233

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

1

Ameliyathane ortamında hastalara güvenli pozisyon verilmesi ameliyathane çalışan-ları ve anestezistlerin ortak sorumluluğudur. Pozisyonlara bağlı oluşabilecek fizyolo-jik değişikliklerin bilinmesi perioperatif morbiditenin azaltılmasında önemli bir role sahiptir. Bu nedenle anestezistlerin cerrahi teknik ve hastaya ait faktörlere hakim ol-ması, güvenli pozisyon verilmesinde etkin rol oynaması ve oluşabilecek kardiyovas-küler ve solunumal değişiklikleri öngörebilmesi gerekir. Pozisyonların fizyolojik etki-lerinin bilinmesi komplikasyonların önlenmesinin yanısıra cerrahiye bağlı kanamanın azaltılması, mide içeriği aspirasyonunun önlenmesi gibi kazanımlar da sağlayacaktır. Sağlıklı bir erişkin dikey pozisyondan yatay pozisyona geçtiğinde kompansatuar he-modinamik yanıtlar, meydana gelen hipotansiyon ve desatürasyonun dar bir aralık-ta sınırlı tutulmasını sağlayacaktır. Hemodinamideki bu değişikliklerin gerektiğinde anestezi derinliğinin ayarlanması, sıvı tedavisi ve farmakolojik müdahalelerle yöne-timi gerekli olabilir.

KARDİYOVASKÜLER DEĞİŞİKLİKLERYatay pozisyonda kardiak output başlangıçta hızla artar. Vücudun alt kısmından ge-len kanın kalbe ulaşması atrial duvar gerilimini ve strok volumü arttırır. Kontraktilite ve arterial tonusun sabit kalması durumunda kan basıncı yükselecektir. Baroreseptör impulslar aortadan vagus aracılığıyla, karotid sinüsten ise glossofaringeal sinir ara-cılığıyla medullaya ulaşır ki bu da afferent yol olarak bilinir. Buna yanıt olarak sem-patik akışın azalması ve parasempatik uyarılarda artma sonucu strok volum ve kar-diak output azalır.[1] Atrial ve ventriküler reseptörlerin aktivasyonu; kas ve splank-nik yatakta sempatik akımın azalması ve renal sempatik sinir aktivitesi, plazma re-nin, atrial natriüretik peptid ve arjinin-vazopressin seviyelerinin kontrol edilmesini sağlar.[1,2]Anestezi altında kompansatuar mekanizmaların körelmesi sonucunda hasta pozisyo-nel değişikliklerin hemodinamik sonuçlarına daha hassas hale gelir. Nöroaksiyel blo-kaja bağlı sempatektomi, pozitif basınçlı ventilasyon, ek havayolu hastalığının var-lığı, obezite, assit ve yüzeyel anesteziye bağlı intratorasik basıncın artması kardiak outputta azalma ile sonuçlanır.[3]

PULMONER DEĞİŞİKLİKLERUyanık hastada dikeyden yatay pozisyona geçildiğinde akciğer perfüzyon ve venti-

Perihan Ekmekçi

Hasta Pozisyonlarının Fizyolojik Etkileri

234

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

2

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

lasyonunda belirgin değişiklikler görülür. Dikey pozisyonda pulmoner arter basıncı (Ppa) her 1 cm yükseklik için 1 cm H2O azalır. Buna bağlı olarak Ppa belirli bir sevi-yede sıfır değerine ulaştıktan sonra bu noktanın üzerinde negatif değerler alır. Pul-moner arter basıncı ve pulmoner venöz basıncın (Ppv) negatif olduğu bu akciğer böl-gesinde ( Zon 1 ) pulmoner damarlar alveol içi basınç (PA) tarafından kollabe edilir ve kan akımı durur. Daha aşağı kısımlarda Ppa pozitifleşerek PA’yı geçer (Zon 2). Ba-sınç aşağı inildikçe artacağından kan akımı da lineer olarak artar. En sonda Ppv po-zitif olarak PA’yı geçer ve bu bölgede hem Ppa hem de Ppv PA’yı geçerek kapillerle-rin sürekli açık kalmasını ve kan akımının kesintisiz olmasını sağlar (Zon 3 ve 4). Bu da ayakta iken kaidede perfüzyonun en iyi düzeyde olması anlamına gelir. Ventilas-yon ise ayakta iken apekste en yüksek kaidede ise en düşüktür. Akciğerler üst kısım-larında göğüs kafesinden uzaklaştığı, alt kısımlarında ise yer çekimi etkisi ile kaide-ye doğru yaklaştığı için plevral basınç (Ppl) apekste en negatif, kaidede ise en yük-sek değerdedir. PA tüm alanlarda aynı olduğu için alveollerin distansiyonu alveoler ve plevral basınç arasındaki fark ile belirlenir. Buna göre alveoller apekste en geniş, ka-idede ise en düşük volümdedir. Birim basınçla daha küçük volüm daha fazla genişle-yeceğinden komplians kaidede daha yüksektir (Figür 1).

Normal koşullarda dakika ventilasyonu 4 L, perfüzyon ise 5 L/dak olduğundan venti-lasyon/perfüzyon oranı (V/Q) 0.8’dir. Ancak yukarıda açıklandığı gibi akciğerin değişik bölgelerinde V/Q oranı farklı olabilir. Akciğer kaidesinde perfüzyon fazla olduğundan V/Q<1 iken apekslerde ise perfüzyon yeterli olmadığından V/Q>1 olur.Dikey pozisyondan yatay pozisyona gelen uyanık bir hastada kaslar paralize olmadı-ğından diyafragmanın gerilmesi intraabdominal organların etkisine karşı konulma-sını sonucu V/Q oranının korunması mümkün olacaktır. Anestezi altında spontan so-luyan hastada ise diaframın yer değiştirmesi ve göğüs duvarının genişlemesine se-konder olarak meydana gelen negatif inspiratuar değişiklikler sonucu büyük venler

Figür 1. Akciğer zonları (Hedenstierna G, Respiratory Physiology In: Miller RD ed. Miller’s Anesthesia. 7th ed Philadelphia, Churchill-Livingstone 2010 p: 372 kaynağından alınmıştır)

235

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

3

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

ve sağ atriumda perifere göre daha fazla basınç düşüşü olur ve bu toraksa venöz dö-nüşü arttırır. Ventilasyon ise göğüs duvarı hareketi, diyafragma hareketi ve akciğer kompliansı tarafından belirlenir ve dikey pozisyondan yatay pozisyona geçildiğinde göğüs duvarının solunuma katkısı diyafragmayla karşılaştırıldığında %30’dan %10’a düşer.[4] Diyafragmanın hareketi dependan bölgelerde daha fazladır ve öncelikli per-füze olan alanlar ventilasyonda daha fazla rol oynamaya başlar. Dependan bölgeler-deki öncelikli perfüzyon yerçekiminin yanısıra pulmoner vasküler uzunluk gibi faktör-ler tarafından da belirlenir. Perfüzyondaki bu yeniden dağılım kardiyak outputtaki de-ğişimlerle sürdürülür. Genel anestezi ve kas gevşetici etkisi altında ise kas tonusu kaybına bağlı olarak ak-ciğerin dependan kısımlarında daha az yer değişikliği olacağından V/Q oranı bozu-lur ve bunun sonucunda PO2 düşer , fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) ve tidal vo-lüm (Vt) azalır. Bunun yanı sıra genel anestezi etkisiyle kapanma kapasitesinde azal-maya bağlı küçük hava yollarının kollapsı, supin pozisyonda diyafragmanın akciğe-re bası yapması, akciğerde hava hapsine bağlı intraalveoler gazların emilimi ve de-ğişmiş alveoloarteryel permeabiliteye bağlı sürfaktan kaybı sonucu atelektazi görü-lebilir.[5] Pozitif basınçlı ventilasyon ve kas gevşemesi ile yeterli dakika ventilasyonu sağlayarak atelektaziler sınırlandırılır ve V/Q uyumsuzlukları iyileştirilebilir. Nöroak-siyel anestezi altındaki hastalarda ise ilgili dermatomlardaki abdominal kas tonusu-nun kaybı söz konusudur ancak diyafragma fonksiyonu korunur.

SUPİN POZİSYONEn sık kullanılan pozisyon olup anestezi indüksiyonu için de standart pozisyondur (Fi-gür 2). Bu pozisyonda dolaşım ve akciğerdeki perfüzyona etki minimaldir. Kardiyak

output supin pozisyon verildiği ilk anda artar. Vücudun alt kısmından gelen kanın kal-be ulaşması atrial duvar gerilimi ve strok volümün artmasıyla sonuçlanır. Anestezinin etkisiyle baroreseptör reflekslerin küntleşmesi ve parasempatik efferent etkinin art-ması, kalp hızı, strok volüm ve kontraktilitede azalmaya ve sonuç olarak da kan ba-sıncında küçük bir düşüşe sebep olur.[1] Bu pozisyonun FRK ve akciğer volümlerinde azalma gibi olumsuz etkileri olsa da bunlar pozitif basınçlı ventilasyon ile giderilir. İntraabdominal organlar dorsale yer

Figür 2. Supin Pozisyon

236

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

4

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

değiştirir ve diyafragma sefale doğru itilir. Özellikle posterior diyafragma liflerinin daha çok uzaması ve gerilmesi daha güçlü bir kontraksiyon ve alttaki akciğerlerin daha iyi ventilasyonu ile sonuçlanır. Altta kalan bu bölgeler aynı zamanda daha iyi perfüze olduğundan gaz değişimi bu bölgede daha etkindir. Anestezi altında ise per-füzyonun dağılımında değişiklik olmazken ventilasyonun dağılımı değişir ve sonuç olarak %10 şant fraksiyonu oluşur ve buna bağlı olarak PO2 düşer. FRK ise %15 ile 20 oranında azalır. FRK azalması sonucunda ekspiratuar rezerv volüm ve total ak-ciğer kapasitesi azalır. Abdominal içeriğin diyafragma basısı ve anestezik ajanların akciğere direkt etkisi ile komplians azalır. Kapanma volümü artar. Non-elastik hava-yolu direnci artar.[6]

TRENDELENBURG POZİSYONUSupindeki bir hastanın 15 dereceden fazla başaşağı getirilmesi olarak tanımlanır (Fi-gür 3). Önemli kardiyovasküler ve solunumsal etkileri vardır. Serebral kan akımı ile

intrakranial, intraoküler ve santral venöz basınç artar. Normotansif hastalarda bu pozisyonda Frank-Starling mekanizmasıyla artan venöz dönüş nedeniyle başlangıç-ta kardiyak outputta geçici bir artış gözlenir. Baroreseptörler aktive olur ve bu du-rum vazodilatasyon ile kompanse edilir. Pulmoner arter kama basıncı, ortalama ar-teryel basınç ve miks venöz oksijen basıncında artma görülür. Özellikle vital organ-lar için doku perfüzyonunda iyileşme izlenir. Bu pozisyonda intraabdominal organla-rın özellikle inferior vena kava üzerine basısı kardiyak outputtaki artışı kısıtlar.[7, 8] Abdominal organların sefale yer değiştirmesi sonucunda FRK’da %20’lik bir düşüş olur. Supin ve litotomi pozisyonlarına kıyasla FRK’daki en belirgin düşüş Trendelen-burg pozisyonunda görülür. Vital kapasite, pulmoner komplians, tidal volüm ve daki-ka volümü azalır. Otuz dereceyi aşan Trendelenburg pozisyonunda akciğerler sol at-riumun altında kalacağından interstisyel ödem gelişebilir. Buna ek olarak konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem, yüz, konjonktiva, larinks ve dilde şişme gibi etkile-ri olabilir. Lingual ve bukkal sinir hasarı görülebilir. Uzun süreli Trendelenburg pozis-yonundan sonra postoperatif havayolu obstrüksiyonu olabilir. Artmış aspirasyon riski ve atelektaziden kaçınmak ve havayolu güvenliğini sağlamak amacıyla endotrakeal entübasyon tercih edilmelidir. Mediastenin yer değiştirmesine bağlı endotrakeal tüp sağ ana bronşa kayabileceğinden dikatli olunmalıdır.

Figür 3. Trendelenburg pozisyonu

237

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

5

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

TERS TRENDELENBURGYatak başının 15 dereceden daha fazla kaldırılması olarak tanımlanır (Figür 4). Azal-mış venöz dönüşe bağlı hipotansiyona yatkınlık söz konusudur. Başın kalp seviyesinin üzerinde olması beyin perfüzyonunda azalmaya sebep olabileceğinden optimal kan basıncının sağlanması özellikle önemlidir. Bu pozisyonda supin pozisyona göre FRK ve komplians artar. Bu pozisyonun PaO2 üzerine olan yaralı etkisi olsa da venöz dö-nüşü azaltıp kardiyak outputu düşürmesi bu yararlı etkiyi azaltır.[9] Havayolu basıncı üzerine etkileri Trendelenburg pozisyonunun aksi yönünde gerçekleşir, regürjitasyonu önler ancak regürjite olmuş materyalin aspirasyonunu kolaylaştırır.

LİTOTOMİ Sırtüstü pozisyonda kalçalar gövdeye göre 80-100 derece fleksiyona ve bacaklar orta hatta göre 30-45 derece abduksiyona getirilir (Figür 5). Standart litotomi ve aşırı litotomi olarak iki şekilde uygulanabilir. Ayakların elevasyonu intravasküler volü-mün santrale doğru yer değiştirmesini sağlar, atrial dolum basıncı artar, iyi myokard fonksiyonu olan hastalarda artan dolum basıncı kardiyak outputu yükseltir ve sisto-

Figür 5. Litotomi pozisyonu

Figür 4. Ters Trendelenburg Pozisyonu

238

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

6

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

lik basınç artar. Düşük ejeksiyon fraksiyonlu hastalarda dolum basıncındaki bu artış kompanse edilemez ve kardiyak output düşer. Sol ventrikül diyastol sonu volüm artar, myokardiyal oksijen ihtiyacındaki artışa bağlı olarak subendokardiyal iskemi görüle-bilir. Kardiyak outputta artış sonucu internal karotid akımı artar ancak kompansatu-ar mekanizmalar ile intrakranial basıç artışı sınırlandırılır. İntraabdominal organla-rın sefale doğru yer değiştirmesi sonucu fonksiyonel rezidüel kapasite ve vital kapa-site azalır. Spontan solunumu olan hastalarda hipoventilasyon görülür. Aşırı litotomi pozisyonu tidal volümde belirgin azalma ve solunum iş yükünde artış ile sonuçlana-bilir. Solunum mekanizmasındaki bozulma yetersiz ventilasyon ve barotravmaya se-bep olabilir.[10] İntraabdominal basıncı arttıran durumlarda (assit, gebelik, intraab-dominal kitle vb.) diyaframa yansıyan basınç da artacağından bu etki daha belirgin olur. Ayrıca gastroözofageal refü insidansı da artar. Bacakların elevasyonu ile endot-rakeal tüpün yer değiştirmesine neden olup endobronşiyal entübasyona ve bronkos-pazma yol açabilir. Litotomide alt ekstremitede periferik sinir hasarı görülebilir. Warner ve ark.’nın yap-mış olduğu bir çalışmada 991 litotomi vakasında periferik sinir hasarı insidansı % 1.5 olarak belirtilmiştir.[11] Kalçanın aşırı fleksiyonu siyatik ve obturator sinirde ge-rilme ve inguinal ligamentin altında seyreden femoral sinirde bası oluşturabilir. Com-mon peroneal sinir hasarı, bu pozisyonun en sık izlenen komplikasyonu olup sinirin fi-bulanın lateral başı ve bacak desteği arasında sıkışması sonucu ortaya çıkabilir. Bu hastada düşük ayak izlenmesine ve hastanın ayağını dorsifleksiyona getirememesi-ne ve bazı duyu defisitlerine yol açar. Medial tibial kondil seviyesinde de safen sinir hasarı izlenebilir.Litotomi pozisyonunun 4 saatten uzun sürmesi, BMI< 20 olması, diabet ve sigara öy-küsü olması sinir hasarı görülme riskini arttırır ve artmış basınç kompartman sendro-muna yol açıp popliteal fossaya zarar verebilir. Kompartman sendromunun tam ola-rak sebebi anlaşılamamakla beraber artmış kompartman basıncı ve azalmış perfüz-yon basıncının yol açtığı iskeminin buna neden olabileceğine inanılmaktadır. Bacak desteğinin tipi ve intraoperatif hipotansiyonun risk faktörü olabileceği düşünülse de klinik kanıt yetersizdir. Çalışmalar litotomi pozisyonunda geçirilen sürenin ve başa-şağı tilt eklenmesinin de kompartman sendromu ile ilgili olduğunu ileri sürmektedir. Bu pozisyonda derin ven trombozu riski de yüksek olduğundan profilaksi (kompres-yon çorabı, mini-doz heparin vb. ) önerilir.[12,13]

LLOYD DAVİES POZİSYONUTrendelenburg litotomi pozisyonu olarak tanımlanabilen bu pozisyon jinekolojik, üro-lojik ve kolorektal cerrahilerde pelvik bölgeye rahat ulaşmayı sağlamaktadır (Figür 6). Alt ekstremite kompartman sendromu sık olmayan bir komplikasyonudur. Standart litotomi pozisyonunda alt ekstremitenin arteryel kan basıncı etkilenmezken, bacakla-rın elevasyonu ve Trendelenburg pozisyonuyla kombinasyonu baldır bölgesinde kom-partman basıncını arttırarak perfüzyonun bozulmasına neden olur. Bu pozisyonda 4 saatten fazla kalınması bu riski arttırır.[14]Lloyd Davies pozisyonunun kardiyovasküler sistem ve solunum sistemine etkileri li-totomi ve Trendelenburg pozisyonundaki değişikliklere benzerdir. Bu pozisyonda di-yafragmanın sefale doğru yer değiştirmesi sonucu FRK’da azalma ve ölü boşluk ven-tilasyonunda artma daha belirgindir.[15]

239

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

7

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

LATERAL DEKÜBİTLateral dekübit yan yatar pozisyondur, hastanın yattığı yöne göre sağ yan ve sol yan olarak adlandırılır (Figür 7). Baş servikal ve torasik vertebralarla aynı hizada olacak şekilde pozisyon verilir ve desteklenir, alttaki kulağın basıya uğramamasına dikkat edilir. Altta kalan bacak düz uzatılır, üstteki bacak kalça ve dizden fleksiyona getirilir. Kollar omuzla en fazla 90° olacak şekilde öne doğru uzatılır. Kolların hiperekstansi-yonu brakial pleksusta gerilime bağlı hasarla sonuçlanabilir. Brakial pleksusta komp-resyon hasarı ve vasküler basıyı önlemek için aksilla desteği kullanılmalı, altta kalan kolda dolaşım ve nabızlar kontrol edilmelidir. Anestezi altında karotid ve aortik baroreseptörlerin depresyonu ve kompansatuar mekanizmaların çalışmaması sonucu supin pozisyondan lateral pozisyona dönüşte

Figür 6. Lloyd Davies pozisyonu

Figür 7. Lateral dekübit pozisyonu

240

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

8

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

hipotansiyon gelişebilir. Mediasten aşağı doğru yer değiştirir ve kalp aksında rotas-yon olur. Venöz dönüş ve kardiyak output değişir. Lateral dekübit pozisyonda uyanık ve spontan soluyan hastada V/Q oranı büyük bir değişiklik göstermez. Altta kalan akciğerde ventilasyon ve perfüzyon üstteki akciğe-re oranla artar. Anestezi altında V/Q oranlarının iki akciğere dağılımı değişir. Altta-ki akciğerde kan akımı artarken ventilasyon belirgin şekilde azalır. Bunun sebebi alt-ta kalan akciğerde, abdominal organların ve mediastinumun ağırlığına bağlı olarak FRK’nın ve kompliansın azalmasıdır. Pulmoner kan akımının yeniden dağılımı arter-yel oksijenizasyonun bozulmasından sorumlu olup, bunun esas sorumluları hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon, yer çekimi ve vasküler nedenler olarak sıralanabilir.[16] (Figür 8)Posterior fossa cerrahisinde tercih edilen lateral oblik pozisyonunda, lateral dekübit pozisyonundan farklı olarak baş çivili başlık ile ekstansiyona getirilir. Başın hipereks-tansiyonu servikal spinal kordun perfüzyonunu engelleyebileceği gibi aşırı durumlar-da kuadripleji gelişmesine sebep olabilir.

FLEKS LATERAL DEKÜBİT Lateral dekübit pozisyonunun bir varyasyonu olan böbrek pozisyonunda krista iliaka-lar hizasından operasyon masası elevasyona alınır (Figür 9). Baş ve ayaklar hastanın orta kısmından daha aşağı bir seviyeye gelir. Bu pozisyonda vena kava inferior bası-sına bağlı hipotansiyon daha belirgindir ve venöz göllenme olur. Solunumsal değişik-likler lateral dekübit pozisyonuna benzerdir. Hastanın baş aşağı getirilmesi şant frak-siyonunu arttırarak pulmoner fonksiyonları daha da bozabilir. En sık görülen nörolojik komplikasyonlar brakial pleksus ve supraskapuler sinir hasarlarıdır.

Figür 8. Solda; uyanık göğsü kapalı bir hastada lateral dekübitüs pozisyonunda; sağda ise aynı pozisyonda anestezi altın-da göğsü kapalı bir hastada ventilasyonun dağılımı görülmektedir. Anestezi indüksiyonu ile her iki akciğerde volüm aza-lır, nondependan akciğer, basınç-volüm eğrisinin düz bölümünden komplian olmayan düz bölümünden, komplian olan, dik kısmına doğru hareket eder. Böylece lateral dekübitüs pozisyonunda ve anestezi altındaki hastada nondependan akciğer tidal volümün önemli bir kısmını alırken, dependan akciğer tidal volümün daha az bir kısmını alır. V: volüm, P: basınç.[Be-numof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery, p 112. Philadelphia, WB Saunders, 1987]

241

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

9

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

PRON POZİSYONHasta yüzüstü yatarken, kollar dirsekten fleksiyonda veya omuzlardan 90°’den az ol-mak şartıyla yanlara bitiştirilmiştir (Figür 10). Boyun nötral pozisyonda olmalı, her 15 dakikada bir olacak şekilde gözler ve burun bası hasarına karşı kontrol edilmeli-dir. Gözler, kulaklar, tüm ekstremiteler, erkeklerde dış genitaller, kadınlarda meme-ler, kateterler, göğüs destekleri, brakial pleksus, klavikula ve mandibula pozisyon ve-rilmesini takiben gözden geçirilmelidir. Pron pozisyonun cerrahi girişime göre deği-şik modifikasyonları vardır. Bunlara örnek olarak anüs, rektum ve perine cerrahisin-de kullanılan çakı (Jack-knife) (Figür 11) ve spinal cerrahide tercih edilen Relton-Hall ya da Andrews pozisyonları gösterilebilir.Hastaların pron pozisyona çevrilmelerinde en sık karşılaşılan değişikliklerden biri

Figür 9. Fleks lateral dekübit pozisyonu

Figür 10. Pron pozisyon

242

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

10

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

kardiyak indeks (CI) azalmasıdır. Hastaların çoğunda bu pozisyonda sistemik vaskü-ler rezistans (SVR) artışı ortalama arter basıncının (OAB) korunmasını sağlarken pul-moner vasküler rezistans da (PVR) yükselmiştir. Ancak ortalama sağ atrial ve pulmo-ner arter basınçlarında (PAB) değişiklik gözlenmez.[17]PAB veya inferior vena kava (IVK) basınç monitörizasyonu ile lomber cerrahi geçiren 21 hastada düz pron pozisyonun dolaşıma etki etmediği fakat konveks pron pozis-yonunun CI ve atım hacmi indeksinde azalmaya yol açarken IVK basıncında bir de-ğişikliğe yol açmadığı bildirilmiştir.[18] Kardiak indeksteki düşüş, artmış intratora-sik basıncın arteriyel dolumda bir azalmaya ve bunun da baroreseptör refleks üzerin-den sempatik aktivitede artışa sebep olmasına bağlanmıştır. IVK obstrüksiyonu pron pozisyondaki hastaların kardiyak outputtaki düşüşünde muhtemelen rol oynamakta-dır. Venöz dönüşteki obstrüksiyon, kanın kalbe alternatif bir yol üzerinden dönmesine neden olmaktadır (genellikle vertebral kolon üzerindeki Batson pleksusu yoluyla). Bu venler ince duvarlı, minimal kas desteğine ve daha az kapakçığa sahip olduklarından basınçtaki artış distansiyona sebep olur. Inferior vena kava basınçlarının karşılaştırılması sonucunda pron pozisyondaki has-talarda basınçların Relton-Hall pozisyonundakilerle karşılaştırıldığında 1.5 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu ise azalmış venöz dönüş, arteriel dolum üzerindeki di-rekt etkiler ve artmış torasik basınca bağlı azalmış sol ventriküler kompliansa bağ-lanmıştır.[19] Anestezi tekniği de bu değişiklikleri etkilemektedir. Inferior vena kava obstrüksiyonu pron pozisyonun iyi bilinen bir komplikasyonudur ve minimal de olsa abdominal kompresyon azalmış kardiyak output, artmış kanama, venöz staz ve buna bağlı trombotik komplikasyonlara sebep olabilir.Bu pozisyonda FRK’da rölatif bir artış görülür, FVC ve FEV1’deki değişimler minimal-dir. Uyanık ve dik pozisyondaki bir hastanın anestetize ve supin bir pozisyona getiril-mesi FRC’de %44’lük bir düşüşe sebep olurken dik pozisyondan pron pozisyona geti-rilmesi ise %12’lik bir değişime sebep olur.[20] Bu bulgular intervertebral disk cerra-hisi yapılan hastalarda tekrar incelenmiş ve doğrulanmıştır.[21] Fonksiyonel rezidü-el kapasite ve PO2 ölçümleri supin pozisyonda ve pronda 20 dakika geçirdikten son-

Figür 11. Jack knife (çakı) pozisyonu

243

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

11

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

ra yapılmış ve supinden prona geçişin FRK ve PO2’de anlamlı bir yükselmeye sebep olduğu gösterilmiştir. Tidal volüm, inspiratuar akım hızları ve solunum sistemine ait statik komplianslar (göğüs duvarı ve akciğer) pozisyondan etkilenmemiştir. Her ne kadar göğüs duvarının viskoelastik özellikleri nedeniyle solunum sistemi rezistansın-da %20’lik bir artış gözlense de bunun klinik bir anlamı olmadığı belirtilmiştir. Pozis-yon değişikliği havayolu rezistansını etkilememiştir. Fonksiyonel rezidüel kapasite-deki artış diyafragma üzerindeki sefalad yöndeki basıncın azalmasına bağlanmıştır. Benzer bir çalışma obez (BMI>30) hastalar üzerinde tekrarlanmış ve pron pozisyo-na dönüşle akciğer hacimlerinde, akciğer kompliansında ve oksijenizasyonda iyileş-me sağladığı belirtilmiştir.[22]Erken çalışmalar hastaların supinden prona geçtiklerinde pulmoner kan akımının de-pendan alanlara yönlendiğini göstermiştir. Pron pozisyonda akciğer kan akımının daha uniform dağıldığı belirtilmiştir. Bu bulgular, yerçekiminin bölgesel pulmoner kan akımı üzerinde minor bir rol oynadığını göstermektedir ve akciğerin dorsalinde intrinsik olarak düşük pulmoner vasküler rezistans bu durumu açıklayabilir. Pron po-zisyonda gaz değişiminin iyileşmesi akciğer ventilasyonunun redistribüsyonu ile de açıklanabilir. Günümüzde bölgesel akciğer ventilasyonundaki değişimin havayolları ve damarların yapısal özelliklerine bağlı olduğu kabul edilmektedir. Pron pozisyon postoperatif görme kaybı açısından risk teşkil eder. Özellikle enstrü-mantasyonun eşlik ettiği uzun süreli spinal cerrahilerde görülme insidansı daha yük-sektir. Postoperatif görme kaybı vakalarının çoğunluğunda iskemik optik nöropati tespit edilmiştir. İntraoperatif kan kaybı veya hipotansiyona bağlı perfüzyon bozuk-luğu etyolojide suçlanmıştır. Diabet, yaşlılık ve hipertansiyon optik sinirdeki kan akı-mının otoregülasyonunu bozabileceğinden dikkatli olunmalıdır.[23]

OTURUR POZİSYONVücudun üst kısmının horizontal düzlemin 30°- 90° üzerine kaldırıldığı pozisyondur (Figür 12). Posterior fossa ve servikal vertebraya kolay erişim imkanı sağladığından tercih edilir. Şezlong ya da semi-fowler pozisyonu olarak bilinen ve daha çok omuz

Figür 12. Oturur pozisyon

244

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

12

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

cerrahisinde tercih edilen varyasyonları da vardır (Figür 13). Baş ve boyunda venöz göllenmeyi azaltma, havayoluna erişim kolaylığı ve obez hastalarda ventilasyon ko-laylığı gibi avantajlar sağlar.[24]

Anestezi altındaki bireylerde oturur pozisyonun dramatik hemodinamik etkileri olabi-lir. Kardiyak output % 20 düşer, atım hacmindeki azalmaya bağlı olarak OAB, sant-ral venöz basınç (SVB) ve venöz dönüş azalır. Venöz sistemde biriken kan miktarı vü-cut kitle indeksi, intravasküler volüm, önceden var olan hipertansiyon ve ventilasyon modu gibi faktörler tarafından etkilenir. Yerçekimi etkisine bağlı olarak alt ekstremi-te venöz sisteminde 1500 ml’ye kadar kan göllenebilir. Potent inhalasyon anestetik-leri de kapiller duvarda difuzyon artışı ve venöz dilatasyon yoluyla buna katkıda bu-lunabilir.[25]Oturur pozisyona bağlı hipotansiyon sistolik arteriyel basınçta %20 düşüş şeklinde tanımlanabilir. Kalçanın fleksiyona getirilmesi, dizlerin kalp seviyesine yükseltilmesi ve alt ekstremitelerin kompresyon bandajları ile sarılması pozisyona bağlı hipotansi-yon insidansını azaltacaktır.[26] Anestezi altında postural hipotansiyonun önlenme-sinde renin-anjiotensin sistemi önemli bir rol oynar. Oturur pozisyonda plazma renin aktivitesi ile hemodinamik değişiklikler arasında korelasyon saptanmıştır.[27] Hipo-tansiyonun önlenmesinde kullanılan yöntemler arasında; hastaların oturur pozisyona yavaş bir şekilde getirilmesi, intravenöz sıvı desteği ve anestezi derinliğinin ayarlan-ması sıralanabilir. Anestezi altında oturur pozisyondaki bir hastada boynun hızlı ve kontrolsüz fleksiyonu servikal kordun 5.vertebra seviyesinde gerilmesine sebep ola-bilir. Hipotansiyonun eşlik etmesi durumunda rejyonel kord perfüzyonu tehlikeye gi-rebilir. Buna ek olarak başın aşırı rotasyonu brakial pleksusda gerilme ve hasar olu-şumuna yol açabilir.[28]

Figür 13. Şezlong (Beach chair) pozisyonu

245

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

13

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

Solunum sisteminde FRK ve vital kapasite artar. Hava yolu basınçları diyafragma hareketinin kolaylaşmasına bağlı olarak düşer ve ventilasyon iyileşir. Ancak akci-ğer perfüzyonundaki azalma oksijenizasyon üzerine pozitif etkiyi sınırlandırır hatta PO2‘de anlamlı düşüş görülebilir.[29] Fizyolojik ölü boşlukta anlamlı artış olmadığında PaCO2’de bir değişim gözlenmez. Anestezi altında oturur pozisyonun, supin ve lateral dekübit pozisyon ile karşılaştırıldığında FRK’yı en az etkileyen pozisyon olduğu bildi-rilmiştir. Oturur pozisyonda ventilasyon dağılımı daha heterojen olmaktadır fakat bu durum tidal volümün arttırılması ile düzeltilebilir.[30] Postoperatif pulmoner disfonk-siyon insidansı oturur ve supin pozisyonda benzer bulunmuştur.[31]Oturur pozisyonda yetersiz serebral perfüzyon söz konusudur. Normal serebral kan akımı 45-55 ml/100gr/dk, oksijen tüketimi ise 3,5 ml/100 gr/dk’dır. Beyin kan akımı-nın (BKA) geniş bir OAB aralığında sabit tutulması otoregülasyon olarak tanımlanır. Sağlıklı bireylerde 50-130 mmHg arasında beyin kan akımı sabit tutulur. Bu değerle-rin dışında beyin kan akımı basınca bağlı hale gelmekte ve serebral perfüzyon basın-cı (SPB) ile doğru orantılı hale gelmektedir.

SPB=OAB-SVBSupin pozisyonda OAB serebral arter basıncına ve serebral venöz basınç intrakrani-al basınca eşittir. Metabolik hız,PaCO2 ve PaO2 serebral vasküler direnci ve böylelik-le serebral kan akımını etkiler. İntrakranial basıncın en önemli belirleyicisi BOS ba-sıncıdır. Dura açıldığında intrakranial basınç sıfıra düşer ve OAB, SPB’nin asıl belirle-yicisi haline gelir. Cerrahi uyarı lokal intrakranial basınç artışına ve böylelikle arteri-yal basınç düşükse serebral iskemiye neden olabilir. Oturur pozisyonda intraoperatif SPB’nin monitorizasyonu orta serebrum düzeyinde yapılabilir. Oturur pozisyonda arteriyal ve venöz basınç düşüşüne bağlı intrakranial basınç azalır ve bu da hasta ilişkili faktörler ve anestezi tekniğinden etkilenir. Genel anestezi ve in-düklenmiş hipokapni supin pozisyonda beyin kan akımını %34 azaltmaktadır. Oturur pozisyonda kan akımının %14 daha azaldığı bildirilmiştir. Serebral kan akımındaki bu azalmanın etkileri serebral metabolizmadaki (CMRO2) azalma ile kompanse edilir ve bu da anestezinin iskemik eşiği düşürücü etkisini ortadan kaldırır.[32]Venöz hava embolisi oturur pozisyonun en korkulan komplikasyonudur. Posterior fos-sa veya servikal vertebra cerrahisi için oturur pozisyona getirilen ve tiroid veya baş-boyun cerrahisi için baş yukarı getirilen hastalarda venöz hava embolisi görülme ris-ki vardır. Venöz hava embolisi insidansı tanıda prekordiyal Doppler kullanıldığında %25-50, Transözofagial ekokardiyografi (TEE) kullanıldığında ise %76 olarak bildi-rilmiştir.[33] Hava girişini kolaylaştırabilecek durumlar arasında; venin açılması, dü-şük santral venöz basınç, kan basıncının atmosfer basıncından düşük olması ve kötü cerrahi teknik sayılabilir. Baş ve kalp arası mesafe prosedüre bağlı olarak 20-65 cm olabilir. Tanısında kullanılan yöntemler sensitivitesine göre şu şekilde sıralanabilir.

TEEPrekordiyal DopplerPulmoner arter basıncıEndtidal C02Sağ atrium basıncıEKGÖzofageal stetoskop

246

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

14

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

Venöz hava embolisi patent foramen ovale varlığında ve sağ atrium basıncı sol at-rium basıncından yüksek olduğu durumda paradoksik hava embolisine yol açabilir. Oturur pozisyonda PEEP uygulanması sağ atrium basıncını yükselterek paradoksik hava embolisi riskini arttırabilir.[34]

Kaynaklar1. O’Brien TJ, Ebert TJ: Physiologic changes associated with the supine position. In Martin JT, Warner MA (eds): Positio-ning in Anesthesia and Surgery, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 19972. Coppieters MW, Van de Velde M, Stappaerts KH. Positioning in anesthesiology: toward a better understanding of stretch-induced perioperative neuropathies. Anesthesiology. 2002 Jul;97(1):75-813. Luecke T, Pelosi P. Clinical review: Positive end-expiratory pressure and cardiac output Crit Care. 2005;9(6):607-214. Galvin I, Drummond GB, Nirmalan M Distribution of blood flow and ventilation in the lung: gravity is not the only fac-tor. Br J Anaesth. 2007 Apr;98(4):420-85. Vargas M, Brunetti I, Pelosi P Protective mechanical ventilation during general anesthesia Trends in Anaesthesia and Critical Care 2013(3):2 77-816. Krayer S, Rehder K, Vettermann J, Didier EP, Ritman EL. Position and motion of the human diaphragm during anesthesia-paralysis Anesthesiology. 1989;70(6):891-8.7. Summers RL, Thompson JR, Hoodward LH, Martin DS. Physiologic mechanisms associated with the Trendelenburg Po-sition Am J Clin Med 2009 (6):24-78. Min JH, Lee SE, Lee HS, Chae YK, Lee YK, Kang Y, Je UJ. The correlation between the Trendelenburg position and the stroke volume variation. Korean J Anesthesiol. 2014 Dec;67(6):378-839. Perilli V1, Sollazzi L, Bozza P, Modesti C, Chierichini A, Tacchino RM, Ranieri R. The effects of the reverse trendelenburg position on respiratory mechanics and blood gases in morbidly obese patients during bariatric surgery. Anesth Analg. 2000 Dec;91(6):1520-5.10. Choi SJ, Gwak MS, Ko JS,Lee H, Yang M, Lee SM, Kim GS, Kim MH. The effects of the exaggerated lithotomy position for radical perineal prostatectomy on respiratory mechanics. Anaesthesia, 2006, 61, 439–443.11. Warner MA, Warner DO,Harper CM,et al. Lower extremity neuropathies associated with lithotomy positions. Anest-hesiology 2000;93:938-42.12. Warner MA, Martin JT, Schroeder DR, Offord KP, Chute CG. Lower-extremity motor neuropathy associated with sur-gery performed on patients in a lithotomy position. Anesthesiology. 1994 Jul;81(1):6-12.13. Bauer EC, Koch N, Janni W, Bender HG, Fleisch MC. Compartment syndrome after gynecologic operations: evidence from case reports and reviews. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Feb;173:7-12. 14. Turnbull D, Farid A, Hutchinson S, Shorthouse A, Mills GH. Calf compartment pressures in the Lloyd-Davies position: a cause for concern? Anaesthesia. 2002 Sep;57(9):905-8.15. Takahata O, Kunisawa T, Nagashima M, Mamiya K, Sakurai K, Fujita S, Fujimoto K, Iwasaki H. Effect of age on pulmonary gas exchange during laparoscopy in the Trendelenburg lithotomy position. Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Jul;51(6):687-92.16. Dunn PF. Int Anesthesiol Clin. Physiology of the lateral decubitus position and one-lung ventilation. 2000 Win-ter;38(1):25-53.17. Edgcombe H., Carter K., Yarrow S. Anaesthesia in the prone position. BJA 2008; 100 (2): 165–83 18. Yokoyama M, Ueda W, Hirakawa M, Yamamoto H. Hemodynamic effect of the prone position during anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1991; 35: 741–419. Lee TC, Yang LC, Chen HJ. Effect of patient position and hypotensive anesthesia on inferior vena caval pressure. Spi-ne 1998;23: 941–720. Coonan TJ, Hope CE. Cardio-respiratory effects of change of body position. Can Anaesth Soc 1983; 30: 424–3721. Pelosi P, Croci M, Calappi E, et al. The prone positioning during general anesthesia minimally affects respiratory mechanics while improving functional residual capacity and increasing oxygen tension. Anesth Analg 1995; 80: 955–6022. Pelosi P, Croci M, Calappi E, et al. Prone positioning improves pulmonary function in obese patients during general anesthesia. Anesth Analg 1996; 83: 578–8323. Hunt K, Bajekal R, Calder I, Meacher R, Eliahoo J,. Acheson JF. Changes in Intraocular Pressure in Anesthetized. Prone Patients J Neurosurg Anesthesiol 2004; 16( 4): 287-29024. Black S,Ockert DB, Oliver WC Jr, Cucchiara RF: Outcome following posterior fossa craniectomy in patients in the sit-ting or horizontal positions. Anesthesiology 69;49-56,198825. Porter JM, Pidgeon C, Cunningham AJ. The sitting position in neurosurgery: a critical appraisal. Br J Anaesth. 1999;82(1):117-28.26. Matjasko J, Petrozza P, Cohen M, Steinberg P. Anesthesia and surgery in the seated position: analysis of 554 cases. Neurosurgery. 1985;17(5):695-702.27. Marshall WK, Bedford RF, Miller ED.Cardiovascular responses in the seated position--impact of four anesthetic tech-niques. Anesth Analg. 1983;62(7):648-5328. Wilder BL. Hypothesis: the etiology of midcervical quadriplegia after operation with the patient in the sitting positi-on. Neurosurgery. 1982;11(4):530-1.29. Dalrymple DG, MacGowan SW, MacLeod GF. Cardiorespiratory effects of the sitting position in neurosurgery. Br J Anaesth. 1979;51(11):1079-82.30. Rehder K, Sessler AD, Rodarte JR. Regional intrapulmonary gas distribution in awake and anesthetized-paralyzed

247

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

15

Has

ta P

ozis

yonl

arın

ın F

izyo

lojik

Etk

ileri

man. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1977;42(3):391-402.31. Black S, Ockert DB, Oliver WC Jr, Cucchiara RF. Outcome following posterior fossa craniectomy in patients in the sit-ting or horizontal positions. Anesthesiology. 1988;69(1):49-5632. Hall R, Murdoch J.Brain protection: physiological and pharmacological considerations. Part II: The pharmacology of brain protection. Can J Anaesth. 1990;37(7):762-7733. Papadopoulos G, Kuhly P, Brock M, Rudolph KH, Link J, Eyrich K.Venous and paradoxical air embolism in the sitting position. A prospective study with transoesophageal echocardiography. Acta Neurochir (Wien). 1994;126(2-4):140-3.34. Perkins-Pearson NA, Marshall WK, Bedford RF. Atrial pressures in the seated position: implication for paradoxical air embolism. Anesthesiology. 1982;57(6):493-7.