BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hemofilia merupakan suatu penyakit dengan kelainan faal

koagulasi yang bersifat herediter dan diturunkan secara X - linked

recessive pada hemofilia A dan B ataupun secara autosomal resesif

pada hemofilia C. Hemofilia terjadi oleh karena adanya defisiensi atau

gangguan fungsi salah satu faktor pembekuan yaitu faktor VIII pada

hemofilia A serta kelainan faktor IX pada hemofilia B dan faktor XI

pada hemofilia C (akademik. unsri. ac.id, 2006). Oleh karena itu,

kebanyakan penderitanya adalah laki – laki, sedangkan wanita

merupakan karier atau pembawa sifat. Sekitar 30% dari kasus

hemofilia tidak mempunyai riwayat keluarga, hal ini terjadi akibat

mutasi spontan (hemofilia.or.id, 2006).

lnsidensi dari gangguan koagulasi herediter tidak pernah secara

persis didefinisikan. Perkiraannya berkisar sekitar 1 dalam 10.000 atau

1 dalam kelahiran populasi. Hemofilia A adalah bentuk yang paling

sering dijumpai, mencakup 70-80% dari data yang dapat dilaporkan.

Penyakit von willebrand tampaknya hampir sama seringnya dengan

hemofilia A namun insidensi tepatnya tidak diketahui karena kriteria

diagnostik yang inadekuat. Hemofilia B (defisiensi faktor IX) mewakili

10% dari keseluruhannya (1130.000). Ketiga kelainan ini mendominasi

90% dari gangguan koagulasi herediter I. dan sisanya sangatlah

langka. Di Amerika Serikat sendiri, berdasarkan survei yang dilakukan

oleh World Federation of Hemophilia pada tahun 2001, jumlah pasien

dengan hemofilia yang dapat diindentifikasi kurang lebih hanya

100.000 kasus, dan sebagian besar adalah hemofilia A (83%).

Sementara metode diagnosis yang paling banyak dipakai adalah uji

faktor spesifik (64%), yang masih relatif mahal (digilib. unsri. ac.id,

2006).

Data penderita hemofilia di Indonesia belum ada dan data yang

ada baru di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta

sebanyak 175 penderita. Salah satu kegiatan yayasan hemofilia

Indonesia adalah mengumpulkan data penderita hemofilia di

Indonesia, terutama yang ada di rumah sakit di seluruh Indonesia.

Penyakit hemofilia merupakan penyakit yang relatif langka dan masih

perlu terus dipelajari untuk pemahaman yang lebih baik dalam

mendeteksi dan menanggulanginya secara dini (digilib. unsri. ac.id,

2006).

Penderita hemofilia di Indonesia yang teregistrasi di HMHI

Jakarta tersebar hanya pada 21 provinsi dengan jumlah penderita 895

orang, jumlah penduduk Indonesia: 217.854.000 populasi,

prevalensinya 4,1/1 juta populasi (0,041/10.000 populasi), hal ini

menunjukkan masih tingginya angka undiagnosed hemofilia di

Indonesia. Angka prevalensi hemofilia di Indonesia masih sangat

bervariasi sekali, beberapa kota besar di Indonesia seperti DKI

Jakarta, Medan, Bandung, dan Semarang angka prevalensinya lebih

tinggi (digilib. usu. ac.id, 2006).

Penyakit hemofilia merupakan masalah kesehatan masyarakat,

karena penyakit ini merupakan penyakit yang relatif langka dan masih

perlu terus dipelajari untuk pemahaman yang lebih baik dalam

mendeteksi dan menanggulanginya secara dini. Penyakit hemofilia

merupakan penyakit keturunan, dengan manifestasi berupa gangguan

pembekuan darah, yang sudah sejak lama dikenal di belahan dunia ini

termasuk juga di Indonesia, namun masih menyimpan banyak

persoalan khususnya masalah diagnostik dan besarnya biaya

perawatan penderita khususnya pemberian komponen darah sehingga

sangat memberatkan penderita ataupun keluarganya.

Masalah-masalah lain yang sering ditemukan pada penderita

hemofilia adalah timbulnya inhibitor, suatu inhibitor terjadi jika sistem

kekebalan tubuh melihat konsentrat faktor VIII atau faktor IX sebagai

benda asing dan menghancurkannya. Inhibitor ini merupakan

komplikasi hemofilia yang serius, karena konsentrat faktor tidak lagi

efektif. Pengobatan untuk perdarahan tidak berhasil. Penderita

hemofilia dengan inhibitor mempunyai risiko untuk menjadi cacat

akibat perdarahan dalam sendi dan mereka dapat meninggal akibat

perdarahan dalam yang berat. Selain itu, banyak penderita hemofilia

yang tertular HIV, hepatitis B dan hepatitis C. Mereka terkena infeksi

ini dari plasma, cryopresipitat dan khususnya dari konsentrat factor

yang dianggap akan membuat hidup mereka normal (hemofilia. or. id,

2006).

Masalah penyakit hemofilia merupakan masalah yang sangat

serius sehingga harus ditangani dengan baik, penanganan yang baik

terhadap penderita dapat menjadi sumber daya manusia yang

berkualitas dan produktif, sama seperti orang normal. Namun di

Indonesia, penanganannya belum memuaskan sehingga cukup

banyak penderita yang menderita cacat. Akibatnya, lapangan kerja

bagi mereka sulit terbuka.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Kata hemofilia pertama kali muncul pada sebuah tulisan yang

ditulis oleh Hopff di Universitas Zurich, tahun 1828. Dan menurut

ensiklopedia Britanica, istilah hemofilia (haemophilia) pertama kali

diperkenalkan oleh seorang dokter berkebangsaan Jerman, Johann

Lukas Schonlein (1793 - 1864), pada tahun 1928. Schonlein yang

adalah seorang guru besar kedokteran di tiga universitas besar di

Jerman - Wurzburg (1824 - 1833), Zurich (1833 - 1830) dan Berlin

(1840 - 1859) - adalah dokter pertama yang memanfaatkan mikroskop

untuk melakukan analisis kimiawi terhadap urin dan darah guna

menegakkan diagnosis atas penyakit yang diderita seorang pasien

(hemofila. or.id, 2006).

Hemofilia seringkali disebut dengan "The Royal Diseases" atau

penyakit kerajaan. Ini di sebabkan Ratu Inggris, Ratu Victoria (1837 -

1901) adalah seorang pembawa sifat/carrier hemofilia. Anaknya yang

ke delapan, Leopold adalah seorang hemofilia dan sering mengalami

perdarahan. Keadaan ini di beritakan pada British Medical Journal

pada tahun 1868. Leopold meninggal dunia akibat perdarahan otak

pada saat ia berumur 31 tahun. Salah seorang anak perempuannya,

Alice, ternyata adalah carrier hemofilia dan anak laki-laki dari Alice,

Viscount Trematon, juga meninggal akibat perdarahan otak pada tahun

1928 (hemofilia. or.id, 2006).

Pada abad ke 20, pada dokter terus mencari penyebab

timbulnya hemofilia. Hingga mereka percaya bahwa pembuluh darah

dari penderita hemofilia mudah pecah. Kemudian pada tahun 1937,

dua orang dokter dari Havard, Patek dan Taylor, menemukan

pemecahan masalah pada pembekuan darah, yaitu dengan

menambahkan suatu zat yang diambil dari plasma dalam darah. Zat

tersebut disebut dengan "anti - hemophilic globulin". Di tahun 1944,

Pavlosky, seorang dokter dari Buenos Aires, Argentina, mengerjakan

suatu uji coba laboratorium yang hasilnya memperlihatkan bahwa

darah dari seorang penderita hemofilia dapat mengatasi masalah

pembekuan darah pada penderita hemofilia lainnya dan sebaliknya. Ia

secara kebetulan telah menemukan dua jenis penderita hemofilia

dengan masing - masing kekurangan zat protein yang berbeda - Faktor

VIII dan Faktor IX. Dan hal ini di tahun 1952, menjadikan hemofilia A

dan hemofilia B sebagai dua jenis penyakit yang berbeda (hemofila.

or.id, 2006).

Tahun 1960-an, cryoprecipitate ditemukan oleh Dr. Judith

Pool.Dr. Pool menemukan bahwa pada endapan di atas plasma yang

mencair mengandung banyak Faktor VIII. Untuk pertama kalinya

Faktor VIII dapat di masukkan pada penderita yang kekurangan, untuk

menanggulangi perdarahan yang serius. Bahkan memungkinkan

melakukan operasi pada penderita hemofilia.

Akhir tahun 1960-an dan sekitar awal 1970-an, intisari yang

berisi Faktor VIII dan Faktor IX yang dikemas dalam bentuk bubuk

yang kering dan beku telah ditemukan. Sehingga dapat disimpan di

rumah dan digunakan sewaktu - waktu jika dibutuhkan. Dan sekarang

para penderita hemofilia tidak selalu tergantung pada rumah sakit.

Mereka dapat melakukan perjalanan, bekerja dan hidup normal.

Tragisnya, beberapa pengobatan yang dihasilkan dari darah telah

tercemar beberapa jenis virus, seperti hepatitis c dan HIV. Banyak

penderita hemofilia yang terkena dampaknya.

Hemofili di Indonesia diperkenalkan oleh Kho Lien Keng di

Jakarta baru tahun 1965 diagnosis laboratorik dengan Thromboplastin

Generation Time (TGT) di samping prosedur masa perdarahan dan

masa pembekuan. Pengobatan yang tersedia di rumah sakit hanya

darah segar, sedangkan produksi Cryoprecipitate yang dipakai sebagai

terapi utama hemofilia di Jakarta, diperkenalkan oleh Masri Rustam

pada tahun 1975 (hemofila. or.id, 2006).

1. Etiologi Hemofilia

Hemofilia adalah kelainan pembekuan darah yang

diturunkan secara X-linked resesive. Oleh karena itu kebanyakan

penderitanya adalah laki – laki, sedangkan wanita merupakan

karier atau pembawa sifat. Sekitar 30% dari kasus hemofilia tidak

mempunyai riwayat keluarga, hal ini terjadi akibat mutasi spontan

(hemofila. or. Id, 2006).

Hemofilia merupakan suatu penyakit dengan kelainan faal

koagulasi yang bersifat herediter dan diturunkan secara X - linked

recessive pada hemofilia A dan B ataupun secara autosomal

resesif pada hemofilia C. Hemofilia terjadi oleh karena adanya

defisiensi atau gangguan fungsi salah satu faktor pembekuan yaitu

faktor VIII pada hemofilia A serta kelainan faktor IX pada hemofilia

B dan faktor XI 1-4 pada hemofilia C. Biasanya bermanifestasi

pada anak laki-laki namun walaupun jarang, hemofilia pada wanita

juga telah dilaporkan. Wanita umumnya bertindak sebagai karier

hemofilia. Secara imunologis, hemofilia dapat memiliki varian-

varian tertentu (digilib. unsri. ac. id, 2006).

2. Sifat Genetik dan Penurunan Hemofilia

Kromosom (chromosomes) adalah sel di dalam tubuh yang

memiliki struktur – struktur. Didalam ilmu kimia, sebuah rantai

kromosom yang panjang disebut DNA. DNA ini disusun kedalam

ratusan unit yang di sebut gen yang dapat menentukan beberapa

hal, seperti warna mata seseorang.

Setiap sel terdiri dari 46 kromosom yang disusun dalam 23

pasang. Salah satu pasangnya dikenal sebagai kromosom seks,

atau kromosom yang menentukan jenis kelamin manusia. Wanita

memiliki dua kromosom X dalam satu pasang, dan pria memiliki

satu kromosom X, dan satu kromosom Y dalam satu pasang.

Hemofilia terjadi akibat adanya mutasi pada gen yang

menghasilkan Faktor VIII dan IX, dan ini terjadi pada kromosom X

(hemofilia. or. id, 2006).

Gambar 2.1 Gambar keadaan keturunan pada kromosom jenis kelamin

Berdasarkan gambar 2.1 ibu yang memiliki dua kromosom

X, menghasilkan sebuah sel telur yang mengandung kromosom X.

Ayah yang menghasilkan satu kromosom X dan satu kromosom Y,

menghasilkan sel sperma yang mengandung kromosom X atau Y.

Jika ayah menyumbangkan kromosom X-nya, keturunan yang

terjadi adalah anak perempuan. Dan jika ayah menyumbangkan

kromosom Y, maka keturunan yang terjadi adalah anak laki - laki.

Banyak penderita hemofilia yang terkena dampaknya.

Gambar 2.2 Seorang laki - laki penderita hemofilia memiliki seorang anak dari seorang wanita normal.

Berdasarkan gambar 2.2 menunjukan bahwa semua anak

perempuan akan menjadi pembawa sifat hemofilia (carrier), jika

mereka mewarisi kromosom X yang membawa sifat hemofilia dari

sang ayah. Dan semua anak laki - laki tidak akan terkena hemofilia,

jika mereka mewarisi kromosom Y normal dari sang ayah.

Gambar 2.3. keadaan keturunan, jika seorang laki- laki normal memiliki anak dari seorang wanita pembawa sifat hemofilia

hemofilia.Berdasarkan gambar 2.3 menunjukan bahwa jika mereka

mendapatkan anak laki -laki, maka anak tersebut 50%

kemungkinan terkena hemofilia. Ini tergantung dari mana

kromosom X pada anak laki - laki itu didapat. Jika ia mewarisi

kromoson X normal dari sang ibu, maka ia tidak akan terkena

hemofilia. Jika ia mewarisi kromosom X dari sang ibu yang

mengalami mutasi, maka ia akan terkena hemofilia.

Sepasang anak perempuan memiliki 50% kemungkinan

adalah pembawa sifat hemofilia. Ia akan normal jika ia mewarisi

kromosom X normal dari sang ibu. Dan sebaliknya ia dapat

mewarisi kromosom X dari sang ibu yang memiliki sifat hemofilia,

sehingga ia akan menjadi pembawa sifat hemofilia.

Seorang carrier hanya memiliki satu buah kromosom X

normal yang dapat memproduksi sejumlah Faktor VIII atau Faktor

IX didalam susunan pembeku darah, sehingga mereka dapat

terhindar dari segala jenis hemofilia berat yang jumlah kadar zat

pembekunya kurang dari 1 %. Bila kromosom X hemofilia

fungsionilnya terjadi di setiap sel, maka seorang carrier akan

memiliki aktifitas pembeku darah dengan tingkatan yang paling

rendah.

Kebanyakan dari seorang carrier hemofilia memiliki tingkatan

pembeku darah antara 30 % dan 70 % dari angka normal dan tidak

selalu mengalami perdarahan yang berlebihan. Namun beberapa

carrier hemofilia memiliki kadar faktor VIII atau IX 30% lebih rendah

dari keadaan normalnya. Dan para wanita ini dapat di kategorikan

setengah hemofilia. Dalam hal ini , semua carrier hemofilia harus

lebih menaruh perhatian pada perdarahan yang tidak wajar. Tanda

-tandanya antara lain : menstruasi yang berkepanjangan dan

berlebihan (menorrhagia), mudah terluka, sering mengalami

perdarahan pada hidung (mimisan)

Penderita hemofilia tidak harus harus selalu ada sejarah

keturunan hemofilia dalam keluarganya. Hal ini dijelaskan bahwa

dalam setiap kelahiran seorang bayi laki-laki hemofilia dalam suatu

keluarga dimana dalam sejarah keturunan keluarga penderita tidak

terdapat penderita hemofilia yang lain. Sehingga hal tersebut tidak

dapat dipastikan darimana asal hemofilia tersebut. Hal ini terjadi

akibat adanya mutasi gen saat terjadinya pembuahan pada sang

ibu. Jadi sang Ibu merupakan orang pertama yang menjadi karier

hemofilia dan akan berdampak pada sang anak yang akan

dilahirkan, baik itu sebagai karier kembali maupun penderita

hemofilia itu sendiri. Selain itu, adanya perubahan struktur (mutasi)

pada sel telur sang ibu dapat pula disebabkan oleh perubahan

struktur sel pada sperma sang ayah. Dalam beberapa contoh

kasus, bila sang ibu bukan sebagai karier maka kemungkinan

besar anak lelaki lainnya akan normal.

Berat ringannya manifestasi klinis penderita hemofilia sangat

bergantung sekali dengan adanya kelainan sitogenetik dari X

kromosom, kelainan sitogenetik kromosom X pada penderita

hemofilia bisa berupa adanya mutasi, delesi, inversi dari gen F VIII.

Mutasi akan melibatkan terutama pada CpG dinukleotides gen F

VIII dan kira-kira 5% pasien hemofilia A akan mengalami delesi

dengan jumlah lebih besar 50 nukleotides pada gen F VIII.

Pada saat ini diperkirakan hampir 80 – 95% dari penderita

hemofilia A telah dapat dideteksi adanya mutasi gen faktor VIII dan

hanya 2% saja penderita hemofilia A yang tidak dapat dideteksi

adanya mutasi kode region dari gen F VIII, dikatakan juga bahwa

hampir 40% penderita hemofilia A berat terjadi oleh karena adanya

inversi pada lengan panjang kromosom X, introne 22 gen faktor

VIII. Perlu menjadi perhatian kita bahwa hampir 30% penderita

hemofilia tidak mengetahui adanya riwayat keluarga yang

menderita hemofilia atau adanya keluhan gangguan pembekuan

darah, dan munculnya manifestasi hemofilia pada orang ini

mungkin disebabkan terjadinya mutasi yang spontan pada

kromosom X.

Diperkirakan sampai dengan 30 % terjadi kasus dimana

seorang penderita hemofilia lahir pada sebuah keluarga tanpa

adanya garis keturunan hemofilia.Banyak dari kasus tersebut

merupakan mutasi gen baru. Yang artinya hemofilia dapat hadir

pada setiap keluarga. Karena baik sudara kandung perempuan

maupun sang ibu penderita hemofilia tidak selalu carrier sehingga

sangatlah penting untuk mereka melakukan pemeriksaan carrier

hemofilia.

3. Tanda-Tanda Klinis Penderita Hemofilia

Gejala-gejala dan tanda klinis untuk hemofilia biasanya sangat spesifik

dan umumnya penderita hemofilia mempunyai gejala-gejala klinis

yang sama, hemofilia A dan hemofilia B secara klinis sangat sulit

untuk dibedakan. Keluhan-keluhan dan tanda-tanda klinis penderita

hemofilia sering diinterpretasikan kurang tepat oleh para dokter

sehingga kadang-kadang dapat membahayakan si penderita

sendiri. Gejala-gejala klinis pada penderita hemofilia biasanya

mulai muncul sejak masa balita pada saat anak mulai pandai

merangkak, berdiri, dan berjalan di mana pada saat itu karena

seringnya mengalami trauma berupa tekanan maka hal ini

merupakan merupakan pencetus untuk terjadinya perdarahan

jaringan lunak (soft tissue) dari sendi lutut sehingga menimbulkan

pembengkakan sendi dan keadaan ini kadang-kadang sering

disangkakan sebagai arteritis rematik, pembengkakan sendi ini

akan menimbulkan rasa sakit yang luar biasa (digilib. usu.ac.id,

2006).

Perdarahan spontan biasanya terjadi tanpa adanya trauma

dan umumnya sering terjadi pada penderita hemofilia berat. Selain

persendian perdarahan oleh karena trauma atau spontan sering

juga terjadi pada lokasi yang lain di antaranya yaitu perdarahan

pada daerah ileopsoas, perdarahan hidung (epistaxis). Pada

penderita hemofilia sedang dan ringan gejala-gejala awal muncul

biasanya pada waktu penderita hemofilia mulai tumbuh kembang

menjadi lebih besar, di mana pada saat itu si anak sering

mengalami sakit gigi dan perlu dilakukan ekstraksi gigi atau

kadang-kadang giginya terlepas secara spontan dan kemudian

terjadi perdarahan yang sukar untuk dihentikan, dan tidak jarang

biasanya pada penderita hemofilia ringan baru diketahui seseorang

menderita hemofilia saat penderita menjalani sirkumsisi/sunatan

yang menyebabkan terjadi perdarahan yang terus menerus dan

kadang-kadang dapat menyebabkan terjadi hematom yang hebat

pada alat kelaminnya (digilib. usu. ac.id, 2006).

Tabel 2.1 Klasifikasi Klinis Hemofilia A

Klasifikasi Kadar faktor VIII Gambaran Klinis

Severe <> Hemarthrosis & perdarahan spontan sering dan berat sejak yang menempel pada

permukaan platelet akan muda, umumnya disertai deformitas sendi dan kecacatan.

Moderate 1-5 % (0,01 – 0,05

U/ml)

Perdarahan spontan jarang, perdarahan berat setelah luka kecil.

Mild 5-25 % (0,05 – 0,25

U/ml)

Perdarahan spontan, perdarahan setelah trauma atau setelah operasi.

(akademik. unsri. ac. id, 2006)

Komplikasi terpenting yang timbul dari hemofilia A dan B, yaitu

(hemofilia. or. id, 2006):

Suatu inhibitor terjadi jika sistem kekebalan tubuh melihat

konsentrat faktor VIII atau faktor IX sebagai benda asing dan

menghancurkannya. Inhibitor merupakan komplikasi hemofilia

yang serius, karena konsentrat faktor tidak lagi efektif.

Pengobatan untuk perdarahan tidak berhasil. Penderita

hemofilia dengan inhibitor mempunyai risiko untuk menjadi

cacat akibat perdarahan dalam sendi dan mereka dapat

meninggal akibat perdarahan dalam yang berat.

Inhibitor dapat mengenai 1 diantara 5 penderita hemofilia A

berat pada suatu ketika dalam hidupnya. Kebanyakan inhibitor

timbul ketika anak masih sangat muda yaitu segera setelah

menerima infus konsentrat Faktor VIII yang pertama. Pada

beberapa orang inhibitor timbul belakangan.

Inhibitor juga dapat timbul pada 1 diantara 15 penderita

hemofilia A ringan atau sedang. Inhibitor ini sering kali muncul

pada usia dewasa. Mereka tidak hanya menghancurkan

konsentrat faktor VIII yang diinfus, tetapi juga menghancurkan

faktor VIII itu sendiri. Sebagai akibatnya penderita hemofilia

ringan dan sedang akan berubah menjadi berat. Untunglah,

pada sekitar 60% dari penderita hemofilia ini, inhibitor

menghilang sendiri rata-rata dalam kurun waktu 9 bulan. Dan

40% sisanya, inhibitor tetap ada dan menjadi masalah yang

besar.

Pada hemofilia B, inhibitor jauh lebih jarang, kira-kira 1 diantara

100 penderita. nhibitor pada orang dengan hemofilia B dapat

menjadi sangat berat karena dapat disertai reaksi alergi.

Kerusakan sendi adalah kerusakan yang disebabkan oleh

perdarahan berulang di dalam dan di sekitar rongga sendi.

Kerusakan yang menetap dapat disebabkan oleh satu kali

perdarahan yang berat (hemarthrosis). Namun secara normal,

kerusakan merupakan akibat dari perdarahan berulang ulang

pada sendi yang sama selama beberapa tahun. Makin sering

perdarahan dan makin banyak perdarahan makin besar

kerusakan. Kerusakan sendi pada hemofilia sebagai "artropati

hemofilia".

Penderita hemofilia ringan dan sedang lebih jarang mendapat

perdarahan sendi dari pada hemofilia berat, sehingga mereka

lebih jarang mendapat artropati hemofilia. Namun seperti

dinyatakan di atas, kerusakan sendi dapat dimulai juga dari satu

kali perdarahan berat. Oleh karena itu, tetap penting untuk

mencegah kerusakan sendi akibat perdarahan pada hemofilia

ringan dan sedang.

Dalam 20 tahu terakhir, komplikasi hemofilia yang paling serius

adalah infeksi yang ditularkan oleh darah. Di seluruh dunia

banyak penderita hemofilia yang tertular HIV, hepatitis B dan

hepatitis C. Mereka terkena infeksi ini dari plasma,

cryopresipitat dan khususnya dari konsentrat factor yang

dianggap akan membuat hidup mereka normal.

Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan pada (hemofila. or.id, 2006):

Riwayat perdarahan

Gambaran Klinik

Pemeriksaan Laboratorium

Penderita dengan gejala perdarahan atau riwayat

perdarahan, pemeriksaan laboratorium yang perlu diminta adalah

pemeriksaan penyaring hemostasis yang terdiri atas hitung

trimbosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT (prothrombin

time - masa protrombin plasma), APTT (activated partial

thromboplastin time – masa tromboplastin parsial teraktivasi) dan

TT (thrombin time – masa trombin).

Hemofilia A atau B akan dijumpai pemanjangan APTT

sedangkan pemerikasaan hemostasis lain yaitu hitung trombosit, uji

pembendungan, masa perdarahan, PT dan TT dalam batas normal.

Pemanjangan APTT dengan PT yang normal menunjukkan adanya

gangguan pada jalur intrinsik sistem pembekuan darah.

Pemeriksaan TGT (thromboplastin generation test) atau

diferensial APTT digunakan untuk membedakan hemofilia A dari

hemofilia B atau menentukan faktor mana yang kurang dapat

dilakukan. Sedangkan untuk mengetahui aktivitas F VIII dan IX

perlu dilakukan assay F VIII dan IX. Pada hemofilia A aktivitas F

VIII rendah sedang pada hemofilia B aktivitas F IX rendah. Selain

harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perlu dibedakan

dari penyakit von Willebrand, Karena pada penyakit ini juga dapat

ditemukan aktivitas F VIII yang rendah.

Penyakit von Willebrand disebabkan oleh defisiensi atau

gangguan fungsi faktor von Willebrand. Pada penyakit von

Willebrand hasil pemerikasaan laboratorium menunjukkan

pemanjangan masa perdarahan, APTT bisa normal atau

memanjang dan aktivitas F VIII bisa normal atau rendah. Di

samping itu akan ditemukan kadar serta fungsi faktor von

Willebrand yang rendah. Sebaliknya pada hemofilia A akan

dijumpai masa perdarahan normal, kadar dan fungsi faktor von

Willebrand juga normal.

Pengobatan penderita hemofilia memerlukan pemberian F

VIII dan F IX yang adekuat, seumur hidup dan secara periodik

sehingga mereka dapat mencapai harapan hidup yang normal dan

berkehidupan seperti layaknya orang yang normal. Secara ekonomi

kesehatan (health economic) biaya pelayanan pengobatan

penderita hemofilia tergolong tinggi dan mahal namun hal ini akan

seimbang dan balance dengan produktivitas yang dihasilkan oleh

masyarakat hemofilia tersebut, berdasarkan hasil survei dari WFH

2002 kebutuhan normal untuk pelayanan hemofilia yang berkisar

1–3 IU/penduduk, Indonesia termasuk negara yang menggunakan

F VIII yang terendah yaitu 0,01 IU/penduduk (digilib. usu. ac.id,

2006).

Modalitas terapi yang lain, yang diperoleh dari plasma dan

dari hasil rekayasa genetik, yaitu rekombinan faktor VIII (r-f VIII).

Ada beberapa keunggulan dari r-f VIII yaitu aman dari penularan

virus, menimbulkan antibodi lebih rendah serta menjanjikan suplai

yang tak terbatas, namun kerugiannya harga sangat mahal

(akademik. unsri. ac. id, 2006).

Perdarahan pada hemofilia, seringkali menuntut pertolongan

yang disebut Replacement Therapy, yaitu pemberian faktor

pembeku darah sesuai yang dibutuhkan, baik dalam bentuk

transfusi plasma. Transfusii plasma tersebut adalah Cryoprecipitate

untuk plasma yang mengandung faktor VIII atau Fresh Frozen

Plasma (Plasma Segar Beku) yang mengandung faktor IX.

Keduanya melalui pembuluh darah vena. Pemberian dosis dan

jadwal replace therapy berdasarkan analisa dokter hematologi

(hemofilia. or.id, 2006).

BAB III

PEMBAHASAN

Hemofilia adalah kelainan pembekuan darah yang diturunkan

secara X-linked resesive. Oleh karena itu, kebanyakan penderitanya

adalah laki – laki, sedangkan wanita merupakan karier atau pembawa

sifat. Sekitar 30% dari kasus hemofilia tidak mempunyai riwayat

keluarga, hal ini terjadi akibat mutasi spontan. Dikenal 2 macam

hemofilia yaitu hemofilia A yang disebabkan oleh defisiensi atau

gangguan fungsi faktor pembekuan VIII (F VIII), dan hemofilia B yang

disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor IX (F IX)

(hemofilia. or.id, 2006).

Manifestasi klinik hemofilia A dan B sama yaitu berupa

perdarahan yang dapat terjadi setelah trauma maupun spontan.

Perdarahan setelah trauma bersifat “delayed bleeding’, karena

timbulnya perdarahan terlambat. Jadi mula – mula luka dapat ditutup

oleh sumbat trombosit, tetapi karena defisiensi F VIII atau IX maka

pembentukan fibrin terganggu sehingga timbul perdarahan. Gambaran

yang khas adalah hematoma dan hemartrosis atau perdarahan dalam

rongga sendi. Perdarahan yang berulang – ulang pada rongga sendi

dapat mengakibatkan cacat yang menetap dan perdarahan pada organ

tubuh yang penting seperti otak dapat membahayakan jiwa .

Berat ringannya manifestasi klinis penderita hemofilia sangat

bergantung sekali dengan adanya kelainan sitogenetik dari X

kromosom, kelainan sitogenetik kromosom X pada penderita hemofilia

bisa berupa adanya mutasi, delesi, inversi dari gen F VIII. Mutasi akan

melibatkan terutama pada CpG dinukleotides gen F VIII dan kira-kira

5% pasien hemofilia A akan mengalami delesi dengan jumlah lebih

besar 50 nukleotides pada gen F VIII. Hemofilia A atau B dibagi tiga

kelompok, yaitu :

Berat (kadar faktor VIII atau IX kurang dari 1%)

Sedang (faktor VIII/IX antara 1%-5%)

Ringan (faktor VIII/X antara 5%-30%)

Pada hemofilia berat, perdarahan dapat terjadi spontan tanpa

trauma. Sedangkan yang sedang, biasanya perdarahan didahului

trauma ringan. Hemofilia ringan umumnya tanpa gejala atau dapat

terjadi perdarahan akibat trauma lebih berat.

1. Faktor Penyebab atau Faktor Resiko Hemofilia

Penyebab utama dari penyakit hemofilia adalah adanya

faktor keturunan atau genetik, walaupun sekitar 30% dari kasus

hemofilia tidak mempunyai riwayat keluarga, hal ini terjadi akibat

mutasi spontan. Hemofilia diturunkan oleh ibu sebagai pembawa

sifat yang mempunyai 1 kromosom X normal dan 1 kromosom X

hemofilia. Penderita hemofilia, mempunyai kromosom Y dan 1

kromosom X hemofilia. Seorang wanita diduga membawa sifat jika

(hemofilia. or.id, 2006):

Ayahnya pengidap hemofilia

Mempunyai saudara laki-laki dan 1 anak laki-laki hemofilia

Mempunyai lebih dari 1 anak laki-laki hemofilia

2. Strategi Pengendalian Hemofilia

Strategi pengendalian yang dapat dilakukan agar penderita

hemofilia dapat hidup normal serta berkehidupan yang normal pula

maka pelayanan terhadap penderita hemofilia harus dilakukan

secara maksimal dan untuk tercapainya maksud tersebut maka si

dokter harus sadar bahwa hal ini tidak mungkin dapat diselesaikan

hanya dengan satu disiplin ilmu, tetapi harus dengan beberapa

disiplin ilmu, konsep ini dikenal dengan pelayanan terpadu

(comprehensive care). Setelah ditegakkan diagnosa hemofilia

maka para dokter harus dapat menjelaskan dan menerangkan

pada orang tua si penderita tentang penyakit hemofilia tersebut dan

perlu dijelaskan juga bahwa sejak saat itu tentunya si penderita

nantinya akan mendapat pengobatan substitusi faktor koagulasi

seumur hidup, konsekuensinya adalah biayanya yang cukup besar

(digilib. usu. ac.id, 2006).

Konsep pelayanan terpadu dapat memberikan pelayanan

dalam 1 (satu) hari atau lebih dikenal dengan istilah one day care,

pasien tidak semuanya perlu mendapatkan rawat inap di rumah

sakit kecuali bila keluhan penderita sangat berat dan memerlukan

istirahat.

Pada pelayanan terpadu (Yandu) ini akan bergabung

beberapa dokter dari berbagai disiplin ilmu di antaranya yaitu:

dokter spesilis anak, penyakit dalam, patologi klinik,orthopedik,

dokter gigi, dokter rehabili tasi medik, THT, psikolog, transfusi

kedokteran memegang peran yang besar terutama bila diperlukan

pemberian dan pengadaan kriopresipitat dan beberapa disiplin ilmu

lainnya yang dapat bergabung dalam satu pelayanan terpadu atau

dapat juga bekerja pada departemennya masing-masing (digilib.

usu. ac.id, 2006).

Pelayanan terpadu dalam skala besar ini harus

mengikutsertakan semua unsur baik medis maupun non-medis, di

sini diperlukan: pusat pelayanan terpadu rumah sakit, organisasi

hemofilia yaitu Himpunan Masyarakat Hemofilia Indonesia (HMHI),

Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM), unsur-unsur pemerintahan

yaitu Departemen Kesehatan Republik Indonesia (PT Asuransi

Kesehatan) (digilib. usu. ac.id, 2006).

Hal-hal yang dibutuhkan oleh seorang penderita untuk menjaga

kondisi tubuh yang baik, yaitu (hemofilia.or.id, 2006):

Mengkonsumsi makanan/minuman yang sehat dan menjaga berat

tubuh tidak berlebihan. Karena berat berlebih dapat

mengakibatkan perdarahan pada sendi-sendi di bagian kaki

(terutama pada kasus hemofilia berat).

Melakukan kegiatan olahraga. Berkaitan dengan olah raga,

perhatikan beberapa hal berikut:

Olah raga akan membuat kondisi otot yangkuat, sehingga bila

terbentur otot tidak mudah terluka dan perdarahan dapat

dihindari.

Bimbingan seorang fisio-terapis atau pelatih olah raga yang

memahami hemofilia akan sangat bermanfaat.

Bersikap bijaksana dalam memilih jenis olah raga; olah raga

yang beresiko adu fisik seperti sepak bola atau gulat

sebaiknya dihindari. Olah raga yang sangat di anjurkan

adalah renang.

Bimbingan seorang fisio-terapis dari klinik rehabilitasi medis

diperlukan pula dalam kegiatan melatih otot pasca

perdarahan.

Rajin merawat gigi dan gusi dan melakukan pemeriksaan

kesehatan gisi dan gusi secara berkala/rutin, paling tidak

setengah tahun sekali, ke klinik gigi.

Mengikuti program imunisasi. Catatan bagi petugas medis adalah

suntikan imunisasi harus dilakukan dibawah kulit (Subkutan)

dan tidak ke dalam otot, diikuti penekanan lubang bekas

suntikan paling sedikit 5 menit.

Menghindari penggunaan Aspirin, karena aspirin dapat

meningkatkan perdarahan. Penderita hemofilia dianjurkan

jangan sembarang mengkonsumsi obat-obatan. Langkah

terbaik adalah mengkonsultasikan lebih dulu kepada dokter.

Memberi informasi kepada pihak-pihak tertentu mengenai kondisi

hemofilia yang ada, misalnya kepada pihak sekolah, dokter

dimana penderita berobat, dan teman-teman di lingkungan

terdekat secara bijaksana.

Memberi lingkungan hidup yang mendukung bagi tumbuhnya

kepribadian yang sehat agar dapat optimis dan berprestasi

bersama hemofilia.

Perawatan kesehatan khusus diberikan ketika penderita

hemofilia mengalami luka atau perdarahan. Perdarahan dapat

terjadi di bagian dalam dan luar tubuh. Perdarahan di bagian dalam

tubuh umumnya sulit atau tidak terlihat mata. Pada kondisi ini

diperlukan kewaspadaan dan pertolongan segera. Kewaspadaan

juga diperlukan karena perdarahan dapat terjadi tanpa sebab yang

jelas.

Kewaspadaan lainnya yang harus dilakukan apabila terjadi

benturan keras pada kepala penderita. Penderita hendaknya

segera dibawa kerumah sakit terdekat untuk dapat dirawat secara

khusus dan seksama oleh dokter. Karena perdarahan yang terjadi

pada kepala dapat berakibat buruk bahkan hingga sampai pada

keadaan yang mematikan.

Pertolongan pertama dapat dilakukan, sebelum penderita

dapat dibawa ke rumah sakit. Terkadang pertolongan pertama

dapat menghentikan perdarahan. Pengamatan dan kewaspadaan

terhadap kondisi perdarahan harus dilakukan di bawah bimbingan

seorang dokter ahli darah (hematolog). Pertolongan pertama pada

saaat terjadi luka kecil atau lecet maupun memar biru dikuli adalah

(hemofili. or.id, 2006):

Membersihkan luka kecil yang terbuka terlebih dahulu dengan

menggunakan alkohol.

Memberi tekanan dalam waktu lama pada luka tersebut. Tekanan

diberikan dengan menggunakan bantal kapas berbungkus kain

kassa/perban. Penekanan dilakukan baik dengan jari tangan

atau perban elastis.

Memberi kompres es/dingin pada luka. Kompres es/dingin dapat

berupa handuk basah terbungkus plastik yang telah disimpan di

lemari pendingin. Kompres es/dingin dilakukan dengan

melindungi kulit lebih dulu dengan selapis kain, yang berguna

untuk menghindari kerusakan kulit.

Pertolongan pertama ketika terjadi perdarahan terjadi di

dalam otot atau pada sendi adalah melakukan langkah-langkah

R,I,C dan E (disingkat RICE; keterangan ada pada bagian berikut)

(hemofilia.or.id, 2006).

R = Rest atau istirahatkan anggota tubuh dimana ada luka. Bila

kaki yang mengalami perdarahan, gunakan alat bantu seperti

tongkat.

I = Ice atau kompreslah bagian tubuh yang terluka dan daerah

sekitarnya dengan es atau bahan lain yang lembut &

beku/dingin.

C = Compress atau tekan dan ikat, sehingga bagian tubuh yang

mengalami perdarahan tidak dapat bergerak (immobilisasi).

Gunakan perban elastis namun perlu di ingat, jangan tekan &

ikat terlalu keras.

E = Elevation atau letakkan bagian tubuh tersebut dalam posisi

lebih tinggi dari posisi dada dan letakkan diatas benda yang

lembut seperti bantal.

Dua hal yang perlu dipikirkan saat ini dan bila mungkin dapat

dilaksanakan agar tidak mendapat keturunan yang menderita

hemofilia yaitu (digilib. usu. ac.id, 2006):

a. Menentukan apakah seorang wanita sebagai carier hemofilia

atau tidak, dengan pemeriksaan DNA probe untuk menentukan

kemungkinan adanya mutasi pada kromosom X, cara ini yang

paling baik. Atau dari wawancara riwayat keluarga namun cara

ini kurang akurat yaitu:

Seorang wanita diduga karier bila dia merupakan anak

perempuan dari seorang laki-laki penderita hemofilia

Bila dia merupakan ibu dari seorang anak laki-lakinya penderita

hemofilia

Wanita di mana saudara laki-lakinya penderita hemofilia atau

dia merupakan nenek dari seorang cucu laki-laki hemofilia

Antenatal diagnosis hemofilia yaitu dengan menentukan langsung F

VIII dan F IX sampel darah yang diambil dari vena tali pusat

bayi di dalam kandungan dengan kehamilan 16 – 20 minggu.

Secara khusus, penaganan hemofili ditujukan pada

etiologinya yaitu terjadi defisiensi protein koagulasi faktor VIII.

Kriopresipitat merupakan salah satu modalitas terapi untuk

hemofilia A, yang dibuat dengan FFP yang dibekukan. Daya tahan

kriopresipitat dapat berbulan-bulan jika disimpan dalam keadaan

beku. Keuntungan dalam pemberian kriopresipitat ini dapat

diberikan dalam dosis tinggi tetapi konsentrasi protein yang rendah,

volume lebih kecil, dibuat dari donor relatif sedikit sehingga

komponen lain masih bisa digunakan, kerugiannya dapat terjadi

bahaya hiperfibrinogenemia. Dosis 1 unit/kg berat badan yang

dapat diulang tiap 18 jam (akademik. unsri. ac. id, , 2006).

Pemberian perawatan yang tepat dan adekuat terhadap

penderita hemofilia dapat mencegah terjadinya kecacatan atau

bahkan kematian. Pemberian substitusi komponen darah

merupakan hal yang sangat penting dalam penanganan penderita

hemofilia agar dapat tetap hidup layaknya seperti kehidupan orang

normal lainnya. Selain itu, pemberian faktor pembeku darah sesuai

yang dibutuhkan termasuk dalam bentuk transfusi plasma.

Transfusi plasma tersebut adalah Cryoprecipitate untuk plasma

yang mengandung faktor VIII atau Fresh Frozen Plasma (Plasma

Segar Beku) yang mengandung faktor IX. Keduanya melalui

pembuluh darah vena. Pemberian dosis dan jadwal replace therapy

berdasarkan analisa dokter hematologi (digilib. usu. ac.id, 2006).

Obat - obat tertentu mempengaruhi kerja trombosit yang

berfungsi membentuk sumbat pada pembuluh darah. Karena

hemofilia memang sudah merupakan masalah perdarahan, minum

obat ini hanya akan memperburuk perdarahannya. Penderita

hemofilia tidak boleh minum obat yang mengandung (hemofila.

or.id, 2006) :

Aspirin (ASA) dan obat lain yang mengandung aspirin (Alka-Seltzer,

Anacin, Aspirin, Bufferin, Dristan, Midol, 222)

Obat anti radang non-steroid (indomethacin dan naproxen)

Obat anti radang non-steroid (indomethacin dan naproxen)

Pengencer darah seperti warfarin atau heparin

Penanganan penderita hemofili segera dilakukan sejak

diagnosis ditegakkan, berupa terapi secara umum dan khusus.

Secara umum tujuannya untuk meningkatkan kualitas hidup

penderita hemofili agar dapat menjalani kehidupan seperti orang

normal dengan batasan-batasan tertentu. Terapi umum ini dapat

dilakukan dengan konseling, edukasi dan memanfaatkan semua

standar terapi medik yang ideal pada penderita termasuk

mempersiapkan pengetahuan yang dimiliki penderita. Penderita

dan keluarga harus diberikan pengetahuan praktis tentang penyakit

hemofilia, faktor pencetus perdarahan, komplikasi yang akan timbul

dan cara pencegahannya (akademik. unsri. ac.id, 2006).

Peran keluarga sangat penting terhadap perkembangan

psikologis anak dan sikap orang tua dalam memahami penyakit

dan berurusan dengan anaknya. Selain itu, sangat penting untuk

mengetahui bagaimana situasi atau keadaan anak-anaknya, baik

itu berkaitan dengan sekolah, lingkungan tempat main, aktivitas

yang sesuai, dan interaksi dengan anak lain atau saudara kandung

yang tidak menderita hemofilia.

Perlunya untuk memahami bagaimana mengembangkan

masing-masing profil keluarga sendiri, perawatan dan pengasuhan

anak dalam kaitannya dengan penyakit ini. Hal ini diyakini bahwa

kesulitan yang ada pada diri individu yang menderita penyakit

hemofilia yang berkaitan dengan hubungan sosial, kehidupan

dewasa mungkin berkaitan dengan ciri-ciri kepribadian mereka

yang dikembangkan di masa kanak-kanak, dan mungkin adanya

pembatasan dalam membesarkan mereka dan bukan oleh efek

psikologis yang dihasilkan dari komplikasi dari penyakit yang

dideritannya (www. apps.einstein. br, 2008).

Pihak keluarga juga hendaknya harus memperhatikan

penderita hemofilia dengan memberikan gelang atau kalung

sebagai petanda hemofilia atau kewaspadaan medis. Hemofilia

tidak popular dan tidak mudah di diagnosa. Sehingga, jika terjadi

kecelakaan gelang petanda tersebut akan sangat membantu

personil medis. Disamping itu, keluarga harus mengetahui tentang

kondisi hemofilianya, tahu obat apa yang harus diterimanya dalam

keadaan darurat. Keluarga juga harus tahu bahwa penderita

hemofilia tidak boleh disuntik obat ke dalam otot dan menemani

untuk datang ke klinik dengan teratur.

BAB IV

SIMPULAN DAN SARAN

1. Hemofilia merupakan kelainan pembekuan darah yang diturunkan

secara X-linked recessive. Dikenal 2 macam hemofilia yaitu

hemofilia A karena defisiensi F VIII dan hemofilia B dengan

defisiensi faktor IX.

2. Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat perdarahan, gambaran

klinik dan pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan

hemostasis penyaring dijumpai APTT memanjang sedang semua

tes lain memberi hasil normal.

3. Strategi pengendalian yang dapat dilakukan agar penderita

hemofilia dapat hidup normal serta berkehidupan yang normal pula

maka pelayanan terhadap penderita hemofilia harus dilakukan

secara maksimal yaitu dengan pelayanan terpadu (comprehensive

care).

Membentuk sistem pelayanan terpadu secara multidisipliner diberbagai

provinsi di Indonesia terhadap penderita hemofilia agar penderita

hemofilia dapat hidup dan berkehidupan normal. Penderita

hemofilia tidak perlu rawat inap di rumah sakit (one day care

hemofilia) tetapi dapat dilakukan di pusat pelayanan terpadu.

Melakukan penelitian tentang terapi gen karena keberhasilan terapi

gen merupakan harapan yang ditunggu bagi penderita hemofilia

khususnya di Indonesia dan dunia pada umumnya agar mereka

dapat terbebas dari segala penderitaan.

Kendala biaya merupakan faktor utama baik pemeriksaan penyaring

dan lanjutan untuk diagnostik serta perawatan dalam pemberian

faktor koagulasi: kriopresipitat, F VIII dan F IX biaya yang sangat

mahal merupakan hambatan bagi para penderita hemofilia ini,

sehingga perlu peran serta pemerintah.