Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
EsetmegoldásokHematológia
Dr Nagy Éva
2009. november 4. „Hogyan értékeljük a laboratóriumi eredményeket?”
16 éves lánynak 5 hónappal ezelőtt észlelték V. hepatica részleges thrombosisát.Jelenleg az ok tisztázása folyik.
1. eset
Hogyan?
MIT és HOGYAN vizsgáljunk thrombophylia gyanúja esetén?
Kivizsgálás szempontjai:• szerzett okok kizárása• ismételt vizsgálat• akut thrombosis befolyásolhatja az
eredményeket• antikoaguláns terápia
befolyásolhatja az eredményeket
Veleszületett thrombophiliák I
• Antithrombin III hiány 6,7%• Protein C hiány 7,8%• Protein S hiány 7,7%• Aktivált protein C rezisztencia /
Thrombophiliás populáció
FV Leiden, Cambridge, Hong Kong 20%• Prothrombin mutáns(ok) /
FII G20210 3,9%• Fibrinogén szint emelkedés• Dysfibrinogenaemia• Hyperhomocysteinaemia
Veleszületett thrombophiliák II
• FVIII:C emelkedés• FIX emelkedés • Sticky Platelet Syndrome (SPS)• Plazminogén, t-PA hiány
PAI I lk dé• PAI-I emelkedés• Heparin kofaktor II csökkenés• HRGP(histidine rich glycoprotein) emelkedés• FXII hiány• FXIII mutáció • Thrombomodulin eltérések
•••
Szerzett thrombophiliák• Anti-foszfolipid szindróma• posztoperatív állapot• idős kor• immobilitás• fertőzés, sepsis
• billentyű protézis• pitvar fibrilláció• varicositas • obesitas• dohányzásfertőzés, sepsis
• malignus betegségek• nephrosis szindróma• myeloproliferatív kórképek• paroxismalis nocturnalis
haemoglobinuria• terhesség, oralis
antikoncipiens, ösztrogén terápia
• dohányzás• syncumar terápia• heparin terápia• egyéb gyógyszerek• B12 vitamin, fólsav hiány
•••
2
További részletes anamnézis során kiderül:16 éves lánynak korábban észlelték anaemiáját, amely miatt 1 alkalommal transzfúziót is kapott. Vas, majd B12 vitamin és Folsav kezelés nem javított anaemiáján. Időnként sötétebb vizelet ürítéséről számol be. Jelenleg sápadt, de jó általános
1. eset
állapotban van.
Vérkép: Fvs: 3,45 4-13 G/L Neu: 44,4 % Ly: 48,4% Mo: 4,9% Eo: 1,7% Baso: 0,6%Hgb: 77 110-155 g/L Htk: 0,26 0,34-0,47 L/L Vvt: 2,72 4,2-5,1 T/LMCV: 90 73-91 fL MCH: 28,3 27,3-32,6 pg MCHC: 324 316-349 g/L RDW-CV: 16 11,6-13,9% Ret: 4,5% 0,2 - 2,8 % RKI: 1,46 >3Thr: 188 169-358 G/L
Hemolízist igazoló vizsgálatok szérumból és vizeletből (időnként sötét vizelet)LDH: 4712 (02.05)- 7200 (03.05)- 4610 (04.06)- <580 U/L Bi: 22,7 <19 μmol/L ASAT/GOT: 131 <27 U/L vizelet urobilinogén (POCT) : norm/emelkedettALAT/GPT 14 39 U/L
1. eset
Vas státusz felmérése (folyamatos hemolízis miatti vas vesztés megítélésére)Vas: 5,3 – 17,9 6,6-26 μmol/L Transzferrin: 2,5 - 2,4 2-3,6 g/LFerritin: 63,1 – 65,7 20-200 ng/mL TVK: 56 - 54 55-101 μmol/LSTrfR: 18,3 1,9-4,4 mg/L TrfSzat.: 9 - 33 15-50%CRP: 5,3 <5 mg/L Fibrinogén: 3,6 - 5,06 2-4 g/L
ALAT/GPT: 14 <39 U/LGGT: 9 <30 U/L Haptoglobin: 0,1 0,3-2 g/L
Csontvelő aspiratio (csontvelői érintettség megítélésére). Negatív
Hemolízis okának felderítésére.
Hemolízis és trombózis• Anti-foszfolipid szindróma• posztoperatív állapot• idős kor• immobilitás• fertőzés, sepsisfertőzés, sepsis• malignus betegségek• nephrosis szindróma• myeloproliferatív kórképek• paroxismalis nocturnalis
haemoglobinuria• terhesség, oralis
antikoncipiens, ösztrogén terápia
Az érintett klónban a PIG-A gén mutációja miatt nem szintetizálódnak GPI anchor proteinek és nem jelennek meg a sejtek felszínén– komplement regulátor (DAF=CD55 C3 convertase inhibitor, C8 binding protein, CD59= MIRL membrane inhibitor of reactive lysis), adhéziós molekulák, att receptorok, vércsoport antigének ….
PNH
Előfordulás: 2-6/ 1 millió emberSzerzett hemolitikus anemia
Intravascularis hemolízisCsontvelő elégtelenségCsontvelő elégtelenségThrombosis hajlam
Jelentőség:Budd-Chiari syndromában nagy PNH incidencia!Hepatikus, agyi vénák thrombosisában kellene PNH vizsgálat!!
Típusai:1. Hemolitikus PNH
50% thrombosis előfordulás – 1/3 mortalitás2. Hypoplasias PNH
cytopenia - 10% mortalitás3. egyéb kategória
1.Ham teszt
2.Módosított Ham teszt Hemolitikus PNH-ban nem jó
3.Sucrose lysis teszt
4 CLS komplement lysis sensitiv Bonyolult
PNH Diagnosztika
4.CLS – komplement lysis sensitiv Bonyolult
5.DiaMed monoklonalis att. gel technika Rutinszerűen elérhető, de rosszabb szenzitivitású, specificitású, mint a FC
Ham tesztSav Sav
+ HőSav Sav
+ HőSav Sav
+ Hő
Beteg sejtjei +Beteg szérum
Beteg sejtjei +Donor szérum
Donor sejtjei +Donor szérum
3
6.Flow cytometry: CD55, CD59, (CD14 monocytán)
• Min. 2 ag. együttes deficienciája vvt és granulocytán
• Megfelelő klinikai állapotban!Interferencia: TranszfúzióAplasztikus anemia – kis PNH klón
PNH
Aplasztikus anemia kis PNH klónSúlyos hipoplasztikus anaemia – kevés granulocytaEosinophylia – CD 16-
• Csak perifériás vér vizsgálható - csv nem jó- különböző granulocyta érési vonalban a GPI ag-ek másként jelennek meg
Granulocyta
Monocyta
VörösvérsejtVörösvérsejt
Furcsa Immunstátusz
2. esetReumatoid arthritisos fiatal nő
4
T-sejt: 93%
Th:57%
Tsz:37%
B-sejt: 1%
NK-sejt: 6%
Absz. Sejtszám
T-sejt: 0,74 G/L
Th: 0,45 G/L
Tsz:0,29 G/L
B-sejt: 0,008G/L
NKsejt: 0,05G/L
Mi kóros? Mi az oka? Mi a teendő?
B-sejt defektus?
• XLA• ARA• Variabilis immundeficiencia• IgA deficiencia• IgG alsoztály deficiencia
Gyermekkor (esetleg későbbi megjelenés)
Bakteriális fertőzés (otitis, pneumonia, bronchiectasia)
Kezelő orvossal konzultáció
Rituximab terápia
Rituximab, Mabthera, antiCD20
http://cme.medscape.com/viewarticle/523554 B-Cell Targeted Therapies: Clinical Trials Update Faculty: Larry W. Moreland, MD; Alan J. Bridges, MD Published: 06/26/2006
5
Laborosnak a terápiás fejlődést is nyomon kell j ykövetni!
3. eset A flow cytometriás jelölési rendszerek célja hematológiai betegségekben:
1.
Kóros sejtpopuláció beazonosítása
2.
Kóros sejtpopuláció jellemzése
SSC Gran.
Mo.Ly.
CD45FSC
SSCGran.
Mo.
Ly.CD2 FITC/CD13 PE/CD45 PerCP CD19 FITC/CD10 PE/CD45 PerCP CD3 FITC/CD22 PE/CD45 PerCP
36%
45%
3%
14%
2%
CD
CD
CD
14% blaszt:
CD45 dim+
CD33 FITC/CD34 PE/CD45 PerCP CD33 FITC/CD14 PE/CD45 PerCP
CD2 FITC
D10 PE
CD19 FITC
CD33 FITC
CD3 FITC
CD
34
PE
22
PE
13
PE
CD
14 PE
CD33 FITC
SSC alacsony
CD34+
CD33+
CD13+45% monocyta:
CD33+
CD13+
CD14+
6
Akut leukémia panel
Alap panel:1. Izotípus Kontroll2. CD2/CD13/CD453. CD19/CD10/CD454. CD3/CD22/CD455. CD33/CD34/CD45
Multidrog RezisztenciaA. Intracelluláris gyógyszer koncentráció csökkenése~ gyógyszer aktív intracelluláris transzportjának csökkenése~ gyógyszer fokozott aktív kipumpálása a sejtből
-MDR1 (MultiDrug Rezisztencia1 / P-glikoprotein) ABC B1-MRP1 (Multidrug Rezisztenciához társult Protein1) ABC C1-LRP (Lung-Rezisztencia Protein)cMOAT (canalicularis Multispec Org Anion Transzporter) ABC C2-cMOAT (canalicularis Multispec. Org. Anion Transzporter) ABC C2
~ fokozott metabolikus inaktivációB. Toxikus intermedierek semlegesítéseC. Gyógyszerhatás célmolekulájának kvalitatív és
kvantitatív változásaiD. DNS repair mechanizmus megváltozásaE. Programozott sejthalál megváltozása
1. ábra Rezisztencia kialakulásának mechanizmusai(Vizi E. Szilveszter: Humán Farmakológia Medicina 1997. alapján módosítva)
A MDR fehérje transzport aktivitása
MDR expresszáló sejt, MDR gátlása nagy mennyiségűalacsony calcein koncentráció szubsztrát hozzáadásával
Fmax=Inhibitor1-gyel kapott átlag MFI érték (1-3 cső)Fmrp=Inhibitor2-vel kapott átlag MFI érték (4-6 cső)F0=Inhibitor nélkül kapott átlag MFI érték (7-9 cső)
A MAFtotál érték 0 és 100 közötti szám lesz. A kit gyártója által megadott AML-re vonatkozó MAFt cut-off értékek:
0-20 normál perifériás vér mononukleáris sejtjei20-25 határeset> 25 pozitív: kemoterápiára tapasztalt rezisztencia
7
4. esetFiatal férfi hátfájdalommal keresi fel a reumatológust.
A reumatológus gyulladási markereket kér a laboratóriumtól és HLA-B27 vizsgálatot.
Milyen akut fázis reakciót jelző rutin laboratóriumi módszereket kérhet?
Mi az a HLA-B27 vizsgálat?
Milyen betegségre gondol a reumatológus?
1. ábra: HLA1. ábra: HLA--B komplexek szerepe az antigén prezentációbanB komplexek szerepe az antigén prezentációban1. ábra: HLA1. ábra: HLA--B komplexek szerepe az antigén prezentációbanB komplexek szerepe az antigén prezentációban
DP DQ DR C2 BF C4A C4B TNF B C A
6. kromoszóma 15. kromoszóma
II. osztály molekulákIII.osztály molekulák
I.osztály molekulák
α-láncai
β2-mikroglobulin
MHC I.osztályú molekula + antigén
ANTIGÉN PREZENTÁCIÓ
CD 8+ citotoxikus T-sejtek
MÓDSZERTANI TAPASZTALATOKMÓDSZERTANI TAPASZTALATOKMÓDSZERTANI TAPASZTALATOKMÓDSZERTANI TAPASZTALATOKPreanalitikai hiba lehetőségek:
• Szobahőmérsékleten 24 órán túl tárolt,• hemolizált,• 1 ml- nél kisebb térfogatú, és• a jelölés előtt hűtőben tárolt minták analízisre alkalmatlanok.
Analitikai hiba lehetőségek:• CD3+ populáció nem megfelelő elkülönítése;• Álpozitív eredmény: Kereszt-reaktivitás más HLA-B antigénekkel
(B7 B13 B22 B40 B41 B42 B47 B48 B37 B39)(B7,B13,B22,B40,B41,B42,B47,B48,B37,B39);• Álnegatív eredmény: Akut szakban HLA-B 27 down-regulációja,
konformáció változás;• 133-151 MFI érték mellett a hisztogram megtekintése olyan
„határesetekre” deríthet fényt, melyekben más módszerrel (pl. PCR)megerősítő vizsgálat javasolt.
Posztanalitika / Klinikai hasznosság:• A HLA-B 27 meghatározás önmagában nem diagnosztikus értékű. A
vizsgálat eredménye csak a klinikai képpel, immunológiai statussal ésegyéb diagnosztikai eredményekkel (radiológia) együtt differenciál-diagnosztikai és prognosztikai jelentőségű.
HLA-B 27 pozitív (%)Spondylitis ankylopoetica 80-96Psoriasisos arthritis 4,5-27
sacroiliitis-szel 9-77
HLAHLA--B 27 allél gyakorisága különböző betegségekbenB 27 allél gyakorisága különböző betegségekbenHLAHLA--B 27 allél gyakorisága különböző betegségekbenB 27 allél gyakorisága különböző betegségekben
A HLA-B27 allél frekvenciája európai populációban 8-10%-ra tehető. Asejtfelszíni HLA-B27 antigén előfordulása számos betegséggel hozhatókapcsolatba, és kimutatása az ún. szeronegatív spondyloarthropathiák (SNSA)megítélésében diagnosztikus és prognosztikus jelentőségű.
Reaktív arthritis 80-90Reiter syndroma 65-96Enteropathias synovitis KKrónikus gyulladásos bélbetegség spondylitis ankylopoetica-val 28-72
Uveitis 56Whipple betegség 60Bechet syndroma K
C.J. Eastmond, Oxford Textbook of Medicine, 1996. 3rd edition, Chapter 18.5K = gyakoriság a kontroll és beteg populációban azonos
Köszönöm, hogy együtt gondolkozhattunk!!gondolkozhattunk!!