HOSPITAL GENERAL CUAUTITLAN “JÓSE VICENTE VILLDA” HISTORIA CLINICA NEUROCIRUGÍA

F.I.Nombre: García Landon Rubén Edad: 22 añosEstado civil: SolteroSexo: MasculinoReligión: CatólicaEscolaridad : Preparatoria trunca Ocupación : Descarga camioneta de frutas .Procedencia: Talnepantla de Baz , Edo. De México Residencia: calle Francisco Gonzales Bocanegra #3 , Santa María Tlayocampa .Fecha de ingreso: 02 septiembre de 2015Vía de ingreso: Servicio de Urgencias, HG Cuautitlán Elaborado por: Acosta Olvera I. Alejandra UMA-FESI. Estudiante de medicina de 7° semestre.Fecha elaboración: 09-septiembre-2015

A.H.F.Madre viva sana .Padre vivo sano Abuelo paterno finado por complicaciones de DM tipo 2 , desconoce edad y tiempo de fallecimiento.

APNPHabita en casa rentada , cuenta con todos los servicios intra y extradomciliarios , hecha de materiales perdurables , baño fuera de la casa , cuenta con 2 habitaciones, las cuales 1 están destinadas a dormitorios, habitan 4 personas. ventilación diario ; convivencia con animales negada .

Alimentarios Pollo 6/7, Carnes 7/7 , cereales 6/7, cereales 7/7 , frutas 3/7 , verduras 3/7 y Agua 1L diarios, refresco 7/7Higienicos: aseo corporal diario con cambio de ropa interior , cambio de ropa exterior cada tercer día ,cambio de ropa de cama desconoce , aseo bucal diario dos veces al día. Inmunizaciones incompletas . No realiza actividad físicas. Desconoce grupo sanguíneo.

A.P.P.Niega crónico degenerativos.Quirúrgicos: Apendicetomía a los 10 años , sin complicaciones Transfusiones desconoce , Traumáticos y Alergicos interrogados y negados. Fimicos, Luéticos y Diatésicos negado.Alcoholismo cada 8 días, a base de fermentados sin llegar a la embriaguez .Tabaquismo desde los 16 años a expensas de dos cigarros al día.Solventes a los 16 años, por un periodo de dos meses , actualmente suspendido.Piedra a los 18 años , diario , suspendido hace tres meses.Cocaína a los 20 años , consumiendo por tres meses aprox, actualmente suspendidaMarihuana desde los 14 años , a expensas de 3 cigarros diarios , actualmente continua con el consumo .

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia el lunes a las 10 pm , por la caída de puente peatonal de 10 mts de altura aproximadamente , menciona que “cayó de pie” y posterior a esto se acostó , al tratar de incorporase nuevamente, menciona sus piernas no le respondían ,presentado dolor en región toracolumbar , no tuvo perdida del conocimiento , vómitos negados. Epístaxis y herida en el área nasal, por traumatismo. Fue encontrado por policía municipal y es traído por paramédicos al servicio de urgencias de esta unidad, presentado en estado etílico e intoxicación por estupefacientes.En urgencias se toma Rx de columna torácica - lumbar, reportada como normal .Se decide realizar TAC encontrando trauma raquimedular y se solicita interconsulta con neurocirugía.Es valorado por el servicio de Neurocirugía quien decide realizar intervención quirúrgica, actualmente se encuentra PO de Laminectomía Descompresiva de T11-T12. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

1. Sistema cardiovascular: Desconoce antecedente de disnea de esfuerzo, regurgitación yugular, niega palpitaciones, dolor precordial opresivo, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxística, cianosis, taquicardia, bradicardia, frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones anormales, acufenos, fosfenos, tinnitus, síncope y lipotimias.

2. Sistema respiratorio: Desconoce antecedente de disnea de esfuerzo, hemoptisis, rinorrea, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, vómica y dolor torácico.

3. Sistema gastrointestinal: Desconoce antecedente de pujo, tenesmo, rectorragía, prurito anal, dolor o distención abdominal, alteraciones de la masticación y salivación, anorexia, disfagia, halitosis, nauseas, vómito, ruminación, regurgitación, pirosis, aerofagia, diarrea, constipación, parásitos, esteatorrea.

4. Sistema urogenital: Desconoce antecedente de disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, incontinencia, goteo terminal, también niega alteraciones de la libido.

5. Sistema nervioso: Desconoce antecedente irritabilidad,insomnio, temblor, convulsiones, tics nerviosos, disestesia, alteraciones en el estado de ánimo, vértigo, mareos y desmayos. Actualmente presenta paraplejia de miembros miembros pélvicos y somnolencia.

6. Sistema endocrino: Niega pérdida de peso, intolerancia al frio y al calor, hipo o hiperactividad, cambios en los caracteres sexuales secundarios.

7. Sistema Musculoesquelético: Desconoce antecedente de mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades preguntados y negados.

8. Sistema tegumentario: Niega de resequedad de tegumentos.

Sistema hematopoyético y linfático: Desconoce antecedente de adenomegalias, palidez, fatigabilidad, sangrado, equimosis, petequias

EXAMEN FÍSICO

Apariencia general: Inspección general: paciente masculino de edad aparente de acuerdo a la cronológica, se encuentra despierto ,activo, reactivo, orientado en tiempo , lugar y persona . Se encuentra en decúbito supino, mucosas con adecuado estado de hidratación y adecuada coloración de tegumentos .

Signos Vitales Peso 68 kg Talla 1.72 cm TA 120/70 mmHg FC 80 lpm FR 18 rpm Temperatura 36°c

Cabeza: Cráneo Normocefálico ,Cuenta con buena implantación del cabello. Cara simétrica, cejas con buena implantación. Ojos con pupilas isocóricas e normoreflexicas , conjuntiva sin altercaciones, nariz central, con equimosis presente, narinas permeables. pabellón auricular sin alteraciones, adecuada percepción de sonidos. Labios sin alteraciones de forma, volumen, presencia de

lesiones en mucosa oral del labio inferior , con adecuado estado de hidratación, encías sin alteraciones, dientes completos, bien implantados, de coloración amarilla , con caries .Cuello: Cuello cilíndrico, sin presencia de ingurgitación yugular, tráquea central y movible, no se palpan adenomegalias ni tiroideas, pulsos carotideos presentes . Tórax: simétrico. CsPs normales y sin ruidos agregados. Frecuencia cardiaca en los parámetros normales, RsCs rítmicos y de buena intensidad, sin estertores ni sibilancias.Columna torácica con herida quirúrgica a nivel de T11-T12 de aproximadamente 10 cm , bien afrontada , sin salida de material purulento , no fétida. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda ,preristalsis disminuida. .

Extremidades: Simétricas, eutróficas, no edemas, pulsos periféricos (+), Paraplejia de miembros inferiores, reflejos osteotendinosos (Patelar y Aquileo) arrefléxicos, llenado capilar de 2 segundos .Neurológico:

Esfera Mental: Paciente alerta, hemisferio dominante izquierdo, no afasia, apraxia o agnosia, ECG 15/15, pensamiento lógico y coherente, memoria retrógrada y anterógrada conservada, orientado en tiempo, espacio y persona, sin alteraciones de la sensopercepción, el juicio o raciocinio, calculo adecuado y afecto triste

Cráneo: Normocefálico, sin deformaciones, soplos ni fisuras Cara: No laceraciones y edema, sin signos de fosa anterior ni mediaColumna: Paciente en postura decúbito supino obligado que dificulta la valoración completa de la columna, no se palpanapófisis espinosas

Pares craneanos:I No anosmia, cacosmiaII Agudeza visual levemente disminuida, campo visual adecuado, Fondo de ojo: Leves hemorragias retinianas, dificulta para visualizar papilaIII, IV, VI Adecuados movimientos oculares extrínsecos, reflejo fotomotor directo y consensual y de acomodación (+), pupilas redondas, centrales, simétricasV Sensibilidad cara conservada, movilidad de mandibular adecuada, reflejo corneal y maseterino (+)VII Movimientos faciales conservados, mucosas hidratadas, movimiento de flexión del cuello conservadaVIII No se realiza Prueba de Romberg por que el paciente no puede levantarse sobre MMII.

Coclear: No se realizan Pruebas de Rinné ni Weber, Voz cuchicheante no indica hipoacusia

Vestibular: Nistagmus negativoIX, X Reflejo tusígeno y deglutorio (+), Úvula central, Voz de tono adecuadoXI Eleva los hombros contra resistencia, movimiento lateral de la cabeza (+)XII Movimientos de la lengua (+), tono y trofismo conservados, no fasciculaciones

Sistema motorFuerza muscular miembros superiores 5/5 y MI derecho 0/5 e izquierdo 0/5, tono conservado No se evalúa estación de piePrueba dedo-nariz, dedo-nariz-oreja (+). Palabra escandida (-)Reflejos patológicos ausentes Rigidez, temblores (-), movimientos involuntarios (-)

Sistema sensitivoAnestesia desde dermatoma T11-T12, por encima del déficit sensitivo se conserva sensibilidad al tacto, dolor, presión, temperatura. Propiocepciónconservada.

Signos meníngeosAusentes

Sistema Nervioso AutónomoSignos vitales adecuados

EsfínteresPresencia de sonda Foley

+ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE01/09/2015 QS: Glucosa: 75 mg/dl, BUN: 18, Urea: 39, Creatinina: 1.0, Ácido úrico: 12.2, TG: 64, Sodio: 146, Potasio: 4.3, Cloro: 104, Ca: 8.9BH: Leucocitos: 29.3, eritrocitos 5.48, Hb: 16.3, Hto: 49.6, VCM 90.5 Plaquetas 237, TP 14.0, TPT 26.4

Gasometría arterial 02/09/2015

PH 7.31 PCO2 28 mmHg HCO3 14.1 mmol/LAcidosis metabólica compensada

TAC: Se encuentran datos de fractura a nivel de la vértebra torácica T11-T12 .

IMPRESIÓN DIANGÓSTICATrauma Raquimedular (Fractura de T11-T12 )PO de Laminectomía descompresiva y fijación.

TRATAMEINTO Dieta blanda Sol. Glucosada al 5% para 24 , hrs .Sol. mixta 1000cc para 12 hrs .Omeprazol 40 mg IV cada 8 hrs Dexametasona 8 mg IV c8hrs Metoclopramida 10 mg IV ca 8hrs Ketorolaco 30 mg IV cada 8 hrs Amikacina 500 mg IV cada 12 hrs (2)Dicloxacilina 1 gr IV cada 8 hrs (2)Enoxaparina 40 mg SC c24hrsGabapentina tabs 300 mg 1 cada 8 /hrs .Solicitar Corset Jeweth

AnálisisSegún las guías de práctica clínica el Trauma Raquimedular se define como lesiones complejas que afecta a la columna vertebral y la medula espinal, desencadenando una secuencia de eventos que pueden llevar a la destrucción del tejido nervioso , dando como resultado perdida de la función sensitiva o motora de grado variable .Las zonas anatómicas que se afectan con más frecuencia son la : Cervico-toracica (C6-T1) y la unión Toraco-lumbar (T11-L1) que fue donde el paciente presento dicha lesión.La mayor parte de las lesiones toraco- lumbares se presentan a consecuencia de traumatismos de alta energía , como es el caso del paciente que fue a consecuencia de la caída de aproximadamente 10 mts de altura (cayendo de pie ).También el paciente entra entre el rango de edad que con mayor frecuencia ocurre un trauma raquimedular de 15- 29 años , es frecuente que haya lesiones

asociadas como rotura de una víscera abdominal , pero en él no se encontró ninguna de estas lesiones .

Al ingresar al servicio de urgencias según las guías de práctica clínica se deben de tomar en cuenta 5 criterios para determinar el riesgo potencial de la lesión vertebral en un paciente con trauma :

1. Alteración del estatus mental 2. Evidencia de intoxicación 3. Sospecha de fractura de alguna extremidad 4. Déficit neurológico focal 5. Dolor en columna vertebral o debilidad

El paciente no presentó ninguna alteración del estado mental, él estuvo consiente en todo momento, sin embargo presento dos criterios importantes, ya que tenía evidencia de intoxicación tanto etílica como por estupefacientes y dolor en la región toraco-lumbar y paraplejia miembros pélvicos.

De igual manera se debe realizar una exploración neurológica adecuada ya que es fundamental para poder determinar el nivel medular dañado y su grado de disfunción como son : Fuerza muscular con la escala de Daniels (0-5), reflejos osteotendinosos que desaparecen en el shock medular, sensibilidad tanto superficial como profunda ., también se debe valorar las funciones autonómicas para funciones vegetativas .Otros estudios de gabinete para apoyarnos con el diagnostico como es la radiografía completa de columna vertebral y la TAC son útiles para en el examen de fracturas de la pars interauricularis y subluxación de las facetas articulares.TAC tiene mayor exactitud para determinar el grado de lesión ya que define mejor las fracturas complejas y la participación de los elementos posteriores ; el análisis debe incluir una vértebra completa por arriba y por abajo de la zona de la fractura , las imágenes deben ser tomadas cada 3-5 mm , se recomienda hacer reconstrucciones en plano coronal y sagital. La Resonancia Magnética solo está recomendada si se desea visualizar elementos no óseos de la columna vertebral. Los pacientes no candidatos para este estudio son : Inestabilidad hemodinámica , múltiples lesiones traumáticas , fractura de pelvis , marcapasos, estimuladores de medula ósea , estimuladores del nervio vago .Las fracturas toraco-lumbares se van a clasificar según Magerl y Max Aebi según el mecanismo de la lesión que puede ser poe (A) compresión , esta es la categoría en donde entra el tipo de fractura que presenta el paciente (fractura por

impactación),(B) por distracción (a través de partes blandas posteriores), (C) multidireccionales con desplazamiento .El tratamiento de primera estancia se basa en la estabilización hemodinámica, estabilización respiratoria saturación de O2 mayor A 90%, posición semifowler .El tratamiento va ser quirúrgico ya que este tiene como objetivo final : Mejorar al máximo la función , prevenir la deformidad , evitar la inestabilidad , evitar el dolor y acortar los dias de hospitalización. La cirugía se recomienda principalmente en fracturas toracolumbares , y la cirugía más recomendada es la laminectomia descompresiva o remodelación del canal espinal y la resorción parcial o total de fragmentos de hueso retropulsado .La cirugía temprana puede mejorar la recuperación neurológica y disminuye las complicaciones sistémicas que pueden presentar los pacientes con lesión toracolumbar ; como pueden ser fistula de cauda equina ,infección superficial , meningitis , discitis ,lesión de vasos o de uréteres.La estabilización antes de las 8 hrs posteriores al trauma mejora el pronóstico. El pronóstico va a variar según al nivel y grado de la lesión y por supuesto que este dependerá de factores como edad, comorbilidades o daños asociados , y posibles complicaciones . Generalmente menciona las guías de práctica clínica los pacientes si daño neurológico tienen buen pronóstico , siempre y cuando lleven su rehabilitación adecuadamente.

Citas Bibliográficas

Guía de práctica clínica. Diagnóstico y principios del tratamiento quirúrgico en

fracturas de vertebras toracolumbares secundarias a traumatismo.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_675_13_

Fxde_vertebrastoracolumbares/675GRR.pdf

GPC IMSS. Diagnóstico y tratamiento de las lesiones de trauma raquimedular en

el adulto en tercer nivel .

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/449_GPC_Trau

maVertebral/Trauma_verterbral.RR.1docx.pdf