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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
Jornadas NeurológicasNEUROLOGIA E EXERCÍCIO FÍSICO
Neurologia HUC
Marcos Barbosa
Serviço de Neurocirurgia dos Hospitais da Universidade de Coimbra Julho 2006
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Epidemiologia
• Etiologia
• Clínica
• Diagnóstico
• Complicações
• Tratamento
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• 1/3 sono; 2/3 vigília (50% esforço físico)
• 340 HSA de causa aneurismática 134 inquiridos (14 sono) 52 com: 25 esforço físico (<1/4) 10 emoção 9 defecação 8 sexo
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• TCE
• 50 - 75% aneurismas. 5 % MAV’s
• Aneurismas 2-5%, rotura 2% ao ano
• Outras patologias de natureza vascular cerebral, ou complicação de outras patologias
• 7 - 27% origem indeterminada
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• HSAt
focal - adjacente a lesão
difusa - cisternas basais, convexidade
tentorial
aneurismas, dissecção, vasos cisternais, difusão
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• HSAt
cefaleias, vómitos, ↓ consciência
complicações
prognóstico
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• 1994 Kakarieka
268 doentes com HSAt (819 TCE’s)
GOS 3-5 = 60% vs 30% (p<0.001)
mortalidade 42% vs 14% (p<0.001)
nimodipina - resultado desfavorável
66% → 51% (p<0.001)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Neurosurgery: volume 50(2) February 2002
Traumatic Subarachnoid Hemorrhage: Demographic and Clinical Study of 750 Patients from the European Brain Injury Consortium Survey of Head Injuries
Servadei, Franco M.D.; Murray, Gordon D. Ph.D.; Teasdale, Graham M. F.R.C.P., F.R.C.S.; Dearden, Mark M.D.; Iannotti, Fausto M.D., Ph.D.; Lapierre, Françoise M.D.; Maas, Andrew J.R. M.D., Ph.D.; Karimi, Abbi M.D.; Ohman, Juha M.D.; Persson, Lennart M.D., Ph.D.; Stocchetti, Nino M.D.; Trojanowski, Tomasz M.D.; Unterberg, Andy M.D., Ph.D.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• HSA de causa indeterminada
características clínicas 4ª e 5ª décadas, sexo masculino padrão etiologia (trombose do saco aneurismático, microaneurismas, hemorragia lentículo- estriadas e/ou das tálamo-perfurantes, MAV angiográficamente oculta; hemorragia de origem venosa; presença de vasospasmo)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Neurosurgery: Volume 58(2) February 2006
Poor Outcomes in Patients with Angiographically Negative Subarachnoid Hemorrhage
Zhang, Y Jonathan M.D.; Tanaka, Tomoko M.D.; Samuels, Owen B. M.D.; Cawley, C Michael M.D.; Barrow, Daniel L. M.D.; Dion, Jacques E. M.D.; Tong, Frank C. M.D.
Patients with idiopathic SAH may experience significant neurological complications, present with poor grade and hydrocephalus, and recover suboptimally despite good care. Good prognosis should not be presumed and management should be tailored to clinical conditions for better outcome.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• HSA perimesencefálica
10%; 60%
distribuição sangue
clínica
etiologia (HTA??)
complicações - hidrocefalia
prognóstico (80-95%; 3-5%)
angiografia (8,9%; 5%;16,6%)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• 5 a 10% dos AVC’s
• 12% dos doentes morrem antes de poderem receber cuidados médicos, taxa de mortalidade nas primeiras 24 horas de 25%, podendo atingir 60% dos doentes que sobreviveram para além do 1º dia
• Incidência entre 8 a 16/100.000 habitantes/ano
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Mais frequente entre os 40 - 60 anos de idade, pico entre os 55 e os 60 anos, predominância do sexo feminino
• Prevalência Primavera e Outono
Grupos etários
1816
20
38
8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
< 40 41-50 51-60 61-70 > 70
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Factores de risco
HTA
tabagismo
contraceptivos orais
anticoagulantes
alcoolismo agudo
gravidez e parto
PL e angiografia (aneurisma)
drogas ilícitas
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Vascular - angiomas cavernosos, fístulas durais, angiomas venosos, moyamoya, infundíbulos, displasia fibromuscular
• Neurológica - tumores cerebrais, enfartes hemorrágicos, tromboses venosas, dissecções arteriais • Médica - HTA, aterosclerose, anemia falciforme, discrasia sanguínea, LED, Behçet, poliartrite nodosa, infecções SNC
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Iatrogenia - anticoagulantes, contraceptivos orais, tabagismo, alcoolismo, drogas ilícitas, exercício físico
• Outras - malformação espinhal (aneurisma ou tumor cervical)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Clínica
cefaleia (sentinela)
perda de consciência
náuseas
vómitos
coma
epilepsia
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Clínica
alteração grau de consciência
meningismo
edema papila e hemorragias
défice motor/sensitivo
disfasia
hemianópsia
III par
sinais focais (gigantes)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
Manifestações clínicas
92
65 63
35
12 10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CEFALEIAS VÓMITOS NÁUSEAS LIPOTÍMIA COMA EPILEPSIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Classificações (Hunt-Hess, WFNS)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
Escala de Hunt-Hess
0 1 0
52
33
11
3
0
10
20
30
40
50
60
0 1 1a 2 3 4 5
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Diagnóstico
TAC - 95%, 85%, 50%, 30%
PL - xantocromia (4h; 1 semana, 3 semanas)
angiografia
angio-TAC
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Grau de Fisher
Graus de Fisher na TAC
9
21
58
12
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Prognóstico
idade
grau clínico
etiologia
complicações cerebrais
complicações extra-cerebrais
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Complicações cerebrais
vasospasmo
re-hemorragia
hidrocefalia
enfarte (hipovolémia, hipotensão, viscosidade, HIC)
epilepsia
edema cerebral
microembolias
trombose vasos adjacentes
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Estudo Cooperativo Internacional - 57,3% recuperação completa. A mortalidade e morbilidade dos restantes 42,7% atribuídas ao vasospasmo - 13,5%, ao efeito directo da hemorragia - 10,6%, à re-hemorragia - 7,5%, e outras causas - 10,7%
• Nos doentes que sobrevivem à hemorragia inicial, o vasospasmo cerebral e a re-hemorragia são as principais complicações, sendo o vasospasmo a causa mais frequente de morbilidade e mortalidade
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• O vasospasmo inicia-se entre os 3º e 12º dias após hemorragia, pico de incidência na 2ª semana, desaparece ao fim de 3 semanas
• Consequências hemodinâmicas - diminuição do fluxo sanguíneo cerebral com desenvolvimento de isquémia cerebral
• Etiopatogenia não completamente esclarecida
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Não se sabe se representa uma contracção normal ou anormal da artéria cerebral, se resulta de uma incapacidade de dilatação das células musculares lisas da sua parede, ou se, por outro lado, representa uma perturbação estrutural e funcional daquela parede
• Fenómeno de origem multifactorial - libertação lenta ou síntese de factores vasoactivos a partir do coágulo sanguíneo à volta das artérias, alterações estruturais e funcionais da parede arterial através da síntese ou libertação de factores vasoactivos, e/ou inibição da síntese ou da acção de factores vasodilatadores
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Complicações extra-cerebrais
hiponatrémia (SIADH, cerebral salt wasting syndrome) HTA hiperglicémia hipernatrémia hipoxémia anemia arritmias cardíacas
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Perturbações neuro-psicológicas
memória
concentração
velocidade raciocínio
atenção
tempo de reacção
• Queixas inespecíficas (cefaleias, tonturas, fatigabilidade e irritabilidade)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Tratamento aneurisma - clip/coil/0
hsa - nimodipina (po/ev) cristaloides (100-125ml/h) analgésicos dexametasona antiepilépticos anti-hipertensivos sedativos laxantes
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Tratamento VSP
HHH - monitorização agressiva
riscos
contra-indicações
preço
eficácia
Angioplastia/papaverina