HAMAD MEDICAL CORPORATION

A

HC NO:PARTICIPANT NAME:DOB:GENDER:NATIONALITY:

Consent form template for studies involving genetic testing

Identifiable Samples and Intent to Disclose the Testing Results

السجل رقم :المشارك إسم :الميالد تاريخ :

| أنثى( )ذكر الجنس ::الجنسية

بدراسة للمشاركة مستبينة موافقة نموذج الجينية اإلختبارات على تنطوى

عن الكشف بهدف وذلك مّعرفة عيّنات إستخدام الفحص أو اإلختبارات نتائج

You are free to ask as many questions as you like before, during or after in this research, you decide to give consent to participate in this research study. The information in this form is only meant to better inform you of all possible risks or benefits. Your participation in this study is voluntary. You do not have to take part in this study, and your refusal to participate will involve no penalty or loss of rights to which you are entitled. You may withdraw from this study at any time without penalty or loss of rights or other benefits to which you are entitled.

في الحرية مطلق لك العلمى البحث هذا فى كمشارك قبل, وذلك البحث هذا عن إستفسار أو سؤال أى طرح

-و أو من الرئيسى البحث. الهدف إجراء إكمال بعد أثناء, أ لكم نقدم أن هو النموذج هذا في الواردة المعلومات

والفوائد األخطار كل عن والمستفيض الوافى الشرح البحث. المشاركة هذا إجراء عن تتمخض أن يمكن التى مطلق لكم وبالتالى خالص طوعى عمل البحث هذا فى

هذا فى المشاركة بعدم المشاركة. قراركم بعدم الحرية من حرمان او تبعات اى عليه يترتب ال العلمى البحث

وعدم االنسحاب يمكنكم المستحقة. أيضا حقوقكم مرحلة أو وقت أى فى البحث هذا فى المشاركة مواصلة

المستحقة فوائدكم أو حقوقكم فى ذلك يؤثر أن دون .

NOTE: This template is best for studies using identifiable samples and there is an intent to disclose results of the genetic testing to subjects, families, or subjects’ health care providers

PLEASE DO NOT CHANGE THE FORMAT OF THIS TEMPLATE

إلستخدامه األفضل هو النموذج مالحظة: هذا اإلختبارات على تنطوى التى الدراسات فى

بحيث ومحددة مّعرفة عيّنات فى وذلك الجينية عن الكشف فى النية البحث فريق لدى تكون أو بالدراسة للمشاركين اإلختبارات هذه نتائج

الصحية الخدمات يقدمون لمن أو ألسرهم مثال كالطبيب بالدراسة للمشاركين .

النموذج لهذا العام الشكل فى تغير ال فضال

Do not change the Arial font and color used in this template

م .الخور

م .أخرى

. حمد مالعام

م .النساء

م .الرميلة

م .األمل

OTHERSAKH

AAHRHWHHGH

Project Title: المشروع عنوان :

Name of Principal Investigator: الرئيسي الباحث اسم :

Location and phone numbers: [provide appropriate daytime contact information and after-hours or on weekends]

أثناء) الهواتف وأرقام البحث إجراء موقع نهاية عطلة وفي الدوام أوقات وخارج

(االسبوع

Each item given below has to be filled in. Please modify according to your study needs. The tips [in blue] can be erased.

إحتياج حسب أدناه البنود كل تعبئة يجب باللون المبينة اإلرشادية الدراسة. النصائح

النموذج من مسحها يمكن األزرق .

Invitation to participate and summary: [State the overall purpose of the study in simple terms]

You are invited to participate in a research study being conducted by Dr. X and others at the Hamad Medical Corporation. Researchers at other Institutions in the State of Qatar and other countries are also working on this study. They will be studying blood cells looking for mutations (changes in genes) that might cause people with hepatitis to develop liver cancer later in life. You are being invited to participate in this study because you have hepatitis or have had it in the past. This form reviews several things you should know before you agree to participate. Participation in all research done in Hamad Medical Corporation is voluntary, and you may refuse to participate without any loss of rights or privileges to which

وملخص للمشاركة دعوة الدراسة هذه إجراء من العام الغرض : إشرح إرشاد بسيطة بعبارات وذلك

التي البحثية الدراسة هذه في للمشاركة مدعوون انتم الطبية حمد مؤسسة في وزمالؤه س الدكتور بها يقوم

في أخرى صحية مؤسسات أو جامعات من وباحثون الدراسة. هذه على أيضا تعمل أخرى ودول قطر دولة وذلك الدم خاليا بدراسة نقوم سوف البحث هذا فى

بالطفرات يعرف ما عن البحث أو لإلستكشاف اإلصابة تسبب قد الجينات( والتي في )التغيرات حصريا وذلك الحياة في الحق وقت في الكبد بسرطان

مرض من يعانون الذين األشخاص أو المرضى لدى هذه في للمشاركة مدعو أنت الكبد. ولذلك التهاب

هذا من تعانى كنت أو الكبد التهاب لديك ألنه الدراسة نود النموذج هذا خالل الماضي. من في المرض

قبل تعرفها أن يجب والتى األشياء من العديد استعراض في البحث. المشاركة هذا فى المشاركة على توافق أن

-جرى التى البحوث فى كما الطبية حمد مؤسسة فى تDo not change the Arial font and color used in this template

you are otherwise entitled. يعود عدمها أو المشاركة وقرار تماما، طوعية البحث هذا المشاركة عدم قررت إذا أنه نؤكد أن لك. نود بالكامل

أي عليه يترتب لن القرار ذلك فإن ، البحث هذا فى تستحقها. التي االمتيازات أو للحقوق فقدان

What is the purpose of the study?[Explain to potential subjects why the study is being done]

Liver cancer (hepatocellular carcinoma) is a common cause of death around the world. It has been known for many years that people who have certain types of hepatitis have a somewhat higher chance of developing liver cancer later in life. However, not all people with hepatitis will go on to develop cancer. Dr. X and his colleagues are trying to find out if there is something different in the genes of people who develop liver cancer after having hepatitis. If such a difference can be found, it might allow doctors to identify people who have an increased risk of developing liver cancer. If so, it is possible that following those people more closely will allow earlier detection of the cancer so that it can be treated more effectively. Finding mutations that increase the risk of cancer may also lead to additional research, which could someday help doctors develop more effective treatments for liver cancer, or even ways to prevent the cancer from developing in the first place.

الدراسة؟ من الغرض هو ما لماذا البحث هذا فى المحتمل للمشارك : إشرح إرشاد-جري الدراسة هذه ت

أنحاء جميع في للوفاة شائع سبب هو الكبد سرطان الذين األشخاص أن عديدة لسنوات العالم. والمعلوم

أو فرصة لديهم الكبد التهاب من معينة أنواع لديهم وقت في الكبد بسرطان لإلصابة المعتاد من أعلى قابلية الذين الناس كل ليس فإنه ، ذلك الحياة. ومع في الحق قدما مرضهم يتطور أن يمكن الكبد التهاب لديهم

يحاولون وزمالؤه س الدكتور. بالسرطان لإلصابة الناس جينات في مختلف شيء هناك كان اذا ما معرفة التهاب بمرض إصابتهم بعد الكبد بسرطان يصابون الذين

فى الفرق هذا مثل على العثور أمكننا الكبد. إذا االشخاص لتحديد لألطباء يسمح قد ذلك فإن الجينات،

كان الكبد. وإذا بسرطان لإلصابة قابلية لديهم الذين الحالة متابعة حالة في أنه المحتمل فمن ، كذلك األمر

ذلك يسمح فقد أوثق نحو على الناس لهؤالء المرضية معه التعامل يمكن بحيث السرطان المبكرعن بالكشف

تزيد قد التي الطفرات على فعالية. العثور أكثر نحو على إلى أيضا يؤدي بالسرطان االصابة قابلية أو خطر من

وهذا الشأن، هذا فى والدراسة البحث من المزيد إجراء تطوير على األيام من يوم في األطباء يساعد أن يمكن

فى حتى أو ، الكبد لسرطان فعالية أكثر عالجات فى السرطان مرض حدوث لمنع وسائل إستحداث

األول المقام

What does participation in this study involve? [Explain (1) the procedures that subjects will undergo for the study, the information that will be collected from subjects, how the information will be collected, and why the information will be collected; (2) the type of sample and how it will be collected (e.g., by blood draw, skin biopsy, cheek swab); (3) in simple terms what will be done with the sample; and (4) whether there are an specified or unspecified future plans for use of the sample]

Some mutations are more common among people from particular racial or ethnic groups, or in people who have had other medical problems in the past. Knowing background information about you will help Dr. X determine whether this is true for the mutations he is looking for. You will be asked to give your age, race, sex, ethnic

؟ الدراسة هذه في المشاركة تشمل ماذا

لها سيخضع التي ( اإلجراءات1) : إشرح إرشاد التي المعلومات فى التركيز مع ، بالدراسة المشارك

المعلومات جمع يتم وكيف المشارك، من جمعها سيتم العينة، ( نوع2) ، المعلومات جمع يتم ولماذا ، هذه

طريق عن المثال، سبيل )على جمعها سيتم وكيف المسحة طريق عن أو ، الجلد أوخزعة ، الدم سحب

ما أشرح بسيطة ( بعبارات3) الفم( ، من االختيارية خطط هناك كانت إذا ( ما4) و ، العينة مع عمله سيتم

المستقبل. في العينة الستخدام محددة غير أو محددة


background, family history, and your health history. We will also ask permission to review your medical records, in order to confirm your health history and fill in any details you might have forgotten. We will then ask your permission to take like 2 spoons of your blood from a blood vessel in your arm. This blood will be used in this research. DNA will be removed from your blood sample in the laboratory. DNA is present in your genes. Genes are the material passed from parents to child that influences the make-up of the body and mind, such as how someone looks and if someone is more likely to get a disease. Some of the DNA may be saved for future testing, and some of the cells from your blood may be kept alive and growing in the laboratory as a "cell line". This will allow Dr. X to get more DNA if he needs it (see below). The rest of your blood sample will be thrown away. The DNA will be studied, and patterns in your DNA markers will be recorded and compared to those of other people with hepatitis, some of whom have had liver cancer. If any patterns are found consistently in those who have cancer but not in those who have not had cancer, further testing will be done to see if those patterns are markers of a nearby gene or genes that are responsible for the increased risk of cancer. If that turns out to be true, further testing will be done to identify those genes and study them.

من خاصة الناس بين شيوعا أكثر الطفرات بعض تعتبر الذين الناس في أو ، معروفة أصول أو عرقية مجموعات

الماضي. معرفة في محددة أخرى طبية مشاكل لديهم من س الدكتور سيساعد عنك الخلفية المعلومات

الطفرات على وينطبق صحيحا هذا كان إذا ما تحديد البحث. ولذلك هذا خالل من نستكشفها أن نحاول التى

والخلفية والجنس والعرق عمرك بيان منك يطلب سوف التاريخ الى باإلضافة ،هذا العائلي والتاريخ العرقية بمراجعة لنا تأذن أن أيضا بك. ونسأل الخاص الصحى

صحة تأكيد أجل من وذلك ، بك الخاصة الطبية السجالت أن نسيت قد تكون قد تفاصيل أي وملء الخاص التاريخ بسحب لنا السماح منك نطلب سوف ذلك به. بعد توفينا الدم كمية ذراعك. تقدر فى وريد من دمك من عينة

بمقدار البحث هذا فى نستعملها سوف والتى المطلوبةملعقتين.

المختبر. في الدم عينة من النووي الحمض إزالة ستتم

بك. الخاصة الجينات في موجود النووي الحمض الموروثات تنتقل خاللها من التى المادة هي والجينات

تحدد وبذلك الطفل الى الوالدين من والخصائص يبدو كيف مثل الطفل، لدى والعقلية الجسمانية الصفات قابلية إكتسب قد كان اذا وما العام مظهره فى الطفل يتم المرض. قد على الحصول فى احتماال أكثر تجعله المستقبل، في لالختبار النووي الحمض من بعض حفظ واإلبقاء الدم عينة من الخاليا بعض حفظ يتم قد أيضا "خلية". كخط المختبر في والنمو الحياة قيد على عليها

من مزيد على الحصول س للدكتور يسمح سوف هذا ذلك أدناه(. بعد )انظر الحاجة دعت إذا النووي الحمض

بك. الخاصة الدم عينة من تبقى ما من التخلص سيتم النووي, وكذلك الحمض دراسة ستتم البحث، هذا فى

بحيث بك الخاص النووى الحمض فى السائدة األنماط لمرضى األخرى األنماط مع ومقارنتها تسجيلها يتم

المرض تطور الذين ، الكبد التهاب من يعانون آخرين كانت اذا ما لمعرفة الكبد لسرطان منهم بعض لدى

لإلصابة خطرالتعرض زيادة عن مسؤولة جينات هناك فى متناسقة أنماط أية على العثور تم بالسرطان. إذا

آل من فى وليس السرطان من يعانون الذين أولئك من المزيد إجراء يتعٌين فسوف السرطان من يعانون

على مؤشرات األنماط هذه كانت إذا ما لمرفة التجارب خطر زيادة عن مسؤولة جينات هى أو قريب جين

فسوف ، صحيحا ذلك أن تبين بالسرطان. إذا أإلصابة طبيعة تحديد يتم وسوف التجارب من مزيد إجراء يترتب

ودراستها. الجينات هذه

MODEL LANGUAGE FOR WHEN SAMPLE لإلخطار إستعمالها يجب التى النموذجية اللغة Do not change the Arial font and color used in this template

WILL BE DESTROYED:

The information you provided and some of the DNA from your sample will be saved and the cell line will be kept alive in the laboratory until the study is completed, which is expected to be within the next 2 years. It will then be discarded.

MODEL LANGUAGE FOR WHEN SAMPLE WILL BE KEPT FOR FUTURE RESEARCH:

The information you provided and some of the DNA from your sample will be saved and the cell line will be kept alive as long as possible, hopefully for many years. This way, as more is learned about hepatitis and cancer, your DNA may be used for additional research. For example, it is possible that more accurate genetic testing may become available in the future, or that a follow up study will be done years from now. If so, the research team may contact you to update your health history and family history unless you initial below.

Mark here if you do not want us to contact you in the future for additional information. If you agree to be contacted and there have been any significant changes in your history, we may use DNA from this sample, and may also ask for another sample of blood, in order to do further testing. Please let the study coordinator know if you move or change doctors so you can be contacted if this happens.

Dr. X may also want to use your cells or stored DNA in other research in the future, or share them with other researchers for use in their work. After you read the section below on the risks of participation, you will be asked to let us know whether or not we may do that.

Will the results of the research tests be shared with anyone?It is possible that the testing performed on your sample will reveal information that may be important for you to know. If that happens, you may be contacted and given this information unless you indicate below that you do not want to be contacted. If you are contacted, you might be told:

العينة إتالف بموجبها يتم التى بالمدة النووي الحمض من وبعض بها زودتنا التى المعلومات

سيتم بك الخاصة الدم عينة من إستخلصناه الذى سيبقى والذى الخلية خط على أيضا ينطبق حفظها. ذلك

االنتهاء حتى المستطاع قدر المختبر في الحياة قيد على السنتين غضون في يكون أن يتوقع ،والذى الدراسة من

العينة. من التخلص ذلك بعد القادمتين. سيتم

لإلخطار إستعمالها يجب التى النموذجية اللغة لغرض بالعينة اإلحتفاظ فى البحث بنية

مستقبلية بحوث فى إستعمالها النووي الحمض من وبعض بها زودتنا التى المعلومات

سيتم بك الخاصة الدم عينة من إستخلصناه الذى على سيبقى والذى الخلية خط على ينطبق حفظها. ذلك

لسنوات ونأمل ، المستطاع قدر المختبر في الحياة قيد التهاب عن نتعلم ما قدر ،على الطريقة عديدة. بهذه

إلجراء النووي الحمض استخدام يمكن وبذلك الكبد؛ توفرت. التى المعلومات ضوء على البحث من المزيد

تطور أو إستحداث الممكن فمن ، المثال سبيل على أن يمكن وأيضا دقة أكثر تكون بحيث الجينية االختبارات

نحتاج قد أو ، المستقبل في أمثل بصورة متاحة تصبح جديدة معلومات ضوء على الحالية الدراسة متابعة إلى

، كذلك األمر كان اآلن. إذا من سنوات مضى بعد وذلك الصحي التاريخ لتحديث بك يتصل قد البحث فريق فإن

ذلك فى ترغب ال كنت إذا إال العائلي والتاريخ بك الخاصأدناه. األولي باألحرف توقيعك حسب

في بك اإلتصال فى ترغب ال كنت إذا هنا عالمة ضع وافقت إضافية. إذا معلومات على للحصول المستقبل

أي هناك أوكانت البحث فريق بك يتصل ان على ،سوف المرضى أو الصحى تاريخكم في تغييرات أن أيضا ويمكن ، العينة هذه من النووي الحمض نستخدم

أجل من الدم من أخرى عينة على الحصول نطلب تقوم أن منك الفحوصات. نرجو من مزيد بإجراء القيام

حدثت إذا البحث فريق من أى أو البحث منسق بإخطار من نتمكن حتى المعالج طبيبك أو عنوانك مثل تغيراتالحاجة. دعت إذا بك اإلتصال

الحمض استخدام إلى أيضا يحتاج قد س الدكتور في قبل من تخزينها تم والتى الخلية خط أو النووي قبل من إستخدامها فى أو ، المستقبل في أخرى بحوث قراءة الصلة. بعد ذات العلمية بحوثهم في آخرين باحثين منك يطلب سوف ، المشاركة مخاطر بشأن أدناه الجزء

ال. أم بذلك القيام يمكننا كان إذا ما إخبارنا .


1) information is too sketchy to give you results from your own sample, but you will receive a letter updating you on the progress of the study, or

2) you have a high (or low) risk of developing a treatable or preventable medical problem, or

3) you have a high (or low) risk of developing a condition which is not currently treatable,

4) you have a high risk of developing a medical condition, and other members of your family may also have a similar risk. You may want to share this information with those members of your family and it may be recommended that you see a genetic counselor to discuss this in more detail.

After you read the sections about the risks and alternatives to participating in this study, you will be asked whether or not you wish to be contacted, and if so, whether anyone else should be given the information.

هذا فى االختبارات نتائج إستخدام سيتم هل آخرين؟ قبل من البحث

العينة على أجريت التي االختبارات أن الممكن من من تكون قد معلومات عن تكشف سوف بك الخاصة

فسوف ، ذلك حدث ما تعرفها. اذا أن لك بالنسبة المهم إال المعلومات هذه على إطالعك لغرض بك االتصال يتم عدم فى الرغبة أبديت قد أدناه مبّين كما كنت إذا

تتوقع أن فيمكن بك، االتصال تم إذا بك. أما اإلتصال باآلتى: إخطارك إحتمال

العينة تحليل نتيجة حاليا المتوفرة ( المعلومات1 تتلقى سوف ولكنك ، جدا سطحية تكون قد بك الخاصة هذه في المحرز التقدم عن وتنوير تحديث رسالة

أو الدراسة،

االصابة خطر ( في صغيرة )أو كبيرة خطورة لديك( 2حدوثها. أو من الوقاية أو عالجها يمكن طبية بمشكلة

طبية بمشكلة لإلصابة ضئيلة أو جسيمة مخاطر ( لديك3لها. بالنسبة عالج حاليا يتوفر ال

، طبية بمشكلة لإلصابة جسيمة مخاطر ( لديك4 مخاطر أيضا لديهم يكون قد عائلتك من آخرين وأعضاء

أعضاء مع المعلومات هذه تداول إلى تحتاج مماثلة. قد بمقابلة تقوم أن المستحسن من يكون قد وأنه العائلة

التفصيل من بمزيد هذا لمناقشة الوراثة علم مستشار

للمشاركة والبدائل بالمخاطر المتعلق الجزء قراءة بعد كنت إذا ما إيضاح منك يطلب سوف ، الدراسة هذه في

كذلك األمر كان وإذا ، بك االتصال في ترغب ال أو ترغب أي تحدد أن فى ترغب كنت إذا ما نعرف أن أيضا نود ،

المعلومات هذه إعطاءه يمكننا آخر شخص

What are the risks of participating in this study? [Address the potential risks associated with (1) the disclosure of information obtained in the study; (2) racial or ethnic associations that might be drawn from the study results; and (3) the risks associated with the collection of the sample. Because of the nature of genetic research and not all risks can be known at this, this section also should include a statement that there may be unknown risks associated with participation in such

الدراسة؟ هذه في المشاركة مخاطر ما (1) مع المرتبطة المحتملة المخاطر : ناقش إرشاد

هذه في عليها الحصول تم التي المعلومات عن الكشف يمكن التي األصولية او العرقية (العالقة2،) الدراسة

( المخاطر3) و ، الدراسة نتائج من استخالصها األبحاث لطبيعة العينة. ونظرا جمع بعملية المرتبطة

المخاطر كل نعرف أن باإلمكان ليس فإنه الجينية هذا يشمل أن وينبغي حاليا، األبحاث بهذه المرتبطة


studies] معروفة غير مخاطر هناك تكون قد أنه بيان أيضا القسمالدراسات هذه مثل في بالمشاركة ومرتبطة

Risks of disclosureThere are risks in knowing the results of the testing on your sample. Knowing you have an increased risk of developing a problem may have a harmful psychological effect on the way you think about your future or your relationships with members of your family, especially if this changes their risks. If you agreed to allow your tissue to be used for other studies in the future, this information may come to you years from now.

There are also risks in not knowing the results. If the study of your sample shows that you have an increased risk of developing a treatable problem, and you have chosen not to be contacted, you may miss out on the benefit of detecting that problem early, if any such benefit exists. If you have chosen to be contacted and important information becomes available months or years from now, and we are unable to contact you (because of a move or other change), we will not be able to pass that information on to you.

It is also possible that the result of testing your sample may be unclear or misleading. This is not uncommon since many genes work together with other genes and environmental factors to produce diseases. In other words, finding a "high risk" marker in your DNA does not necessarily mean you will develop a problem, and there is still a chance you will develop a problem even if no such marker is found. See the "Alternatives" section for information about other ways to have the results of genetic testing explained to you.

Risks of racial or ethnic associationsIt is possible that this study will show that members of your race or ethnic group may be at higher risk of developing cancer than others. This may be seen as stigmatizing or discriminatory information.

Risks of sample collectionThere is a small chance that drawing your blood will be painful or will cause bleeding, infection, or dizziness, as normal with blood drawing for

الكشف مخاطر العينة على االختبار نتائج معرفة في مخاطر هناك

معرفتك أن نذكر أن أيضا المهم بك. من الخاصة لمشاكل التعرض خطر زيادة بإحتمال تتعلق لمعلومات

النفسي لوضعك ضار تأثير أيضا لها يكون قد لديك صحية في لك يحدث سوف ماذا فى التفكير الى بك تؤدى وقد

مع عالقاتك على أيضا ذلك يؤثر أن يمكن مستقبلك. كما سوف التغييرات هذه كانت إذا وخاصة ، عائلتك أفراد القدر بنفس لها يتعرضون قد التي المخاطر من تزيد

العينة\األنسجة إستخدام على موافقتك حال عندك. فى موافاتك تتوقع أن يمكن مستقبلية أبحاث فى بك الخاصة

اآلن. من سنوات غضون فى المعلومات بهذه كانت . إذا أيضا مخاطر على النتائج معرفة عدم ينطوى

زيادة لديك ان على تدل بك الخاص العينة دراسة نتائج قد وكنت ، للعالج قابلة صحية بمشكلة االصابة مخاطر هذه فى ، بالنتائج إلخطارك بك االتصال عدم اخترت عن الكشف من االستفادة فرصة عليك تفوت قد الحالة

فائدة هناك كان إذا مبكر وقت في المشكلة هذه قد كنت حالتك. وإذا مع للتعامل الكشف هذا من متوفرة فإنه جديدة معلومات بأى لنفيدك بك نتصل أن اخترت

اآلن من أوسنوات أشهر خالل نتوصل أن المحتمل من ال قد اننا كما لك، بالنسبة وهامة جديدة معلومات الى

لتعذر نسبة لك المعلومات هذه إيصال من نتمكن لم أخرى تغييرات أو عنوانك تغّير بسبب بك االتصال عليها. تطلعنا

غير العينة اختبار نتيجة تكون أن أيضا الممكن من جينات عدة ألن يحدث أن يمكن مضللة. هذا أو واضحة

مع الجميع وتفاعل أخرى جينات مع تعمل ما عادة تم إذا ، أخرى األمراض. وبعبارة إلحداث بيئية عوامل

الحمض في عالمة كبير" لوجود "احتمال إلى التوصل فرضية زيادة العالمة هذه وتدل بك الخاص النووي أنك بالضرورة يعني ال هذا فإن صحية بمشكلة إصابتك هناك تزال ال وأنه كما المشكلة، بهذه تصاب سوف

تعذر لو حتى الصحية المشكلة بهذه تصاب أن إمكانية النووى. حمضك فى القبيل هذا من عالمة أي على العثور للحصول الوثيقة هذه "البدائل" فى قسم مراجعة الرجاء

إلطالعك المتاحة األخرى الطرق حول معلومات علىالجينية. االختبارات نتائج على

إثنية أو عرقية لمجموعة باإلنتماء تتعلق مخاطر

أعضاء أن تظهر سوف الدراسة هذه أن الممكن من أكثر تكون قد إليها تنتمى محددة عرقية جماعة أو عرقك غيرها. هذا من أكثر السرطان بمرض لالصابة عرضة للتمييز. سببا أو وصمة ذلك إلعتبار يؤدى أن يمكن

العينات جمع مخاطر بعض تسبب أن يمكن مثال كالدم العينة سحب عملية


any other purpose.

Other RisksThese are the best known risks of research in which tissue samples are used. There might be other risks we do not know about yet.

نزيف حدوث في تتسبب أو السحب موضع فى األلم كما األشخاص بعض عند دوار أو إلتهاب، أو موضعى

أخرى. أغراض ألى العادية الدم سحب عملية فى يحدث

األخرى المخاطر البحوث فى المشاركة عن المعروفة المخاطر هى هذه هناك تكون األنسجة. قد عينات فيها تستخدم التي

اآلن. حتى عنها نعرف ال نحن أخرى مخاطر

What are the benefits of taking part in this study?[Generally genetic testing is not believed to directly benefit subjects, although there are cases when there is an expected therapeutic benefit.]

Participating in this study is not expected to benefit you directly. If the study is successful, it may some day help prevent liver cancer in others or lead to more effective treatments. Some people also find satisfaction in contributing to scientific knowledge.

الدراسة؟ هذه في المشاركة فوائد هي ما ليست عموما الجينية االختبارات أن المعلوم : من إرشاد

وإن بالبحث، للمشارك بالنسبة آنية أو مباشرة فائدة لها تفيد أن يمكن عالجية فائدة فيها تكون حاالت هناك كانت

المشارك

فوائد لك تكون أن نتوقع ال البحث هذا فى كمشارك قد فإنها ، ناجحة الدراسة كانت تجنيها. إذا مباشرة لدى الكبد سرطان حدوث منع في ما يوما تساعد أكثر عالجات إستحداث إلى تؤدي أن أو آخرين مرضى

بالرضا والشعور اإلرتياح يبدون أيضا الناس فعالية. بعضالعلمية. المعرفة تطور في الشخصى إسهامهم على

Are there any alternatives to taking part in this study?[In the case of non-therapeutic research, clarify in this section that participation in the research is not required for participants to treatment or a diagnosis that would normally be available to them outside the research context.]

Participation in this research study is voluntary. The results of the tests conducted for this study will not be shared with you because their reliability and value in treating or diagnosing conditions is not known.

If you would be interested in determining your risk of developing cancer once such a test becomes available, reliable, and helpful, you should periodically ask your doctor or a genetic counselor if the test is available, and ask him or her to discuss its advantages and disadvantages with you. (A genetic counselor is professionally trained to help you understand what genetic test results mean and don't mean for you and members of your family.)

هذه في للمشاركة بدائل أي هناك هل الدراسة؟

هذا في وّضح ، العالجية غير البحوث حالة : في إرشاد من تتطلب ال البحث هذا في المشاركة أن القسم

يكون قد مما تشخيص أو لعالج الخضوع المشاركين البحث. إطار خارج لهم متاحا

تماما. نتائج طوعية البحثية الدراسة هذه في المشاركة إطالعكم يتم لن الدراسة لهذه أجريت التي التجارب

تشخيص أو عالج في قيمتها ألن نظرا وذلك عليها معروفة. غير المرضية الحاالت

لديك تكون قد مخاطر أى معرفة في ترغب كنت إذا إستحداث تم ما متى بالسرطان لإلصابة بالنسبة

وفائدته، فعاليته من التأكد ثم ومن بذلك االختبارالخاص تستشير أو دوريا الطبيب تسأل أن عليك يجب فإنه

وان متاحا، االختبار أصبح إذا الوراثة علم مستشار اإلختبار هذا مساوئ و مزايا منهما أى مع تناقش

مهنيا تدريبا مدرب شخص هو الوراثة علم ) مستشار تعنيه وما الجينية االختبارات نتائج فهم على لمساعدتكعائلتك.( وألفراد لك بالنسبة وماالتعنيه

How will my confidentiality be protected?[Describe in this section how the data will be protected,

بي؟ الخاصة الخصوصية حماية سيتم كيف ، البيانات حماية سيتم كيف القسم هذا في : صف إرشاد


where it will be stored, who will have access to directly identifiable information, and whether any oversight committees will be able to review research records.]

The results of this study may be published in a medical journal, but the only people who would be able to identify you from published information will be those involved in the research. Study records may be reviewed by representatives of the Research Committee of Hamad Medical Corporation or by corporate research sponsors. The results of your tests will be kept in a locked file cabinet or protected computer files only accessible to the principal investigator for this study. The tests will be given a code number and the list that links the code back to your name will be stored separately from this information. No information from this study will be placed in your medical records, except this consent form.

عليهم سيتعين الذين من ، تخزينها سيتم وأين كيف للشخص والمعرفة الشخصية المعلومات على الحصول

سوف رقابية لجان أي هناك كانت إذا وما المشارك،. البحث سجالت استعراض على قادرة تكون

ولكن ، طبية مجلة في الدراسة هذه نتائج تنشر قد التعرف على قادرين سيكونون الذي الوحيدين األشخاص

أعضاء هم نشرها تم التى المعلومات خالل من عليك الدراسة. بهذه مباشرة عالقة لهم ومن البحث فريق عن ممثلين قبل من الدراسة نتائج استعراض أيضا يمكن طريق عن أو الطبية حمد بمؤسسة البحوث لجنة

ستبقى البحث. عموما لهذا والممولة الراعية الشركات أو خزانة فى مغلق ملف في بك الخاصة االختبارات نتائج الباحث حاسوب. فقط فى مشفرة ملفات صورة فى

لهذه الوصول فى الحق له الدراسة لهذه الرئيسي خاص. أما رمز فحص أو إختبار لكل المعلومات. سيكون

فإنه اسمك مع مباشرة الرمز هذا تربط التي القائمة المعلومات. لن هذه عن منفصل بشكل تخزينها سيتم

السجالت في الدراسة هذه عن معلومات أية وضع يتم الوثيقة. هذه عدا بك الخاصة الطبية

Will commercial products be developed from my sample?[This information should be included if any potential exists for the tissue or blood sample to lead to a test, technology, cell line, or other product that could be patented or sold for commercial gain.]

Cells obtained from your tissue sample may be used to establish a cell line which will be used to help identify genes, or genetic markers. A cell line is one which will grow indefinitely (permanently) in the laboratory. These cell lines may be shared in the future with other researchers with no identifying information about you. Cell lines may be useful because of the characteristics of the cells and/or the products they may produce. These cell lines may be of commercial value, but you will not be able to share in the profits from commercialization of products developed from your tissue or blood samples.

الخاص العينة من تجارية منتجات تطوير يتم هلبي؟

إمكانية عن معلومات هنا تدرج أن : ينبغي إرشاد

وما المشارك عينة إستخدام من جديد منتج إستحداث أو مادية أو تجارية فائدة الجديد المنتج لهذا كان إذا

مثال تجارية، مكاسب لتحقيق اختراع براءة إستحداث جديد إختبار أو جديد خلية خط إستحداث المنتجات لهذه

.

الخاصة األنسجة من عليها الحصول تم التي الخاليا-خذت التي بالعينة خط إلنشاء استخدامها يمكن منك أ على للمساعدة عادة استخدامه سيتم والذي الخلية

وراثية. خط عالمات تحديد فى أو ، الجينات على التعرف غير أجل إلى النمو بخاصية يتمتع مستحدث هو الخلية

أن يمكن هذه الخلية المختبر. خطوط )دائم( في مسمى فى إلستخدامها المستقبل فى آخرين باحثين الى نعطيها

بك. خطوط الخاصة المعلومات تحديد دون من األبحاث، بسبب وذلك األبحاث فى جدا مفيدة هذه الخلية

ويمكن عنها تنجم قد التي المنتجات وبسبب خصائصها حالة تجارية. فى قيمة هذه الخاليا لخطوط تكون أن

فى الحق لك يكون لن فسوف ذلك، حدوث تسويق من المتأتية األرباح في المشاركة عينات أو األنسجة من المستحدثة المنتجات

الدم

If I start this study, can I change my mind? ، الدراسة هذه فى المشاركة بدأت قد كنت ذاإDo not change the Arial font and color used in this template

Participation in this study is voluntary. You can stop your sample donation at any time. Once the researchers begin studying your DNA, there are only two ways you can withdraw from the study. One is to ask Dr. X and his colleagues to remove all identifying information associated with your sample. The other is to ask them to destroy any of your remaining DNA or tissue.

What if I have questions?If you have any questions or concerns about the research study or the information in this document it is important that you talk to Dr. X or one of the other members of the research team. You may also want to discuss this with your doctor, nurse, or a genetic counselor. For more information about the rights of research subjects, you may call the Research Office of Hamad Medical Corporation at 4392440.

الحقا؟ رأيي أغير أن يمكنني هل إيقاف تماما. يمكنك طوعية الدراسة هذه في المشاركة

يبدأ أن تشاء. وبمجرد وقت أي في بالعينة التبرع ال ، بعيّنتك الخاص النووي الحمض دراسة فى الباحثون

خاللها من يمكنك التي الطرق من اثنتين سوى يوجد الدكتور تسأل أن هى الدراسة.االولى من االنسحاب

المرتبطة التعريفية المعلومات كافة إلزالة وزمالئه س من أي إتالف منهم تطلب أن هى بعينتك. واآلخرى

الكمية من التخلص وأيضا بك الخاص النووي الحمض األنسجة. من المتبقية

أسئلة؟ لديى كان إذا أفعل ماذا هذه الدراسة عن استفسارات أو أسئلة أي لديك كان إذا أن المهم من الوثيقة هذه في الواردة المعلومات أو

في اآلخرين األعضاء أحد أو س الدكتور مع تتحدث مع األمر هذا لمناقشة أيضا تحتاج البحث. قد فريق

من الوراثة. لمزيد علم مستشار أو ، ممرضتك أو طبيبك فى كمشارك بك المتعلقة الحقوق حول المعلومات

اإلتصال يمكنك ، الطبية حمد بمؤسسة يجرى بحث هاتف على الطبية حمد بمؤسسة األبحاث بلجنة

4392440

Will my sample be used for future research?[If you would like to bank the samples or wish to share them with other researchers, this should be described in this section.]

The researchers in this study wish to save your sample for other future research. This research might be done at Hamad Medical Corporation or your samples shared with other researchers outside this institution. It is up to you whether or not you want to allow the researchers to keep your samples for future research.

Let us know whether Dr. X or others may use your tissue or DNA for other research by putting your initials by one of the following choices:

We may not use your DNA or tissue for any future research or share it with other investigators

We may use your tissue or DNA for other research or share it with other researchers only if we remove all identifying information

We may use your DNA or tissue as we wish, without any restrictions, but after notification and approval of the Research Committee of Hamad Medical Corporation.

[A fourth option may be added. Some investigators feel it enhances enrollment; others find it too burdensome]

في ألبحاث بى الخاصة العينة تستخدم هل المستقبل؟

بنك فى العينات إيداع في ترغب كنت : إذا إرشاد ، الباحثين من غيرك مع مشاركتها في ترغب أو العينات

القسم هذا في ذلك تذكر أن ينبغي

عينتك حفظ في الدراسة هذه في الباحثون يرغب في البحث هذا يتم أن أخرى. ويمكن مستقبلية ألبحاث

أن يمكن بك الخاصة العينات أن أو الطبية حمد مؤسسة هذه خارج من آخرين باحثين مع نشاركها أو بها نتبرع

ترغب ال أو ترغب كنت إذا لك متروك المؤسسة. واألمر بك الخاصة العينة على للحفاظ للباحثين السماح فى

. المستقبل في للبحث إلستخدامها وذلك

غيرهم أو س للدكتور تسمح كنت إذا ما نعرف أن نود أخرى أبحاث فى النووي الحمض أو األنسجة بإستخدام

الشأن هذا فى قرارا تعطى أن المستقبل. يمكن فى التالية: الخيارات من واحد على التأشير طريق عن

األنسجة أو النووي الحمض استخدام فى أرغب ال أو المستقبل في بحث أي في الستعمالها بى الخاصة

. آخرين لباحثين إعطائها فى األنسجة أو النووي الحمض استخدام فى أرغب

أو أخرى أبحاث في الستعمالها بى الخاصة كافة إزالة شريطة آخرين لباحثين إعطائها فى

التعريفية. المعلومات

أو النووى الحمض يستخدم أن البحث لفريق يمكن الصلة ذات مستقبلية أبحاث فى بى الخاصة األنسجة

لجنة وموافقة إخطار بعد ولكن جانبى من قيود أى دونDo not change the Arial font and color used in this template

We may use your DNA or tissue for other research or share it with other researchers for research purpose only after contacting you and getting your permission

الطبية. حمد بمؤسسة البحوث

أن فى الباحثون بعض الرابع. يشعر الخيار إضافة )يمكن يجده اآلخر والبعض ، بالدراسة االلتحاق يعزز الخيار هذا

جدا( مرهقا النووي الحمض يستخدم أن البحث لفريق يمكن

أو يتم أو أخرى لبحوث األنسجة أو بى الخاص ذلك يتم لن ولكن البحث لغرض آخرين لباحثين إعطائها

منى مباشر إذن على والحصول بى االتصال بعد إال

Who will receive the results of the research tests?Let us know whether you want to be contacted with information from the results of tests on your sample by putting your initials by your choice. You are not required to receive the results of the tests, if you do not want to.

Do not contact me with information about the results of testing on my sample

Contact me with information about the results of testing on my sample, and (choose from the following):

Do not provide this information to anyone else, including my doctor

Also share it with my physician:

____________________________________

Also share it with

______________________________________[for example, you may want information shared with your spouse or other member of your family]

البحث؟ اختبارات بنتائج تبليغه يتم الذى من بغرض بك االتصال يتم أن تريد كنت إذا ما اإلفادة نرجو

الخاص العينة على أجريت التي االختبارات بنتائج إبالغك طريق عن ذلك بشأن قرارا تعطى أن بك. يمكن

التالية: الخيارات من واحد على التأشير إذا االختبارات نتائج على تحصل أن منك مطلوبا ليسذلك. فى ترغب ال كنت

البحث فريق بى يتصل أن فى أرغب ال

على أجريت التى االختبار نتائج على إلطالعى بى. الخاصة العينة

إلطالعى البحث فريق بى يتصل أن فى أرغب العينة على أجريت التى االختبار نتائج على

يلي( ما بين من )اختار و بى الخاصة آخر، شخص أي إلى المعلومات هذه تقدم ال

طبيبي ذلك في بما

لطبيبى المعلومات هذه وإبالغ إطالع أرجو وهو الخاص

الدكتور_____________________________

ل: المعلومات هذه تبليغ ______________________________________

| الزوجة الزوج هو الشخص هذا يكون أن يمكن )مثال، عائلتك( أفراد أحد أو

Names of the sponsors of the research: [if applicable, and details about where the research is going to be conducted. Give information to the participant about all the sponsors of the research, any issues of conflict of interest and also where the research will be conducted]

) الدراسة إجراء ومكان البحث تمويل مصادر قامت اللتى الجهات إسم عن للمشاركين تفاصيل أعط

عائد أو مصلحة الجهات لهذه كان إذا وما البحث، بتمويل(. منتظر مادى


Option to withdraw from the study without penalty: [An option is given to the potential participant to continue or withdraw from the study even after enrollment in the research]

أذكر) البحث أو الدراسة من المشارك إنسحاب اإلنسحاب فى الكامل الحق للمشارك أن واضح بشكل

وقت أى فى وذلك البحث أو بالدراسة المشاركة عن الخدمة أو العالج نوعية على ذلك يؤثر أن دون شاء

الضغوط من نوع أى ذلك على يترتب أو المقدمة، الطبية.(عليه

Signed Consent for Study Participation

Consent: You (the participant) have read or have had read to you all of the above. Dr. [insert name] or his/her authorized representative has provided you with a description of the study including an explanation of what this study is about, why it is being done, and the procedures involved. The risks, discomforts, and possible benefits of this research study, as well as alternative to this research have been explained to you. You have the right to ask questions related to this study or your participation in this study at any time. Your rights as a research subject have been explained to you, and you voluntarily consent to participate in this research study. By signing this form, you willingly agree to participate in the research study described to you. You will receive a copy of this signed consent form. As long as the study is renewed as required by the Research Committee, your signature on this document is valid for the duration of the entire research study. Should any changes occur during the course of the study that may affect your willingness to participate, you will be notified.

البحث فى للمشاركة المستبينة الموافقة

بأني ادناه الموقع انا الخطية: أقر المستبينة الموافقه البحث. بهذا الخاص اعاله لي( المرفق -قرأ قد )أو قرأت

قام قد عنه ينوب من أو ، الرئيسى الباحث د. إسم اسئلتى كل عن واجاب لى الدراسة بشرح

شرح تم والبحث. لقد بالدراسة الخاصة واستفساراتى المرجوة الفوائد وكذالك الراحة وعدم المخاطر وإيضاح

هذا بدائل وايضاح شرح ايضا تم الدراسة, كما اجراء من إخطارى تم محتواها. كما وفهمت لى والمتاحة البحث

خالص طوعى عمل البحث هذا فى المشاركة بان بعدم او بالمشاركة الحرية مطلق لى وبالتالى

فى المشاركة بعدم القرار إتخاذى حالة المشاركة. فى او تبعات اى هذا قرارى على يترتب ال العلمى البحث هذا

االنسحاب يمكننى المستحقة. أيضا حقوقى من حرمان أو وقت أى فى البحث هذا فى المشاركة مواصلة وعدم

فوائدى أو حقوقى فى ذلك يؤثر أن دون أشاء مرحلة-جيبت قد أنه والمشرعة. و والمرجوة المستحقة كل أ

على اوافق أدناه , وبتوقعي طرحتها والتى أسئلتي هذه من صورة أستلم . سوف البحث في المشاركة

حتى بالمشاركة موافقتك على يدل هذا الوثيقة. توقيعك طرأ البحوث. إذا لجنة قبل من تمديدها أو إنتهائها تاريخ

هذه فى المشاركة فى رغبتك على يؤثر قد طارىء أىبذلك. نخطرك فسوف الدراسة

Participant / Father (Parents)/ Guardian’s Name

Signature & Date وتاريخه التوقيع :، المشارك إسم ) أو ) الوالدين الوالد

األمر ولى


Child's Name Signature & Date الطفل إسمالمشارك

Witness Name Signature & Date وتاريخه التوقيع الشاهد إسم

Principal Investigator’s Name

Signature & Date وتاريخه التوقيع الباحث إسمالرئيسي

For use of Medical Research Center only فقط الطبية األبحاث مركز إستخدام


Documents

HAMAD MEDICAL CORPORATION