hemodiálise - Secretaria da Saúde · Web view2014-08-12 · Estabelece as Diretrizes e Normas Gerais para o Funcionamento de Estabe- lecimentos de Assistência Hospitalar no Paraná

RESOLUÇÃO SESA n.º _________

Estabelece as Diretrizes e Normas Gerais para o Funcionamento de Estabe- lecimentos de Assistência Hospitalar no Paraná.

O SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE, usando da atribuição que lhe confere o

Art. 45, Inciso XIV, da Lei Estadual nº 8.485 de 03 de Junho de 1987 e o artigo 9º, incisos XV e XVI do Decreto Estadual nº 2.270 de 11 de janeiro de 1988 e, considerando:

Que estabelecimentos de saúde são de relevância pública, nos termos do art. 197 da Constituição Federal, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle;

O Código de Saúde do Estado do Paraná, Lei Estadual n.º 13.331, de 23 de novembro de 2001, que dispõe sobre a organização, regulamentação, fiscalização e controle das ações dos serviços de saúde no Estado do Paraná, e que o Decreto Estadual n.º 5.711, de 05 de maio de 2002, que regula a organização e o funcionamento do Sistema Único de Saúde no âmbito do Paraná, bem como estabelece normas de promoção, proteção e recuperação da saúde e dispõe sobre as infrações sanitárias e respectivo processo administrativo;

Que os Serviços de Saúde citados no Capítulo IV, artigo 413 do Decreto Estadual n.º 5.711, de 23 de maio de 2002, Regulamento do Código de Saúde do Estado, estão sujeitos a regulamentação, fiscalização e controle pelo Poder Público, tendo em vista poderem se tornar fonte de risco aos usuários na propagação de patologias e de outros danos à saúde;

O artigo 37, I e II da Lei Estadual n.º 13.331, de 23 de novembro de 2001, Código de Saúde do Estado, a atuação da Vigilância Sanitária abrange um conjunto de ações capazes de: eliminar, diminuir ou prevenir riscos e agravos à saúde do indivíduo e da coletividade;

O s Serviços de Saúde conforme Capítulo III, artigo 159 e Capítulo IV, artigo 416 do Decreto Estadual n.º 5.711, de 23 de maio de 2002, Regulamento do Código de Saúde do Estado, para funcionar deverão estar habilitados para o seu funcionamento através da Licença Sanitária, bem como possuir todas dependências necessárias ao seu funcionamento e tendo, após inspeção, cumprido todas as exigências da legislação vigente

SECRETARIA DA SAÚDE Gabinete do Secretário

Rua Piquiri, 170 Curitiba Paraná CEP 80230 140Fone (41) 330-4400 Fax (41) 330-4407 e-mail: [email protected]

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As disposições constitucionais e da Lei Federal n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, que tratam das condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, como direito fundamental do ser humano;

Que a Lei Federal n. 8.078, de 11 de setembro de 1990, estabelece que um dos direitos básicos do consumidor seja a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços

A necessidade de estabelecer mecanismos disciplinadores com critérios mínimos para o funcionamento dos serviços de saúde, por meio de normas e protocolos parametrizados, tendo em vista a organização responsável e efetiva dos serviços;

O que estabelece a Portaria GM/MS n° 2.616 de 12 de maio de 1998, publicada no DOU de 13 de maio de 1998, expede na forma dos anexos I, II, III, IV e V diretrizes e normas para prevenção e controle das infecções hospitalares, bem como a Resolução - RDC nº 48, de 02 de junho de 2000 que aprovou o roteiro de inspeção do programa de controle de infecção hospitalar;

A Resolução - RDC n. 63, de 25 de novembro de 2011 / ANVISA, que dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde;

A Resolução - RDC n. 06, de 30 de janeiro de 2012, que dispõe sobre as Boas Práticas de Funcionamento para as Unidades de Processamento de Roupas de Serviços;

A Norma Regulamentadora – NR 32 do Ministério do Trabalho, contida na Portaria n. 3.214/78 que estabelece as diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde, bem como daqueles que exercem atividades de promoção e assistência à saúde em geral;

Que os Estabelecimentos Assistência a Saúde (EAS) são de relevância pública, estando sujeitos à regulamentação, fiscalização e controle pelo Poder Público;

Que o Estado do Paraná possui dever constitucional de proteger a saúde de seus cidadãos;

RESOLVE:

Art. 1º Aprovar a Resolução que estabelece os requisitos de boas práticas para instalação e funcionamento de Estabelecimentos de Assistência Hospitalar no Estado do Paraná, nos termos dos Anexos I a V da presente Resolução.Parágrafo Único: Para efeito desta Resolução considera-se Estabelecimento de Assistência Hospitalar (EAH) o estabelecimento de saúde com serviços diferenciados, dotado de capacidade de internamento, de ambulatório (consulta e urgência) e de meios



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http://portalcodgdh.min-saude.pt/index.php/Meios_de_diagn%C3%B3stico_e_terap%C3%AAutica

http://portalcodgdh.min-saude.pt/index.php/Servi%C3%A7o_de_Urg%C3%AAncia

http://portalcodgdh.min-saude.pt/index.php/Consulta

http://portalcodgdh.min-saude.pt/index.php/Ambulat%C3%B3rio

http://portalcodgdh.min-saude.pt/index.php/Internamento

para diagnóstico e terapêutica, com o objetivo de prestar à população assistência médica curativa e de reabilitação, competindo-lhe também colaborar na prevenção da doença, no ensino e na investigação científica. Art. 2º Implantar, normatizar, padronizar, controlar e tornar obrigatória a utilização do Roteiro de Padrões de Conformidade em Estabelecimentos de Assistência Hospitalar tanto para auto-avaliação dos estabelecimentos hospitalares, quanto para a padronização da inspeção fiscal sanitária no Paraná.Art. 4.º Ficam revogadas a Resolução SESA/PR n.º 218, de 02 de abril de 2001 e a Resolução SESA/PR n.º 321, de 14 de junho de 2004, bem como as demais disposições em contrário.

Art. 5.º Esta Resolução entrará em vigor no prazo de 90 (noventa) dias da data de sua publicação revogadas as disposições em contrário.

Curitiba, de 2014

Michele Caputo NetoSecretário de Estado da Saúde do Paraná



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http://portalcodgdh.min-saude.pt/index.php/Doen%C3%A7a

http://portalcodgdh.min-saude.pt/index.php/Meios_de_diagn%C3%B3stico_e_terap%C3%AAutica

ANEXO INORMA TÉCNICA PARA O FUNCIONAMENTO DE ESTABELECIMENTOS

HOSPITALARES

CAPÍTULO I DA FINALIDADE

Art. 1.º Estabelecer as Diretrizes e Normas Gerais para Avaliação e Execução das Ações de Vigilância e Assistência à Saúde, estabelecendo critérios mínimos para o funcionamento de prestadores de serviços de saúde.

Art. 2.º Implantar e tornar obrigatória a utilização do ROTEIRO DE INSPEÇÃO E AUTO-AVALIAÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS DE ASSISTÊNCIA HOSPITALAR NO ESTADO DO PARANÁ, nas formas dos Anexo II e III deste Regulamento.

Art. 3.º Definir como critério para a emissão de Licença Sanitária aos Hospitais o cumprimento de todos os itens definidos como IMPRESCINDÍVEIS ( I ), estabelecidos no roteiro de inspeção do Anexo II, verificados em inspeção pela equipe de vigilância sanitária competente.

Parágrafo único. Os estabelecimentos de assistência hospitalar públicos, incluindo os militares, que requeiram a isenção da Licença Sanitária, com base no Artigo 10 da Lei Federal 6437/77, não estão isentos do cumprimento dos itens definidos como IMPRESCINDÍVEIS ( I ), devendo ser verificado o cumprimento desses itens através de inspeção realizada pela equipe de vigilância sanitária competente, com periodicidade mínima anual,

Art. 4.º Tornar obrigatória a realização de AUTO-AVALIAÇÃO por parte do Hospital, utilizando como instrumento os roteiros de inspeção do Anexo II e do Anexo III, com conseqüente elaboração de um Plano de Ação para sanar as não conformidades constatadas, através do preenchimento da PLANILHA DE NÃO CONFORMIDADES E PLANO PARA AÇÕES CORRETIVAS do Anexo IV, como critérios imprescindíveis para a emissão da licença sanitária.

Parágrafo único. A PLANILHA DE NÃO CONFORMIDADES E PLANO PARA AÇÕES CORRETIVAS deverá ser preenchida com base na auto-avaliação realizada e entregue ao serviço de Vigilância Sanitária local, juntamente com o Termo de Responsabilidade do Anexo V, como condições para que seja realizada a inspeção para fins de emissão da licença sanitária.

Art. 5.º Os estabelecimentos hospitalares situados no Estado do Paraná ficam sujeitos ao cumprimento dos itens estabelecidos e constantes na presente Norma Técnica



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e nos roteiros de inspeção dos Anexos II e III, incluindo estabelecimentos públicos e militares.

§ 1º O descumprimento das exigências estabelecidas nesta Norma tipifica ilícito administrativo de competência sanitária, estando sujeito as cominações das penalidades e aplicação do processo administrativo previstos na Lei Estadual n.º 13.331, de 23 de novembro de 2001 e Decreto Estadual n.º 5.711, de 23 de maio de 2002, além das penas previstas nas legislações sanitárias específicas Estadual e Municipal, sem prejuízo das responsabilidades ética, civil e penal decorrentes do ato.

§ 2º A emissão da Licença Sanitária não isenta o estabelecimento hospitalar da obrigatoriedade de manter a situação de adequação dos requisitos definidos como IMPRESCINDÍVEIS ( I ) do Anexo II e de cumprir os requisitos definidos como NECESSÁRIOS (N) do Anexo III, bem como demais exigências técnicas e sanitárias previstas nas legislações e normas técnicas vigentes.

Artigo 6.º A avaliação, inspeção e o acompanhamento dos estabelecimentos de saúde são de responsabilidade e competência do Gestor do Sistema de Saúde através da Vigilância Sanitária, nas suas esferas Estadual e Municipal, conforme estabelecido na Lei n.º 13.331/01, regulamentada pelo Decreto Estadual n.º 5.711, bem como em Códigos Sanitários e legislações municipais.

Artigo 7.º A terceirização de serviços deve ser formal, por meio de contrato de prestação de serviços, que deverá conter expressamente as responsabilidades do contratante e do prestador de serviços de saúde contratado.

Art. 08.º O estabelecimento de saúde é co-responsável pela segurança e qualidade do serviço prestado pela empresa por ele contratada.

Art. 09.º A Licença Sanitária dos Estabelecimentos de Assistência Hospitalar (EAH) será fornecida pela Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal, atendidas as exigências contidas nos Anexos desta resolução.

Art. 10. Este Regulamento Técnico se aplica a todos os estabelecimentos de saúde – HOSPITAIS do Estado do Paraná sejam eles públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa.



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CAPÍTULO II

DAS CONCEITUAÇÕES

Art. 12. Para efeito desta Resolução adotam-se os seguintes conceitos:

1. Administrador do estabelecimento: pessoa física ou jurídica responsável pela administração de centros de convenção, pavilhões e congêneres;

2. Barreira Física quando o local para a lavagem de utensílios utilizados pelos pacientes e funcionários é de uso exclusivo e separado da área de preparo dos alimentos e a

3. Barreira Técnica quando ambos (higienização e preparo) são executados no mesmo local observando-se a Rotina Escrita com horários diferenciados

4. Customização: Customizar é adaptar algo de acordo com o gosto ou necessidade de alguém.

5. Desinfecção: Processo físico ou químico que elimina a maioria dos microrganismos patogênicos de objetos inanimados e superfícies.

6. Embalagem: Envoltório, recipiente ou qualquer forma de acondicionamento destinado a cobrir, empacotar, envasar, proteger ou manter produtos dos quais trata este regulamento.

7. Empresa processadora: Estabelecimento que presta serviços de reprocessamento de produtos médicos.

8. Equipamento de proteção individual (EPI): Dispositivo ou produto de uso individual destinado à proteção contra riscos à saúde e à segurança no trabalho.

9. Equipamento proteção coletiva: dispositivo, sistema ou meio de abrangência coletiva destinado a preservar a integridade física e a saúde dos trabalhadores.

10. Evento adverso: Qualquer efeito não desejado em humanos decorrente do uso de produto sob vigilância sanitária.

11. Esterilização: Processo físico ou químico que elimina todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos bacterianos.

12.Estadiômetro: É um aparelho que foi projetado com finalidade de aferir a estatura de modo prático e preciso dentro de padrões necessários. A utilização é simples. O aparelho possui um pino deslizante que corre em todo seu sentido diagonal. Para utilizá-lo basta fixar o medidor na parede através de um parafuso. O Estadiômetro é um equipamento de alta qualidade

13. Garantia de qualidade: totalidade das ações sistemáticas necessárias para garantir que os serviços prestados estejam dentro dos padrões de qualidade exigidos, para os fins a que se propõem;



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14. Gerenciamento de Tecnologias: procedimentos de gestão, planejados e implementados a partir de bases científicas e técnicas, normativas e legais, com o objetivo de garantir a rastreabilidade, qualidade, eficácia, efetividade, segurança e em alguns casos o desempenho das tecnologias de saúde utilizadas na prestação de serviços de saúde, abrangendo cada etapa do gerenciamento, desde o planejamento e entrada das tecnologias no estabelecimento de saúde até seu descarte, visando à proteção dos trabalhadores, a preservação da saúde pública e do meio ambiente e a segurança do paciente;

15. Licença Atualizada: documento emitido pelo órgão sanitário competente dos Estados, Distrito Federal ou dos Municípios, contendo permissão para o funcionamento dos estabelecimentos que exerçam atividades sob regime de vigilância sanitária

16. Limpeza: Consiste na remoção de sujidades visíveis e detritos dos artigos, realizada com água adicionada de sabão ou detergente, de forma manual ou automatizada, por ação mecânica, com conseqüente redução da carga microbiana. Deve preceder os processos de desinfecção ou esterilização.

17. Luvas nitrílicas: Alta resistência mecânica a rasgo, perfuração, corte e abrasão. 18. Posto de Coleta: Serviços de laboratórios clínicos pertencentes a

estabelecimentos de saúde que fornecem serviços auxiliares de diagnose e terapia. Os postos de coleta são sempre vinculados a um outro estabelecimento que é o seu mantenedor e titular no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ) e sua localização pode compartilhar o uso de dependências com outros estabelecimentos de saúde, tais como hospitais, serviços de urgência e emergência.

19. Política de Qualidade: refere-se às intenções e diretrizes globais relativas à qualidade, formalmente expressa e autorizada pela direção do serviço de saúde.

20. Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS): documento que aponta e descreve as ações relativas ao manejo dos resíduos sólidos, observadas suas 3 características e riscos, no âmbito dos estabelecimentos de saúde, contemplando os aspectos referentes à geração, segregação, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e disposição final, bem como as ações de proteção à saúde pública e ao meio ambiente.

21. Protocolo de Reprocessamento: É a descrição dos procedimentos necessários à realização do reprocessamento do produto médico. Deve ser instituído por meio de um instrumento normativo interno do estabelecimento e validado pela equipe por meio da execução de protocolo teste.

22. Protocolo Teste: É a descrição dos procedimentos necessários ao teste da metodologia proposta para o reprocessamento do produto médico.



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23. Programa de Controle de Infecção Hospitalar: conjunto de ações desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, para a máxima redução possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares;

24. Profissional Legalmente Habilitado: profissional com formação superior ou técnica com suas competências atribuídas por lei;

25. Prontuário do Paciente: documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo;

26. Produto Médico: Produto para a saúde, tal como equipamento, aparelho, material, artigo ou sistema de uso ou aplicação médica, odontológica ou laboratorial, destinado à prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação ou anticoncepção e que não utiliza meio farmacológico, imunológico ou metabólico para realizar sua principal função em seres humanos, podendo entretanto ser auxiliado em suas funções por tais meios.

27. Segurança do Paciente: conjunto de ações voltadas à proteção do paciente contra riscos, eventos adversos e danos desnecessários durante a atenção prestada nos serviços de saúde.

28. Rastreabilidade: capacidade de recuperação do histórico, por meio de registros, de um conjunto de procedimentos envolvidos em determinado processo, incluindo os agentes executores;

29. Responsável Técnico - RT: profissional de nível superior legalmente habilitado, que assume perante a vigilância sanitária a responsabilidade técnica pelo serviço de saúde, conforme legislação vigente;

30. Reprocessamento de produto médico: Processo de limpeza e desinfecção ou esterilização a ser aplicado a produto médico, que garanta a segurança na sua utilização, incluindo controle da qualidade em todas suas etapas.

31. Validação: Validação é um processo estabelecido por evidências documentadas que comprovam que uma atividade específica apresenta conformidade com as especificações predeterminadas e atende aos requisitos de qualidade.

32. Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares é a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle.



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33. Vigilância em Saúde: ações e procedimentos de vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, vigilância da saúde do trabalhador, vigilância em saúde ambiental e promoção da saúde relacionada aos eventos de massa

CAPÍTULO III

AVALIAÇÃO DO CUMPRIMENTO DOS ITENS CLASSIFICADOS COMO IMPRESCINDÍVEIS ( I )

METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO PARA EMISSÃO DE LICENÇA SANITÁRIA AOS HOSPITAIS

Art. 13. A avaliação do cumprimento dos itens classificados como IMPRESCINDÍVEIS ( I ) se dará da seguinte forma: 1. Os itens classificados como IMPRESCINDÍVEIS ( I ), integram o Anexo II da presente

Resolução.2. Os itens IMPRESCINDÍVEIS ( I ) serão utilizados como critério para emissão da Licença

Sanitária aos Hospitais no Estado do Paraná.3. Para fins de emissão de licença sanitária, deverão ser verificados em inspeção no

Hospital o cumprimento dos itens definidos como IMPRESCINDÍVEIS ( I ) do Anexo II, através das equipes de vigilância sanitária municipal, complementarmente ou suplementarmente pelas equipes de vigilância sanitária estadual.

4. O NÃO cumprimento dos itens IMPRESCINDÍVEIS, dependendo do grau de risco, pode acarretar na suspensão imediata da atividade ou atividades afetada(s) até o seu cumprimento integral e instauração do processo administrativo conforme legislação..

5. Quando o estabelecimento de saúde - hospital atender aos requisitos do item o mesmo deve ser assinalado “SIM”.

6. Quando o estabelecimento de saúde - hospital não atender aos requisitos do item o mesmo deve ser assinalado “NÃO”.

7. Deve ser assinalado “NA” quando não dispuser do serviço na própria unidade, sendo terceirizado ou quando o mesmo não se fizer necessário ao tratamento oferecido. Atenção, nem todos os itens podem ser assinalados como NA. Ex: se o estabelecimento realiza partos ou atende pediatria, deve possuir sala de permanência.

8. Quando ocorrer de algum item apresentar vários requisitos descritos e um ou mais deles não forem atendidos, assinalar “NÃO” e sublinhar o(s) mesmo(s ) .

Exemplo: Lavatório para degermação das mãos dos profissionais provido de sabão/anti-séptico, papel-toalha lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa SIM ( ) NÃO ( x ).

9. Solicitar ao diretor do estabelecimento de saúde - HOSPITAL que mantenha disponível para o momento da inspeção os documentos necessários para a constatação dos



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requisitos, como: certificados dos funcionários que precisem comprovar sua formação profissional ou especialidade, bem como as plantas do projeto arquitetônico e laudos técnicos, entre outros necessários.

10. Solicitar que o(s) acesso(s) para averiguação das condições do(s) reservatório(s) de água deverão estar desimpedidos e propiciar segurança, do contrário o item será considerado “NÃO.

11. Os serviços de MÉDIA e ALTA COMPLEXIDADE que possuem legislação específica, tais como: Nutrição Parenteral e Enteral, Diálise, Quimioterapia, Manipulação de Medicamentos e Germicidas, entre outros, devem atender aos itens imprescindíveis de seus respectivos roteiros.

12. Caso o estabelecimento saúde - HOSPITAL mantenha vínculo de terceirização com serviços relacionados no instrumento como serviço terceirizado, a expedição da Licença Sanitária somente será efetuada se for apresentada a Licença Sanitária do serviço terceirizado ou após serem inspecionados e obterem a sua respectiva Licença Sanitária ou declaração de trâmite.

CAPÍTULO IV

AVALIAÇÃO DO CUMPRIMENTO DE ITENS CLASSIFICADOS COMO NECESSÁRIOS (N)

METODOLOGIA PARA MONITORAMENTO DA EXECUÇÃO DO PLANO DE AÇÕES CORRETIVAS

Art. 14. A avaliação dos itens classificados como NECESSÁRIOS (N) se dará da seguinte forma: 1. Os itens classificados como NECESSÁRIOS (N), integram o Anexo III da presente

Resolução.2. Os itens NECESSÁRIOS (N) serão avaliados inicialmente no roteiro de auto-avaliação

executado pelo Hospital, na PLANILHA DE NÃO CONFORMIDADES e PLANO PARA AÇÕES CORRETIVAS do Anexo V, a ser apresentada pelo Hospital.

3. O Serviço de Vigilância Sanitária competente fará avaliação da PLANILHA DE NÃO CONFORMIDADES E PLANO PARA AS AÇÕES CORRETIVAS, anotando o prazo deferido para o cumprimento das inadequações, devolvendo a planilha para o Hospital num prazo de 30 (trinta) dias.

4. O Serviço de Vigilância Sanitária competente deverá executar o monitoramento da implantação das ações corretivas por parte do Hospital, previstas na referida planilha, solicitando ao mesmo o envio de documentação comprobatória referente ao cumprimento dos itens cujo prazo de adequação já tenha sido expirado, ou envio de nova planilha devidamente atualizada ou realização de inspeção pontual para verificação desses itens.



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5. Fica a critério do Serviço de Vigilância Sanitária competente em, através de inspeção sanitária, certificar-se da veracidade das informações descritas no ROTEIRO DE AUTO-AVALIAÇÃO preenchido pelo hospital e na PLANILHA DE NÃO CONFORMIDADES E PLANO PARA AÇÕES CORRETIVAS apresentada, a respeito dos itens classificados como sendo NECESSÁRIOS (N), de forma parcial ou na totalidade dos itens, levando-se em consideração o histórico de avaliação e acompanhamento do estabelecimento. Todavia, os itens NECESSÁRIOS (N) deverão obrigatoriamente ser verificados juntamente com os itens IMPRESCINDÍVEIS ( I ) em inspeção para atendimento de denúncias, demandas do Ministério Público, Ouvidoria e demais órgãos e entidades, em casos de surtos de infecção ou demais eventos adversos ocorridos que necessitem de investigação e avaliação, pontualmente nos itens em que for aplicável a avaliação, de acordo com o objetivo da inspeção.

6. Para fins de registro do Anexo III – Roteiro de Inspeção e Auto-avaliação dos Itens Necessários (N) por parte das equipes de vigilância sanitária deverá ser considerado o roteiro de auto-avaliação preenchido pelo Hospital e entregue ao serviço de vigilância sanitária competente. Em caso de verificação e validação total ou parcial das informações prestadas em relação aos itens preenchidos no roteiro de auto-avaliação, a equipe de vigilância sanitária deverá fazer uso de um roteiro do Anexo III em branco, preenchendo os itens seguindo a mesma forma orientada para os itens IMPRESCINDÍVEIS ( I ) do Anexo I – itens 5 a 8. Se a verificação e validação não for para todos os itens do Anexo III (parcial), nesse caso os itens não avaliados em que for considerada a informação da auto-avaliação deve-se passar uma linha horizontal nas colunas SIM, NÃO e NÃO SE APLICA de cada item e descrever no campo “Observações”, que os itens não avaliados foram considerados as informações do roteiro de auto-avaliação apresentado pelo Hospital. Em caso de divergência de avaliação do Anexo III entre a equipe de auto-avaliação do Hospital e a equipe de vigilância sanitária, prevalecerá a avaliação da equipe de vigilância sanitária.

CAPÍTULO V

AUTOAVALIAÇÕES

METODOLOGIA DE APLICAÇÃO E EXECUÇÃO

Art. 15. A execução e avaliação dos relatórios de auto-avaliação se dará da seguinte forma: 1. O Hospital deverá realizar auto-avaliações com periodicidade anual e previamente à

inspeção para fins de emissão de Licença Sanitária a ser realizada pelas equipes de vigilância sanitária.



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2. As auto-avaliações deverão ser executadas utilizando-se os roteiros de inspeção e auto-avaliação dos critérios IMPRESCINDÍVEIS ( I ) do Anexo II e dos critérios NECESSÁRIOS (N) do Anexo III da presente Resolução.

3. As não conformidades detectadas, com base na auto-avaliação realizada, deverão estar descritas na PLANILHA DE NÃO CONFORMIDADES E PLANO PARA AS AÇÕES CORRETIVAS do Anexo IV.

4. Deverá ser preenchido o Termo de Responsabilidade conforme modelo do Anexo V.5. Após a realização da auto-avaliação, o Hospital deverá entregar para o Serviço de

Vigilância Sanitária competente o ROTEIRO DE INSPEÇÃO E AUTO-AVALIAÇÃO DOS ANEXOS II e III devidamente preenchidos, juntamente com PLANILHA DE NÃO CONFORMIDADES E PLANO PARA AS AÇÕES CORRETIVAS e o TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexos IV e V).

6. O Serviço de Vigilância Sanitária competente fará avaliação da PLANILHA DE NÃO CONFORMIDADES e PLANO PARA AÇÕES CORRETIVAS, anotando o prazo deferido para o cumprimento das inadequações na coluna apropriada, devolvendo a planilha para o Hospital, no prazo máximo de 30 (trinta) dias. Para os itens IMPRESCINDÍVEIS ( I ) deverá ser previsto o menor prazo possível para as adequações, ficando a emissão da licença sanitária condicionada ao cumprimento desses itens.

7. De posse da PLANILHA DE NÃO CONFORMIDADES e PLANO PARA AÇÕES CORRETIVAS devidamente avaliadas pela vigilância sanitária, o Hospital deverá prover condições para a execução das medidas corretivas, de acordo com o cronograma definido na referida planilha.

8. O Serviço de Vigilância Sanitária competente deverá executar o monitoramento da implantação das ações corretivas por parte do Hospital, previstas na referida planilha.

9. Os itens classificados como sendo IMPRESCINDÍVEIS ( I ) deverão ser obrigatoriamente verificados em inspeção pela equipe de vigilância sanitária, principalmente na ocasião da avaliação para fins emissão da licença sanitária.

10. Fica a critério do Serviço de Vigilância Sanitária competente em, através de inspeção sanitária, certificar-se da veracidade das informações descritas no ROTEIRO DE INSPEÇÃO preenchido pelo Hospital na realização da auto-avaliação e na PLANILHA DE NÃO CONFORMIDADES e PLANO PARA AÇÕES CORRETIVAS apresentada, a respeito dos itens classificados como sendo NECESSÁRIOS (N), de forma parcial ou na totalidade dos itens, levando-se em consideração o histórico de avaliação e acompanhamento do estabelecimento. Todavia, os itens NECESSÁRIOS (N) deverão obrigatoriamente ser verificados juntamente com os itens IMPRESCINDÍVEIS ( I ) em inspeção para atendimento de denúncias, demandas do Ministério Público, Ouvidoria e demais órgãos e entidades, em casos de surtos de infecção ou demais eventos



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adversos ocorridos que necessitem de investigação e avaliação, pontualmente nos itens em que for aplicável a avaliação, de acordo com o objetivo da inspeção.

11. A constatação, pela equipe de vigilância sanitária competente, do não cumprimento dos itens IMPRESCINDÍVEIS ( I ) e NECESSÁRIOS (N), incluindo aqueles constantes na PLANILHA DE NÃO CONFORMIDADES e PLANO PARA AÇÕES CORRETIVAS cujo prazo para adequação já tenha sido expirado, bem como o não cumprimento de demais exigências dispostas na legislação sanitária vigente, sujeitará o Hospital à medidas administrativo-sanitárias cabíveis, de acordo com a gravidade e risco das não conformidades detectadas.

12. As divergências de informações e avaliações verificadas entre o roteiro de auto-avaliação preenchido pelo Hospital e o roteiro de inspeção preenchido pela equipe de vigilância sanitária, prevalecerá as informações e avaliação da equipe de vigilância sanitária.



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ANEXO II

ROTEIRO DE INSPEÇÃO E AUTO-AVALIAÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS DE ASSISTÊNCIA

HOSPITALAR DO PARANÁ

ITENS IMPRESCINDÍVEIS ( I )

ÍNDICE

SEÇÃO I – INFORMAÇÕES GERAIS DO ESTABELECIMENTO 1. ADMINISTRAÇÃO............................................................................................................................................................16

2. RECURSOS HUMANOS.................................................................................................................................................. 16

SEÇÃO II ROTEIRO DE INSPEÇÃO E AUTO-AVALIAÇÃO DOS ITENS IMPRESCINDÍVEIS ( I )

I – CONDIÇÕES GERAIS01 - CONDIÇÕES GERAIS...................................................................................................................................................1702 – ESTRUTURA FÍSICO-FUNCIONAL.............................................................................................................................1803 – SAÚDE OCUPACIONAL..............................................................................................................................................1804 – SEGURANÇA DO PACIENTE......................................................................................................................................1905 – CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR................................................................................................................21

II – ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE

06 – PRONTO ATENDIMENTO............................................................................................................................................2207 – UNIDADE DE ASSISTÊNCIA (INTERNAÇÃO, INCLUSIVE PEDIÁTRIA)..................................................................2308 – AMBULATÓRIO............................................................................................................................................................2309 – SALA DE CUIDADOS DO RECÉM-NATO...................................................................................................................2410 – BERÇÁRIO....................................................................................................................................................................2411 – CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO – CME.....................................................................................................2512 – CENTRO CIRÚRGICO..................................................................................................................................................2713 – CENTRO OBSTÉTRICO – CO......................................................................................................................................2814 – NUTRIÇÃO....................................................................................................................................................................2915 – FARMÁCIA....................................................................................................................................................................3116 – LABORATÓRIO CLÍNICO.............................................................................................................................................3217 – LABORATÓRIO DE ANATOMOPATOLOGIA.............................................................................................................3318 – PROCESSAMENTO DE ROUPA..................................................................................................................................3419 – LIMPEZA E ZELADORIA..............................................................................................................................................34

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20 – UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – UTI..................................................................................................................3421 – HEMODINÂMICA..........................................................................................................................................................3722 – ENDOSCOPIA...............................................................................................................................................................3723 – RADIODIAGNÓSTICO..................................................................................................................................................3824 – SERVIÇO TRANSFUSIONAL.......................................................................................................................................4025 – NUTRIÇÃO ENTERAL..................................................................................................................................................4126 – SETOR DE MANUTENÇÃO..........................................................................................................................................4227 – SETOR DE CALDEIRA.................................................................................................................................................42

SEÇÃO I – 15

INFORMAÇÕES GERAIS DO ESTABELECIMENTO

1 - ADMINISTRAÇÃO1 – IDENTIFICAÇÃO

NOME FANTASIARAZÃO SOCIALNº DO CNPJ Nº LICENÇA: VALIDADE:ENDEREÇO Email:MUNICÍPIO ESTADOCNES: Nº CEP:TELEFONE FAX:Nº DO LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS: DATA DA EMISSÃO:

ESPECIALIDADENATUREZA DA ENTIDADE

SERVIÇOS TERCEIRIZADOS ( Data da validade da LS) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................Obs.: Verificar quais os serviços e as empresas que prestam serviço terceirizado bem como o contrato e/ou convênio.

2 – RECURSOS HUMANOS DE DIREÇÃO

DIREÇÃODiretor Geral / Nome(Responsável Legal)Diretor Clínico ouTécnico / NomeNº do C.R.M.Diretor AdministrativoNome

SEÇÃO II

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ROTEIRO DE INSPEÇÃO E AUTO-AVALIAÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS HOSPITALARES DO PARANÁ

ITENS IMPRESCINDÍVEIS ( I )

I – CONDIÇÕES GERAIS

1.1 CONDIÇÕES GERAIS SIM NÃO NA1.1.1 I Apresentou roteiro de auto-avaliação e PLANILHA DE NÃO CONFORMIDADES e

PLANO PARA AÇÕES CORRETIVAS para a Vigilância Sanitária competente anterior à inspeção para fins de emissão da Licença Sanitária.Obs.: Caso não tenha sido apresentado os referidos documentos, a inspeção para fins de emissão de Licença Sanitária não deverá prosseguir.

1.1.2 I O estabelecimento encontra-se em boas condições de higiene e limpeza – área interna.

1.1.3 I Dispõe de Sistema de Geração de Energia, com alimentação chaveada automaticamente e com garantia de suprimento de energia por no mínimo de 24 horas.Obs.: Solicitar laudo técnico do funcionamento do sistema de emergência emitido por profissional habilitado, citando todas as área atendidas e o intervalo máximo de atendimento de acordo com as normas técnicas vigentes.

1.1.4 I Apresenta protocolo/laudo/declaração de aprovação do projeto/vistoria anual do corpo de bombeiros

1.1.5 I Executa manutenções preventivas de equipamentos críticos para a segurança do paciente, de acordo com Programa de Manutenções Preventivas elaborado

1.1.5.1 I As manutenções são realizadas por profissionais qualificados e habilitados, com emissão de Anotação de Responsabilidade Técnica (ART) do órgão de classe competente ou por empresas autorizadas pelo fabricante, com emissão de relatório de serviço executado, assinado pelo profissional responsável pela execução do serviço.

1.1.5.2 I Os relatórios das manutenções preventivas descrevem a avaliação feita no equipamento, os testes, reparos, consertos, limpeza e troca de peças e componentes realizado, se necessário, com data e assinatura do responsável pelo serviço.

1.1.6 I Executa o Plano de Manutenção Operação e Controle – PMOC de equipamentos de ar condicionado das áreas críticas, conforme preconizado na Portaria GM 3523/98

1.1.7 I A estrutura física apresenta-se isenta de infiltrações, rachaduras e de riscos de desabamento. Em caso de dúvidas, deverá ser apresentado Laudo Técnico emitido por profissional qualificado e habilitado.

1.1.8 I Dispensadores de solução alcoólica na entrada dos setores e entre os pontos de assistência e outros locais estratégicos definidos pela CCIH.

1.2 – CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA – CRT SIM NÃO NA1.2.1 I Nome do Médico CRT

Nº do C.R.M. CRT (SIM) (NÃO) ou ( Número)1.2.2 I Nome Enfermeiro CRT

Nº do COREN1.2.3 I Nome do Farmacêutico CRT

Nº do C.R.F.1.2.4 I Nome do Radiologista CRT/Médico Responsável pelo Serviço

Nº do C.R.M. 1.2.5 I Nome do Enfermeiro CRT da Central de Material Esterilizado:

COREN: Turno de Trabalho: 1.2.6 I Enfermeiro CRT da Unidade de Terapia Intensiva:

COREN: Turno de Trabalho1.2.7 I Nome do Médico CRT da Unidade de Terapia Intensiva:

CRM: Turno de Trabalho

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02 - ESTRUTURA FÍSICO-FUNCIONAL

2.1 CONDIÇÕES DE SANEAMENTO SIM NÃO NA2.1.1 I Todas as tampas de inspeção e extravasores dos reservatórios de água são integras

e permanecem fechadas.2.1.2 I São estabelecidas inspeções de todos os reservatórios de água e efetuada a limpeza

periódica, com período não superior a 06 (seis) meses ou quando evidenciada a necessidade.Obs.; quando ocorrer ausência de cloro na medição de algum ponto interno e/ou ausência de água na distribuição e após de realizar análise bacteriologia da água

2.1.3 I Dispõe de Controle de Qualidade quando a fonte de suprimento de água é através do Sistema Público.Obs.: O Controle de Qualidade deve efetuar a leitura e o registro do teor de cloro residual, com freqüência mínima semanal, nos seguintes pontos críticos (após passar pelo Reservatório Inferior e Superior, Central de Material Esterilizado, Lavatório do Centro Cirúrgico, Cozinha, Lactário, Setor de Queimados e Ponto mais extremo do reservatório superior). Obs.: Verificar os registros de cloro residual bem como a análise bacteriológica quando ocorreu ausência do teor de cloro residual..

2.1.4 I Dispõe comparador colorimétrico visual portátil para leitura de cloro residual livre – método DPD

2.1.5 I Dispõe de controle de validade dos reagentes utilizados na leitura do cloro residual2.1.6 I Dispõe de abrigo de resíduos com ralo sifonado, ponto de água para higienização,

dimensionamento conforme o quantitativo produzido, telado e identificado.

2.1.7 I Existe registro manutenção e de limpeza periódica dos filtros, serpentinas, ductos e grelhas dos aparelhos de ar condicionado, conforme recomendação do SCIH e fabricante do equipamento.

2.2 PROJETO / PLANTAS SIM NÃO NA2.2.1 I Projeto Arquitetônico aprovado pela Vigilância Sanitária da SMS ou SESA.

Obs.: Em caso de não possuir edificação atualizada e aprovada, apresentar cronograma de execução de obras em dia conforme proposta apresentada a SMS ou SESA

2.2.2 I Edificação, instalações e ambientes em conformidade com o projeto aprovado.

03 – SAÚDE OCUPACIONAL

3 SAÚDE OCUPACIONAL SIM NÃO NA3.1 I O Hospital possui CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (NR-5).

Obs.: Segundo a NR-5 estabelecimentos com menos de 20 funcionários devem ter funcionário designado da CIPA

3.2 I O Hospital notifica acidente de trabalho (CAT e SINAN)3.3 I O Hospital possui PCMSO – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional

NR 7 atualizadoData:

3.4 I O Hospital possui Programa de Prevenção de Riscos Ambientais NR- 9 atualizado e implantado e PPRA- MAPData:

3.5 I São realizados exames clínicos periódicos ASO (Atestado de Saúde Ocupacional) com registros em ficha clínica e/ou prontuário dos funcionários.

3.6 I São realizados hemogramas com contagem de plaquetas com freqüência mínima semestral para os funcionários que atuam em:

3.6.1 I Quimioterapia3.6.2 I Radiologia3.6.3 I Central de diluição3.7 I Existe programa de vacinação, baseado no Programa Nacional Imunização.

Obs..:Verificar se existe registro de vacinação contra Hepatite B Tétano, Difteria e os estabelecidos no programa do estabelecimento.

3.8 I Existem registro da realização de teste de soro conversão para Hepatite B e providencias necessárias.

3.9 I Normas/rotinas atualizadas sobre medidas de prevenção para acidentes de trabalho e uso de equipamento de proteção coletiva e individual.

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3.10 I Existe protocolo atualizado e fluxograma de atendimento aos acidentes com perfuro-cortante e/ou contaminação com material biológico.

3.11 I Dispõe de água potável em todos os setores sendo proibido o uso de copos coletivos.

04 – SEGURANÇA DO PACIENTE

4. SEGURANÇA DO PACIENTE – NUCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE Nome do responsável:Profissão:Nº Registro do profissional:Profissionais vinculados ao hospital, responsáveis pelo Núcleo de Segurança do Paciente:a) Nº conselho de classe: b) Nº conselho de classec) Nº conselho de classed) Nº conselho de classee) Nº conselho de classe4.1 – SEGURANÇA DO PACIENTE - NUCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE SIM NÃO NA

4.1. I O Núcleo de Segurança do Paciente é formalmente constituído?Data da constituição:_________________

4.2 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE4.2.1 I Os pacientes recebem pulseiras de identificação no momento da internação e

permanecem com esses dispositivos durante todo o período em que estiver internado?

4.2.2 I São utilizadas duas pulseiras, colocadas num membro do paciente e contém, no mínimo, duas das seguintes informações: a) nome completo do paciente; b) nome completo da mãe do paciente; c) data do nascimento do paciente; d) número do prontuário do paciente

4.2.3 I A informação contida nas pulseiras é de fácil leitura, mesmo quando exposta à água, sabão, detergentes, géis, sprays, produtos de limpeza a base de álcool, hemocomponentes e outros líquidos corporais e qualquer outro líquido ou preparação

4.2.4 I As pulseiras permanecem sem se desgastar durante a estadia do paciente no hospital

4.2.5 Há a identificação do paciente na beira do leito?4.2.6 I A identificação do paciente na beira do leite coincide com as informações

contidas nas pulseiras de identificação do paciente?4.2.7 I Em caso de transferência do paciente do Hospital para outro serviço de saúde, é

usada uma identificação adicional, tal como o endereço do paciente?4.2.8 I A confirmação do paciente é realizada antes da administração de

medicamentos, de sangue e hemoderivados, coleta de material para exames, entrega da dieta e realização de procedimentos invasivos:

4.2.9 I O profissional responsável pelo cuidado pergunta o nome ao paciente ou ao seu familiar ou acompanhante e confere as informações contidas na pulseira do paciente com o cuidado prescrito ou com a rotulagem do material que será utilizado

4.3 CIRURGIA SEGURA4.3.1 I O Hospital utiliza a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica em todos os

procedimentos invasivos nos pacientes4.3.2 I Essa Lista é utilizada em todo o Hospital, em procedimentos que impliquem em

incisão do corpo humano ou em introdução medicamentos e de equipamentos endoscópios, dentro ou fora do centro cirúrgico

4.3.3 I A Lista de Verificação contém campos para registros de procedimentos que são realizados:

4.3.3.1 I a) Antes da indução anestésica4.3.3.2 I b) Antes da incisão cirúrgica4.3.3.3 I c) Antes de o paciente sair da sala de operação4.3.3.4 I As informações da Lista de Verificação de Segurança Cirúgica seguem o padrão

adotado pelo Protocolo do Ministério da Saúde4.3.4 I Existem registros que comprovem a utilização da Lista de Verificação de

Segurança Cirúrgica nos procedimentos invasivos em pacientes?

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4.4 PREVENÇÃO DE QUEDAS

4.4.1 I É feita a avaliação do risco de queda do paciente, no momento da sua admissão

4.4.2 I A avaliação do risco de queda é repetida diariamente em pacientes com esse risco, até a alta do paciente

4.4.3 I São adotadas medidas gerais e específicas para a prevenção de quedas em todos os pacientes?

4.4.4 I Os casos de queda de pacientes são notificados e investigados?4.5 PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

4.5.1. I A prescrição de medicamentos atende aos seguintes critérios mínimos:4.5.1.1 I Identificação do paciente?4.5.1.2 I Identificação do prescritor?4.5.1.3 I Identificação da data da prescrição?4.5.2 I Apresenta-se legível?4.5.3 I Há a expressão da dosagem, de forma clara e inequívoca?4.5.4 I Isenta de abreviações, ou quando utilizada, há padronização dessas

abreviações no Hospital?4.5.5 I Informa a posologia, diluição, velocidade de infusão e via de administração4.5.6 I Apresenta a informação da duração do tratamento?4.5.7 I São realizados procedimentos de checagem e identificação conferindo os

seguintes itens na administração de medicamentos em beira de leito (Cinco Certos):

4.5.7.1 I Paciente certo4.5.7.2 I Medicamento certo4.5.7.3 I Via certa4.5.7.4 I Hora certa4.5.7.5 I Dose certa4.5.7.6 I Há conferência, com dupla checagem, na administração de medicamentos de

alta vigilância?4.6 HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

4.6.1 I A higienização das mãos, pelos profissionais de saúde, é realizada nos seguintes momentos:

4.6.2 I Antes de tocar o paciente4.6.2.1 I Antes de se realizar um procedimento limpo/asséptico4.6.2.2 I Após o risco de exposição a fluidos corporais ou excreções4.6.2.3 I Após tocar o paciente4.6.2.4 I Após tocar superfícies próximas dos pacientes4.6.3 I Há evidências ou indicadores da adesão dos profissionais de saúde à prática

da higienização das mãos nos cinco momentos?4.7 PREVENÇÃO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO (UPP)

4.7.1 I É feita avaliação de risco de úlcera por pressão na admissão de todos os pacientes?

4.7.2 I São realizadas reavaliações diárias de risco de úlcera por pressão de todos os pacientes internados?

4.7.3 I São realizadas inspeções diárias da pele dos pacientes com risco de desenvolvimento de úlceras por pressão?

4.7.4 I É realizado o manejo da umidade da pele, com a manutenção do paciente seco e com a pele hidratada em todos os pacientes com risco de desenvolver úlcera por pressão?

4.7.5 I É realizada a otimização da nutrição e da hidratação em pacientes com possíveis riscos de desenvolver úlceras por pressão?

4.7.6 I São realizados procedimentos para minimizar a pressão nas áreas do corpo mais suscetíveis do paciente com risco de desenvolvimento de úlceras por pressão?

4.7.7 I São adotadas medidas preventivas para evitar a ocorrência de úlceras por pressão, de acordo com a classificação de risco?

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05 – CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

5 . COMISSÃO E SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR - CCIH / SCIH - RDC 48/2000 PORTARIA 2616/1998

SIM NÃO NA

5.1 I Constituição da CCIH através de nomeação por escrito, atualizada e aprovada pela direção do hospital. Data da ultima nomeação:______

5.2 I Realizam reuniões periódicas com freqüência mínima bimestral. Obs.: Verificar o registro em livro ata dos últimos 12 (doze) meses se confere com o descritivo do Regimento Interno.

5.3 I A CCIH conta com membros executores 5.4 I Médico (carga horária mínima 4 horas diárias )

Obs.1: Os hospitais com número de leitos igual ou inferior a 70 (setenta) e/ou acima de 200 leitos.ObS.2: Nos hospitais com leitos destinados a pacientes críticos, os membros executores terão acrescidas 2 (duas) horas semanais de trabalho para cada 10 (dez) leitos ou fração;

5.5 I Enfermeiro (carga horária mínima 6 horas diárias )Obs.1: Os hospitais com número de leitos igual ou inferior a 70 (setenta) e/ou acima de 200 leitos. Obs.2:. Nos hospitais com leitos destinados a pacientes críticos, os membros executores terão acrescidas 2 (duas) horas semanais de trabalho,

5.6 Possui regime exclusivo de internação tipo paciente-dia, Obs.: Caso possua deve-se atender aos itens 5.1, 5.2 e 5.3, e com relação ao número 5.4, a carga de trabalho dos profissionais será de 2 (duas) horas diárias para o enfermeiro e 1 (uma) hora para os demais profissionais, independente do número de leitos da instituição.

5.7 I Possui laboratório de microbiologia na instituição ou terceirização deste serviço (apresentar contrato)

5.8 I Existe Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH) implantado no hospital.Obs.: Data da elaboração________________Obs.: Prazo de revisão___________________

5.9 I As ações previstas no PCIH são executadas?5.10 I Os registros das atas indicam com clareza as medidas adotas pela CCIH

contemplando o PCIH.5.11 I Realiza investigação através de sistema de vigilância epidemiológica das

Infecções Hospitalares, utilizando metodologia reconhecidaObs.: A CCIH deverá escolher o método de Vigilância Epidemiológica mais adequado às características do hospital, à estrutura de pessoal e à natureza do risco da assistência, com base em critérios de magnitude, gravidade, redutibilidade das taxas ou custo;

5.12 I A CCIH elabora mensalmente relatórios contendo taxas de infecções hospitalares e demais indicadores do Controle de Infecção Hospitalar.

5.13 I Notifica as infecções hospitalares no sistema informatizado implantado pelo Estado do Paraná e ANVISA (corrente sanguínea).

5.14 São calculadas as seguintes taxas5.14.1 I Taxas de Infecção Hospitalar por topografia:5.14.2 I Urinária5.14.3 I Cirúrgica5.14.4 I Respiratória5.1.4.5 I Sanguínea.5.14.6 I Taxa de Infecção Hospitalar em cirurgia limpa5.15 I A instituição notifica aos órgãos de gestão do SUS casos diagnosticados ou

suspeitos de doenças de notificação compulsória5.16 I Há protocolo de uso racional de antimicrobianos (profilático e terapêutico)

elaborado pelo SCIH/CCIH5.17 I O laboratório de microbiologia realiza controle de qualidade dos discos para

susceptibilidade antimicrobiana com microrganismo padrão de qualidade, conforme nota técnica da ANVISA para medidas de prevenção e controle de infecções por microorganismos multirresistentes e normas do Clinical and Laboratory Sandards Institute – CLSI

5.18 I O SCIH/CCIH realiza o controle sistemático do uso( indicação posologia e tempo

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de uso) de antimicrobianos na UTI e Unidades de Internação. Qual método utilizado:

5.19 I Pacientes em precaução de contato permanecem em leito de isolamento ou em metodologia de coorte que garanta segurança dos demais pacientes

5.20 I A equipe de assistência adere às medidas de precaução padrão e de contato e colabora no estímulo ao efetivo cumprimento das mesmas (observado durante a inspeção)

5.21 I Ocorre orientação e monitoramento aos visitantes e acompanhantes quanto às medidas de precauções necessárias

5.22 I É realizada orientação quanto às medidas de precauções aos funcionários terceirizados, inclusive sobre desinfecção de equipamentos (hemodiálise, laboratório, outros)

5.23 I É realizada cultura de vigilância dos pacientes (de acordo com perfil da instituição e padronização do SCIH/CCIH) ( ) cultura de vigilância de paciente admitido ( ) cultura periódica para paciente internado

5.24 I Realiza e registra reunião extraordinária com os membros consultores e executores em casos de surtos hospitalares

5.25 I Utiliza formulário de prescrição de antimicrobianos como metodologia de controle do uso dos antimicrobianos

II - ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE

6.1 PRONTO ATENDIMENTO SIM NÃO NA6.1.1 I Posto de enfermagem/Sala de Serviços.

Obs.: Em hospitais de pequeno porte pode ser comum com o ambulatório ou unidade de internação, desde que sejam próximos e de fácil acesso.

6.2 I Lavatório para higienização/degermação das mãos para profissionais providos, sabão/anti-séptico, papel toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa. Obs.: No mínimo um no posto

6.3 EPIs e EPCs conforme precauções necessárias.I Os EPIs para precauções padrão como rotina (avental de manga longa,

máscaras, óculos e luvas). Obs.: Verificar se todos os EPI’s estão em boas condições e são fornecidos, lavados e ou descontaminados pelo próprio estabelecimento

6.4 I Materiais e artigos estéreis em embalagem adequada e íntegra e identificado com a data da esterilização, data limite de uso e indicador químico, lote e profissional executor.

6.5 I Expurgo exclusivo com pia de lavagem, pia de despejo com válvula de descarga e porta com fechamento automático.Ob.s: Sem comunicação direta com outras áreas e estrutura física de acordo com a legislação vigente.

6.6 I Material de Emergência disponível e exclusivo da unidade Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade:

6.6.1 I Ambú com máscara para adulto e infantil se for o caso6.6.2 I Aspirador para secreções 6.6.3 I Materiais para intubação oro-traqueal: laringoscópio com jogo de lâminas curvas

e/ou retas adulto e infantil (se for o caso); cânulas orofaríngea de Guedel (grande, média e pequena) e cânulas oro-traqueais;

6.6.4 I Sondas para aspiração oro-traqueal estéreis; 6.6.5 I Esfigmomanômetro e estetoscópio adulto e infantil 6.6.6 Material para aplicação de medicamentos: seringas, agulhas hipodérmicas,

algodão hidrófilo, gaze, esparadrapo e dispositivos intravenosos ; 6.6.7 I Desfibrilador/Cardioversor 6.6.8 I Monitor Cardíaco. 6.6.9 I Glicosímetros

6.6.10 I Oxímetros6.6.11 I Seguintes medicamentos básicos acondicionados adequadamente e dentro do

prazo de validade: água destilada,antiarrítmico, anti-hipertensivo, anti-histamínico, barbitúrico, benzodiazepínico, broncodilatador, corticosteróide, digitálico, diurético, glicose hipertônica, soro fisiológico, soro glicosado, vaso dilatador coronariano, adrenalina, atropina e gluconato de cálcio.

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6.7 I Dispensadores de solução alcoólica na entrada do setor e entre os pontos de assistência e outros locais estratégicos definidos pela CCIH

7 UNIDADE DE ASSISTÊNCIA (INTERNAÇÃO, INCLUSIVE PEDIÁTRICA) SIM NÃO NA7.1 I Lavatório para higienização/degermação das mãos para profissionais providos de

torneira sabão/anti-séptico, papel toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa.Obs.: No mínimo um no posto

7.2 I Os procedimentos invasivos estão identificados, datados e trocados com periodicidade definida pela CCIH.

7.3 I EPI’s para precauções padrão como rotina (avental manga longa, máscaras, óculos e luvas). Obs.: Verificar se todos os EPI’s estão em boas condições e são fornecidos, lavados e ou descontaminados pelo próprio estabelecimento.

7.4 I Materiais e artigos estéreis em embalagem adequada e íntegra e identificado com a data da esterilização, prazo de validade e indicador químico, lote e profissional executor.

7.5 I Material de Emergência disponível e exclusivo da unidade Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade

7.6 I Dispõe dos seguintes materiais e/ou equipamentos acessíveis: 7.6.1 I Ambú com máscara para adulto e infantil (se for o caso); 7.6.2 I Aspirador para secreções; 7.6.3 I Sondas para aspiração oro-traqueal estéreis 7.6.4 I Materiais para intubação oro-traqueal: laringoscópio com jogo de lâminas curvas

e/ou retas; cânulas orofaríngea de Guedel (grande, média e pequena) e cânulas oro-traqueais;

7.6.5 I Esfigmomanômetro e estetoscópio; 7.6.6 I Material para aplicação de medicamentos: seringas; agulhas hipodérmicas; algodão

hidrófilo; gaze; esparadrapo e dispositivos intravenosos; 7.6.7 I Seguintes medicamentos básicos acondicionados adequadamente e dentro do prazo

de validade: água destilada, antiarrítmico, anti-hipertensivo, anti-histamínico, barbitúrico, benzodiazepínico, broncodilatador, corticosteróide, digitálico, diurético, glicose hipertônica, soro fisiológico, soro glicosado, vaso dilatador coronariano, adrenalina, atropina e gluconato de cálcio antagonista de opióides.

8 AMBULATÓRIO SIM NÃO NA

8.1 I

Lavatório para higienização/degermação das mãos para profissionais providos de torneira, sabão/anti-séptico, papel - toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa. No mínimo um no posto

8.2 IOs procedimentos invasivos estão identificados, datados e trocados com periodicidade definida pela CCIH.

8.3 I

EPI’s e EPC “s para precauções padrão como rotina (avental manga longa, máscaras, óculos e luvas). Obs.: Verificar se todos os EPI’s estão em boas condições e são fornecidos, lavados e ou descontaminados pelo próprio estabelecimento.

8.4 I

Material de Emergência disponível no mínimo 01 (um) por andar, quando houver outras unidades em outros pavimentos da edificaçãoObs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade

8.5 I Dispõe dos seguintes materiais e/ou equipamentos acessíveis: 8.5.1 I Ambú com máscara para adulto e infantil (se for o caso); 8.5.2 I Aspirador para secreções; 8.5.3 I Sondas para aspiração oro-traqueal estéreis

8.5.4 I

Materiais para intubação oro-traqueal: laringoscópio com jogo de lâminas curvas e/ou retas adulto e infantil (se for o caso); cânulas orofaríngea de Guedel (grande, média e pequena) e cânulas oro-traqueais;

8.5.5 I Esfigmomanômetro e estetoscópio adulto e infantil (se for o caso);

8.5.6 IMaterial para aplicação de medicamentos: seringas; agulhas hipodérmicas; algodão hidrófilo; gaze; esparadrapo e dispositivos intravenosos;

8.5.7 I Seguintes medicamentos básicos acondicionados adequadamente e dentro do prazo de validade: água destilada, antiarrítmico, anti-hipertensivo, anti-histamínico, barbitúrico, benzodiazepínico, broncodilatador, corticosteróide, digitálico, diurético, glicose hipertônica, soro fisiológico, soro glicosado, vaso dilatador coronariano,

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8 AMBULATÓRIO SIM NÃO NAadrenalina, atropina e gluconato de cálcio.

8.6 I

Produtos para saúde, medicamentos e soluções, com registro no MS, dentro do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante.

9 SALA DE CUIDADOS DO RN Obs. Atender a legislação RDC 36/2008

SIM NAO NA

9.1 I Permanência de pulseira de identificação no RN durante todo período de internamento.

9.2 I Lavatório para higienização/degermação das mãos para profissionais providos de torneira, sabão/anti-séptico, papel - toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa. Obs.: No mínimo um no posto

9.3 Dispõe de:9.3.1 I Berço aquecido9.3.2 I Material e medicação de emergência completo e de fácil acesso9.4 I As soluções antissépticas estão dentro do prazo de validade, em frascos com tampa

e etiqueta de identificação contendo: nome do produto, data do envase e data de validade e assinatura de quem realizou a troca.


10 BERÇARIO SIM NÃO NA10.1

IPermanência de pulseira de identificação no RN durante todo período de internamento.

10.2 I Posto de enfermagem.Obs.: Em hospitais de pequeno porte pode ser comum com a unidade de internação, desde que sejam próximos e de fácil acesso.

10.3 I Ambientes limpos, claros e arejados10.4 I Lavatório para higienização/degermação das mãos para profissionais providos de

torneira sabão/anti-séptico, papel - toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa. No mínimo um no posto

10.5 I Os procedimentos invasivos estão identificados, datados e trocados com periodicidade definida pela CCIH.


10.7 I Materiais e artigos estéreis em embalagem adequada e íntegra e identificado com a data da esterilização, prazo de validade e indicador químico, lote e profissional executor.


10.9 I Dispõe dos seguintes materiais e/ou equipamentos acessíveis: 10.9.1 I Ambú com mascara infantil; 10.9.2 I Aspirador para secreções; 10.9.3 I Sondas para aspiração oro-traqueal estéreis 10.9.4 I Materiais para intubação oro-traqueal: laringoscópio com jogo de lâminas curvas

e/ou retas adulto e infantil (se for o caso); cânulas orofaríngea de Guedel (grande, média e pequena) e cânulas oro-traqueais;

10.9.5 I Esfigmomanômetro e estetoscópio infantil; I Glicosímetro/oxímetro e cardioversor de fácil acesso

10.9.6 I Material para aplicação de medicamentos: seringas; agulhas hipodérmicas; algodão hidrófilo; gaze; esparadrapo e dispositivos intravenosos;

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10 BERÇARIO SIM NÃO NA10.1

IPermanência de pulseira de identificação no RN durante todo período de internamento.

10.10 I Seguintes medicamentos básicos acondicionados adequadamente e dentro do prazo de validade: água destilada, antiarrítmico, anti-hipertensivo, anti-histamínico, barbitúrico, benzodiazepínico, broncodilatador, corticosteróide, digitálico, diurético, glicose hipertônica, soro fisiológico, soro glicosado, vaso dilatador coronariano, adrenalina, atropina e gluconato de cálcio antagonista de opióides.

10.1 I Produtos para saúde, medicamentos e soluções, com registro no MS, dentro do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante

10.2 I Permanência de pulseira de identificação no RN todo período de internamento

10.3 I Local separado para os pacientes infectados ou condições para isolamento, conforme rotina escrita.

10.4 I Local para higienização do R. N.Obs.: Verificar se dispõe de sala exclusiva ou bancada com rotinas escritas disponíveis para o atendimento ao R. N..

10.5 I Balança para pesagem diária do R. N.Obs.: Aceita-se que a pesagem seja realizada no berçário, no local de observação e fototerapia ou que a balança de um dos locais citados, seja transportada em carrinho com rodas até o leito.

10.6 I Dispõe de:10.6.1 I Berço aquecido. 10.6.2 I Equipamento de fototerapia.

Obs.: Verificar controle da vida útil das lâmpadas inclusive com o distanciamento do feixe de luz do RN de acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria. Recomenda-se o uso de radiômetro.

10.6.3 I Equipamento de Incubadora. Obs.: Verificar registro de troca de filtro conforme preconizado pelo fabricante.

11 CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO – CME SIM NÃO NA11.1 I Os equipamentos estão em bom estado de conservação e boas condições de

higiene. 11.2 I Fluxo seqüencial e unidirecional de procedimentos observando-se a Barreira Física e

a Barreira Técnica. 11.3 I Telas nas janelas quando comunicam diretamente para a área externa 11.4 I Armazenamento em local de uso exclusivo, para a guarda do material esterilizado,

provido de prateleiras e/ou armários constituídos de material liso, impermeável e isento de umidade. Obs.: As prateleiras devem apresentar distanciamento no mínimo: 20cm, do piso, 5cm da parede e 30 cm do teto.

11.5 I Instrumentais externos ao serviço são novamente reprocessados (lavados e esterilizados) ao serem admitidos na instituição.

11.6 I Possui registros atualizados e realizados por profissional habilitado junto ao seu conselho de classe da qualificação de instalação, qualificação de operação e qualificação de desempenho, para os equipamentos utilizados na limpeza automatizada e na esterilização de produtos para saúde, com periodicidade mínima anual

11.7 I Possui registros atualizados e realizados por profissional habilitado ao seu conselho de classe da calibração das leitoras de indicadores biológicos e as seladoras térmicas, no mínimo, anualmente.

11.8 I Possui registros atualizados e realizados por profissional habilitado da qualificação térmica, para os equipamentos utilizados na esterilização de produtos para saúde, com periodicidade mínima anual

11.9 I Deve ser realizada a conferência e o registro de entrada de todos os produtos para saúde recebidos para processamento.

11.10 I Antes de serem encaminhados para empresa processadora, os produtos para saúde são submetidos à pré-limpeza

11.11 I Realiza o monitoramento e registro, com periodicidade definida em protocolo, da qualidade da água, incluindo a mensuração da dureza da água, ph, íons cloreto, cobre, ferro, manganês e a carga microbiana nos pontos de enxágue da área de limpeza

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11 CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO – CME SIM NÃO NA11.12 I Realiza imersão imediata de materiais e instrumentais em solução, para fase de pré-

umectação após a utilização dos mesmos, conforme preconizado pela CCIH.11.13 I O enxágue final de produtos para saúde críticos utilizados em cirurgias de implantes

ortopédicos, oftalmológicos, cirurgias cardíacas e neurológicas são realizados com água purificada.

11.14 I Possui avaliação por meio da inspeção visual e lentes intensificadoras de imagem, de no mínimo oito vezes de aumento, complementada, com o auxílio quando indicado, por testes químicos disponíveis no mercado para avaliar a limpeza dos produtos para saúde, seja manual ou automatizada,

11.15 I A selagem de embalagens tipo envelope é realizada por termo -seladora ou conforme orientação do fabricante.

11.16 I Dispõe de autoclave para processo de esterilização de materiais. 11.17 I Controle de tempo, pressão e temperatura para os equipamentos seguindo as

normas do MS. 11.18 I Controle e registro de umidade na área de armazenamento da CME. Obs.: Valores

estimados entre a 40 a 60%.11.19 I Controle de e registro temperatura na área de armazenamento da CME.

Obs.: Valores estimados entre 18 a 25° C11.20 I Realizado em cada carga em pacote teste desafio com integradores químicos

(classes 5 ou 6), segundo rotina definida pelo próprio CME o monitoramento do processo de esterilização

11.21 I Controle biológico minimamente de segunda geração do processo de esterilização com freqüência DIÁRIAObs.: Recomenda-se para serviços de alta complexidade testes biológicos de leitura rápida de 03 (três) horas com periodicidade diária.

11.22 I Controle biológico do processo de esterilização a cada carga de material implantável(próteses e orteses). Realizam o monitoramento do processo de esterilização com indicador biológico diariamente, em pacote desafio disponível comercialmente ou construído pelo CME, que deve ser posicionado no ponto de maior desafio ao processo de esterilização, definido durante os estudos térmicos na qualificação de desempenho do equipamento de esterilização

11.23 I Dispõe de indicador classe 03 em pacotes cirúrgicos ou integrador como liberador de carga.

11.24 I Para equipamentos de autoclave pré vácuo utilizam indicador químico classe II - teste para avaliar o desempenho do sistema de remoção de ar - Bowie Dick, no primeiro ciclo do dia o quando se fizer necessário.

11.25 I A embalagem é identificada com:Obs 1: Os invólucros deverão possuir especificação do MS. Obs.2.: Verificar se atende ao Manual de Processamento de Artigos e Superfícies do MS/94 ou outro que o substitua.

11.25.1

I Lote/ciclo

11.25.2

I Data de Processamento

11.25.3

I Data limite de uso

11.25.4

I Nome do produto

11.25.5

I Rubrica do responsável pelo preparo

11.25.6

I Indicador químico externo

11.25.7

I Método de esterilização

11.26 I Realiza monitorização dos parâmetros indicadores de efetividade dos desinfetantes para artigo semi-crítico, como concentração, pH ou outros, no mínimo 1 vez ao dia, antes do inicio das atividades.Obs.: Verificar registro

11.27 I Profissional habilitado pelo seu conselho de classe responsável pela CME com nomeação assinada pela Direção.

11.28 I Realizam ciclo de esterilização a vapor para uso imediatoObs.: Caso afirmativo verificar documentação contendo data, hora, motivo do uso, nome do instrumental cirúrgico ou produto para saúde, nome e assinatura do profissional responsável pelo CME e identificação do paciente.

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11 CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO – CME SIM NÃO NA11.29 I Dispõe de registro com objetivo de rastreabilidade dos produtos/saneantes/materiais

médico-cirurgico utilizados na CME11.30 MOLDES:11.31 I Os moldes ou medidores ao serem admitidos, são reprocessados pela instituição ou

empresa reprocessadora com controle do numero de vezes de reprocessamento e garantia de rastreabilidade.Obs.: Recomenda-se que os moldes ou medidores sejam próprios do serviço.

12 CENTRO CIRÚRGICO – CC SIM NÃO NA12.1 I Vestiário exclusivo, reservado e contíguo ao CC provido de banheiro com vaso

sanitário, lavatório, chuveiro e armários em número suficiente para guarda de pertences dos funcionários. Obs.: Verificar se o acesso dos funcionários ao CC é através dos vestiários.

12.2 I Áreas exclusivas para sala cirúrgica, DML, expurgo e guarda de material esterilizado.

12.3 I Lavatório dotado de torneiras e dispensador com degermante de acionamento sem o uso das mãos provido de escovinhas (de uso único / descartáveis) para preparação cirúrgica das mãos.

12.4 I Janelas lacradas em salas cirúrgicas12.5 I Dispõe de foco cirúrgico/lâmpada cialítica, 12.6 I Artigos médico-hospitalares, medicamento e soluções, com registro no MS,

acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante12.7 I Materiais e artigos estéreis em embalagem adequada e íntegra e identificados com

a data da esterilização, data limite de uso e indicador químico, lote e profissional executor.

12.8 I Uniforme privativo e exclusivo do centro cirúrgicoObs. 1: Fica proibido a circulação com o uniforme exclusivo(pijama cirúrgico) na área externa do centro cirúrgico

12.9 I Os funcionários dispõem da seguinte paramentação e EPIs:Obs.1: Recomenda-se o uso de avental impermeável para cirurgias de grande perda sangüínea. Obs.2: Verificar se todos os EPIs estão em boas condições e são fornecidos, lavados e ou descontaminados pelo próprio estabelecimento.

12.9.1 I Avental estéril; 12.9.2 I Luvas estéreis; 12.9.3 I Máscara; 15.9.4 I Calça e jaleco; 15.9.5 I Óculos; 15.9.6 I Gorro sem customização e sem adornos; 15.9.7 I Calçados fechados 12.10 I Carrinho e/ou material de anestesia submetido à limpeza e desinfecção após

cirurgia ou com freqüência mínima diária e uso de filtro entre pacientes. Obs.: Verificar se dispõe de material mínimo p/ anestesiar e intubação, assistência respiratória e medicamentos de emergência (laringoscópio, cânulas de intubação, monitor cardíaco, desfibrilador e medicação de emergência) e troca de cal sodada. Obs. 2: Verificar rotina de troca da cal sodada.

12.11 I Aspirador de secreção fixo ou portátil.12.12 I Oxigênio fluxômetro e acessórios disponíveis.

Obs.: Verificar se o fluxo do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade.

12.13I

Seguintes medicamentos acondicionados, dentro do prazo validade: água destilada,antiarrítmico, anti-hipertensivo, anti-histamínico, barbitúrico, benzodiazepínico, broncodilatador, corticosteróide, digitálico, diurético, glicose hipertônica, soro fisiológico, soro glicosado, vaso dilatador coronariano, adrenalina, atropina e gluconato de cálcio . Obs.: medicamentos padronizados pela unidade, validados pelo Responsável Técnico.

12.14 I Possui registro que permita rastreabilidade de materiais consignados, orteses próteses medidores ou moldes.

12.15 Quanto a Sala/Área de Recuperação Pós Anestésica - REPAI: 12.15.1 I Possui sala de recuperação pós-anestésica – REPAI, de fácil acesso e

dimensionado com número de macas e/ou leitos conforme preconizado em legislação vigente;

12.15.2 I Possui rede de gases medicinais disponíveis (oxigênio, vácuo e ar comprimido)

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12 CENTRO CIRÚRGICO – CC SIM NÃO NA12.15.3 I Possui material de emergência de fácil acesso12.15.4 I Lavatório para higienização/degermação das mãos para profissionais providos de

torneira sabão/anti-séptico, papel - toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa.

13 CENTRO OBSTÉTRICO - CO SIM NAO NA13.1 I Obs.1: Caso o hospital realize procedimentos cirúrgicos (cesariana) o mesmo

também deverá ser avaliado pelo item CC.Obs. 2: Caso disponha de sala de parto no CC, aplicar só os itens do CC, mais os itens: 13.1,13.5 e 13.8. Obs. 3. Atender a legislação RDC 36/2008

13.2 I Vestiário exclusivo, reservado e contíguo ao CO provido de banheiro com vaso sanitário, lavatório e chuveiro. Obs.: Verificar se o acesso dos funcionários ao CO é através dos vestiários.

13.3 I Vestiário exclusivo, reservado e contíguo ao CC provido de banheiro com vaso sanitário, lavatório, chuveiro e armários em número suficiente para guarda de pertences dos funcionários. Obs.: Verificar se o acesso dos funcionários ao CC é através dos vestiários.

13.4 I Áreas exclusivas para sala cirúrgica, DML, expurgo e guarda de material esterilizado.

13.5 I Lavatório dotado de torneiras e dispensador com degermante de acionamento sem o uso das mãos provido de escovinhas (de uso único/descartáveis) para preparação cirúrgica das mãos.

13.6 I Artigos médico-hospitalares, medicamento e soluções, com registro no MS, dentro do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante.

13.7 I Materiais e artigos estéreis em embalagem adequada e íntegra e identificados com a data da esterilização, data limite de uso e indicador químico, lote e profissional executor.

13.8 I Os funcionários dispõem da seguinte paramentação e EPIs:Obs.1: Recomenda-se o uso de avental impermeável para cirurgias de grande perda sangüínea. Obs.2: Verificar se todos as EPIs estão em boas condições e são fornecidos, lavados e ou descontaminados pelo próprio estabelecimento

13.8.1 I Avental estéril; 13.8.2 I Luvas estéreis; 13.8.3 I Máscara; 13.8.4 I Calça e jaleco; 13.8.5 I Óculos; 13.8.6 I Gorro sem customização e sem adornos; 13.8.8 I Calçados fechados 13.9 I Carrinho e/ou material de anestesia submetido à limpeza e desinfecção após

cirurgia ou com freqüência mínima diária e uso de filtro entre pacientes. Obs.:Verificar se dispõe de material mínimo p/ anestesiar e intubação, assistência respiratória e medicamentos de emergência (laringoscópio, cânulas de intubação, monitor cardíaco, desfibrilador e medicação de emergência).cal sodada

13.10 I Aspirador de secreção fixo ou portátil.13.11 I Oxigênio, fluxômetro e acessórios disponíveis.

Obs.: Verificar se o fluxo do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade.

13.12 I O Kit para reanimação dispõe de:13.12.1 I Laringoscópio com lâminas nº 0 ou nº 1; 13.12.2 I Cânulas endotraqueal de nº 2 ou nº 2,5 ou nº 3 ou nº 3,5;13.12.3 I Ambú; 13.12.4 I Máscara. 13.12.5 I Dispõe dos seguintes medicamentos básicos acondicionados adequadamente e

dentro do prazo de validade: água destilada, antiarrítmico, anti-hipertensivo, anti-histamínico, barbitúrico, benzodiazepínico, broncodilatador, corticosteróide, digitálico, diurético, glicose hipertônica e isotônica, soro fisiológico, soro glicosado, vaso dilatador coronariano, adrenalina, atropina , aceleradores da maturidade pulmonar fetal, Bicarbonato de sódio, anestésico e narlofina.

13.13 I Dispõe dos seguintes medicamentos para prevenção e tratamento de eclampsia:13.13.1 I Sulfato de Magnésio 20 e 50% (ampolas)13.13.2 I Levopromazina 20 mg (gotas)

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13 CENTRO OBSTÉTRICO - CO SIM NAO NA13.13.3 I Hidralazina13.13.4 I Nifedipina10 mg13.13.5 I Metildopa13.13.6 I Gluconato de Cálcio13.14 I Possui registro que permita rastreabilidade de materiais consignados, orteses

próteses medidores ou moldes. 13.15 Quanto a Sala/Área de Recuperação Pós Anestésica - REPAI:

13.15.1 I Possui sala de recuperação pós-anestésica - REPAI, de fácil acesso e dimensionado com número de macas e/ou leitos conforme preconizado em legislação vigente;

13.15.2 I Possui rede de gases medicinais disponível (oxigênio, vácuo e ar comprimido) 13.15.3 I Possui material de emergência de fácil acesso13.16 I Lavatório para higienização/degermação das mãos para profissionais providos de

torneira sabão/anti-séptico, papel - toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa.

14 – NUTRIÇÃO A – LACTÁRIO Nome do responsável: Função: Profissão: Escolaridade:

14.1 NUTRIÇÃO A – LACTÁRIO SIM NÃO NA14.1.1 I Área exclusiva para o lactário provido de Barreira Física e Barreira Técnica Obs.:

Caso não disponha de área exclusiva utilizar o item “B ”para avaliação deste. ÍTEM B: Área exclusiva para o Lactário provido de Barreira Técnica Obs.: Para hospitais de pequeno porte, aceita-se o preparo de mamadeiras na área da cozinha desde de que atenda os itens 14.1.2, 14.1.4 e 14.1.9, além dos demais itens da cozinha.

14.1.2 I Dispõe de Barreira Física e Barreira Técnica ou somente Barreira Técnica. Obs.: Considera-se Barreira Física - quando o local para a lavagem de utensílios utilizados pelos pacientes e funcionários é de uso exclusivo e separado da área de preparo dos alimentos e a Barreira Técnica - quando ambos (higienização e preparo) são executados no mesmo local observando-se a Rotina Escrita com horários diferenciados.

14.1.3 I Dispõe de telas nas janelas e porta com fechamento automático, quando comunicam diretamente para a área externa da edificação

14.1.4 I Dispõe de refrigerador para a conservação das mamadeiras no lactário.Obs.: Aceita-se o uso do refrigerador da copa/cozinha desde que mantido um espaço reservado e exclusivo para a guarda das mesmas no refrigerador

14.1.5 I Controle e registro de temperatura do refrigerador com freqüência mínima a cada 12 horas.Obs.: Verificar se dispõe de termômetro digital que registra temperatura máxima, mínima e de momento.

14.1.6 I Pia provida de torneira sem acionamento manual para higienização das mãos provida de sabão, papel-toalha e lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa para o descarte do papel-toalha. Obs1.: Caso utilize escovinhas para higiene das unhas, as mesmas devem ser de plástico, individualizadas, desinfetadas e mantidas secas. Obs2.: Recomenda-se manter rotina para higienização das mãos junto ao lavatório.

14.1.7 I A água e o leite para o preparo das fórmulas lácteas sofrem processo térmico e processo de conservação adequado. Obs.1: Aceita-se o processo térmico de fervura ou esterilização ou pasteurização ou outro processo desde que validado ou comprovado cientificamente.

14.1.8 I Produtos com identificação, registro no órgão competente, número de lote e/ou data de fabricação e dentro do prazo de validade.

14.1.9 I Reprocessamento adequado das mamadeiras e utensílios (limpeza e desinfecção) Obs.1: Aceita-se o processo de esterilização ou desinfecção térmica. Obs.2: Questionar o(s) funcionário(s).

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14 – NUTRIÇÃO B – COZINHA Nome do responsável:Função: Profissão:Escolaridade:

14.2 NUTRIÇÃO B – COZINHA SIM NAO NA14.2.1 I Dispõe de Barreira Física e Barreira Técnica ou somente Barreira Técnica.

Obs.1: Considera-se Barreira Física - quando o local para a lavagem de utensílios utilizados pelos pacientes e funcionários é de uso exclusivo e separado da área de preparo dos alimentos e a Barreira Técnica - quando ambos (higienização e preparo) são executados no mesmo local observando-se a Rotina Escrita com horários diferenciados.

14.2.2 I Dispõe de coifa com exaustor.Obs.: Dispensável para os estabelecimentos de pequeno porte desde que mantenha ventilação adequada.

14.2.3 I Dispõe de telas nas janelas e porta com fechamento automático, quando comunicam diretamente para a área externa da edificação

14.2.4 I Local adequado para o armazenamento dos alimentos (perecíveis e não perecíveis).

14.2.5 I Produtos com identificação, registro no órgão competente, número de lote e/ou data de fabricação e dentro do prazo de validade.

14.2.6 I Controle e registro de temperatura do refrigerador e do freezer a cada 12 horas. Obs.: Verificar se dispõe de termômetro digital que registra temperatura máxima, mínima e de momento. Elaborar planilha para controle de temperatura dos equipamentos

14.2.7 I Dispõe dos seguintes controles de equipamentos para a conservação dos alimentos pós-preparados:Obs.: Entre o término do preparo e a distribuição.

14.2.7.1 I Para alimentos quentes, o equipamento deve manter a temperatura superior à 65º C;

14.2.7.2 I Para alimentos frios, o equipamento deve manter a temperatura inferior à 5ºC; 14.2.8 I Intervalo máximo de 2 (duas) horas entre o término do preparo e o consumo

(exceto quando mantidas sob condições adequadas de conservação térmica). 14.2.9 I Pias providas de torneiras sem acionamento manual para higienização das mãos

provida de sabão líquido, papel-toalha e lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa para o descarte do papel-toalha. Obs.1: Caso utilize escovinhas para higiene das unhas, as mesmas devem ser de plástico, individualizadas, desinfetadas e mantidas secas. Obs.2: Recomenda-se manter rotina para higienização das mãos junto ao lavatório.

14.2.10 I Funcionário exclusivo para a manipulação dos alimentos (preparo).Obs.: Se este funcionário executar a limpeza geral da cozinha e a higienização dos utensílios deverá fazê-los observando a rotina escrita com horários diferenciados

14 – NUTRIÇÃO C – REFEITÓRIO Nome do responsável:Função: Profissão:Escolaridade:14 - 3 NUTRIÇÃO C – REFEITÓRIO SIM NÃO NA14.3.1 I Lavatório para higienização das mãos, provido de sabão-líquido, papel-toalha e

lixeira sem tampa para o descarte do papel-toalha.Obs.: Manter rotinas de higienização.

14.3.2 I Equipamento de conservação deve manter a temperatura superior à 65º C para alimentos quentes;

14.3.3 I Equipamento de conservação deve manter a temperatura inferior à 5ºC para alimentos frios;

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15 - FARMACIA Nome do responsável:Turno de serviço CRF:Nº Registro do profissional farmacêutico no CNES

15.1 - FARMÁCIA - ESTRUTURA FÍSICA SIM NÃO NA15.1.2 I Possui lavatório exclusivo para higienização das mãos dos profissionais, provido de

sabão/antisséptico, papel-toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa na área da farmácia

15.2 - FARMÁCIA – DISPENSAÇÃO SIM NÃO NA15.2.1 I A conferência das prescrições médicas e a dispensação é efetuada pelo

profissional farmacêutico ou sob sua supervisão 15.2.2 I Nas prescrições eletrônicas é utilizado de sistemas de alerta15.2.3 I Realiza Identificação/alerta nos medicamentos potencialmente perigosos tais

como:Atracúrio, cloreto de potássio, digoxina, dopamina, dobutamina, epinefrina, noraepinefrina, fentanila, fosfato ácido de potássio, gluconato de cálcio, heparina, insulina NPH e regular, midazolam, morfina, nalbufina, pancurônio, petidina, suxametônio, tramadol, vecurônio, warfarina entre outros pertinentes.

15.3.7 I É realizada dupla checagem nas prescrições de medicamentos potencialmente perigosos (MPP) e de baixo índice terapêutico, sendo pelo menos uma realizada pelo farmacêutico.

15.2.4 I Possui diferenciação de métodos de estocagem de medicamentos semelhantes15.2.5 I Dispõe de sistema de controle dos prazos de validade dos produtos em estoque,

utilizando-se o sistema (primeiro que vence primeiro que sai - PVPS) Obs.: Verificar a rotina escrita que defina utilização de produtos próximos ao prazo de validade

15.2.6 I Estabelece prazo de validade após aberturas dos frascos de medicamentos (forma farmacêutica sólidos, líquidos e/ou semi – sólidos) conforme dispõe o anexo VI da RDC 67/07 ou outra que venha a substituí-la

15.2.7 I Possui controle dos medicamentos e produtos distribuídos e devolvidos de farmácias satélites e outros locais de internação

15.2.8 I Possui controle e registro de temperatura do refrigerador/câmara fria15.2.9 I Possui controle e registro de temperatura e umidade ambiente

15 – FARMACIA FRACIONAMENTO/ UNITARIZACAO DE DOSES Nome do responsável:Turno de serviço CRF:Nº Registro do profissional farmacêutico no CNES

15.3 - FARMÁCIA - FRACIONAMENTO/UNITARIZACAO DE DOSES SIM NÃO NA15.3.1 I Executado por profissional farmacêutico ou sob a sua supervisão. 15.3.2 I Recipiente rígido e adequado para descarte de materiais perfuro-cortantes com

identificação e com simbologia de risco 15.3.3 I A rotulagem garante a rastreabilidade do medicamento submetido ao fracionamento:

Controle com a identificação (DCB ou DCI), no caso de fitoterápicos a nomenclatura botânica (gênero e espécie), concentração da substância ativa, número de lote e prazo de validade dos medicamentos fracionados, nome do farmacêutico responsável pela atividade, via de administração (quando restritiva), número, código ou outra forma de identificação que garanta a rastreabilidade.

15.3.4 I Ao realizar a preparação de doses unitárias de especialidades farmacêuticas estéreis (solução parenteral de pequeno volume, colírios, semi-sólidos oftálmicos) atende as disposições do anexo IV da Res. RDC 67/2007 ou outra que venha a substituí-la

15.4 - FARMÁCIA - ARMAZENAMENTO/CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACEUTICO (CAF)

SIM NÃO NA

15.4.2 I Possui controle de produtos dispensados para os estoques para a farmácia central e satélites

15.4.3 I Possui controle do prazo de validade (primeiro que vence primeiro que sai - PVPS)15.4.4 I Refrigerador/câmara fria exclusivo para produtos termolábeis e imunobiológicos15.4.5 I Possui controle e registro de temperatura do refrigerador/câmara fria

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15.4.6 I Possui controle e registro de temperatura e umidade ambiente15.4.7 I Todos os medicamentos, produtos para a saúde, saneantes apresentam

registro/notificação no MS, especificação do número de lote e encontram-se dentro do prazo de validade.

15.4.8 I Possui condições favoráveis de armazenamento dos produtos (separação por categoria, temperatura, umidade e empilhamento máximo recomendado pelo fabricante);

15.5 - FARMÁCIA SATÉLITE( ) Centro Cirúrgico ( ) UTI ( )Pronto Atendimento ( ) Outros___________

SIM NÃO NA

15.5.1 I A área de armazenamento tem capacidade suficiente para assegurar a estocagem ordenada e racional das diversas categorias de materiais

15.5.2 I Possui controle de produtos dispensados 15.5.3 I Possui controle do prazo de validade (primeiro que vence primeiro que sai - PVPS)15.5.4 I Possui refrigerador exclusivo para produtos termolábeis e imunobiológicos15.5.5 I Possui controle e registro de temperatura do refrigerador/câmara fria15.5.6 I Possui controle e registro de temperatura e umidade ambiente

15.6 - FARMÁCIA - DILUIÇÃO DE GERMICIDAS Obs.: Para hospitais que compram germicidas já diluídos, marcar ND.

SIM NÃO NA

15.6.1 I Executada pelo farmacêutico ou sob sua supervisão direta15.6.2 I Possui registro ou outro sistema de controle do preparo das diluições ou preparo.15.6.3 I Os funcionários dispõem dos seguintes EPIs:Obs1: Verificar se todos os EPIs

estão em boas condições e são fornecidos, lavados e/ou descontaminados pelo próprio estabelecimento. Obs.2 Verificar rotinas de paramentação, desparamentação e limpeza dos mesmos

15.6.3.1 I Avental impermeável; 15.6.3.2 I Gorro; 15.6.3.2 I Luvas de borracha15.6.3.3 I Óculos e botas, se necessário. 15.6.3.4 I Máscara com filtro para gases. 15.6.3.5 I Possuem identificação das soluções contendo o nome do produto, número de lote,

prazo de validade com base nos dados do fabricante ou na estabilidade do produto, data de preparo, concentração, rubrica do responsável pela diluição.

15.6.3.6 I Realiza controle de qualidade dos produtos preparados/diluídos com registros Ex: Doseamento do hipoclorito, grau alcoólico, entre outros

15.7 - FÁRMACIA - MANIPULAÇÃO Obs.:1.Considerar este Serviço como especializado. Deve-se inspecionar o estabelecimento utilizando-se o roteiro e a Res. RDC 67/07 ou outra que venha a substituí-la, avaliando os itens Imprescindíveis ( I ) da Norma. Obs.: 2 Manipulação de medicamentos citostáticos/antineoplásicos: Seguir legislação específica RDC 220/04 e 67/07 ou a legislação sanitária que venha a substituí-la, avaliando os itens imprescindíveis da Norma.. Obs.: 3 Manipulação de Nutrição Parenteral e Enteral: Seguir legislação específica Portaria 272/98 e RDC 63/2000 ou a legislação sanitária que venha a substituí-la, avaliando os itens Imprescindíveis da Norma.

SIM NÃO NA

16. - LABORATÓRIO CLÍNICOObs.:. Considerar este Serviço como especializado. Aplicar esse roteiro se o Serviço for próprio do Hospital. Se o Serviço for terceirizado, mesmo dentro das instalações do Hospital, não aplicar esse roteiro e no lugar deve ser apresentada a Licença Sanitária do Serviço.

SIM NÃO NA

16.1 RECURSOS HUMANOS 16.1.1 I Possui profissional legalmente habilitado com responsável técnico16.1.2 Infraestrutura16.2 INFRAESTRUTURA

16.2.1 I Possui equipamentos e instrumentos de acordo com a complexidade do serviço e necessários ao atendimento da demanda

16.2.2 I Realiza manutenções preventivas e corretivas de todos os equipamentos, mantendo os registros

16.2.3 I Realiza calibração e verificação de instrumentos e equipamentos de medição, com os respectivos registros

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16.2.4 I Os equipamentos, instrumentos, reagentes e kit’s diagnósticos, saneantes e produtos utilizados nos procedimentos de limpeza estão devidamente regularizados perante a Anvisa

16.3 PROCESSOS OPERACIONAIS – FASE PRÉ-ANALÍTICA16.3.1 I Faz-se uso de material descartável (agulhas / seringas) no procedimento de coleta

16.3.2 I Faz-se uso de EPI’s (luvas descartáveis, avental e óculos, se necessário) no procedimento de coleta

16.3.3 I O profissional que faz a coleta realiza a higienização das mãos antes do procedimento no paciente

16.3.4 I È realizada a desinfecção no paciente, antes da coleta.16.3.5 I È realizado o cadastro do paciente, conferindo com a identidade ou documento de

identificação apresentado pelo paciente16.3.6 I A amostra do paciente é transportada e preservada em recipiente isotérmico,

quando necessário, higienizável, impermeável, garantindo a estabilidade desde a coleta até a realização do exame.

16.4 PROCESSOS OPERACIONAIS – FASE ANALÍTICA16.4.1 I Está definido o fluxo de comunicação ao médico responsável pelo paciente quando

houver necessidade de decisão imediata16.4.2 I Está definido o grau de pureza da água reagente utilizada nas análises, a forma de

obtenção e o controle da qualidade16.4.3 I Os Kit’s diagnósticos e reagentes são utilizados dentro do seu prazo de validade?

Reativos preparados no laboratório estão identificados com nome, lote e validade, concentração, condições de armazenamento e aviso de perigo quando se fizer necessário.(Se não preparar, marcar N.A)As amostras, os kit’s diagnósticos e reagentes que necessitam de refrigeração ou congelamento são mantidos em refrigeradores ou freezer.Há o registro diário dos equipamentos de refrigeração e congelamento de amostras, kit’s diagnósticos e reagentes.

16.5 PROCESSOS OPERACIONAIS – FASE PÓS-ANALÍTICA16.5.1 I O Laudo emitido é legível, sem rasuras de transcrição, escrito em língua

portuguesa, datado e assinado por profissional de nível superior legalmente habilitado

16.5.2 I Os laudos deve conter minimamente as seguintes informações16.5.2.1 I Nome do paciente16.5.2.2 I Nome do solicitante16.5.2.3 I Nome, endereço do laboratório e telefone16.5.2.4 I Nome e número do registro no conselho profissional, do técnico responsável pelo

exame16.5.2.5 I Nome do exame16.5.2.6 I Material (tipo de amostra)16.5.2.7 I Resultados, valores de referência e unidade; interpretação e conclusões quando

apropriadas.16.6 GARANTIA DA QUALIDADE

16.6.1 I São realizados controles internos de qualidade16.6.2 I O laboratório participa de programa de controle externo da qualidade16.6.3 I O laboratório garante a recuperação e disponibilidade dos seus registros críticos, ,

de modo a permitir a rastreabilidade do laudo liberado

17 - LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLOGIANome do responsável:Turno de serviço CRM:Nº Registro do profissional no CNES17- LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICAObs.: .Considerar este Serviço como especializado

SIM

NÃO

NA

17.1 I Funcionários utilizam EPIs ( avental,luvas, óculos e máscara) durante as atividades pertinentes (macroscopia). Obs.: Verificar rotinas de paramentação, desparamentação e limpeza dos EPIs

17.2 I Funcionários utilizam EPIs (luvas de borracha, avental de mangas longas e impermeável, óculos, calçados fechados) na área de lavagem de materiais.Obs.: Verificar rotinas de paramentação, desparamentação e limpeza dos EPIs

33

18 – PROCESSAMENTO DE ROUPASNome do responsável:Turno de serviço

18

PROCESSAMENTO DE ROUPA Obs.: Em caso de processamento terceirizado marcar ND e verificar os itens citados a seguir: 18.1, 18.2, 18.2.1, 18.3.2 e 18.3.5.

SIM NÃO NA

18.1 I Dispõe de Barreira Física entre Área Suja e Área Limpa. Obs.: Deve obrigatoriamente dispor de barreira técnica.

18.2 I Os funcionários dispõem dos seguintes EPI para:Obs.: Verificar se todos os EPI estão em boas condições e se são fornecidos, lavados e/ou descontaminados pelo próprio estabelecimento.

18.2.1 I COLETA DA ROUPA SUJA18.2.1.1 I Uniforme composto de calça e avental manga longa 18.2.1.2 I Luvas 3/4 de borracha ou de PVC/nitrilicas 18.2.1.3 I Calçado fechado com solado antiderrapante; 18.2.1.4 I Máscara comum 18.2.1.5 I Gorro18.2.2 I ÁREA SUJA DA LAVANDERIA

18.2.2.1 I Uniforme composto de calça e avental manga longa18.2.2.2 I Avental frontal impermeável; 18.2.2.3 I Gorro; 18.2.2.4 I Máscara comum 18.2.2.5 I Luvas 3/4 de borracha ou de PVC/nitrílica 18.2.2.6 I Botas de borracha ou de PVC; 18.2.3 I ÁREA LIMPA DA LAVANDERIA

18.2.3.1 I Uniforme composto de calça e camisa; 18.2.3.2 I Calçado fechado com solado antiderrapante; 18.2.3.3 I Gorro18.2.3.4 I Protetor auricular

18.3 I Possui equipamentos dosadores de produtos químicos utilizados na lavanderia e balança para pesagem de roupas

18.4 I Maquinas de lavar, centrifugas e secadoras são dotadas de dispositivos eletromecânicos que interrompem o seu funcionamento quando da abertura de seus compartimentos.

18.5 I Possui vestiário com banheiro completo na área suja 18.6 I A limpeza das vestimentas dos trabalhadores da coleta e da sala de recebimento

de roupa suja deve ser realizada na própria unidade de processamento de roupas.

19 LIMPEZA E ZELADORIA SIM NÃO NA19.1 I Produtos de limpeza possuem registro no MS 19.2 I Os funcionários dispõem dos seguintes EPIs:

19.2.1 I Máscara e óculos para manuseio de saneantes19.2.2 I Uniforme composto de calça e camisa19.2.3 I Luvas de borracha ou de PVC/nitrílica 19.2.4 I Calçados fechados com solado antiderrapante ou botas de borracha ou botas de

PVC. .

20 – UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI ADULTO ou PEDIATRICANome do responsável técnico médico: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico enfermagem: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico fisioterapeuta: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço

20.1 - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI ADULTO ou PEDIATRICA Obs.: Se possuir serviços de atendimento adulto e pediátrica preencher um roteiro para cada unidade.

SIM NÃO NA

20.1.1 I Lavatório das mãos dotado de torneiras sem o acionamento manual provido de dispensador com sabonete liquido/degermante e escovinhas descartáveis e individualizadas para higiene das unhas) para preparação cirúrgica das mãos. Obs.: Um dos lavatórios localizados na entrada da unidade, posto de enfermagem e outros distribuídos conforme legislação vigente.

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20.1.2 I EPIs para precauções padrão como rotina (avental manga longa, máscaras, óculos e luvas). Obs.: Verificar se todos os EPIs estão em boas condições e são fornecidos, lavados e ou descontaminados pelo próprio estabelecimento.

20.1.3 I Os procedimentos invasivos estão identificados, datados e trocados com periodicidade definida pela CCIH.

20.1.4 I Materiais e artigos estéreis em embalagem adequada e íntegra e identificado com a data da esterilização, data limite de uso e indicador químico.

20.1.5 I Material de Emergência disponível e exclusivo da unidade Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade

20.1.6 I Dispõe dos seguintes materiais e/ou equipamentos acessíveis: 20.1.6.1 I Aspirador portátil para secreção (1 para a UTI)20.1.6.2 I Máscara de venturi de diversos tamanhos20.1.6.3 I Eletrocardiógrafo portátil (1 para a UTI)20.1.6.4 I Rede de gases - (oxigênio, ar comprimido e aspiração fixa) – 01 por leito20.1.6.5 I Aparelho de RX móvel (No mínimo 1 para o hospital)20.1.6.6 I Oftalmoscópio (1 para a UTI)20.1.6.7 I Balança (1 para a UTI) 20.1.6.8 I Respirador mecânico ( 01 para cada 2 leitos com reserva de 01 para cada 5

leitos)20.1.6.9 I Sondas para aspiração oro - traqueal estéreis

20.1.6.10 I Possui em todos os leitos termômetro, estetoscópio, esfigmomanômetros20.1.6.11 I Bandejas equipadas para: curativos, diálise peritonial, drenagem torácica,

flebotomia, punção raquidiana e sondagem vesical.20.1.6.12 I Medicamentos padronizados pela unidade, validados pelo Responsável

Técnico 20.1.6.12.1 I Anticonvulsivantes20.1.6.12.2 I Drogas inotrópicas positivas e vasoativas20.1.6.12.3 I Analgésicos opióides e não opióides20.1.6.12.4 I Sedativos20.1.6.12.5 I Bloqueadores neuromusculares20.1.6.12.6 I Para reanimação cardíaca e arritmias20.1.6.12.7 I Para anafilaxia20.1.6.12.8 I Para controle de vias aéreas20.1.6.12.9 I Para controle de psicose aguda

20.1.6.12.10 I Geladeira exclusiva para medicamentos20.1.6.13 I Maleta ou Kit para transporte com medicamentos, insumos, ressuscitador

manual com reservatório e cilindro de oxigênio para transporte20.1.6.14 I Materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado20.1.6.15 I Materiais para intubação oro - traqueal: laringoscópio com jogo de lâminas

curvas e/ou retas adulto e infantil (se for o caso); cânulas orofaríngea de Guedel (grande, média e pequena) e cânulas oro - traqueais;

20.1.6.16 I Produtos para saúde, medicamentos e soluções, com registro no MS, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante.

20 - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI NEONATAL Nome do responsável técnico médico: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico enfermagem: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico fisioterapeuta: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço

20.2.1 I Possui materiais e equipamentos de acordo com a faixa etária e biótipo dos pacientes

20.2.2 I Lavatório das mãos dotado de torneiras sem o acionamento provido de dispensador com sabonete liquido/degermante e escovinhas descartáveis e individualizadas para higiene das unhas) para preparação cirúrgica das mãos Obs.: Um dos lavatórios localizados na entrada e outros distribuídos conforme legislação vigente.

20.2.3 I Disponibilização de álcool na entrada do setor e entre os leitos e outros locais estratégicos definidos pela CCIH

20.2.4 I Recipiente para resíduos com tampa de acionamento por pedal onde ocorrer o descarte de resíduos infectantes (com sangue e/ou secreções).Obs.: Não se permite o uso de lixeira de tampa manual.

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20.2.5 I EPIs para precauções padrão como rotina (avental manga longa, máscaras, óculos e luvas).Obs.: Verificar se todos os EPIs estão em boas condições e são fornecidos, lavados e ou descontaminados pelo próprio estabelecimento.

20.2.6 I Os procedimentos invasivos estão identificados, datados e trocados com periodicidade definida pela CCIH.

20.2.7 I Local separado para os pacientes infectados ou condições para isolamento, conforme rotina escrita.

20.2.8 I Equipamento de Incubadora. Obs.: Verificar registro de troca de filtro conforme preconizado pelo fabricante.

20.2.9 I Berço aquecido.20.2.10 I Sondas para aspiração oro - traqueal estéreis 20.2.11 I Carrinho de Emergência disponível e exclusivo da unidade - 01 carrinho para

cada 05 leitosObs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade

20.2.12 I Material de Emergência disponível e exclusivo da unidade Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade.

20.2.13 Dispõe dos seguintes materiais e/ou equipamentos acessíveis: 20.2.13.1 I Aspirador portátil para secreção (01 para a UTI)20.2.13.2 I Máscara de venturi de diversos tamanhos e CPAP nasal20.2.13.3 I Rede de gases - (oxigênio, ar comprimido e aspiração fixa) – 01 por leito20.2.13.4 I Aparelho de RX móvel (No mínimo 1 para o hospital)20.2.13.5 I Respirador mecânico (01 para cada 2 leitos com reserva de 01 para cada 05

leitos)20.2.13.6 I Medicamentos básicos padronizados pela unidade, validados pelo Responsável

Técnico.20.2.13.7 I Anticonvulsivantes20.2.13.8 I Drogas inotrópicas positivas e vasoativas20.2.13.9 I Analgésicos opióides e não opióides

20.2.13.10 I Sedativos20.2.13.11 I Bloqueadores neuromusculares20.2.13.12 I Para reanimação cardíaca e arritmias20.2.13.13 I Para anafilaxia20.2.13.14 I Para controle de vias aéreas

20.2.13.15 Para controle de psicose aguda20.2.14 I Possui em todos os leitos termômetro, estetoscópio, esfigmomanômetros

20.2 - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI NEONATAL SIM NÃO NA20.2.15 Bandejas equipadas para: curativos, drenagem torácica, flebotomia, punção

lombar.20.2.16 Oxigênio e acessórios disponíveis, provido de válvulas de segurança e fluxômetro

devidamente acondicionados, (1 por leito) e deve ter pelo menos 1 oxigênio móvel – cilindro pequeno para transporte. Obs.: Verificar se o fluxo do armazenamento até o paciente oferecer condições de transporte e de acesso com facilidade e rapidez.

20.2.17 Possui incubadora para transporte com suporte para equipamento de infusão controlada de fluidos e suporte para cilindro de oxigênio

20.2.18 Materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado20.2.19 Materiais para intubação oro - traqueal: laringoscópio com jogo de lâminas curvas

e/ou retas infantil; cânulas orofaríngea de Guedel (grande, média e pequena) e cânulas oro – traqueais;

20.2.20 Produtos para saúde, medicamentos e soluções, com registro no MS, dentro do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante.

36

21 - HEMODINAMICAObs.: 1 Preencher o itens do roteiro de Central de Material para a unidade quando esta realizar o reprocessamento dos materiais. Obs.: 2 Preencher o itens:11.1, 11.2.11.3, 11.4, 11.5, 11.6, 11.9, 11.11, 11.12, 11.14, 11.15 e 11.21 do roteiro de Central de Material para a unidade quando encaminham para o terceirizado o reprocessamento dos materiais.Obs. 3: Avaliar também com os itens contidos no Roteiro de Radiodiagnóstico médico.

SIM NÃO NA

21.1 I Lavatório para higienização/degermação ou para a preparação cirúrgica das mãos das mãos para profissionais, providos de torneira sem acionamento manual sabão/anti-séptico, degermante, papel - toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa. Obs.: Caso façam uso de escovinhas para higiene das unhas, as mesmas devem ser descartáveis ou esterilizadas individualmente.

21.2 I Os funcionários dispõem da seguinte paramentação e EPI´s :Obs.: Verificar se todos EPIs estão em boas condições e são fornecidos, lavados e ou descontaminados pelo próprio estabelecimento.

21.2.1 I Luvas21.2.2 I Máscara; 21.2.3 I Óculos; 21.2.4 I Óculos /protetor cristalino21.2.5 I Gorro; 21.2.6 I Protetor de tireóide e gônadas;21.2.7 I Dosímetro individual e do serviço21.2.8 I Avental plumbifero;21.2.9 I Calça e jaleco. privativo . 21.3 I Produtos para a saúde, medicamentos e soluções apresentam registro no MS e

estão dentro do prazo de validade. 21.4 I A utilização dos cateteres de hemodinâmica seguem recomendação da CCIH de

acordo com a legislação vigente. 21.5 I Dispõe dos seguintes materiais e/ou equipamentos:

21.5.1 I Ambú com máscara para adulto e infantil (se for o caso); 21.5.2 I Aspirador para secreções; 21.5.3 I Materiais para intubação oro - traqueal: laringoscópio com jogo de lâminas curvas

e/ou retas adulto e infantil (se for o caso); cânulas orofaríngea de Guedel (grande, média e pequena) e cânulas oro - traqueais;

21.4 I Sondas para aspiração oro - traqueal, estéreis e adequadamente embaladas;

21.5 I Esfigmomanômetro, estetoscópio adulto e/ou infantil (se for o caso) e desfibrilador;

21.6 I Material para aplicação de medicamentos: seringas; agulhas hipodérmicas; algodão hidrófilo; gaze; esparadrapo; dispositivos intravenosos curta e longa permanência;

21.7 I Medicamentos básicos acondicionados, temperatura e umidade conforme legislação e dentro do prazo de validade: água destilada, analgésico, antiarrítmico, anti-hipertensivo, anti-histamínico, barbitúrico, benzodiazepínico, broncodilatador, corticosteróide, digitálico, diurético, glicose hipertônica, soro fisiológico, soro glicosado, vaso dilatador coronariano, adrenalina, atropina e gluconato de cálcio;

21.8 I Oxigênio e acessórios disponíveis. Obs.1: Verificar se o fluxo do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade.Obs.2: Verificar se o cilindro de O2 está com carga e o frasco seco quando não em uso

2 ENDOSCOPIA SIM NÃO NA22.1 I O serviço de endoscopia deve possuir, no mínimo, os seguintes ambientes:

22.1.1 I sala de recepção de pacientes22.1.2 I sala de consulta/procedimento22.1.3 I sala para recuperação, exceto para serviços de endoscopia tipo22.1.4 I sala para processamento de equipamentos, acessórios e outros produtos para a

saúde, exceto para serviços de endoscopia tipo I (aquele que realiza procedimentos endoscópicos sem sedação, com ou sem anestesia tópica).

22.2 I Lavatório para higienização e degermação das mãos, providos de torneira sabão/anti-séptico, papel - toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou

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2 ENDOSCOPIA SIM NÃO NAlixeira sem tampa.

22.3 I EPIs para precauções padrão como rotina (avental manga longa, máscaras, protetor auricular (de acordo com o risco, óculos e luvas). Obs.: Verificar se todos os EPIs estão em boas condições e são fornecidos, lavados e ou descontaminados pelo próprio estabelecimento.

22.4 I Durante a manipulação do produto químico para desinfecção de alto nível utiliza EPIs (mascara conforme especificação do fabricante da solução utilizada, avental impermeável, luva de látex de cano longo e óculos).

22.5 I Realiza desinfecção entre cada procedimento com tempo de imersão segundo recomendação do fabricante da solução.

22.6 I Possui registro das desinfecções dos endoscópios constando identificação do equipamento, nome do paciente, data do procedimento, hora e inicio de termino da imersão.Obs.: Verificar os registros

22.7 I Materiais e artigos estéreis em embalagem adequada e íntegra e identificados com a data da esterilização, data limite de uso e indicador químico.

22.8 I Oxigênio, fluxômetro e acessórios disponíveis. Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade.

22.9 I Registra o resultado do teste de concentração/ph do desinfetante de alto nível com data e hora da verificação e periodicidade conforme recomendação do fabricante.


22.11 Dispõe dos seguintes materiais e/ou equipamentos acessíveis: 22.11.1 I Ambú com máscara para adulto e infantil (se for o caso); 22.11.2 I Oxímetros22.11.3 I Aspirador para secreções; 22.11.4 I Sondas para aspiração oro - traqueal estéreis 22.11.5 I Materiais para intubação oro - traqueal: laringoscópio com jogo de lâminas curvas

e/ou retas adulto e infantil (se for o caso); cânulas orofaríngea de Guedel (grande, média e pequena) e cânulas oro - traqueais;

22.11.6 I Esfigmomanômetro e estetoscópio adulto e infantil (se for o caso); 22.11.7 I Material para aplicação de medicamentos: seringas, agulhas hipodérmicas, algodão

hidrófilo, gaze, esparadrapo e dispositivos intravenosos ( Scalps e Abocath ) ; 22.11.8 I Seguintes medicamentos básicos acondicionados adequadamente e dentro do

prazo de validade: água destilada, antiarrítmico, anti-hipertensivo, anti-histamínico, barbitúrico, benzodiazepínico, broncodilatador, corticosteróide, digitálico, diurético, glicose hipertônica, soro fisiológico, soro glicosado, vaso dilatador coronariano, adrenalina, atropina e gluconato de cálcio e antagonista de opióides

22.12 I Dispensadores de álcool gel na entrada do setor, sala de exames e recuperação e outros locais estratégicos definidos pela CCIH

23 – RADIODIAGNOSTICO SIM NÃO NA

Se o serviço for terceirizado, exigir unicamente a Licença Sanitária vigente.23.1 DOCUMENTAÇÃO23.1.1 I PPR ou memorial descritivo (assinado pelo responsável legal e pelo SPR) com menos de 4

anos de elaboração - (exigível somente para os estabelecimentos que possuam mais de um equipamento de raios X fixo ou móvel usado como fixo e mais de dois equipamentos de raios X móveis (centro cirúrgico, UTI, etc), exceto arco em C).

23.1.2 I Projeto de proteção radiológica (PR) com menos de 4 anos de elaboração (na instalação do serviço) ou Levantamento Radiométrico (LR) com menos de 4 anos de elaboração (depois do serviço instalado)

23.1.3 I O serviço possui registros dos testes de Aceite e Controle de Qualidade atualizado, com registros no serviço e de acordo com a legislação vigente

23.1.4 I O serviço mantém contrato e registros dos reparos ou manutenção nos equipamentos segundo especificações do fabricante

23.2 ESTRUTURA DO SERVIÇO23.2.1 I Layout e blindagem das instalações (portas, paredes e piso) conferem com o projeto

arquitetônico e de radioproteção aprovados pela VISA23.2.2 I Serviços com exames contrastados tem banheiro anexo a sala de exames23.2.3 I Corredores e portas permitem o acesso de macas

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23.2.4 I Sinalização adequada das portas (escrita e luminosa)

23.2.5 I Janelas acima de 2,10 de altura23.2.6 I Cabine fixa ao piso, com tamanho adequado para o comando e o operador e com altura igual

ou maior que 2,10m23.2.7 I Cabine com visor plumbífero que permite a observação direta do paciente e da porta de acesso23.2.8 I Sala de uso exclusivo (ausência de materiais de uso pessoal ou estranho à finalidade)23.3 SAÚDE OCUPACIONAL23.3.1 I Todo IOE deve ser submetido a exames semestrais: hemograma completo com contagem de

plaquetas23.3.2 I Dosímetro de uso exclusivo no local de trabalho23.3.3 I Dosímetro mantido em local seguro (quadro próprio), com temperatura amena, umidade baixa

e longe de RI, junto com o padrão23.4 CÂMARA ESCURA23.4.1 I Instalações elétricas e hidráulicas protegidas e em bom estado23.4.2 I Contrato com firma que faz o reprocessamento dos produtos químicos (revelador e fixador)23.4.3 I Porta da câmara escura, passa-chassis e exaustor com a entrada da luz ambiente vedada23.4.4 I Câmara Escura com exaustor adequado e não ruidoso23.4.5 I Com paredes e piso com revestimento resistente à ação das substâncias químicas utilizadas e

piso anticorrosivo, antiderrapante e impermeável.23.4.6 I Iluminação de segurança com filtro adequado e acima de 1,20m da mesa de manipulação23.4.7 I Filmes radiográficos armazenados na vertical e em local ventilado, afastados de fontes de

radiação e em condições de temperatura e umidade compatíveis com as especificações do fabricante.

23.4.8 I Telas e écrans em bom estado, limpas e com ausência de artefatos23.4.9 I Produtos químicos e filmes dentro do prazo de fabricação23.5 CÂMARA CLARA23.5.1 I O negatoscópio em bom estado, limpo, sem manchas e luminância uniforme entre 1300 e 2000

nit (cd/m2)23.5.2 I A iluminação da sala de interpretação e laudos deve ser planejada de modo a não causar

reflexos nos negatoscópios que possam prejudicar a avaliação da imagem.23.6 PROTEÇÃO RADIOLÓGICA E MONITORAÇÃO23.6.1 I Além dos aventais, existem painéis/biombos para uso em RX móvel e Arco em C23.6.2 I Croquis dos levantamentos radiométricos / projetos de radioproteção conferem com as

posições dos equipamentos de RX 23.6.6 I Estão presentes os avisos de proteção radiológica no interior das salas de RX ou na sala de

espera23.6.7 I A presença de acompanhantes só é permitida quando imprescindível conter, confortar ou

ajudar pacientes.23.6.8 I Existem aventais, luvas, protetores de tireóide e óculos plumbíferos (ex. contrastados)

suficientes para uso nas salas de RX e dispostos em suportes próprios (aventais)23.6.9 I Os EPIs estão em bom estado e os aventais apoiados em suportes fixos e próprios23.7 RXD CONVENCIONAL23.7.1 I Chaves, controles e instrumentos do comando em bom estado geral23.7.2 I As instalações elétricas estão devidamente protegidas e as caixas de conexões / chaves todas

com tampa / espelho?23.7.3 I As conexões e cabos estão íntegros (ausência de gambiarras e curativos nas conexões dos

equipamentos)23.7.4 I O equipamento móvel fica guardado em local reservado, seco e livre de produtos nocivos23.7.5 I Os equipamentos apresentam-se íntegros (parte elétrica / eletrônica e mecânica) e com painéis

e controles visíveis e em bom estado23.7.6 I O colimador é ajustável e o campo luminoso, estão funcionando adequadamente 23.7.7 I Cabo disparador tem comprimento mínimo de 2m (para equipamentos móveis)23.7.8 I Existe um só equipamento de RX por sala23.7.9 I Cabeçote íntegro, estável e sem vazamentos de óleo23.8 SERVIÇO COM FLUOROSCOPIA OU HEMODINÂMICA

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23.8.1 I A sala pode ser escurecida para a adequada realização dos exames

23.8.2 I Serviço dispõe de luvas plumbíferas de, no mínimo, 0,25mm de equivalência em chumbo, para as apalpações

23.8.3 I Comando de uso exclusivo (sem materiais pessoais, alimentação, produtos químicos, resíduos,..)

23.8.4 I Cortina ou saiote plumbífero inferior ou lateral (íntegro), para proteção do operador, com espessura de 0,5mm de PB

23.8.5 I Equipamento possui sistema para garantir que a radiação se restrinja a área do receptor de imagem

23.8.6 I Há emissão de sinal sonoro quando o controle “ALTO NÍVEL” estiver selecionado23.8.7 I O equipamento possui sistema intensificador de imagem (se não tiver – interditar)23.9 SERVIÇO DE MAMOGRAFIA23.9.1 I Os cassetes (écrans, chassis) são limpos semanalmente e a data de fabricação menor que 04

anos23.9.2 I Serviço dispõe de simulador (fantoma ou phanton) de mama e executa teste mensal da

qualidade da imagem23.9.3 I Filmes e receptores (écrans) de imagem específicos para mamografia23.9.4 I Processadora específica para mamografia e com registros diários de sua temperatura23.9.5 I Negatoscópio em bom estado e com luminância entre 3000 e 3500 nit (cd/m2)23.10 SERVIÇO DE TOMOGRAFIA23.10.1 I Existe dispositivo para ajuste da posição do centro de corte (TC linear)23.10.2 I O serviço dispõe de simuladores para ajuste/calibração rotineira (ruído, uniformidade de

imagem)

24 - SERVIÇO TRANSFUSIONAL – Hospitais que apenas solicitam e transfundem sangue e hemocomponentes. São necessárias as condições que se seguem.Obs. Para estabelecimentos que possuem Agencia Transfusional deverá ser aplicada a legislação vigente.

SIM NÃO NA

24.1. I Responsável técnico médico do hospital. 24.2 O serviço dispõe de:24.2.1 I Registro Informatizado e/ou livro para registro de receptores dos hemocomponentes

preenchido corretamente sem rasuras e com abertura efetuada pela Vigilância Sanitária da SMS;Obs.:: O Registro deve conter: número de ordem, data da transfusão, nome completo do receptor, data de nascimento, numero do prontuário ou registro hospitalar, vinculo, ABO, Rh(D), antígeno D - fraco e PAI do receptor, tipo de hemocomponentes, numero do SUS da bolsa, ABO, RhD e PAI do doador, volume do hemocomponentes, reação transfusional, responsável pela transfusão (instalação da bolsa) e observações.

24.2.2 I Registro das reações transfusionais (livro ou sistema informatizado) com investigações das reações transfusionais, informação ao serviço de hemoterapia e arquivamento do relatório final no prontuário.

24.3 I registra no prontuário do paciente:24.3.1 I assinatura do responsável pela instalação da bolsa. 24.3.2 I origem (serviço fornecedor) e o número SUS da bolsa,24.3.3 I seqüência de bolsas transfundidas,24.3.4 I prescrição médica,24.3.5 I informações sobre reação transfusional,24.3.6 I Data e horário de recebimento das bolsas,24.3.7 I tipo de hemocomponentes transfundido,24.3.8 I Data e horário do inicio e término da transfusão,24.3.9 I sinais vitais de início e término da transfusão,24.4 I Possui controle e registro de temperatura do refrigerador em intervalos de 4 horas.24.5 I A temperatura de registro do refrigerador é mantida entre 2 a 6 C.

Obs. Verificar registros diários de temperatura. Solicitar ao funcionário a leitura do termômetro no momento da inspeção e verificar os registros existentes.

24.6 I Possui materiais para transfusão de sangue e hemocomponentes, apirogênico e estéril, com registro no Ministério da Saúde.

40

24.7 I Material para obtenção de amostra de sangue do receptor. Tubo de uso único, etiquetas adesivas para identificação das amostras (nome completo do receptor, número do prontuário/identificação do paciente, unidade de internação, data e horário da coleta, e identificação do profissional que realizou a coleta.

24.8 I A transfusão sanguínea é realizada até o limite de 4 horas de infusão.24.9 I A transfusão é realizada por médico ou profissional de saúde qualificado, com

supervisão médica, isto é, há no local pelo menos um médico que possa intervir em caso de reações transfusionais.

24.10 I Os primeiros 10 minutos de transfusão são acompanhados pelo médico ou profissional de saúde qualificado (com treinamento comprovado), que permaneça ao lado do leito do paciente durante este tempo.

24.11 I Possui caixa térmica revestida de material liso, lavável e impermeável devidamente identificada, com identificação de “Material Biológico Humano Destinado à Transfusão”, com termômetro de máxima e mínima temperaturas e gelo reciclável para o transporte dos hemocomponentes.Obs.: Verificar planilha de registros de horário e temperatura durante o transporte dos hemocomponentes.

25 - NUTRICAO ENTERALNome do responsável técnico médico: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico enfermagem: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico nutricionista: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico farmacêutico: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço

TERAPIA NUTRICIONAL - SIM NÃO NA 25.1 - NUTRICAO ENTERAL Obs.: Cumpre os requisitos Imprescindíveis ( I ) da Resolução 63/2001 (ANVISA).

25.1.1 I A Unidade Hospitalar dispõe de Serviço de Terapia Nutricional Enteral próprio ou é realizado por Empresa Prestadora de Bens e Serviços.

25.1.2 I Possui livro de registros da prescrição dietética (NE) com: data, nome do paciente, registro hospitalar, o registro do número seqüencial de controle de cada um dos insumos, lote da NE industrializada e do material de embalagem utilizados na manipulação de NE, indicando inclusive os seus fabricantes.

25.1.3 I A manipulação da NE é realizada com técnica asséptica, seguindo procedimentos escritos e validados;

25.1.4 I Mantém a NE preparada sob temperatura controlada até a hora da administração no leito, conforme Procedimentos escritos e validados.

25.1.5 I É realizada inspeção visual e checagem de dados pela equipe de enfermagem antes da administração da NE. (Perguntar para o funcionário)

25.1.6 I Há registro, pela equipe de enfermagem, de todas as ocorrências e dados referentes ao paciente e à TNE sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informações necessárias à avaliação do paciente e eficácia do tratamento)

25.1.7 I Os funcionários dispõem de uniforme completo: sapato fechado ou botas, avental fechado ou macacão com mangas compridas, decote fechado, gorro ou touca, e máscara.

25.1.8 I Existem registros do controle de temperatura25.1.9 I Produtos com identificação, registro no órgão competente, número de lote e/ou

data de fabricação e dentro do prazo de validade;

TERAPIA NUTRICIONAL -25.2 -NUTRICAO PARENTERAL Nome do responsável técnico médico: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço

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Nome do coordenador técnico enfermagem: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico nutricionista: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico farmacêutico: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço

TERAPIA NUTRICIONAL -25 . 2 - NUTRICAO PARENTERAL

SIM NÃO NA

25.2.1 I A unidade hospitalar contrata empresa prestadora de bens e serviços para o preparo de nutrição Parenteral

25.2.2 I Utiliza nutrição parenteral industrializada25.2.3 I Possui livro de registro de prescrição medica (NP)25.2.4 I Existem registros do controle de temperatura

Dispõe de caixa isotérmica de material liso, lavável e impermeável com termômetro para controle e monitoramento da temperatura durante o transporte

26 - SETOR DE MANUTENÇÃO SIM NÃO NA

26.1 I Maquinários (serra circular, torno, compressor, esmeril, furadeira) com proteção em partes móveis (correias, polias, eixos de transmissão de força, lâminas, serras, rolos, cilindros e outras partes que se movimentem e possam causar danos à integridade física do trabalhador)

26.2 I .EPIs (óculos de proteção, protetor auricular, luvas especificas, protetor facial para solda, botina de segurança e etc.), armazenados em local exclusivo.

26.3 I Para realização de trabalho em altura e espaço confinado (cinto pára-quedista, dispositivo trava quedas, talabarte) e comprovante de treinamento para uso dos EPIs.

26.4 I Depósito exclusivo para armazenamento de produtos químicos (tintas, vernizes, solventes, e etc.), com ventilação/iluminação adequadas

27 - SETOR DE CALDEIRA Verificar se as caldeiras possuem os documentos relacionados abaixo e registros dos mesmos. Não há necessidade de solicitar cópias para anexar no processo

SIM NÃO NA

27.1 I Possui Válvula de Segurança?Obs.: A caldeira não poderá operar sem essa válvula.

27.2 I Placa de Identificação - fabricante, nº ordem, ano da fabricação, PMTA, pressão de teste hidrostático, capacidade de produção de vapor, área da superfície de aquecimento, código de projeto e ano de edição.

27.3 I Registro de Segurança de todas as ocorrências importantes capazes de influir nas condições de segurança da caldeira (explosões, vazamentos, ruptura de componentes, etc.); das ocorrências de inspeções de segurança periódicas e extraordinárias, devendo constar o nome legível e assinatura do “Profissional Habilitado”.

27.4 I Operador de Caldeira tecnicamente habilitado possui certificado de “Treinamento de Segurança na Operação de Caldeiras” e comprovação de estágio prático..

27.5 I Verificar registros nos Relatórios de Inspeção

AVALIADORES RESPONSÁVEISPELA INSPEÇÃO/AUTOAVALIAÇÃO NO ESTABELECIMENTO

REGIONAL DE SAÚDEA NOME

FUNÇÃO

ASSINATURA

42

B NOME

FUNÇÃO

ASSINATURA

C NOME

FUNÇÃO

ASSINATURA

D NOME

FUNÇÃO

ASSINATURA

LOCAL: ________________________________________________________ D A T A :___/____/____.

RETORNO PREVISTO PARA : _______/________/_______.

ESTABELECIMENTO:Responsável(is) pelas informações CPF ouNome Profissão N.º Conselho Assinatura

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ANEXO III

ROTEIRO DE INSPEÇÃO E AUTO-AVALIAÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS DE ASSISTÊNCIA

HOSPITALAR DO PARANÁ

ITENS NECESSÁRIOS ( N )

ÍNDICE

SEÇÃO I ROTEIRO DE INSPEÇÃO E AUTO-AVALIAÇÃO DOS ITENS NECESSÁRIOS ( N )

I – CONDIÇÕES GERAIS01 - CONDIÇÕES GERAIS......................................................................................................................................................4602 – ESTRUTURA FÍSICO-FUNCIONAL................................................................................................................................4603 – SAÚDE OCUPACIONAL.................................................................................................................................................4704 – SEGURANÇA DO PACIENTE.........................................................................................................................................4705 – CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR...................................................................................................................48

II – ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE

06 – PRONTO ATENDIMENTO...............................................................................................................................................4907 – UNIDADE DE ASSISTÊNCIA (INTERNAÇÃO, INCLUSIVE PEDIÁTRIA).....................................................................5008 – AMBULATÓRIO.............................................................................................................................................................. 5109 – SALA DE CUIDADOS DO RECÉM-NATO......................................................................................................................5210 – BERÇÁRIO.......................................................................................................................................................................5211 – CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO – CME........................................................................................................5312 – CENTRO CIRÚRGICO.....................................................................................................................................................5413 – CENTRO OBSTÉTRICO – CO.........................................................................................................................................5514 – NUTRIÇÃO.......................................................................................................................................................................5615 – FARMÁCIA.......................................................................................................................................................................5816 – LABORATÓRIO CLÍNICO...............................................................................................................................................6317 – LABORATÓRIO DE ANATOMOPATOLOGIA................................................................................................................6318 – PROCESSAMENTO DE ROUPA.....................................................................................................................................6319 – LIMPEZA E ZELADORIA.................................................................................................................................................6520 – UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – UTI.....................................................................................................................65

44

21 – HEMODINÂMICA.............................................................................................................................................................6822 – ENDOSCOPIA..................................................................................................................................................................6823 – RADIODIAGNÓSTICO.....................................................................................................................................................6924 – SERVIÇO TRANSFUSIONAL..........................................................................................................................................6925 – NUTRIÇÃO ENTERAL.....................................................................................................................................................7026 – SETOR DE MANUTENÇÃO.............................................................................................................................................7227 – SETOR DE CALDEIRA....................................................................................................................................................72

45

SEÇÃO I – ROTEIRO DE INSPEÇÃO E AUTOAVALIAÇÃO DOS ITENS NECESSÁRIOS (N)

I – CONDIÇÕES GERAIS

1.1 CONDIÇÕES GERAIS SIM NÃO NA1.1.2 N No geral o estabelecimento encontra-se em boas condições de higiene e limpeza - área

externa.1.1.3 N Almoxarifados organizados, limpos e com separação por tipo de produtos (ordem

alfabética e cronológica de validade).1.1.4 N Possui cronograma de manutenção preventiva com registro de controle Individual de

equipamentos de saúde e com rastreabilidade.1.1.5 N Estabelecimento possui normas e rotinas técnicas atualizadas e acessíveis de

procedimentos aos profissionais envolvidos, na execução das atividades de gerenciamento de tecnologias em saúde.

1.1.6 N Possui documento formal que determina todas as atribuições e responsabilidades profissionais que estejam envolvidos nas atividades de gerenciamento

1.1.7 N Apresentar laudo técnico de funcionamento e segurança da central de gases1,2 SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

1.2.1 Existem diretrizes que garanta e controla a qualidade dos processos e procedimentos, objetivando a segurança dos pacientes e funcionários e o êxito das ações de recuperação da saúde

1.2.2 N Essas diretrizes são divulgadas a todos os funcionários1.2.3 N As responsabilidades pela gestão da Garantia da Qualidade estão claramente

definidas1.2.4 N Existem registros das auto-inspeções referentes a Gestão da Qualidade dos processos1.2.5 N As reclamações são registradas e completamente avaliadas/ investigadas

Obs: Existem dados estatísticos das causas das reclamações1.2.6 N Existem Procedimentos para a avaliação e medidas a serem adotadas em caso de

reclamações1.2.7 N São identificadas as causas de desvios de qualidade 1.2.8 N Existe um sistema formal para a investigação de desvios de qualidade

Obs.: O resultado da investigação é registrado1.2.9 N Existem procedimentos escritos para a adoção de medidas corretivas e/ou preventivas

após a investigação dos desvios1.2.10 N O serviço de saúde possui regimento interno ou documento equivalente, atualizado,

contemplando a definição e a descrição de todas as suas atividades técnicas, administrativas e assistenciais, responsabilidades e competências.

1.2.11 N Os prontuários estão mantidos: em local seguro, em boas condições de conservação e organização, permitindo o acesso sempre que necessário

1.2.12 N Realiza o gerenciamento de suas tecnologias de forma a atender as necessidades do serviço mantendo as condições de seleção, aquisição, armazenamento, instalação, funcionamento, distribuição, descarte e rastreabilidade?

02 - ESTRUTURA FÍSICO-FUNCIONAL

2. CONDIÇÕES DE SANEAMENTO SIM NÃO NA2.1 N Os reservatórios de água potável possuem acesso com escada tipo marinheiro com

proteção guarda corpo.

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2. CONDIÇÕES DE SANEAMENTO SIM NÃO NA2.2 N Dispõe de Fonte Própria de suprimento de água com Tratamento Contínuo e Controle

de Qualidade.Obs.: O Controle de Qualidade deve: monitorar o tratamento contínuo que deve ser através da desinfecção por cloração, com medição diária do teor de cloro residual em um ponto imediatamente após o tratamento e nos seguintes pontos críticos (após passar pelo Reservatório Inferior e Superior, Central de Material Esterilizado, Lavatório do Centro Cirúrgico, Cozinha, Lactário, Setor de Queimados e Ponto mais extremo do reservatório superior); realizar análise bacteriológica mensal da água “ in-natura ” e/ou quando ocorrer ausência do teor de cloro em algum dos pontos críticos; realizar análise físico-química semestral da água “ in-natura ”.Verificar se foram efetuados os registros das medições do teor de cloro residual e solicitar apresentação dos laudos das análises bacteriológicas e físico-química.

2.3 N Dispõe de cronograma de limpeza de cada reservatório de água que abastece o hospital bem como identifica as áreas abastecidas pelos mesmos.Obs.: Verificar e anotar o registro da ultima data:_____________________

2.4 N Possui e executa o Plano de Gerenciamento de Resíduos de Saúde. Obs.: Registrar a data da aprovação da VISA/Ambiental.Data de aprovação:_________

2.5 N Dispõe de normas de higienização do abrigo e fluxo de coleta.2.6 N Possui reservatório de água potável composto de no mínimo de duas câmaras

baseadas na dimensão e calculo de consumo.2.7 N Servido por Rede Coletora de Esgoto e devidamente conectado a mesma e/ou

mantém em funcionamento um sistema de tratamento interno próprio (fossa séptica e sumidouro ou outro sistema), devidamente aprovado para atender a demanda tratamento dos efluentes.Obs.: Registrar o sistema adotado e apresentar laudo técnico assinado por profissional habilitado.

2.8 N Plano de Controle de animais sinantropicos/vetores. Obs.: Solicitar cronograma, laudo de execução e responsável técnico.

03 – SAÚDE OCUPACIONAL

3 SAÚDE OCUPACIONAL SIM NÃO NA3.1 N O Hospital tem registro estatístico de notificações de acidente de trabalho (CAT e

SINAN)3.2 N O Hospital tem SESMT – Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e

Medicina do Trabalho NR-4 Obs.: Hospital abaixo de 101 funcionários marcar ND.

3.3 N Registros de treinamentos de forma continuada de todos os turnos operantes contemplando: informação sobre os riscos, formas de exposição, formas de prevenção de acidentes e procedimentos a serem adotados em casos de acidentes.

3.4 N Os funcionários terceirizados que prestam serviços na instituição seguem as normas de segurança (capacitação, normas e rotinas, vacinação, PCMSO, PPRA, entre outros).Obs.: Verificar registros

3.5 N Dispõe de vestiário para os funcionários separados por sexo e com armários individuais com chave devendo ser com compartimentos duplos os destinados aos trabalhadores que exerçam atividades insalubres..

3.6 N Dispõe de refeitório e/ou copa especifica para funcionários.3.7 N A instituição proíbe o uso de calçado aberto para todos os funcionários e proíbe uso

de adornos de acordo com determinação do SESMT e CCIH3.8 N Existe documento comprobatório que informe ser vedada

à circulação de profissional utilizando EPIs (avental/jaleco, etc.), fora do serviço de saúde.

3.9 N Possui sanitários separados por sexo de acordo com o número de funcionários3.10 N Possui área de descanso em instalações próprias para todos os trabalhadores que

realizam plantão.3.11 N Possui área de descanso em instalações próprias para todas os trabalhadores que

realizam plantão.3.12 N Possui análise ergonômica do trabalho3.13 N Os EPIs possuem certificado de aprovação

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3.14 N Executa ações de gerenciamento dos riscos de acidentes inerentes às atividades desenvolvidas

04 – SEGURANÇA DO PACIENTE

4.1 – SEGURANÇA DO PACIENTE – NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE SIM NÃO NA4.1 N Possui mecanismos para identificação de não conformidades4.3 N Realiza mapeamento de riscos4.4 Possui previsão de contingenciamento em eventos inesperados4.5 N Apresenta sistemática para ações corretivas de Incidentes4.6 N Possui mecanismo de divulgação de resultados4.7 N Armazena as notificações de eventos adversos

4.2 – PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE SIM NÃO NA4.2.1 N O Plano de Segurança do Paciente contempla as seguintes questões:

4.2.1.1 N Estratégias para gestão de risco4.2.1.2 N Capacitação em segurança do paciente4.2.1.3 N Identificação e mapeamento de riscos4.2.1.4 Fluxo de notificação de incidentes e eventos adversos ao núcleo de segurança4.2.1.5 N Fluxo de análise crítica de eventos adversos4.2.1.6 N Implantação de Protocolos definidos pelo Ministério da Saúde4.2.1.7 N Fluxo de notificação de eventos adversos ao sistema nacional de Vigilância em

Saúde

05 – CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

5 - COMISSÃO E SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR – CCIH / SCIH - RDC 48/2000 PORTARIA 2616/1998

SIM NÃO NA

5.1 Constituição da CCIH através de nomeação por escrito, atualizada e aprovada pela direção do hospital. Data da última nomeação:________________________

5.1.1 N Representantes consultores5.1.2 N Serviço Médico;5.1.3 N Serviço de Enfermagem; 5.1.4 N Serviço de Farmácia 5.1.5 N Serviço Administrativo5.1.6 N Serviço de Laboratório/Microbiologia (acima de 70 leitos e/ou pacientes críticos);5.1.7 N Outras profissionais nível superior 5.2 N Possui programa de treinamentos constando cronograma e registro das capacitações

para todos os funcionários das áreas assistências, limpeza, lavanderia, nutrição e outros com atuação direta nas áreas assistenciais. (Ex: manutenção, engenharia clínica) no mínimo anualmente constando: tema, data, carga horária, avaliação de melhoria e assinatura dos participantes por setor e turno.

5.3 N Possuem Manual de Normas atualizadas e aprovadas pelo coordenador do SCIH disponíveis em todos os setores técnicos operacionais contemplando orientações sobre:

5.3.1 N Higienização das mãos5.3.2 N Princípios de higienização hospitalar5.3.3 N Principio do processamento de roupas5.3.4 N Normas de precauções (padrão, aerossóis, gotículas e contato)5.3.5 N Medidas especificas para prevenção das principais infecção hospitalares5.3.6 N Coleta e transporte de culturas (em parceria com o laboratório)5.3.7 N Medidas adotadas para contenção em caso de obras de estrutura física. 5.4 N Registra em formulário próprio da instituição os casos de infecções hospitalares.5.5 N Notifica as infecções hospitalares no sistema informatizado implantado pela ANVISA

(corrente sanguínea).5.6 N Divulga as taxas de infecção hospitalar para os setores assistenciais e diretoria.5.7 N Existem avaliação e priorização dos problemas com base nestes indicadores

levantados

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5.8 N O hospital dispõe de mecanismo para detecção de casos de Infecção hospitalar pós-alta tipo: aerograma ( ) telefone ( ) outros ( )

5.9 N Possui rotinas escritas atualizadas de controle e orientação no uso de antimicrobianos, sendo evidenciada o cumprimento periódico destas pelo profissional farmacêutico, através dos registros da sua atividade

5.9.1 N Uso profilático ou terapêutico5.9.2 N Classificação como uso é liberado5.9.3 N Antimicrobiano monitorado ou restrito5.9.4 N Período máximo de uso (em dias)5.9.5 N Protocolos de uso e tratamento5.9.6 N Mensuração de impacto do controle.5.10 N Existem avaliações periódicas dos dados do perfil de sensibilidade das bactérias

isoladas no sítio infeccioso, oriundas da microbiota hospitalar em relação aos antimicrobianos padronizados

5.11 N Existe controle de consumo dos antimicrobianos padronizados pela Portaria 2616/98: (Exs. Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos profiláticos ou terapêuticos no período; freqüência com que cada antimicrobiano é empregado em relação aos demais)

5.12 N É realizada cultura de vigilância dos pacientes (de acordo com perfil da instituição e padronização do SCIH/CCIH) ( ) cultura de vigilância de paciente admitido ( ) cultura periódica para paciente internado

5.13 N Há protocolo elaborado pelo SCIH/CCIH disponível e atualizado, relativo a pacientes que apresentem cultura positiva para microorganismo multirresistentes, para que sejam mantidos em precauções de contato até a alta ou descolonização.

5.14 N Há metodologia implantada para o controle dos pacientes com bactérias multirresistentes que permita na readmissão deste a identificação e implantação precoce da precaução de contato

5.15 N Os profissionais de enfermagem que atuam na assistência direta aos pacientes com suspeita ou confirmação de infecção ou colonização por microorganismos multirresistentes, estão organizados para trabalhar em sistema de coorte

5.16 N São calculadas as seguintes taxas:5.16.1 N Taxa de Infecção Hospitalar 5.16.2 N Taxa de paciente com Infecção Hospitalar5.16.3 N Taxa geral de infecção hospitalar5.16.4 N Taxa de densidade de incidência de Infecção Hospitalar por procedimento (ventilação

mecânica, sondagem vesical de demora e cateter central) nas Unidades de Terapia Intensiva.

5.16.5 N Taxa de letalidade por infecção hospitalarN A CCIH participa de comissão técnica para especificação de produtos e correlatos a

serem adquiridos.5.17 N Existe protocolo de investigação de surto e registro das medidas adotadas.5.18 N Registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes com

assinatura dos participantes, temas, carga horário, método de avaliação e responsável pelo mesmo.

5.19 N O laboratório de microbiologia fornece dados para subsidiar o Hospital para obter e analisar periodicamente os indicadores como o Coeficiente de Sensibilidade aos Antimicrobianos e participar do rastreamento epidemiológico dos surtos de infecção hospitalar, assim como fornece periodicamente dados relacionados com a etiologia das infecções hospitalares e da resistência às drogas.

II - ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE

6 PRONTO ATENDIMENTO SIM NÃO NA6.1 N Lixeira com tampa de acionamento por pedal onde ocorre o descarte de resíduos

infectantes (com sangue e/ou secreções). Obs.: Não se permite o uso de lixeira de tampa manual.

6.2 N Os mobiliários, estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene. Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão e sujidades

6.3 N Os equipamentos, estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene.

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6.4 N A estrutura física e ambiente está em bom estado de conservação e boas condições de higiene. Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão, sujidades e infiltrações

6.5 N Rotinas escritas, atualizadas, assinadas pelo elaborador, aprovadas pela CCIH e disponíveis aos funcionários do serviço para:

6.5.1 N Precaução ( padrão, contato, gotículas e aerossóis) 6.5.2 N Higienização e anti-sepsia das mãos 6.5.3 N Limpeza e desinfecção de superfícies 6.5.4 N Procedimentos realizados no setor 6.5.5 EPIs e EPCs conforme precauções necessárias.6.6 N Armário para guarda de material esterilizado e de medicamentos constituído de

material liso, lavável, impermeável e organizado com separação de medicamento, material e equipamento.Obs.: Distante de tubulações e de fontes de calor.

6.7 N Colchões, travesseiros, sofás, cadeiras, macas e similares revestidos com material impermeável e íntegro.

6.8 N As soluções antissépticas estão dentro do prazo de validade, em frascos com tampa e etiqueta de identificação contendo: nome do produto, data do envase e data de validade e assinatura de quem realizou a troca e lote do produto.

6.9 N Oxigênio, fluxömetros e acessórios disponíveis.Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade.

6.10 N Transporte dos artigos contaminados que serão encaminhados para a Central de Material Esterilizado, em recipiente fechado , identificado e de fácil higienização, devidamente separados (terapia ventilatória e instrumentais.)

6.11 N Dispõe de escala de funcionário por categoria (inclusive serviço médico com escala presencial 24hs) em todos os turnos operantes e assinada pelo responsável técnico.

6.12 N Artigos médico-hospitalares, medicamento e soluções, com registro no MS, dentro do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante.

6.13 N Registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes com assinatura dos participantes, temas, carga horário, método de avaliação e responsável pelo mesmo.

6.14 N Rotinas de limpeza e desinfecção dos em recipientes fechados para encaminhamento de materiais a Central de Material Esterilizado.

7 UNIDADE DE ASSISTÊNCIA (INTERNAÇÃO, INCLUSIVE PEDIÁTRICA) SIM NÃO NA7.1 N Posto de enfermagem / Sala de Serviço.7.2 N Ambientes limpos, claros e arejados7.3 N Lixeira com tampa de acionamento por pedal onde ocorrer o descarte de resíduos

infectantes (com sangue e/ou secreções).Obs.: Não se permite o uso de lixeira de tampa manual.

7.4 N Separação de pacientes em enfermaria por faixa etária (para crianças até 10 anos) e por sexo (para adultos).

7.5 N Os mobiliários, estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene.Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão e sujidades

7.6 N Armário para guarda de material esterilizado e de medicamentos constituído de material liso, lavável, impermeável e organizado com separação de medicamento, material e equipamento. Obs.: Longe de tubulações e de fontes de calor

7.7 N Colchões, travesseiros, sofás, cadeiras, macas e similares revestidos com material impermeável íntegro.

7.8 N Os equipamentos estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene.


7.10 N Oxigênio, fluxômetro e acessórios disponíveis. Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento até o paciente

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7 UNIDADE DE ASSISTÊNCIA (INTERNAÇÃO, INCLUSIVE PEDIÁTRICA) SIM NÃO NAoferece condições de transporte e de acesso com facilidade.

7.11 N Dispõe de escala de funcionário por categoria em todos os turnos operantes e assinada pelo responsável técnico.

7.12 N As soluções antissépticas estão dentro do prazo de validade, em frascos com tampa e etiqueta de identificação contendo: nome do produto, data do envase e data de validade e assinatura de quem realizou a troca.

7.13 N Produtos para saúde, medicamentos e soluções, com registro no MS, dentro do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante.

7.14 N Leito de isolamento Obs. 1: A cada 30 leitos ou fração deverá existir no mínimo 1 quarto. Obs. 2: Para situação que requeira precaução prever lavatório completo

7.15 N Alojamento conjunto dispõe de: 7.16 N Área destinada ao binômio mãe – filho provida de: cama, mesinha de cabeceira,

berço e material de asseio do R. N.7.17 N Balança para pesagem diária do R. N.

Obs.: Aceita-se que a pesagem seja realizada no berçário, no local de observação e fototerapia ou que a balança de um dos locais citados, seja transportada em carrinho com rodas até o leito.


7.19 N Rotinas de limpeza e desinfecção dos em recipientes fechados para encaminhamento de materiais a central de Material Esterilizado.

8 AMBULATÓRIO SIM NÃO NA8.1 N Posto de enfermagem / Sala de Serviço.

8.2 N

Lixeira com tampa de acionamento por pedal onde ocorre o descarte de resíduos infectantes (com sangue e/ou secreções).Obs.: Não se permite o uso de lixeira de tampa manual.

8.3 N

Os mobiliários, estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene.Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão e sujidades

8.4 N

Armário para guarda de material esterilizado e de medicamentos constituído de material liso, lavável, impermeável e organizado com separação de medicamento, material e equipamento. Obs.: Longe de tubulações e de fontes de calor

8.5 NColchões, travesseiros, sofás, cadeiras, macas e similares revestidos com material impermeável íntegro.

8.6 NOs equipamentos, estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene.

8.7

N

A estrutura física e ambiente está em bom estado de conservação e boas condições de higiene. Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão, sujidades e infiltrações

8.8 N

Expurgo exclusivo com pia de lavagem, pia de despejo com válvula de descarga e porta com fechamento automático.Obs.: Sem comunicação direta com outras áreas e estrutura física de acordo com a legislação vigente.

8.9 NTransporte dos artigos contaminados que serão encaminhados para a CME, em recipiente fechado, devidamente separados (terapia inalatório e instrumentais

8.10 NRotinas escritas, atualizadas, assinadas pelo elaborador, aprovadas CCIH e disponíveis aos funcionários do serviço para:

8.10.1 N Precauções( padrão, contato, gotículas e aerossóis) 8.10.2 N Higienização e antissepsia das mãos; 8.10.3 N Limpeza e desinfecção de superfícies; 8.10.4 N Procedimentos realizados no setor 8.10.5 N EPIs conforme precauções necessárias.

8.11 N

Oxigênio fluxometros e acessórios disponíveis. Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade.

8.12 NDispõe de escala de funcionários por categoria em todos os turnos operantes e assinada pelo responsável técnico.

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8 AMBULATÓRIO SIM NÃO NA

8.13 N

As soluções antissépticas estão dentro do prazo de validade, em frascos com tampa e etiqueta de identificação contendo: nome do produto, data do envase e data de validade e assinatura de quem realizou a troca.

8.14 N

Registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes com assinatura dos participantes, temas, carga horário, método de avaliação e responsável pelo mesmo.

8.15 NRotinas de limpeza e desinfecção dos em recipientes fechados para encaminhamento de materiais a central de Material Esterilizado.

9 SALA DE CUIDADOS DO RN Obs. Atender a legislação RDC 36/2008

SIM NAO NA

9.1 N Sala de Cuidados do RN - Para hospitais que possuem alojamento conjunto e dispõe apenas de local para observação/cuidados especiais do R.N.

9.2 N Posto de enfermagem. Obs.: Em hospitais de pequeno porte pode ser comum com o ambulatório ou unidade de internação, desde que sejam próximos e de fácil acesso.

9.3 N Equipamento de Incubadora.Obs.: Verificar registro de troca de filtro conforme preconizado pelo fabricante.

9.4 N Equipamento de fototerapia. Obs.: Verificar controle da vida útil das lâmpadas inclusive com o distanciamento do feixe de luz do RN de acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria.

9.5 N Geladeira exclusiva para armazenamento dos imunobiológicos com registro de temperatura em todos os turnos operantes e controle de limpezaObs.Verificar rotina de desinfecção

9.6 N Rotinas escritas, atualizadas, assinadas pelo elaborador, aprovadas CCIH e disponíveis aos funcionários do serviço para:

9.6.1 N Limpeza e controle de temperatura do refrigerador de imunobiológicos9.6.2 N Precauções (padrão, contato, gotículas e aerossóis) copiar nos outros 9.6.3 N Lavagem e anti-sepsia das mãos; 9.6.4 N Procedimentos realizados no setor; 9.6.5 N Limpeza e desinfecção de superfícies. 9.6.6 N Procedimento de fototerapia e outros9.7 N Rotinas de limpeza e desinfecção dos em recipientes fechados para

encaminhamento de materiais a central de Material Esterilizado.9.8 N Colchões, travesseiros, sofás, macas e similares revestidos de material liso, lavável

e impermeável9.9 N Cuba ou bacia individualizada com normas e rotinas de limpeza e armazenamento.

9.10 N Chuveiro ou torneira com água quente 9.11 N Termômetro específico para água e rotina de desinfecção9.12 N Bancada para troca do R. N.9.13 N Registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes com


10 BERÇARIO SIM NÃO NA10.1 N Lixeira com tampa de acionamento por pedal onde ocorrer o descarte de resíduos

infectantes (com sangue e/ou secreções).Obs.: Não se permite o uso de lixeira de tampa manual.

10.2 N Os mobiliários estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene.Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão e sujidades

10.3 N Armário para guarda de material esterilizado e de medicamentos constituído de material liso, lavável, impermeável e organizado com separação de medicamento, material e equipamento. Obs.: Longe de tubulações e de fontes de calor

10.4 N Colchões, travesseiros, sofás, cadeiras, macas e similares revestidos com material impermeável íntegro.

10.5 N Os equipamentos estão em bom estado de conservação e boas condições de

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10 BERÇARIO SIM NÃO NAhigiene.


10.7 N Expurgo exclusivo com pia de lavagem, pia de despejo com válvula de descarga e porta com fechamento automático.Obs: Sem comunicação direta com outras áreas e estrutura física de acordo com a legislação vigente

10.8 N Transporte dos artigos contaminados que serão encaminhados para a CME, em recipiente fechado,identificado e de fácil higienização devidamente separados (terapia ventilatória e instrumentais


10.9.1 N Precauções Padrão ( padrão, contato, gotículas e aerossóis) 10.9.2 N Higienização e anti-sepsia das mãos; 10.9.3 N Limpeza e desinfecção de superfícies; 10.9.4 N Procedimentos realizados no setor 10.9.5 EPIs conforme precauções necessárias.10.9.6 N Limpeza e desinfecção de banheiras ou bacia para asseio do R. N., berços e

balança, entre outros.10.9.7 N Rotinas de limpeza e desinfecção dos em recipientes fechados para

encaminhamento de materiais a central de Material Esterilizado.10.8 N Oxigênio, fluxômetros e acessórios

Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade.

10.9 N Dispõe de escala de funcionário por categoria em todos os turnos operantes e assinada pelo responsável técnico.

10.10 N As soluções antissépticos estão dentro do prazo de validade, em frascos com tampa e etiqueta de identificação contendo: nome do produto, data do envase e data de validade e assinatura de quem realizou a troca.


11 CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO - CME SIM NÃO NA11.1 N Os mobiliários estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene.

Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão e sujidades


11.3 N Portas e guichês mantidos fechados. 11.4 N Ambiente limpo, claro e arejado. 11.5 N Vestiário exclusivo, reservado e contíguo ao CME provido de banheiro com vaso

sanitário, lavatório, chuveiro e armários em numero suficiente para guarda de pertences dos funcionários. Obs.: Verificar se o acesso dos funcionários ao CME é através dos vestiários.

11.6 N Lavatório para higienização/degermação das mãos para profissionais providos de torneira sem acionamento manual sabão/anti-séptico, papel - toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa. No mínimo um na área de preparo


11.7.1 N Precauções ( padrão, contato, gotículas e aerossóis) 11.7.2 N Higienização e anti-sepsia das mãos; 11.7.3 N Processo de limpeza, desinfecção, preparo, inspeção, acondicionamento,

embalagens, esterilização, funcionamento dos equipamentos existentes; 11.7.4 N Controle de Parâmetros de esterilização: físico, químico e biológicos.11.7.5 N Limpeza e desinfecção de superfícies 11.7.6 N Desinfecção e armazenamento dos EPIs

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11 CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO - CME SIM NÃO NA11.7.7 N Processo de controle e esterilização de materiais consignados. 11.7.8 N Monitoramento de processos por indicadores químicos, biológicos e físicos;11.7.9 N Rastreabilidade, armazenamento e distribuição dos produtos para saúde;11.7.1

0N Transporte dos produtos contaminados;

11.7.11

N Classificação de produtos para saúde

11.7.12

N Manutenção da esterilidade do produto.

11.7.13

N Conceitos básicos de microbiologia;

11.8 N O trabalhador do CME possui vestimenta privativa, touca e calçado fechado em todas as áreas técnicas e restrita

11.9 N Possui para a descarga de secadoras e termodesinfetadoras e carga e descarga de autoclaves luvas de proteção térmica impermeável.

11.10 N Possui informativos que é vedada aos trabalhadores deixarem o local de trabalho com os equipamentos de proteção individual e as vestimentas utilizadas em suas atividades.

11.11 N Os instrumentais são reprocessados pela equipe de enfermagem da CME.Obs.1: Se realizado por instrumentador da equipe cirúrgica, o mesmo deverá ser profissional treinado de acordo com normas/protocolo da Instituição. Obs.2:: O estabelecimento deverá manter cadastrados os instrumentadores.

11.12 N O CME dispõe de um sistema de informação manual ou automatizado com registro do monitoramento e controle das etapas de limpeza e desinfecção ou esterilização.

11.13 N Dispõem de escovas em número suficiente, bom estado de conservação (com cerdas íntegras), limpas e s ecas, inclusive escovas para limpeza de lúmen ou canulados.Obs. Verificar processo de desinfecção utilizado, acondicionamento em recipiente limpo, lavável e com tampa.

11.14 N A lavagem de materiais de difícil limpeza manual e canulados é complementada por lavadora ultrassônica apropriada para a atividadeObs.: Em caso da CME for considerada classe II( RDC 15/02 – ANVISA) considerar item IMPRESCINDIVEL para o deferimento da Licença Sanitária

11.15 N Artigos médico-hospitalares e soluções, com registro no MS, dentro do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante.

11.16 N Possui um plano contendo critérios de aquisição e substituição do arsenal de embalagem de tecido mantendo os registros desta movimentação.

11.17 N O sistema de climatização da área de limpeza do CME Classe II atende além do disposto nas normatizações pertinentes, os seguintes itens:

11.18 N Garantir vazão mínima de ar total de 18,00 m3/h/m2Obs.: Verificar laudo de profissional habilitado

11.19 N Manter um diferencial de pressão negativo entre os ambientes adjacentes, com pressão diferencial mínima de 2,5 Pa; Obs.: Verificar laudo de profissional habilitado

11.20 N Prover exaustão forçada de todo ar da sala com descarga para o exterior da edificaçãoObs.: Verificar laudo de profissional habilitado

11.21 N O sistema de climatização da sala de preparo e esterilização do CME Classe II e da empresa processadora devem atender além do disposto nas normatizações pertinentes, os seguintes itens:

11.22 N Garantir vazão mínima de ar total de 18,00 m3/h/m211.23 N Manter um diferencial de pressão positivo entre os ambientes adjacentes, com

pressão diferencial mínima de 2,5 Pa11.24 N O sistema de climatização da sala de desinfecção química deve atender além do

disposto nas normatizações pertinentes, os seguintes itens:11.25 N Garantir vazão mínima de ar total de 18,00 m3/h/m211.26 N Manter um diferencial de pressão negativo entre os ambientes adjacentes, com

pressão diferencial mínima de 2,5 Pa; e III - Prover exaustão forçada de todo ar da sala com descarga para o exterior da edificação.

11.27 N Realiza desinfecção químicaObs.: Citar a solução utilizada____________________

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11 CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO - CME SIM NÃO NA11.28 N Verificar as especificações dos critérios de validação do processo de esterilização

utilizados para determinar o tempo de validade dos artigos/materiais.Obs.: A validade do processo de esterilização é estabelecida de acordo com os critérios de validação aceitos cientificamente e avaliados e aprovados pela CCIH.

11.29 N Possui torneiras com adaptadores ou biqueiras para processo de pré-limpeza dos cateteres de hemodinâmica.

11.30 N Dispõe de escala de funcionários por categoria em todos os turnos operantes e assinada pelo responsável técnico.


11.32 N É realizada avaliação da condição física dos moldes.Obs.: Verificar rotina/protocolo questionando os funcionário sobre a descrição do procedimento.

11.33 N Existe garantia de conforto acústico e conforto térmico no ambiente

12 CENTRO CIRÚRGICO - CC - SIM NÃO NA12.1 N Os mobiliários, estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene.

Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão e sujidades



12.4 N Relógio em cada lavatório (para controle do tempo de degermação cirúrgica das mãos).

12.5 N Rotinas escritas, atualizadas, assinadas pelo elaborador e aprovadas CCIHs disponíveis aos funcionários do serviço para:

12.5.1 N Precauções ( padrão, contato, gotículas e aerossóis) 12.5.2 N Higienização, antissepsia e degermacão das mãos; 12.5.3 N Limpeza/desinfecção de superfícies/equipamentos; 12.5.4 N Procedimentos realizados no setor; 12.5.5 N Limpeza/desinfecção do carrinho e/ou material de anestesia; 12.6 N As soluções antissépticas estão dentro do prazo de validade, em frascos com tampa

e etiqueta de identificação contendo: nome do produto, data do envase e data de validade e assinatura de quem realizou a troca.

12.7 N Proibido adornos pessoais e customização de qualquer peças do uniforme privativo e exclusivo do centro cirúrgico

12.8 N Dispõe de escala de funcionários por categoria em todos os turnos operantes e assinada pelo responsável técnico. Quanto a Sala/Área de Recuperação Pós Anestésica - REPAI:


13 CENTRO OBSTETRICO - CO SIM NÃO NA13.1 Os mobiliários estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene. Obs.:

Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão e sujidades

13.2 Os equipamentos, estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene.13.3 A estrutura física e ambiente está em bom estado de conservação e boas condições de

higiene.Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão, sujidades e infiltrações

13.4 Rotinas escritas, atualizadas, assinadas pelo elaborador e aprovadas CCIHs disponíveis

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13 CENTRO OBSTETRICO - CO SIM NÃO NAaos funcionários do serviço para:

13.4.1 Precauções ( padrão, contato, gotículas e aerossóis) 13.4.2 Higienização, antissepsia e degermacão das mãos; 13.4.3 Limpeza/desinfecção de superfícies/equipamentos; 13.4.4 Procedimentos realizados no setor; 13.4.5 Limpeza/desinfecção do carrinho e/ou material de anestesia; 13.6 Relógio em cada lavatório (para controle do tempo de degermação cirúrgica das mãos) e

em cada sala cirúrgica.13.7 As soluções antissépticas estão dentro do prazo de validade, em frascos com tampa e

etiqueta de identificação contendo: nome do produto, data do envase e data de validade e assinatura de quem realizou a troca.

13.8 Uniforme privativo e exclusivo do centro cirúrgicoObs: Fica proibido a circulação com o uniforme exclusivo(pijama cirúrgico) na área externa do centro cirúrgico.

13.9 Proibido adornos pessoais e customizaçao de qualquer peças do uniforme privativo e exclusivo do centro cirúrgicos

13.10 Dispõe de escala de funcionários por categoria em todos os turnos operantes e assinada pelo responsável técnico. Obs.: Verificar a escala dos funcionários por turno e categoria. Quanto a Sala/Área de Recuperação Pós Anestésica - REPAI:

13.11 Registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes com assinatura dos participantes, temas, carga horário, método de avaliação e responsável pelo mesmo. Obs. 1.: Caso o hospital realize procedimentos cirúrgicos (cesariana) o mesmo também deverá ser avaliado pelo ítem CC.Obs. 2.: Caso disponha de sala de parto no CC, aplicar só os ítens do CC, mais os itens:16.3,18.6,, 16.7, 16.8, 16.9, 16.10,16.11, 16.12, 16.13 do CO. Obs. 3. Atender a legislação RDC 36/2008

14 – NUTRIÇÃO A – LACTÁRIO Nome do responsável: Função: Profissão: Escolaridade:

14.1 NUTRIÇÃO A – LACTÁRIO SIM NÃO NA14.1.1 N Dispõe de serviço de nutrição enteral

Obs.: Quando dispor atender a RDC nº63/200014.1.2 N Ambiente e equipamentos em bom estado de conservação e higiene.

Obs.: Verificar se não apresentam trincas ou infiltrações ou perda de revestimento ou processo de corrosão ou sujidades.

14.1.3 N Ventilação e iluminação adequada com registro da temperatura.14.1.4 N Local exclusivo, limpo e separado alimentos para guarda de material de limpeza

inclusive com tanque para higienização de panos de limpeza e pisos (DML)14.1.5 N Programa e registro de manutenção preventiva de equipamentos, e registro das

ações corretivas.14.1.6 N Rotinas e procedimentos, revisado anualmente, atualizado e assinado, disponíveis

aos funcionários de todos os setores para:14.1.6.1 Higienização das mãos; 14.1.6.2 Preparo das fórmulas lácteas e registro do horário de preparo; 14.1.6.3 Conservação e fluxo de distribuição das mamadeiras preparadas; 14.1.6.4 Limpeza e desinfecção de mamadeiras, utensílios e equipamentos; 14.1.6.5 Limpeza e desinfecção de pisos e superfícies.

Obs.: Em hospitais de pequeno e médio porte que não possuem nutricionista,, recomenda-se aceita-se que as rotinas sejam elaboradas e assinadas por nutricionista contratado (a) como consultor (a).

14.1.7 N Funcionários dispõem de uniforme completo (jaleco e gorro) e unhas limpas e sadias sem adornos e esmalte.Obs.: Recomenda-se o uso de calçados fechado

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14.1.8 N Treinamento no mínimo anual para todos os funcionários.Obs.1: Verificar o plano de atividades e/ou registro destes treinamentos,, os quais devem conter : a data, periodicidade, o conteúdo programático , nome/função,assinatura dos treinados. Questionar funcionários. Obs.2: Em hospitais pequenos e médios que não possuem nutricionista,o treinamento deve ser realizado por nutricionista contratado como consultor (a).

14.1.9 N Lixeira lavável, provida de tampa de acionamento por pedal p/ descarte de restos de alimentos.

14 - NUTRIÇÃO B – COZINHA Nome do responsável:Função: Profissão:Escolaridade:

14.2 NUTRIÇÃO B – COZINHA SIM NAO NA14.2.1 N Ventilação e iluminação adequada.14.2.2 N Local adequado para guarda de material de limpeza, inclusive com tanque para

higienização de panos de limpeza de pisos (DML).14.2.3 N Programa e registro de manutenção preventiva de equipamentos, e registro das

ações corretivas.14.2.4 N Rotinas e procedimentos, revisado anualmente, atualizado e assinado, disponíveis

aos funcionários de todos os setores. Rotinas escritas disponíveis aos funcionários do serviço para:

14.2.4.1 N Recepção, conservação e acondicionamento, controle de estoque dos alimentos (perecíveis e não perecíveis);

14.2.4.2 N Identificação e prazo de validade para alimentos congelados; 14.2.4.3 N Descongelamento dos alimentos; 14.2.4.4 N Higienização das mãos; 14.2.4.5 N Limpeza e desinfecção dos alimentos (hortifrutigranjeiros); 14.2.4.6 Limpeza e desinfecção de panos de “prato”, utensílios e equipamentos; 14.2.4.7 Limpeza e desinfecção de pisos e superfícies; 14.2.4.8 Limpeza e desinfecção do ducto do exaustor;14.2.4.9 Limpeza e desinfecção do monta carga;14.2.4.1

0POP’s de manipulação;

14.2.4.11

POP`s para as copas;

14.2.4.12

POP`s para a distribuição e descarte das refeições;

14.2.4.13

Coleta da amostragem dos alimentos servidos;

14.2.5 N Responsável técnico (nutricionista);14.2.6 N Lixeira lavável e provida de tampa de acionamento por pedal para o descarte de

restos de alimentos.14.2.7 N Ambiente, mobiliário, estrutura física e equipamentos em bom estado de

conservação e higiene.Obs.: Verificar se não apresentam trincas, infiltrações, perda de revestimento, processo de corrosão e sujidades.

14.2.8 N Torneira de água quente e fria para higienização de utensílios.14.2.9 N Funcionários dispõem de uniforme completo (jaleco calçado fechado e gorro) e

unhas limpas e sadias sem adornos e esmalte.Obs.: Recomenda-se o uso de calçado fechado.

14.2.10 N Treinamento no mínimo anual para todos os funcionários.Obs.1: Verificar o plano de atividades e/ou registro destes treinamentos,, os quais devem conter : a data, periodicidade, o conteúdo programático , nome/função,assinatura dos treinados. Questionar funcionários. Obs.2: Em hospitais pequenos e médios que não possuem nutricionista, o treinamento deve ser realizado por nutricionista contratado como consultor (a)

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14.2 NUTRIÇÃO B – COZINHA SIM NAO NA14.2.11 N No preparo de alimentos são observados e utilizados quando necessário

procedimentos/equipamentos de segurança ao manipulador de alimentos.Obs.1:Caso seja usada serra fita para cortar carnes, esta deve ter proteção para evitar acidentes e há necessidade de se fazer uso de óculos de proteção. Obs.2: Recomenda-se o uso de luva de malha de aço para o corte de alimentos e luvas de borracha para higienização dos equipamentos de cozinha. Obs.3: Recomenda-se uso de carrinho para transporte de peso, acima de 30 litros ou kilos.Obs.4: Verificar se todos os EPIs estão em boas condições e são fornecidos, lavados e ou descontaminados pelo próprio estabelecimento..

14 - NUTRIÇÃO C – REFEITÓRIO SIM NÃO NA14.3.1 N Mobiliário liso, lavável e impermeável, em bom estado de conservação, compatível

com o número de usuários14.3.2 N Piso de material antiderrapante, impermeável, de fácil limpeza e higienização14.3.3 N Paredes e forro liso, de fácil limpeza, em bom estado de conservação14.3.4 N Iluminação e ventilação natural e/ou artificial adequadas

15 - FARMACIA Nome do responsável:Turno de serviço CRF:Nº Registro do profissional farmacêutico no CNES

15.1 - FARMÁCIA - CONDIÇÕES GERAIS SIM NÃO NA15.1.1 N Possui registro de ingresso/ baixa do RT junto a visa local15.1.2 N A farmácia executa ações de fármaco e tecnovigilância realizando notificação de

eventos adversos, queixas técnicas com identificação, investigação e conclusão das não conformidades, confirmada através de registros

15.1.3 N Possui rotinas escritas para as atividades de fármaco e tecnovigilância15.1.4 N Possui registro de capacitação continuada do(s) profissional (is) farmacêutico (s)

Obs. Verificar últimos registros.15.1.5 N Possui livro de registro de intercorrências. Obs.: Verificar últimos registros e

medidas adotadas para conformidade15.1.6 N Ausência de objetos alheios ao setor 15.1.7 N Os funcionários encontram-se, uniformizados com vestimentas de uso exclusivo

no ambiente hospitalar. Obs.: Verificar se estes encontram-se limpos. 15.1.8 N Dispõe de arquivo com certificados de análises dos lotes de cada produto para a

saúde/ medicamento/ saneante/ produto de higiene pessoal emitido pelo fornecedor, devidamente assinados

15.1.9 N Existe rotina escrita de todas as etapas do processo de qualificação dos fornecedores contendo entre outras informações:

15.1.10 N Cópia da publicação em DOU da Autorização de Funcionamento de Empresa - AFE e/ou renovação quando couber,

15.1.10.1 N Certificação em Boas Práticas15.1.10.2 N Certidão de Regularidade do CRF15.1.10.3 N Licença sanitária atualizada15.1.10.4 N Avaliação do histórico de fornecimentos anteriores15.1.11 N Dispõe de cadastro de fornecedores de produto para a saúde/ medicamento/

saneante/produto de higiene pessoal 15.1.12 N Os registros de avaliação e os documentos para qualificação de fornecedores/

fabricantes são mantidos atualizados conforme rotina escrita15.1.13 N Possui cadastro junto a autoridade sanitária para uso de medicamentos a base

de MISOPROSTOL (Lista C1- lista das outras substâncias sujeitas a controle especial da Portaria SVS/MS nº 344/98), conforme Portaria SVS/MS 06/99

15.1.14 N Dispõe de rotinas escritas, atualizadas, assinadas pelo elaborador e disponíveis aos funcionários para todas as atividades desenvolvidas pela farmácia

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15.1.15 N As áreas e instalações são compatíveis ao desenvolvimento das operações dispondo de todos os equipamentos e materiais de forma organizada e racional, evitando os riscos de contaminação, misturas de componentes e garantido a seqüência das operações.

15.1.16 N Existe cronograma de manutenção preventiva de todos equipamentos com os respectivos registros

15.2 - FARMÁCIA - ESTRUTURA FÍSICA SIM NÃO NA15.2.1 N Possui as seguintes áreas:15.2.1.1 N recepção e inspeção15.2.1.2 N área para armazenagem e controle15.2.1.3 N área de distribuição15.2.1.4 N sala para farmacotécnica: 15.2.1.5 N sala de manipulação15.2.1.6 N fracionamento de doses e reconstituição de medicamentos15.2.1.7 N área para dispensação 15.2.2 N Possui sala de preparo e diluição de germicidas15.2.3 N Possui sala de limpeza e higienização de embalagens 15.2.4 N Possui sala administrativa15.2.5 N Possui depósito de material de limpeza (DML15.2.6 N Possui sanitário(s) para os funcionários15.2.7 N Possui vestiário ou armário exclusivo para guarda de pertences de funcionários15.2.8 N Possui farmácia(s) satélite ou carrinho(s) de medicamentos ou armários

específicos15.2.9 N Dispõe de tela nas janelas quando comunicam diretamente para a área externa da

edificação15.2.10 N Dispõe de ventilação natural ou artificial. Obs.: No caso de ventilação artificial

verificar registros de limpeza e manutenção preventiva15.2.11 N Possui paredes e pisos revestidos com material liso, lavável e impermeável 15.2.12 N Possui mobiliário constituído de material de fácil limpeza e desinfecção15.2.13 N Possui iluminação compatível com as atividades desenvolvidas

15.3 - FARMÁCIA - DISPENSAÇÃO SIM NÃO NA15.3.1 N Possui padronização com especificação/qualificação de todos os produtos utilizados

no hospital: medicamentos, germicidas e produtos para saúde assinada pelo responsável técnico e aprovada pela CCIH

15.3.2 N Possui Informações antropométricas do paciente nas prescrições médicas como: idade, peso, altura, motivo da internação (clínico, cirúrgico, patologias), medicamentos utilizados pelo paciente de forma contínua, são disponibilizadas para a farmácia, possibilitando ao farmacêutico avaliação farmacoterapêutica do paciente

15.3.3 N Possui critérios para avaliação de prescrição e orientação formalizada aos profissionais da saúde voltada à qualidade do uso dos medicamentos tais como:

15.3.3.1 N Diluição,via e forma de preparo e administração dos medicamentos (parenteral, oral, inalatório);

15.3.3.2 N interações medicamentosas; interação fármaco-nutriente;15.3.3.3 N Cronofarmacologia (horários específicos para administração, resultando em melhor

efetividade),15.3.3.4 N Conciliação medidas de orientação aos médicos e enfermeiros quanto à prescrição15.3.3.5 N Preparo e administração dos medicamentos de forma adequada, entre outros. 15.3.3.6 N Posologias do medicamento e patologia; horário adequado para administração.15.3.4 N Possui relação das principais interações medicamentosas entre os medicamentos

padronizados Obs,: Verificar método de divulgação para a equipe

15.3.5 N Possui manual de preparo e administração dos medicamentos parenterais padronizadas.

15.3.6 N Possui relação dos medicamentos classificados como potencialmente perigosos (MPP).

15.3.8 N Dispõe de cadastro de prescritores no caso de sistema informatizado 15.3.9 N Dispõe de um sistema para dispensação de medicamentos, germicidas e produtos

para saúde (artigos médicos hospitalares) que permita a sua rastreabilidade (desde a compra até o uso)

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15.3.10 N Dispõe de um sistema de dispensação de medicamentos (Unitário ou Individualizado), exceto o Sistema Coletivo?

15.3.11 N Possui janelas providas de tela quando comunicam diretamente para a área externa da edificação.

15.3.12 N Possui estrados e/ou palletes e/ou prateleiras para armazenamento, constituído de material liso, lavável e impermeável (observa-se o empilhamento máximo recomendado)Obs.: Verificar rotina escrita de limpeza

15.3.13 N Piso, parede e teto são constituídos de material liso e de fácil limpeza;15.3.14 N Possui refrigerador exclusivo para produtos termolábeis e imunobiológicos15.3.15 N Possui registro da limpeza da rede frio15.3.16 N Possui rotinas escritas, atualizadas, assinadas pelo elaborador e disponíveis aos

funcionários no serviço para:15.3.16.1 N Conferência das prescrições médicas, compatibilidade físico-química e interações

medicamentosas15.3.16.2 N Condições de armazenamento dos produtos (separação por categoria, temperatura

e umidade, empilhamento máximo)15.3.16.3 N Controle e registro de temperatura de refrigerador15.3.16.4 N Higienização/ anti-sepsia das mãos15.3.16.5 N Atribuições exclusivas do farmacêutico: Conferência das prescrições médicas,

compatibilidade físico-química e interações medicamentosas, interações medicamento e alimento, preparo e administração de soluções parenterais, controle de antimicrobianos, avaliação posológica, entre outras

15.3.16.6 N Atividades dos auxiliares de farmácia, supervisionada pelo farmacêutico: armazenamento dos produtos, temperatura e umidade, logística de estoque, empilhamento máximo, separação dos medicamentos e correlatos após a avaliação do farmacêutico, acondicionamento, transporte, etiquetagem, limpeza e desinfecção de artigos e superfícies, descongelamento de refrigerador, câmara fria, lançamento na conta do paciente, etc.

15.3.16.7 N Limpeza e desinfecção de artigos e superfícies, descongelamento de refrigerador, câmara fria, etc.

15.3.17 N Possui armário de acesso restrito para medicamentos controlados;15.3.18 N Possui receituário interno específico para prescrição de medicamentos da Portaria

SVS/MS 344/98, ou outra que venha substituí-la15.3.19 N Possui registro atualizado (livro manuscrito ou informatizado) para escrituração dos

medicamentos sujeitos ao regime especial de controle Portaria SVS/MS 344/98, ou outra que venha substituí-la

15.3.20 N Os livros possuem registros junto a Vigilância Sanitária (termo de abertura, transferência e encerramento)

15.3.21 N Os balancetes são entregues à Vigilância Sanitária dentro do prazo estabelecido.15.3.22 N O Certificado de Regularidade de medicamentos sujeitos a controle especial está

devidamente atualizado

1 5 – FARMACIA FRACIONAMENTO/ UNITARIZACAO DE DOSES Nome do responsável:Turno de serviço CRF:Nº Registro do profissional farmacêutico no CNES

15.4 - FARMÁCIA - FRACIONAMENTO/ UNITARIZACAO DE DOSES SIM NÃO NA15.4.1 N Dispõe de tela nas janelas quando estas comunicam diretamente para a área

externa da edificação. 15.4.2 N Dispõe de ventilação natural ou artificial

Obs.: Verificar registro de manutenção e limpeza dos filtros em caso de ventilação artificial

15.4.3 N Possui área exclusiva para o fracionamento de medicamentos,Obs. Caso realizado em ambiente único deverá dispõe de barreira técnica (horários definidos para as diversas atividades) providos de:

15.4.3.1 N Pia com água corrente para higienização de materiais 15.4.3.2 N Bancada revestida de material liso, resistente e de fácil limpeza15.4.3.3 N Dispõe de área para paramentação

Obs.: Verificar suporte para desprezar os EPI’s utilizados15.4.4 N Os funcionários encontram-se paramentados (avental, gorro, mascara e luvas)

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quando expõe o medicamento ao ambiente. 15.4.5 N Possuem instrumentos cortantes, equipamentos, utensílios, vidrarias e demais

materiais para uso exclusivo nas atividades de fracionamento. Obs.: Verificar rotina de limpeza

15.4.6 N Lixeiras com tampa, pedal e saco plástico devidamente identificada e separada para o descarte de resíduos químicos, comum e recicláveis.

15.4.7 N Possui abrigo intermediário para armazenamento de resíduos químicosLocalização:________________________________Obs.: verificar fluxo de coleta e periodicidade

15.4.8 N Possui rotinas escritas, atualizadas, assinadas pelo elaborador e disponíveis aos funcionários no serviço para:

15.4.8.1 N Conferência farmacêutica (avaliação) das prescrições médicas;15.4.8.2 N Condições de armazenamento dos produtos, temperatura e umidade;15.4.8.3

NControle e registro de temperatura de refrigerador; descongelamento de refrigerador, câmara fria, etc.

15.4.8.4 N Controle e registro de temperatura e umidade ambiente;15.4.8.5 N Higienização/anti-sepsia das mãos15.4.8.6 N Limpeza e desinfecção de artigos e superfícies15.4.8.7 N Fracionamento15.4.8.8

N

Reconstituição de medicamentos, transformação/ adequação de forma farmacêutica (OBS: No caso de preparação de doses unitárias ou a unitarizacão de doses por transformação/adequação ou subdivisão da forma farmacêutica, quando não houver recomendação especifica do fabricante, é respeitado o prazo de validade conforme período de uso de preparações extemporâneas - 48 horas)

15.4.8.9 N Paramentação,15.4.8.10

N

Prazo de validade (OBS: No caso de fracionamento onde há o rompimento da embalagem primária, respeita-se o prazo de validade de no máximo 25% do tempo remanescente constante na embalagem original (quando não houver recomendação específica do fabricante), conforme disposto no item 3.9 do anexo VI da RES. RDC 67/2007 ou outra que vier a substituí-la)

15.4.8.11 N Rotulagem15.4.8.12 Prevenção de trocas ou misturas de medicamentos

15.4.9 N Na ausência de forma farmacêutica compatível com as necessidades terapêuticas do paciente ou da indisponibilidade de matérias primas no mercado, existem protocolos e rotinas escritas para a prescrição medica e para o preparo dos medicamentos com justificativa técnica ou embasamento em literatura científica

15.5 - FARMÁCIA - ARMAZENAMENTO/CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACEUTICO (CAF) SIM NÃO NA15.5.1 N A área de armazenamento tem capacidade suficiente para assegurar a estocagem

ordenada e racional das diversas categorias de materiais15.5.2 N Possui piso, parede e teto são constituídos de material liso e de fácil limpeza15.5.3 N Possui ambiente organizado e ausente de umidade e/ou infiltrações15.5.4 N As janelas são providas de tela quando comunicam diretamente para a área

externa da edificação15.5.5 N Dispõe de ventilação natural ou artificial15.5.6 N Possuem estrados e/ou palletes e/ou prateleiras (observa-se o empilhamento

máximo recomendado) constituído de material liso e impermeávelObs.; Verificar rotina de limpeza

15.5.7 N Possui e utiliza carrinho para transporte de produtos com peso acima de 30 litros ou quilos

15.5.8 N Possui armazenamento seguro, de forma organizada, afastado do piso e paredes, facilitando a limpeza, obedecendo o determinado em rotinas escritas e dispondo de área ou local segregado e identificado ou sistema que permita a estocagem dos produtos conforme sua condição de quarentena, reprovados, devolvidos ou com prazo de validade expirado

15.5.9 N Realiza durante o recebimento a verificação das condições de:1.Transporte (limpeza, empilhamento, ausência de produtos incompatíveis, condições de temperatura, integridade da embalagem).2.Documentos (NF de acordo com o pedido de compra, rastreabilidade do lote do produto na NF, laudo de controle de qualidade por lote)

61

15.5.10 N Disposição por ordem alfabética ou outra forma organizada e por categoria para:-Inflamáveis; Não inflamáveis; Explosivos; Medicamentos Termolábeis e Imunobiológicos; Medicamentos controlados (entorpecentes, psicotrópicos e outros sujeitos ao controle especial-Portaria SVS/MS n344/98 ou outra que a substituí-la) com armário ou outro sistema de segurança de acesso restrito Quimioterápicos; Soluções parenterais; Germicidas/saneantes; Materiais, artigos médicos e produtos para saúde.


15.5.11.1 N Condições de armazenamento dos produtos (separação por categoria, temperatura e umidade, empilhamento Maximo);

15.5.11.2 N Controle e registro de temperatura de refrigerador15.5.11.3 N Controle e registro de temperatura e umidade ambiente;15.5.11.4 N Higienização/anti-sepsia das mãos15.5.11.5 N Limpeza e desinfecção de artigos e superfícies, descongelamento de refrigerador,

câmara fria, etc.

15.6 - FARMÁCIA SATÉLITE( ) Centro Cirúrgico ( ) UTI ( )Pronto Atendimento ( ) Outros

SIM NÃO NA

15.6.1 N Piso, parede e teto são constituídos de material liso e de fácil limpeza;15.6.2 N Possui ambiente organizado e ausente de umidade e/ou infiltrações15.6.3 N Possui janelas providas de tela quando comunicam diretamente para a área

externa da edificação.15.6.4 N A conferência das prescrições médicas e a dispensação é efetuada pelo

profissional farmacêutico ou sob a sua supervisão. 15.6.5 N È realizado dupla checagem nas prescrições de medicamentos potencialmente

perigosos (MPP) sendo pelo menos uma realizada pelo farmacêutico.Nas prescrições eletrônicas é utilizado de sistemas de alerta. Obs.: Realiza Identificação/alerta nos medicamentos potencialmente perigosos e de baixo índice terapêutico tais como:Atracúrio, cloreto de potássio, digoxina, dopamina, dobutamina, epinefrina, noraepinefrina, fentanila, fosfato ácido de potássio, gluconato de cálcio, heparina, insulina NPH e regular, midazolam, morfina, nalbufina, pancurônio, petidina, suxametônio, tramadol, vecurônio , warfarina, entre outros pertinentes.

15.6.6 N Possui armário de acesso restrito para medicamentos controlados ou outro sistema de segurança de acesso restrito


15.6.7.1 N Conferência das prescrições, compatibilidade físico-química e interações medicamentosas;

15.6.7.2 N Condições de armazenamento dos produtos (separação por categoria, temperatura e umidade, empilhamento máximo);

15.6.7.3 N Controle e registro de temperatura de refrigerador; controle e registro de temperatura e umidade ambiente

15.6.7.4 N Higienização/anti-sepsia das mãos;15.6.7.5 N Limpeza e desinfecção de artigos e superfícies, descongelamento de refrigerador,

câmara fria, etc.15.6.8 N Possui recipientes de material liso, lavável e impermeável para o transporte de

medicamentos e produtos para saúde em áreas críticas.

15.7 - FARMÁCIA - DILUIÇÃO DE GERMICIDAS Obs.: Para hospitais que compram germicidas já diluídos, marcar ND.

SIM NÃO NA

15.7.1 N Diluição de germicidas é centralizada em área exclusiva. Obs.: Verificar se o piso e paredes são constituídos de material liso, lavável e impermeável, ambiente organizado, com janela para a área externa do prédio ou ventilação através de exaustor com ductos encaminhando os gases para a área externa da edificação.

62

15.7.2 N A manipulação de substâncias irritantes, cáusticas, tóxicas é realizada em cabina de segurança.

15.7.3 N Possui rotinas escritas, atualizadas, assinadas pelo elaborador e disponíveis aos funcionários no serviço para diluição e fracionamento.

15.7.4 N Os mobiliários estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene. Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão e sujidades.

15.7.5 N Os equipamentos estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene. Obs.: Verificar se não apresenta trincas, perda de revestimento, processo de corrosão e sujidades

15.7.6 N A estrutura física e ambiente estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene. Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão, sujidades e infiltração

15.7.7 N As bancadas estão revestidas de material liso, resistente e de fácil limpeza.15.7.8 N Pia com água corrente para higienização de materiais15.7.9 N O fracionamento deve ser feito em área limpa, com barreira técnica.

15.7 - FÁRMACIA - MANIPULAÇÃO Obs.:1.Considerar este Serviço como especializado. Deve-se inspecionar o estabelecimento utilizando-se o roteiro e a Res. RDC 67/07 ou outra que venha a substituí-la, avaliando os itens Necessários (N) . Obs.: 2 Manipulação de medicamentos citostáticos/antineoplásicos: Seguir legislação específica RDC 220/04 e 67/07 ou a legislação sanitária que venha a substituí-la, avaliando os itens Necessários (N). Obs.:3 Manipulação de Nutrição Parenteral e Enteral: Seguir legislação específica Portaria 272/98 e RDC 63/2000 ou a legislação sanitária que venha a substituí-la, avaliando os itens Necessários (N)

SIM NÃO NA

16 - LABORATÓRIO CLÍNICOObs.:. Considerar este Serviço como especializado. Deve-se inspecionar o estabelecimento utilizando-se o roteiro da Resolução 179/2001 (SESA), avaliando os itens Necessários (N) e RDC 302/2005 (ANVISA) ou outra que venha substituí-la, avaliando as demais exigências que não estão descritas no Anexo II desta Resolução.

SIM NÃO NA

17 - POSTO DE COLETA LABORATORIALObs. Considerar este Serviço como especializado. Deve-se inspecionar o estabelecimento utilizando-se o roteiro da Resolução 179/2001 (SESA) e RDC 302/2005 (ANVISA) ou outra que venha substituí-la

SIM NÃO NA

18 - LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICANome do responsável:Turno de serviço CRM:Nº Registro do profissional no CNES 18 - LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICAObs.:.Considerar este Serviço como especializado

SIM

NÃO

NA

18.1 N Serviço: ( ) Estadual ( ) Municipal ( ) Privado ( ) Federal ( ) outro:

18.2 N Tem conhecimento do NOTIVISA18.3 N Possui rotinas atualizadas e disponíveis para as amostras biológicas destinadas

a exames anatomopatológicos e histopatológicos relacionados a:18.3.1 N Coleta,18.3.2 N Identificação18.3.3 N Conservação18.3.4 Transporte18.4 N A amostra possui identificação contendo com: número de registro de

63

identificação do paciente (prontuário), nome completo do paciente, data da coleta e responsável pela coleta acompanhada da respectiva requisição preenchida completamente

18.5 N Possui recipiente de transporte higienizável, impermeável, identificado com a simbologia de risco biológico, com os dizeres “Espécimes para Diagnóstico” e nome do hospital responsável pelo envio da amostra de paciente

18.6 N Possui documento que identifica o nome do funcionário que recebeu a amostra de forma a garantir a rastreabilidade

18.7 N Estrutura física e ambiente está em bom estado de conservação e boas condições de higiene e ventilação. Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão, sujidades e infiltrações.

19 – PROCESSAMENTO DE ROUPASNome do responsável:Turno de serviço

19

PROCESSAMENTO DE ROUPA Obs.: Em caso de processamento terceirizado marcar ND e verificar os itens citados a seguir: 19.1,19.5

SIM NÃO NA

19.1 N Transporte da roupa suja e da roupa limpa realizado em carrinhos diferentes, com tampa, identificados e de uso exclusivo.

19.2 N As unidades intra-serviço só podem processar roupas provenientes de serviços de saúde.Obs.1: É permitido o processamento de roupas provenientes de outras atividades exclusivamente nas unidades terceirizadas, desde que realizado em ciclos separados daquelas provenientes de serviços de saúde.Obs.2: O processamento de roupas provenientes de outras atividades deve estar especificado na licença sanitária.

19.3 N Os equipamentos, (quando couber) utilizados no processamento de roupas de serviços de saúde devem estar regularizados junto à ANVISA.

19.4 N As lavadoras utilizadas na unidade são do tipo com barreira.19.5 N Possui fluxo direcionado da sala de recebimento da roupa suja para a sala de

processamento da roupa limpa. 19.6 N A unidade de processamento de roupas de serviços de saúde possui normas e

rotinas padronizadas e atualizadas de todas as atividades desenvolvidas e acessíveis aos profissionais envolvidos para:

19.6.1 N higienização das mãos; 19.6.2 N coleta da roupa suja; 19.6.3 N processo e fluxo para lavagem da roupa19.6.4 N lavagem de roupas de pacientes em precaução de contato conforme normas da

CCIH19.6.5 N uso dos produtos saneantes19.6.6 N limpeza e desinfecção dos ambientes, dos equipamentos, dos carrinhos e dos

veículos de transporte19.6.7 N manejo de resíduos19.6.8 N procedimentos a serem adotados diante de acidentes de trabalho.19.6.9 N desinfecção da roupa

Obs.: considera-se processo de desinfecção o processo térmico que atinge temperatura a 70 ºc ou o processo que utiliza produtos químicos específicos.

19.6.10

N Distribuição da roupa limpa.

19.6.11

N Higienização e conservação dos EPIs


19.8 N Os mobiliários, estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene.Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão e sujidades

19.9 N Os equipamentos (maquinários, exaustores e ar condicionado) estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene.

64

20.1 N A unidade de processamento de roupas de serviços de saúde possui insumos, produtos e equipamentos necessários para as práticas de higienização de mãos dos trabalhadores nos seguintes ambientes:

20.1.1 N sala de recebimento da roupa suja20.1.2 N sala de processamento da roupa limpa.20.2 N Na sala de processamento de roupa limpa possui dispensador com preparação

alcoólica para as mãos.20.3 N Calandras possuem dispositivo de proteção que impeça inserção de segmentos

corporais nos cilindros e partes móveis20.4 N Telas nas janelas quando comunicam diretamente para a área externa20.5 N Registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes com

assinatura dos participantes, temas, carga horário e responsável pelo mesmo. Obs.: Verificar registro

20.6 N O conteúdo mínimo das capacitações contempla:20.6.1 N Segurança e saúde ocupacional20.6.2 N Prevenção e controle de infecção20.6.3 N Uso de produtos saneantes20.6.4 N As etapas do processamento de roupas de serviços de saúde20.7 N Possui cronograma e registro de manutenção e monitoramento de todos os

equipamentos da unidade.Obs.: Verificar registros

20.8 N Caso o serviço realize a prestação de serviço a terceiros deverá:20.8.1 N Realizar a inclusão do ramo de atividade no CNAE e CNES20.8.2 N Apresentar contrato de prestação de serviços, itens obrigatórios: definição de

responsabilidade de transporte das roupas com veiculo licenciado, horário de recebimento e entrega das roupas, bem como ao acondicionamento das roupas limpas e sujas e preenchimento de formulário com o quantitativo encaminhado e outros.

21 LIMPEZA E ZELADORIA SIM NÃO NA21.1 N Os funcionários recebem treinamentos sobre os procedimentos realizados com

periodicidade mínima anual.Obs.: Verificar se existem registros de treinamento com lista de presença e conteúdo programático.

21.2 N Rotinas escritas, atualizadas, assinadas pelo elaborador e aprovadas CCIH disponíveis aos funcionários do serviço para:

21.2.1.1

Precauções (padrão, contato, gotículas e aerossóis)

21.2.1. 2

Higienização das mãos

21.2.1.3

Limpeza/desinfecção de superfícies/equipamentos;

21.2.1.4

Limpeza dos carrinhos e EPIs

21.2.1.5

Orientação escrita sobre produtos de higiene utilizados quanto a indicação, diluição, uso de EPIs, riscos do produto e modo de utilização

21.3 N Os produtos de limpeza são fracionados e diluídos conforme orientação do fabricante, em embalagem específica, com identificação do produto de limpeza, data da diluição e prazo de validade conforme padronização da instituição.Obs.: Não reenvasar produtos de limpeza em embalagem onde foram envasados outros tipos de produtos.

21.4 N Dispõe de cronograma de higienização contemplando a freqüência da limpeza e desinfecção de cada área

21.5 N Dispõe de EPC sinalizador de advertência de “piso molhado”21.6 N Registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes com


21.7 N Dispõe de DML, com tanque e armários para guarda dos saneantes, produtos e EPIs.

21.8 N Dispõe de local para acondicionamento do carrinho de limpeza e coleta dos resíduos.

21.9 N Dispõe de local com ponto de água, piso lavável e impermeável e sistema de drenagem dos efluentes para higienização do carrinho de coleta de resíduo, roupa e

65

material de limpeza

22 – UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI ADULTO ou PEDIATRICANome do responsável técnico médico: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico enfermagem: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico fisioterapeuta: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço 22 .1 - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI ADULTO ou PEDIATRICA Obs.1 : Se possuir serviços de atendimento adulto e pediátrica preencher um roteiro para cada unidadeObs. 2 . Se possuir serviços para atendimento de diálise a beira do leito utilizar a legislação vigente - Resolução SESA 437 de 12 de agosto de 2013.

SIM NÃO NA

22.1.1 N Possui materiais e equipamentos de acordo com a faixa etária e biótipo dos pacientes

22.1.2N A estrutura física e ambiente está em bom estado de conservação e boas

condições de higiene.Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão, sujidades e infiltrações. Obs.: Nas UTI Pediátricas Mistas deve haver uma separação física entre os ambientes de UTI Pediátrica e UTI Neonatal

22.1.3 N Posto de enfermagem / Sala de Serviço.22.1.5 N Dispensadores de álcool gel na entrada do setor e entre os leitos e outros locais

estratégicos definidos pela CCIH 22.1.6 N Lixeira com tampa de acionamento por pedal onde ocorrer o descarte de

resíduos infectantes (com sangue e/ou secreções).Obs.: Não se permite o uso de lixeira de tampa manual.

22.1.7 N Expurgo exclusivo com, pia de limpeza dos materiais, local de despejo com válvula de descarga e porta com fechamento automático. Obs. 1: Sem comunicação direta com outras áreas e estrutura física de acordo com a legislação vigente .Expurgo fácil acesso. Obs2: Estrutura física de acordo com a legislação/ RDC 50/02

22.1.8 N Os equipamentos estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene.

22.1.9 N Os mobiliários estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene. Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão e sujidades

22.1.10 N Armário para guarda de material esterilizado e de medicamentos constituído de material liso, lavável, impermeável e organizado com separação de medicamento, material e equipamento. Obs.: Longe de tubulações e de fontes de calor

22.1.11 N Colchões, travesseiros, sofás, cadeiras, macas e similares revestidos com material impermeável íntegro.

22.1.12 N Transporte dos artigos contaminados que serão encaminhados para a CME, em recipiente fechado, devidamente separado (terapia inalatória e instrumentais

22.1.13 N Rotinas escritas, atualizadas, assinadas pelo elaborador, aprovadas CCIH, revisadas anualmente ou sempre que houver a incorporação de novas tecnologias e disponíveis aos funcionários do serviço para:

22.1.14.1 N Precauções Padrão (padrão, contato, gotículas e aerossóis) 22.1.14.2 N Higienização e anti-sepsia das mãos; 22.1.14.3 N Limpeza e desinfecção de superfícies; 22.1.14.4 N Procedimentos realizados no setor 22.1.14.5 N EPIs e EPCs conforme precauções necessárias.22.1.14.6 N manuseio e transporte de material e amostra biológica22.1.14.7 N procedimentos em caso de acidentes22.1.14.8 N condutas de segurança biológica, química, física, ocupacional e ambiental22.1.15 N Possuem cronograma e registros das realizadas manutenções preventivas nos

equipamentos em uso e em reserva operacional, de acordo com periodicidade estabelecida pelo fabricante ou pelo serviço de engenharia clínica da instituição.

22.1.16 N As soluções antissépticas estão dentro do prazo de validade, em frascos com tampa e etiqueta de identificação contendo: nome do produto, data do envase e data de validade e assinatura de quem realizou a troca.

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22 - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI ADULTO ou PEDIATRICA SIM NÃO NA

22.1.17 N Carrinho de Emergência disponível e exclusivo da unidade - 01 carrinho para cada 5 leitosObs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade

22.1.17.1 N Ressuscitador manual (01 por leito e reserva técnica)22.1.17.2 N Bomba de infusão. (No mínimo,4 por leito)22.1.18 N Registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes

com assinatura dos participantes, temas, carga horário, método de avaliação e responsável pelo mesmo para:

22.1.18.1 N Gerenciamento dos riscos inerentes às atividades desenvolvidas na unidade e segurança de pacientes e profissionais.

22.1.18.2 N Prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde.22.1.18.3 N Incorporação de novas tecnologias22.1.19 N Normativas Técnicas escritas, atualizadas, aprovadas pela coordenação do

setor, revisadas anualmente ou sempre que houver a incorporação de novas tecnologias e disponíveis aos funcionários do serviço para:

22.1.19.1 N Precauções Padrão ( padrão, contato, gotículas e aerossóis) 22.1.19.2 N Higienização e antissepsia das mãos; 22.1.19.3 N Limpeza e desinfecção de superfícies; 22.1.19.4 N Procedimentos realizados no setor 22.1.19.5 N EPIs e EPCs conforme precauções necessárias.22.1.19.6 N Segurança do Paciente22.1.19.7 N manuseio e transporte de material e amostra biológica22.1.19.8 N procedimentos em caso de acidentes22.1.19.9 N condutas de segurança biológica, química, física, ocupacional e ambiental22.1.20 N Lavatório das mãos dotado de torneiras sem o acionamento manual, provido de

dispensador com sabonete liquido. Obs.: Um dos lavatórios localizado na entrada e outros distribuídos conforme legislação vigente.

22 - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI Nome do responsável técnico médico: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico enfermagem: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico fisioterapeuta: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço 22.2 - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI NEONATAL SIM NÃO NA

22.2.1 N A estrutura física e ambiente está em bom estado de conservação e boas condições de higiene. Obs.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão, sujidades e infiltrações

22.2.2 N Os equipamentos estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene.

22.2.3 N Os mobiliários estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene. Obs.: Verificar se não apresenta trincas, perda de revestimento, processo de corrosão e sujidades

22.2.4 N Armário para guarda de material esterilizado e de medicamentos constituído de material liso, lavável, impermeável e organizado com separação de medicamento, material e equipamento. Obs.: Longe de tubulações e de fontes de calor

22.2.5 N Normativas Técnicas escritas, atualizadas, aprovadas pela coordenação do setor, revisadas anualmente ou sempre que houver a incorporação de novas tecnologias e disponíveis aos funcionários do serviço para:

22.2.5.1 N Precauções Padrão ( padrão, contato, gotículas e aerossóis) 22.2.5.2 N Higienização e anti-sepsia das mãos; 22.2.5.3 N Limpeza e desinfecção de superfícies; 22.2.5.4 N Procedimentos realizados no setor

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22.2.5.5 N EPIs e EPCs conforme precauções necessárias.22.2.5.6 N Limpeza e desinfecção de banheiras ou bacia para asseio do R. N., berços e

balança, entre outros. Segurança do Paciente22.2.5.7 N Manuseio e transporte de material e amostra biológica22.2.5.8 N Procedimentos em caso de acidentes22.2.5.9 N Condutas de segurança biológica, química, física, ocupacional e ambiental

22.2.6 N Material de Emergência disponível e exclusivo da unidade Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento até o paciente oferece condições de transporte e de acesso com facilidade.

22.2.7 Dispõe dos seguintes materiais e/ou equipamentos acessíveis: 22.7.1 N esfignomanômetro - 1 (um) para 15 (quinze) leitos ou menor fração22.7.2 N balança eletrônica: 1 (uma) para cada 15 (quinze) leitos22.7.3 N termômetro digital e estetoscópio 1 (um) para cada leito;22.7.4 N otoscópio e oftalmoscópio - 1 (um) para 15 (quinze) leitos ou menor fração22.7.5 N conjunto de nebulizador e máscara: 1 (um) para cada 4 (quatro) leitos22.7.6 N poltronas removíveis, com revestimento impermeável: 1 (uma) por leito (para

realização de contato pele a pele/posição canguru);22.2.8 N Registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes

com assinatura dos participantes, temas, carga horário, método de avaliação e responsável pelo mesmo, contemplando os seguintes temas:

22.2.8.1 N gerenciamento dos riscos inerentes às atividades desenvolvidas na unidade e segurança de pacientes e profissionais.

22.2.8.2 N prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde.22.2.8.3 N incorporação de novas tecnologias22.2.8.4 N normas e rotinas técnicas desenvolvidas na unidade;22.2.9 N Produtos para saúde, medicamentos e soluções, com registro no MS, dentro do

prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante

22.2.10 N Possuem cronograma e registros das realizadas manutenções preventivas nos equipamentos em uso e em reserva operacional, de acordo com periodicidade estabelecida pelo fabricante ou pelo serviço de engenharia clínica da instituição

22.2 - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI NEONATAL CONTINUAÇÂO SIM NÃO NA22.2.11 N Possui materiais e equipamentos de acordo com a faixa etária e biótipo dos

pacientes22.2.12 N Posto de enfermagem / Sala de Serviço.22.2.13 N Lavatório das mãos dotado de torneiras sem o acionamento manual, provido de

dispensador com sabonete liquido. Obs.: Um dos lavatórios localizado na entrada e outros distribuídos conforme legislação vigente.

22.2.14 N Disponibilização de álcool 70% para higienização das mãos na entrada do setor e entre os leitos e outros locais estratégicos definidos pela CCIH

22.2.15 N Recipientes para resíduos com tampa de acionamento automático ou por pedal.22.2.16 N Recipientes para resíduos com tampa de acionamento automático ou por pedal.

22.2.17 N Expurgo exclusivo com, pia de limpeza dos materiais, local de despejo com válvula de descarga e porta com fechamento automático.Obs. 1: Sem comunicação direta com outras áreas e estrutura física de acordo com a legislação vigente .Expurgo fácil acesso.Obs2: Estrutura física de acordo com a legislação/ RDC 50/02

23 – HEMODINAMICAObs.: 1 Preencher o itens do roteiro de Central de Material para a unidade quando esta realizar o reprocessamento dos materiais. .

SIM NÃO NA

68

23.1 N Projeto arquitetônico e radioproteção atualizado e aprovado pela Vigilância Sanitária da SMS ou SESA.Obs.: Solicitar o projeto e verificar se foi aprovado. Data: _____/______/___

23.2 N As soluções antissépticas estão dentro do prazo de validade, em frascos com tampa e etiqueta de identificação contendo: nome do produto, data do envase e data de validade e assinatura de quem realizou a troca.

23.3 N Dispensadores de álcool gel na entrada do setor E outros locais estratégicos definidos pela CCIH

24 ENDOSCOPIA SIM NÃO NA24.1 N Projeto Arquitetônico atualizado aprovado pela Vigilância Sanitária da SMS ou

SESA.Obs.: Solicitar o Projeto e verificar se foi aprovado.Data: ____/____/____.

24.2 N A estrutura física e ambiente estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene. Obs. 1.: Verificar se não apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corrosão, sujidades e infiltraçõesObs. 2: Caso o serviço de endoscopia utilize no processamento produtos químicos para desinfecção de alto nível, independente da classificação do tipo de serviço, a limpeza e desinfecção devem ser realizadas obrigatoriamente na sala de processamento

24.3 N Ambientes limpos, claros e arejados24.4 N Sala de recuperação pós anestésica.

Obs.: Em serviços com mais de uma sala de exames. 24.5 N Lixeira com tampa de acionamento por pedal onde ocorrer o descarte de resíduos

infectantes (com sangue e/ou secreções). 24.6 N Os mobiliários, estão em bom estado de conservação e boas condições de higiene.24.7 N Armário para guarda de material esterilizado e de medicamentos constituído de

material liso, lavável, impermeável e organizado com separação de medicamento, material e equipamento.

24.8 N Colchões, travesseiros, sofás, cadeiras, macas e similares revestidos com material impermeável íntegro


24.10 N Rotinas escritas atualizadas disponíveis aos funcionários do serviço para: Obs.: Verificar se as mesmas estão assinadas pelo elaborador e aprovadas CCIH.

24.10.1 N Precauções (padrão, contato, gotículas e aerossóis) 24.10.2 N Lavagem e anti-sepsia das mãos; 24.10.3 N Limpeza e desinfecção de superfícies; 24.10.4 N Limpeza e desinfecção de endoscópios e acessórios conforme recomendação da

ANVISA24.10.5 N Transporte do equipamento na realização de exames fora da unidade24.10.6 N Procedimentos realizados no setor 24.10.7 N Uso correto dos EPIs conforme precauções necessárias.24.11 N As soluções antissépticas estão dentro do prazo de validade, em frascos com tampa

e etiqueta de identificação contendo: nome do produto, data do envase e data de validade e assinatura.

24.12 N Produtos para saúde, medicamentos e soluções, com registro no MS, dentro do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientação do fabricante.

24.13 N Dispõe de equipamentos em numero suficiente para atendimento da demanda respeitando os prazos de desinfecção

24.14 N Em casos de endoscopias de pacientes em unidade de terapia intensiva ou outro setor de internamento.

24.14.1 Realiza o transporte do equipamento em recipiente lavável, impermeável fechado e identificado.

25 – RADIODIAGNOSTICO SIM NÃO NA

Se possuir o Serviço aplicar roteiro da PORTARIA MS 453/98 OU LEGISLAÇÃO VIGENTE

69

para a unidade

26 - SERVIÇO TRANSFUSIONAL – Hospitais que apenas solicitam e transfundem sangue e hemocomponentes. São necessárias as condições que se seguem.Obs. Para estabelecimentos que possuem Agencia Transfusional deverá ser aplicado a legislação vigente.

SIM NÃO NA

26.1 N Arquivamento das requisições de transfusões (RT), cartões de identificação ou outra forma que garanta a conferência dos pacientes e das bolsas nos prontuários dos pacientes. Obs.: Obrigatório o preenchimento adequado das RT para todas as transfusões.

26.2 N Notifica no sistema Notivisa ou outro que venha a substituí-lo as reações transfusionais ocorridas.

26.3 N Transmite regularmente, conforme Resolução Estadual 43/2010, as transfusões dos hemocomponentes no Sistema Hemoterápico do Paraná - SHTWEB. Obs.: Anotar Código do Serviço Sistema de Controle Hemoterápico - SHTWEB:__________ -

26.4 N Procedimentos operacionais padrão (POP) revisados, atualizados anualmente e assinados pelo responsável, disponíveis aos funcionários no serviço para:

26.4.1 N Recebimento26.4.2 N Conservação (conforme legislação vigente);26.4.3 N Transfusão dos hemocomponentes;26.4.4 N Transporte das bolsas26.4.5 N Coleta e identificação das amostras do receptor26.4.6 N Técnicas de transfusão;26.4.7 N Biossegurança;26.4.8 N Investigação das reações transfusionais;26.4.9 N Operacionalização do SHTWEB;

26.4.10 N Procedimento de investigação em conjunto com o serviço de hemoterapia quando da suposição de transmissão de doença pelo sangue;

26.4.11 N Registros26.4.12 Descarte;26.4.13 Orientações para devolução de hemocomponentes

26.5 N Dispõe de refrigerador de uso exclusivo para a conservação de sangue e hemocomponentes, com controle de temperatura; Obs.: Para hospitais que transfundem esporadicamente, o sangue poderá ser conservado no em refrigerador apropriado, com reagentes e amostras laboratoriais (vinculadas à terapia transfusional), de formas segregadas, em áreas distintas e devidamente identificadas, de modo que o armazenamento conjunto não comprometa a conservação dos mesmos.

26.6 N Possui contrato/convênio com Serviço de Hemoterapia fornecedor. 26.7 N Possui Comitê Transfusional (ou participa de um) atuante com registros das

reuniões conforme legislação vigente.26.8 N Treinamento periódico da equipe em procedimentos transfusionais com

registro. Obs.: Profissionais envolvidos: médicos, equipe de enfermagem, motorista e zeladoria.

26.9 N Arquiva todos os registros de procedimentos transfusionais por no mínimo 20 anos, conforme o preconizado pela legislação vigente

26.10 N Possui mecanismos como pulseiras e braceletes de identificação de pacientes inconscientes ou desorientados Portaria MS 2712/2013

27 – NUTRICAO ENTERALNome do responsável técnico médico: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico enfermagem: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico nutricionista: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico farmacêutico: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço

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27 - TERAPIA NUTRICIONAL - SIM NÃO NA

27.1 - NUTRICAO ENTERAL – NE Obs.: Cumpre os requisitos da Resolução 63/2001 (ANVISA).

27.1.1 N Utiliza NE industrializada27.1.2 N Possui contrato/convenio com a empresa prestadora destes serviços27.1.3 N A empresa possui licença sanitária atualizada27.1.4 N Conta com equipe multiprofissional formalmente constituída27.1.5 N Registro de capacitação de pessoal27.1.6 N Há Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional formalmente constituída. 27.1.7 N Dispõe de Barreira Física ou Barreira Técnica

Obs.1: Barreira Física: Espaço físico próprio para recebimento, armazenamento, manipulação e distribuição, atendendo ao disposto na RDC 63/2000 Obs. 2. Barreira Técnica:Utilizado lactário para o preparo com sala separada para fogão, geladeira e microondas.

27.1.8 N O revestimento de piso, parede, teto e bancadas nas salas de limpeza, sanitização, vestiário e sala de manipulação são resistentes aos agentes de limpeza e sanitização

27.1.9 N A área física apresentam-se em bom estado de conservação e higiene (não há presença de trincas, infiltrações, corrosões ou sujidade.

27.1.10 N Os ambientes e equipamentos são dimensionados de forma suficiente a atender ao desenvolvimento das operações, dispondo de todos os equipamentos e materiais de forma organizada e racional, objetivando evitar os riscos de contaminação, misturas de componentes e garantir a sequencia das operações.

27.1.11 N Os equipamentos são submetidos a manutenção preventiva de acordo com uma programação formal e corretiva, quando necessário, obedecendo os procedimentos operacionais escritos com base nas especificações dos manuais dos fabricantes.

27.1.12 N A NE é rotulada com os seguintes dados: identificação clara do Nome Completo do paciente, composição e demais informações legais e específicas (Nome do paciente, número do leito, registro hospitalar, composição qualitativa e quantitativa de todos os componentes, volume total, velocidade da administração, via de acesso, data e hora da manipulação, prazo de validade, número seqüencial de controle e condições de temperatura para conservação, nome e número do Conselho Profissional do Respectivo responsável técnico.

27.1.13 N Realiza controle de qualidade da água utilizada no preparo da NE (Laudo de Potabilidade mensal)

27.1.14 N Coleta amostras de cada sessão de manipulação da NE e mantém sob temperatura controlada (2° a 8°C) por 72 horas.

27.1.15 N O transporte da NE é realizado em recipientes térmicos exclusivos e em condições pré-estabelecidas e supervisionadas pelo profissional responsável pela preparação, de modo a garantir a que a temperatura da NE se mantenha de 2° a 8°C, que não deve ultrapassar 2 horas, além de protegidas de intempéries e da incidência direta da luz solar.

27.1.16 N Manual de normas, rotinas e procedimentos revisados anualmente, atualizados, assinados e disponíveis aos funcionários no serviço:

27.1.16.1 N Qualificação de fornecedores27.1.16.2 N Especificação para aquisição de insumos e materiais de embalagem; 27.1.16.3 N Limpeza e desinfecção das bombas infusão

27. 1. - NUTRICAO ENTERAL – NE – CONTINUAÇÃO SIM NÃO NA

27.1.17 N Há um programa formal de treinamento com respectivos registros para todo o pessoal envolvido nas atividades que possam afetar a qualidade da NE (preparação, limpeza e manutenção)

27.1.18 N Os funcionários que atuam diretamente na manipulação da NE realizam exames médicos e avaliações médicas periódicas (atendendo a NR 7 – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional.

27.1.19 N Dispõe de caixa isotérmica de material liso, lavável e impermeável com termômetro para controle e monitoramento da temperatura durante o transporte

71

27.1.20 N Refrigerador exclusivo com termômetro para conservação NEl na temperatura de 2 a 8 C.

27.1.21 N Há um Sistema de Garantia da Qualidade da NE instituído, conforme RDC 63/2000.

TERAPIA NUTRICIONAL -27.2 - NUTRICAO PARENTERAL Nome do responsável técnico médico: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico enfermagem: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico nutricionista: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço Nome do coordenador técnico farmacêutico: Nº CNES: Nº Conselho de Classe Turno de serviço TERAPIA NUTRICIONAL -27 – 2 - NUTRICAO PARENTERAL Obs.: Cumpre os requisitos da Portaria Interministerial nº 272/98

SIM NÃO NA

27.2.1 N Possui contrato/convenio com a empresa prestadora destes serviços27.2.2 N A empresa terceirizada possui licença sanitária atualizada27.2.3 N Registro de capacitação de pessoal27.2.4 N Manual de normas, rotinas e procedimentos revisados anualmente, atualizados,

assinados e disponíveis aos funcionários no serviço: 27.2.4.1 N Qualificação de fornecedores 27.2.4.2 N especificação para aquisição de insumos e materiais de embalagem27.2.4.3 N Conservação e transporte27.2.5 N Refrigerador com termômetro para conservação da nutrição enteral na

temperatura de 2 a 8 C.

28 - SETOR DE MANUTENÇÃO SIM NÃO NA

28.1 N Verificar se há sanitários/vestiários separados por sexo anexo as áreas de trabalho, as louças sanitárias deverão estar em boas condições de conservação e higiene.

28.2 N Armários fechados e individuais e em bom estado de conservação para guarda de pertences pessoais

28.3 N Fornecimento de água potável com reposição continua de copos descartáveis.

29 - SETOR DE COSTURA SIM NÃO NA29.1 N Mobiliário compatível com a atividade desenvolvida no setor,

Obs.: Os assentos dos bancos e as bancadas deverão possuir altura ajustável à estatura do trabalhador e à natureza da função exercida.

29.2 N Máquinas de costura com partes móveis (correias) protegidas e atendendo ao conforto acústico.Obs.: O ruído continuo e elevado das máquinas de costura podem favorecer perda auditiva induzida pelo ruído.

29.3 N Ventilação e iluminação suficientes no ambiente29.4 N Fornecimento de água potável com reposição continua de copos descartáveis.

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AVALIADORES RESPONSÁVEISPELA INSPEÇÃO/AUTOAVALIAÇÃO NO ESTABELECIMENTO

REGIONAL DE SAÚDEA NOME

FUNÇÃO

ASSINATURA

B NOME

FUNÇÃO

ASSINATURA

C NOME

FUNÇÃO

ASSINATURA

D NOME

FUNÇÃO

ASSINATURA

LOCAL: ________________________________________________________ D A T A :___/____/____.

RETORNO PREVISTO PARA : _______/________/_______.

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ESTABELECIMENTO:Responsável (is) pelas informações CPF ouNome Profissão n.º Conselho__ Assinatura

ANEXO IV

PLANILHA DE NÃO CONFORMIDADES E PLANO PARA AÇÕES CORRETIVAS

ITENS NÃO CONFORMES

MEDIDAS CORRETIVAS A

SEREM ADOTADAS

RESPONSAVEL PRAZO JUSTIFICATIVA PRAZO DEFERIDO

PELA VISA

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ANEXO V

TERMO DE RESPONSABILIDADE

RELATÓRIO DE AUTO- AVALIAÇÃO, PLANILHA DE NÃO CONFORMIDADES e PLANO PARA AÇÕES CORRETIVAS

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Os abaixo-assinados e qualificados declaram que as informações prestadas no Relatório de

Auto-avaliação e na Planilha de Não Conformidades e Plano para Ações Corretivas são bastante

suficientes e expressam a verdade, reconhecendo que quaisquer discrepâncias entre o firmado

e a realidade verificável em inspeção programada e/ou aleatória sujeitam às penalidades

previstas na legislação em vigor, nas esferas administrativa, cível e/ou criminais cabíveis às

pessoas físicas e/ou pessoa jurídica.

, _____ de _________________ de __________.

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Assinatura do Diretor Geral ou Representante Legal do Hospital

Dados do Assinante:NOME:

PROFISSÃO:

CARGO/FUNÇÃO NA INSTITUIÇÃO

REGISTRO NO CONSELHO DE CLASSE (SE POSSUIR):

REGISTRO EM OUTROS ÓRGÃOS:

ENDEREÇO COMERCIAL:

TELEFONE: FAX:

E-MAIL:

BIBLIOGRAFIA

1. CONSTITUIÇÃO FEDERAL

1.1 TÍTULO VIII – Sessão II – Da Saúde – Artigos 196 a 200

2. LEIS 2.1. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 - Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras

providências. 2.2. Lei nº 6.360, de 23 de setembro de 1976 - Ementa Oficial: Ficam sujeitos às normas de vigilância sanitária instituídas

por esta Lei os medicamentos, as drogas, os insumos farmacêuticos e correlatos, definidos na Lei n.º 5.991, de 17 de dezembro de 1973, bem como os produtos de higiene, os cosméticos, perfumes, saneantes domissanitários, produtos destinados à correção estética e outros adiante definidos.

2.3. Lei Federal nº 6.437, de 20 de agosto de 1977 - Configura infrações à legislação sanitária federal, estabelece as

sanções respectivas, e dá outras providências. 2.4. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 - Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da

saúde, o serviço e o funcionamento dos serviços correspondentes, e dá outras providências. 2.5. Lei nº 8234, de 17 de setembro de 1991 - Regulamenta a profissão de nutricionista e determina outras providências. 2.6. Lei nº 9.431, de 06 de janeiro de 1997 - Dispõe sobre o Programa de Controle de Infecções Hospitalares. 2.7. Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999 - Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional

de Vigilância Sanitária, e dá outras providências. 2.8. Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999 - Altera a Lei nº 6.360, de 23 de setembro de 1976, que dispõe sobre a

vigilância sanitária, estabelece o medicamento genérico, dispõe sobre a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos e dá outras providências.

2.9. Lei nº 10.205, de 21 de março de 2001 - Regulamenta a coleta, processamento, estocagem, distribuição e aplicação

do sangue e seus hemoderivados e dá outras providências.

76

2.10. Lei Estadual nº 6.320, de 20 de dezembro de 1963 – Dispõe sobre normas gerais de saúde, estabelece penalidades

e dá outras providências. 2.10. Lei 5991, de 17 de dezembro de 1973 – Dispõe sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos,

insumos farmacêuticos e correlatos, e dá outras providências.

2.11 Lei nº 13.331, de 23 de novembro de 2001 - Publicada em 26/11/2001 - Dispõe sobre a organização, regulamentação, fiscalização e controle das ações dos serviços de saúde no Estado do Paraná.

3. PORTARIAS

3.1. Portaria nº 2.193 de 14 de setembro de 2006, Define a estrutura e a atuação dos Bancos de Leite Humano (BLH).

3.2. Portaria nº. 1.067, de 4 de julho de 2005, Institui a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal, e dá outra providências.

3.3. Portaria nº 2616, de 12 de maio de 1998. Expede, na forma dos anexos I, II, III, IV e V diretrizes e normas para a

prevenção e o controle das infecções hospitalares. 3.4. Portaria nº 3535, de 02 de setembro de 1998 Estabelece critérios para cadastramento de centros de atendimento em

oncologia. 3.5. Portaria nº 344, de 12 de maio de 1998, de Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos

sujeitos a controle especial 3.6. Portaria nº 453, de 01 de junho de 1998 - Aprovar o regulamento Técnico "Diretrizes de Proteção Radiológica em

radiodiagnóstico médico e odontológico", parte integrante desta portaria, que estabelece os requisitos básicos de proteção radiológica em radiodiagnóstico e disciplina a prática de raios-X para fins diagnósticos e intervencionistas.

3.7. Portaria nº 1943, de 18 de outubro de 2001 - Define a relação de doenças de notificação compulsória para todo o

território nacional. 3.8. Portaria nº 3432, de 12 de agosto de 1998 - Estabelece critérios de classificação entre as diferentes Unidades de

Tratamento Intensivo - D.O.U. - Diário Oficial da União. 3.9. Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998 -Aprovar o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos

exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral, constante do texto Anexo desta Portaria. 3.10. Portaria nº 3.523/GM, de 28 de agosto de 1998 - Aprovar Regulamento Técnico contendo medidas básicas

referentes aos procedimentos de verificação visual do estado de limpeza, remoção de sujidades por métodos físicos e manutenção do estado de integridade e eficiência de todos os componentes dos sistemas de climatização, para garantir a Qualidade do Ar de Interiores e prevenção de riscos à saúde dos ocupantes de ambientes climatizados.

3.11. Portaria n° 2.914, de 12 de dezembro de 2011 - Dispõe sobre os procedimentos de controle e de vigilância da

qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade. 3. 12 Portaria n° 4.283, de 30 de dezembro de 2010 – Aprova as diretrizes e estratégias para organização, fortalecimento e

aprimoramento das ações e serviços de farmácia no âmbito dos hospitais.

4. RESOLUÇÕES

4.1 Resolução - RDC nº 18, de 29 de fevereiro de 2000 - Dispõe sobre Normas Gerais para funcionamento de Empresas Especializadas na prestação de serviços de controle de vetores e pragas urbanas.

4.2. Resolução RDC nº 59, de 27 de junho de 2000. Determina a todos fornecedores de produtos médicos, o

cumprimento dos requisitos estabelecidos pelas "Boas Práticas de Fabricação de Produtos Médicos”. 4.3. Resolução - RDC nº 63, de 06 de julho de 2000 – Aprovar o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos

exigidos para a terapia de nutrição enteral. 4.4. Resolução - RDC nº 151, de 21 de agosto de 2001 - Aprovar o Regulamento Técnico sobre Níveis de Complexidade

dos Serviços de Hemoterapia, que consta como anexo.

77

http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/Legislacao/Estadual_Leis/Lei_Estadual_n_13_331_de_23_de_novembro_de_2001.pdf

4.5. Resolução - RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, ANVISA - Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.

4.6. Resolução - RDC n° 51, de 6 de outubro de 2011, ANVISA – Dispõe sobre os requisitos míninos para a análise,

avaliação e aprovação dos projetos físicos de estabelecimentos de saúde no Sistema de Vigilância Sanitária ( SNVS) e dá outras providências.

4.7. Resolução RDC nº 306, de 07 de dezembro de 2004, ANVISA Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o

gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. 4.8. Resolução RDC nº154 de 15 de junho de 2.004, Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento dos

Serviços de Diálise. 4.9 Resolução RDC n° 171 de 4 de setembro de 2006 – Dispõe sobre o regulamento técnico para o funcionamento de

Bancos de Leite Humano. 4.10. Resolução RDC nº 42, de 25 de outubro de 2010 ANVISA - Dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de

preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do País, e dá outras providências. 4.11. Resolução RDC nº 67, de 8 de outubro de 2007 - Aprovar o Regulamento Técnico sobre Boas Práticas de

Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmácias e seus Anexos. 4.12. Resolução RDC n° - 36, de 3 de junho de 2008 - Dispõe sobre Regulamento Técnico para Funcionamento dos

Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal. 4.13. Resolução RDC n° 57 de 16 de dezembro de 2010 – Determina o Regulamento Sanitário para os serviços que

desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais.

4.14. Resolução RDC nº. 302, de 13 de outubro de 2005 - Dispõe sobre Regulamento Técnico para funcionamento de

Laboratórios Clínicos. 4. 15. Resolução RDC n° 8, de 27 de fevereiro de 2009 – Dispõe sobre medidas para redução da ocorrência de infecções

por Micobactérias de Crescimento Rápido – MCR em serviços de saúde. 4.16 Resolução RDC n° 156, de 11 de agosto de 2006 – Dispõe sobre o registro, rotulagem e re-processamento de

produtos médicos e dá outras providências. 4.17 Resolução RE n° 2605, de 11 de agosto de 2006 – Estabelece a lista de produtos médicos enquadrados como de

uso único proibidos de serem reprocessados. 4.18 Resolução RE n° 2606, de 11 de agosto de 2006 – Dispõe sobre as diretrizes para elaboração, validação e

implantação de protocolos de reprocessamento de produtos médicos e dá outras providências. 4.19. Resolução RDC n° 13 de 26 de março de 2010 – Dispõe sobre a atualização do Anexo I, Listas de Substâncias

Entorpecentes, Psicotrópicas, Precursoras e Outros sob Controle Especial, da Portaria SVS/MS n° 344, de 12 de maio de 1998.

4.20. Resolução RDC n° 38, de 4 de junho de 2008 – Dispõe sobre a instalação e o funcionamento de serviços de Medicina Nuclear “in vivo”.

4.21 Resolução RDC n° 20, de 02 de fevereiro de 2006 – Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento de

serviços de radioterapia, visando a defesa da saúde dos pacientes, dos profissionais envolvidos e do público em geral.

4.22 Resolução RDC n° 63, de 25 de novembro de 2011 – Dispõe sobre os requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde.

4.23 Resolução RDC n° 15, de 15 de março de 2012 – Dispõe sobre requisitos de boas práticas para o processamento de

produtos para saúde e dá outras providências. 4.24 Resolução RDC n° 2, de 25 de janeiro de 2010 – Dispõe sobre o gerenciamento de tecnologias em saúde em

estabelecimentos de saúde. 4.25 Resolução RDC n° 220, de 21 de setembro de 2004 – Aprova o regulamento técnico de funcionamento dos Serviços

de Terapia Antineoplásica.

78

4.26 Resolução RDC n° 45, de 12 de março de 2003 – Dispõe sobre o Regulamento Técnico de Boas Práticas de Utilização das Soluções Parenterais ( SP) em Serviços de Saúde.

4.27 Resolução RDC n° 07, de 24 de fevereiro de 2010 – Dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de

Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências.

4.28 Resolução RDC nº 06, de 30 de janeiro de 2012 - Dispõe sobre as Boas Práticas de Funcionamento para as Unidades de Processamento de Roupas de Serviços de Saúde e dá outras providências.

4.29 Resolução SESA nº 0674/2010 - Aprova o regulamento técnico que estabelece as ações de vigilância em saúde a serem desenvolvidas no Controle das Bactérias Multirresistentes (BMR) e Bactérias oriundas de Infecções Hospitalares e de Surtos em Serviços de Saúde.

4.30 Resolução SESA 457/2008 - Aprova o Regulamento Técnico que estabelece as ações de saúde a serem desenvolvidas no controle da Micobactéria Não Tuberculosa de Crescimento Rápido – MNTCR, no Estado do Paraná.

5. NOTA TÈCNICA

5.1. Nota Técnica n° 01/10/DIVS/SES – Alerta e orienta aos serviços assistenciais de saúde que dispensam, preparam e administram medicamentos potencialmente perigosos de uso sistêmico, seja para fins de tratamento e/ou diagnóstico, inclusive de imagem.

5.2 Nota Técnica nº 05/2013 – CEVS/SVS/SESA 25 de abril de 2013 - Alerta esclarecer e uniformizar as ações a serem

adotadas pelas equipes de Vigilância Sanitária das Regionais e Municípios durante as atividades exercidas na análise e adoção de medidas relacionadas aos riscos e agravos gerados no processamento destes produtos para a saúde

6. MANUAIS 6.1. Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde - Coordenação de Controle de Infecção

Hospitalar. MINISTÉRIO DA SAÚDE; 2ª edição. Brasília - DF, 1994. 6.2. Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar – 2003. 6.3. Manual de Processamento de Roupas de Serviços de Saúde- Prevenção e Controle de Riscos – ANVISA – 1°

Edição. Brasília – DF, 2009. 6.4. Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas – ANVISA- 1ª Edição. Brasília DF – 2010. 6.5 Práticas Recomendadas – Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e

Centro de Material e Esterilização- SOBECC – Centro Cirúrgico, Recuperação Pós Anestésica, Centro de Material e Esterilização – 4ª Edição – São Paulo- 2007.

6.6 Manual de Limpeza e Desinfecção de Aparelhos Endoscópicos – SOBEEG - Sociedade Brasileira de Enfermagem em

Endoscopia Gastrointestinal – 2007.

79

http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/vigilancia%20sanitaria/RES457_2008SESA.pdf

http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/Resolucao0674.pdf

80

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hemodiálise - Secretaria da Saúde · Web view2014-08-12 · Estabelece as Diretrizes e Normas Gerais para o Funcionamento de Estabe- lecimentos de Assistência Hospitalar no Paraná