Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin HaiPro ... · nestevuorokausi -käsitteen vakiominen sairaanhoitopiirissä 7) terveydenhuollon laitteisiin, tarvikkei-siin ja apuvälineisiin

HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2018

HUS potilasturvallisuussuunnitelman kä-sitteli

18.3.2019 Potilasturvallisuuden ohjausryhmä


HUS-kuntayhtymään johtoryhmä


HUS hallitus

Hallitus 15.4.2019, LIITE 3

1

SISÄLLYSLUETTELO

TIIVISTELMÄ .................................................................................................................................. 3

1. POTILASTURVALLISUUSTOIMINTA VUONNA 2018 ................................................................ 4

1.1 POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA ........................................................................................... 4 1.2 POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN TOIMINTA ................................................................... 4 1.3 POTILASTURVALLISUUSPÄÄLLIKÖN, LAATUPÄÄLLIKÖIDEN JA TLT-LAIN AMMATTIMAISEN KÄYTTÄJÄN

VASTUUHENKILÖN TOIMINTA .............................................................................................................. 5 1.4 MUUT POTILASTURVALLISUUTEEN LIITTYVÄT TYÖRYHMÄT .............................................................. 5

2. POTILASTURVALLISUUSKOULUTUKSET ................................................................................ 6

3. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI ..................................................................................... 6

3.1 TAUSTA ...................................................................................................................................... 6 3.2 YLEISKATSAUS JA YLEISET JOHTOPÄÄTÖKSET VUODEN 2018 TULOKSISTA ...................................... 6 3.3 VAKAVAT VAARATAPAHTUMAT ...................................................................................................... 8 3.4 HUSIN JA ALUEEN KUNTIEN/KAUPUNKIEN HAIPRO –YHTEISRAPORTOINTI ........................................ 9

4. POTILASVAHINGOT ................................................................................................................ 10

5. VALVONTA-ASIAT JA MUISTUTUKSET .................................................................................. 11

5.1 VALVOVIEN VIRANOMAISTEN KANNANOTOT ................................................................................. 11 5.2 POTILAIDEN TEKEMÄT MUISTUTUKSET ........................................................................................ 12

6. LÄÄKEHOIDON JA VERENSIIRTOKETJUN TURVALLISUUS ................................................. 13

6.1 LÄÄKETURVALLISUUS, FIMEAN HAITTAVAIKUTUSRAPORTTI ........................................................... 13 6.2 LÄÄKE- JA NESTEHOITOON LIITTYVÄT HAIPRO-ILMOITUKSET ......................................................... 14 6.3 VERENSIIRTOKETJUN HAITTATAPAHTUMAT JA VERITURVATOIMINTA 2018 ...................................... 16

7. POTILAIDEN INFEKTIOTURVALLISUUS HUS:SSA 2018 ....................................................... 18

7.1 MONIRESISTENTTIEN MIKROBIEN ESIINTYMINEN HUS-ALUEELLA .................................................. 20 7.2 HENKILÖSTÖN JA POTILAIDEN INFLUENSSAROKOTUKSET 2018-2019 ............................................ 23

8. LAITTEISIIN LIITTYVÄT VAARA- JA VAHINKOTILANTEET .................................................... 24

9. TIETOJÄRJESTELMÄTURVALLISUUS / APOTTI .................................................................... 26

10. SÄTEILYTURVALLISUUS ...................................................................................................... 26

11. KUOLLEISUUS ...................................................................................................................... 27

11.1 SAIRAALAKUOLLEISUUS ........................................................................................................... 27 11.2 HUS:STA ULOSKIRJOITTAMISEN JÄLKEINEN 30 VRK KUOLLEISUUS .............................................. 27

12. HOITOTYÖN YHTENÄISET TOIMINTAMALLIT: KAATUMISTEN, PAINEHAAVOJEN JA VAJAARAVITSEMUKSEN ENNALTAEHKÄISY ........................................................................... 28

13. POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMAN 2017 - 2018 PAINOPISTEALUEIDEN TOTEUTUMINEN ......................................................................................................................... 29

14. POTILASTURVALLISUUSTYÖN PAINOPISTEALUEET 2019 - 2020 .................................... 32

2

LIITTEET LIITE1 POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN KOKOONPANO JA LAATUPÄÄLLI-

KÖT 2018 LIITE 2 HUS:N HAIPRO-ILMOITUKSET 2018: HUS-TASO, HYKS-TULOSALUEET JA

HYKS:N ULKOPUOLISET SAIRAANHOITOALUUEET LIITE 3 RISKILUOKKIIN III-V KUULUVAT VAARATAPAHTUMAT LIITE 4 WHO LEIKKAUSTIIMITARKISTUSLISTAN KÄYTTÖASTE: HYKS-TULOSALUEET

JA HYKS:N ULKOPUOLISET SAIRAANHOITOALUEET LIITE 5 TAULUKKO HUS:N VUODEN 2018 HAITTAVAIKUTUKSISSA ESIINTYNEISTÄ LÄÄKEAINEISTA LIITE6 YLIOPISTOSAIRAALOIDENKÄSIHUUHDEKULUTUS SOMAATTISILLA VUODE-

OSASTOILLA LIITE 7 KÄSIHYGIENIAN HAVAINNOT

3

TIIVISTELMÄ

Tausta Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) potilasturvallisuuden kehittämistyötä ohjaa Ter-veydenhuoltolaki, joka velvoittaa terveydenhuollon toimintayksikön laatimaan suunnitelman laadun-hallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. HUSin potilasturvallisuussuunnitelma on laa-dittu vuosille 2017 – 2018. Potilasturvallisuuden vuosiraportti kohdistuu potilasturvallisuussuunnitelman täytäntöönpanon ra-portointiin HUSissa sovitun vastuujaon mukaisesti. Laadunhallinnan täytäntöönpanon suunnitelma ja laadunhallintadokumentit ovat erillisiä asiakirjoja ja niiden toteutumista ja seurannasta vastaa HU-Sissa erikseen sovittu taho aiempien suunnittelukausien tapaan. HUSissa vuosisuunnitelman mukainen potilasturvallisuuden kehittäminen on keskittynyt potilastur-vallisuustiedon tuottamiseen, analysointiin ja tiedon avoimeen raportointiin. Näiden tietojen perus-teella on tunnistettu potilasturvallisuusriskejä ja käynnistetty kehittämistoimia potilasturvallisuuden parantamiseksi. Potilasturvallisuustoimintaan on HUS Yhtymähallinnossa resursoitu yksi potilasturvallisuuspäällikön päätoimi ja toimintaan ei ole varattuna erillistä käyttömenobudjettia. Suurin osa tulosyksiköiden ja sairaanhoitoalueiden potilasturvallisuustyötä tekevistä laatupäälliköistä toimii tehtävässään oman toimen ohella.

Vuoden 2018 tilannekuvaus HUSissa käytössä olevan vapaaehtoisen potilasturvallisuuden vaaratapahtumien HaiPro –rapor-tointijärjestelmän kautta tehtiin vuonna 2018 yhteensä 22 680 HaiPro –ilmoitusta. Vuonna 2015 il-moitusten määrä oli 15 763, vuonna 2016 19 730 ilmoitusta ja vuonna 2017 21 200 ilmoitusta. Kah-den viime vuoden aikana kasvu on vakiintunut noin 1500 ilmoitukseen / vuosi. HaiPro –ilmoitusten määrän tasainen kasvu on todennäköisesti merkki siitä, että nimetön ja vapaaehtoinen vaaratapah-tumien ilmoittaminen on otettu vakiintuneeksi käytänteeksi, jonka avulla voidaan tuoda esille potilas-turvallisuusriskejä ja vaaratapahtumia koskevia kehittämistoimia. Yleisin vaaratapahtumailmoituksen tapahtumatyyppi oli lääke- ja nestehoitoon liittyvät tapahtumat, toiseksi yleisin tapahtumatyyppi oli tiedonkulkuun liittyvät tapahtumat. Laboratorio-, kuvantamistut-kimuksiin liittyvät ilmoitukset olivat kolmanneksi yleisin tapahtumatyyppi. Tämä järjestys oli sama myös vuonna 2017. Vakavien vaaratapahtumien moniammatillisia ja paikoin tulosaluerajojen ylittäviä juuri-syyanalyysillä käsiteltyjä ilmoituksia oli vuonna 2018 327 kpl. Raportoitujen vakavien vaaratapahtumien määrä nousi verrattuna vuoteen 2017, jolloin raportoitiin 271 vakavaa vaaratapahtumaa. Vakavien vaaratapahtumien analyysit käsitellään kolmesti vuodessa vakavien vaaratapahtumien alajaoksissa. Tavoitteena on sairaanhoitopiiriä koskevien johtopäätösten teko sekä tapahtumia kos-keva tiedonkulun ja kehitystoiminen tehostaminen. Vuonna 2013 käynnistetty toimintamalli on osoit-tautunut potilasturvallisuuskulttuuria edistäväksi toiminnaksi. HUSin ja alueen kuntien rajapinnan ylittävän vaaratapahtumaraportoinnin ilmoitusten yhteismää-rässä on hieman kasvua edelliseen vuoteen verrattuna. Alueen kunnista tehtiin HUSiin 965 HaiPro –ilmoitusta (773 kpl vuonna 2017). HUSista alueen kuntiin tehtyjen ilmoitusten määrä on laskenut vuonna 2018 (817 kpl) edelliseen vuoteen verrattuna (985 kpl). Yleisimpiä tapahtumatyyppejä olivat tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvät, laboratorio- ja kuvantamiseen ja muihin tutkimuksiin liitty-vät sekä lääke- ja nestehoitoon liittyvät tapahtumat.

4

Terveydenhuollon laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvien Valviran vaaratapahtumailmoitusten määrä oli vähentynyt. Vuonna 2018 tehtiin yhteensä 307 ilmoitusta, joista 262 oli lain tarkoittamia vaaratapah-tumia.Ilmoitusaktiivisuus kokonaisuudessaan väheni edellisestä vuodesta (380), mutta lain tarkoit-tamien vaaratilanteiden osuus oli suurempi. Marraskuussa 2018 otettiin Peijaksen sairaalassa käyttöön uusi potilastietojärjestelmä Apotti, johon liittyvistä ongelmista on tehty ilmoituksia sekä HaiPro-järjestelmään että Apotin omaan järjestel-mään, mutta ei lainkaan HUS Riskit-ohjelmaan. Johtajaylilääkäri on antanut potilastietojärjestelmän käyttöönotosta ilmoituksen Valviralle ja vuodenlopulla Etelä-Suomen aluehallintovirasto pyysi selvi-tystä lääkitykseen liittyvistä vaaratapahtumista. HUSin kymmenen keskeistä potilasturvallisuuden kehittämisen painopistealueita ovat olleet 1) Haipron pohjalta tehtävien potilasturvallisuutta parantavien kehittämistoimien määrän lisääminen 2) HUS:n johtajien ja esimiesten potilasturvallisuuskävelyiden mallin laadinta ja pilotointi 3) alueellisen potilasturvallisuustyön toimintamallin luominen ja sen ohjausmekanismit osana soteuudistuksen val-mistelutyötä 4) käsihuuhteen oikeaoppisen ja riittävän käytön tehostaminen koulutuksella ja kulutus-seurannalla 5) riskilääkeanalyysin pohjalta lääkitysturvallisuuden kehittämisohjelman laatiminen 6) nestevuorokausi -käsitteen vakiominen sairaanhoitopiirissä 7) terveydenhuollon laitteisiin, tarvikkei-siin ja apuvälineisiin liittyvän kehitystyön jatkaminen laitteiden ja tarvikkeiden käyttäjien perehdyttä-misen strukturoinnilla ja perehdytysdokumentaation selkeyttämisellä 8) potilassiirtojen turvallisuu-den parantaminen 9) kuvantamiseen liittyvien lähetevirheiden vähentäminen 10) uuden sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojärjestelmän Apotin käyttöönottoprojektin potilasturvallisuu-delle aiheuttamien riskien selvittäminen ja niihin varautumisen suunnittelu. Kehittämiskohteiden edistymistä on seurattu potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokouksissa säännöllisesti ja yleisesti voi todeta kehittämistoimien sujuneen lähes kaikissa painopistealueissa suunnitelman mukaisesti. (luku 13)

1. Potilasturvallisuustoiminta vuonna 2018

1.1 Potilasturvallisuussuunnitelma

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelma vuosille 2017 – 2018 hy-väksyttiin HUSin hallituksessa 24.4.2017. Potilasturvallisuussuunnitelman mukaisia potilasturvalli-suutta parantavia kehittämistoimia, jotka käynnistettiin jo vuonna 2017, on vuonna 2018 edelleen jatkettu.

1.2 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toiminta

Potilasturvallisuuden ohjausryhmä ohjaa HUSin potilasturvallisuustyötä ja sen tehtävänä on edistää potilasturvallisuuden kehittämistä ja seurata sovittujen toimenpiteiden toteutumista. Potilasturvalli-suuden ohjausryhmän jäseniä ovat eri sairaanhoitoalueiden tulosalueiden ja liikelaitosten johdon ni-meämät edustajat. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä voi kutsua kuultavaksi myös eri alueiden asi-antuntijoita. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä valmistelee potilasturvallisuussuunnitelman, laatii vuosittaisen potilasturvallisuusraportin ja raportoi määräajoin potilasturvallisuustilanteista HUSin sairaanhoitopii-rin johdolle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä antaa suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro – vaaratapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytyk-set järjestelmän kehittämiselle sekä arvioi uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuk-sia. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kokoontui vuonna 2018 yhteensä 10 kertaa varsinaiseen ko-koukseen ja kolme kertaa ylimääräiseen kokoukseen, jossa käytiin läpi osavuosiraportit. Vakavien

5

vaaratapahtumien käsittelyn kolme alajaosta (konservatiivinen, operatiivinen ja tukipalvelut) kokoon-tuivat vuonna 2018 3 kertaa. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä käsitteli kokouksissaan potilasturvallisuussuunnitelman mukaisia painopistealueita ja tehtäväalueeseensa kuuluvia ohjeita ja määräyksiä.

1.3 Potilasturvallisuuspäällikön, laatupäälliköiden ja TLT-lain ammattimaisen käyttä-jän vastuuhenkilön toiminta

HUS Yhtymähallintoon on resursoitu yksi potilasturvallisuuspäällikön toimi potilasturvallisuustyön suunnittelemiseen, toteuttamiseen ja seurantaan. Potilasturvallisuuspäällikön tehtävänä on koordi-noida sairaanhoitopiirin potilasturvallisuustyön kehittämistä, valmistella asiantuntijaroolissa potilas-turvallisuuden kehittämistoimia, toimia ohjausryhmän kokousten valmistelijana, asiantuntijasihtee-rinä ja varapuheenjohtajana. Lisäksi tehtävänä on toimia erilaisten potilasturvallisuuteen liittyvien työryhmien puheenjohtajana ja jäsenenä, kehittää HUSin valvontayhteistyötä ja tietotuotantoa, kou-luttaa ja ohjata potilasturvallisuuteen liittyviä opinnäytetöitä sekä tehdä potilasturvallisuustutkimusta. Potilasturvallisuuspäällikkö on toiminut myös verkostoyhteistyössä alueellisella, kansallisella ja kan-sainvälisellä tasolla sekä toimii HaiPro – vaaratapahtumajärjestelmän pääkäyttäjänä. Suurin osa HUSin potilasturvallisuustyötä tekevistä laatupäälliköistä toimii tehtävässään oman toi-mensa ohella. Joissakin tulosalueissa on resursoitu kokoaikaiseen laatupäällikön toimeen. Laatu-päälliköiden tehtävänä ovat vaaratapahtumailmoitusten käsittelyyn liittyvä perehdyttäminen, koulut-taminen, koordinointitehtävät ja potilasturvallisuustietojen kokoaminen määräaikaisraporteiksi sekä yksiköiden HaiPro –vastuuparien perehdyttämisestä huolehtiminen. Laatupäälliköt vastaavat alu-eensa vakavien vaaratapahtumien selvittämisen koordinoinnista ja alueella tarvittavista tiedottami-sesta. Laatupäälliköt vastaavat ohjausryhmän hyväksymien potilasturvallisuuteen liittyvien menette-lytapojen jalkauttamisesta alueellaan. Ohjausryhmä seuraa laatupäälliköiden toimintaa. HUSin poti-lasturvallisuutta tekevät laatupäälliköt ovat liitteessä (LIITE 1).

1.4 Muut potilasturvallisuuteen liittyvät työryhmät

Sairaanhoitoalueilla, tulosyksiköissä ja liikelaitoksissa toimivat laatua ja potilasturvallisuutta kehittä-viä moniammatillisia työryhmiä, jotka jalkauttavat HUSin yhtymähallinnon linjauksia potilasturvalli-suuden kehittämiseksi. HUSin hoitotyön ammatillinen toimintamalli noudattaa magneettisairaala –viitekehystä, jossa kes-keisintä on potilaan hoidon hyvät tulokset. Hoitotyön johtoryhmän alaisuudessa toimii kuusi hoitotyön asiantuntijaryhmää, joista yhden vastuualueena on hoitotyön laatu ja turvallisuus. HUS hoitotyön laadun ja turvallisuuden asiantuntijaryhmän (LATU) tavoitteena on huolehtia potilasturvallisuuden ohjausryhmän määrittelemien painopistealueiden jalkauttamisesta käytäntöön yksikkökohtaisten asiantuntijaryhmien kautta. Potilasturvallisuuspäällikkö on toiminut ohjausryhmän LATU-työryh-mäedustajana ja huolehtii tiedonkulusta potilasturvallisuuden ohjausryhmän ja LATU –työryhmän välillä. HUSissa on HaiPro –vaaratapahtumajärjestelmän ohjelmistotuotteen kehitysryhmä, jonka puheen-johtajana toimii potilasturvallisuuspäällikkö ja kutsuttuna laatupäälliköt, potilasturvallisuuden ohjaus-ryhmän jäsenet sekä Awanic Oy: edustaja. Ryhmä on kokoontunut 2 kertaa vuonna 2018.

6

2. Potilasturvallisuuskoulutukset

HUSissa edellytetään, että kaikki potilastyötä tekevät terveydenhuollon ammattihenkilöt suorittavat HUSin ja Kustannus Oy Duodecimin laatiman Potilasturvallisuus –verkkokoulutuksen. Uudet työnte-kijät suorittavat kurssin osana perehdytysohjelmaansa puolen vuoden kuluessa työsuhteen alkami-sesta. Vuoden 2018 loppuun mennessä kurssin suorittaneita oli 11 453 ja kesken 547:lla. HUSin ja alueen kuntien yhteisiä moniammatillisia koulutuksellisia tilaisuuksia on järjestetty kaksi. 26.4.2018 koulutuksen teemana oli toimintatapoja ja työkaluja asiakas- ja potilasturvallisuuden joh-tamiseen ja 30.10.2018 koulutuksen teemana oli tiedonhallintaan liittyvät turvallisuuskysymykset so-siaali- ja terveydenhuollossa. Laatupäälliköt ovat myös järjestäneet tulosyksiköissä, sairaanhoitoalueilla ja liikelaitoksissa useita potilasturvallisuuteen ja hoidon laatuun liittyviä koulutustapahtumia, luentoja ja osastotunteja.

3. Vaaratapahtumien raportointi

3.1 Tausta

Terveydenhuoltolaki edellyttää, että organisaatioilla on käytössään vapaaehtoinen vaaratapahtu-mien ilmoitusjärjestelmä (HUS:ssa HaiPro), jonka tuottama tieto on toimintayksikön sisäisessä käy-tössä. Tietoa ei luovuteta yksityiskohtaisessa muodossa ulkopuolisten toimijoiden käyttöön. HaiPro-ilmoitukset luokitellaan riskiluokkiin I-V tapahtuman todennäköisyyden ja seurausten vaka-vuuden perusteella. Luokan I tapahtumista on enintään lievä haitta potilaalle ja luokan V tapahtuman seurauksena potilas vammautuu pysyvästi tai kuolee.

3.2 Yleiskatsaus ja yleiset johtopäätökset vuoden 2018 tuloksista HaiPro:n käyttöaktiivisuus vaihtelee edelleen yksiköittäin. Perusasioita ja syventävää tietoa sisältä-viä tulosyksikkötasoisia koulutuksia on järjestetty eri ammattiryhmille. HaiPro- ilmoitusten määrä HUS:ssa on hieman lisääntynyt: vuonna 2018 ilmoituksia tehtiin 22 600 ja vuonna 2017 21 200. Koko HUSin ja eri toimialojen luvut on esitetty raportin liitteessä (LIITE 2). HaiPro- ilmoittaminen on moniammatillista, ja kaikki ammattiryhmät osallistuvat siihen. Sairaanhoi-tajat (ml. kätilöt) ja muu hoitohenkilökunta tekivät saman verran ilmoituksia kuin edellisvuonna eli 75 % kaikista HUSin ilmoituksista lääkäreiden ilmoitusosuuden ollessa myös ennallaan 6 %. Ryhmän Muu (sis. esim. sihteerit) tekemien ilmoitusten määrä oli sekin ennallaan eli 7 % tehdyistä ilmoituk-sista. Läheltä piti –ilmoituksia tehtiin 24 % vuonna 2018 ja näiden ilmoitusten määrä on edelleen vähenty-nyt vuosiin 2017 (34 %) ja 2016 (42 %) verrattuna. Vuonna 2017 käyttöön otetulla ”muu tapahtuman luonne”-ryhmällä saattaa olla vaikutusta Läheltä piti –ilmoitusten vähenemiseen. Muu tapahtuman luonne –ilmoituksia oli 24 % vuonna 2018, joka taas on kasvanut vuoteen 2017 (10 %) verrattuna. Läheltä piti –tapahtumien raportointi edistää hyvää turvallisuuskulttuuria ja mahdollistaa epäkohtiin puuttumisen ennen kuin vahinkoja on tapahtunut. Kaksi yleisintä tapahtumatyyppiä olivat edelleen lääkehoitoon ja tiedonkulkuun liittyvät ilmoitukset.

7

Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvien vaaratapahtumailmoitusten suh-teellinen osuus on pysynyt viime vuoden tasolla ollen edelleen 30 %. Osastofarmasian ja HUS- ap-teekin tekemät lääkehoidon auditoinnit ovat osaltaan parantaneet lääkehoidon turvallisuutta, ja näi-den toimien hyödyntäminen laajemminkin HUSissa on tärkeää. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvät haittatapahtumat ovat lääkehoidon ohella keskeinen haaste. Tietojärjestelmien teknisiä ongelmia esiintyi edelleen, ja uuden potilastietojärjestelmän (Apotti) käyttöönotto osassa HUSia lisäsi niitä edelleen. Erityisesti Apottiin liittyneitä HaiPro-ilmoituksia raportoitiin merkittävä määrä. Useiden toisiinsa integ-roimattomien potilastietojärjestelmien käyttö eri toimintaympäristöissä lisää tiedonkulun poik-keamien riskiä. Potilasturvallisuuden kannalta erityisen kriittisiä tilanteita olivat potilassiirrot yksiköi-den ja eri organisaatioiden sekä eri ammattiryhmien välillä. Käytössä olevaan potilastietojärjestel-mään (Uranus) vietiin kaikille soveltuva Potilassiirron tarkistuslistavuoden 2018 lopulla, mikä osal-taan lisää potilassiirtojen turvallisuutta. HUS HaiPro- raportointimenettelyssä käytetään seuraavaa vaaratapahtumien luokittelua:

1. Ei tiedossa 2. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä 3. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 4. Diagnoosiin liittyvä 5. Potilaan tunnistaminen 6. Leikkaukseen liittyvä 7. Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 8. Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 9. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä 10. Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä 11. Aseptiikkaan / hygieniaan liittyvä 12. Tapaturma, onnettomuus 13. Väkivalta 14. Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 15. Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 16. Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvät 17. Muu

Vaaratapahtumista arvioitiin olleen lievää haittaa potilaalle edelleen n. 20 %:ssa ilmoituksista, mutta valtaosassa (38 %) ilmoituksista haittaa potilaalle ei katsottu syntyneen. Ei haittaa potilaalle -ryhmän ilmoitukset ovat vähentyneet kolmen viimeisen vuoden aikana (58 % vs 49 % vs 38 % 2018) Seu-raus potilaalle ei ollut tiedossa edelleenkään 12 %:ssa. Seurausta potilaalle ei ollut valittu 14 %:ssa vuonna 2017, kun viime vuonna vastaava luku oli 26 %. Korkean riskiluokan (IV-V) haittatapahtu-mien osuus kaikista ilmoituksista oli ennallaan eli 1,2 %.

Keskeiset havainnot edellisvuoteen verrattuna

Ilmoitusten kokonaismäärä ja eri ammattiryhmien tekemien ilmoitusten osuudet ovat säily-neet oleellisesti ennallaan

Lääkehoito ja tiedonkulku ovat yhä tärkeimpiä ilmoitusten aiheita

Läheltä piti- ilmoitusten määrä on edelleen laskenut samalla kun luokkaan “muu” merkittyjen ilmoitusten määrä on kaksinkertaistunut

Seuraus potilaalle (haitan vakavuus) on jäänyt arviomatta selvästi useammin

Valtaosassa ilmoituksista seuraus potilaalle on ollut edelleen vähäinen ja vakavia haittoja on raportoitu yhtä paljon

8

Luokka “Muu” on tarkoitettu kehityskohteille, joita HaiPro-ilmoitusten perusteella havaitaan ja jotka eivät ole vielä edes läheltä piti-tilanteita. Todennäköisesti nämä tapahtumat voidaan kuitenkin luoki-tella läheltä piti-tilanteiksi, jolloin olisi parempi, että luokka “Muu” poistetaan. Toinen havainto liittyy potilaalle koituvan haitan vakavuuden arviointiin, jota on tehtävä nykyistä huolellisemmin.

3.3 Vakavat vaaratapahtumat

Vakavilla vaaratapahtumilla tarkoitetaan HaiPro riskiluokan IV – V tapahtumia tai III riskiluokan ta-pahtumaa, jos seuraus potilaalle on ollut vakava. Potilaalle tapahtuma on aiheuttanut tai olisi voinut aiheuttaa vakavan haitan (läheltä piti tilanne). Vuonna 2018 HUS-alueella raportoitiin 327 vakavaa vaaratapahtumaa, mikä oli 1,4 % kaikista ha-vaituista vaaratapahtumista. Raportoitujen vakavien vaaratapahtumien määrä nousi verrattuna vuo-teen 2017, jolloin raportoitiin 271 vakavaa vaaratapahtumaa. Raportoiduista vaaratapahtumista yli 80 % luokiteltiin riskiluokkaan IV ja vaaratapahtumista 70 % oli ”tapahtui potilaalle” tilanteita. 24 % vaaratapahtumista aiheutti potilaalle vakavan haitan. Suurin osa vakavista vaaratapahtumista liittyi laboratoriotutkimuksiin, lääkehoitoon ja tiedonkulkuun. Jakauma kuvaa edellisten vuosien tapaan osin myös eri yksiköiden ilmoitusaktiivisuutta. Vakavien vaaratapahtumien tapahtuman tyypit on esitetty kuviossa 1. Kuvio 1. Vakavat vaaratapahtumat

Laboratoriotutkimuksista yleisimmät poikkeamat liittyivät näytteen kuljetukseen, lajitteluun, esikäsit-telyyn sekä analysointiin ja näytteen tutkimiseen. Korjaavia toimenpiteitä ovat olleet mm. perehdy-tyskäytäntöjen muokkaus, toimintatapojen yhtenäistäminen, visuaalinen ohjaus työpisteessä, rin-nakkaisauditointikäytännön laajentaminen, osaamisalueiden uudenlainen tarkastelu ja kehittäminen ja jopa erilliset kehittämishankkeet. Koska useampi vakava vaaratapahtuma liittyi muutoksenhallin-taan, se otettiin erikseen sisäisten auditointien painopisteeksi vuodelle 2019 HUSLAissa. Lääkehoitoon liittyvä yleisin poikkeama oli antovirhe. Vakavien lääkityspoikkeamien analysoinnin myötä on tehty mm. seuraavia korjaavia toimia: Apottiin on rakennettu varoitus, jos tyypin 1 diabee-

9

tikon lääkelistalta poistetaan kokonaan pitkävaikutteinen insuliini tai insuliini-infuusio, laadittu in-fuusiopumppujen KVO (Keep vein open) –toiminnon poiskytkemiseen liittyvä lääkitysturvallisuus-tiedote, leikkaussaleihin on hankittu testikäyttöön lääkeruiskuihin laitettavia steriilejä etikettejä, suun kautta otettaville syöpälääkkeille on laadittu kirjalliset potilasohjeet, suuren riskin lääkkeitä koskevaa ohjeistusta on tarkennettu suun kautta otettavien syöpälääkkeiden riskien osalta ja asiasta on tiedo-tettu apteekkeja yhteistyössä Apteekkariliiton kanssa. Lääkkeiden kaksoistarkastusohjeistusta tul-laan tarkentamaan ja yksikkökohtaisten suuren riskin ja LASA-lääkkeiden määrittelyn tärkeyttä on korostettu. Tiedonkulkuun poikkeamat liittyivät yleensä puutteelliseen, puuttuvaan tai epäselvään tietoon. Tie-donkulun parantamiseksi suunniteltiin ja otettiin käyttöön potilassiirron tarkistuslista potilaan siirty-essä toiseen hoitolaitokseen tai kotiutuessa. Itsemurhayritysten ja itsemurhien tehostettu ehkäisy ja seuranta jatkui vuoden 2018 aikana ja niiden määrän kasvu on loppunut viitaten siihen, että raportointi on nyt systemaattista. Itsemurhia ja niiden yrityksiä oli 9 % kaikista vakavista vaaratapahtumista vuonna 2018. Itsemurhia oli 7 ja itsemurhayrityksiä 23, valtaosa tapahtui avohoidossa. Luvut vastaavat vuoden 2017 lukuja. Itsemurhien ehkäisemiseksi psykiatrian toimialalla on kehitetty itsemurhariskissä olevan potilaan hy-vän hoidon malli ja otettu käyttöön itsemurhariskin arviointimittari C-SSRS. Lisäksi on toteutettu hen-kilökunnan tehostettua koulutusta itsemurhariskin arvioinnista. Vakavat vaaratapahtumat käsitellään yksiköissä moniammatillisesti juurisyyanalyysillä ja analyysin pohjalta suunnitellaan korjaavat toimenpiteet. HUS Potilasturvallisuuden ohjausryhmän alaisuu-dessa toimivat alatyöryhmät käsittelevät ja laativat koosteraportit alueensa vakavista vaaratapahtu-mista, jotka käsitellään HUS-sairaanhoitoalueiden yhteisissä kokouksissa. Tietoa ja hyödyllisiä ke-hittämistoimenpiteitä pyritään näin levittämään tarvittavalla laajuudella, ja estämään samankaltais-ten virheiden toistuminen eri yksiköissä.

3.4 HUSin ja alueen kuntien/kaupunkien HaiPro –yhteisraportointi

HUSin ja alueen kuntien/kaupunkien rajapinnan ylittävä HaiPro -ilmoittaminen on käynnistynyt suun-nitellusti vaiheittain vuosien 2014−2017 aikana. HaiPro -ilmoitusten määrä HUSista kuntiin / kaupun-keihin oli hieman vähentynyt vuoden 2018 aikana, ilmoitusmäärän ollessa 817 (vrt. vuonna 2017 oli 985 kpl). Vastaavasti kuntien/kaupunkien työntekijöiden HaiPro -ilmoitusaktiivisuus HUSiin on li-sääntynyt vuosittain. HUSin 22 680 HaiPro -ilmoituksesta 965 oli tehty kunnista / kaupungeista. HUSiin tulleiden ilmoitus-ten suurimmat tapahtumatyypit liittyivät tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan (404 kpl), laboratorio- ja muihin tutkimuksiin (247 kpl) sekä lääke- ja nestehoitoon (168 kpl). Rajapinnan ylittävässä rapor-toinnissa korostuu vuosittain lääkärikunnan erinomainen ilmoittamisaktiivisuus: 23 % ilmoituksista oli lääkärien laatimia. Tapahtumista aiheutui vain harvoin vakavaa haittaa potilaalle (0,3 %). Suurim-massa osassa tapahtumia potilaalle ei koitunut lainkaan haittaa. Riskiluokittelussa merkityksettömän ja vähäisen riskin luokat olivat aineistossa hallitsevia (62 %). Riskiluokittelemattomia ilmoituksia oli suhteellisesti enemmän rajapinnan ylittäneessä (15 %), kuin HUSin sisäisessä aineistossa (6 %), mikä saattaa johtua ilmoituksen puutteellisista tiedoista. HaiPro -yhteisraportointi on lisännyt HUSin ja alueen kuntien/kaupunkien yhteistyötä ja potilastur-vallisuuden kehitystoimia. Sairaanhoitoalueittain kokoontuvat HUSin ja kuntien/kaupunkien yhteiset potilasturvallisuusohjausryhmät ovat nimenneet kehitystoimiksi potilassiirtoihin liittyvän tiedonkulun kehittämisen ja potilaan oman aktiivisuuden korostamisen potilasturvallisuuden lisäämiseksi. Työn-tekijöiden HaiPro –ilmoitusaktiivisuutta pyritään lisäämään ja vastaavasti ilmoitusten käsittelijöiden osaamista parannetaan. Kehitystoimina ovat myös potilasturvallisuustyötä tekevien työntekijöiden yhtenäisten toimintakäytäntöjen edelleen kehittäminen. HUS ja alueen kunnat/kaupungit järjestävät yhdessä työntekijöille potilasturvallisuuskoulutusta.

10

4. Potilasvahingot Potilasvahinkojen seurantajärjestelmä perustuu Potilasvakuutuskeskukselta potilasvakuutusportaa-lin kautta saatuihin tietoihin. Tehdyistä ilmoituksista korvattiin vuonna 2018 yhteensä 300 kappaletta potilasvahinkoina. Vahinkokehitys vuosina 2015 – 2018 on esitetty kuviossa 2. Vuonna 2018 korvattavaksi katsottujen potilasvahinkojen määrä väheni vuoteen 2017 verrattuna. Korvattavia vahinkoja oli vuonna 2018 yhteensä 300 kappaletta, kun niitä vuonna 2017 oli 357. Yhteensä 300 vahingosta 44 % oli kirurgian eri aloilla. Toiseksi eniten korvattavia vahinkoja oli yleis-lääketieteen erikoisalalla (48 kpl), ja ne liittyivät perusterveydenhuollon toimintaan samoin kuin osa hammas-, suu- ja leukasairauksien vahingoista (32 kpl). (Taulukko 1). Kuvio 2. Ratkaisut ja korvatut potilasvahingot HUS:ssa 2015 – 2018

Taulukko 1. Korvattavat potilasvahingot HUS-alueella sisältäen perusterveydenhuollon

Erikoisala 2015 2016 2017 2018 Sisätaudit 18 19 22 12 Anestesiologia ja tehohoito

6 3 4 4

Kirurgia 172 151 165 131 Neurokirurgia 6 3 9 8 Naistentaudit ja synnytykset

17 22 35 20

Lastentaudit 4 3 5 2 Silmätaudit 3 2 4 7 Korva-, nenä- ja kurkkutaudit

4 3 9 5

Hammas-, suu- ja leukasairaudet

32 30 21 32

11

Iho- ja sukupuoli-taudit

0 0 1 0

Syöpätaudit ja sä-dehoito

3 2 0 3

Psykiatria 0 1 3 3 Lastenpsykiatria 0 0 0 0 Neurologia 7 5 6 2 Keuhkosairaudet 0 0 4 2 Työlääketiede ja työterveyshuolto

0 0 1 3

Fysiatria 0 1 0 1 Geriatria 1 0 0 0 Yleislääketiede 41 34 59 48 Muu tai määrittele-mätön

12 1 9 17

Ei tilastoitu 0 0 0 0 Yhteensä 326 280 357 300

5. Valvonta-asiat ja muistutukset

5.1 Valvovien viranomaisten kannanotot

HUS:n toimintaa valvovat ennen kaikkea aluehallintovirasto sekä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira. Taulukossa esitetään vuonna 2018 yhtymähallintoon saapuneet valvovien viranomaisten lausunto- ja selvityspyynnöt. Taulukko 2. Viranomaisilta HUSille tulleet selvitys- ja lausuntopyynnöt

Valvova viran-omainen

2015 2016 2017 2018

Valvira 38 33 32 27 Aluehallintovirasto 100 76 108 110 Eduskunnan oi-keusasiamies

5 9 14 10

Oikeuskanslerin vi-rasto

0 0 0 0

Tietosuojavaltuute-tun toimisto

13 6 5 3

Yhteensä 156 124 159 150

Valvovien viranomaisten keskinäisen työnjaon mukaisesti Valvira ratkaisee asian, jos kyseessä on potilaan kuolema tai vaikea ruumiinvamma taikka kyse on muutoin periaatteellisesti tärkeästä asi-asta. Seuraavissa viidessä vuonna 2018 antamassaan ratkaisussa Valvira totesi potilaan tutkimuk-sessa tai hoidossa olleen puutteita: Valviran päätöksessä 31.1.2018, Dnro V/29259/2017 todetaan, että sairaalan antama ohjeistus haa-vaisen paksusuolen tulehduksen jatkohoidon järjestämiseksi oli puutteellinen. Potilaalta oli poistettu 2006-2007 peräsuolesta hyvälaatuiset adenoomat, mutta potilaalle kehittyi myöhemmin peräsuolen syöpä, johon potilas v. 2013 menehtyi. Vuonna 2010 potilaan jatkohoito ohjattiin perusterveyden-huoltoon tai työterveyshuoltoon ja suositeltiin paksusuolentähystystä kahden vuoden kuluttua, mikä ei toteutunut. Valviran päätöksessä 3.4.2018, Dnro V/22259/2017 todetaan, että tähystysleikkauksen porttiauk-koon kureutuneen tyrän tunnistaminen viivästyi n. 2,5 vuorokautta. Potilas menehtyi leikkaus-hoidosta huolimatta suolentukkeuman komplikaatioihin.

12

Valviran päätöksessä 28.5.2018, Dnro V/85420/2017, V/85421/2017/ ja V/75787/2017 todetaan, että potilaan heikentyneen tilan havaitseminen viivästyi, kun yövuorossa työskennelleet sairaanhoi-tajat eivät ilmoittaneet potilaan tilaa kuvaavissa mittaustuloksissa ja potilaan tilassa tapahtuneita muutoksia ja etenevän verenmyrkytyksen havaitseminen viivästyi. Kyseinen lapsipotilas kuoli myö-hemmin verenmyrkytyksen aiheuttamaan monielinvaurioon. Valviran päätöksessä 17.9.2018, Dnro V/81946/2017 todetaan, että potilaan kotiuksesta käytyjen keskustelujen kirjaaminen potilasasiakirjoihin ei tapahtunut asianmukaisesti. Dementiaa ja Parkin-sonin tautia sairastanut 65-vuotias potilas sai ravintonsa vatsanpeitteiden läpi asetetun PEG-letkun kautta, jonka sijainti oli liian syvällä vatsassa. Potilaan vointi heikkeni nopeasti sairaalasta kotiutta-misen jälkeen ja hän kuoli vatsakalvontulehdukseen siitä huolimatta, että hänet toimitettiin jatkohoi-topaikasta sairaalan päivystykseen. Valviran päätöksessä 6.11.2018, Dnro V/76425/2017 kiinnitetään huomiota kuvantamistutkimusten huolelliseen ja asianmukaiseen arviontiin. Varusmiespalvelusta suorittanut potilas oli kaatunut Coo-perin-testissä ja hän kuoli myöhemmin sairaalassa kaulavaltimon dissekaation aiheuttamaan aivoin-farktiin. Mikäli dissekaatio olisi havaittu kaulavaltimoiden TT-kuvauksessa, olisivat kuolemaan johta-neet aivoinfarktit mahdollisesti olleet vältettävissä.

5.2 Potilaiden tekemät muistutukset

Vuonna 2018 potilaat tekivät yhteensä 1467 hoitoon ja kohteluun liittyvää muistutusta, kun niitä vuonna 2017 oli yhteensä 1694. Taulukossa 3 esitetään muistutusten syyt (yhdelle muistutukselle voi olla kirjattuna useampi syyluokka). Merkittävin syy muistutukselle (29 % kaikista) oli tyytymättö-myys hoitoon tai hoitotulokseen. Toiseksi tärkein muistutusten syy (20 % kaikista) oli tyytymättömyys hoitoon pääsyyn. Kolmas merkittävä ryhmä muistutuksissa liittyi potilasinformaatioon, jossa oltiin tyytymättömiä mm. suulliseen tiedonhallintaan (12 % kaikista muistutuksista). Taulukko 3. Potilaiden tekemät muistutukset vuonna 2018

Syyluokka Lkm % kaikista

Potilaan hoito tyytymättömyys hoitoon tai hoitotulokseen

426 29

Dokumentaatio suulliseen tiedonhallin-toon liittyvä

177 12

tyytymättömyys asiakir-jamerkintöihin

115 9

muu 49 3

Henkilökunnan käytös epäasialliseen käytök-seen liittyvä

59 4

muu 63 4

Potilashallinto hoitoon pääsyyn liittyvä 298 20 jatkohoitoon liittyvä 20 2

muu 33 2

Lääkkeet, nesteet ja ve-rituotteet

määräämiseen liittyvä 16 1

muu 1 0

Määrittelemätön 210 14

Yhteensä 1467 100

13

6. Lääkehoidon ja verensiirtoketjun turvallisuus

Lääkehoidon turvallisuus jakautuu lääke- ja lääkitysturvallisuuteen. Lääketurvallisuus koskee lääk-keen farmakologisia ominaisuuksia ja vaikutuksia sekä muita itse valmisteeseen liittyviä ominai-suuksia. Lääkitysturvallisuus liittyy lääkehoidon toteuttajien inhimilliseen toimintaan ja lääkehoito-prosessin virheettömyyteen. Veriturvatoiminnalla tarkoitetaan kok verensiirtoketjun – alkaen verenluovuttajasta aina potilaan jäl-kiseurantaan – turvallisen toiminnan seuraamista ja varmistamista. Ketjun osa-alueista vastaavat yhteistyössä SPR Veripalvelun vastuuhenkilöt, Veripalvelun Veriturvatoimiston asiantuntijat, sairaa-loiden verikeskukset ja verensiirtoja suorittavat henkilöt.

6.1 Lääketurvallisuus, Fimean haittavaikutusraportti

HUS:sta raportoitiin Fimealle vuonna 2018 yhteensä 120 spontaania haittavaikutusta, mikä oli sel-västi vähemmän kuin vuonna 2017 (180 kpl). Laskuun vaikuttanee jonkin verran uusi EudraVigilance (EV)-järjestelmä, jonka käyttöön siirryttiin EU:ssa marraskuun 2017 lopussa. Myyntiluvanhaltijat te-kevät ilmoitukset suoraan EV-järjestelmään, josta Fimea saa ne tietoonsa, mutta ei saa enää yhtä tarkkaa tietoa ilmoittajien toimipaikoista. Raportteja kirjattiin lähes kaikista ATC-ryhmistä (Liite 5), kuten aikaisempinakin vuosina (Kuvio 3). Kuvio 3. HUSsta Fimealle raportoidut haittavaikutusilmoitukset ATC-ryhmittäin vuosina 2015-2018. A = Ruuansulatuselinten sairauksien ja aineenvaihduntasairauksien lääkkeet, B = Veritautien lääkkeet, C = Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet, D = Ihotautilääkkeet, G = Sukupuoli- ja virtsaelinten sairauksien lääkkeet, sukupuolihormonit, H = Systeemisesti käytettävät hormonilääkkeet (pl. sukupuolihormonit ja insuliinit), J = Systeemisesti vaikuttavat infektiolääkkeet, L = Syöpälääkkeet ja immuunivasteen muuntajat, M = Tuki- ja liikuntaelinten sairauksien lääkkeet. N = Hermostoon vaikuttavat lääkkeet, P = Loisten häätöön vaikuttavat lääk-keet, R = Hengityselinten sairauksien lääkkeet, V = muut.

ATC-ryhmistä eniten haittavaikutusepäilyjä raportoitiin systeemisesti vaikuttavista infektiolääkkeistä (J), 31 ilmoitusta. J-ryhmästä eniten ilmoituksia tehtiin influenssarokotteisiin (n=11), dtap-rokotteisiin (n=7) sekä edelleen sikainfluenssa rokotteeseen (n=4) liittyen. Seuraavaksi eniten ilmoituksia tehtiin syöpälääkkeistä ja immuunivasteen muuntajista (L): 18 ilmoitusta, mikä oli selvästi vähemmän kuin vuonna 2017 (68 ilmoitusta). Kolmanneksi yleisimmin raportoitu ATC-ryhmä oli Hermostoon vaikut-tavat lääkkeet (N): 17 ilmoitusta, joista yleisimmin ilmoitettiin natriumvalproaattiin (n=5) ja klotsa-piiniin (n=3) liittyviä haittoja.

8

22

2 3

10

3

28

75

2124

2 4

1111

25

2 3

12

1

31

45

31

18

97

31

38

1

21

68

9

23

367

14

1

15

31

18

6

17

2

9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

A B C D G H J L M N P R V

2015 (n=213) 2016 (n=188) 2017 (n=180) 2018 (n=120)

14

6.2 Lääke- ja nestehoitoon liittyvät HaiPro-ilmoitukset

HUSissa tehtiin vuonna 2018 yhteensä 6882 (v. 2017: 6547 kpl) lääke- ja nestehoitoon sekä veri-tuotteisiin liittyvää Haipro-ilmoitusta. Määrällisesti lääkehoitoon liittyvien Haipro-ilmoitusten osuus on kasvanut, mutta niiden suhteellinen osuus (30%) on edelleen laskenut (31% v. 2017). Näistä 59% tapahtui potilaalle, 28% oli läheltä piti -tilanteita ja 13% oli muu tyyppiä (Kuvio 4). Eri poikkeama-tyyppien jakauma verrattuna aikaisempiin vuosiin on esitetty kuviossa 5. Kuvio 4. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjoaineisiin tai radiolääkkeisiin liittyvät HaiPro-il-moitukset eriteltynä vaaratapahtuman luonteen ja poikkeamatyyppien mukaan (n=7149/6882).

120

57

26

79

48

48

106

52

460

515

368

2403

59

3

41

21

51

80

72

145

293

333

716

157

49

3

31

17

82

69

37

57

135

263

62

95

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Ei tiedossa 3% (n=228)

Odottamaton reaktio potilaalle <1% (n=63)

Tilauspoikkeama 2% (n=108)

Poikkeama lääkeneuvonnassa/ohjauksessa 2% (n=117)

Toimituspoikkeama 3% (n=181)

Säilytyspoikkeama 3% (n=197)

Valmistus- ja käyttökuntoonsaattopoikkeama 3% (n=215)

Verensiirtoketjuun liittyvä poikkeama 4% (n=256)

Määräyspoikkeama 13% (n=888)

Kirjaamispoikkeama 16% (n=1111)

Jakopoikkeama 18% (n=1146)

Antopoikkeama 39% (n=2655)

Tapahtui potilaalle 59% (n=4040)

Läheltä piti -tilanne 28% (n=1952)

Muu 13% (n=890)

15

Kuvio 5. HaiPro:hon raportoitujen lääke- ja nestehoitoon sekä verituotteisiin liittyvien poikkeama-tyyppien jakauma vuosina 2015 – 2018.

Vuonna 2018 yleisimmin lääkityspoikkeamiin liittyivät enoksapariini, oksikodoni ja kefuroksiimi (Ku-vio 6). TOP10:stä lääkityspoikkeamiin liittyneestä lääkkeestä 40% (4/10) on määritelty HUS:ssa suuren riskin lääkkeeksi).

16

Kuvio 6. TOP10 lääkityspoikkeamiin liittyvää lääkeainetta 2018 (punaiset ja siniset pylväät). Punai-set pylväät = lääkeaine on ISMP:n riskilääke. Harmaat pylväät = vuosi 2017.

Vakavien käsittelyprosessiin hyväksyttyjä lääkityspoikkeamia oli vuonna 2018 yhteensä 44 kappa-letta, joista 8:ssa potilaalle aiheutui vakava haitta, vakava riski 3 kpl ja merkittävä riski 36 kpl, koh-talainen riski 4 kpl. Lääkitysturvallisuuskoordinaattori kutsuttiin mukaan noin 40%:iin vakavien lää-kityspoikkeamien käsittelykokouksista. Lääkityspoikkeamien käsittelykokouksissa päätettyjä kehit-tämistoimia on esitetty luvussa 3.3. Lääke- ja nestehoitoon, varjo- tai merkkiaineeseen liittyviä kehittämistoimenpiteitä suunniteltiin yh-teensä 288.

6.3 Verensiirtoketjun haittatapahtumat ja veriturvatoiminta 2018

Haittavaikutukset: Verensiirron yhteydessä ilmentyneitä haittavaikutuksia ilmoitettiin 85 kpl: niistä 48 (56 %) oli lieviä, etupäässä kuumereaktioita tai lieviä lämmönnousuja. Vakavia haittavaikutuksia oli seuraavasti: 1 mahdollinen seerumitauti, 1 todennäköinen anafylaktinen reaktio ja 1 todennäköi-nen verenkierron ylikuormitus (TACO); lisäksi noin 30 mahdollista viivästynyttä hemolyysiä. Osa haittavaikutuksista jää kuitenkin ilmoittamatta, kaikkien lievimpien lisäksi myös osa vakavista. Valta-kunnalliset tiedot käyvät ilmi Veripalvelun veriturvaraportista, joka sisältää myös verensiirron välityk-sellä välittyneet infektiot (https://www.veripalvelu.fi/). Väärät verensiirrot: Vääriä verensiirtoja todettiin 8 kpl. Niistä neljä oli hätäverensiirtoja potilaalle, joilla oli punasoluvasta-aineita. Välittömiä haittoja ei ilmoitettu, mutta seurauksena voi olla viivästynyt hemolyysi. Toiminnassa ei tapahtunut virhettä, mutta tapaukset luokitellaan vääriksi verensiirroiksi. Neljässä muussa tapauksessa kyseessä oli henkilökunnan virhe. Välittömiä haittoja ei tiettävästi to-dettu. Yksi potilas sai toiselle potilaalle tarkoitettuja ABO-epäsopivia punasoluja. Yksi potilas sai fe-notyypiltään epäsopivia punasoluja. Kaksi potilasta sai verivalmisteita, vaikka asianmukaisia sopi-vuustutkimuksia ei ollut tehty. Vaaratilanteet: Vaaratilanteita oli – kuten tyypillistä on - enemmän kuin vääriä verensiirtoja. Veren-siirtoketjun HaiPro-ilmoituksista oli hoitoyksiköiden poikkeamia 126 kpl (kuvio 7) ja verikeskusten/la-boratorion poikkeamia 126 kpl (kuvio 8). Hoitoyksiköiden ilmoitusten määrä on edelleen laskussa: v. 2014 328 kpl; v. 2015 300 kpl; v. 2016 216 kpl; v. 2017 180 kpl; v. 2018 126 kpl. Suurin osa hoitoyk-siköiden HaiPro-ilmoituksista liittyi verensiirtoon varautumiseen: verensiirtoa edeltäviä tutkimuksia ei ole tilattu tai veritilausta ei ole tehty tai se on tehty väärin.

https://www.veripalvelu.fi/

17

Kuvio 7. HaiPro-ilmoitukset v. 2018: Verensiirtoketjuun-liittyvät, Hoitoyksikön poikkeamat (126 kpl)

Kuvio 8. HaiPro-ilmoitukset v. 2018: Verensiirtoketjuun-liittyvät, Verikeskuksen/laboratorion poik-keamat (126 kpl)

18

V. 2018 valmisteltiin uuden verensiirtotietojärjestelmän (My+Verikeskus) käyttöönottoa (käyttöönotto 2.3.2019). Samaan aikaan tietojärjestelmän käytön yhteydessä siirryttiin Type&Screen –käytäntöön, jossa serologisista, valmistekohtaisista sopivuuskokeista luovutaan. Aiempaa kehittyneemmällä tie-tojärjestelmällä ja Type&Screen –käytännöllä potilaalle saadaan aiempaa nopeammin punasoluval-misteita, kun verta tarvitaan lisää esimerkiksi vuotavalle potilaalle. My+Verikeskuksessa on lisäksi automaattitarkistuksia, jotka vähentävät virheitä ja lisäävät potilasturvallisuutta. V. 2018 HUSLAB pystytti ja testasi uutta tietojärjestelmää ja laati koulutusmateriaalia. Syksyllä käynnistettiin HUS-alueen hoitoyksiköiden ja verikeskusten hoitohenkilökunnan koulutukset uuteen tietojärjestelmään: HUSLABin koulutusryhmä koulutti verikeskusten pääkäyttäjät sekä hoitoyksiköiden tukikäyttäjät. V. 2018 aikana HUSLABin verikeskuksissa siirryttiin manuaalisista laboratoriomenetelmistä myös uu-siin automaattianalysaattoreihin, mikä entisestään nopeuttaa ja vakiinnuttaa käytäntöjä. Laajat laite-validoinnit ja laiteliitäntätestaukset tehtiin suunnitellusti toimintajärjestelmämme mukaisesti. Uusi kansallinen Verensiirto-opas (Duodecim 2018) antaa ohjeita ja suosituksia sairaaloiden veri-keskuksille ja hoitoyksiköille oikeiden toimintatapojen omaksumiseen. Hoitoyksiköille laadittiin ve-rensiirtotoimintaa varten ohjeistuksia myös HUSin Intraan Verensiirtoketju-sivuille. HUSLABin veri-keskuksiin hankittiin Virve-puhelimet ja suuronnettomuusohjeistus päivitettiin. SPR Veripalvelu ja sosiaali – ja terveysministeriön käynnistämänä osallistuimme verensiirtoketjun kansallisen tietojär-jestelmä-arkkitehtuurin määrittelyyn (ns. Kaveri-hanke) ja annoimme siitä lausunnon. Fimea antoi 1/2018 määräyksen veripalvelutoiminnan laatujärjestelmään liittyvistä hyvistä toimintatavoista, joka tuli voimaan 15.2.2018: HUSLABin verikeskusten tulee noudattaa hyviä toimintatapoja koskevia oh-jeistoja (ns. Good Practice Guidelines).

7. Potilaiden infektioturvallisuus HUS:ssa 2018

Hoitoon liittyvien infektioiden torjuminen on merkittävä osa potilasturvallisuutta. Hoitoon liittyviä in-fektioita seurataan, jotta niiden lisääntyessä voidaan ryhtyä toimenpiteisiin ja toimintakäytäntöjen muutoksiin. Käsihygienian toteutuminen kaikissa potilaskontakteissa on merkittävä tekijä hoitoon liit-tyvien infektioiden torjunnassa ja mikrobilääkkeille vastustuskykyisten mikrobien leviämisen estämi-sessä. HUS:n sairaaloissa seurataan tekonivelleikkausten jälkeisiä infektioita jatkuvasti. HUS:ssa (Peijak-sen, Lohjan, Hyvinkään ja Porvoon sairaaloissa) vuonna 2018 suoritettujen lonkan ja polven ensi-leikkausten jälkeen ilmeni niveleen asti ulottuva infektio 0,7 %:ssa leikkauksista. Ensileikkauksissa olivat mukana elektiivisten tekonivelleikkausten lisäksi reisiluun kaulan murtuman vuoksi tehdyt lon-kan kokotekonivelleikkaukset, mutta eivät lonkan osatekonivelleikkaukset. (Lähde: HUS:n hoitoon liittyvien infektioiden rekisteri, tieto haettu: 8.3.2019). HYKS jälleen yliopistosairaaloiden heikoin käsihuuhdekulutusvertailussa Käsihuuhteen kulutus hoitopäivää kohden nousi hieman edellisestä vuodesta somaattisilla vuode-osastoilla. Vuonna 2018 se oli 63 l/1000hp eli 63ml jokaista potilaan hoitopäivää kohden. (Kuvio 9) Noususta huolimatta HUS jäi yhden välivuoden jälkeen jälleen viimeiseksi, kun verrattiin yliopisto-sairaaloiden somaattisten vuodeosastojen käsihuuhdekulututusta. LIITE 6.

19

Kuvio 9. Käsihuuhdekulutus

Vuodeosastojen keskikulutus vaihteli HUS:ssa kovasti, eikä selity potilasmateriaalilla. Vuodeosasto-jen minimitavoitteeksi on asetettu 100 l/1000 hp, siihen yltivät vain Lasten ja nuorten tulosyksikkö ja Syöpätautien tulosyksikkö. Moni yksikkö on arvioinut oman tavoitteensa vielä paljon korkeammaksi. Kuvio 10. Kuvio 10. HUSissa käsihuuhdekulutus yksiköittäin

Käsihygienian toteutumista havainnoimalla pyritään vakiinnuttamaan oikeita toimintamaleja ja saa-maan käsihygienia yksiköiden päivittäisen toiminnan huomioon ja keskustelunaiheeksi. Käsihygie-nian toteutumisen havainnointikoulutukset hygieniavastaaville alkoivat HUSissa 2017 syksyllä ja 2018 vuoden loppuun mennessä oli koulutettu 122 hygieniavastaavaa 111:sta eri yksiköstä. Käsihy-gienian toteutumista havainnoidaan eHuuhde-ohjelman avulla ja havainnointi kohdistuu yksikössä työskenteleviin hoitajiin ja lääkäreihin.

0

20

40

60

80

100

120

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Litr

aa /

10

00

ho

ito

päi

vää

Käsihuuhdekulutus HYKS l / 1000 hp

20

Vuonna 2018 varsinaisia havainnointeja on aloitettu 52 eri yksikössä ja havainnointeja tehtiin yh-teensä 6 201 (hoitajat 5 758 ja lääkärit 443) kappaletta. LIITE 7 Havainnointien pääasiallinen koh-distuminen hoitajiin johtunee siitä, että hoitajat ammattiryhmänä ovat eniten potilaiden kanssa kon-taktissa ja toisaalta lääkärit ovat olleet vähemmän halukkaita osallistumaan. Satunnaisesti valittujen yksikköjen havainnoinneista (n=1300) tehty kuvio 11 osoittaa, että oikeaop-pinen käsihygienia ei toteudu aina kaikissa tilanteissa. Kuvio 11. Havainnoinnit kaikki tapahtumat

7.1 Moniresistenttien mikrobien esiintyminen HUS-alueella

MRSA löydösten määrässä HUS-alueella 2018 tapahtui vähenemistä edellisiin vuosiin verrattua. HUS-alueella ei todettu vuonna 2018 laajoja MRSA-epidemioita, vaan paikalliset ryvästymät pystyt-tiin rajaamaan varhaisessa vaiheessa ilman laajempaa leviämistä. Veriviljelypositiivisia MRSA-ta-pauksia oli 2018 16 potilaalla (2016: 24 potilasta, 2017:13 potilasta). Uusien MRSA-tapausten tar-tunnoista 41 % tapahtui avohoidossa, 19 % sairaalassa, 5 % pitkäaikaishoidon laitoksissa ja 35 % tapauksista tartuntapaikka jäi selvittämättä. Kuvio 12. (Vuosien 2003-2018 vertailu Liitteessä 8.)

21

Kuvio 12. MRSA-tapaukset vuosina 2014-2018 HUS alueella

Uusia vankomysiinille resistenttien enterokokkien löydöksiä (VRE) oli 2018 HUS-piirissä 9 kappa-letta. VRE tapausten määrä on pysynyt varsin samanlaisena yli 10 vuoden ajan. Laajakirjoista betalaktaamaasia tuottavien (ESBL) E. coli löydösten määrä oli samanlainen kuin edellisinäkin vuosina (Kuva 2). Sen sijaan ESBL Klebsiella pneumoniae löydösten määrässä on ta-pahtunut nousua viime vuosina. Kuitenkin E. coli kannat ovat vielä selvästi yleisempiä. Ensimmäisen kerran veriviljelypositiivisten ESBL E. coli bakteerilöydösten määrä ylitti vuodessa 100 (110 ta-pausta). ESBL Klebsiella pneumoniae-bakteremioiden määrä oli 14, mikä on kaksi kertaa enemmän kuin edellisenä vuotena. ESBL kannoista arvioidaan noin kahden kolmasosan olevan avohoitosyn-tyisiä ja vain joka neljännen sairaalasyntyinen. Usein ESBL-kannan kantajuuteen liittyy ulkomaan-matka tai se, että henkilö on ulkomaalaistaustainen. ESBL kantoja matkailijat saavat usein ravin-nosta tai kohdemaan ympäristöstä. Sairaaloiden ja laitosten infektioidentorjuntatoimilla onkin vain vähäinen merkitys näiden kantojen ilmaantumiseen. Kuvio 13. Karbapenemaaseille resistenttien enterobakteerien (CPE) määrät HUS-alueella ovat olleet vielä vä-häisiä, mutta selvää nousua on todettavissa. Näitä löydöksiä oli 2018 26 potilaalla, joista 20 taustalla oli ulkomaan matka tai sairaalahoito ulkomailla. Muiden karbapeneemeille resistenttien gram-nega-tiivisten bakteerilöydökset (esim. akinetobakteerit, pseudomonakset) rajoittuivat vuonna 2018 yksit-täisiin potilaisiin.

22

Kuvio 13. ESBL ominaisuuden omaavien E. coli ja Klebsiella pneumoniae bakteerien löydösmäärät HUS-piirissä 2008-2018 eri potilailla

HUS-alueella HUSLAB:in toteamia Clostridium difficile-löydöksiä oli vuonna 2018 samantasoisesti kuin edellisenä vuonna (kuvio 14). Clostridium difficile bakteeri on vaikean antibioottihoitoon liittyvän ripulin merkittävin aiheuttaja. Kuvio 14. Clostridium difficile löydökset HUS-alueella 2008-2018 (Lähde: HUSLAB)

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

E.coli 862 785 922 992 1 121 1 389 1 317 1 334 1 450 1 365 1 449

K-pneumoniae 48 52 39 65 60 82 99 87 114 138 164

0200400600800

1 0001 2001 4001 6001 800

23

7.2 Henkilöstön ja potilaiden influenssarokotukset 2018-2019

HUS on ollut Suomessa sairaalahenkilöstön influenssarokotusten edelläkävijä. HUSin koko henkilö-kunnan rokotuskattavuus nousi epidemiakaudella 2017-2018 ensimmäistä kertaa yli 95 %. Tähän on päästy useita vuosia kestäneellä määrätietoisella panostuksella. Pysyvänä tavoitteena on rokotuskattavuuden säilyttäminen yli 95 % (kuva 1), joka saavutettiin myös epidemiakaudella 2018-2019. HUSissa 22 604 työntekijää ja opiskelijaa otti rokotteen, joka on lähes 2 400 enemmän kuin edeltävällä kaudella. Ammattiryhmistä lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan ro-kotuskattavuudet olivat yli 95 % (kuvio 15), mutta nyt myös erityistyöntekijät ja muu henkilökunta nousivat 93 %:iin. HUSin tavoitteena on erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen yhteistyö. Marras-kuussa 2018 HUSin sairaaloiden matalan kynnyksen joukkorokotuspisteissä rokotettiin enemmän kuin koskaan aiemmin eli 7 349 potilasta ja heidän lähiomaistaan. Kuvio 15. HUSin henkilöstön influenssarokotuskattavuudet 2000-luvulla.

24

Kuvio 16. HUSin henkilöstön influenssarokotuskattavuudet ammattiryhmittäin (%-osuus).

8. Laitteisiin liittyvät vaara- ja vahinkotilanteet

Laitteiden ja tarvikkeiden turvallinen käyttö ja vaaratilanteiden ehkäisy ovat oleellinen osa sairaalan potilasturvallisuutta. Vuonna 2010 annettiin Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (TLT-laki, 629/2010), joka asettaa terveydenhuollon toimintayksiköille sekä laitteiden ja tarvikkeiden ammatti-maisille käyttäjille useita velvoitteita. Keskeinen edellä mainitun lain antama velvoite on laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvien vaaratilanteiden ilmoittaminen viranomaiselle ja valmistajalle. Ilmoittamisesta on annettu johtajaylilääkärin ohje vuonna 2015. Valviran kanssa sovitusti HUS:ssa ilmoitus tehdään HUS-riskit -ohjelman kautta, jotta HUS:lle jäisi seurantatieto vaaratapahtumasta. Ilmoittamisproses-sia on pyritty selkiyttämään ja siihen liittyvät ongelmakohdat on tunnistettu. Potilasturvallisuussuun-nitelman mukaisesti HUS-riskit -ohjelmaan on tehty muutoksia käytettävyyden parantamiseksi, mutta ohjelma vaatii edelleen kehittämistä. Vuonna 2018 tehtiin yhteensä 307 ilmoitusta, joista 262 oli lain tarkoittamia vaaratilanteita. Loput 45 ilmoitusta joko eivät koskeneet lääkinnällisiä laiteita tai tapahtuma ei ollut vaaratilanteeksi luokitel-tava. Ilmoitusaktiivisuus kokonaisuudessaan väheni edellisestä vuodesta (380), mutta lain tarkoitta-mien vaaratilanteiden osuus oli suurempi. Näiden 45 ilmoituksen lisäksi viisikymmentäneljä (54) ilmoitusta jäi lähettämättä Valviralle, koska täydennyspyynnöistä huolimatta niihin ei saatu viran-omaisen vaatimia tietoja. (Kuvio 17).

25

Kuvio 17. HUSriskit-ohjelman kautta tehtyjen ilmoitusten määrät vuosina 2012 - 2018

Vuonna 2018 läheltä piti-tapahtumien määrä oli 64 % kaikista ilmoituksista ja 74 % lain mukaisista vaaratapahtumista (vuonna 2017 vastaavat osuudet olivat 61 % ja 77 %). Potilaalle tapahtui vahinko 58 tapauksessa, kaksi potilasta kuoli. Henkilökunta vahingoittui kuudessa tapauksessa (kaksi palo-vammaa ja neljä sähköiskua). Erilaisia tulipalovaaraa ja sähköiskuja aiheuttaneita tapahtumia oli yhteensä 19. Vaaratapahtumien syyt on esitetty taulukossa 4. Marraskuussa 2018 otettiin Peijaksen sairaalassa käyttöön uusi potilastietojärjestelmä EPIC, johon liittyvistä ongelmista on tehty ilmoituk-sia sekä HaiPro-järjestelmään että Apotin omaan järjestelmään, mutta ei lainkaan HUSRiskit-ohjel-maan. Johtajaylilääkäri on antanut potilastietojärjestelmän käyttöönotosta ilmoituksen Valviralle ja vuodenlopulla Etelä-Suomen aluehallintovirasto pyysi selvitystä lääkitykseen liittyvistä vaaratapah-tumista. Taulukko 4. Vaaratapahtumien syyt.

26

Laki terveydenhuollon laiteista ja tarvikkeista edellyttää, että lääkinnällisten laitteiden käyttäjillä on turvallisen käytön edellyttämä kokemus, koulutus ja perehdytys. Yhtenä keskeisenä potilasturvalli-suuden kehittämiskohteena kaudelle 2017-18 oli laiteiden ja tarvikkeiden käyttäjien perehdytyksen strukturointi ja perehdyttämisen dokumentointi. Tammikuussa annettiin johtajaylilääkärin ohje 1 / 2018 henkilöstön perehdyttämisestä ja vuoden 2018 aikana selvitettiin erilaisia sähköisen kirjaamis-alustan vaihtoehtoja.

9. Tietojärjestelmäturvallisuus / Apotti

Apotti-järjestelmä otettiin käyttöön HUSin Peijaksen sairaalassa sekä alueen HYKS Psykiatrian po-liklinikoilla 10.11.2018 kello 04.00. Käyttöönotto koski yhteensä noin 1 800 loppukäyttäjää ja noin 1 300 lukuoikeuskäyttäjää HUSin muissa yksiköissä.

Elektiivisen toiminnan osalta ensimmäisellä käyttöönottoviikolla toimintaa oli supistettu 50 prosenttia ja seuraavalla viikolla 25 prosenttia normaalista. Käyttöönoton edetessä toimintaa supistettiin myös sitä seuraavalla viikolla soveltuvin osin. Käyttöönottoon varauduttiin lisäämällä henkilöstöä, lääkä-reitä, hoitohenkilökuntaa ja sihteereitä lisävakanssien puitteissa ja kouluttamalla henkilökunnasta yli 300 tukihenkilöä käyttöönoton tueksi. Käyttöönottohankkeen etenemistä seurattiin päivittäin niin teknisten toiminnallisuuksien, kliinisen toi-minnan tilanteen, potilasturvallisuuden kuin hankkeen johtamisenkin näkökulmista. Kliinisen toimin-nan tilannekeskus kokoontui yli 20 kertaa. Hyksin toimialajohtajat seurasivat aktiivisesti käyttöönoton etenemistä. Suurimmat haasteet järjestelmän käyttöönotossa liittyivät alussa käyttäjähallintaan. Toinen merkit-tävä haaste on liittynyt potilaiden lääkitysprosessiin, kuten eReseptikeskuksen tietojen ei rakentei-seen muotoon sekä määräysiin ja potilassiirtoihin niin järjestelmän sisällä kuin muihin HUSin yksiköihin ja organisaatioihin. Joulukuussa 2018 käynnistettiin kehityssprintit lääkityksen ja potilassiirtojen lisäksi kiireisimpien ongelmien ratkaisemiseksi liittyen työkoreihin, navigaattoreihin sekä diagnoosien merkitsemiseen. Apotti-järjestelmän rakenne on erilainen aiempaan verrattuna ja loppukäyttäjäkoulutuksissa mm. tätä asiaa ei ole pystytty riittävästä tuomaan esiin ja siitä johtuvia työnkulkuihin ja työtehtävien jakoon kohdistuvat muutokset heijastuivat järjestelmän käyttöön. Henkilökunta on tehnyt aktiivisesti HaiPro-ilmoituksia, joita marras-joulukuussa 2018 tehtiin 236 il-moitusta, joissa on mainittu sana apotti. Näistä suurin osa liittyi lääkitykseen ja tiedonkulkuun. Val-viraan on oltu yhteydessä ja lähetetty ennakkoilmoitus käyttöönoton etenemisestä. Oman tiedonkulun varmistamiseen liittyvän haasteen Apotti-järjestelmän käyttöön toi HUSin toimin-taympäristö, missä käytetään kahta eri potilasjärjestelmää seuraaviin HUSin käyttöönottoihin saakka ja potilaat liikkuvat HUSin eri toimipisteiden välillä. Apotti-järjestelmä on teknisesti toiminut vakaasti ja loppukäyttäjien antaman palautteen mukaan sen sisällöt latautuvat nopeasti käyttöön. Apotti-järjestelmään on tehty korjauksia käyttöönoton jälkeen, joista osa on ollut konfiguraatioon liittyviä muutoksia.

10. Säteilyturvallisuus

Säteilysuojelun tavoitteena on ihmisten, yhteiskunnan, ympäristön ja tulevien sukupolvien suojelu säteilyn haitallisilta vaikutuksilta kuitenkaan tarpeettomasti rajoittamatta hyväksyttävää säteilyn käyt-töä tai säteilylle altistavaa toimintaa (Stuk ST1.1, 2013). Hyväksyttävä säteilytoiminta täyttää oikeu-tus- (hyöty suurempi kuin haitta), optimointi- (altistus pidetään mahdollisimman alhaisena) ja yksi-lönsuojaperiaatteiden (henkilökunnan annosrajat) vaatimukset.

27

HUS:n lääketieteellisessä säteilyn käytössä noudatetaan säteilylakia ja asetuksia sekä Säteilyturva-keskuksen ohjeita, ja se perustuu hyvään turvallisuuskulttuuriin. HUS:n säteilyturvallisuuden järjes-telyitä päivitetään vuoden 2019 siirtymäkauden aikana uuden kansallisen säteilylainsäädännön edel-lytysten mukaiseksi. Säteilyn käytön turvallisuusluvat jakautuvat toimipaikka- ja aluekohtaisesti. Sä-teilyn käytön turvallisuudesta vastaavina johtajina (tulevaisuudessa säteilyturvallisuusasiantuntijat ja -vastaavat) toimivat pääsääntöisesti sairaalafyysikot, mutta vastuuta on jaettu myös vastaavan joh-tajan pätevyyden omaaville erikoislääkäreille ja tekniselle henkilökunnalle. Jokainen säteilytyöntekijä on työtehtäviensä mukaisesti osaltaan vastuussa säteilyturvallisista toimintatavoista. Vuonna 2018 HUS:n diagnostisen säteilyn käytön osalta (HUS-Kuvantaminen sekä toimenpiteet) oli raportoitu 123 kpl säteilypoikkeamaa. Määrä on palautunut aiempiin lukumääriin viime vuoden het-kellisen poikkeamamäärän kohoamisen jälkeen. Tutkimuslukumäärään suhteutettuna tapahtu-mamäärä oli 0,1 poikkeamaa per 1000 tutkimusta. Vuonna 2018 sädehoidossa oli 5261 potilasta, hoitokertoja oli 79 081 kpl. Todellisia poikkeamia sädehoidossa oli 23 kpl (0.4%), joista 5%-20% säteilyannoksen poikkeamia 2 kpl (0.04%) ja yli 20% annospoikkeamia 0 kpl (0.00%).

11. Kuolleisuus

11.1 Sairaalakuolleisuus

Sairaalakuolleisuus suhteessa potilasmääriin on hieman vähentynyt kaikilla sairaanhoitoalueilla verrattuna edellisvuoden vastaaviin lukuihin.

Taulukko 5. Sairaalakuolleisuus sairaanhoitoalueittain

Sairaalakuolleisuus / koko HUS ja sairaanhoitoalueet

SHA 2018-04 2018-08 2018-12 (2017)

HUS 1,4 % 1,5 % 1,5 %

HYKS 1,3 % 1,3 % 1,4 % (1,48 %)

Hyvinkää 1,6 % 1,4 % 1,4 % (1,58 %)

Lohja 1,9 % 1,8 % 1,7 % (1,88 %)

Porvoo 2,9 % 3,3 % 3,3 % (3,14 %)

11.2 HUS:sta uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus

HUSista uloskirjoittamisen jälkeinen alle 30 vuorokauden kuolleisuus (suhteessa potilasmäärään) on yksi laatumittareista. Vuoden 2018 aikana sitä mitattiin vain 4 kuukauden välein. HUS-tasolla sekä kuolleisuus kotiutuksesta että sairaalakuolleisuus pysyivät hyvin vakaana. Seurantalukuihin vaikuttavat useat eri tekijät, kuten potilaiden ikä ja sairastuvuus, mukaan lukien sovitut alueelliset hoitoketjut potilassiirtoihin liittyen. Lukuja tuleekin tarkastella lähinnä kunkin yksikön aikamuuttujana, yksiköiden keskinäiseen vertailuun nämä suureet soveltuvat huonosti.

Taulukko 6. HUSista uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus

Uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus / koko HUS ja sairaanhoitoalueet

SHA 2018-04 2018-08 2018-12

HUS 1,1 % 1,0 % 1,1 %

HYKS 1,0 % 1,0 % 1,0 %

Hyvinkää 1,1 % 1,1 % 1,0 %

Lohja 1,5 % 1,0 % 1,3 %

Porvoo 3,0 % 2,1 % 2,2 %

28

12. Hoitotyön yhtenäiset toimintamallit: Kaatumisten, painehaavojen ja vajaaravitse-muksen ennaltaehkäisy

Hoitotyön johdon vastuulla olevia hoitotyön yhtenäisiä toimintamalleja kehitettiin edelleen ja toimin-tamallien käyttöönottoja jatkettiin. Ravitsemushoidon työryhmän toimesta laadittiin ravitsemus-hoidon toimintamalli sekä potilasohjeet vajaaravitsemusriskissä olevalle. Kaatumisten ehkäisyn edistämiseksi toteutettiin konenäön pilotti yhdellä vuodeosastolla. Ohjelman toimiessa kaatumisvaa-rassa olevasta tai kaatuneesta potilaasta seuraa hälytys vastuuhoitajan puhelimeen. Alustavat tu-lokset olivat positiivisia ja tavoitteena on jatkaa järjestelmän käyttöönottoja vuodeosastoille. Yhte-näisten toimintamallien osaamisen varmistamisessa ovat käytössä verkkokoulutukset, lisäksi pidet-tiin HUS -tason koulutuksia sekä oppilaitosyhteistyössä järjestettiin tapahtumia eri sairaaloissa. Toi-minnasta ja tuloksista on saatavilla tarkemmat kuvaukset Hoitotyön vuosikertomuksessa 2018. Taulukko 7. Asiakokonaisuuksiin liittyvien tavoitteiden toteutuminen

HUS-tavoitteet vuodeosastohoidon osalta Tulokset HUS tasolla 2018

Vuodeosastopotilaat on arvioitu painehaavaris-kin osalta 80 %:sti

Arvioinnin kattavuus 47 % (57 300 potilasta), kas-vua 5 % edelliseen vuoteen

Painehaavojen (aste ≥ 2) ilmaantuvuus vuode-osasto hoidossa on < 1,9 %. ja teho-osastoille < 7,0 %

Painehaavojen (aste ≥ 2) ilmaantuvuus vuode-osastolla 0,2 %. 15.11.2018 toteutettiin painehaavojen esiintyvyy-den prevalenssi teho-osastoilla ja tehostetun val-vonnan osastoilla (n=110). Painehaavojen ilmaan-tuvuus (poislukien 1. aste) oli teho-osastolla 24,4 % ja tehostetussa valvonnassa 4,6%.

Potilaat on alkuseulottu kaatumisriskin osalta 80 %:sti ja alustavasti riskipotilaaksi tunnistetut potilaat on tarkemmin arvioitu varsinaisella kaa-tumisriskimittarilla 80 %:sti

Alkuseulonnan kattavuus 44 % (53 200 potilasta), kasvua 6 % edelliseen vuoteen. Alustavasti riskipotilaiksi tunnistetuista kaikki poti-laan arvioitiin kaatumisvaaraa kartoittavalla mitta-rilla.

Potilaalle haitan aiheuttaneiden kaatumisten ja putoamisten lkm 1000 potilaspäivää kohden on < 0,8 *)

Kaatumisia, joista seurasi haittaa potilaalle, tapah-tui 0,4 /1000 potilaspäivää kohden. Potilasasiakirjoihin kirjattu 674 kaatumista, joista 58 %:ssa seurasi potilaalle haittaa. HaiPro-järjes-telmään kaatumisia/putoamisia kirjattiin 1092 kap-paletta, mikä on 90 % kaikista HaiPron tapaturmail-moituksista.

Vuodeosastohoidossa olevat potilaat on arvioitu alkuarviolla vajaaravitsemusriskin osalta 80 %:sti ja alkuarviossa riskipotilaaksi tunnistetut potilaat on arvioitu vajaaravitsemus-riskimitta-rilla 80 %:sti

Aikuisista 37 % (42 814 potilasta) seulottiin va-jaaravitsemuksen alkuseulalla, mikä on 9 % enem-män kuin edellisenä vuonna. Alkuseulonnassa riskipotilaaksi tunnistetuista poti-laista kaikki seulottiin varsinaisella mittarilla. Lapsi-potilaista seulottiin 27 % (Lasten ja nuorten sairaa-lassa).

29

13. Potilasturvallisuussuunnitelman 2017 - 2018 painopistealueiden toteutuminen

1.Haipron pohjalta tehtävien potilasturvallisuutta parantavien kehittämistoimien määrää lisätään.

Tilanne 2018: Haipron pohjalta tehtävien potilasturvallisuutta parantavien kehittämistoimien määrää lisätään. Painopisteen toteutus on jatkunut edellisen suunnitelmakauden jatkumona. Vastuuhenkilö: Virve Koljonen (ryhmä: Kaarina Torppa, Mika Kortesniemi, Mika Laine, Sari Palojoki)

A3 on riippumaton, itsenäinen apuväline, jota on pilotoitu vuoden ajan Haipro tapahtuminen käsitte-

lyssä keskittyen erityisesti potilasturvallisuutta parantaviin kehittämistoimiin. Edellisenä kautena laa-

tupäälliköt koulutettiin A3-työkalun käyttöön, työryhmä suositti vuoden seuranta-aikaa elokuu 2017 -

elokuu 2018 ja 3 erilaista Haipro tapausta: vakava, toistuva ja strateginen. Tammikuussa 2018 vä-

likysely ja seurantakauden lopussa tehty käyttökokemuskysely ja tapausten arviointi työryhmän toi-

mesta osoitti, että parhaiten A3 on toiminut tapauksissa, joissa ongelma on multifaktoriaalinen, or-

ganisaatioiden rajat ylittävä ja/tai koskee useita sidosryhmiä. Korkean riskiluokan tapauksissa ei A3

apuvälineestä ole todettavissa nykyiseen toimintamalliin verrattuna etua. Systemaattinen tapahtu-

man käsittely A3 apuvälineen avulla tuo ongelman helpommin käsiteltäviksi, ”pilkkoo” sen osiin ja

tuo ongelman näkyväksi ja selkeyttää vastuita. Erityisesti, jos seurattaviksi suureiksi pystytään valit-

semaan kvantitatiiviset mittarit. Ryhmä suosittaa, että A3 apuvälinettä voidaan käyttää jatkossakin,

erityisesti useita toimijoita tai sidosryhmiä koskettavissa multi-faktoriaalisissa ongelmissa, joissa tar-

vitaan pidempää seurantaa. Ryhmä suosittaa A3 apuvälineen liittämistä Ishikawan tavoin Haipro

järjestelmään ja potilasturvallisuus ohjausryhmä kannatti ehdotusta.

2. Johtajien ja esimiesten potilasturvallisuuskävelyä pilotoidaan.

Joissakin HUS:n tulosyksiköissä ja sairaanhoitoalueilla on toteutettu potilasturvallisuuskävelyitä muutamien vuosien ajan. Sairaanhoitopiirissä ei ole ollut yhtenäistä toimintatapaa kävelyiden toteut-tamiseen. Tästä syystä laadittiin malli HUS:n johtajien ja esimiesten potilasturvallisuuskävelyiden toteuttamiseen ja pilotoitiin se neljässä tulosyksikössä (Pää- ja kaulakeskus, Syöpäkeskus, Sisätau-dit ja kuntoutus sekä ATeK). Mallin suunnittelun pohjana käytettiin potilasturvallisuuskävelyitä kos-kevaa tutkimustietoa.

Tilanne 2018: Johtajien ja esimiesten potilasturvallisuuskävelyt pilotoitiin 19:llä eri osastolla neljässä eri tulosyksikössä 1.12.2017-15.4.2018. Kävelyihin osallistui tulosyksiköiden ja linjojen johtoa, osas-tojen esimiehiä, kliinistä henkilökuntaa ja laatupäälliköt. Noin puoleen osastoista ilmoitettiin etukä-teen kävelyn toteuttamisesta ja puoleen kävely tehtiin yllättäen. Kävelyillä keskityttiin 1-3 havain-nointikohteeseen, joista tehtiin kysymyksiä osaston lähiesimiehille ja henkilökunnalle. Havainnot kir-jattiin muistioon kehittämissuositusten ja niistä vastaavien henkilöiden lisäksi. Muistiot toimitettiin osastoille ja johdolle jatkotoimenpiteitä varten. Jokaisesta potilasturvallisuuskävelystä kerättiin kirjal-linen palaute, joka oli valtaosin positiivista. Potilasturvallisuuskävelyt koettiin hyödyllisinä, konkreet-tisia kehittämistoimia ja potilasturvallisuutta edistävinä. Johdon mukana olo koettiin erittäin tärkeäksi, erityisesti avoin keskustelu johdon kanssa ja kliinistä toimintaa koskevien huolenaiheiden esiin tuo-minen.

Pilotin tulokset esiteltiin HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmälle, joka päätti mallin käyttöönotosta koko HUS- alueella. Samalla sovittiin, että JCI akkreditoinnissa mukana olevat tulosyksiköt voivat halutessaan jatkaa johdon ja esimiesten potilasturvallisuuskävelyitä JCI:n tracer- kiertojen rinnalla.

30

3. Luodaan alueellinen potilasturvallisuustyön toimintamalli ja sen ohjausmekanismit osana soteuu-distuksen valmistelutyötä.

Tilanne 2018: Ohjaus- ja projektiryhmä on kokoontunut 4-6 kertaa vuodessa. Varsinaisten kokous-ten lisäksi projektiryhmän alatyöryhmät ja koulutusvalmisteluryhmä ovat kokoontuneet useammin. HUS ja alueen kunnat ovat järjestäneet 2 maksutonta seminaaria; 26.4.2018 ja 30.10.2018. 18.3. – 21.3.2019 järjestettävän alueellisen asiakas- ja potilasturvallisuusviikon valmistelu on aloitettu syk-syllä 2018. Viikon järjestämisvastuu on HUSilla ja valmistelu on jaettu alatyöryhmille.

Kauden 2018 alueellisen toiminnan kehitystyön painopistealueet ovat olleet HaiPro –ilmoitusaktiivi-suuden lisääminen, HaiPro –käsittelijöiden osaamisen parantaminen, potilaan oman aktiivisuuden korostaminen potilasturvallisuusasioissa, HUS –alueen potilasturvallisuustoimijoiden yhtenäisten toimintakäytäntöjen edelleen kehittäminen (HaiPro minimikriteereistä on valmistunut 1. versio, oka on valmis päätettäväksi keväällä 2019, käsitteiden asiakas- / potilasturvallisuuden määrittely avoinna.

4.Käsihuuhteen oikeaoppista ja riittävää käyttöä tehostetaan koulutuksella ja kulutusseurannalla

Tilanne 2018: Käsihygienian toteutumisen havainnointikoulutukset hygieniavastaaville alkoivat HU-Sissa 2017 syksyllä ja 2018 vuoden loppuun mennessä oli koulutettu 122 hygieniavastaavaa 111:sta eri yksiköstä. Vuonna 2018 varsinaisia havainnointeja on aloitettu 52 eri yksikössä. Havainnointien luotettavuuden vuoksi on tärkeää, että sitä toteutetaan säännöllisesti ja suosituksena on, että osastot resursoivat tähän aikaa 4 h / 3 vko.

Yksiköt seuraavat omaa käsihuuhteen kulutustaan, joskin tiedon tuottamisessa on ajoittain ollut on-gelmia. Valtaosassa yksiköitä käsihuuhteen kulutuksessa on havaittu kasvua. Tulevan kauden ta-voitteena on edelleen edistää käsihuuhteen kulutusta ja yksiköiden tulee laskea oman yksikkönsä tavoitteet.

5.Laaditaan riskilääkeanalyysin pohjalta lääkitysturvallisuuden kehittämisohjelma (jonka perusteella HUS-Apteekki ja lääkitysturvallisuuskoordinaattori aloittavat lääkitysturvallisuuden auditoinnit).

Tilanne 2018: HUS Apteekin lääkitysturvallisuusauditointeja pilotoitiin mm. Tornisairaalassa, Syö-päkeskuksessa ja Lastenklinikalla/Uudessa lastensairaalassa. Auditointien perusteella vahvuuksina oli aktiivinen HaiPro-ilmoitusten teko ja hyvä turvallisuuskulttuuri, selkeä työn- ja vastuunjako, hoito-henkilöstö lääkehoitolupakäytänteet ja lääkehuolto osastofarmasiaosastoilla. Kehittämiskohteiksi tunnistettiin HUSn ja HUS Apteekin lääkehoitoa koskevien ohjeiden jalkautuminen, puutteet lääke-hoidon kirjaamisohjeiden noudattamisessa, lääkehoidon perehdytys, suojakaappien vähäinen käyttö, lääkinnällisten laitteiden osaamisen varmistaminen, lääkevastaavien epäselvät ja vaihtelevat toimenkuvat sekä yksikkökohtaisten suuren riskin lääkkeiden tunnistaminen. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä linjasi, että lääkitysturvallisuusauditointi tulisi tilata HUS Apteekista vähintään kolmen vuoden välein ja HUS Apteekin tulee seurata tunnistettujen kehityskohteiden korjaamista.

Lääkitysturvallisuuskoordinaattori laati auditointien perusteella lääkitysturvallisuuden kehittämis-suunnitelman, jonka painopisteet ovat: 1) Moniammatillisen Turvallinen lääkehoito -työryhmän pe-rustaminen koordinoimaan lääkehoitoprosessin kehittämistä, ohjeistamista ja toimintamallien jal-kauttamista, 2) HUSn ja HUS Apteekin lääkehoitoa koskevien ohjeiden päivittäminen JCI-vaatimus-ten ja Apotin tuomien muutosten näkökulmasta, 3) Suuren riskin lääkkeitä koskevan verkkokoulu-tuksen laadinta ja käyttöönotto, 4) Suojakaappien käytön edistäminen sekä 5) Lääkehoito-prosessin kehittäminen systemaattisesti kohti katkeamatonta lääkehoitoprosessia mm. Apotin tuomien uudis-tusten (rakenteinen kirjaaminen, viivakoodien hyödyntäminen dokumentoinnissa) sekä älylääke-kaappien avulla

31

6.Nestevuorokausi vakioidaan sairaanhoitopiirissä

Tilanne 2018: Nestevuorokaudeksi päätettiin klo 12:00 – 11:59 ja siitä annettiin Jyl-ohje 5/2018 Nestevuorokauden vakiominen HUSissa. Hieman ongelmallista on, että Apotti, Clinisoft- ja Picis – potilastietojärjestelmässä nestevuorokausi on 12:00 -11:59, mutta Uranuksessa se on edelleen klo 00:00 – 23:59, koska se ei teknisesti taivu uuteen tarkastelujaksoon.

7.Terveydenhuollon laitteisiin, tarvikkeisiin ja apuvälineisiin liittyvää kehitystyötä jatketaan laitteiden ja tarvikkeiden käyttäjien perehdyttämisen strukturoimisella ja perehdyttämisen dokumentoinnin sel-kiyttämisellä.

Tilanne 2018: Annettu Jyl-ohje 1/2018 Henkilöstön perehdyttämien lääkinnällisten laitteiden käyt-töön, ylläpitoon ja huoltoon sekä perehdyttämisen kirjaaminen. Tavoitteena on kevään 2019 aikana saada Harppiin sähköinen perehdytyksen kirjaamisalusta. Esille on tullut haasteena lääkintälaittei-den hakutoiminnossa se, että samalla lääkintälaitteella voi olla useampi nimike Mequsot-laiterekis-terissä.

8.Parannetaan potilassiirtojen turvallisuutta.

Tilanne 2018: Potilassiirron tarkistuslista on uudistettu Mirandassa. Lomakkeeseen on lisätty tarkis-

tuksen osa-alueita ja huomioitu eri ammattiryhmien toiminta potilaan siirtyessä jatkohoitoon toiseen

laitokseen tai kotiutuessa. Osaan vaihtoehdoista on mahdollista kirjata vapaalla tekstillä tarkennuk-

sia lisätietoihin. Ohjeita merkintöjä varten löytyy infokuvaketta klikkaamalla. Lisäätietoja Uranus loma-

keohjeet. Potilassiirron tarkistuslistan kehittäminen Epiciin sopivaksi vaatii konfigurointityötä Apotin

puolelta.

9.Kuvantamiseen liittyviä lähetevirheitä vähennetään.

Tilanne 2018: Tavoitteena on ollut, että lähetevirheiden esiintymistä voidaan puolittaa vuoden 2018 loppuun mennessä. Lähetevirhe syntyy tyypillisesti lähettävän lääkärin työpöydällä lähetejärjestel-män ja potilastietojärjestelmän rajapinnassa. Virhe syntyy potilaan henkilötietojen siirrossa Miranda-potilaskertomusjärjestelmästä lähetejärjestelmä-Raduun. Väärien henkilötietojen siirtämisen riskiä lisää se, jos monen potilaan potilaskertomusta pidetään samanaikaisesti auki työpöydällä, mikä on tyypillistä etenkin päivystyspoliklinikkatoiminnassa. Merkittävä osa (2/3) lähetevirheistä saadaan kor-jattua jo ennen potilaan siirtymistä kuvantamistutkimukseen. Kuvantamisyksikössä jäljelle jäävistä lähetevirheistä voidaan poistaa edelleen 90% ennen tutkimusta, joista suurin osa voidaan vielä kor-jata ennen lausuntoa. Lopullinen lähetevirheistä peräisin oleva havaittu vikatiheys on ollut aiemmin suuruusluokkaa 20 kpl per miljoona tutkimusta. RADU toiminnallisuuden päivitys ja yhteysrajapinnan päivitys Miranda-järjestelmän suuntaan on ollut käytössä vuoden 2018 alusta lähtien. Lähetevirheet ovat vähentyneet kesimäärin 30 %. Tulevaisuudessa Apotti-järjestelmän toiminnallisuuden voidaan odottaa käytännössä estävän lähetevirheiden muodostumisen aiemmin havaitulla tavalla. 10.Selvitetään uuden sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojärjestelmän käyttöönotto-projektin potilasturvallisuudelle aiheuttamia riskejä ja suunnitellaan niihin varautumista. Tilanne 2018: Kommunikaatio HUS:n päätöksentekoelimiin (Apotti ohjausryhmä ja Apotti toiminnal-lisuuden johtoryhmä) hoidetaan HUS:n Apotti hankepäällikkö Eija Isolahden toimesta. Eija Isolahti on osallistunut tarvittaessa ohjausryhmän alaisuudessa olevan painopiste 10. pienryhmän toimin-taan. Ohjausryhmässä esitettiin yhteenveto leikkausosastojen ja päiväkirurgian yksikköjen käytössä olevista leikkaustiimin tarkistuslistoista. Pientoimenpiteiden tarkistuslistan suunnitteluun perustettiin työryhmä. Helmikuun ohjausryhmän kokouksessa käsiteltiin suunnitellut leikkaustiimin tarkistuslis-tat. Leikkausosaston ulkopuolella tehtävien toimenpiteiden tarkistuslista ja leikkaustiimin tarkistus-lista sekä kaihikirurgian tarkistuslista on hyväksytty (tarkistuslistat ohryn intra-työtilassa). Erilaisia vakavia poikkeustiloja (esim. käyttökatkoksia, tietoverkko- tai sähkökatkoksia) varten yksikössä voi

32

olla käytössä jatkuvuustyöasema. Se on varustettu ohjelmistoilla ja laitteilla, joilla poikkeustilassa voidaan turvata pääsy asiakas-, lääkitys-, vuodepaikka ja ajanvaraustietoihin. Yleisesti raportteja kutsutaan suomen kielessä Apotti-asiakastietojen turvaraporteiksi, eli ATT-raporteiksi. BCA-raportit sisältävät potilaan hoidon kanalta kriittisiä tietoja jokaisesta käyttökatkon alkaessa sisäänkirjatusta potilaasta sekä ajanvarauspolikinkikoille ajanvarauksella tulevista potilaista. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän aiemmin katselmoimia raportteja testataan ja viimeistellään.

14. Potilasturvallisuustyön painopistealueet 2019 - 2020

HUSin potilasturvallisuustyö perustuu toiminnan jatkuvaan kehittämiseen, turvallisuuden ylläpitämi-

seen, riskien arviointiin, jolla tavoitellaan estettävissä olevien, hoidosta aiheutuvien haittojen mini-

mointia. Näillä kaikilla toimilla on vaikutusta hyvään potilasturvallisuuskulttuuriin ja sen jatkuvaan

kehittämiseen.

Nykyinen potilasturvallisuussuunnitelma vuosille 2017 – 2018 päättyi ja seuraava potilasturvalli-

suussuunnitelma vuosille 2019 – 2020 yhdistyy Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöön

panon suunnitelmaan (LaPo).

Potilasturvallisuustyön painopistealueita vuosille 2019 – 2020 ovat;

1) Apotti –potilastietojärjestelmän käyttöönoton vaikutukset potilasturvallisuuteen ja käyt-

töönoton aiheuttamat muutokset potilasturvallisuuskulttuuriin

2) Patologian näyteprosessin laadun parantaminen ja virheiden vähentäminen

3) Infektioturvallisuuden kehittäminen

4) JCI kansainväliset potilasturvallisuustavoitteet

5) Lääkehoidon turvallisuuden kehittäminen

6) Laiteturvallisuuden kehittäminen

Potilasturvallisuustyön painopistealueiden tarkempi sisältö esitetään Laadunhallinnan ja potilastur-

vallisuuden täytäntöön panon suunnitelmasta. Potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä seurataan ja

henkilökunnalle suunnattu potilasturvallisuuskysely tehdään joka toinen vuosi, seuraava vuonna

2020.

33

LIITE 1. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano ja laatupäälliköt 2018 HUS Potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenenet vuonna 2018 HUS yhtymähallinto Tarja Randell, hallinnollinen ylilääkäri, puheenjohtaja Kaarina Torppa, hallintoylihoitaja Kristiina Junttila, arviointiylihoitaja Sanna-Maria Kivivuori, laatuylilääkäri Kimmo Mattila, kehittämisylilääkäri Sari Palojoki, potilasturvallisuuspäällikkö, varapj.

HUS Akuutti Eliisa Meskanen, osastonhoitaja Johanna Kaartinen, hallinnollinen ylilääkäri varahenkilö Kirsi Huttunen, ylihoitaja HUS Lasten ja nuorten sairaudet Riikka Laine, osastonhoitaja HUS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito Margit Pesonen, laatupäällikkö HUS Naistentaudit ja synnytykset Monica Isotalo, laatupäällikkö varahenkilö Veli-Matti Ulander, hallinnollinen ylilääkäri HUS Neurokeskus Merja Rydenfelt, osastonhoitaja HUS Psykiatria Anja Hottinen, ylihoitaja varahenkilö Jonna Perälä, hallinnollinen ylilääkäri HUS Pää- ja kaulakeskus Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri varahenkilö Susan Arminen, kliininen asiantuntija HUS Sisätaudit ja kuntoutus Juhani Kahri, ylilääkäri varahenkilö Eeva Ojala HUS Sydän- ja keuhkokeskus Mika Laine, hallinnollinen ylilääkäri varahenkilö Carita Löfqvist

34

HUS Syöpäkeskus Aino Lepäntalo, erikoislääkäri varahenkilö Katja Tähkä HUS Tukielin- ja plastiikkakirurgia Virve Koljonen, erikoislääkäri HUS Tulehduskeskus Asko Järvinen, ylilääkäri varahenkilö Carita Löfqvist HUS Vatsakeskus Johanna Aalto, kliininen asiantuntija varahenkilö Jaana Vironen, osastonylilääkäri Hyvinkään sairaanhoitoalue Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri varahenkilö Jaana Inkilä, potilasasiamies Lohjan sairaanhoitoalue Tom Löfstedt, johtava lääkäri varahenkilö Leila Konkola-Loikkanen, kliininen asiantuntija Porvoon sairaanhoitoalue Riitta Matikka, projektipäällikkö, potilasturvallisuusvastaava varahenkilö Maarit Bergman, kehittämispäällikkö Raaseporin sairaala Tuula Silvola, johtava ylihoitaja Sune Lang, johtava lääkäri HUS-Kuvantaminen ja HUSLAB Mika Kortesniemi, ylifyysikko varahenkilö Päivi Tissari, osastonylilääkäri HUS-Apteekki Lotta Schepel, lääkitysturvallisuuskoordinaattori varahenkilö Kirsi Kvarnström, vastaava proviisori Henkilöstön edustaja Marianne Bruce-Suomela, sairaanhoitaja varahenkilö Nina Jaara-Sagulin, pääluottamusmies

35

HUS laatupäälliköt HUS Akuutti Eliisa Meskanen HUS Lasten ja nuorten sairaudet Kirsi Lindfors HUS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito Margit Pesonen HUS Naistentaudit ja synnytykset Monica Isotalo HUS Psykiatria Anja Hottinen HUS Pää- ja kaulakeskus Susan Arminen HUS Neurokeskus Merja Rydenfelt HUS Sisätaudit ja kuntoutus Eeva Ojala HUS Sydän- ja keuhkokeskus Carita Löfqvist HUS Syöpäkeskus Katja Tähkä HUS Syöpäkeskus, hematologia Birgit Paajanen HUS Tukielin- ja plastiikkakirurgia Virve Koljonen HUS Tulehduskeskus Carita Löfqvist HUS Vatsakeskus Tiina Syyrilä Raaseporin sairaala Tuula Silvola Hyvinkään sairaanhoitoalue Anna-Maija Tapper Lohjan sairaanhoitoalue Tom Löfstedt Porvoon sairaanhoitoalue Riitta Matikka HUS-Kuvantaminen Eija Skarp HUSLAB Päivi Tissari HUS-Apteekki Lotta Schepel HUS-Logistiikka Päivi Pirhonen HUS-Tukipalvelut Hanne Lehtinen Tietohallinto Maisa Lukander

36

LIITE 2. HUS:n HaiPro-ilmoitukset 2018: HUS-taso, HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset Sairaanhoitoalueet

HU

S

HY

KS

sair

aan

ho

i-

toal

ue

HU

S-ku

van

ta-

min

en

HU

S La

b

HY

KS

Aku

utt

i

lkm lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs %

HaiPro- ilmoitukset 2018 22680 18518 417 2808 1467

Lomakkeen täyttäjä

Lääkäri 1379 1066 5,8 47 11,3 % 248 8,8 % 104 7,1 %

Sairaanhoitaja 14271 11715 63,3 170 40,8 % 1076 38,3 % 1044 71,2 %

Lähihoitaja ja muu hoitohenkilöstö

1857 1494 8,1 27 6,5 % 281 10,0 % 74 5,0 %

Tutkimushenkilöstö 344 326 1,8 20 4,8 % 246 8,7 % 5 0,3 %

Tutkimusta ja hoitoa avustavat henkilöt

208 290 1,6 25 6,0 % 119 4,2 % 14 1,0 %

Kuntoutushenkilökunta 52 43 0,2 0 0,0 % 0 0,0 % 3 0,2 %

Ensihoitaja 160 87 0,5 0 0,0 % 1 0,0 % 66 4,5 %

Erityistyöntekijä 511 360 1,9 4 1,0 % 168 6,0 % 9 0,6 %

Kätilö 626 508 2,7 1 0,2 % 57 2,0 % 1 0,1 %

Muu 1554 1285 6,9 108 25,9 % 397 14,1 % 62 4,2 %

Ei valittu 1618 1344 7,3 15 3,6 % 218 7,8 % 85 5,8 %

Tapah-tuman lu-onne

Läheltä piti 5476 4475 24,2 74 17,7 % 1002 35,7 % 362 24,7 %

Tapahtui potilaalle 12072 10032 54,2 250 60,0 % 1158 41,2 % 806 54,9 %

Muu 5132 4011 21,7 93 22,3 % 648 23,1 % 299 20,4 %

Tapah-tuman tyyppi

Ei tiedossa 265 197 1,1 7 1,7 % 45 1,6 % 25 1,7 %

Lääke-ja nestehoitoon yms.

6880 5328 28,8 22 5,3 % 139 5,0 % 428 29,2 %

Tiedonkulkuun tai tie-don hallintaan liittyvä

5776 4495 24,3 107 25,7 % 140 5,0 % 440 30,0 %

Diagnoosiin liittyvä 247 195 1,1 13 3,1 % 64 2,3 % 43 2,9 %

Potilaan tunnistaminen 403 334 1,8 17 4,1 % 33 1,2 % 43 2,9 %

Leikkaukseen liittyvä 262 233 1,3 2 0,5 % 1 0,0 % 5 0,3 %

Invasiiviseen toimen-piteeseen liittyvä

304 274 1,5 12 2,9 % 2 0,1 % 36 2,5 %

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä

2164 1736 9,4 27 6,5 % 19 0,7 % 278 19,0 %

Laboratorio-, kuvanta-mis- tai muuhun potilas-tutkimukseen liittyvä

3717 3539 19,1 237 56,8 % 2407 85,7 % 51 3,5 %

Laitteeseen tai sen käyt-töön liittyvä

1160 970 5,2 43 10,3 % 50 1,8 % 69 4,7 %

Aseptiikkaan/ hygieni-aan liittyvä

471 364 2 5 1,2 % 16 0,6 % 48 3,3 %

Tapaturma, onnetto-muus

1203 1048 5,7 18 4,3 % 9 0,3 % 40 2,7 %

Väkivalta 354 315 1,7 0 0,0 % 3 0,1 % 19 1,3 %

Ensihoidon toimintaymp liittyvä

72 57 0,3 0,00 % 0,0 % 0,00 % 0,0 % 43 2,9 %

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa

102 102 0,6 1 0,2 % 0 0,0 % 0 0,0 %

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä

389 321 1,7 8 1,9 % 8 0,3 % 20 1,4 %

Muu 1105 803 4,3 16 3,8 % 55 2,0 % 68 8,6 %

37

HU

S

HY

KS

sair

aan

ho

i-to

alu

e

HU

S-ku

van

ta-

min

en

HU

S La

b

HY

KS

Aku

utt

i

lkm lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs %

Seuraus potilaalle

Ei tiedossa 2751 2303 12,4 49 11,8 % 400 14,2 % 344 23,4 %

Ei haittaa 8636 7050 38,1 136 32,6 % 1099 39,1 % 542 36,9 %

Lievä haitta 4316 3655 19,7 113 27,1 % 375 13,4 % 230 15,7 %

Kohtalainen haitta 891 733 4 16 3,8 % 79 2,8 % 42 2,9 %

Vakava haitta 102 75 0,4 2 0,5 % 4 0,1 % 6 0,4 %

Ei valittu 5984 4702 25,4 101 24,2 % 851 30,3 % 303 20,7 %

Seuraus hoi-tavalle yksikölle

Ei tiedossa 2630 2035 11 75 18,0 % 655 23,3 % 528 36,0 %

Ei haittaa 2689 2258 12,2 94 22,5 % 335 11,9 % 285 19,4 %

Imagohaitta 6921 5606 30,3 75 18,0 % 326 11,6 % 210 14,3 %

Materiaalivahinko 169 137 0,7 4 1,0 % 5 0,2 % 54 3,7 %

Lisäkustannuksia 971 814 4,4 13 3,1 % 97 3,5 % 2 0,1 %

Lisätyötä tai vähäisiä hoi-totoimia

12233 10207

55,1 165 39,6 % 1264 45,0 % 36 2,5 %

Pidentynyt hoito 922 715 3,9 33 7,9 % 146 5,2 % 291 19,8 %

Pitkäaikaishoito 7 7 0 0 0,0 % 1 0 % 44 3,0 %

Henkilöstölle ai-heutunut vahinko

142 117 0,6 1 0,2 % 2 0,1 % 187 12,7 %

Muille henkilöille aiheutunut vahinko

75 64 0,3 2 0,5 % 1 0 % 13 0,9 %

143 9,7 %

Tapahtuman syntyyn myötävai-kuttavat tekijät

Ei tiedossa 4812 3992 21,6 77 18,5 % 496 17,7 % 528 36,0 %

Kommunikointi, tiedonkulku

4274 3171 17,1 95 22,8 % 232 8,3 % 285 19,4 %

Koulutus, pere-hdytys, osaaminen

2202 1708 9,2 22 5,3 % 284 10,1 % 210 14,3 %

Laitteet, tarvikkeet 907 755 4,1 38 9,1 % 180 6,4 % 54 3,7 %

Lääkkeet 99 74 0,4 2 0,5 % 0 0,0 % 2 0,1 %

Potilas ja läheiset 1334 1152 6,2 12 2,9 % 6 0,2 % 36 2,5 %

Toimintatavat 4995 4171 22,5 57 13,7 % 880 31,3 % 291 19,8 %

Tiimin/ryhmän toiminta

699 531 2,9 13 3,1 % 20 0,7 % 44 3,0 %

Työympäristö, -välineet, resurssit

2852 2182 11,8 69 16,5 % 266 9,5 % 187 12,7 %

Organisaatio ja johto

156 133 0,7 3 0,7 % 8 0,3 % 13 0,9 %

Normaali tilanne (ei tunnistettavia tekijöitä)

2417 2083 11,2 64 15,3 % 191 6,8 % 143 9,7 %

Ei valittu 245 8,7 %

Korjaavat toimenpiteet

Ei toimenpiteitä 3017 1856 10 40 9,6 % 297 10,7 239 16,3

Informoidaan tapahtuneesta

18231 14911

80,5 341 81,8 % 1992 70,9 % 1167 79,6 %

Siirretään päätettäväksi ylemmälle tasolle

587 434 2,3 30 7,2 % 34 1,2 % 33 2,2 %

Suunnitellaan ke-hittämistoimen-pide

1039 804 4,3 34 8,2 % 283 10,1 % 38 2,6 %

Ei valittu 648 513 2,8 202 7,2 %

38

LaN

u

HY

KS

Nai

S

HY

KS

Psy

k-

iatr

ia

HY

KS

Ne

u-

roke

sku

s

lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs %

HaiPro- ilmoitukset 2018 2209 905 1555 1126


Lääkäri 99 4,5 % 54 6,0 % 80 5,1 % 17 1,5 %

Sairaanhoitaja 1722 78,0 % 217 24,0 % 951 61,2 % 855 75,9 %


109 4,9 % 37 4,1 % 314 20,2 % 122 10,8 %

Tutkimushenkilöstö 13 0,6 % 14 1,5 % 1 0,0 % 6 0,5 %

Tutkimusta ja hoitoa avus-tavat henkilöt

22 1,0 % 17 1,9 % 4 0,3 % 3 0,3 %

Kuntoutushenkilökunta 1 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 4 0,4 %

Ensihoitaja 2 0,1 % 1 0,1 % 0 0,0 % 0 0,0 %

Erityistyöntekijä 26 1,2 % 8 0,9 % 18 1,2 % 11 1,0 %

Kätilö 5 0,2 % 434 48,0 % 0 0,0 % 0 0,0 %

Muu 72 3,3 % 50 5,5 % 42 2,7 % 41 3,6 %

Ei valittu 138 6,2 % 73 8,1 % 145 9,3 % 67 6,0 %

Tapahtuman lu-onne

Läheltä piti 475 21,5 % 208 23,0 % 363 23,3 % 276 24,5 %

Tapahtui potilaalle 1209 54,7 % 436 48,2 % 897 57,7 % 698 62,0 %

Muu 525 23,8 % 261 28,2 % 295 19,0 % 152 13,5 %

Tapahtuman tyyppi

Ei tiedossa 13 0,6 % 9 1,0 % 9 0,6 % 9 0,8 %


914 41,4 % 163 18,0 % 685 44,1 % 403 35,8 %

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liittyvä

511 23,1 % 377 41,7 % 252 16,2 % 229 20,3 %

Diagnoosiin liittyvä 6 0,3 % 8 0,9 % 14 0,9 % 3 0,3 %

Potilaan tunnistaminen 40 1,8 % 32 3,5 % 9 0,6 % 18 1,6 %

Leikkaukseen liittyvä 19 0,9 % 15 1,7 % 0 0,0 % 11 1,0 %


35 1,6 % 5 0,6 % 2 0,1 % 23 2,0 %

Muuhun hoitoon tai seu-rantaan liittyvä

231 10,5 % 125 13,8 % 122 7,8 % 115 10,2 %

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutki-mukseen liittyvä

192 8,7 % 104 11,5 % 23 1,5 % 40 3,6 %


249 11,3 % 31 3,4 % 12 0,8 % 50 4,4 %

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä

32 1,4 % 20 2,2 % 5 0,3 % 10 0,9 %

Tapaturma, onnettomuus 19 0,9 % 8 0,9 % 152 9,8 % 239 21,2 %

Väkivalta 16 0,7 % 3 0,3 % 229 14,7 % 14 1,2 %


5 0,2 % 0 0,0 % 2 0,1 % 0 0,0 %

Poikkeama sädehoidon to-teutuksessa

0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 %

Fyysiseen toimintaympäristöön liit-tyvä

43 1,9 % 22 2,4 % 54 3,5 % 15 1,3 %

Muu 82 3,7 % 60 6,6 % 154 9,9 % 44 3,9 %

39

LaN

u

HY

KS

Nai

S

HY

KS

Psy

kiat

ria

HY

KS

Ne

u-

roke

sku

s

LaN

u

HY

KS

Nai

S

HY

KS

Psy

kiat

ria

HY

KS

Ne

u-

roke

sku

s

Seuraus potilaalle

Ei tiedossa 209 9,5 % 73 8,1 % 72 4,6 % 56 5,0 %

Ei haittaa 857 38,8 % 323 35,7 % 574 36,9 % 636 56,5 %

Lievä haitta 426 19,3 % 206 22,8 % 380 24,4 % 246 21,8 %

Kohtalainen haitta 69 3,1 % 32 3,5 % 132 8,5 % 29 2,6 %

Vakava haitta 4 0,2 % 4 0,4 % 18 1,2 % 0 0,0 %

Ei valittu 644 29,2 % 267 29,5 % 379 24,4 % 159 14,1 %

62 5,5 %


Ei tiedossa 173 7,8 % 55 6,1 % 55 3,5 % 364 32,3 %

Ei haittaa 203 9,2 % 70 7,7 % 319 20,5 % 293 26,0 %

Imagohaitta 691 31,3 % 318 35,1 % 535 34,4 % 1 0,1 %

Materiaalivahinko 22 1,0 % 7 0,8 % 21 1,4 % 36 3,2 %

Lisäkustannuksia 168 7,6 % 52 5,7 % 39 2,5 % 495 44,0 %


1330 60,2 % 611 67,5 % 727 46,8 % 24 2,1 %

Pidentynyt hoito 31 1,4 % 42 4,6 % 70 4,5 % 1 0,1 %

Pitkäaikaishoito 0 0,0 % 2 0,2 % 0 0,0 % 11 1,0 %

Henkilöstölle aiheutunut vahinko

5 0,2 % 7 0,8 % 31 2,0 % 5 0,4 %

Muille henkilöille ai-heutunut vahinko

6 0,3 % 3 0,3 % 26 1,7 % 145 12,9 %

124 8,0 % 207 18,4 %

Tapahtuman syntyyn myötävaikutta-vat tekijät

Ei tiedossa 461 20,9 % 197 21,8 % 317 20,4 % 126 11,2 %

Kommunikointi, tiedon-kulku

416 18,8 % 176 19,4 % 104 6,7 % 46 4,1 %

Koulutus, perehdytys, osaaminen

160 7,2 % 60 6,6 % 29 1,9 % 5 0,4 %

Laitteet, tarvikkeet 102 4,6 % 22 2,4 % 19 1,2 % 244 21,7 %

Lääkkeet 1 0,0 % 1 0,1 % 319 20,5 % 179 15,9 %

Potilas ja läheiset 28 1,3 % 13 1,4 % 293 18,8 % 19 1,7 %

Toimintatavat 389 17,6 % 279 30,8 % 82 5,3 % 174 15,5 %

Tiimin/ryhmän toiminta 73 3,3 % 24 2,7 % 192 12,3 % 5 0,4 %


333 15,1 % 80 8,8 % 21 1,4 % 90 8,0 %

Organisaatio ja johto 10 0,5 % 1 0,1 % 256 16,5 %

Normaali tilanne (ei tun-nistettavia tekijöitä)

365 16,5 % 97 10,7 %

Ei valittu 157 10,1


Ei toimenpiteitä 325 14,7 37 4,1 1181 75,9 % 227 20,2

Informoidaan tapah-tuneesta

1683 76,2 % 845 93,4 % 90 5,8 % 851 75,6 %


29 1,3 % 8 0,9 % 59 3,8 % 30 2,7 %

Suunnitellaan kehittämis-toimenpide

47 2,1 % 27 3,0 % 68 4,4 % 29 2,6 %


40

HY

KS

Pää

-ja

kau

lake

sku

s

HY

KS

Sisä

tau

dit

ja

kun

tou

tus

HY

KS

Syd

än ja

keu

hko

kesk

us

HY

KS

Syö

päk

esk

us




Lääkäri 53 6,9 % 24 3,2 % 37 3,0 % 52 5,1 %

Sairaanhoitaja 502 65,5 % 481 64,1 % 838 68,1 % 637 63,1 %


49 6,4 % 91 12,1 % 138 11,2 % 100 9,9 %


Tutkimusta ja hoitoa avustavat henkilöt

13 1,7 % 9 1,2 % 3 0,2 % 8 0,8 %


Ensihoitaja 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 %


Kätilö 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 1 0,1 %

Muu 77 10,1 % 42 5,6 % 110 8,9 % 105 10,4 %

Ei valittu 64 8,4 % 65 8,7 % 84 6,8 % 92 9,1 %

Tapahtuman luonne

Läheltä piti 169 22,1 % 155 20,7 % 264 21,4 % 217 21,5 %


Muu 214 27,9 % 110 14,7 % 245 19,9 % 161 15,9 %

Tapahtuman tyyppi

Ei tiedossa 11 1,4 % 5 0,7 % 12 1,0 % 8 0,8 %


164 21,4 % 301 40,1 % 463 37,6 % 366 36,2 %


402 52,5 % 200 26,7 % 282 22,9 % 341 33,8 %





7 0,9 % 2 0,3 % 19 1,5 % 5 0,5 %


65 8,5 % 51 6,8 % 184 14,9 % 31 3,1 %

Laboratorio-, kuvanta-mis- tai muuhun potilas-tutkimukseen liittyvä

44 5,7 % 31 4,1 % 41 3,3 % 50 5,0 %


15 2,0 % 12 1,6 % 75 6,1 % 21 2,1 %


6 0,8 % 14 1,9 % 33 2,7 % 6 0,6 %

Tapaturma, onnetto-muus

27 3,5 % 124 16,5 % 106 8,6 % 89 8,8 %

Väkivalta 0 0,0 % 5 0,7 % 5 0,4 % 3 0,3 %


0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 %


0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 99 9,8 %


16 2,1 % 12 1,6 % 22 1,8 % 13 1,3 %

Muu

14 1,8 % 29 3,9 % 63 5,1 % 23 2,3 %

41

HY

KS

Pää

-ja

kau

lake

sku

s

HY

KS

Sisä

tau

dit

ja

kun

tou

tus

HY

KS

Syd

än ja

keu

hko

kesk

us

HY

KS

Syö

päk

esk

us


Seuraus potilaalle

Ei tiedossa 70 9,1 % 122 16,3 % 175 14,2 % 159 15,7 %

Ei haittaa 258 33,7 % 268 35,7 % 444 36,1 % 427 42,3 %

Lievä haitta 175 22,8 % 186 24,8 % 273 22,2 % 224 22,2 %


Vakava haitta 3 0,4 % 3 0,4 % 8 0,6 % 4 0,4 %

Ei valittu 235 30,7 % 124 16,5 % 291 23,6 % 166 16,4 %

45 5,9 %


Ei tiedossa 79 10,3 % 65 8,7 % 83 6,7 % 93 9,2 %

Ei haittaa 339 44,3 % 123 16,4 % 113 9,2 % 44 4,4 %

Imagohaitta 6 0,8 % 264 35,2 % 488 39,6 % 451 44,7 %




47 6,1 % 410 54,7 % 686 55,7 % 804 79,6 %




0 0,0 % 2 0,3 % 11 0,9 % 1 0,1 %


180 23,5 % 0 0,0 % 5 0,4 % 0 0,0 %

195 25,5 %


Ei tiedossa 66 8,6 % 231 30,8 % 269 21,9 % 253 25,0 %


20 2,6 % 159 21,2 % 231 18,8 % 182 18,0 %


11 1,4 % 45 6,0 % 115 9,3 % 83 8,2 %


Lääkkeet 240 31,3 % 0 0,0 % 9 0,7 % 4 0,4 %


Toimintatavat 58 7,6 % 143 19,1 % 304 24,7 % 175 17,3 %



63 8,2 % 119 15,9 % 186 15,1 % 122 12,1 %

Organisaatio ja johto 35 13,7 10 1,3 % 6 0,5 % 4 0,4 %


674 77,4 % 21 2,8 % 148 12,0 % 153 15,1 %

Ei valittu 32 3,3 %


Ei toimenpiteitä 42 3,3 % 63 8,4 % 37 3 35 3,5


627 83,6 % 1096 89,0 % 964 95,4 %


20 2,7 % 21 1,7 % 4 0,4 %

Suunnitellaan kehit-tämistoimenpide

44 5,9 % 11 0,9 % 22 2,2 %

Ei valittu

42

HY

KS

TuP

la

HY

K-

STu

leh

du

sk-

esk

us

HY

KS

Vat

sake

sku

s

HY

KS

Leik

kau

-

sosa

sto

t, t

eho

, k

ivu

nh

oit

o




Lääkäri 48 5,7 % 34 6,7 % 74 6,8 % 83 5,2 %

Sairaanhoitaja 631 75,3 % 345 67,8 % 791 72,3 % 1293 81,8 %


40 4,8 % 35 6,9 % 43 3,9 % 19 1,2 %



1 0,1 % 2 0,4 % 38 3,5 % 7 0,4 %


Ensihoitaja 1 0,1 % 0 0,0 % 0 0,0 % 1 0,1 %


Kätilö 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 9 0,6 %

Muu 45 5,4 % 35 6,9 % 43 3,9 % 35 2,2 %

Ei valittu 48 5,7 % 48 9,4 % 87 8,0 % 99 6,3 %

Tapahtuman lu-onne

Läheltä piti 171 20,4 % 124 24,4 % 213 19,5 % 344 21,8 %


Muu 222 26,5 % 99 19,4 % 214 19,6 % 430 27,2 %

Tapahtuman tyyppi

Ei tiedossa 13 1,6 % 7 1,4 % 11 1,0 % 13 0,8 %


298 35,6 % 152 29,9 % 340 31,1 % 426 26,9 %


253 30,2 % 229 45,0 % 412 37,7 % 244 15,4 %





8 1,0 % 3 0,6 % 31 2,8 % 81 5,1 %


93 11,1 % 26 5,1 % 103 9,4 % 240 15,2 %


43 5,1 % 49 9,6 % 126 11,5 % 90 5,7 %


20 2,4 % 10 2,0 % 29 2,7 % 280 17,7 %


23 2,7 % 7 1,4 % 20 1,8 % 115 7,3 %

Tapaturma, onnettomuus 39 4,7 % 55 10,8 % 42 3,8 % 17 1,1 %

Väkivalta 4 0,5 % 2 0,4 % 7 0,6 % 5 0,3 %


0 0,0 % 1 0,2 % 0 0,0 % 0 0,0 %

Poikkeama sädehoidon to-teutuksessa

0 0,0 % 0 0,0 % 1 0,1 % 1 0,1 %


39 4,7 % 4 0,8 % 9 0,8 % 29 1,8 %

Muu 61 7,3 % 8 1,6 % 49 4,5 % 66 4,2 %

43

HY

KS

TuP

la

HY

K-

STu

leh

du

sk-

esk

us

HY

KS

Vat

sake

sku

s

HY

KS

Leik

kau

-

sosa

sto

t, t

eho

, k

ivu

nh

oit

o


Seuraus potilaalle

Ei tiedossa 115 13,7 % 52 10,2 % 120 11,0 % 261 16,5 %

Ei haittaa 265 31,6 % 183 36,0 % 375 34,3 % 571 36,1 %

Lievä haitta 160 19,1 % 138 27,1 % 217 19,8 % 249 15,7 %


Vakava haitta 4 0,5 % 2 0,4 % 8 0,7 % 5 0,3 %

Ei valittu 264 31,5 % 103 20,2 % 306 28,0 % 448 28,3 %


Ei tiedossa 118 14,1 % 28 5,5 % 71 6,5 % 163 10,3 %

Ei haittaa 68 8,1 % 24 4,7 % 81 7,4 % 170 10,8 %

Imagohaitta 280 33,4 % 262 51,5 % 487 44,5 % 334 21,1 %




370 44,2 % 348 68,4 % 571 52,2 % 1071 67,7 %




2 0,2 % 2 0,4 % 9 0,8 % 19 1,2 %


1 0,1 % 1 0,2 % 2 0,2 % 1 0,1 %

Tapahtuman syntyyn myötävaikutta-vat tekijät

Ei tiedossa 243 29,0 % 96 18,9 % 314 28,7 % 350 22,1 %


130 15,5 % 92 18,1 % 193 17,6 % 213 13,5 %


100 11,9 % 35 6,9 % 101 9,2 % 177 11,2 %


Lääkkeet 3 0,4 % 2 0,4 % 8 0,7 % 5 0,3 %


Toimintatavat 133 15,9 % 216 42,4 % 196 17,9 % 329 20,8 %



60 7,2 % 48 9,4 % 80 7,3 % 170 10,8 %

Organisaatio ja johto 5 0,6 % 0 0,0 % 9 0,8 % 18 1,1 %


37 4,4 % 59 11,6 % 87 8,0 % 292 18,5 %

Ei valittu 62 7,4 %


Ei toimenpiteitä 54 6,4 % 42 8,3 47 4,3 165 10,4


664 79,2 % 455 89,4 % 887 81,0 % 1331 84,2 %


54 6,4 % 1 0,2 % 12 1,1 % 26 1,6 %


12 1,4 % 33 6,5 % 40 3,7 % 78 4,9 %


44

Hyv

inkä

än s

aira

anh

oit

oal

ue

Loh

ja

Po

rvo

on

sai

raan

ho

ito

alu

e

Raa

sep

ori




Lääkäri 131 7,90 % 46 5,70 % 56 6,30 % 2 0,90 %

Sairaanhoitaja 1047 63,40 % 506 62,50 % 597 67,40 % 156 73,20 %


164 9,90 % 70 8,60 % 85 9,60 % 8 3,80 %



5 0,30 % 7 0,90 % 5 0,60 % 1 0,50 %


Ensihoitaja 31 1,90 % 26 3,20 % 15 1,70 % 13 6,10 %


Kätilö 68 4,10 % 29 3,60 % 4 0,50 % 0 0,00 %

Muu 67 4,10 % 60 7,40 % 32 3,60 % 14 6,60 %

Ei valittu 113 6,80 % 52 6,40 % 72 8,10 % 17 8,00 %

Tapahtuman luonne

Läheltä piti 353 21,40 % 261 32,20 % 156 17,60 % 57 26,80 %


Muu 368 22,30 % 158 19,50 % 238 26,90 % 21 9,90 %

Tapahtuman tyyppi

Ei tiedossa 5 0,90 % 3 0,40 % 19 2,10 % 0 0,00 %


619 37,50 % 351 43,30 % 320 36,10 % 55 25,80 %


494 29,90 % 218 26,90 % 275 31,00 % 53 24,90 %





17 1,00 % 7 0,90 % 5 0,60 % 4 1,90 %


183 11,10 % 73 9 % 137 15,50 % 10 4,70 %


78 4,70 % 30 3,70 % 47 5,30 % 8 3,80 %


73 4,40 % 40 4,5 23 2,60 % 12 5,60 %


45 2,70 % 14 1,70 % 16 1,60 % 6 2,80 %

Tapaturma, onnettomuus 71 4,30 % 46 7,5 34 3,80 % 56 26,30 %

Väkivalta 21 1,30 % 13 1,5 5 0,60 % 1 0,50 %


5 0,30 % 10 1,2 0 0,00 % 6 2,80 %


0 0,00 % 0 0 0 0,00 % 0 0,00 %


19 1,20 % 13 1,6 2 6,10 % 3 1,40 %

Muu 87 5,30 % 41 5 54 6,10 % 13 6,10 %

45

Hyv

inkä

än s

aira

anh

oit

oal

ue

Loh

ja

Po

rvo

on

sai

raan

ho

ito

alu

e

Raa

sep

ori


Seuraus potilaalle

Ei tiedossa 171 10,40 % 91 11,2 98 11,10 % 23 10,80 %

Ei haittaa 625 37,90 % 377 46,5 343 58,70 % 103 48,40 %

Lievä haitta 345 20,90 % 133 16,4 151 17,00 % 58 27,20 %

Kohtalainen haitta 59 3,60 % 45 5,6 39 4,40 % 8 3,80 %

Vakava haitta 12 0,70 % 5 0,6 7 0,80 % 0 0,00 %

Ei valittu 439 26,60 % 159 19,6 248 28,00 % 21 9,90 %


Ei tiedossa 160 9,70 % 118 14,6 124 14,00 % 18 8,50 %

Ei haittaa 110 6,70 % 105 13 132 14,90 % 39 18,30 %

Imagohaitta 624 37,80 % 255 31,5 364 41,10 % 79 37,10 %

Materiaalivahinko 16 1,00 % 6 0,7 5 0,60 % 0 0,00 %

Lisäkustannuksia 52 3,10 % 8 1 80 9,00 % 2 0,90 %


894 54,10 % 429 53 377 42,60 % 91 42,70 %

Pidentynyt hoito 47 2,80 % 38 4,7 86 9,70 % 2 0,90 %

Pitkäaikaishoito 0 0,00 % 0 0 0 0,00 % 0 0,00 %


9 0,50 % 7 0,9 8 0,90 % 4 1,90 %


4 0,20 % 2 0,2 4 0,50 % 1 0,50 %


Ei tiedossa


319 19,30 % 171 17,3 173 19,50 % 20 9,40 %


426 25,80 % 236 29,0 319 36,00 % 45 21,10 %

Laitteet, tarvikkeet 208 12,30 % 71 8,8 145 16,40 % 24 11,30 %

Lääkkeet 56 3,40 % 29 3,6 22 2,50 % 10 4,70 %

Potilas ja läheiset 8 0,50 % 5 0,6 8 0,90 % 3 1,40 %

Toimintatavat 98 5,90 % 41 5,1 43 4,90 % 31 14,60 %

Tiimin/ryhmän toiminta 320 19,40 % 222 27,4 206 23,30 % 52 24,40 %


88 5,30 % 33 4,1 33 3,70 % 12 5,60 %

Organisaatio ja johto 178 10,80 % 97 12 230 26,00 % 33 15,50 %


10 0,60 % 1 0,1 10 1,10 % 2 0,90 %

Ei valittu 114 6,90 % 78 7,93 89 10,00 % 42 19,70 %


Ei toimenpiteitä 96 5,80 % 67 8,3 100 11,30 % 36 16,90 %


1345 81,50 % 696 85,9 744 84,00 % 159 74,60 %


49 3,00 % 45 5,6 37 4,20 % 12 5,60 %


56 3,40 % 30 3,7 27 3,00 % 14 6,60 %

Ei valittu 105 6,40 % 6 13,3

46

LIITE 3. Riskiluokkiin III-V kuuluvat vaaratapahtumat

HUS ta-solla Riskiluok-kiin III-V kuuluvat ta-pahtumat

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 25 1 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 1335 52 3

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä

978 61 4

Diagnoosiin liittyvä 91 26 1

Potilaan tunnistaminen 61 13 0

Leikkaukseen liittyvä 49 4 2

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 95 5 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 600 48 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä

513 121 4

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 308 34 2

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 110 18 0

Tapaturma, onnettomuus 504 16 4

Väkivalta 146 21 2

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 20 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 11 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 114 5 1

Muu 226 21 8

* Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

5186 472 31

5.3.2019 4580 350 28

47

Riskiluok-kiin III-V kuuluvat ta-pahtumat HYKS ta-solla

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 20 1 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 992 37 3

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä

780 43 1

Diagnoosiin liittyvä 72 21 1

Potilaan tunnistaminen 55 13 0

Leikkaukseen liittyvä 44 4 2

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 84 3 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 456 32 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä

493 116 4

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 269 17 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 86 7 0

Tapaturma, onnettomuus 440 10 0

Väkivalta 129 19 2

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 18 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 11 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 103 5 1

Muu 173 15 5

* Useampi tapahtumatyyppi yhdessä taha-tumassa

4225 343 19

5.3.2019 3729 291 18

48

LIITE 4. WHO leikkaustiimitarkistuslistan käyttöaste: HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset sai-raanhoitoalueet

49

LIITE 5. Taulukko HUS:n vuoden 2018 haittavaikutusilmoituksissa esiintyneistä lääkeaineista.

Tiedot on saatu Fimean haittavaikutusrekisteristä. Tietoja ei voida pitää määrällisesti eikä laadulli-sesti kattavina, eikä tietoja voi tulkita Fimean kannanotoksi lääkkeen ja haittavaikutuksen syy-yhtey-destä. Eri lääkkeiden tai valmisteiden vertailu on oikeutettua vain poikkeustapauksissa.

2018 HUS, Lääkkeiden haittavaikutusraportit

ATC-koodi Epäilty lääkitys Vaikuttava(t) aine(et) Haittavaikutus

A: RUUANSULATUSELINTEN SAIRAUKSIEN JA AINEENVAIHDUNTASAIRAUKSIEN LÄÄKKEET (n=7)

A03DA02 LITALGIN Metamizolum natricum, Pitofenoni hyd-rochloridum Neutropenia, Pyrexia, Inflammatory marker increased

A06AB58 PICOPREP Natrii picosulfas, Magnesii oxidum leve, Acidum citricum anhydricum Lactic acidosis, Electrolyte imbalance

A07EC01 SALAZOPYRIN EN Sulfasalazinum Neutropenia, Pharyngitis, Pyrexia, C-reactive protein increased

A10AB05 FIASP Insulinum aspartatum Infusion site stinging, Infusion site nodule, Infusion site haemorrhage, Drug effect variable, Device issue

A10BA02 GLUCOPHAGE Metformini hydrochloridum Lactic acidosis, Renal failure, Hyperkalaemia, Dialysis

A10BJ02 SAXENDA Liraglutidum

Bile duct stone, Distended bile duct, Abdominal pain upper, Alanine aminotransferase increased, Aspartate aminotransferase increased, Gamma-glutamyltrans-ferase increased, Blood alkaline phosphatase in-creased, Bilirubin conjugated increased, Biliary sphincterotomy

A10BK01 FORXIGA Dapagliflozinum propanedioli monohyd-ratum

Sepsis, Genital candidiasis, Candiduria, Urine inconti-nence, Haematuria, Bladder wall thickening, Bladder dilatation, Urinary tract inflammation

B: VERITAUTIEN LÄÄKKEET (n=14)

B01AB05 KLEXANE Enoxaparinum natricum Heparin-induced thrombocytopenia, Haematoma

B01AB05 KLEXANE Enoxaparinum natricum Abdominal wall haematoma, Abdominal wall haemor-rhage

B01AE07 PRADAXA Dabigatrani etexilas mesilas Cerebral haemorrhage, Hemiplegia, Dysphasia, Neu-rologic neglect syndrome

B01AE07 PRADAXA Dabigatrani etexilas mesilas

Cerebral haemorrhage, Epistaxis, Dizziness, Nausea, Anticoagulation drug level increased, Therapeutic re-sponse increased

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Intracerebral haematoma, Loss of consciousness

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Hepatic haemorrhage, Hepatic haematoma

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Cerebral haemorrhage

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Cerebral haemorrhage, Hemiparesis, Hypertension

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Deep vein thrombosis leg

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Cerebellar haemorrhage, Intraventricular haemorrhage

B01AF02 ELIQUIS Apixabanum Pulmonary embolism

B01AF02 ELIQUIS Apixabanum Cerebral haemorrhage, Intraventricular haemorrhage

B01AF02 ELIQUIS Apixabanum Thalamus haemorrhage, Intraventricular haemor-rhage, Hemiplegia

B01AX05 ARIXTRA Fondaparinuxum natricum Abdominal wall haematoma

C: SYDÄN- JA VERISUONISAIRAUKSIEN LÄÄKKEET (n=1)

C01BD07 MULTAQ Dronedaroni hydrochloridum Dyspnoea exertional

G: SUKUPUOLI- JA VIRTSAELINTEN SAIRAUKSIEN LÄÄKKEET, SUKUPUOLIHORMONIT (n=15)

G02BA03 MIRENA Levonorgestrelum Pregnancy with intrauterine device, Abortion early, Uterine abrasion

G02BA03 MIRENA Levonorgestrelum Pregnancy with intrauterine device, Abortion sponta-neous, Uterine bleeding, Uterine abrasion

G02BA03 KYLEENA Levonorgestrelum Pregnancy with intrauterine device, Abortion sponta-neous incomplete, Device dislocation

G02BB01 NUVARING Etonogestrelum, Ethinylestradiolum Pregnancy with vaginal contraceptive device


50


G02CX01 TRACTOCILE Atosibanum acetas Respiratory failure

G03AA09 MERCILON Desogestrelum, Ethinylestradiolum Pregnancy on oral contraceptive

G03AA12 STEFAMINELLE Drospirenonum, Ethinylestradiolum Pregnancy on oral contraceptive, Abortion spontane-ous

G03AA12 YASMIN Drospirenonum, Ethinylestradiolum Pregnancy on oral contraceptive

G03AA12 TASMINETTA Ethinylestradiolum, Drospirenonum Pregnancy on oral contraceptive

G03AC09 DESOGESTREL Desogestrelum Pregnancy on oral contraceptive

G03HB01 CYPRETYL Ethinylestradiolum, Cyproteroni acetas Pregnancy on oral contraceptive

G03XB02 ESMYA Ulipristali acetas Alanine aminotransferase increased, Myokymia

G04BD10 EMSELEX Darifenacinum hydrobromidum Ageusia

J: SYSTEEMISESTI VAIKUTTAVAT INFEKTIOLÄÄKKEET (n=31)

J01DB01, P01AB01 KEFEXIN, FLAGYL

Cefalexinum monohydricum / Metro-nidazolum Urticaria

J01DH03 INVANZ Ertapenemum Vision blurred

J01MA02 CIPROXIN Ciprofloxacini hydrochloridum Achilles tendon pain

J01MA02 CIPROFLOXACIN KRKA Ciprofloxacini hydrochloridum Acute motor-sensory axonal neuropathy

J01MA14 AVELOX Moxifloxacini hydrochloridum Pneumothorax

J01XA01 VANCOMYCIN Vancomycini hydrochloridum Lymphadenitis, Pyrexia

J07AJ52 BOOSTRIX

Bordetella pertussis toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis filamentous hae-magglutinin, adsorbed, Bordetella per-tussis pertactin, adsorbed, Corynebac-terium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, adsorbed Syncope, Vomiting, Malaise

J07AJ52 BOOSTRIX

Bordetella pertussis toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis filamentous hae-magglutinin, adsorbed, Bordetella per-tussis pertactin, adsorbed, Corynebac-terium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, adsorbed

Arrhythmia, Dyspnoea, Pyrexia, Vaccination site ten-derness, Pain in arm, Fatigue

J07AJ52 BOOSTRIX

Bordetella pertussis toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis filamentous hae-magglutinin, adsorbed, Bordetella per-tussis pertactin, adsorbed, Corynebac-terium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, adsorbed Shoulder pain, Pain in arm

J07AJ52 BOOSTRIX

Bordetella pertussis toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis filamentous hae-magglutinin, adsorbed, Bordetella per-tussis pertactin, adsorbed, Corynebac-terium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, adsorbed

Erythema, Blood pressure increased, Heart rate in-creased, Diarrhoea, Vomiting, Headache, Oedema

J07AJ52 DITEKIBOOSTER

Corynebacterium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, ad-sorbed, Bordetella pertussis toxoid, ad-sorbed

Rotator cuff injury, Weakness of arms, Hypoaesthe-sia, Paraesthesia

J07AJ52 BOOSTRIX

Bordetella pertussis toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis filamentous hae-magglutinin, adsorbed, Bordetella per-tussis pertactin, adsorbed, Corynebac-terium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, adsorbed Pruritus, Urticaria

J07AJ52 DITEKIBOOSTER

Corynebacterium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, ad-sorbed, Bordetella pertussis toxoid, ad-sorbed

Nausea, Vomiting, Myalgia, Muscle spasms, Pyrexia, Nuchal rigidity

J07AN01 BCG VACCINE Axillary abscess

J07BA01, J07AH08, J07AJ52

TICOVAC, NIMEN-RIX, BOOSTRIX

Tick-borne encephalitis virus (Neudörfl),whole virus,inactivated / Neisseria meningitidis A polysaccha-ride,tetanus toxoid conjugate, Neisseria meningitidis C polysaccharide,tetanus toxoid conjugate, Neisseria meningitidis W135 polysaccharide,tetanus toxoid conjug, Neisseria meningitidis Y poly-saccharide,tetanus toxoid conjugate /

Urticaria generalised, Lip oedema, Flushing, Ery-thema

51

Bordetella pertussis toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis filamentous hae-magglutinin, adsorbed, Bordetella per-tussis pertactin, adsorbed, Corynebac-terium diphtheriae

J07BB02 VAXIGRIPTETRA

Influenza A virus H1N1, split virion, in-activated, Influenza A virus H3N2, split virion, inactivated, Influenza B virus, split virion, inactivated, Victoria lineage, Influenza B virus, split virion, inacti-vated, Yamagata lineage

Neck pain, Pain in arm, Scapula pain, Mobility de-creased



Vaccination site reaction, Pyrexia, Phlegm, Cough, Oropharyngeal blistering, Throat pain

J07BB02 PANDEMRIX Influenza virus (H1N1)v, split virion, in-activated Narcolepsy

J07BB02 PANDEMRIX Influenza virus (H1N1)v, split virion, in-activated Narcolepsy, Cataplexy



J07BB02 INFLUENZA VACCINE Vaccination site pain, Pain in arm, Cough, Pyrexia



Dyspnoea, Urticaria, Paraesthesia of limbs, Chest pressure



Palpitations, Sweating, Pain in extremity, Myalgia, Py-rexia



Pruritus, Burning sensation, Erythema, Skin scaly, Gastrointestinal disorder

J07BB02 INFLUENZA VACCINE Pain in arm, Vaccination site movement impairment

J07BB02 INFLUVAC

Influenza A virus H1N1, surface anti-gen, inactivated, Influenza A virus H3N2, surface antigen, inactivated, In-fluenza B virus, surface antigen, inacti-vated Pain in arm, Myalgia

J07BB02 INFLUVAC

Influenza A virus H1N1, surface anti-gen, inactivated, Influenza A virus H3N2, surface antigen, inactivated, In-fluenza B virus, surface antigen, inacti-vated Dizziness

J07BC01 ENGERIX-B Hepatitis B virus, surface antigen, rDNA Dyspnoea, Swallowing difficult, Arrhythmia, Heart rate increased, Blood pressure increased

J07BK01 VARILRIX Varicella zoster virus (Oka), live attenu-ated

Urticaria, Arthritis, Foot oedema, Foot pain, Lip oe-dema

J07BM02 CERVARIX

Human papillomavirus Type 16, L1 sur-face protein, Human papillomavirus Type 18, L1 surface protein

Fatigue, Exercise tolerance decreased, Arthralgia, Groin pain, Nausea, Malaise, Pyrexia, Asthma, Vac-cination site ulcer, Allergy aggravated

L: SYÖPÄLÄÄKKEET JA IMMUUNIVASTEEN MUUNTAJAT (n=18)

L01BC06 XELODA Capecitabinum Ventricular fibrillation

L01CD01 PACLITAXEL FRE-SENIUS KABI Paclitaxelum

Malaise, Chest pain, Hypoaesthesia facial, Flushing, Dyspnoea, Diarrhoea, Nausea, Retching

L01XC17 OPDIVO Nivolumabum Neuritis, Pyrexia, Oedema peripheral

L01XC18, J01EE01

KEYTRUDA, COT-RIM

Pembrolizumabum / Trimethoprimum, Sulfamethoxazolum

Myositis, Pulmonary embolism, Pneumocystis test positive, Pneumonia, Thrombocytopenia, Rash

52

L01XE01 IMATINIB AC-CORD Imatinibi mesylas

Generic substitution altered therapeutic response, Di-lated cardiomyopathy, Face oedema, Eye pain, Sug-gillation, Asthenia, Hypotonia, Generalised oedema, Fluid retention

L01XE16 XALKORI Crizotinibum Herbal interaction, Pyrexia, Cough, Alanine ami-notransferase increased

L03AA13, L01AA01

NEULASTA, CY-CLOPHOSPHA-MIDE

Pegfilgrastimun / Cyclophosphamidum monohydricum Aortitis NOS

L03AA14 LONQUEX Lipegfilgrastimum Aortitis

L03AA14 LONQUEX Lipegfilgrastimum Arteritis, Vasculitis

L04AA27 GILENYA Fingolimodi hydrochloridum Diffuse large B-cell lymphoma

L04AA33 ENTYVIO Vedolizumabum Numbness, Pain, Muscle weakness lower limb

L04AA37 OLUMIANT Baricitinibum Tender mouth, Gingival hyperplasia

L04AB01, L04AB06 ENBREL, SIMPONI Etanerceptum / Golimumabum

Metastatic gastric adenocarcinoma, Injection site re-action, Infection NOS, Flank pain

L04AB02 REMSIMA Infliximabum Respiratory tract oedema

L04AB04 HUMIRA Adalimumabum Slurred speech, Pharyngeal oedema

L04AB04 HUMIRA Adalimumabum

Knee pain, Joint swelling, Streptococcus pyogenes test positive, White blood cell count increased, C-re-active protein increased, Erythrocyte sedimentation rate increased, Joint irrigation, Pyrexia, Flu-like symp-toms, Throat pain, Ocular hyperaemia, Abdominal symptom

L04AC14 KEVZARA Sarilumab Flatulence, Abdominal discomfort

L04AC14 KEVZARA Sarilumab Narcolepsy, Sleep attacks

M: TUKI- JA LIIKUNTAELINTEN SAIRAUKSIEN LÄÄKKEET (n=6)

M01AE17 KETESSE Dexketoprofenum trometamolum Blood pressure decreased, Depressed level of con-sciousness

M03AX01 XEOMIN Clostridium botulinum type A neurotoxin (150 kD) Muscle atrophy

M05BX04 PROLIA Denosumabum Bone pain

M05BX04 XGEVA Denosumabum Osteonecrosis of jaw, Fatigue, Weight decreased

M05BX04 XGEVA Denosumabum Osteonecrosis of jaw

M05BX04 XGEVA Denosumabum Osteonecrosis of jaw, Mandibular fistula, Infected fis-tula, Gingivitis

N HERMOSTOON VAIKUTTAVAT LÄÄKKEET (n=17)

N01AX03 KETAMINE Ketamini hydrochloridum Opisthotonus, Clonus, Hyperventilation

N01AX10 PROPOFOL Propofolum Propofol infusion syndrome

N01BC01 COCAINE Cocaine Chest pain

N03AG01 ABSENOR Natrii valproas

Foetal exposure during pregnancy, Ostium secundum type atrial septal defect, Anaemia neonatal, Hypoto-nia neonatal, Dyspnoea

N03AG01 DEPRAKINE Natrii valproas Hyponatraemia, Blood fibrinogen decreased

N03AG01 ABSENOR Natrii valproas Blood fibrinogen decreased, Thrombocytopenia

N03AG01 DEPRAKINE Natrii valproas Hypofibrinogenaemia, Procedural haemorrhage

N03AG01 DEPRAKINE Natrii valproas, Acidum valproicum Hypofibrinogenaemia, Hyponatraemia

N05AH02 LEPONEX Clozapinum Neutropenia

N05AH02 LEPONEX Clozapinum Agranulocytosis, Neutropenia

N05AH02 LEPONEX Clozapinum Neutropenia

N05AX12 LEMILVO Aripiprazolum Restlessness, Akathisia, Poor quality sleep

N05CB02

PHENOBARBITAL-BELLADONNA-ER-GOTAMINE

Phenobarbitalum, Extractum belladon-nae sicc. normat., Ergotamini tartras DRESS syndrome

N06AB10 ESCITALOPRAM ORION Escitaloprami oxalas Colitis aggravated

N06BA04 CONCERTA Methylphenidati hydrochloridum Aggression, Impulsive behaviour

N06BA04 EQUASYM RE-TARD Methylphenidati hydrochloridum Extrasystole ventricular bigeminy

N06BA12 ELVANSE Lisdexamfetamini dimesylas Suicidal ideation, Depressed mood, Tearfulness, De-creased appetite, Apathy, Irritability, Rage

R: HENGITYSELINTEN SAIRAUKSIEN LÄÄKKEET (n=2)

53

R03AK08 INNOVAIR Beclometasoni dipropionas anhydricus, Formoteroli fumaras dihydricus

Obstructive airways disorder, Peak expiratory flow rate decreased, Reaction to excipient

R03DX09 NUCALA Mepolizumabum

Gout, Pain in hip, Low back pain, Pain in extremity, Pyrexia, C-reactive protein increased, General physi-cal health deterioration

V: MUUT (n=9)

V01AA02 GRAZAX Phleum pratense (timotei) Tachycardia

V03AB35 BRIDION Sugammadexum Anaphylactic reaction, Haemodynamic instability, Hy-potension, Ventilation difficult

V08AB02 OMNIPAQUE Iohexolum Nausea, Urticaria

V08AB02 OMNIPAQUE Iohexolum Anaphylactic reaction

V08AB02 OMNIPAQUE Iohexolum Urticaria

V08AB02 OMNIPAQUE Iohexolum Nasal stuffiness, Ear pain, Neck pain, Hoarse voice, Cough, Throat irritation, Urticaria

V08AB02 OMNIPAQUE Iohexolum Loss of consciousness, Vomiting, Blood pressure de-creased, Pharyngeal oedema, Oedema mucosal

V08CA02 DOTAREM Acidum gadotericum Somnolence

V08CA02 DOTAREM Acidum gadotericum Anaphylactic reaction

54

LIITE 6. Yliopistosairaaloiden käsihuuhdekulutus somaattisilla vuodeosastoilla

55

LIITE 7. Käsihygienian havainnoinnit

56

LIITE 8. MRSA löydökset HUS-alueella 2003-2018. Lähde THL Tartuntatautirekisteri

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Tapauksia 245 638 444 379 265 334 292 318 324 369 354 472 496 612 507 459

0

100

200

300

400

500

600

700

Documents

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin HaiPro ... · nestevuorokausi -käsitteen vakiominen sairaanhoitopiirissä 7) terveydenhuollon laitteisiin, tarvikkei-siin ja apuvälineisiin