Hemostaza si fibrinoliza

Dr. Bogdan PAVEL

Hemostaza

Presupune patru mecanisme:

1) Vasoconstrictie

2) Cresterea presiunii tisulare

3) Formarea dopului plachetar

4) Formarea cheagului (coagularea)

Hemostaza

primara

Hemostaza

secundara

Hemostaza primara

1- Vasoconstrictia

1) Mecanism umoral: tromboxan A2, serotonina,

endotelina 1 (via trombina)

2) Mecanism miogen (spasm muscular)

3) Mecanism nervos (mediat de nociceptie)

2- Cresterea presiunii tisulare

Cresterea presiunii tisulare scade presiunea transmurala.

3- Formarea dopului plachetar

1- Aderarea plachetara

Este mediata de receptorii plachetari (integrine)

Rec. Gp Ib/Ia – factor von Wilebrand

Rec. Gp Ia/IIa – colagen

Rec. Gp Ic/Iia – laminina si fibronectina

3- Formarea dopului plachetar

2 – Activarea

Apare in urma interactiunii receptori-liganzi.

a) Trombocitele activate exociteaza continutul:

- granulelor dense: ATP, ADP, serotonina, calciu.

- granulelor α: vWF, factorul V si fibrinogen.

b) Formarea de tromboxan A2 din ac. Arahidonic(sub actiunea COX).

c) Trombocitele activate emit filopode.

Modificari conformationale in timpul activarii

trombocitelor

Trombocit activat Dupa contractie

3- Formarea dopului plachetar

3- Agregarea plachetara

Prin eliberarea de ADP (se leaga de rec. P2Y12), tromboxan A2 si

vWF sunt activate si trombocitele circulante.

Activarea plachetara duce si la modificarea conformationala a rec.

Gp IIb/IIIa ceea ce face ca acesta sa se lege de fibrinogenul

plasmatic astfel incat vor rezulta punti intre trombocite (trombocitele

se agrega).

Medicamente antiagregante plachetare

Inhibitori de COX (Aspirina si Triflusal)

Mecanism: blocheaza formarea de tromboxan A2 din ac. arahidonic.

Antagonisti ai rec. P2Y12 (pt. ADP)

Ticlopidina (Ticlodin)

Clopidogrel (Plavix)

Ticagrelor (Brilique)

Antagonisti ai rec. Gp IIb/IIIa

Abciximab (ReoPro)

Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat)

Patologie

Sdr. Bernard – Soulier: boala autozomal recesiva, manifestata

printr-o exprimare deficitara a receptorului pentru factorul von

Willebrand.

Trombastenia Glanzmann: boala autozomal recesiva (sau

afectiune autoimuna dobandita) manifestata prin receptori Gp

IIb/IIIa nefunctionali sau prezenti intr-un numar mic.

Boala von Willebrand

Aderarea, activarea si agregarea

plachetara

Aderarea, activarea si agregarea

plachetara

Evaluarea hemostazei primare Timpul de sangerare (timpul vasculoplachetar).

Numarul de trombocite. Pentru efectuarea in siguranta a

interventiilor chirurgicale numarul de trombocite trebuie sa fie >

50.000/mm3.

Evaluarea factorului von Willebrand (cantitatea si functia

vWF).

Agregometrie trombocitara: in vitro – evaluarea agregarii

trombocitelor ca raspuns la administrarea de factori

proagreganti (ADP, tombina , epinrina).

Testul Rumpell-Leed– pentru evaluarea fragilitatii capilare.

Sdr. Bernard Soulier (modificari cutanate)

Fragilitate capilara

(modificari cutanate)

Trombastenia Glanzmann

(modificari cutanate)

Purpura trombocitopenica

(modificari cutanate)

Formarea cheagului

Hemostaza secundara

Hemostaza secundara

Cheag de sange = masa semisolida alcatuita din trombocite si

fibrina + eritocite si leucocite.

Tromb = cheag intravascular

Trombul venos (rosu) contine predominant fibrina.

Trombul arterial (alb) contine predominant trombocite.

Red blood cells

entrapped in the fibrin

network

Tromb arterial si tromb venos

Hemostaza secundara Etape:

Activarea coagularii pe calea caii intrinseci si

extrinseci.

Activarea caii comune si generarea activatorului

protrombinei.

Generarea trombinei din protrombina sub actiunea

activatorului protrombinei.

Trombina converteste fibrinogenul in fibrina.

Fibrina astfel generata rigidizeaza cheagul

sangvin.

Modelul clasic al coagularii Atat calea intrinseca cat si calea extrinseca au la baza activarea

in cascada a unor factori ai coagularii care circula sub forma

inactiva (precursori) in sange.

Precursori = zimogene

Factori activati = serinproteaze

Activarea factorilor caii intrinseci are loc la nivelul membranei

trombocitelor.

Activarea factorilor caii extrinseci are loc la nivelul factorului

tisular.

Schema activarii factorilor de coagulare

NAME ALETERNATE NAME PROPERTIES

Factor I Fibrinogen A plasma globulin

Factor Ia Fibrin

Factor II Prothrombin Synthesis in liver requires

Vitamin K

Factor IIa Thrombin

Factor III (cofactor) Tissue factor

Tissue thromboplastin

An integral membrane

glycoprotein

Receptor for Factor VIIa

Factor IV Ca2+

Factor V Labile factor

Proaccelerin

Accelerator globulin

Synthesized by liver and stored in

platelets

Factor Va (cofactor) Heterodimer held together by a

single Ca2+ ion

Highly homologous to Factor VIIIa

Factor VII Stable factor

Serum prothrombin

conversion accelerator

(SPCA)

Proconvertin

Synthesis in liver requires

Vitamin K

PROCOAGULANT FACTORS

NAME ALETERNATE NAME PROPERTIES

Factor VIII Antihemophilic factor (AHF)

Factor VIII procoagulant

component (FVIII:C)

Factor VIIIa (cofactor) Highly homologous to Factor Va

Factor IX Christmas factor

Plasma thromboplastin

component (PTC)

Synthesis in liver requires Vitamin K

Factor X Stuart factor Synthesis in liver requires Vitamin K

Factor XI Plasma thromboplastin

antecedent (PTA)

Produced by megakaryocytes and

stored in platelets

Factor XII Hageman factor (HAF)

Factor XIII Fibrin stabilizing factor (FSF) Stored in platelets

HMWK High molecular weight kininogen

Fitzgerald factor

Stored in platelets

Kallikrein clips bradykinin from HMWK

Plasma prekallikrein Fletcher factor

Plasma kallikrein precursor

Plasma kallikrein Kallikrein clips bradykinin from HMWK

von Willebrand factor vWf Stabilizes Factor VIIIa

Promotes platelet adhesion, activation

and aggregation

PROCOAGULANT FACTORS

Calea Intrinseca

Factorul XII adera pe suprafata incarcata negativ a trombocitului unde

se leaga de kininogenul cu masa moleculara mare (KMMM)

rezultanand cantitati mici de factor XIIa (activat).

Factorul XIIa converteste prekalikreina la kalikreina.

Kalikreina creste viteza de activare a factorului XII (feedback pozitiv).

Factorul XIIa factorul XIa factorul IXa.

Factorul IXa + factorul VIIIa (activat de trombina) + Ca = complex

tenazic.

Complexul tenazic activeaza factorul X in Xa.

Activarea pe calea caii intrinseci

Suprafata incarcata negativXII

FXIIa

XIa

XII

FXIIa

FXI

HK

PK

HK

FXIIa

Kallikrein

XII

Kallikrein

FXIIa

PK

HK

Calea extrinseca

Este activata prin interactiunea factor tisular (FT) – factor VII

rezultand factor VIIa.

(poate avea loc extravscular sau intravascular – monocitul poate

secreta FT).

Factorul tisular (FT) (tromboplastina tisulara sau factorul III)

proteina membranara integrala

este receptor pentru factorul VII

TF-Bearing Cell

TF VIIaXa

XCa++

➢ FT + VIIa + ioni de Ca =

= complex trimolecular ce

converteste factorul X la Xa.

Celula purtatoare de FT

Calea Comuna Xa + Va (activat de trombina) + ioni de calciu + fosfolipide =

protrombinaza.

Protrombinaza genereaza trombina din protrombina.

Trombina

Catalizeaza proteoliza fibrinogenului rezultand eliberarea

fibrinopeptidului A si fibrinopeptidului B, eliberandu-se

monomerii de fibrina care vor polimeriza rezultand polimeri

de fibrina insolubila.

Activateaza factorul XIII care va stabiliza cheagul prin

conversia polimerilor de fibrina in fibrina stabila.

International Normalized Ratio,

Heparina

nefractionata/HGMM

Apixaban

Edoxaban

Rivaroxaban

Betrixaban

Hirudina

LepirudinaBivalirudinaDabigatran

Anticoagulante orale

[anti Vit K (f II, VII, IX, X)]

Acenocumarol

Warfarina

INR

APTT

Via AT III

Monitorizare si antidoturi

Cand se administreaza heparina se urmareste APTT-ul (1.5 – 2 X v.n.).

Cand se administreaza anticoagulante orale se urmareste INR-ul (uzual 2 – 3).

Aticoagulant Antidot

Heparina Sulfat de protamina

Anticoagulante orale Vit K/plasma proaspat

congelata/concentrat de factori

II/VII/IX/X

Dabigatran Idarucizumab

Apixaban si Rivaroxaban Andexanet alfa

Trombina – roluri in cascada coagularii:

In aval : catalizeaza proteoliza fibrinogenului si activeaza factorul

XIII.

Feedback pozitiv in amonte asupra factorilor Va si VIIIa.

Actiuni paracrine

Actioneaza asupra celulelor endoteliale ducand la

eliberarea de: NO, PGI2, ADP, vWF, activator tisular al

plasminogenului.

Activeaza trombocitele prin intermediul receptorului RAP – 1.

Trombina – efecte in cascada coagularii

Hemofilia – ce se modifica?

Hemofilia (hematoame + hemartroza)

Coagularea intravasculara diseminata - CID

Minusuri ale teoriei clasice a coagularii:

Deficitul de factor XII, alungeste APTT-ul dar nu se asociaza cu sangerari severe.

Deficitul de factor XI (hemofilia C) nu se asociaza intotdeauna cu

sangerari.

Deficitul de factori IX si VIII se asociaza cu sangerari severe (desi calea

extrinseca este functionala).

Deficitul de factor VII se asociaza cu sangerari desi calea intrinseca

este functionala.

Teoria celulara a coagularii

Hoffman 2001

Teoria celulara a coagularii - etape

Faza de Initiere

(celula purtatoare de FT))

Faza de propagare

(suprafata trombocitului))

Faza de amplificare

Etapele hemostazei secundare in

teoria celulara a coagularii

Interactiunea FT – factor VIIa initiaza coagularea la locul injuriei

Trombina astfel generata (in cantitate mica) activeaza trombocitelor

Factorii de coagulare se activeaza la nivelul membranei trombocitare

Generarea unor cantitati mari de trombina pe cale caii intrinseci

Fibrina, generata sub actiunea trombinei, stabilizeaza cheagul de

fibrina

Fluiditatea sangelui este mentinuta prin:

Mentinerea unui flux sangvin adecvat

Factori paracrini (PGI2 si NO)

Factori anticoagulanti (ICFT, AT III, Trombomodulina,

Proteina C si proteina S)

Limitarea propagarii cheagului

Produsi de celula endoteliala:

Prostacyclina (PGI2)

Inhiba activarea trombocitului.

Induce vasodilatatie crescand astfel fluxul sangvin.

Oxidul nitric (indus de trombina)

Inhiba aderarea si agregarea plachetara.

Induce vasodilatatie.

Factori paracrini

Factori anticoagulanti Inhibitorul caii factorului tisular (ICFT)

ICFT = glicozilfosfatidilinozitol

Se lega la complexul trimolecular FT + FVIIa + Ca, blocandactivitatea protezazica a FVIIa.

Este legat de membrana celulelor endoteliale.

Antitrombina III (AT III)

Inhiba trombina si factorul Xa.

Legarea de trombina si factorul Xa este intensificata de sulfatul de

heparan (se gaseste pe suprafata majoritatii celulelor) si heparina

(eliberat de mastocite si bazofile).

Trombomodulina

Este produsa de celulele endoteliale.

Se leaga de trombina, eliminand-o astfel din circulatie .

Se leaga de proteina C.

Proteina C

Dupa ce se leaga la complexul trombomodulina-trombina este

activata de trombina, rezultand Proteina C activata.

Proteina Ca + proteina S (cofactor) inactiveaza factorii Va and VIIIa.

Proteina S

Cofactor al proteinei C.

FACTORI ANTICOAGULANTI

Evaluarea hemostazei secundare Timpul de protrombina/INR – calea extrinseca si comuna

(factorii FVII, FV, FX, and FII).

APTT – calea intrinseca si comuna.

Timpul de trombina - (interactiunea dintre trombina exogena si

fibrinogenul endogen), valori normale < 21 secunde. Util in

monitorizarea trombolizei medicamentoase.

ACT (timp de activare al cheagului) – util in monitorizarea

anticoagularii cu doze mari de heparina in chirurgia cardiaca,

dializa. Valori normale 70 – 120 secunde.

Fibrinoliza

Fibrinoliza

Fibrinoliza reprezinta distrugerea cheagului de fibrina.

Fibrinoliza este initiata de conversia plasminogenului in

plasmina sub actiunea activatorului tisular al

plasminogenului (ATP) sau activatorului de tip urokinaza

(UKA).

ATP:

Serinproteaza secretata de celulele endoteliale.

ATP converteste plasminogenul zimogen plasmatic la

plasmina (scindeaza lanturile usoare de cele grele ale

plasminogenului).

UKA:

Transforma plasminogenul in plasmina.

Necesita legarea de un receptor (RAPU).

FACTORI CU ROL REGLATOR IN PROCESUL FIBRINOLIZEI

Catecolaminele si bradikinina cresc nivelul seric al ATP.

Inhibitorii de serinproteaze (serpine):

Innhibitorul 1 al activatorului de plasminogen (IAP 1) inhiba

ATP.

Innhibitorul 2 al activatorului de plasminogen (IAP 2) inhiba

UKA.

α2-antiplasmina (α2-AP), inactiveaza direct plasmina.

α2-antiplasmina este secretata de ficat, rinichi si alte tesuturi.

Variatia nivelului seric de IAP II in sarcina

In sarcina placenta secreta IAP II. Desi nu se stie foarte clar, se presupune ca secretia de IAP II ar

avea rolul de a limita hemoragia postpartum prin

scaderea fibrinolizei.

Modificari ale factorilor procoagulanti si anticoagulanti in timpul sarcinii

Degradarea fibrinei

Actiunea protelitica a

plasminei asupra fibrinei

duce la formarea de D-

dimeri si fragmente E.

Teste pentru evaluarea fibrinolizei

Fibrinogenul plasmatic (200 – 400 mg/dl).

Produsi de degradare ai fibrinei

(< 10 µg/ml).

D-dimerii plasmatici (< 0.25 µg/ml).

Agenti fibrinolitici

Activatori ai plasmingenului:

Streptokinase (SK), Alteplase (tPA), Reteplase (r-PA), and

Tenecteplase (TNK-tPA).

Actiune terapeutica: tromboliza din infarctul miocardic, accidentul

vascular cerebral, trombembolismul pulmonar.

Agenti antiplasminici:

Acid trenexamic, aprotinina, acid ξ - aminocaproic, α1 -

antitripsina, α2 - macroglobulina si α2 - antiplasmina.

Actiune terapeutica: sunt administrati in sangerari induse de o

fibrinoliza accentuata.

Evaluarea hemostazei (uzual)

Numar de trombocite (150.000 – 300.000/mm3)

INR (0.95 – 1.05)

APTT (25 – 35 sec.)

Fibrinogen (200 – 400 mg/dl)

Bibliografie

1) Boron W., Boulpaep E., Fiziologie Medicala

(editia in limba romana), pag. 439 – 446.

2) Smith SA. The cell-based model of coagulation.

J Vet Emerg Crit Care 2009 Feb;19(1):3-10. Doar ce este marcat cu galben.

N.B. Grilele vor fi facute din materialele trecute la bibliografie!