
• Pacientes con herpes oftálmico.
• Pacientes con herpes oticus.
• Todos los inmunocomprometidos.
Tratamiento Herpes Zoster
13
Tratamiento HZ:consideraciones
Tratamiento subóptimo en el 50% de los casos de HZ
(Scott FT, et al. J Med Virol May 2003)
• tratamiento tópico
• dosis inadecuadas,
Costos para 7 días de terapia
• Valaciclovir 1g 3 veces al día por 7 días
• $ 39.680 a 53.430
• Aciclovir 800mg 5 veces al día por 7 días
• $36.930 a 41.500
¿Tratamiento para todos?
¿Tratamiento después de las 72 horas?
¿Se recomienda aislamiento?
¿Vale la pena tratar mas de 7 días?
Tratamiento HZ:consideraciones
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Neuralgia posherpética (NPH)
Definiciones:
• Aguda: hasta 30 días
• Subaguda: hasta 4 meses
• Crónica: mas de 4 meses
Incidencia global:
• 2% en menores de 60 años (BMJ 2000 Sep 30)
• 7 a 18% en mayores de 60 (NEJM 2005 Jun 2)
Factores asociados
• Mayor edad, mayor dolor agudo, mayor severidad del rash, no
terapia en cuadro agudo
Neuralgia post herpética crónicaNeuralgia subaguda
Neuralgia aguda
< 1 sem 2-4 sem
Pródromos
30 días 4 meses
Inicio rash
Resolución rash
¿Porque el herpes zoster es doloroso?
Axones y nervios periféricos
se dañan por la reactivación
del HZ y la respuesta
inflamatoria.
Esto se asocia a respuesta
cerebral hiperactiva ante la
noxa dolorosa (señales)
Evidencia AP
N Engl J Med 1996;335:32–42.
Viremia presente en 66% de los casos de zoster agudo, correlacionó positivamente con persistencia del dolor a 6 meses (Scott FT, et al. J Med Virol May 2003;70:S24-S30)Terapia a fallado en mostrar beneficio (AAC 2001 oct)
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Prevención neuralgia posherpética
• Tratamiento antiviral precoz.
• Alguna evidencia con uso de tricíclicos precozmente (J Pain Symptom
Manage. 1997)
• Gabapentina útil en animales, no demostrada en humanos (Life Sci 2004)
• Corticoides: sólo alivio en la etapa aguda (Lancet. 2006)
• Uso de triciclicos (J Fam Pract 2002 Feb)
• Analgésicos:
– Opiodes vs AINEs (Neurology 1991 y 2002)
• Lidocaina tópica no: (J Fam Pract 2002 )
• Capseina tópica (J Fam Pract 2002 )
• Anticonvulsivantes
– Gabapentina (JAMA 1998), Prevagalina (Pain 2004), Valproico (QJM 2005)
• Crioterapia, bloqueo con bupivacaina, TENS y acupuntura no claro
• Corticoides intratecales
• Corticoides orales solo en agudo
Tratamiento neuralgia posherpética
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A Vaccine to Prevent HZ and Postherpetic Neuralgia in Older Adults
Comparada con placebo
•51% reducción HZ
•HZ menos severo
•66% menos de NPH
•Segura
Volume 352:2271Volume 352:2271--2284,20052284,2005
Vacuna Herpes Zoster (Zostavax®)
• Contiene el virus VZ atenuado a títulos mayores que la vacuna
varicela (14 veces mayor)
• Recomendada por ACP en > 60 años con o sin HZ previo
(eficacia en episodio previo no conocido)
• No se requiere determinación Ac varicela
• Contraindicada en inmunodeprimidos
• Uso subcutáneo, debe ser guardad en congelador y ser usada
dentro de 30 minutos de reconstitución
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HZ y predicción de neoplasia oculta
Br J Gen Pract. 2005 February 1; 55(511): 102–107
Bibliografía recomendada
• Recommendations for the Management of Herpes Zoster
– CID 2007 44:S1-26
• HERPES, The Journal of the IHMF
– Vol 14, Supplement 2, September 2007
– http://www.ihmf.com/journal
• Herpes Zoster
– NEJM, vol 347, Nº 5, August 1, 2002
• Prevention of Herpes Zoster (recommendation of ACIP)
– MMWR May 15, 2008