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Hematúria Hematúria
na na
InfânciaInfância
InaldaInalda FacincaniFacincaniDepartamento de Puericultura e PediatriaDepartamento de Puericultura e Pediatria
HCFMRP HCFMRP -- USPUSP
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Descoberta de sangue na urinaDescoberta de sangue na urina
Exame de rotinaExame de rotinaHematúria macroscópicaHematúria macroscópicaFalsa hematúriaFalsa hematúria
Avaliação médica adequadaAvaliação médica adequada
doença grave x investigação desnecessária
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
A hematúria é um achado comum em Pediatria
Prevalência
Ingelfinger et al, 1977
Hematúria macroscópica – 0.13%
Vehaskari et al, 1979
Hematúria microscópica 1.5% (0.4 – 4.1%)
0.5% (avaliações repetidas)
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Vehaskari et al, 19798.954 escolares, FinlândiaUrina não centrifugada - > 6 hemácias364 com hematúria - 4.1%
Repetição do exame - 222 normais83 com hematúria 59 hematúria + proteinúria
83 com hematúria - 6 meses após33 com hematúria - 28 biopsiados2 nefropatia por IgA1 nefrite familiar1 GESF13 normais 11 alterações não diagnósticas
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Dodge et al, 1976triagem de 12.000 escolares, período 5 anos, Texas5 ou mais hemácias / campo 400Xhematúria em pelo menos 2 de 3 exames78 casos
Prevalência0.5% - meninos1.0% meninas
Incidência anual – 0.4% para ambos os sexos
Acompanhamento 15 crianças por 3 anos – hematúria em 30%
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Iitaka et al, 1994
triagem de 92.934 escolares, período 5 anos, Japão
≥ 6 hemácias / campo – 0.15%
≥ 20 hemácias / campo – 0.07%
Investigações epidemiológicas
Necessidade limitada ou ausente de realização
de triagem com urina rotina
em populações assintomáticas
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Academia Americana de Pediatria - Triagem Entrada na escola – 5 a 6 anos de idadeAdolescência – 11 a 12 anos
Acompanhamento de puericulturaPeso e estatura Pressão arterial a partir dos 3 anos de idade
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Ambulatório de Nefrologia Pediátrica – HCFMRP-USP50% malformações do trato urinário37% síndrome nefrótica7% hematúria6% outras causas
Ambulatório de Nefrologia Pediátrica – HCFMUSP128 crianças – período de 1978 a 1995104 com hematúria macroscópica (81%)
Ambulatório de Nefrologia Pediátrica – HC UFMG680 pacientes < 12 anos, período de 12 anos428 com hematúria macroscópica (63%)
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Hematúria na infânciaHematúria na infânciaTipos de hematúriaTipos de hematúria
MacroscópicaMacroscópica
visível a olho nuvisível a olho nuvermelho vivo ao marrom chocolatevermelho vivo ao marrom chocolatepequena quantidade de sanguepequena quantidade de sanguequase nunca causa anemiaquase nunca causa anemia
MicroscópicaMicroscópica
urina claraurina clarahematúria do teste da fita reagentehematúria do teste da fita reagenteconfirmação confirmação –– exame do sedimento urinaexame do sedimento urina
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Hematúria na infânciaHematúria na infânciaTeste da fita reagente
Fita impregnada Hidroperóxido e tetra metilbenzidina
Reação Atividade tipo peroxidase da hemoglobinaCor azul-esverdeada
Detecção 150 µg/L de hemoglobina livre5 a 20 hemácias intactas / mm3
Falso positivo – agentes oxidantes, Hb livre, mioglobinaFalso negativo – alta densidade urinária, vit C > 5 mg/dL
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Sedimento urinário
Confirmação da hematúria – encontro de hemácias
Outros elementoscilindrosleucócitos, células epiteliaiscristaisbactérias, fungos
10 mL de urina, 1500 rpm, 5 minutosDesprezar sobrenadanteAvaliação de vários campos
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Definição de hematúria Definição de hematúria -- Urina centrifugadaUrina centrifugada
FairleyFairley –– BirchBirch, 1982, 1982> 8.000 > 8.000 hemácias/mLhemácias/mL
GublerGubler, 1983, 1983> 5 hemácias/ campo> 5 hemácias/ campo (aumento 400 X)(aumento 400 X)
PerronePerrone, 1994, 1994> 8 hemácias/campo> 8 hemácias/campo (aumento 400 X)(aumento 400 X)
Confirmação da hematúria microscópicaConfirmação da hematúria microscópica3 exames (3 exames (≥≥ 1 sem intervalo cada coleta)1 sem intervalo cada coleta)
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Definição de hematúria Definição de hematúria -- Urina não centrifugadaUrina não centrifugada
Câmara de contagem Câmara de contagem -- 0.9 mm0.9 mm33
> 5 hemácias / 0.9 mm> 5 hemácias / 0.9 mm33
Contagem mais exataContagem mais exata
Confirmação da hematúria microscópicaConfirmação da hematúria microscópica3 exames (3 exames (≥≥ 1 semana de intervalo cada coleta1 semana de intervalo cada coleta))
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Falsa hematúriaFalsa hematúriaHemoglobinaHemoglobina
hemoglobinúria hemoglobinúria –– hemólisehemólise
MioglobinaMioglobinamioglobinúriamioglobinúria -- rabdomióliserabdomiólise
MetabólitosMetabólitosuratos, porfirinas, pigmentos biliares, etcuratos, porfirinas, pigmentos biliares, etc
Drogas e corantesDrogas e corantescloroquinacloroquina, rifampicina, , rifampicina, fenolftaleínafenolftaleína, pigmentos , pigmentos alimentares, benzeno, etcalimentares, benzeno, etc
AlimentosAlimentosbeterraba, amora preta, etcbeterraba, amora preta, etc
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Confirmação da hematúriaConfirmação da hematúria
↓↓
Causas de hematúriaCausas de hematúria
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Doenças glomerulares primárias ou secundáriasDoenças glomerulares primárias ou secundárias
•• Glomerulonefrite aguda pósGlomerulonefrite aguda pós--infecciosainfecciosa•• Síndrome Síndrome hemolíticohemolítico--urêmicaurêmica•• Púrpura de Púrpura de HenochHenoch--ScholeinScholein•• Hematúria familiar benignaHematúria familiar benigna•• Síndrome de AlportSíndrome de Alport•• NefropatiaNefropatia por por IgAIgA•• Glomerulonefrite Glomerulonefrite membranomembrano--proliferativaproliferativa•• Glomerulonefrite membranosaGlomerulonefrite membranosa••Nefrite Nefrite lúpicalúpica••Glomerulonefrite rapidamente progressivaGlomerulonefrite rapidamente progressiva•• Doença de Doença de GoodpastureGoodpasture
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
InfecçãoInfecçãoBacteriana Bacteriana Viral (Viral (adenovirusadenovirus))
NefrolitíaseNefrolitíase e doença metabólicae doença metabólicaHipercalciúriaHipercalciúria, , hiperuricosúriahiperuricosúriaHipocitratúriaHipocitratúria, , hipomagnesiúriahipomagnesiúria
Doença hematológicaDoença hematológicaAnemia falciforme / traço falciformeAnemia falciforme / traço falciformeCoagulopatiasCoagulopatias (doença de (doença de vonvon WillebrandWillebrand))PlaquetopeniaPlaquetopenia
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Anormalidades estruturais do trato urinárioAnormalidades estruturais do trato urináriomalformações congênitasmalformações congênitasdoença renal doença renal policísticapolicística AD / ARAD / ARanomanom.. vasculares (malformação AV, vasculares (malformação AV, hemangiomahemangioma))
TraumaTrauma
TumoresTumoresTumor de Tumor de WilmsWilmsRabdomiossarcomaRabdomiossarcoma de bexigade bexiga
Medicamentos Medicamentos ciclofosfamidaciclofosfamida, antibióticos, anticonvulsivantes, etc, antibióticos, anticonvulsivantes, etc
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Hematúria no contexto de doença sistêmica
Hematúria isolada
Hematúria macroscópica recidivante
Hematúria microscópica persistente ou intermitente
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Localização do sítio de sangramentoLocalização do sítio de sangramento
GlomérulosGlomérulosTúbulos renaisTúbulos renaisInterstício renalInterstício renalUreterUreterBexigaBexigaUretraUretra
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Glomerular Não glomerular Cor da urina - Vermelho vivo - Castanha ou cor de chá - Presença de coágulos
+ ++ -
++ + +
História - Doença sistêmica - Nefrolitíase - Traumatismo - Micção sintomática - História familiar de IRC
+ - - - +
- + + + -
Exame físico - Sinais sistêmicos - Hipertensão arterial - Edema - Tumoração abdominal - Equimoses genitais
+ ++ + - -
-
- / + - + +
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
HematúriaHematúria glomerular e não glomerularglomerular e não glomerular
Avaliação laboratorial da urinaAvaliação laboratorial da urina
ProteinúriaProteinúria ((mg/kg/dmg/kg/d))
normal 4 normal 4 leve 4 a 20 leve 4 a 20 moderada 20 a 50 moderada 20 a 50 maciça > 50 maciça > 50
ClindrosClindros hemáticoshemáticos
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
DismorfismoDismorfismo eritrocitárioeritrocitário
Microscopia de contraste de fase (Microscopia de contraste de fase (BirchBirch & & FairleyFairley, 1979), 1979)
Microscopia comum com condensador rebaixadoMicroscopia comum com condensador rebaixado((BessaBessa etet al, 1987)al, 1987)
< 30% sugestivo de < 30% sugestivo de hematúriahematúria não glomerularnão glomerular
> 80 % sugestivo de > 80 % sugestivo de hematúriahematúria glomerularglomerular
30 a 80 % 30 a 80 % hematúriahematúria mista mista
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Dismorfismo eritrocitário
Morfologia das hemácias
Estrutura flexívelmembrana bi-lipídicaestrutura protéica – espectrinaconexão com proteínas da membrana
Forma variávelambiente estado metabólicoidade
Hemácias dismórficas
discócitos, equinócitos, anulócitos, codócitosfantasma, esquizócitos, estomatócitos, acantócitos
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Hemácias ísomórficas e dismórficas
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Hemácias Hemácias dismórficasdismórficas
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
AlteraçõesAlteraçõespHpHOsmolalidadeOsmolalidadeConcentração protéicaConcentração protéica
Indução de formas Indução de formas dismórficasdismórficasDiscócitosDiscócitos -- equinócitosequinócitos -- estomatócitosestomatócitos
exceto exceto acantócitosacantócitos
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
AcantócitosAcantócitos > 5%> 5%
Análise de 1 amostra de urinaAnálise de 1 amostra de urina52%52% sensibilidadesensibilidade98%98% especificidadeespecificidade
Análise de 3 amostras de urinaAnálise de 3 amostras de urina> 80%> 80% sensibilidadesensibilidade
altamente específicos porém muito pouco altamente específicos porém muito pouco sensíveis para o diagnóstico de sensíveis para o diagnóstico de hematúriahematúria de origem glomerular de origem glomerular
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Hematúria glomerular - acantócitos
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
HEMATÚRIAS HEMATÚRIAS -- dismorfismodismorfismo continua valendo ?continua valendo ?
depende da experiência do observador depende da experiência do observador
o o dismorfismodismorfismo indica indica hematúriahematúria de origem renal e não de origem renal e não exclusivamente glomerular exclusivamente glomerular
+ em pós+ em pós--biópsia, na biópsia, na rabdomióliserabdomiólise e outras causas e outras causas intersticiaisintersticiais
o método é bastante o método é bastante discriminativodiscriminativo quando todas as quando todas as hemácias são normais ou claramente hemácias são normais ou claramente dismórficasdismórficas
( > 80%) ( > 80%)
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Conduta prática diante da hematúriaConduta prática diante da hematúria
HMAHMA
Cor da urina, presença de coágulosCor da urina, presença de coágulos
Hematúria inicial (uretral) , terminal (uretrovesical) ou continHematúria inicial (uretral) , terminal (uretrovesical) ou continua (?)ua (?)
Idade de início da hematúria, duração da evolução e eventual Idade de início da hematúria, duração da evolução e eventual periodicidadeperiodicidade
Circunstâncias associadas: traumatismo, febre, dores, sinais Circunstâncias associadas: traumatismo, febre, dores, sinais miccionaismiccionais, infecção de vias aéreas, alterações cutâneas, esforço , infecção de vias aéreas, alterações cutâneas, esforço físico, etcfísico, etc
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Conduta prática diante da hematúriaConduta prática diante da hematúria
Antecedentes pessoais e familiaresAntecedentes pessoais e familiares
Origem étnica e geográficaOrigem étnica e geográfica
PesquisarPesquisar
doença renaldoença renalinsuficiência renal crônicainsuficiência renal crônicalItíaselItíase urináriaurináriasurdez surdez
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Conduta prática diante da hematúriaConduta prática diante da hematúria
Contexto clínicoContexto clínico
Sedimento urinárioSedimento urinárioleucocitúrialeucocitúriacilindros cilindros hemáticoshemáticosproteinúriaproteinúriadismorfismodismorfismo
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Triagem / Investigação Triagem / Investigação HematúriaHematúria
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Hematúria Microscópica OcasionalRealizar 4 avaliações urinárias com fita em 2
dias consecutivos para pesquisa de Hematúria
Positiva em 2 ou mais Positiva em 1 ou nenhuma
Investigação Sistematizada
Repetir urina I em 6 meses
Sem HematúriaCom Hematúria
Alta
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Hematúria Confirmada
H.M.A – Antecedentes FamiliaresUrina I com Dismorfismo EritrocitárioProteinúria de 24 horasClearance de CreatininaUltrassom do Rim e Vias Excretoras
Sugestivo HematúriaGlomerular
Sugestivo Hematúria Não
Glomerular
Casos Indeterminados
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Hematúria na infânciaHematúria na infância
Sugestivo de Hematúria não Glomerular
História Familiar de LitíaseDismorfismo Eritrocitário Ausente Queixa de Dor AbdominalAusência de Proteinúria
Excreção Urinária de Cálcio, Ácido Úrico, Citrato, Magnésio e Oxalato de Cálcio
Repetir Ultrassonografia em 6 meses
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Hematúria na infânciaHematúria na infânciaCasos Indeterminados
Dismorfismo Eritrocitário Discreto Ausencia de antecedentes FamiliaresAusência de ProteinúriaFunção Renal normal
Excreção Urinária de Ca, Ác. Úr., Citrato, Mg e Oxalato de Ca
Repetir U.S. em 6 meses
Avaliação Negativa
Repetir U.R. e D.E. de 3 em 3meses
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Sugestivo de Hematúria Glomerular
A.F. de I.R.C. com ou sem surdez Dismorfismo Eritrocitário Presente Proteinúria maior que 150 mg/diaPresença de Cilindros Hemáticos
AudiometriaU.R. Familiares
Biópsia Renal Do Paciente ou
Familiar de > idade
Anormal Sugestivo Alport
Normal Dosagem de Complemento e autoanticorpos
Anormal Normal
Proteinúria não persiste
Investigar Hematúria Ñ-Glomerular
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Diagnósticos etiológicos encontrados em crianças com Diagnósticos etiológicos encontrados em crianças com hematúriahematúriaatendidas no Ambulatório de Nefrologia Pediátrica atendidas no Ambulatório de Nefrologia Pediátrica
do instituto da Criança do instituto da Criança -- HC FMUSPHC FMUSP
Diagnósticos Número de casos % Distúrbios metabólicos 45 35.2 Glomerulopatias 32 25.0 Distúrbios metabólicos + litíase 27 21.0 Litíase idiopática 12 9.3 Inconclusivos 6 4.7 Tuberculose renal 1 0.8 Tumor de Wilms 1 0.8 Anemia falciforme 1 0.8 Síndrome de Alport + hipercalciúria 1 0.8 Tuberculose renal + hipercalciúria 1 0.8 128 100.0
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LOGO LOGO -- HC CRIANÇA RIBEIRÃO PRETO HC CRIANÇA RIBEIRÃO PRETO
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