Upload
fahrurrozi-syarif
View
15
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
halusinasi
Citation preview
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI DENGAR DAN LIHAT
I. KONSEP DASAR
A. Konsep Dasar Orientasi Realitas
Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan
berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan
eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak
mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar
dimengerti dan mungkin menakutkan.
Gangguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang
terganggu yaitu fungsi kognitif dan proses fikir, fungsi persepsi, fungsi emosi,
fungsi motorik dan fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi
mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi
emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespons terganggu
yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan
perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan orientasi
terkait dengan fungsi otak maka gangguan atau respons yang timbul disebut
pula respons neurobiologik.
Umumnya klien dengan gangguan orientasi realitas dibawa ke rumah
sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena
1
perilaku klien dan hal-hal lain. Gejala yang sering menjadi alasan keluarga
yaitu halusinasi, waham, isolasi sosial, perilaku kekerasan, kerusakan
komunikasi.
Dalam laporan asuhan keperawatan jiwa ini akan kita bahas lebih
jauh tentang salah satu gejala diatas yaitu halusinasi.
B. Pengertian Halusinasi
Hallucinations are perseptions of an external stimulus when no such
stimulus is present. They may involve any of the senses; sight, sound, smell,
taste, and touch. (Rawlins, 1993 : 162).
Halusinasi adalah tanggapan (persepsi) panca indera tanpa rangsang
dari luar diri (external). Halusinasi dapat berupa halusinasi dengar, lihat, hidu
(cium), raba dan kecap. (Keliat, 1998 : 5).
Halusinasi suatu pengalaman sensorik tanpa dasar yang mencukupi
dalam rangsangan luar, namun demikian pasien menentukan letak asalnya di
luar dirinya sendiri. ( Left, 1995 : 68 ).
Halusinasi akustik (pendengaran) sering berbentuk akoasma, suara-
suara yang kacau balau yang tidak dapat dibedakan secara tegas dan phonema,
suara-suara yang terbentuk suara yang jelas seperti yang berasal dari manusia,
hewan atau mesin. (RSJP Banjarmasin, 2001 : 3).
Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah persepsi terhadap
rangsang dari luar yang tidak nyata dan meskipun rangsangan tidak ada,
2
pasien seolah-olah merasakan dalam keadaan sadar. Menurut H. G. Morgan
dan M. H. Morgan (1991: 42), bentuk halusinasi auditorik/pendengaran yang
paling banyak yaitu 95 % dimana halusinasi pendengaran adalah mendengar
suara-suara dan bunyi tanpa stimulus nyata dan orang lain.
C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi
Menurut Stuart dan Sundeen, (1995) halusinasi pada seseorang muncul
akibat adanya dua macam faktor, yaitu faktor predisposisi dan faktor
presipitasi. (Keliat, 1998 : 3)
1. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi yang mungkin mengakibatkan gangguan orientasi
realitas adalah aspek biologis, psikologis dan sosial.
a. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak/SSP dapat menimbulkan
gangguan seperti :
1) Hambatan perkembangan khususnya korteks frontal, temporal,
dan limbik. Gejala yang mungkin timbul adalah: hambatan dalam
belajar, berbicara dan daya ingat.
2) Pertumbuhan dan perkembangan individu pada pranatal,
perinatal, neonatus dan kanak-kanak.
b. Psikologis
3
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon psikologis dari klien, sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau
kekerasan dalam kehidupan klien. Penolakan dapat dirasakan dari ibu,
pengasuh atau teman yang bersikap dingin, cemas, tidak sensitif atau
bahkan terlalu melindungi. Pola asuh usia kanak-kanak yang tidak
adekuat misalnya tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan, ada
kekosongan emosi. Konflik dan kekerasan dalam keluarga
(pertengkaran orangtua, aniaya dan kekerasan rumah tangga)
merupakan lingkungan resiko gangguan orientasi realitas.
c. Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan
orientasi realitas seperti kemiskinan, konflik sosial budaya, kehidupan
yang terisolasi disertai stres yang menumpuk.
2. Faktor Presipitasi
Umumnya sebelum timbul gejala klien mengalami hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi, pengangguran, yang disertai perasaan tidak
berguna, tidak berdaya dan putus asa.
D. Rentang Respon Neurobiologik
Respon klien atau gejala dan tanda yang dapat dideteksi dari berbagai
respon yang terkait dengan fungsi otak yaitu kognisi, persepsi, emosi,
4
perilaku dan sosialisasi, yang juga saling berhubungan, dapat dilihat pada
bagan rentang respon dibawah ini (Stuart & Sundeen, 1998 : 300)
Respon Adaptif Respon Maladaptif
Pikiran logisPersepsi akuratEmosi konsisten dengan pengalamanPerilaku sesuaiHubungan sosial
Pikiran kadang menyimpangIlusiReaksi emosional berlebihan atau kurangPerilaku ganjil atau tak lazimMenarik diri
Kelainan pikiran atau delusi
HalusinasiKetidakmampuan untuk mengalami emosiKetidakteraturanIsolasi sosial
Gambar 2.1 Rentang Respon Neurobiologik
Respon perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon
diatas, sehinnga kita dapat menilai apakah respon tersebut adaptif atau
maladaptif. Respon adaptif ditandai dengan pikiran logis, persepsi akurat, emosi
konsisten dengan pengalaman, perilaku sesuai, hubungan sosial, tetapi apabila
respon berada diantara rentang respon adaptif dan maladaftif ditandai dengan
pikiran kadang menyimpang, ilusi, reaksi emosional berlebihan atau kurang,
perilaku ganjil atau tak lazim, menarik diri. Sedangkan pada respon klien yang
maladaptif ditandai dengan kelainan pikiran atau delusi, halusinasi,
ketidakmampuan untuk mengalami emosi, ketidakteraturan, isolasi sosial.
E. Tanda Dan Gejala Halusinasi
Tanda dan gejala yang didasarkan atas penggolongan (Standar Asuhan
Keperawatan Jiwa RSJP Bogor dikutip oleh RSJP Banjarmasin 2001: 96-98)
yaitu :
5
1. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Total yaitu bicara, senyum
dan tertawa sendiri, mondar-mandir, disorientasi waktu, tempat dan orang,
bersikap seperti mendengarkan sesuatu, mata tertuju pada satu arah,
mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium, dan
merasakan sesuatu yang tidak nyata, konsentrasi kurang, curiga dan
bermusuhan, sulit membuat keputusan, cemas, mudah tersinggung,
menyalahkan diri sendiri/orang lain, ekspresi wajah tegang
2. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Parsial yaitu bicara, senyum
dan tertawa sendiri, mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap,
mencium, dan merasakan sesuatu yang tidak nyata, mulai dapat
membedakan yang nyata dan tidak nyata, komunikasi sudah bisa
diarahkan, sikap curiga dan bermusuhan, interaksi dengan orang lain
terganggu, mudah tersinggung, kebersihan diri dengan dibimbing, cemas
masih ada, kadang-kadang mengalami gangguan berpikir, mengalami
ilusi, reaksi emosional yang berlebihan atau berkurang, perilaku aneh dan
tidak biasa.
3. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Minimal yaitu ekspresi
tenang, klien sudah mengenal halusinasinya, klien dapat mengidentifikasi
tanda-tanda timbulnya halusinasi, komunikasi klien terarah/kooperatif,
perawatan kebersihan diri secara mandiri, klien dapat berkonsentrasi,
klien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik, berpikir logis,
6
persepsi adekuat, emosi sesuai dengan kenyataan, perilaku sesuai, dapat
berinteraksi sosial.
F. Jenis Halusinasi
Menurut Stuart dan Sundeen, (1998: 306-307), halusinasi terbagi
menjadi :
1. Halusinasi Pendengaran
Mendengar suara, paling sering suara orang, berkisar dari suara sederhana
sampai suara yang berbicara mengenai klien, untuk menyelesaikan
percakapan antara dua orang atau lebih tentang orang yang sedang
berhalusinasi, kadang-kadang suara memerintahkan untuk melakukan hal
yang berbahaya. Perilaku yang tampak melirikkan mata kekiri dan ke
kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara,
mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak
berbicara atau kepada benda mati, terlibat percakapan dengan benda mati
atau dengan seseorang yang tidak tampak, menggerak-gerakkan mulut
seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.
2. Halusinasi Penglihatan
Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometrik,
gambar karton, dan/atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan
dapat sesuatu yang menyenangkan atau yang menakutkan seperti monster.
3. Halusinasi Penciuman
7
Membau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti darah, urin, atau
feces. Kadang-kadang terhidu bau harum.
4. Halusinasi Pengecapan
Merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan seperti rasa darah,
urin atau feces.
5. Halusinasi Perabaan
Mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.
6. Senestetik
Merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena dan arteri,
makanan dicerna atau pembentukan urin.
G. Tingkat Intensitas Halusinasi
Halusinasi terjadi secara bertahap dari yang paling ringan hingga ke
arah halusinasi tingkat berat.
Menurut Stuart dan Sundeen, (1998 : 328-329), intensitas halusinasi ada 4
tahap yaitu :
Tabel 2.1 Intensitas halusinasi.
Tingkat Karakteristik Perilaku pasien yang teramatiTahap I :Secara umum halusinasi bersifat menyenangkan
Orang yang berhalusinasi mengalami keadaan emosi seperti ansietas, kesepian, merasa bersalah, dan takut serta mencoba untuk memusatkan pada penenangan pikiran untuk mengurangi ansietas; individu mengetahui
Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.
Gerakan mata yang cepat. Respons verbal yang
lamban. Diam dan dipenuhi oleh
sesuatu yang mengasyikkan.
8
bahwa pikiran dan sensori yang dialaminya tersebut dapat dikendalikan jika ansietasnya bisa diatasi ( nonpsikotik ).
Tahap II :Secara umum halusinasi menjijikkan
Pengalaman sensori bersi-fat menjijikkan dan mena-kutkan; orang yang ber-halusinasi mulai merasa kehilangan kendali dan mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber yang dipersepsi-kan; individu mungkin merasa malu karena pe-ngalaman sensorinya dan menarik diri dari orang lain ( nonpsikotik ).
Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas mis ; peningkatan nadi, pernafasan dan TD.
Penyempitan kemampuan konsentrasi.
Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.
Tahap III :Pengalaman sensori menjadi penguasa
Orang yang berhalusinasi menyerah untuk melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai dirinya; isi halusinasi dapat berupa permohonan; individu mungkin mengalami kesepian jika pengalaman sensori tersebut berakhir ( psikotik )
Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada menolaknya.
Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.
Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.
Gejala fisik dari ansietas berat, seperti berkeringat, tremor, ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.
Tahap IV :Secara umum halusinasi menjadi bebih rumit dan saling terkait dengan delusi
Pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak mengikuti perintah ; halusinasi bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari apabila tidak ada intervensi terapeutik ( psikotik )
Perilaku menyerang teror seperti panik.
Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.
Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi, menarik diri, atau kataton.
9
Tidak mampu berespons terhadap petunjuk kompleks.
Tidak mampu berespons terhadap lebih dari satu orang.
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien dengan halusinasi meliputi farmakoterapi,
terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi tingkah laku, terapi seni, terapi
keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi aktivitas kelompok, rehabilitasi
untuk proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi klien agar mampu
melaksanakan tujuan sosialnya dalam kehidupan sehari-hari yang wajar dalam
masyarakat. Prinsip tindakan yang dapat diterapkan dalam merawat klien
halusinasi yaitu membina hubungan saling percaya, mengkaji gejala
halusinasi, memfokuskan pada gejala dan minta klien untuk menjelaskan apa
yang terjadi, mengidentifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat atau
alkohol, jika klien bertanya, nyatakan secara sederhana bahwa anda tidak
mengalami stimulus yang sama, membantu klien menjelaskan dan
membandingkan halusinasi saat ini dan yang baru saja dialami, mendorong
klien mengobservasi dan menjelaskan pikiran, perasaan dan tindakan yang
berhubungan dengan halusinasi (saat ini maupun yang lalu), membantu klien
menjelaskan kerbutuhan yang mungkin direfleksikan dalam isi halusinasi,
membantu klien mengidentifikasi hubungan antara halusinasi dan kebutuhan
yang direfleksikan, menyarankan dan menguatkan penggunaan hubungan
10
interpersonal dalam memenuhi kebutuhan, dan mengidentifikasi gejala-gejala
psikosis lainnya mempengaruhi aktifitas sehari-hari klien. (Stuart & Sundeen,
1998: 330-333)
I. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa Klien Dengan
Halusinasi Dengar dan Lihat
1. Deskripsi
Halusinasi berupa bermacam-macam suara, tetapi kebanyakan
berupa kata-kata yang sedikit banyak membentuk kalimat dan saling
berhubungan atau yang dialamatkan kepada penderita. Penderita dapat
berbicara atau bertengkar dengan suara-suara itu. Kadang-kadang isi
perkataan menyenangkan, tetapi biasanya tidak menyenangkan, menghina,
kotor atau bersifat menuduh. (RSJP Banjarmasin ,2001 : 3).
2. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data, pengelompokan
data atau analisa data dan perumusan masalah kebutuhan atau masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor, sumber koping, dan
kemampuan koping yang dimiliki klien. Data dikumpulkan dari berbagai sumber
data yaitu sumber data primer (klien), sumber data sekunder seperti keluarga,
11
teman dekat klien, tim kesehatan, catatan dalam berkas dokumen medis klien dan
hasil pemeriksaan. Pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi,
wawancara dan pemeriksaan fisik.
Isi pengkajian meliputi :
a. Identitas klien
Nama, umur, tanggal masuk, tanggal pengkajian, informan, No. RM.
b. Keluhan utama/alasan masuk
Apa penyebab klien masuk RS, apa yang telah dilakukan untuk
mengatasi masalah klien dan bagaimana hasilnya.
c. Faktor predisposisi
Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,
pengobatan yang pernah dilakukan, riwayat penganiayaan fisik,
seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal,
baik itu dilakukan, dialami, disaksikan oleh klien, apakah ada anggota
keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pengalaman yang tidak
menyenangkan.
d. Aspek fisik / biologis
Ukur tanda vital, TB, BB. Tanyakan apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan.
e. Aspek psikososial
1). Genogram
12
Pembuatan genogram minimal 3 generasi yang menggambarkan
hubungan klien dengan keluarga, masalah yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh, pertumbuhan
individu dan keluarga.
2). Konsep diri
a) Citra tubuh
Tanyakan dan observasi tentang persepsi klien terhadap
tubuhnya, bagian yang disukai dan tidak disukai.
b) Identitas diri
Tanyakan dan observasi tentang status dan posisi klien sebelum
dirawat, kepuasan terhadap status dan sebagai laki-laki atau
perempuan.
c) Peran
Tanyakan tugas yang diemban dalam keluarga, kelompok,
masyarakat dan kemampuan klien melaksanakannya.
d) Ideal diri
Tanyakan harapan terhadap tubuh klien, posisi, status,
tugas/peran.
e) Harga diri
Tanyakan dan nilai melalui observasi lingkungan hubungan
klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi nomor 2 (a),
13
(b), (c) dan penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupan klien.
3). Hubungan sosial
Tanyakan siapa orang terdekat dalam kehidupan klien, kegiatan di
masyarakat.
4). Spiritual
Tanyakan nilai dan keyakinan serta kegiatan ibadah klien.
f. Status mental
1). Penampilan; penggunaan dan ketepatan cara berpakaian.
2). Pembicaraan; cepat, keras, gagap, membisu, apatis, lambat,
inkoheren, atau tidak dapat memulai pembicaraan.
3). Aktivitas motorik; nampak adanya kegelisahan, kelesuan,
ketegangan, gelisah, agitasi, tremor, TIK, grimasum, kompulsif
4). Alam perasaan; sedih, putus asa, gembira, ketakutan, khawatir.
5). Afek; datar, tumpul, labil, tidak sesuai.
6). Interaksi selama wawancara; bermusuhan, kooperatif / tidak,
mudah tersinggung, curiga,kontak mata kurang, defensif.
7). Persepsi : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak
mendengar, kadang suara yang didengar bisa menyenangkan
tetapi kebanyakan tidak menyenangkan, menghina bisa juga
perintah untuk melakukan sesuatu yang berbahaya baik diri
14
sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Biasanya terjadi pada
pagi, siang, sore, malam hari atau pada saat klien sedang sendiri.
8). Proses pikir; sirkumstansial, tangensial, kehilangan asosiasi,
flight of ideas, bloking, perseverasi.
9). Isi pikir; obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, waham,
pikiran magis, ide yang terkait.
10). Tingkat kesadaran; orientasi orang, waktu, tempat jelas, bingung,
sedasi, stupor.
11). Memori; apakah klien mengalami gangguan daya ingat jangka
panjang, jangka pendek, saat ini, ataupun konfabulasi.
12). Tingkat konsentrasi dan berhitung; observasi kemampuan klien
berkonsentrasi, berhitung.
13). Kemampuan penilaian; berikan pilihan tindakan yang sederhana.
apakah klien membuat keputusan atau harus dibantu.
14). Daya tilik diri; apakah klien menerima atau mengingkari
penyakitnya, menyalahkan orang lain atas penyakitnya.
g. Kebutuhan persiapan pulang
Observasi kemampuan klien akan mandi, BAB/BAK, makan,
berpakaian, istirahat, tidur, penggunaan obat, pemeliharaan kesehatan,
aktivitas didalam dan diluar rumah.
h. Mekanisme koping
15
Tanyakan tentang koping klien dalam mengatasi masalah baik yang
adaptif maupun yang maladaptif.
i. Masalah psikososial dan lingkungan
Apakah ada masalah dengan dukungan kelompok, lingkungan,
pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, dan pelayanan kesehatan.
j. Pengetahuan
Mengkaji kurang pengetahuan klien tentang penyakit jiwa, faktor
presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan.
k. Aspek medik
Tuliskan diagnosa medik klien, tulis obat-obatan klien.
16
Pohon Masalah
1
Perilaku kekerasan
Tidak efektifnya koping keluarga; ketidaktahuan
keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
Tidak efektifnya penatalaksanaan
regimen terapeutik
Resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan
Berduka disfungsional
Menurunnya motivasi perawatan diri
Defisit perawatan diri
Gangguan konsep diri; harga diri rendah
Isolasi sosial; menarik diri
Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar dan lihat
Tidak efektifnya koping individu
CORE PROBLEM
1
3. Daftar masalah
a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.
c. Isolasi sosial; menarik diri.
d. Menurunnya motivasi perawatan diri.
e. Defisit perawatan diri.
f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah
g. Koping individu tidak efektif.
h. Berduka disfungsional.
i. Perilaku kekerasan.
j. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik.
k. Tidak efektifnya koping keluarga; ketidaktahuan keluarga merawat
anggota keluarga yang sakit.
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon
individu, keluarga, kelompok, komunitas terhadap proses kehidupan atau
masalah kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia yang
mendasari intervensi keperawatan yang menjadi tanggung gugat perawat.
(Keliat, 1998).
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan
halusinasi dengar adalah sebagai berikut :
a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan halusinasi dengar.
b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar berhubungan dengan
menarik diri.
c. Isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
d. Menurunnya motivasi perawatan diri berhubungan dengan harga diri
rendah.
e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan menurunnya motivasi
perawatan.
f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan koping
individu tidak efektif.
g. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan berduka
disfungsional.
h. Perilaku kekerasan berhubungan dengan tidak efektifnya
penatalaksanaan regimen terapeutik.
i. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan
dengan ketidaktahuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
j. Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.
5. Rencana Tindakan Keperawatan.
a. Bina hubungan saling percaya dengan klien.
1) Buat kontrak dengan klien; memperkenalkan
nama perawat, tujuan dan waktu interaksi.
2) Ajak klien bercakap-cakap dengan
memanggil nama panggilan klien, untuk menunjukkan perhatian
yang tulus kepada klien.
3) Jelaskan pada klien bahwa informasi tentang
pribadi klien tidak akan diberitahukan kepada orang lain yang tidak
berkepentingan.
b. Bantu klien mengenal halusinasinya.
1) Adakan kontak sering dan bertahap.
2) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya; berbicara
dan tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri dan kanan dan
seolah-olah ada teman bicara.
3) Bantu klien mengenal halusinasinya :
a) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi tanyakan apakah
ada suara yang didengar.
b) Jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang dikatakan.
c) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu
namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada
bersahabat tanpa menuduh/menghakimi)
d) Katakan bahwa klien lain ada yang seperti klien.
e) Katakan bahwa perawat akan membantu klien .
4) Diskusikan dengan klien :
a) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.
b) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan
malam atau jika sendiri)
5) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih, senang). Beri kesempatan untuk
mengekspresikan perasaannya.
c. Ajarkan cara mengontrol halusinasi.
1) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah, dan lain-lain).
2) Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien jika bermanfaat
beri pujian.
3) Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi.
a) Katakan “saya tidak mendengar kamu” pada saat halusinasi
terjadi.
b) Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk
bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengar.
c) Mencatat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak
sempat muncul.
d) Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika tampak bicara
sendiri.
4) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara
bertahap.
5) Beri kesempatan untuk melakukan cara-cara yang telah dilatih,
evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
6) Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi realita, stimuli persepsi.
d. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol
halusinasinya.
1) Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami
halusinasi.
2) Diskusikan dengan (pada saat keluarga berkunjung dan pada saat
kunjungan rumah) :
a) Gejala halusinasi yang dialami oleh klien.
b) Cara yang dilakukan klien atau keluarga untuk memutus
halusinasi.
c) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama dan bepergian
bersama.
d) Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat
bantuan; halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang
lain.
e. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
1) Diskusikan dengan keluarga tentang dosis, frekuensi, dan manfaat
obat.
2) Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya.
3) Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek
samping obat yang dirasakan.
4) Diskusikan akibat berhentinya minum obat tanpa konsultasi.
5) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.
6. Evaluasi
a. Klien mampu :
1). Memutus halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan.
2). Melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai jadwal yang dibuat klien.
3). Meminta bantuan keluarga.
4). Menggunakan obat dengan benar.
5). Melakukan follow up secara teratur.
b. Keluarga mampu :
1). Mengidentifikasi gejala halusinasi
2). Merawat klien di rumah; cara memutus halusinasi, mendukung
kegiatan klien.
3). Menolong klien menggunakan obat dan follow up.
BAB III
HASIL ASUHAN DAN PEMBAHASAN
A. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Halusinasi Dengar dan Lihat
1. Pengkajian
Ruang Rawat : Kelas III Wanita
Tanggal Dirawat : 2003
a. Identitas Klien
Nama : Nn.M
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 2003
Informan : Klien, Keluarga dan Status
Tanggal Pengkajian : 04 – 07 Nopember 2003
RM No. :
Alamat : Jl. Ayani Gg. Mubtadin RT.02 No.72
Kertak Hanyar
b. Alasan Masuk : mengamuk kalau ditegur terlalu keras. Klien
kadang-kadang berbicara sendiri, susah tidur pada malam hari, bicara
ngawur, mengganggu tidur saudara-saudaranya, klien juga pernah
mengamuk.
Masalah keperawatan: Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.
c. Faktor Predisposisi , tidak adekuatnya pengawasan keluarga terhadap
masalah yang dihadapi klien. Selain itu menurut penuturan klien
ayahnya sangat keras, suka marah sampai memukul terlebih lagi pada
klien yang dianggap tidak bisa diatur. Di rumah klien dikurung bila
mengamuk. Beberapa hari sebelum masuk RSJ klien mengamuk dan
merusak barang-barangnya sendiri, mengancam akan membakar
rumah, tidak tidur sepanjang malam, Klien mengatakan bahwa ia
melakukan itu semua karena ada bisikan-bisikan yang membuatnya
sangat terganggau..
Masalah keperawatan :
- Koping keluarga inefektif; ketidaktahuan keluarga merawat
klien.
- Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.
- Perubahan persepsi-sensori ; halusinasi dengar
d. Pemeriksaan Fisik.
Tanda vital : TD = 100/80 mmHg, N = 92 x/menit, S = 36°C,
P = 20 x/menit. BB = ... kg, TB = 156 cm.
Masalah keperawatan : -
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien pernah diolok-olok mengenai keadaan rambutnya yang botak,
klien merasa malu sehingga ia tidak ingin melanjutkan sekolahnya
lagi.
Masalah keperawatan :
- Koping individu tidak efektif
- Gangguan konsep diri ; Harga Diri Rendah
f. Psikososial
1). Genogram
Keterangan : = Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Serumah
= Meninggal
= Hubungan terdekat
Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, dalam keluarga
klien,ayah klien pernah mengalamu gangguan jiwa (ayah) dan pernah
dirawat diRSJ.. Klien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan adiknya
saja, sedangkan keluarga yang lainnya tinggal terpisah. Hal ini
menyebabkan klien sering sendiri, tidak ada yang menemani,
komunikasi kurang karena terkadang keluarga merasa bosan jika
klien berbicara terlalu berbelit-belit. Klien juga mengatakan kalau
ayahnya pemarah dan suka memukul.
Masalah keperawatan :
Koping keluarga inefektif ; ketidaktahuan keluarga merawat klien.
2). Konsep
Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian
tubuhnya,kecuali pada rambutnya yang botak.
Identitas : Klien mengatakan bahwa ia adalah anak pertama
dari tiga bersaudara. Klien merasa puas sebagai
seorang perempuan.
Peran : Klien sudah menderita gangguan jiwa sejak 2
bulan terakhir ini sehingga ia tidak dapat
menjalankan perannnya baik terhadap diri
sendiri, keluarga dan masyarakat., klien tidak
bekerja dan hanya tinggal dirumah.
Ideal diri : Klien mengatakan apabila ia keluar dari RSJ
ingin membantu melakukan pekerjaan rumah.
Harga diri : Klien merasa malu karena ia tidak memiliki
rambut yang botak.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah .
3). Hubungan Sosial
Menurut penuturan keluarga orang yang paling dekat dengan klien
adalah ibunya karena dialah yang paling sabar mendengarkan
klien bercerita. Klien tidak mengikuti organisasi atau kelompok
apapun di lingkungannya. Apabila klien baik/tidak kambuh klien
dapat bergaul atau berbicara dengan teman-temannya, tetapi jika
sedang kambuh klien suka mengamuk, oleh keluarga dikurung
dalam kamar. Dirumah klien pernah mengurung diri dikamar,
menyendiri, lampu dimatikan, tidak memperhatikan kebersihan
diri dan kamar. Di RSJ klien lebih suka menyendiri, tidak mau
bergaul dengan klien lain, klien lebih banyak tidur, klien tampak
ragu-ragu bila meminta bantuan pada orang lain .
Masalah keperawatan : Isolasi sosial ; menarik diri.
4). Spiritual
Saat ditanya tentang pengertian sakit jiwa, klien menjawab bahwa
orang sakit jiwa adalah orang yang terganggu jiwanya. Klien
beragama Islam, di rumah klien melakukan ibadah.
Masalah keperawatan : -
f. Status Mental
1). Penampilan
Penampilan klien kurang rapi namun cara berpakaian dan
penggunaan pakaian sesuai.
Masalah keperawatan : -
2). Pembicaraan
Terkadang dalam berbicara klien dpt berpindah-pindah dari satu
kalimat ke kalimat lain.(Inkoheren), tetapi masih dapat diarahkan.
Masalah keperawatan : -
3). Aktivitas motorik
Klien dapat disuruh duduk di samping perawat, klien dapat di
suruh mengambil air, bisa mandi sendiri, makan sendiri.
Aktivitas terarah jika diarahkan oleh perawat, terkadang klien
tampak gelisah.
Masalah keperawatan : -
4). Alam perasaan
Alam perasaan klien sesuai dengan respon klien tampak
sedih/marah bila menceritakan sesuatu yang tidak menyenangkan
dan tampak senang ketika diberi stimulus yang menyenangkan.
Masalah keperawatan : -
5). Afek
Ekspresi wajah klien datar/tidak berubah, klien mengatakan
bahwa ia ingin pulang dan bertemu dengan keluarganya.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri; harga diri rendah
6). Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien bersikap kooperatif, terkadang jawaban
tidak sesuai dengan pertanyaan, harus diarahkan, klien mampu
memulai pembicaraan, isi pembicaraan jelas.
Masalah keperawatan : -
7). Persepsi
Dua hari yang lalu klien mendengar bisikan-bisikan yang
menurutnya suara seseorang, sangat nyaring, suara tidak jelas dan
banyak, sehingga klien menutup telinganya. Pada saat pengkajian
klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan, tetapi perilaku
klien menunjukkan klien tampak gelisah, terkadang berbicara
sendiri.
Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori; halusinasi
dengar.
8). Proses pikir
Klien dalam berbicara sering berbelit-belit tapi sampai pada
tujuan pembicaraan.
Masalah keperawatan : -
9). Isi pikir
Tidak ada gangguan dalam isi pikir.
Masalah keperawatan : -
10).Tingkat kesadaran
Klien mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
dengan baik. Klien mengetahui bahwa ia berada di RSJ, klien
dapat mengingat nama perawat.
Masalah keperawatan : -
11).Memori
Tidak ada gangguan dalam mengingat peristiwa yang lalu,
pendek, dan saat ini. Dibuktikan klien masih ingat alamat tempat
tinggalnya dan kenapa ia sampai dirawat diRSJ.
Masalah keperawatan : -
12).Tingkat konsentrasi dan berhitung
Dalam berbicara/menjawab pertanyaan klien tidak mampu
berkonsentrasi penuh kadang-kadang bisa beralih, klien mampu
berhitung sederhana.
Masalah keperawatan : -
13).Kemampuan penilaian
Klien mampu membuat keputusan antara 2 pilihan saat ditanya
makan dulu baru mencuci tangan atau cuci tangan dulu baru
makan, klien menjawab cuci tangan dulu baru makan.
Masalah keperawatan : -
14).Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa ia sedang sakit, dirawat dan berobat.
Masalah keperawatan : -
g. Kebutuhan Persiapan Pulang
1) Makan
Klien mampu makan sendiri, 3x sehari secara mandiri.
2) BAB / BAK
Klien mampu BAB / BAK secara mandiri,dan pada tempatnya,
BAB 1 kali sehari dan BAK 3-5 kali sehari.
3) Mandi
Mandi 2x sehari, gosok gigi 1 kali sehari memakai sabun mandi
dan pasta gigi. Klien mampu melakukannya secara mandiri hanya
terkadang perlu disuruh.
4) Berpakaian / berhias
Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri, namun
kadang tidak rapi.
5) Istirahat dan tidur
Klien lebih banyak tidur (pada siang hari), tidak ada gangguan
dan dapat tidur dengan nyenyak.
6) Penggunaan obat
Klien dapat minum obat sendiri sebelum ia makan.
7) Pemeliharaan kesehatan
Klien berobat Pusat Pelayanan Kesehatan juga pengobatan secara
tradisional untuk mengobati penyakitnya.
8) Aktivitas di dalam rumah
Klien mau melaksanakan tugas sehari-hari dan terkadang tidak.
9) Aktivitas di luar rumah
Klien tidak bekerja, bila klien tidak kambuh klien dapat bergaul
atau berbicara dengan teman-temannya, tetapi jika sedang
kambuh klien mengurung diri dikamar, mengamuk.
Masalah keperawatan :
- Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.
- Isolasi sosial ; menarik diri
h. Mekanisme Koping
Koping yang biasa digunakan klien jika ada masalah adalah
memendamnya sendiri dan mengurung diri kamar . Koping yang
biasa digunakan klien jika ada yang membisikinya/melihat sesuatu
yang menggangunya adalah mengamuk
Masalah keperawatan :
- Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan.
- Koping individu tidak efektif.
i. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
1). Masalah dengan dukungan kelompok.
Spesifik ; -
2). Masalah dengan lingkungan.
Masyarakat merasa terganggu jika klien mengamuk.
3). Masalah dengan pendidikan.
Klien hanya sampai tingkat II tsanawiyah
4). Masalah dengan pekerjaan.
Klien tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah
5). Masalah dengan ekonomi.
Klien tidak bekerja dan hanya meminta uang pada ayahnya.
6). Masalah dengan pelayanan kesehatan.
Klien apabila sakit berobat Pusat pelayanan kesehatan terdekat
dan juga pengobatan tradisional.
7). Masalah lainnya.
Spesifik ; -
Masalah keperawatan : -
j. Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit jiwa, Faktor predisposisi,
Sistem pendukung, Obat-obatan, Koping yang efektif.
Masalah keperawatan : Penatalaksanaan regimen terapeutik
inefektif.
k. Aspek Medik
Dx medik : ...............
Terapi medik : ...............
CPZ (Chlorpromazine) ...............
HLP (Haloperidol)
Biosanbe 2 x 1 capsule
Parsidol 2 x 1 mg
Laboratorium
Hematologi (25 Juli 2003)
Hb : 11,3 gr % (N= 11,5-15,5 gr %)
Leukosit : 4.400 / mm3 (N= 4300-11300 per mm3)
LED : 27 mm (N= 0-20 mm)
Trombosit : 311.000/mm3 (N= 150-500/mm3)
Kimia Klinik (25 Juli 2003)
SGOT : 20 u / L (N= ≤ 26 U/L)
SGPT : 22 u / L (N= ≤ 29 U/L)
2. Analisa Data.
No. Data Penyebab Masalah 1. Data Subjektif :
- Klien mengatakan mendengar suara dan melihat sesuatu (seperti cahaya) yang selalu mengganggunya.
- Menurut penuturan keluarga klien mengamuk bila ditegur terlalu keras
- Klien pernah melempar batu kepada tetangganya.
Data Objektif :- Klien klien merusak kasur
Halusinasi dengar dan lihat
Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.
2. Data Subjektif : Menarik diri. Perubahan
No. Data Penyebab Masalah - Klien mengatakan mendengar
bisikan-bisikan yang katanya suara syetan, sangat nyaring, suara tidak jelas dan banyak.
- Beberapa hari terakhir ini klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan.
- Klien mengatakan bahwa ia tidak mengikuti kegiatan kelompok/masyarakat
- Menurut keluarga klien,klien pernah dikurung dikamar sendirian, lampu dimatikan.
- Keluarga mengatakan apabila klien baik/tidak kambuh klien dapat bergaul dengan orang lain, tetapi jika sedang kambuh klien mengurung diri kamar.
Data Objektif :- Klien tampak berbicara
sendiri.- Klien tampak gelisah- Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.- Tidak mau bergaul dengan
klien lain.- Klien lebih banyak tidur.
persepsi-sensori; halusinasi dengar.
3. Data Subjektif :- Klien mengatakan bahwa ia
tidak mengikuti kegiatan kelompok/masyarakat.
- Menurut keluarga klien pernah mengurung diri dikamar, menyendiri, tidak memper-hatikan kebersihan diri dan kamar.
- Keluarga mengatakan apabila klien baik/tidak kambuh klien dapat bergaul dengan orang lain, tetapi jika sedang kambuh klien dikurung kamar.
Harga diri rendah. Isolasi sosial; menarik diri.
No. Data Penyebab Masalah - Klien mengatakan merasa
malu, karena tidakmemilikirambutlagi
Data Objektif :- Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.- Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.- Klien lebih banyak tidur.
4. Data Subjektif :- Klien mengatakan merasa
malu karena tidak memiliki rambut lagi
- Klien mengatakan apabila ada masalah ia memendamnya sendiri dan mengurung diri dikamar.
Data Objektif :- Klien tampak ragu-ragu
meminta bantuan kepada orang lain .
- Klien lebih suka menyendiri- Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.- Klien lebih banyak tidur.
Koping individu tidak efektif.
Gangguan konsep diri; harga diri rendah.
5. Data Subjektif :- Klien MRSJ karena
mengamuk.- Tidak adekuatnya
pengawasan keluarga terhadap peengenalan masalah klien.
- Klien merasa hanya ibunya yang menyayangunya
- Klien mengatakan ayahnya seorang yang pemarah dan suka memukul.
Data Objektif :- Kurang Pengetahuan Tentang
Penyakit jiwa, faktor predisposisi, sistem pendukung, obat-obatan,
Ketidaktahuan merawat anggota keluarga yang sakit.
Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik.
No. Data Penyebab Masalah koping yang efektif.
3. Pohon Masalah.
3. Daftar Masalah.
a. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan
Resiko mencederai orang lain dan lingkungan
Resiko mencederai orang lain dan lingkungan
Isolasi sosial ; menarik diriIsolasi sosial ; menarik diri
Gangguan konsep diri; harga diri rendah.
Gangguan konsep diri; harga diri rendah.
Koping individu tidak efektifKoping individu tidak efektif
Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.
Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.
Koping keluarga tidak efektif; ketidakmampuan
merawat anggota keluarga yang sakit.
Koping keluarga tidak efektif; ketidakmampuan
merawat anggota keluarga yang sakit.
Core problem
Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar dan lihat
Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar dan lihat
b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.
c. Isolasi sosial ; menarik diri.
d. Gangguan konsep diri; harga diri rendah.
e. Koping individu tidak efektif.
f. 0Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.
g. Koping keluarga tidak efektif; ketidaktahuan merawat anggota keluarga
yang sakit.
4. Daftar Diagnosa Keperawatan.
a. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi dengar.
b. Perubahan persepsi sensori ; halusinasi dengar berhubungan dengan
menarik diri.
c. Isolasi sosial ; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
d. Gangguan konsep diri ; harga diri rendah berhubungan dengan koping
individu tidak efektif.
e. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan
ketidaktahuan merawat anggota keluarga yang sakit.
5. Rencana Tindakan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 2)
6. Catatan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 3)
B. Pembahasan
Klien Nn. M. di rawat di ruang Kelas I II Wanita sejak tanggal....
Nopember 2003 untuk yang kedua kalinya dengan alasan masuknya yaitu
melakukan tindakan yang berbahaya, membakar baju dan barang-barangnya
serta keinginannya untuk membakar rumah, mengamuk bila ditegur terlalu
keras, susah tidur pada malam hari, bicara ngawur.
Dari hasil pengkajian penulis mendapatkan data yang menjadi faktor
pendukung/pencetus munculnya masalah seperti yang dialami klien :
1. Faktor individu
Nn M. memiliki koping individu yang tidak efektif dalam menyelesaikan
masalahnya yaitu dengan memendamnya sendiri dan jarang mau
menceritakannya kepada keluarga/orang terdekatnya, jika klien
ditegur/dimarahi atas suatu kesalahannya klien bisa tidak pulang
kerumahnya, klien sering dimarahi sampai dipukul oleh ayahnya. Klien
juga mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu
kilen diolok-olok mengenai rambutnya yang botak, sehingga klien merasa
malu merasa malu. Klien tidak mempunyai pekerjaan dan hanya tinggal
dirumah saja ditemani ayah,ibu dan adiknya yang terkadang juga sibuk
dengan urusan masing-masing.
2. Faktor lingkungan
a. Lingkungan keluarga
Klien tinggal dirumah bersama ayah dan adiknya, keluarga tidak
tahu cara merawat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa,
klien dibiarkan sendiri, komunikasi kurang karena keluarga merasa
bosan mendengarkan klien yang bila berbicara berputar-putar, ,
terkadang klien dimarahi, dikurung jika mengamuk. Keluarga tidak
mengetahui secara pasti gangguan jiwa yang dialami oleh klien, serta
faktor pencetusnya.
b. Lingkungan masyarakat
Menurut penuturan klien ia sering diolok-olok oleh orang-orang
disekitarnya sebagai orang gila.
Dibawah ini akan diuraikan perubahan yang terjadi pada klien, sejak
pertama kali berinteraksi dengan perawat hingga hari terakhir intervensi
sesuai dengan diagnosa yang terjadi pada klien
1. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi dengar.
Pada saat pengkajian pertama yang dilakukan pada Nn. M, respon
pada awal interaksi, klien tampak bingung dan hanya mau diajak
berbicara dengan terlebih dahulu dibujuk akan diberi sesuatu yang
diinginkannya. Pada saat pengkajian berlangsung sikap klien kooperatif,
meskipun dalam berbicara klien terkadang berpindah-pindah dari satu
topik ke topik lain tapi masih bisa diarahkan. Berdasarkan data yang
diperoleh penyebab klien mengamuk dan melakukan tindakan yang
berbahaya disebabkan karena ada bisikan dan melihat sesuatu yang
menyuruhnya untuk melakukan hal tersebut, jika bisikan-bisikan tersebut
tidak dapat dikontrol oleh klien maka tidak tertutup kemungkinan klien
bisa mengamuk lagi. Sesuai dengan teori, bisikan/sesuatu yang dilihat
bisa menyenangkan tetapi ada juga yang tidak menyenangkan, menghina,
bersifat menuduh, juga memerintah untuk melakukan hal-hal yang
berbahaya (RSJP Banjarmasin, 2001:3) Tujuan umum dari diagnosa ini
adalah klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
Dengan intervensi yang dilakukan yaitu pada tahap awal membina
hubungan saling percaya dan hal ini tercapai pada hari pertama
pengkajian (04-11-2003) dengan keluarga pasien yang sedang mmbesuk
pasien (ayahdan bibi Klien) dimana hubungan saling percaya langsung
terbina dan klien mau mengungkapkan permasalahannya, hari kedua (05-
11-2003) secara bertahap perawat mencoba melakukan intervensi
selanjutnya yaitu mengenalkan klien pada halusinasinya, kontrak pertama
jam 09.15 Wita tidak dapat dilakukan intervensi dikarenakan klien
tampak asyik menonton acara telavisi dan selalu berkata ingin pulang ,
perawat mencoba untuk melakukan alternatif lain dengan mengadakan
kontak sering tapi singkat (sekitar 10 menit) tetapi klien tetap bersikap
menghindar sehingga perawat mengakhiri pertemuan dan membuat
kontrak untuk bertemu kembali siang hari jam 012.00 Wita (sesudah klien
makan siang), pada pertemuan ini klien dapat diajak untuk mengenal
halusinasinya tetapi hanya sampai pada pengenalan bahwa bisikan-
bisikan dan sesuatu yang dilihatnya tanpa ada orang disekitarnya yang
bersuara dinamakan halusinasi dengar danlihat. Sedangkan untuk
pengenalan mengenai waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi tidak
dapat dilakukan karena klien tidak mengakui bahwa dia masih mendengar
bisikan-bisikan tersebut Ini terjadi sewaktu malam hari). Sehingga untuk
intervensi ini tidak dapat tercapai sepenuhnya. Kemudian perawat
mencoba untuk mengajarkan cara mengontrol halusinasinya dan klien
dapat mengulang kembali apa yang diajarkan perawat untuk mengontrol
halusinasinya yaitu bila halusinasinya terjadi klien akan berkata “Aku
tidak ingin mendengar / melihat kamu”, dan mencari teman untuk diajak
berbicara. Hal ini tidak dapat dipraktekkan secara langsung dikarenakan
klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan-bisikan meskipun
perilaku klien menampakkan seperti menutup telinga dengan kapuk dan
telapak tangan, klien tampak gelisah. Jika hal itu terjadi perawat mencoba
untuk mengajak klien berbicara. Setelah intervensi ke-3 dapat
dilaksanakan meskipun tidak dapat tercapai sepenuhnya, perawat
mencoba untuk masuk pada intervensi ke-4 mengenai penggunaan obat.
Ini dilakukan pada hari ketiga (7-11-2003) perawat mencoba
mengenalkan kepada klien tentang jenis obat yang diberikan, mengenai
warna obat, berapa kali harus diminum dalam sehari, kegunaan obat serta
pentingnya untuk minum obat secara teratur tidak hanya ketika klien di
RS tapi juga ketika klien sudah pulang kerumah. Selain itu pada keluarga
juga dilakukan intervensi untuk memvalidasi data, mendapat dukungan
dari keluarga untuk mengatasi halusinasi jika terjadi dirumah serta untuk
mencegah kekambuhan kembali. Semua intervensi diatas dapat
diimplementasikan sehingga untuk diagnosa resiko mencederai orang lain
dan lingkungan sampai hari terakhir intervensi tidak terjadi.
2. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan
dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
Untuk diagnosa ini, tindakan yang telah dilakukan adalah
mengoptimalkan fungsi keluarga dalam merawat klien dengan halusinasi
dengar. Salah satunya penulis melakukan kunjungan rumah, menjelaskan
tentang masalah halusinasi, meliputi apa itu halusinasi, penyebabnya,
tanda dan gejala, cara-cara perawatan anggota keluarga yang mengalami
halusinasi, aspek-aspek kemajuan yang berhasil klien capai sementara,
penggunaan obat serta tentang pentingnya dukungan keluarga dalam
proses penyembuhan klien. Setelah mendapat penjelasan dari perawat
keluarga menunjukkan respon yang baik dan mau bekerjasama didalam
perawatan terhadap klien baik ketika klien masih di RS atau ketika pulang
Sedangkan untuk diagnosa perubahan persepsi-sensori; halusinasi
dengar berhubungan dengan; menarik diri, Isolasi sosial; menarik diri
berhubungan dengan harga diri rendah, Gangguan konsep diri; harga diri
rendah berhubungan dengan tidak efektifnya koping individu, tidak dapat
diimplementasikan sesuai dengan rencana dikarenakan oleh keadaan dari
klien dan waktu praktek yang tidak memungkinkan bagi penulis untuk
melakukan tindakan dari seluruh rencana tindakan yang akan dilaksanakan.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANPERILAKU KEKERASAN MENCEDERAI DIRI SENDIRI, ORANG LAIN DAN LINGKUNGAN
BERHUBUNGAN DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORIK : HALUSINASI LIHAT DAN DENGAR
Nama : Nn.M Dx. Medis : F.20.1
Ruang : Kelas III wanita No. CM : 00 32 15
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
1. Perilaku kekerasan mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan persepsi sensorik : halusinasi dengar dan lihat.
TUM :Klien dapat mengenal hakusinasinyasehingga tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
TUK 1 :Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1.1. Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien duduk berdampingan dengan
1.1.1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
b. Perkenalkan diri
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapinya.
dengan sopan.c. Tanyakan nama
lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
TUK 2 :Klien dapat mengenal halusinasinya.
2.1.Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi.
2.1.1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
2.1.2. Observasi tingkah laku klien terkait
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
dengan halusinasi-nya; bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri/kanan/depan seolah-seolah ada teman bicara.
2.1.3. Bantu klien mengenal halusinasinya.a. Jika menemukan
klien yang sedang halusinasi-nya, tanyakan apakah ada suara yang didengar.
b. Jika klien menjawab ada, lanjutkan; apa yang dikatakan.
c. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi).
d. Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien.
e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
2.1.4. Diskusikan dengan klien :a. Situasi yang
menimbul-kan/tidak menimbulkan halusinasi.
b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan malam atau jika
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
sendiri, jengkel/sedih)
2.2.Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya.
2.2.1. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadinya halusinasi (marah/takut, sedih, senang) beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
TUK 3 :Klien dapat mengontrol halusinasinya.
3.1.Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.
3.1.1. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasinya (tidur, marah, menyibukan diri, dll).
3.1.2. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian.
3.2.Klien dapat 3.2.1. Diskusikan cara baru
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
menyebutkan cara baru.
untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi :a. Katakan “saya
tidak mau dengar kamu” (pada saat halusinasi terjadi)
b. Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengarnya.
c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.
d. Meminta keluarga/teman/perawat menyapa
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
jika tampak bicara sendiri.
3.3.Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi seperti yang telah didiskusikan dengan klien.
3.3.1. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap.
3.4.Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya.
3.4.1. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
3.5.Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.
3.5.1. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.
TUK 4:Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengonrol halusinasinya.
4.1.Keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
4.1.1. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga jika mengalami halusinasi.
4.2.Keluarga dapat 4.2.1. Diskusikan dengan
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi.
keluarga (pada saat keluarga berkunjung/pada saat kunjungan rumah).a. Gejala halusinasi
yang dialami klien.
b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi.
c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah; beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama.
d. Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
mendapat bantuan; halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang lain.
TUK 5 :Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
5.1.Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping obat.
5.1.1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.
5.2.Klien dapat mendemonstra-sikan penggunaan obat dengan benar.
5.2.1. Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.
5.3.Klien dapat informasi tentang manfaat dan efek samping obat.
5.3.1. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan.
5.4.Klien memahami akibat berhentinya
5.4.1. Diskusikan akibat berhentinya minum
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
minum obat tanpa konsultasi
obat-obat tanpa konsultasi.
5.5.Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat.
5.5.1. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.
2. Perubahan persepsi-sensorik; halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri.
TUM :Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi.TUK 1 :Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1.1. Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah
1.1.1. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik :a. Sapa klien dengan
ramah, baik verbal maupun nonverbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
yang dihadapi. lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
TUK 2 :Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.
2.1 Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari :- Diri sendiri- Orang lain- Lingkungan
2.1.1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya.
2.1.2. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
menarik diri atau tidak mau bergaul.
2.1.3. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul.
2.1.4. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya.
TUK 3 :Klien dapat menyebutkan
keuntungan
berhubungan dengan orang
lain dan kerugian tidak
berhubungan dengan orang
lain
3.1.Klien dapat
menyebutkan
keuntungan
berhubungan dengan
orang lain.
3.1.1. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain.
3.1.2. Beri kesempatan pada
klien untuk
mengungkapkan
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
perasaan tentang
keuntungan
berhubungan dengan
orang lain.
3.1.3. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
3.1.4. Beri reinforcement
positif terhadap
kemampuan
mengungkapkan
perasaan tentang
keuntungan
berhubungan dengan
orang lain.
3.2. Klien dapat menyebutkan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
3.2.1. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
3.2.2. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain.
3.2.3. Diskusi bersama klien kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
3.2.4. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
TUK 4 :Klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap
4.1.Klien dapat mendemonstrasikan hubungan sosial secara bertahap antara :-Klien dan perawat.-Klien dan perawat
dan klien.-Klien dan perawat
dan keluarga.-Klien dan perawat
dan kelompok
4.1.1. Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain.
4.1.2. Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang lain, melalui tahap :- Klien dan perawat.- Klien dan perawat
dan pasien lain.- Klien dan perawat
dan perawat lain dan pasien lain.
- Klien dan keluarga/ kelompok/ masyarakat.
4.1.3. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai.
4.1.4. Bantu klien untuk
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
mengevaluasi manfaat berhubungan.
4.1.5. Diskusikan jadwal kegiatan harian yang dapat dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu.
4.1.6. Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan harian.
4.1.7. Beri reinforcement positif atas kegiatan klien di ruangan.
TUK 5 :Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
5.1.Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain untuk :- Diri sendiri- Orang lain
5.1.1. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhu-bungan dengan orang lain.
5.1.2. Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.
5.1.3. Beri reinforcement positif terhadap
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain
TUK 6 :Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga mampu mengembangkan kemampuan klien untuk berhubungan dengan orang lain
6.1. Keluarga dapat :- Menjelaskan
perasaannya.- Menjelaskan cara
merawat klien menarik diri.
- Mendemon-strasikan cara perawatan klien menarik diri.
- Berpartisipasi dalam perawatan klien menarik diri.
6.1.1. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :- Salam,
perkenalkan diri.- Sampaikan tujuan.- Buat kontrak.- Eksplorasikan
perasaan keluarga.6.1.2. Diskusikan dengan
anggota keluarga tentang :- Perilaku menarik
diri.- Penyebab perilaku
menarik diri.- Akibat yang akan
terjadi jika perilaku menarik
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
diri tidak ditanggapi.
- Cara keluarga klien menghadapi klien menarik diri.
6.1.3. Dorong anggota keluarga untuk memberi dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain.
6.1.4. Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu.
6.1.5. Beri reinforcement positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
3. Isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
TUM :Klien dapat berinteraksi dengan orang lain secara optimal.TUK 1:Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1.1. Setelah 3x pertemuan klien dapat menunjukan ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
.
1.1.1. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik :a. Sapa klien dengan
ramah baik verbal mapun non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
menepati janji.f. Tunjukan sikap
empati dan menerima klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
TUK 2 :Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
2.1. Setelah 4x pertemuan klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki :- Aspek intelektual- Aspek sosial
budaya.- Aspek fisik.- Aspek
emosional/ke-pribadian klien.
2.1.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
2.1.2. Setiap bertemu klien dihindari memberi penilaian negatif.
2.1.3. Utamakan memberi pujian yang realistis.
TUK. 3 :Klien dapat menilai
3.1. Setelah 6X pertemuan klien dapat
3.1.1. Diskusikan dengan klien kemampuan
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
kemampuan yang digunakan
menyebutkan kemampuan yang dapat digunakan.
yang masih dapat digunakan selama sakit.
3.1.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.
TUK. 4 :Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.
4.1. Setelah 7X pertemuan klien membuat rencana kegiatan harian.
4.1.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan :- Kegiatan mandiri.- Kegiatan dengan
bantuan sebagian.- Kegiatan yang
membutuhkan bantuan total.
4.1.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan tole-ransi kondisi klien.
4.1.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
yang boleh dilakukan klien.
TUK 5 :Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya
5.1. Setelah 10 kali pertemuan klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuan.
5.1.1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan.
5.1.2. Beri pujian atas keberhasilan klien.
5.1.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah.
TUK. 6 :Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
6.1.Setelah 12 kali pertemuan klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga.
6.1.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.
6.1.2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
6.1.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
4. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan koping individu tak efektif
TUM :Klien mampu meningkatkan harga dirinya
TUK 1 :Klien dapat mengungkapkan perasaan yang berhubungan dengan keadaan emosinya
1.1.Klien dapat mengungkapkan perasaannya
1.1.1.Buat kontrak dengan klien, lakukan pendekatan dengan memperhatikan prinsip hubungan terapeutik perawat pasien
1.1.2.Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya, dengarkan dengan penuh perhatian dengan berespon dengan tenang
1.1.3.Amati perilaku verbal dan non verbal klien saat bicara, buat kontrak untuk perte-muan selanjutnya.
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
TUK 2 :Setelah 2 kali pertemuan klien dapat mengidentifikasi pola koping personal dan konsekuensi perilaku yang diakibatkannya
2.1.Klien dapat mengidentifikasi pola koping yang telah dimiliki
2.1.1 Ingatkan klien tentang kontrak yang dibuat, identifikasi koping yang biasa digunakan klien dalam mengatasi masalah
2.1.2 Diskusikan bersama klien tentang pemahamannya terhadap kejadian saat ini dan bagaimana koping yang biasa digunakan untuk mengatasi masalah
TUK 3 :Setelah 2 kali pertemuan klien dapat mengidentifikasi kekuatan personal dan menerima dukungan melalui hubungan dengan orang lain
3.1.Klien dapat mengidentifikasi kekuatan yang ada pada dirinya
3.1.1.Bantu klien mengidentifikasi kemampuan/kelebihan yang dimiliki
3.1.2.Identifikasi tugas yang mungkin dikerjakan sesuai dengan kemampuan
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
klien3.1.3.Kembangkan hal-hal
positif yang dimiliki klien melalui kegiatan yang bermanfaat
3.1.4.Bantu klien berinteraksi dengan orang lain
3.1.5.Beri umpan balik positif atas kemampuan klien dalam berhubungan dengan orang lain
TUK 4 :Setelah 3 kali pertemuan klien dapat mendemonstrasikan strategi koping adaptif dalam mengatasi masalah
4.1.Klien dapat mendemonstrasi-kan strategi koping adaptif dalam mengatasi masalah
4.1.1. Bantu klien dalam proses pemecahan masalah dengan menggunakan koping adaptif
4.1.2. Identifikasi alternatif koping yang mungkin menunjukkan adaptasi yang positif
4.1.3. Diskusikan keuntungan dan
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
konsekuensi dari setiap alternatif
4.1.4. Seleksi alternatif yang paling sesuai
4.1.5. Evaluasi keefektifan dari alternatif yang paling dipilih
TUK 5 :Setelah 4 kali pertemuan klien mendapat dukungan dari keluarga dalam proses pemecahan masalah
5.1. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam proses pemecahan masalah
5.1.1. Perkenalkan diri pada keluarga, diskusikan dengan keluarga tentang perubahan perilaku klien dan hubungannya dengan kejadian atau peristiwa yang dialami
5.1.2. Jelaskan pada keluarga tentang pentingnya dukungan keluarga dalam membantu klien mengatasi masalah
5.1.3. Beri umpan balik positif atas
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
keterlibatan keluarga dalam proses pemecahan masalah.
5. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif berhubungan dengan koping keluarga inefektif (Ketidakmampuan).
TUM :Keluarga dapat merawat klien yang mengalami gangguan jiwa sehingga penatalaksanaan regimen terapeutik efektif.TUK 1 :Keluarga dapat mengenal masalah yang dapat menyebabkan klien kambuh.
1.1. Keluarga dapat mengidentifikasi masalah pencetus klien kambuh, yang dipengaruhi oleh sikap keluarga, masyarakat dan klien sendiri.
1.1.1. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga- Sapa keluarga
dengan ramah.- Jelaskan tujuan
perawatan dan perannya selama bersama klien.
- Dorong keluarga untuk mengungkapkan masalah.
1.1.2. Kaji persepsi keluarga tentang
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
perilaku klien yang maladaptif
1.1.3. Diskusikan dengan keluarga beberapa masalah yang dapat menjadi faktor penyebab klien kambuh, seperti :- Tidak menghargai
klien.- Mengisolasi klien.- Tidak
memperhatikan klien/tidak memberi kegiatan selama dirumah.
1.1.4. Diskusikan dengan keluarga tentang sikap yang harus dilakukan oleh keluarga, masyarakat dan individu terhadap perilaku maladaptif dari klien.
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
1.1.5. Bantu keluarga mengenal sikap dan perilakunya yang dapat memicu dan dapat menyebabkan klien kambuh.
TUK 2 :Keluarga dapat mengambil keputusan dalam melakukan perawatan terhadap klien
2.1. Keluarga dapat mengambil keputusan yang tepat dalam merawat klien. Dapat menyebutkan akibat bila klien tidak dirawat dengan tepat.
2.1.1. Diskusikan dengan keluarga bahwa keluarga merupakan penanggung jawab utama dalam merawat klien di rumah
2.1.2. Jelaskan kepada keluarga bahwa keluarga merupakan pengambil keputusan dalam keperawatan keluarga.
2.1.3. Jelaskan pada keluarga akibat bila masalah tidak ditangani dengan cepat
2.1.4. Motivasi keluarga
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
untuk memutuskan hal yang menguntungkan klien.
TUK 3 :Keluarga dapat merawat klien di rumah
3.1.Keluarga dapat menyebutkan cara merawat klien di rumah.
3.1.1. Diskusikan dengan keluarga cara merawat klien di rumah dan demonstrasikan seperti :- Bantu klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari
- Libatkan klien dalam kegiatan sehari-hari yang dilakukan keluarga
- Dengarkan keluhan yang dirasakan klien.
- Berikan jalan keluar setiap klien mengalami
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
masalah.- Beri reinforcemen
positif bila klien dapat melakukan tugasnya.
3.1.2. Diskusikan dengan keluarga tentang pentingnya klien minum obat secara teratur.
TUK 4 :Keluarga dapat mengidentifikasi support sistem yang ada di dalam keluarga
4.1. Keluarga mampu menjelaskan support sistem yang ada di dalam keluarga, misalnya :- Sikap keluarga
yang positif- Do’a
4.1.1. Identifikasi dengan keluarga tentang support sistem yang ada di dalam keluarga.
4.1.2. Diskusikan dengan keluarga tentang pentingnya partisipasi aktif dari support sistem dalam perawatan klien.
4.1.3. Diskusikan dengan keluarga pentingnya keluarga dalam
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
menghargai nilai positif klien
4.1.4. Anjurkan keluarga untuk menerima apa adanya (kelemahan dan kekurangan yang klien dimiliki klien tidak ditampilkan).- Identifikasi
bersama keluarga tentang kondisi dan lingkungan keluarga yang dapat mendukung kesehatan klien
- Ciptakan suasana keluarga yang tenang dan nyaman bagi klien
TUK 5 :Keluarga dapat memodifikasi lingkungan yang terapeutik dalam merawat klien.
5.1.Keluarga dapat menyediakan lingkungan yang terapeutik dalam mendukung proses
5.1.1. Beri reinforcement positif pada keluarga tentang fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat dan dapat
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
keperawatan klien. digunakan keluarga sebelum klien dibawa ke rumah sakit jiwa bila kambuh.
5.1.2. Diskusikan dengan keluarga pentingnya pemanfaatan fasilitas tersebut serta tahu prosedur yang harus dilakukan keluarga
5.1.3. Anjurkan keluarga untuk memanfaatkan fasilitas yang ada di dekat rumah, sebagai alternatif pemecahan masalah bila klien kambuh.
TUK 6 :Keluarga dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat untuk merawat kesehatan klien.
6.1. Keluarga dapat mengunjungi fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat dalam mengoptimalkan perawatan klien di rumah seperti :
6.1.1. Kaji pandangan keluarga tentang keberadaan puskes-mas dalam perawatan klien
6.1.2. Dorong keluarga untuk memanfaatkan
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAANI N T E R V E N S I RASIONAL
TUJUANKRITERIAEVALUASI
- Tempat yang dapat dikunjungi keluarga bila klien kambuh atau kontrol kesehatan.
- Keluarga tahu waktu pelaksanaan-nya
- Keluarga mengerti cara serta prosedur yang dilakukan
Puskesmas dalam perawatan klien.
CATATAN KEPERAWATAN
Hari/Tgl
Dx. Kep
Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
I TUM:Setelah tindakan kepada klien, klien tidak akan mencederai orang lain dan lingkungan
Kamis7–8–2003
I TUK 1 :Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1. Membina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.a. Menyapa klien dengan
ramah baik verbal maupun non verbal.“Assalamu’alaikum”
b. Memperkenalkan diri dengan ramah.“Boleh berkenalan”“Nama saya Agustina “
c. Menanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien.“Namanya siapa ?”“Dipanggil siapa ?”
S : - “Sandara Innah”.- “ Dara”.
O : - Klien diam saja saat disapa dengan salam dan dikatakan tentang tujuan pertemuan.
- Klien mau duduk berdampingan dengan perawat dan menatap perawat.
- Klien menganggukan kepala ketika diajak untuk bertemu kembali esok pagi.
A : Hubungan saling percaya dapat terbina, klien mau bicara dan menjawab pertanyaan perawat.
P : Teruskan intervensi untuk mencapai TUK 2. Membuat kontrak untuk bertemu besok
Hari/Tgl
Dx. Kep
Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
d. Menjelaskan tujuan pertemuan.“Saya perawat, saya ingin membantu kamu”
e. Jujur dan menepati janji.f. Menunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa adanya.
g. Memberi perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien.
h. Membuat kontrak untuk pertemuan selanjutnya.“Bisa kita ketemu lagi , besok pagi jam 07.30 Wita.”
pagi pukul 07.30 Wita.
Kamis7-8-2003
I TUK 4Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
1. Membina hubungan saling percaya dengan keluarga .Memperkenalkan diri dan tujuan pertemuan“Nama saya Agustina”“Saya mahasiswi Akper, saya punya tugas merawat Dara dan saya ingin memperoleh
S : - Keluarga mengatakan tidak tahu apa penyebab klien bisa mengamuk dan cara merawat klien bila dirumah.
- Setelah mendapat penjelasan keluarga mengatakan mengerti tentang penyakit yang dialami klien dan mau diajak
Hari/Tgl
Dx. Kep
Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
informasi lebih lanjut mengenai Dara”
2. Mendiskusikan dengan keluarga tentang :a. Gejala halusinasi yang
dialami klien. b. Cara yang dapat dilakukan
klien dan keluarga untuk memutus halusinasi.
c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah; beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama.
d. Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan; halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang lain.
bekerjasama dalam proses perawatan klien baik saat masih dirawat di RSJ ataupun ketika klien sudah pulang.
O : - Keluarga mau mengungkapkan permasalahan yang dialami dalam cara merawat klien.
A : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
P : -
Jumat, 8 – 8 - 2003
I TUK 2Klien dapat mengenal halusinasinya.
1. Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap. Menemui klien pada jam 07.30, 09.30, 10.30, 13.30 WITA selama sekitar 10 menit.
2. Mengobservasi tingkah laku
S : - “Aku handak bulik“O : - Klien masih ingat nama perawat.
- Ketika ditanyakan mengenai “suara yang didengar” klien mengalihkan pembicaraan.
- Klien tampak gelisah
Hari/Tgl
Dx. Kep
Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
klien terkait dengan halusinasinya; bicara dan tertawa sendiri tanpa stimulus, memandang kekiri/kanan/depan/ belakang seolah-olah ada teman bicara.
- Klien minum obat setelah makan siang.
A : Klien belum dapat diarahkan untuk mengenal halusinasinya.
P : Ulangi lagi intervensi TUK 2, buat kontrak baru untuk bertemu kembali esok hari..
Jumat, 08 – 8 – 2002
I TUK 2Klien dapat mengenal halusinasinya.
1. Mengadakan kontak kembali dengan klien. Menemui klien pada jam 16.30WITA, selama ± 30 menit.
2. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya.
3. Membantu klien mengenal halusinasinya :a. “Bujurlah Dara mendengar
bisikan-bisikan?”b. “Handaklah Dara tahu apa
bisikan-bisikan itu?”c. “Bisikan-bisikan itu disebut
Halusinasi““Bisikan itu timbul bila Dara ketuju saorangan“
S : - “Klien mengatakan suara yang didengar suara setan“
O : - Klien mampu mengulang kembali apa yang telah diajarkan perawat.“Suara yang didengar padahal tidak ada orang yang berbicara dinamakan halusinasi dengar“.
- Klien tidak mau mengakui bahwa dia masih mendengar bisikan-bisikan tersebut.
A : Klien dapat mengenal halusinasinya.
P : Lanjutkan intervensi TUK 3.
Hari/Tgl
Dx. Kep
Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
Jum’at 09 – 08 – 2002
I TUK 3Klien dapat mengontrol halusinasinya.
1. Pada hari yang sama jam 17.00 Wita perawat masuk pada TUK 3.
2. Mengidentifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
3. Mendiskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian.
4. Mendiskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi :a. Katakan “ Saya tidak mau
mendengar kamu”b. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga) untuk bercakap-cakap/mengatakan halusinasi yang didengar.
c. Membuat jadwal kegiatan sehari – hari agar bisikan itu tidak sempat muncul.
d. Meminta teman, keluarga atau perawat disini untuk
S : - “Aku kada handak dangar ikam”“Aku mencari kawan”
O : - Klien mampu menyebutkan kembali cara mengontrol halusinasi seperti yang diajarkan perawat.
A : Klien masih belum bisa mengontrol halusinasinya secara penuh.
P : Lanjutkan intervensi TUK 3. buat kontrak untuk bertemu besok pagi jam 08.00
Hari/Tgl
Dx. Kep
Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
menyapamu bila tampak bicara sendiri. “
Sabtu,9-8-2003
TUK 5Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
1. Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.
2. Menganjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.
3. Mendiskusikan akibat berhentinya minum obat-obat tanpa konsultasi.
4. Membantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.
5. Menjelaskan tentang kegunaan masing-masing obat yang diminum oleh klien.
6. Memberikan obat :- Chlorpromazine 50 mg.- Haloperidol 3 mg.- Trihexipenidil 2 mg.- Biosanbe 1 tablet.- Parsidol 1 mg.
S : - “Ulun minum obat 3 kali sehari habis makan”.
- Klien mengetahui jumlah obat yang diminum baik pagi, siang ataupun malam hari
O : - Klien minum obat habis makan sesuai dengan jumlah yang diberikan oleh perawat.
A : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
P : Melanjutkan pemberian pengobatan sesuai program.