Upload
danghanh
View
234
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
HEPATOTROPİK OLANLAR A, B, C, D, E, G
F ?????
DİĞERLERİ HSV
CMV
EBV
VZV
HIV
RUBELLA
ADENOVİRÜS
………………………..
HGV hariç (hafif hastalık veya hastalık yok) diğerleri
benzer klinik tablo oluşturur.
HBV DNA virüsü, diğerleri farklı virüs gruplarından
RNA virüsüdürler.
HAV ve HEV akut enfeksiyon
HBV, HCV ve HDV kronik
HGV kronik ???
Ayırıcı tanı Metabolik hastalıklar
Anatomik bozukluklar (biliyer atrezi, koledok kistleri)
Pigmente gıdaların aşırı tüketimi (karotenemi)
HÜS
Reye sendromu
Diğer enfeksiyonlar (malarya, leptospiroz, bruselloz)
Malignite
Hemolitik anemi
Wilson hastalığı
İlaçlar ve toksinler (parasetamol, VPA, mantar)
Karaciğer hasarı Karaciğerin hemen her tür akut inflamatuvar olay
karşısındaki yanıtı benzerdir
Hepatoselüler hasar (nekrotik)
Portal bölgede mononükleer hücre infiltrasyonu
Safra yolu hasarı (kolestatik)
Laboratuvar testleri ALT
AST?
LDH??
GGT
PT/aPTT/INR
Total bil/ Direkt bil
Total protein/albümin
Glukoz
ALT hızla düşerken bilirübin ve INR artıyorsa bu
karaciğer yetersizliğinin belirtisi olarak
değerlendirilmelidir
Albüminin uzun ömürlü olması KC yetmezliği
takibindeki rolünü sınırlamaktadır
Akut hepatit belirti ve bulguları Akut hepatit belirtileri özgül değildir;
ASEMPTOMATİK !!
Bulantı ve kusma
Karın ağrısı
Kusma
Halsizlik
Ateş
İshal, ciltte döküntü
Akut hepatit belirti ve bulguları Akut hepatit bulguları;
Sağ üst kadranda hassasiyet
Sarılık
Hepato-splenomegali
Karında distansiyon (asit)
Pre-tibial ödem
Akut hepatit komplikasyonları Akut hepatitin en ciddi komplikasyonu akut
karaciğer yetersizliğidir
Bilinen kronik karaciğer hastalığı olmayan çocuklarda
Takip edilecek parametre
Karaciğer fonksiyonlarında ağır bozulma
PT >20 / INR >2 Albümin Bilirubin Glukoz
Hepatoselüler nekroz
ALT, AST
± Ensefalopati
Akut hepatit: Viral mi değil mi? Akut hepatitli bir hastada dikkat edilecekler;
Hepatotoksik ilaç, bitki vb. alımı var mı?
Daha önceden benzer bir tablo var mı?
Ailede kronik karaciğer hastalığı var mı?
Başka sistem hastalığı (kardiyak, kas) olabilir mi?
Kronik karaciğer hastalığı bulgusu var mı?
Başka hastalığı (çölyak, Hashimoto tiroiditi, SLE) var mı?
Hepatit A virüsü Picornavirüs ailesinden RNA virüsüdür
Bilinen tek doğal konakçı insandır
Çocukluk yaş grubunda daha hafif seyirlidir (5 yaş
altı)
Hepatit, virüsün sitolitik ve immün sistem
etkilerinden kaynaklanır
Hepatit A virüsü: Epidemiyoloji
Tüm dünyada yaygındır
Fekal-oral yolla bulaşır
Kontamine su ve yiyeceklerin tüketilmesi
Dışkıyla doğrudan temas
Tükrük ve idrarla bulaştırıcılık bilinmemektedir
İnfeksiyon sıklığı sosyo-ekonomik durumla ters orantılıdır
Salgınlar için; kalabalık, kötü hijyen ve kötü sanitasyon önemlidir
Hepatit A virüsü: Klinik seyir
İnkübasyon süresi 1 ay (15-50 gün)
Virüsün dışkıda atılma zamanı (sarılıktan 2-3 hafta önce ve 1 hafta sonra)
Tepe noktasına semptomların başlamasından hemen önce ulaşır
ALT, AST normalin 20-100 katı yükselebilir, genellikle 2-3 haftada normale döner
ALT, AST yüksekliğinin düzelmesi bazı hastalarda aylar sürebilir
Dışkıda
HAV
Sarılık
Semptomlar
Temastan sonra geçen süre (ay)
Fulminan hepatit Fulminan hepatit riski
Çocuklarda %0.1
Erişkinlerde %1
Hepatit A komplikasyonları Uzamış sarılık (3 ay sürebilir, kaşıntı
sıktır)
Nüks (%3-20 oranında iyileşme sürecinde tekrar enzimlerde ve bilirubinde artış olabilir)
Meningoensefalit
Artrit, döküntü
Pankreatit
Otoimmün hepatit (nadir)
Hepatit A: Tanı Anti HAV antikorları
IgM; akut infeksiyon (3-12 ay pozitif kalabilir)
IgG geçirilmiş infeksiyon ya da bağışıklama
Hepatit A: Tedavi Özgül bir tedavisi yoktur
N-asetil sistein tedavisi???
PT uzaması saptananlar yakın takip edilmelidir
Hepatit A: Korunma Pasif bağışıklama
Temas öncesi ya da temastan hemen sonra standart immünoglobulin (tercihen ilk 2 haftada).
Doz: 0,02 ml/kg
Aktif bağışıklama
Hepatit A aşısı (0-6. ay), 1 yaşından sonra (Vaqta, Havrix)
Sağlık bakanlığı aşı takvimine yeni alınmıştır
Hepatit B virüsü Hepa-DNA-virüs ailesinden çift-sarmallı DNA
virüsüdür
Hepatit B e
antijeni
Hepatit B
yüzey
antijeni
(HbsAg) Çift sarmallı DNA
Hepatit B kor (c)
antijeni (HBcAg)
Hepatit B virüsü; genotip dağılımı
8 genotipi vardır (A-H); genomları birbirinden en az %8 fark gösterir
Genotip-klinik ilişkisi vardır
Genotipler coğrafik farklar gösterir
HBV genomu; genler ve proteinler
HBV genomunda 4 gen bulunur, bunlar 7 farklı protein
sentezler
Pol geni (polimeraz proteini)
C geni (kor ve e antijeni)
S geni (büyük (S), orta (pre S2) ve küçük (pre S1)
yüzey antijen proteinleri)
X geni (X proteini)
HBV genom mutasyonları Fulminan hepatit, Tedavi yanıtı, Latent (gizli)
infeksiyon
Mutasyonlar
Pre-kor (C geninde mutasyon),(HbeAg -, AntiHBe +, HBV DNA +, fulminan hepatit)
Kor-promotor (C geninde mutasyon),(HbeAg -, AntiHBe +, HBV DNA +, fulminan hepatit)
Pre s mutantları (S geninde mutasyon) (HbsAg +, Anti HBs +, HBV DNA +)_
HBV sıklığı; endemisite
Düşük
Orta
Yüksek
Türkiye’de HBsAg sıklığı İstanbul %1.8-3.4 (2012)
İzmir (berberlerde %2) (2011)
Kıbrıs (1-30 yaş arası %0.85) (2009)
Tokat (>18 yaş, %5.5) (HCV %2.1) (2009)
Afyon (%6.6) (HCV %2.2) (2006)
Aydın (tıp öğrencileri %2) (2005)
7 il (2863 çocuk, %5.4) (2005) Diyarbakır
%5.9
Diyarbakır (erişkin, %7.29 (2005)
Erzurum (çocuk, %1.8) (2003)
İstanbul (erişkin %6.6) (sağlık çalışanı %3)
(2003)
Hepatit B bulaş yolları Virüsün tek kaynağı insandır
Parenteral yolla bulaşır
Kan (kan transfüzyonu, kontamine iğne, doğum sırasında-perinatal)
Korunmasız cinsel ilişki
Tükürük!?
Fekal-oral geçiş yoktur
Perinatal geçiş Anne serolojisi önemlidir
HbeAg + = %70-90
HbeAg -, HbsAg + = %10-67
İn-utero infeksiyon nadirdir
Yenidoğanlar genellikle HBV’ye “immün-tolerandır”;
HBV DNA yüksek ancak ALT normaldir.
Perinatal geçişin önlenmesi Hbs Ag + anneden doğan bebeğe doğumdan hemen
sonra (ilk 12-24 saat içinde) hepatit B aşısı ve
immünoglobulini 2 farklı bölgeden yapılmalıdır.
Hepatit B aşısı normal takviminde 1. ve 6. aylarda 2 ve
3. dozları yapılarak tamamlanmalı
6. aydan sonra (örn. 9 aylıkken) bebeğin serolojisine
bakılmalıdır
Akut hepatit B infeksiyonu Yaşa göre semptomlar değişebilir
Küçük çocuk asemptomatik olabilir
İnkübasyon süresi (28-180 gün, ort. 80 gün)
Ateş, iştahsızlık, halsizlik, bulantı ve kusma (poliartrit,
anjiyoödem, döküntü, papüler akrodermatit,
glomerulonefrit, aplastik anemi)
Maruziyetten 8 hafta içinde sarılık,
hepatosplenomegali, kaşıntı (yaklaşık 4 hafta sürer)
Akut hepatit B; klinik seyir İlk infeksiyon
Kronik
infeksiyon
Fulminan
hastalık
Hepatoselüler
karsinom Siroz
Taşıyıcı İyileşme
Hepatit B serolojisi; akut
Sarılık
Semptomlar
Temastan sonra geçen süre (ay)
Kronik HBV infeksiyonu HbsAg pozitifliğinin 6 aydan uzun sürmesi veya AHBc Ig
M negatif iken HBS Ag + olması
HbeAg pozitif ya da negatif olabilir
Kronik hepatit B
HbsAg 6 aydır pozitif
HBV DNA 20.000 IU/mL (105kopya/mL), HBeAg
negatiflerde 2.000-20.000 IU/mL
ALT’de sürekli/aralıklı yükselme
Biyopside kronik hepatit ve nekro-inflamasyon
Kronik HBV infeksiyonu İnaktif HbsAg taşıyıcılığı
HbsAg 6 aydır pozitif
HbeAg negatif, Anti Hbe pozitif
HBV DNA <2.000 IU/mL (104)
ALT sürekli normal
Biyopside ciddi hepatit bulgusu yok
Kronik HBV infeksiyonu Kendiliğinden HbeAg serokonversiyonu (AntiHbe
gelişmesi oranı yılda %8-12, erişkinlerde;
çocuklarda daha az)
Kendiliğinden HbsAg serokonversiyonu oranı
(yıllık %0.5-1)
Çocuklarda kronikleşme eğilimi daha fazla
Kronik HBV infeksiyonu; Klinik Asemptomatik
Artmış ALT
Son dönem karaciğer hastalığı (siroz)
Hepatoselüler karsinom (nadir)
Kronik HBV infeksiyonu
Semptomlar
Temastan sonra geçen süre
Yıllar Aylar
Hepatit B serolojisinin yorumlanması , Hbe
Ag Anti-HBs
Anti-HBc
Anti-HBe
Yorum
+ +- - - - Erken akut hastalık/taşıyıcılık
+ +- - + - Akut/kronik hastalık/taşıyıcılık
+ - - + - Akut hastalık geç evre/taşıyıcılık
+ - - + + Erken iyileşme evresi/e negatif hasta
- - - + - Pencere dönemi
- - + + + İyileşme
- - + - - Aşıyla bağışıklık
HBV tedavisi Akut;
Lamivudin !! (yeterli çalışma yok)
Kronik (viral replikasyonun durdurulması, ALT
normalleşmesi, histopatolojik iyileşme)
İnterferon, PEG interferon
Nucleosid analogları (lamivudin, adefovir, tenofovir
v.b. )
Hangi kronik HBV’li hastaları tedavi edelim?
Kronik HBV infeksiyonu
Aktif viral replikasyon (HbeAg +, HBV DNA +)
ALT yüksek
Karaciğerde aktif hasar ve fibrozisi olan çocuklar
Tedaviye yanıt verme ihtimali yüksek olan hastalar
• Serum HBV DNA’sı düşük olanlar
• HBS Ag’i düşük olanlar
• Aktif enflamasyonu olanlar
• Hastalığı yakında edinmiş olanlar
Hepatit B aşısının başarısı Dünyadaki ilk kitlesel aşılama Tayvan’da 1984 yılında
başlatılmış
Çocuklardaki HbsAg pozitiflik oranı %9.8’den %0.6’ya
düşmüştür
Kronik HBV infeksiyonu ve HCC oranı da azalmıştır
Türkiye’deki HBV aşıları
Tablo 1: Türkiye’de bulunan HBV aşıları Ticari ismi Zarf antijeni Doz
Engerix-B SHBs HBsAg HBsAg, 10-20µg/doz
Hepavax-Gene SHBs HBsAg HBsAg, 10-20µg/doz
Euvax B SHBs HBsAg HBsAg, 10-20µg/doz
H-B-Vax II SHBs HBsAg HBsAg,2,5-10-40µg/doz
Genhevac-B SHBs, MHBs HBsAg+pre-S, 20µg/doz
http://www.asicalismagrubu.org/hbv.asp
Hepatit B aşı yanıtları
Erişkin ve bebeklerin antikor cevapları
Doz Bebekler
(%) Adölesan ve Erişkin
(%)
1 16-40 20-30
2 80-95 75-80
3 98-100 90-95
http://www.asicalismagrubu.org/hbv.asp
Hepatit C infeksiyonu
Flavivirüs ailesinden RNA virüsüdür
6 genotipi var (1-6), farklı klinik yanıtlardan sorumlu
Genotip 1 en sık ve tedavisi en zor olan
Genotip 2 ve 3’ün ribavirine yanıtları iyi
Enfekte olanların %85’inde infeksiyon kronikleşir
20-30 yıl sonra %25’inde tablo siroz, karaciğer
yetmezliği veya HCC ilerler
Hepatit C infeksiyonu Çocuklarda nadir
Genellikle kronik kan transfüzyonu yapılan çocuklarda
Talasemi
Lösemi
Hemofili v.b.
Geçiş parenteral yolla
Sitopatik etki, immün aracılı hasar ??
Hepatit C infeksiyonu: klinik Akut HCV
Çok nadir
Çok hafif
Kronik HCV
Yaş ilerledikçe karaciğer hasarı artar
Ergenlik döneminde siroz ve HCC görülebilir
Kutanöz vaskülit, periferik nöropati, serebrit, MPGN
ve nefrotik sendroma neden olabilir
HCV tanı Anti HCV pozitifliği yeni ya da geçirilmiş bir
infeksiyonu gösterebilir
HCV RNA çok erken dönemde pozitifleşir
HCV RNA’nın 6 aydan uzun süre pozitifliği kronik
infeksiyonu gösterir
HCV serolojisi Sarılık
Semptomlar
Temastan sonra geçen süre
Yıllar Aylar
HCV tedavi Akut HCV
Erişkinlerde bulaştan sonraki ilk 3 ay içinde interferon/PEG-interferon kronikleşmeyi önleyebilir
Çocuklarda veri yok
Kronik HCV
>3 yaşından sonra
İnterferon/PEG interferon ve ribavirin
Hedef tedavi bitiminden 6 ay sonra HCV RNA’nın negatif kalması
HCV tedavi Tedavi yanıtı
Genotip 1’de %50-60,
Genotip 2-3’de %80-90
Hepatit D Defektif RNA virüsü, kendi başına çoğalamaz
HBV ile birlikte infeksiyon yapar
Ko-infeksiyon
Süper-infeksiyon
Tek başına HBV infeksiyonundan daha ağırdır
Akut infeksiyonda mortalite %2-20
Siroza gidiş daha sıktır
Tedavi interferon-alfa