HBPM: Indicaciones y pautas terapeuticas

Dra. Nisrine Mouga

HBPM

• Fragmento de una heparina estándar• Se obtiene por despolimerización química o

enzimática de la heparina no fraccionada

Mécanismo de acción

• Igual que HNF => Activación sistema ATIII

• Relación actividad anti Xa/anti IIa 2-4 veces superior que HNF

• Potencia similar respecto a la inhibición del Factor Xa Vs Potencia menor en relación a la inhibición del F IIa.

HNF

HBPM

Farmacologia

• Mejor absorción por via cutanea• Menor unión a proteinas plasmáticas y a la

pared endotelial• Vida media plasmática más larga• Eliminación renal• No atraviesa la placenta

• Esto hace que:

– Mejor relación dosis : respuesta– Administración 1 ó 2 veces al día – No necesidad de monitorización estricta– De primera elección en embarazadas– Posibilidad de tratamiento ambulatorio seguro en

pacientes seleccionados

Indicaciones

• Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa

– Valoración del riesgo tromboembólico

Venous tromboembolism risk factor assessment

Valoración del riesgo

• Based on: Geerts WH et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 2004;126(suppl 3):338S-400S; Nicolaides AN et al: 2001 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence.; Arcelus JI, Caprini JA, Traverso CI. International perspective on venous thromboembolism prophylaxis in surgery. Semin Thromb Hemost 1991;17(4):322-5.; Borow M, Goldson HJ. Postoperative venous thrombosis. Evaluation of five methods of treatment. Am J Surg 1981;141(2):245-51.; Caprini JA, Arcelus I, Traverso CI, et al. Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991;17(suppl 3):304-12.; Caprini JA, Arcelus JI et al: State-of-the-Art Venous Thromboembolism Prophylaxis. Scope 2001; 8: 228-240.; Caprini JA, Arcelus JI, Reyna JJ. Effective risk stratification of surgical and nonsurgical patients for venous thromboembolic disease. Seminars in Hematology, April 2001;38(2)Suppl 5:12-19.; Caprini, JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care, Dis Mon 2005;51:70-78.; Oger E: Incidence of Venous Thromboembolism: A Community-based Study in Western France. Thromb Haemost 2000; 657-660.; Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, et al. Fondaparinux vs. Enoxaparin for the Prevention of Venous Thromboembolism in Major Orthopedic Surgery: A Meta-analysis of 4 Randomized Double-Blind Studies. Arch Intern Med 2002; 162(16):1833-40.; Ringley et al: Evalution of intermittent pneumatic compression boots in congestive heart failure. American Surgeon 2002; 68(3): 286-9.; Morris et al. Effects of supine intermittent compression on arterial inflow to the lower limb. Archives of Surgery 2002. 137(11):1269-73.; Sugarman HJ et al, Ann Surg: 234 (1) 41-46, 2001

Guia PRETEMED 2007

Valoración del riesgo

• Estas tablas sirven de ayuda en la toma de decisión

• Presentan lagunas y carecen de validación

• Es el medico de familia quien tiene que integrar y reunir la información sobre su paciente y indicar o no la tromboprofilaxis

Casos frecuentes en AP

• Insuficiencia cardiaca estadio III o IV NYHA sobre todo si coexistencia de otros factores y encamamiento

• EPOC con coexistencia de otros factores • Traumatismos de los MMII si inmovilización

(fracturas o esguinzes)• Pacientes con enfermedad intestinal

inflamatoria encamados o coexistencia de factores

• Sd nefrótico si encamamiento

• Pacientes neoplásicos encamados con enfermedad activa sobre todo si coexisten mas factores de riesgo

Indicaciones: Terapeuticas

• Tratamiento de la ETEV (TVP O EP)– Solo se podrián tratar a domicilio los pacientes sin

compromiso hemodinámico, con buena función renal, sin coagulopatias y con pesos no extremos

– Importante explicar la enfermedad y el riesgo de la terapia

• Tratamiento del SCASEST• Prevención de la coagulación en circuitos de

circulación extracorpórea

HBPM y dosificación• Para la tromboprofilaxis:

HBPM Riesgo moderado Riesgo alto o muy alto *

Enoxaparina sódica 20 mg / 24 h 40 mg / 24 h

Dalteparina 2500 UI / 24 h 5000 UI / 24 h

Nadroparina cálcica 3800 UI / 24 h 5700 UI / 24 h

Tinzaparina 50 UI / kg / 24 h 75 UI / kg / 24 h

* Usar además metodos mecánicos

HBPM y dosificación

Patologia Dosis terapéuticas

TVP o EP (dosis anticoagulante)SCASEST

Enoxoparina: 1,5 mgr / Kg / 24 hDalteparina: 200 UI / kg / 24 hNadroparina: 172 UI / kg / 12 hTinzaparina: 175 UI / kg / 24 h

Duración

• En la tromboprofilaxis postoperatoria esta depende del tipo de cirugia– 7 a 10 dias salvo en cirugia ortopédica mayor donde se

recomiendan 28 dias• En pacientes médicos: El riesgo no desaparece con el alta a

domicilio Mantener durante el tiempo que persista el riesgo

• En los pacientes con neoplasias se recomienda mantener la tromboprofilaxis al menos 3 meses y siempre que persista una situación a riesgo (fase activa , Quimio-radioterapia)

• Para el tratamiento de la ETEV. Mantener hasta alcanzar niveles de anticoagulantes orales.

¿cuándo monitorizar un tratamiento con HBPM?

• Obesos peso > 120 kg• Paciente con peso corporal < 45kg• Insuficiencia renal con aclaramientos de

creatinina < a 30 ml / h• Mujer embarazada • En estos casos se recomienda medir actividad

anti Xa [0,25 – 0,35 UI/ml]

Efectos adversos

• Hemorragias : – Las HBPM presentan menor riesgo de sangrado

que HNF por su efecto mínimo sobre la trombina

– Más frecuente en pacientes de edad avanzada y en insuficiencia renal

– Protamina inhibe parcialmente el efecto anti Xa de las HBPM

• Trombopenia: – Precoz:

• antes del 6º dia• Incidencia de 1 a 3% Vs 10% con HNF • Autolimitada• Raramente < 100 000• No suspender tratameinto

– Tardia:• Tras 7º dia• Exepcional con HBPM Vs 1% con HNF• Es de origen Autoinmune y Puede ser fatal• Trombosis arteriales • Se debe suspender el tratamiento

Trombopenia

• Por ello se recomienda tener al menos un recuento plaquetario antes de iniciar las heparina de bajo peso molecular y realizar otro a los 10 dias.

Efectos indeseables

• Osteoporosis

• Hipoaldosteronismo

• Necrosis cutáneas

• Reacciones de hipersensibilidad

• Alopecia reversible y transitoria.

Interacciones medicamentosas

• No se han reportado interacciones medicamentosas de los HBPM

Conclusión

• La principal diferencia entre la heparina estándar y las de bajo peso molecular consiste en su comportamiento frente al factor Xa y la trombina.

• Las HBPM tienen mayor tiempo de vida media y su efecto es más prolongado, lo que permite su administración una o dos vezes  al día

Conclusión

• Las HBPM causan menos complicaciones hemorrágicas y  provocan menos trombocitopenia

• Su indicación como tromboprofilaxis debe hacerse siempre en función del riesgo tromboembólico

• No hay concenso sobre duración de tromboprofilaxis en el paciente médico

Conclusión

• Las HBPM no requieren monitorización salvo en la insuficiencia renal, obesidad y embarazo

• La dosificación de estas heparinas de bajo peso molecular debe ser individual para cada una de ellas

GRACIAS