Tugas mini CEX tk. 4 Modul GeriatriKepada dr. Dante Saksono

Oleh Boni Nurcahyo, 0606065283

Penurunan Kesadaran

Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) ; pada keadaan hipo atau hipernatremia ; dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epileps

ENSEFALOPATI HEPATIK Sirosis merupakan suatu hasil akhir daripada bermacam penyakit yang menyebabkan 'scar' (jaringan parut) pada hati. Pasien-pasien dengan sirosis hati sangat rentan dan mudah terjadi berbagai macam komplikasi antara lain ensefalopati hepatik, asites dan perdarahan akibat hipertensi portal. Ensefalopati hepatik (EH) merupakan suatu komplikasi yang serius dan sering dijumpai pada sirosis hati yang mempunyai implikasi / pengaruh terhadap prognosa.

DefinisiEnsefalopati hepatik (EH), dikenal juga dengan sebutan 'portosystemic encephalopathy/PSE', diartikan sebagai suatu gangguan disfungsi daripada mental atau neuromotor pada pasien-pasien dengan penyakit hati akut maupun kronis.Beberapa bentuk dari EH dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Clinical Characteristics of Various Forms of Hepatic Encephalopathy 

  Precipitating Factors Clinical Course Reversibility

Acute + Short* +/-*

Recurrent +/- Short +

Persistent - Continuous -

Subclinical - Insidious -

 *May be lethal or irreversible, as in

fulminant hepatic failure   

PatogenesisDua unsur yang mempengaruhi klasifikasi klinis daripada EH adalah gangguan neurologis dan gagal hati. Berdasarkan karakteristik dari manifestasi neurologis, EH dibagi atas tipe episodik (sebelumnya akut), persisten (sebelumnya kronis), atau minimal (sebelumnya subklinis).Tergantung berat ringannya gangguan hati, EH terbagi atas beberapa tipe yaitu tipe C (berhubungan dengan sirosis), tipe A (berhubungan dengan gangguan hati akut), atau tipe B (berhubungan dengan pintas porto-sistemik dan tidak ada gangguan hati intrinsik). Terlepas dari karakteristik manifestasi neurologis dan tipe dari gangguan hati, terjadinya EH adalah disebabkan oleh gangguan substansi di otak yang dalam keadaan normal akan dimetabolisir oleh hati. Kadar amonia dalam darah merupakan faktor yang penting dalam patogenesa EH.

HIPONATREMIA (kadar natrium darah yang rendah) adalah konsentrasi natrium yang lebih kecil dari 136 mEq/L darah.

PENYEBABKonsentrasi natrium darah menurun jika natrium telah dilarutkan oleh terlalu banyaknya air dalam tubuh.

Pengenceran natrium bisa terjadi pada orang yang minum air dalam jumlah yang sangat banyak (seperti yang kadang terjadi pada kelainan psikis tertentu) dan pada penderita yang dirawat di rumah sakit, yang menerima sejumlah besar cairan intravena. Jumlah cairan yang masuk melebihi kemampuan ginjal untuk membuang kelebihannya.

Asupan cairan dalam jumlah yang lebih sedikit (kadang sebanyak 1L/hari), bisa menyebabkan hiponatremia pada orang-orang yang ginjalnya tidak berfungsi dengan baik, misalnya pada gagal ginjal.

Hiponatremia juga sering terjadi pada penderita gagal jantung dan sirosis hati, dimana volume darah meningkat. Pada keadaan tersebut, kenaikan volume darah menyebabkan pengenceran natrium, meskipun jumlah natrium total dalam tubuh biasanya meningkat juga.

Hiponatremia terjadi pada orang-orang yang kelenjar adrenalnya tidak berfungsi (penyakit Addison), dimana natrium dikeluarkan dalam jumlah yang sangat banyak. Pembuangan natrium ke dalam air kemih disebabkan oleh kekurangan hormon aldosteron.

Penderita Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretik Hormone (SIADH) memiliki konsentrasi natrium yang rendah karena kelenjar hipofisa di dasar otak mengeluarkan terlalu banyak hormon antidiuretik. Hormon antidiuretik menyebabkan tubuh menahan air dan melarutkan sejumlah natrium dalam darah. Penyebab SIADH:1. Meningitis dan ensefalitis 2. Tumor otak 3. Psikosa 4. Penyakit paru-paru (termasuk pneumonia dan kegagalan pernafasan akut) 5. Kanker (terutama kanker paru dan pankreas) 6. Obat-obatan:

- chlorpropamide (obat yang menurunkan kadar gula darah) - Carbamazepine (obat anti kejang) - Vincristine (obat anti kanker) - Clofibrate (obat yang menurunkan kadar kolesterol) - Obat-obat anti psikosa - Aspirin, ibuprofen dan analgetik lainnya yang dijual bebas - Vasopressin dan oxytocin (hormon antidiuretik buatan).

GEJALABeratnya gejala sebagian ditentukan oleh kecepatan menurunnya kadar natrium darah. Jika kadar natrium menurun secara perlahan, gejala cenderung tidak parah dan tidak muncul sampai kadar natrium benar-benar rendah. Jika kadar natrium menurun dengan cepat, gejala yang timbul lebih parah dan meskipun penurunannya sedikit, tetapi gejala cenderung timbul.

Otak sangat sensitif terhadap perubahan konsentrasi natrium darah. Karena itu gejala awal dari hiponatremia adalah letargi (keadaan kesadaran yang menurun seperti tidur lelap, dapat dibangunkan sebentar, tetapi segera tertidur kembali).

Sejalan dengan makin memburuknya hiponatremia, otot-otot menjadi kaku dan bisa terjadi kejang. Pada kasus yang sangat berat, akan diikuti dengan stupor (penurunan kesadaran sebagian) dan koma.

Ketoasidosis adalah salah satu komplikasi akut Diabetes Melitus yang terjadi disebabkan karena kadar glukosa pada darah sangat tinggi.Keadaan tersebut merupakan keadaan serius yang dapat mengancam jiwa. Kondisi ketoasidosis dapat terjadi kapan saja terutama pada penderita Diabetes Melitus tipe 1.

Berbeda dengan Diabetes Melitus tipe 1, pada Diabetes Melitus tipe 2, ketoasidosis terjadi pada keadaan-keadaan tertentu. Hal ini karena biasanya penderita Diabetes Melitus tipe 2 lebih sering mengalami koma hiperosmolar non ketotik.

Acapkali terjadinya ketoasidosis diawali dari tidak patuhnya diabetesein pada pola diet yang telah ditetapkan.

Disamping itu, ketoasidosis sering juga terpicu oleh jarangnya para diabetesein untuk melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah serta kadar gula urin secara berkala.

Gejala-gejala yang pertama kali timbul sama seperti gejala-gejala Diabetes Melitus yang tidak diobati. Yakni, mulut kering, rasa haus, intensitas buang air kecil jadi lebih sering (poliuria). Gejala lainnya seperti mual, muntah, dan nyeri perut bisa juga terjadi.

Gejala-gejala selanjutnya dapat berupa seperti kesulitan bernafas, rasa dehidrasi, rasa mengantuk dan yang paling berat keadaan koma.

Penyebab terjadinya ketoasidosis dikaitkan dengan kadar hormon insulin pada darah yang rendah. Keadaaan kadar insulin pada darah yang rendah menyebabkan kadar glukosa pada darah menjadi tinggi.

Hormon insulin diperlukan pada proses penyerapan nutrisi agar gula dapat masuk ke dalam sel guna didistribusikan ke seluruh tubuh untuk dijadikan sumber energi. Hormon insulin juga membantu menyimpan cadangan lemak di sel lemak dari hasil pencernaan makanan.

Ketika kadar hormon insulin dalam darah ditingkat rendah, maka gula tidak dapat masuk kedalam sel untuk diproses menjadi sumber energi. Jika demikian, tubuh akan mengkompensasikannya dengan cara menggunakan lemak sebagai sumber energi alternatif.

Namun karena penggunaan lemak tidak dapat sempurna dibakar, maka akan dihasilkan suatu zat yang disebut badan keton. Badan keton akan terakumulasi di dalam darah dan akan dikeluarkan dari tubuh melalui urin.

Terdapatnya badan keton didalam urin disebut ketonuria. Kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan kadarnya di urin meningkat. Meningkatnya kadar glukosa urin akan menyebabkan volume urin bertambah sehingga cairan didalam tubuh akan berkurang.

Ketika kondisi tubuh mengalami kondisi dehidrasi, maka akan menimbulkan gejala-gejala antara lain rasa haus dan mulut kering yang merupakan tanda khas dari kadar glukosa darah yang tinggi.

Terjadinya dehidrasi dan terbentuknya badan keton membuat darah menjadi lebih asam. Keadaan darah yang menjadi lebih asam disebut ketoasidosis.

Pada kasus yang berat di mana dehidrasi yang terjadi sangat hebat dan kadar hormon insulin pada darah sangat rendah, penderita Diabetes Melitus dapat mengalami koma. Dimana seseorang dalam keadaan koma merupakan keadaan gawat darurat yang mewajibkan pasien untuk segera dibawa ke rumah sakit untuk diberikan pertolongan yang layak.

Proses terjadinya koma pada ketoasidosis lebih bertahap dibandingkan terjadinya koma hipoglikemia. Keadaan ketoasidosis memerlukan penanganan medis segera, sehingga penderita harus cepat dibawa ke rumah sakit.

Pengobatan yang harus segera diberikan adalah penyuntikan hormon insulin dan mengganti cairan tubuh yang hilang dan kadar ion kalium pada darah yang turut berkurang akibat peningkatan frekuensi buang air kecil (poliuria).Hipoglikemia Definition :Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah (glukosa) secara abnormal rendah. Cause :Hipoglikemia bisa disebabkan oleh: Pelepasan insulin yang berlebihan oelh pankreas Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada penderita diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal

Kelaiana pada penyimpanan karbohidra atau pembentukan glukosa di hati.

Sign & Symptoms :Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darh dengan melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi jugamenyebabkan gejala yang menyerupai serangan kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar-debar dan kadang rasa lapar). Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Gejala yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadi secara perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi pada orang yang memakai insulin atau obat hipoglikemik per-oral. Pada penderita tumor pankreas penghasil insulin, gejalanya terjadi pada pagi hari setelah puasa semalaman, terutama jika cadangan gula darah habis karena melakukan olah raga sebelum sarapan pagi. Pada mulanya hanya terjadi serangan hipoglikemia sewaktu-waktu, tetapi lama-lama serangan lebih sering terjadi dan lebih berat.

Diagnose :Gejala hipoglikemia jarang terjadi sebelum kadar gula darah mencapai 50 mg/dL. Diagnosis hipoglikemia ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya dan hasil pemeriksaan kadar gula darah. Penyebabnya bisa ditentukan berdasarkan riwayat kesehatan penderita, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana. Jika dicurigai suatu hipoglikemia autoimun, maka dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya antibodi terhadap insulin. Untuk mengetahui adanya tumor penghasil insulin, dilakukan pengukuran kadar insulin dalam darah selama berpuasa (kadang sampai 72 jam). Pemeriksaan CT scan, MRI atau USG sebelum pembedahan, dilakukan untuk menentukan lokasi tumor.

DIABETES MELLITUSDiabetes melitus merupakan suatu kelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hyperglikemia. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk di hati dari makanan yang dikonsumsi.

 Tipe Diabetes MelitusKlasifikasi DM menurut American Diabetes Association (1997) sesuai anjuran Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) adalah:

1.      Diabetes Tipe 1: Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)2.      Diabetes tipe II: Diabetes melitus tidak tergantung insulin (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus [NIDDM]),

terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin

3.      Diabetes Melitus tipe lain4.      Diabetes Melitus Gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus [GDM])

                                                           Bukan DM           Belum pasti DM          DMKadar glukosa darah sewaktu

-     Plasma vena                                       < 110                      110 – 199             > 200-     Darah kapiler                                     < 90                          90 – 199             > 200

Kadar glukosa darah puasa-     Plasma vena                                       < 110                      110 – 125             > 126-     Darah kapiler                                     < 90                          90 – 109             > 110

Daftar Pustaka:

1.  Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV 2006, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia.

2. Arif Mansjoer et.al. kapita selekta kedokteran. Ed. 3. Jakarta: Media Aesculapius, 2001.