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Manejo de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, etiologia, fisiopatoogia.
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Hemorragias de la segunda mitad del embarazoHospital Universitario Austral Dr. Rodolfo Fregonese
Causas ginecolgicascervicitis sangrantecarcinoma de cuello uterinoplipos cervicalesCausas generales Vrices vulvares Hematuria Traumatismos pelvianos o vaginalesCausas obsttricas Placenta previa Desprendimiento de placenta normoinserta Rotura uterina Rotura de vasa previaRotura del seno marginal
Placenta previa Criterios clnicos adoptados (formas hemorrgicas o asintomticas) Segn los mtodos diagnsticos Segn momento del diagnstico (embarazo, o trabajo de parto) Segn las variedades anatmicas
Frecuencia entre 0,5 y 2,5%
Placenta previa Multiparidad: 4-5 veces ms frecuente que en primigestas Edad materna Raza negra Cicatrices uterinas Embarazo mltiple Endometritis Malformaciones uterinas - miomas submucosos Tabaquismo Consumo de cocana
Antecedentes de Riesgo
Placenta previa Clasificacin anatmica Placenta previa oclusiva parcial Placenta previa oclusiva total Placenta marginal Placenta de insercin baja
Tipos de Placenta Previa
Placenta previa Diagnstico clnico- Sangrado repentino, an en reposo- Sin dolor- Sangre roja- Tono uterino normal- Dinmica uterina presente o no- Especuloscopa No realizar tacto vaginal- Estado materno acorde al volumen perdido- Estado fetal secundario al estado materno- Probabilidad de shock hipovolmico
Diagnstico Ecogrfico
Placenta previa Conducta alud fetal grupar o tactar lbulos para reposicin (sangre entera) ecuento de glbulos (hematocrito) y coagulacin dministracin de lquidos iagnstico diferencial bservacin ecogrfica y electrocardiograma.
SANGRADO
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Sinonimia Abruptio placentae Accidente de Baudelocque Frecuencia 0.2 1%Representan el 30% de las hemorragias de la 2da. mitad del embarazo
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Factores de riesgoHipertensin arterial gravdica. Preeclampsia (aproximadamente el 50 % de los casos de DPPNI. )
Antecedente de abruptio placentae en embarazo anterior.
Traumatismos abdominales directos o indirectos.
Edad materna >35 aos.
Evacuacin brusca del polihidramnios.
Carencias nutricionales.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Factores de riesgo Tabaquismo: Duplica el riesgo. (necrosis dedidual - disminucin del flujo placentario)
Consumo de cocana y consumo abusivo de alcohol.
Embarazo mltiple.
Otras causas: Accidentes del cordn, las malformaciones fetales, uterinas y/o placentarias y el embarazo cronologicamente prolongado.
No se asocia ni con anemia ni con la falta de cido flico.
Grado 1:
Grado 2:
Grado 3Desprendimiento Prematuro de PlacentaClasificacinAsintomtica
Signos clsicos, feto vivo
Severo, con feto muertoSin coagulopataCon coagulopata
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Diagnstico clnicoHemorragia externa no siempre presenteSangre oscura o roja, habitualmente con cogulosDolor - HipertonaTacto vaginalEstado materno acorde al volumen perdido - ShockCoagulopataEstado fetal comprometido independiente del estado materno
Desprendimiento Prematuro de Placenta ConductaGrado 1 : generalmente es asintomtica, es un hallazgo del puerperio Grado 2 : Conducta expectante solo en casos de: - Feto inmaduro - Hemorragia escasa - paciente internada , agrupada, en ayunas - observacin por 48 hs
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Pronstico materno depende de la asociacin con otra patologa (Ej. HTA Preeclampsia)
la cantidad de sangre perdida
el estado materno previo
coagulopata
Desprendimiento de Placenta NormoinsertaFormas ClnicasSangrado Oculto Constituyen el 20 % La sangre drena a la cavidad uterina El desprendimiento es completo Las complicaciones son generalmente graves 5 a 8 % evolucionan hacia la coagulopata La muerte fetal es muy frecuente
Desprendimiento de Placenta NormoinsertaFormas ClnicasCon hemorragia externa Constituyen el 80% de los desprendimientos La sangre drena a travs del cuello uterino Es probable que el desprendimiento sea incompleto Menor nmero de complicaciones Puede presentarse con las membranas ntegras
Formacin del hematoma retroplacentarioLiberacin de prostaglandinasPG PG PG PGHipertonaDOLORFisiopatologa
FisiopatologaLesin vascular localRotura de vasos de la decidua basalhemorragiahematomadesgarro de vasosHemorragia Aumenta el area del desprendimiento
Fisiopatologa
Aumento brusco de la presin venosa intrauterinaAumento de la presin en el espacio intervellosoCongestin del lecho venosoDesprendimiento total o parcial de la placenta
FisiopatologaTRAUMAIniciciacin de la cascada de la coagulacinLiberacin de tromboplastinasEstasis placentariaCogulosDesprendimiento Placentario
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Pronstico fetal depende de el porcentaje de placenta estimado como desprendido
la edad gestacional al momento del accidente
tiempo transcurrido
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Tratamiento a considerar Rpida instalacin
Fetoentra en Hipoxia agudaS.F.A.Madreevoluciona a laHipotensinCoagulopataShock
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Tratamiento a considerarUteroinhibicinMejora la perfusinAumenta el hematoma?
Desprendimiento Prematuro de PlacentaTratamientoCesrea: Con feto vivo y viable Si las condiciones obsttricas son desfavorables para un parto en el muy corto plazo Trabajo de parto con menos de 4 cm de dilatacin Desprendimiento progresivo y grave Utero en expansin Utero refractario
Desprendimiento Prematuro de Placenta NormoinsertaComplicaciones Muerte fetal Hemorragia puerperal grave Histerectoma Transfusin feto materna Embolia de lquido anmitico Muerte materna
Rotura uterina Frecuencia 1/1000 a 1/10000 Depende si se consideran las dehiscencias Depende si se considera antes y/o durante el trabajo de parto
Rotura uterina Factores predisponentescicatrices previas (cesrea, miomectomas)perforaciones durante legradosmetroplastiasmaniobras obsttricas (versin interna o externa, frceps)obstruccin del canal de parto (estrechez pelviana, tumores previos)sobredistensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios)hiperestimulacin uterinatraumatismos directos o indirectosheridas de armas blancas o de fuegomultiparidad (>4 partos)placenta percretaInfeccin de la sutura uterina
Rotura Uterina
Rotura Uterina
Rotura Uterina
Rotura uterina ClasificacinIncompleta: cubierta por peritoneo
Completa: comunicada con cavidad abdominal
Rotura uterina Cuadro clnicoDehiscencia (causa mas frecuente)
Anteparto Asintomtica Habitualmente incompleta
Intraparto Completa o incompleta Dolor prodrmico Menor dolor luego de consumada Hemorragia externa y/o interna Alteracin de la frecuencia cardaca fetal Cuadro confuso en el expulsivo
Rotura uterina Cuadro clnico Intraparto (no dehiscencia)
Dolor agudo que disminuye luego de producida Hemorragia externa y/o interna mas abundante Paciente angustiada e inquieta Shock hipovolmico Alteracin severa o ausencia de FCF. Hipertona uterina Pueden palparse partes fetales a travs de la pared abdominal si el feto ha sido expulsado al abdomen
Rotura uterina Cuadro clnicoSndrome de Bandl - Frommel - Pinard ( Inminencia de rotura uterina ) tero tnico, contrado
anillo palpable por encima del punto medio entre el pubis y el ombligo (signo de Bandl)
ligamentos redondos tensos y palpables (signo de Frommel) pequea hemorragia oscura por vagina (signo de Pinard)
Rotura uterina TratamientoCompensar hemodinmicamente a la paciente
Urgencia o emergencia supeditada al estado fetal
Cesrea
Evaluacin del estado uterino reparacin histerectoma subtotal
Rotura de vasa previa Frecuencia 1/2700-5000 embarazos Condicin: Insercin velamentosa del cordn umbilical Factores predisponentes: debilidad de las membranascontaminacin por dilatacin precoztraumatismos (Ej. coito)sobredistensin
Insercin velamentosa del cordn
Rotura de vasa previa Diagnstico presuntivo
hemorragia genital escasaestado general materno buenoafectacin progresiva del estado fetal
Diagnstico de certeza
glbulos rojos fetales en sangre proveniente de cavidadamnioscopa
Rotura de vasa previa Pronstico
Depende de la precocidad del diagnstico yel tratamiento
Mortalidad fetal 55-70%
Tratamiento
Finalizar el embarazo
Diagnstico diferencial
Gracias