12.2.2016

1

Työikäisten kipuoireet ja yhteys mielialaan ja työkykyyn. Kipuoireisen asiakkaan kohtaaminen

työterveyshuollossa kokonaisvaltaisesti.

Helena Miranda, lääk.tri, Msc, työterveyden dosentti

HAPPEA! Hoitajien hyvinvointitapahtuma 10.2.2016

Esityksen sisältö• Uutta tietoa kivusta ja sen hoitokeinoista

• akuutti vs. krooninen kipu, keskushermoston herkistyminen

• kivun yksilöllisyys, kivun todellisuus• lääkkeettömät hoidot, lääkehoito• kipu, mieliala ja unettomuus

• Kipu ja työkyky• Kipuoireisen asiakkaan kohtaaminen työterveyshuollossa

kokonaisvaltaisesti

© H.Miranda 2016

12.2.2016

2

Kipututkimus 2016

© H.Miranda 2016

• Kipu on 100% aivojen tuottamaa• Kipu on jokaisella erilainen• Kipu on aina totta

© H.Miranda 2016

12.2.2016

3

Mistä kipukokemus muodostuu?

KIPU

Normit, säännöt,kulttuuri, yhteiskunta

Muiden reaktiotVuorovaikutusilmiöt

Terveydenhuolto-järjestelmäSosiaalis-taloudellinenjärjestelmä Ajatukset,

asenteetTunteet, pelotMotivaatioElämäntavat

Suhde• kipuun• itseen• auttajiin

Elämäntilanne• ihmissuhteet• työ• talous

Opittukäyttäytyminen

Kasvuympäristö, varhaiset elämän-kokemukset

Fysiologisetreaktiot

Hermostolliset muutokset

Perintötekijät

Kudosvaurio• sairaus• vamma

Ehdollistumat

Lähde: Estlander – Kivun psykologia © H.Miranda 2016

Toiminnallinen magneettikuvaus (fMRI) = happi kertyy aivojen kiihtyneelle toiminnan alueelle

'kipu voimakasta' 'kipu lievää'

Kipu on yksilöllinen kokemus

Kipu on AINA todellinen kokemus

© H.Miranda 2016

12.2.2016

4

Mitä kipu on?� Varoitusmerkki vaarasta� Todellisen vaurion

aiheuttama

� Mahdollisen vaurionaiheuttama

� Keskushermostonhäiriötilasta johtuva, eienää merkki vaarasta!

Kognitiivinen kokemus(muisti, oppiminen)

Sensorinen(aistimuksellinen) kokemus

© H.Miranda 2016

� Lyhytkestoinen� Liittyy kehon rakenteisiin, jotka ovat

• uhattuna• vaurioituneet

Mitä on akuutti kipu?

uhka ... vaurio ...

Egloff, Hirschi, von Känel. J Pain Research 2013

www.hnehealth.nsw.gov.au/pain

© H.Miranda 2016 www.hnehealth.nsw.gov.au/pain

12.2.2016

5

� Kestää 3 kuukautta tai pidempään� Jatkuu vaikka kudosvaurio olisi jo parantunut

� Kivun ‘sentralisoituminen’, keskushermostonylivirittyminen ja herkistyminen

Mitä on krooninen kipu?

Auts!! Huh! Tarkkailen

liikaa...

Kirpun purematsattuvat kuin

kotkan kynnet

Egloff, Hirschi, von Känel. J Pain Research 2013

www.hnehealth.nsw.gov.au/pain

© H.Miranda 2016 www.hnehealth.nsw.gov.au/pain

Uutta tietoa kivusta

Keskushermoston rooli on merkittävä!

� Kipuradat ylivirittyvät ja herkistyvätkivulle

� Kivunsäätelyjärjestelmä ei toimi� Mikä tahansa kiputila pitkittyessään

saattaa aiheuttaa keskushermostonherkistymisilmiön

www.hnehealth.nsw.gov.au/pain

© H.Miranda 2016

12.2.2016

6

�Kivulias, turvonnut jajäykkä nilkkaamputoinnin jälkeenkin(aavesärky)

�Aivojen tuottamaakipua - aivot pitääkuntouttaa!

Haigh. Rheumatology 2003

Kipua ilman rakennetta

www.hnehealth.nsw.gov.au/pain © H.Miranda 2016

Kivun tyypit

Perifeerinen (kudos-

peräinen)

Perifeerinen (hermo-

peräinen)

Keskus-hermoston ylläpitämä

kipu

© H.Miranda 2016

12.2.2016

7

• Kipua usein muuallakin kuin selässä• Paheneminen vaikeasti ennustettavissa, lepo ei paranna

• Ei selkeää alkuhetkeä (yleensä) Æ kipuoireilu kehittyy pidemmän ajan kuluessa erilaisten oireiden vaihdellessa

• Kipuoireita jo kouluiässä tai nuorena aikuisena

• Muita oireita: väsymystä, muistamiseen ja keskittymiseen liittyviä vaikeuksia, uniongelmia, mielialaongelmia

• Herkkyys muille ärsykkeille (kirkas valo, lämpötilan vaihtelu, kemikaalit, hajut, sisäilma, melu, lääkeyliherkkyys…)

Selkäkipu + keskushermoston yliherkistyminen

© H.Miranda 2016

Miten kipua hoidetaan?

12.2.2016

8

Passiivinen odottelu, särkylääkkeiden syönti,leikkaushoito

KIPU

© H.Miranda 2016

Rauhoitu peloista

Hanki tietoa

Kehitä myönteisyyttä

Hyväksy kipu

Nauti rauhoittavistamielikuvista

Vaali unta

Kuuntele musiikkia

Elä tässä hetkessä

(mindfulness)

Kokeile akupunktiota

Jooga, pilates, taijiHallitse painosi

Lopeta tupakointiLiiku

Pidä yllä sosiaalisia

suhteita

RentouduTee sitä

mistä nautit

Rakastu

KIPU

Puhu tunteistasi

Hanki lemmikkieläin

Kosketa

Passiivinen odottelu, särkylääkkeiden syönti,leikkaushoito

Ravitse itsesiTyöskentele

© H.Miranda 2016

12.2.2016

9

Ravitsemus • vähärasvainen kasvispitoinen ravinto• vähemmän sokeria ja valkoista viljaa • probiootit, omega3, kurkuma, magnesium, chili, D- ja

C-vitamiini

Liikunta• jooga, pilates, taiji, vesiliikunta, voimaharjoittelu,

kävely

Musiikki• Lempimusiikkia päivittäin arjessa Æ vaikutus kipuun

lähes lääkkeiden luokkaa© H.Miranda 2016

Tietoinen läsnäolo (mindfulness)• vähentää kroonisen kivun voimakkuutta, kivun haitan

ja taakan kokemusta• vähentää kipulääkkeiden käyttöä ja masennusoireita • lisää kivun hyväksyntää ja elämänlaatua• hidastaa ikääntymistä, vähentää tulehdusreaktiota

Akupunktio• mm. selkäkipuun, niska-hartiaseudun kipuihin ja

nivelrikon aiheuttamaan kipuun • jopa tehokkaammin kuin lääkehoito?

© H.Miranda 2016

12.2.2016

10

Näyttöä on mm. systemaattisia katsauksia joogasta, pilateksesta, taijista, akupunktiosta, mindfulnessista, musiikin kuuntelusta, CBT:stä, ravitsemuksesta ym. kivun hoidossa:

• Posadzki P, Ernst E. Yoga for low back pain: a systematic review of randomized clinical trials. Clinical Rheumatology 2011 Online May 18.

• Yamato ym. Pilates for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015;7: CD010265. • Yan ym. Efficacy of Tai Chi on pain, stiffness and function in patients with osteoarthritis: a meta-analysis. PLoS

One 2013;8:e61672. • Vickers ym. Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis. Archives of Internal Medicine

2012;172:1444-53. • Gotink ym. Standardised mindfulness-based interventions in healthcare: an overview of systematic reviews and

meta-analyses of RCTs. PLoS One 2015;10:e0124344• Nilsson U. The Anxiety- and Pain-Reducing Effects of Music Interventions: A Systematic Review. AORN Journal

2008;87:4,780-807• Richmond ym. The effectiveness of cognitive behavioural treatment for non-specific low back pain: a systematic

review and meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0134192.• Riskir SL. Diet and nutraceutical interventions for headache management: A review of the evidence. Cephalalgia

2015 Jun 11.• Oltean ym. Herbal medicine for low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;12:CD004504.

© H.Miranda 2016

Lääkehoidon teho pitkäaikaisessa (ei-syöpä)kivussa on rajallinen!

• n. 30 % neuropaattista kipua potevista saa lääkkeistä apua Æ kipu lievittyy 10 - 30 % (Moore Efic 2015)

• Fibromyalgiassa, kroonisessa selkäkivussa ym. vielä harvempiKroonisessa kivussa• Tulehduskipulääkkeistä ei yleensä hyötyä• Lihasrelaksanteista ei juuri hyötyä • Vahvoja kipulääkkeitä, ns. opiaatteja (esim. Panacod, Tramal,

Temgesic, Norspan) ei suositella krooniseen ei-syöpäkipuun – ei pitäaikaiseen käyttöön, ei ilman suunnitelmaa ja seurantaa! …386 000 suomalaista syönyt v. 2014 opiaattia krooniseen ei-syöpäkipuun (Kelan tilastot 2014)

© H.Miranda 2016

12.2.2016

11

• Kipu ja masennus esiintyvät usein samanaikaisesti: • Kipua potevista aikuisista joka 3:lla on myös masentuneisuutta• 3/4 masentuneesta hakee lääkäristä apua vain fyysiseen vaivaan

Kipu

Kipu ja masennus

Miranda ym. 2011 Särkyä ja alakuloa -rapRiskitti

1. kipu masennus 2. masennus kipu3. yhteinen tekijä X kipu ja masennus

Seurantatutkimukset väestö- ja työpaikka-aineistoista:

masennus kipu

Masennus ja kipu: kumpi on muna, kumpi kana

© H.Miranda 2016

12.2.2016

12

1. kipu unettomuus 2. unettomuus kipu3. yhteinen tekijä X unettomuus ja masennus

Seurantatutkimukset väestö- ja työpaikka-aineistoista:

Unettomuus kipu

Uniongelmat ja kipu: kumpi on muna, kumpi kana

© H.Miranda 2016

Työkyvyn Bermudan kolmio?

© H.Miranda 2016

12.2.2016

13

© H.Miranda 2016

Keltaiset liput: • pelot ja huolet kivun syyn pahenemisesta/pysyvästä vammasta• kehon käytön välttäminen• alakuloisuus, uniongelmat• laaja-alaiset kipuoireet• passiiviset hallintakeinot• passiivisten hoitomuotojen suosiminen

…ennustavat työkyvyttömyyttä voimakkaasti© H.Miranda 2016

12.2.2016

14

Breivik H ym. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment European Journal of Pain 2012;10:287-333.

Sairauslomapäivät kipuoireiden vuoksiSuomi vs. Eurooppa

© H.Miranda 2016

28

Työhönpaluun todennäköisyys pitkän sairauspoissaolon jälkeen selkävaivoissa

Lähde: Viikari-Juntura/TTL, Lötters ja BurdRiskif

12.2.2016

15

Pitkään poissa työpaikalta kipuvaivan takia:

• elämästä katoaa rytmi ja säännöllisyys• elämä kotona pyörii oireiden ympärillä (kivun tarkkailu, kivun

merkitys korostuu)• töiden kertyminen• ammatillinen itsetunto alenee• syyllisyyden tunteet, huoli työkavereiden suhtautumisesta• taloudelliset haitat• mieliala laskee• sosiaalinen eristäytyminen

Æ työelämästä syrjäytymisen riski kasvaa29

© H.Miranda 2016

Mitä unelma-Suomen työterveyshuolloissa tehdään kipuoireisen asiakkaan kivunhallinnan ja työkyvyn tukemiseksi:- Biopsykososiaalinen ajattelu on vallalla Ævarhaisempaa hoitoa ja aktiivista työssäjatkamisen

tukemista, vähemmän patofysiologisen vaurion etsimistä kissojen ja koirien kanssa,

- Uusi kiputietous on hallussa, voidaan lopettaa epäileminen + syyllistäminen

- Kipu on aina todellista- Sairauslomahakuisuus on marginaalista- Esim. ylipainolla kroonisissa kivuissa aika pieni merkitys

- Seulotaan kivun laaja-alaisuutta, unettomuutta, mielialaa Æhoidetaan niitä

- Profiloidut ja räätälöidyt hoitopolut

12.2.2016

16

Jatkuu….- tarpeeksi aikaa, empatiaa, kuulluksi tulemisen kokemusta, myötäkulkemista- kipuun perehtynyt lääkäri-hoitajapari, työft:t ja psykologit mukaan- kivunhallintasuunnitelma, lääkkeettömät hoitomuodot - kipukynnyslääkkeet, masennuskipulääkkeet ajoissa, vältetään opiaatteja!- suoravastaanotto fysioterapiaan- sairauspoissaolojen kirjoittamisohjeistus, toimenpiteet (tsekkauslista)

ennen uuden ’saikun’ kirjoittamista, seuranta - kivunhallintaryhmät- korvaava työ, fit note, osasairauspäiväraha, työkokeilu…. tuetaan

työssäjatkamista/varhaisempaa työhönpaluuta (4-6 vk kriittinen aika!)- esimiesyhteistyö toimisi paremmin (esim. 30 pv:n ilmoitukset!)

Ota kipu haltuun –kirjassa puhutaan työstä:

• Luku (kivunhallintatyökalu): ”Työskentele”• Liitteet:

• ”Ehdotuksia työjärjestelyiksi, joiden avulla kipua poteva ihminen pärjää paremmin työssä”

• n. 70 työn muokkausehdotusta• ”Sinulle, joka olet kroonista kipua potevan

työkaveri tai esimies”

12.2.2016

17

Nämäkin ovat modernia kivunhoitoaTyössä: • Nauruhetket • Meditaatiominuutti• Terapiakoira toimistolle• Jooga-/pilates-/tanssitunti työpaikalla• Edullinen hieroja työpaikalla• Musiikkia!• Yhdessä kuntosalille/jumppaan/konserttiin• Painonhallinta-/tupakoinnin lopettamisryhmät

työpaikalla

12.2.2016

18

Työntekijä!• Ota itse ”kipu haltuun” Æ rakenna oma monipuolinen

työkalupakki kivunhallintaan• Ota vastuu elämässäsi tekemisistäsi/tekemättä jättämisistäsi,

tyytymättömyydestä työhösi, elämäntavoistasi• Ole aktiivinen• Hae tarvittaessa apua - luota asiantuntijaan • Hoida kipua, mielialaa, uniongelmia• Puhu peloistasi ja huolistasi• Kehitä myönteisyyttä, katkaise negatiivisuuden kierre• Hae tasapainoa elämääsi• Usko itseesi - sinä pystyt jos haluat!

Loppusanat

Potilaan kokemus ymmärretyksi tulemisesta voi olla parempi biologinen täsmälääke kuin pikaisesti kirjoitettu särky- tai masennuslääke.

- Psykiatri Matti Huttunen 2008