Hemorragias

uterinas

anormais

Joana Palmira Almeida

175 ª REUNIÃO DA SPG

Viana do Castelo,

9 de março de 2013

Nomenclatura

confusa e

inconsistente

Abordagem das Hemorragias uterinas anormais em idade reprodutiva:

Métodos padronizados

para investigação e

categorização

etiológica das

potenciais causas

Realização de estudos populacionais

e comparação de conclusões entre

investigadores

Sistema de classificação universal:

Adequação à investigação / educação

Exequibilidade clínica

Introdução

Métodos

Congresso Mundial da FIGO

2009

Cidade do Cabo

modificações minor e

apresentação

elaboração de DOCUMENTO

“VIVO” para análise periódica

Questionário

Ginecologistas e Endocrinologistas 1 (discorda totalmente), 2 (discorda),

3 (concorda), 4 (concorda plenamente)

elementos diagnósticos de

hemorragia uterina anormal

técnicas e métodos de

abordagem

Sessão plenária e grupos de trabalho (26-28 Fevereiro 2005, Washington)

média de cada resposta

concordância de resultados)

Questionários modificados perante áreas de desacordo

Comissão científica compilação e distribuição

novo questionário sobre elementos

controversos

Hemorragias

uterinas

anormais

Hemorragia uterina

disfuncional

Menorragia

Resultados

Hemorragia

menstrual abundante

Hemorragia que ocorre entre

menstruações claramente definidas

como cíclicas e previsíveis;

“metrorragia”

anormal em volume ou

regularidade e presente

durante a maior parte dos

últimos 6 meses

sem necessidade de

intervenção imediata

episódio hemorrágico em

quantidade suficiente para

justificar intervenção imediata

com ou sem contexto de

HUA crónica Hemorragia crónica

Hemorragia aguda

Duração, volume e previsibilidade do

fluxo

Determinação de Hb e/ou Ht

Ecografia TV

Avaliação da cavidade uterina

Despiste de coagulopatias

Abordagem

Hemorragia

intermenstrual

P

A

L

M

C

O

I

N

Sistema de

classificação

PALM-COEIN

E

Polyp

Adenomyosis

Malignancy / hyperplasia

Leiomyoma

Coagulopathy

Ovulatory dysfunction

Endometrial

Iatrogenic

Not yet classified

Estruturais

imagem / AP

Não

Estruturais

Submucosal

Others

Resultados

Polyp

Resultados

endometriais ou endocervicais

Presentes ou Ausentes

Avaliação ecográfica e /ou histeroscópica com ou sem AP

Distinção de endométrio polipóide

Não incluída:

Subclassificação

(dimensão, localização, número, morfologia e histologia)

P

Adenomyosis

Resultados

Não incluída:

Subclassificação (focal / multifocal, volume / extensão)

Necessidade de uniformizar critérios imagiológicos e AP

A

Diagnóstico ecográfico (RM)

Resultados

Designação preferida a “mioma” ou “fibroma”

Classificação primária: Presença ou ausência (ecografia)

Classificação secundária: Localização submucosa versus outras

Classificação terciária

Não incluídos:

Tamanho do útero, número e localização uterina

L

Leiomyoma

Sistema de sub-classificação

de Leiomiomas

Resultados

0

1

2

1

0 2

3 4

5 6

7

intracavitário pediculado

< 50% intramural

≥ 50% intramural

3

4

5

6

7

contacta com

endométrio; 100%

intramural

intramural

subseroso

≥ 50% intramural

subseroso

<50% intramural

subseroso

pediculado

8 Outros (ex:cervical,parasita)

Leiomiomas híbridos relação simultânea com endométrio

(primeiro dígito) e serosa (segundo dígito)

2-5 submucoso e subseroso

com < 50% do diâmetro nas cavidades

endometrial e peritoneal

Malignidade e hiperplasia

Resultados M

Subclassificação

de acordo com sistema da OMS ou FIGO

Causas potenciais de hemorragia uterina anormal,

embora menos comum em mulher em idade reprodutiva

Coagulopathy (HUA-C)

Resultados

Inclui casos sob anti-coagulação

13% das mulheres com hemorragia menstrual

abundante têm distúrbios da hemostase

(DVW)

Frequência da contribuição para HUA não

estabelecida

Anormalidades bioquímicas frequentemente

assintomáticas ou minimamente sintomáticas

C

Resultados

Hemorragia variável em quantidade e

previsibilidade

O Ovulatory dysfunction (HUA-O)

Ausência de produção cíclica de progesterona

Ovulações episódicas da peri-menopausa

Endocrinopatias (SOP, hiperPRL,hipotiroidismo)

Iatrogenia (esteróides sexuais, ADT, fenotiazinas)

Resultados

Hemorragia prolongada ou intermenstrual Inflamação / infecção endometrial (C. trachomatis)

Anomalias da resposta inflamatória endometrial

Alterações da angiogénese

E Endometrial (HUA-E)

Diagnóstico de exclusão em

mulheres normovulatórias

Hemorragia menstrual abundante Deficiência local de vasoconstritores

(endotelina-1, Pg F2alfa) ou produção excessiva de

activador do plasminogénio

Aumento local de vasodilatadores (Pg E2 e I2)

Resultados

I Iatrogenic (HUA-I)

Efeito direto no endométrio

Interferência com mecanismos da coagulação

Perturbação do controlo sistémico da ovulação

Esteróides exógenos (hemorragia de disrupção)

Antidepressivos tricíclicos e

fenotiazinas

Resultados

Entidades mal definidas

ou inadequadamente pesquisadas

N Not yet classified (HUA-N)

Malformações

artério-venosas

Hipertrofia

miometrial

Endometriose

Apenas identificáveis por testes bioquímicos ou

de biologia molecular

HUA P0 A0 L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0

HUA-LSM; O

Anotação

Distúrbio da ovulação

Leiomioma tipo 2

Recomendações

para investigação

Avaliar componentes do sistema de classificação

Excluir gravidez

Inferir origem uterina

Avaliação analítica - hemograma

Determinação do estado ovulatório

Rastreio dos distúrbios hemostáticos

Avaliação endometrial/cavidade endometrial

Avaliação miometrial

…

Doenças crónicas

Medicação habitual

Estilo de vida

Regularidade menstrual

Função ovulatória

Rastreio eventual de coagulopatias

---- Hemorragia menstrual abundante primária

--1--- Hemorragia pós-parto, Hemorragia peri-operatória, Hemorragia

associada a tratamentos dentários

--2--- epistáxis 1-2 x/mês, equimoses 1-2x/mês, gengivorragias

frequentes, HF de sintomas hemorrágicos

Avaliação complementar

analitica

Exame físico

Avaliação uterina

Avaliação

inicial

HUA crónica

HISTÓRIA CLÍNICA

ESTRUTURADA

Ecografia

TV

Risco de hiperplasia e/ou neoplasia

Risco de anomalia estrutural

Não Sim Sim

Biópsia

endometrial

amostra adequada?

Hiperplasia atípica/cancro?

Sim

Não

Cavidade normal Sim

Sim

Histeroscopia

ou

Histerossonografia

Não

lesão identificada?

Não

RM

HUA-L sm

HUA-P

HUA-A

Sim Inconclusivo

HUA-M HUA-E ou O

Exame Físico

Avaliação uterina Idade + fatores de risco pessoais e genéticos

Não

BENEFICIA a

ciência básica e

investigação

Uma classificação universal das HUA em idade

reprodutiva

…a aplicação de

terapêutica médica

ou cirúrgica

… a comunicação

entre colegas e

médico-doente

Objetivo da FIGO

com a participação

dos 6 continentes:

avaliar adequação

prática da abordagem RM: não incluída

como obrigatória por

indisponibilidade

universal

Sistema de classificação por clínicos /

investigadores com vasta experiência:

facilitar a abordagem multi-institucional da

epidemiologia, etiologia e tratamento da HUA

estimular meta-análises de ensaios clínicos

Revisão periódica por

organização internacional:

Grupo de trabalho em distúrbios

menstruais da FIGO

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