Hahmottamisen vaikeudet CP-vammassa

Hahmottamisen vaikeudet CP-vammassa

Ulla Puolakka, PsM, neuropsykologi (ET)Kuntoutusyksikkö Nekku, Järvenpää

Suomen CP–liiton järjestämä Hahmottamisen vaikeudet -luentotilaisuus 28.1.2014

Aluksi

• Koska näköön liittyvät aivotoiminnot ovat laajuutensa lisäksi huomattavan monia eri aivoalueita koskettavia toimintoja, on näiden tutkiminen ja ymmärtäminen haastavaa

• Vielä ei ole olemassa riittävästi tietoa, jotta voitaisiin varmuudella sanoa, mistä hahmottamisvaikeudet CP-vammassa johtuvat

Käsitteet

• Näkökyvyllä ja näönkäytöllä tarkoitetaan tässä esityksessä näköjärjestelmän ensimmäistä osaa, silmän ja näköhermon toimintaa ja näihin liittyviä vaikeuksia: karsastusta, taittovikoja, näkökenttäpuutoksia, ym.

• Hahmottaminen taas on nähdyn ymmärtämistä, joka perustuu näköjärjestelmän toiseen osaan, aivokuoren ja muiden näkötiedon käsittelyyn liittyvien aivoalueiden toimintaan.

Esityksen sisältö

1. Hahmottamiseen liittyvät aivotoiminnot2. Näönkäytön ja hahmottamisen vaikeudet

CP-vammassa3. Hahmottamisvaikeuksien tutkiminen4. Hahmottamisen taitojen tukeminen arkitilanteissa

Näkötiedon käsittelyn reitit aivoissaUngerleider&Mischkin; Milner&Goodale

Hahmottamiseen liittyvät aivotoiminnot

Miksi on tärkeää ymmärtää näkötiedon käsittelyn reittien eroja

• Aivojen rakenteellisesta poikkeavuudesta aiheutuvat hahmottamisen pulmat voivat olla hyvin erilaisia riippuen vaurion sijainnista ja syntymekanismista

• Esim. CP –vammassa erityisesti Missä-reitin toiminnoissa eli toiminnallisessa hahmottamisessa on havaittu esiintyvän eniten vaikeuksia

• Kuntoutuksessa ja arjessa selviytymisessä voidaan hyödyntää vahvempia hahmottamisen osa-alueita


Hahmottamisen taitojen toiminnallinen järjestäytyminen Warren, 1998


Spastisessa CP-vammassa todettuja hahmottamisen vaikeuksia pyramidimallin eri tasoilla

• Näönvarainen päättely heikompaa kuin kielellinen. Vaikeuksia kuvioiden kopioimisessa kynällä tai kolmiulotteisten rakennelmien kokoamisessa (esim. Pirilä ym, 2004)

• Hahmon tunnistuksessa vaikeuksia erityisesti kuvio-taustalta epäselvien tai näkökulman vaihtoa vaativien kuvien tunnistamisessa (esim. Fazzi ym, 2010)

• Tarkkaavuudessa ja näönvaraisessa etsimisessä vaikeutta siirtää sujuvasti huomio kohteesta toiseen (esim. Fazzi ym. 2010)

• Näönkäytön ongelmia: karsastukseen liittyvä toiminnallinen heikkonäköisyys, molempien silmien yhteisnäön ja syvyysnäön puutteet sekä näkötiedon ruuhkautuminen (esim. Kiviranta ym., 2008)

Näönkäytön ja hahmottamisen vaikeudet CP-vammassa

Näkemisen ja hahmottamisen vaikeudet spastisen CP-vamman eri muodoissa

Fazzi ym., 2010

• Spastinen toispuoleinen CP-vamma - Näönkäytön ja hahmottamisen pulmat yleensä

lievempiä kuin muissa spastisissa muodoissa- Ainakin jollakin näön osa-alueella tavallisesti on

vaikeutta, yleisimmin näöntarkkuudessa ja näkökenttien laajuudessa

- Mahdollisesti myös hahmottamisen vaikeuksia



Fazzi ym., 2010

• Spastinen alaraajapainotteinen CP-vamma– Nähtävissä koko näönkäytön ongelmien kirjo– Silmänliikehäiriöt liittyvät erityisesti silmien nopeisiin

liikkeisiin, jotka mahdollistavat usean nähtävän asian seuraamisen samanaikaisesti

– Kognitiiviset hahmottamisen vaikeudet liittyvät vaikeuksiin monimutkaisen näkötiedon käsittelyssä ja analysoinnissa, ja näkyvät erityisesti silmän ja käden yhteistyön vaikeuksina ja muina toiminnallisen hahmottamisen toimintojen pulmina

– Oireet voivat vaihdella huomattavasti vaikeusasteeltaan



Fazzi ym., 2010

• Spastinen neliraajahalvaus - Näön ja hahmottamisen vaikeudet ovat yleensä

hankalimpia- Perusnäkötoimintojen ja näöntarkkuuden

huomattavat vaikeudet saattavat tehdä näönkäytön arvioinnin vaikeaksi => näönkäytön ja näkökäyttäytymisen havainnointi arjessa tärkeää


Hahmottamisen vaikeuksien tutkiminen

Lapsuusiässä CP-vammaan liittyvien näkemisen ja hahmottamisen pulmien tutkiminen on monien ammattiryhmien yhteistyötä, esimerkiksi: • Silmälääkäri tutkii näöntarkkuutta ja näönkäyttöön liittyviä pulmia (esim.

karsastus, molempien silmien yhteisnäkö, näkötiedon ruuhkautuminen).• Myös lastenneurologin tutkimus sisältää mm. näkökenttien ja silmänliikkeiden

tutkimuksen.• Toimintaterapeutti tutkii mm. toiminnallista näönkäyttöä ja liikkeiden

näönvaraista ohjausta.• Neuropsykologi tutkii hahmottamista (eli nähdyn ymmärtämistä), näkömuistia ja

näönvaraista päättelykykyä.

Aikuisuudessa neurologinen seuranta ei enää ole niin systemaattista.

Hahmottamisvaikeuksien tutkiminen

Hahmottamisen vaikeuksien tutkiminen

Menetelmät:- Havainnointi arjen toiminnoissa- Kyselyt- Psykologiset tai toimintaterapeutin

käyttämät testit


Kyselylomakkeita, haastattelupohjia tai havainnointilomakkeita:

• Viivi (5-15-vuotiaiden kehitysseuranta) Korkman, ym. (2005) www.5-15.org

• Toiminnallisen näönkäytön haastattelu- ja arviointilomake (Näkökulmia näköpulmiin -kirjasta) Kiviranta ym. (2008)

• Toiminnallisen näön profiili. Laaja havainnointilomake näkötiedon käsittelyn eri alueista. (Hyvärinen ym., 2012) www.lea-test.fi

• Duttonin ym. (2010) Haastattelupohja vanhempia varten (englanninkielinen)

• Ferziger ym. (2011) Kyselylomake toiminnallisesta näönkäytöstä vaikeasti liikuntavammaisten lasten vanhemmille. (englanninkielinen)


http://www.5-15.org/

http://www.lea-test.fi/

Kyselylomakkeita, haastattelupohjia ja havainnointilomakkeita

esimerkkejä Viivi -kyselylomakkeen kysymyksistä



esimerkkejä Viivi -kyselylomakkeen kysymyksistä



esimerkkejä Duttonin ym. kysymyksistä

Kysymyksiä näkökenttäpuutosten tai jomman kumman puolen visuaalisen tarkkaavuuden vaikeuksien toteamiseksi:- Kompastuuko lapsesi lattialla oleviin leluihin tai esteisiin?- Onko lapsellasi vaikeuksia laskeutua alas portaita?- Jättääkö lapsesi ruokaa lautasen etu- tai takaosaan?- Jättääkö lapsesi ruokaa lautasen toiselle puolelle?- Onko lapsellasi vaikeuksia löytää rivin alkua lukiessaan?- Onko lapsellasi vaikeuksia löytää seuraavaa sanaa lukiessaan?


Kyselylomakkeita ja havainnointilomakkeita: esimerkkejä Duttonin ym. kysymyksistä

Kysymyksiä liikkeen havaitsemisen vaikeuksien toteamiseksi:- Onko lapsellasi vaikeuksia nähdä ohikulkevia ajoneuvoja liikkuvasta autosta?- Onko lapsellasi vaikeuksia nähdä nopeasti liikkuvia asioita, kuten pieniä eläimiä?- Välttääkö lapsesi nopeita liikkeitä sisältävien TV -ohjelmien katsomista?- Onko lapsellasi vaikeuksia ottaa pallo kiinni?



Kysymyksiä näköympäristön monimuotoisuuden käsittelyn vaikeuksien toteamiseksi:- Onko lapsellasi vaikeuksia nähdä kaukana olevaa asiaa kun sitä osoitetaan hänelle?- Onko lapsellasi vaikeuksia löytää ystäviä tai sukulaisia jos he seisovat ryhmänä jossakin?- Onko lapsellasi vaikeuksia löytää asioita ruokakaupasta, esim. tiettyjä muroja hyllystä?- Onko lapsellasi vaikeuksia löytää tiettyä vaatetta vaatepinosta?- Istuuko lapsesi lähempänä kuin n. 30 cm päässä TV:stä?- Kokeeko lapsesi sanojen tai piirrosten kopioimisen aikaavieväksi ja vaikeaksi?Hahmottamisvaikeuksien tutkiminen


Kysymyksiä käsien liikkeiden näönvaraisen ohjauksen vaikeuksien toteamiseksi:- Tarttuuko lapsesi esineisiin epätavallisesta kulmasta (takaa tai ympäriltä)?- Tarttuuko lapsesi epätavallisella tavalla esineisiin poimiessaan niitä (osuuko esineen viereen tai kaataako sen)?


Psykologiset ja neuropsykologiset tutkimukset

- Epätasaisen suoritusprofiilin ja näönvaraisen päättelyn ongelma (Pirilä & van der Meere, 2013)

– Perustuu monimutkaisen järjestelmän yhteistoimintaan– Epätasainen suoritusprofiili voi johtua myös ongelmista näönkäytössä

tai motorisen toiminnan hitaudesta ja epätarkkuudesta

- Psykologisissa tutkimuksissa on tärkeä valita arviointimenetelmä siten, että se mahdollistaa päättelytoimintojen arvioinnin motorisen toiminnan ja puheentuoton vaikeuksista huolimatta (Ahonniska-Assa, 2013)


Hahmottamisen taitojen tukeminen

Kuntouttavien toimenpiteiden muotoja:• Ympäristön muokkaaminen• Suora harjoittelu• Vaikeuksien kiertäminen vahvuuksien ja

toiminnallisten strategioiden kautta


Hahmottamisen taitojen tukeminen:Ympäristön muokkaaminen

(Dutton, Cockburn, McDaid & Macdonald)

Kuormittuminen ja väsyminen:- Taukojen ja levähdyshetkien pitäminen koulussa tai työpaikalla

Monimutkaisten näköympäristöjen käsittelyn, näönvaraisen etsinnän ja kuvio-tausta-erottelun vaikeudet:- Taustakuvioinnin karsiminen elinympäristöstä - Asunnon/huoneen pitäminen hyvässä järjestyksessä Näönkäyttöä tukevat keinot: - Valaistuksesta huolehtiminen- Työskentelytasojen asentojen säätäminen


Hahmottamisen taitojen tukeminen: Suora harjoittelu

Näönvaraisen tarkkaavuuden ja etsinnän harjoittelu:- Harjoitellaan skannaamaan systemaattisesti

ympäristöä ja näkökenttää- Lukusuunta vasemmalta oikealle

Liikkeiden ohjauksen ja motorisen suunnittelun harjoittelu


Hahmottamisen taitojen tukeminen:Vahvuuksiin ja toiminnan jäsentämiseen

tukeutuminen

Kielellisten taitojen käyttäminen hahmottamisen tukena:- Selitä ja kuvaile mielessäsi itsellesi mitä havaitset- Nimeä asiat muistamisen tueksi

Toiminnanohjauksen taitojen käyttäminen apuna:- Anna itsellesi tarpeeksi aikaa- Pidä taukoja, jos on tarpeen- Karsi samanaikaisesti tehtävien asioiden määrää- Suunnittele huolellisesti, pilko toiminta osiin ja vaiheisiin- Ole tarkka ja seuraa toimintaasi työskennellessäsi


Hahmottamisen taitojen tukeminen:Esimerkkinä reittien löytäminen

Kaksiulotteisuuden periaatteen hyödyntäminen: Opettele maamerkit siinä järjestyksessä kuin ne esiintyvät reitin varrellaEsim. Helsingin rautatieasemalta Kansallismuseolle 1. Sokokselta oikealle 2. Eduskuntatalon ohi 3. Kansallismuseon korkea torni


Hahmottamisen taitojen tukeminen:Esimerkkinä reittien löytäminen

Kielellisen muistin hyödyntäminen: Tee muistisääntö maamerkeistä:Esim. Helsingin rautatieasemalta Kansallismuseolle=> SOikealle EDUS-TO

Toiminnanohjauksen taitojen hyödyntäminen:Suunnittele ja varaa tarpeeksi aikaaKäytä apuvälineitä: etsi kuvat maamerkeistä netistä, navigaattori, Reittiopas


Kiitos!

Lähteitä:

Ahonniska- Assa, J. (2013). CP-vammaisten lasten kognitiivisten taitojen ja tunne-elämän arviointi: Haaste psykologien ammattitaidolle. Teoksessa Pirilä, S. & van der Meere, J. (toim). Osaaks sä? Näkökulmia CP-vammaisten lasten ja nuorten kehityksen arviointiin. Jyväskylä: Niilo Mäki Instituutti.

Dutton, G.N., Calvert, J., Ibrahim, H., Macdonald, E., McCulloch, D.L., Macintyre-Beon, C., & Spowart, C.M. (2010). Structured clinical history-taking for cognitive and perceptual visual dysfunction and for profound visual disabilities due to damage to the brain in children. Teoksessa Dutton, G.N. & Bax, M. (toim.) Visual impairment in children due to damage to the brain: Clinics in developmental medicine. Cornwall, UK: Mac Keith Press, 2010.

Dutton, G.N., Cockburn, D., McDaid, G. & Macdonald, E. (2010). Practical approaches for the management of visual problems due to cerebral visual impairment. Teoksessa Dutton, G.N. & Bax, M. (toim.) Visual impairment in children due to damage to the brain: Clinics in developmental medicine. Cornwall, UK: Mac Keith Press.

Fazzi, E., Signorini, S.G., & Bianchi, P.E. (2010). Visual impairment in Cerebral palsy. Teoksessa Dutton, G.N. & Bax, M. (toim.) Visual impairment in children due to damage to the brain: Clinics in developmental medicine. Cornwall, UK: Mac Keith Press.

Fazzi, E., Signorini, S.G., La Piana, R., Bertone, C., Misefari, W., Galli, J., Balottin, U. & Bianchi P.E. (2012). Neuro-opthalmological disorders in cerebral palsy: opthalmological, oculomotor and visual aspects. Developmental Medicine and Child Neurology, 54: 730-736.

Lähteitä:Ferziger, N.B., Nemet, P., Brezner, A., Feldman R., Galili, G., & Zivotofsky, A.Z. (2011). Visual assessment in children with cerebral palsy: Implementetion of a functional questionnaire. Developmental Medicine & Child Neurology 2011, 53:422-428.

Goodale, M. A. & Milner, A. D. (1992). Separate visual pathways for perception and action. Trends in Neurosciences, 15, 20–25.

Hyvärinen, L. , Walthes, R., Freitag, C. & Petz, V.. (2012). Profile of visual functioning as a bridge between education and medicine in the assessment of impaired vision. Strabismus, 20(2), 63–68.

Kiviranta, T., Eronen, U., Heikkinen, E., Miinalainen, I. & Tervo A. (2008). Näkökulmia näköpulmiin. Liikuntavammaisten koululaisten toiminnallisen näönkäytön arviointi. Ruskeasuon koulu, Mäntykankaan koulu ja Tervaväylän koulu.

Korkman, M., Michelsson, K., Turunen, M.-M., Pesonen, A.-E., Jaakkola, M. & Ahlroth, A. (2005). Viivi (5-15). Kyselylomake vanhemmille lapsen kehityksestä ja käyttäytymisestä. ADHD-Liitto ry.

Pirilä, S & van der Meere, J. (2013). Cerebral palsy -varhaisen aivovaurion aiheuttama liikuntavamma ja kognitiivisen kehityksen häiriöt. Teoksessa Pirilä, s. & van der Meere, j. (toim). Osaaks sä? Näkökulmia CP-vammaisten lasten ja nuorten kehityksen arviointiin. Jyväskylä: Niilo Mäki Instituutti.

Pirilä, S., van der Meere, J., Korhonen, P., Ruusu-Niemi, P., Kyntaja, M., Nieminen, P., (2004). A retrospective neurocognitive study in children with spastic diplegia. Developmental Neuropsychology, 26, 679–690.

Ungerleider, L.G. & Mishkin, M. (1982). Contribution of striate inputs to the visuospatial functions of parieto-preoccipital cortex in monkeys. Behavioral Brain Research, 6, 57-77.

Warren, M. (1993). A Hierarchical Model for Evaluation and Treatment of Visual Perceptual Dysfunction in Adult Acquired Brain Injury, Part I. The American Journal of Occupational Therapy, 47, 42-54.

Documents

Hahmottamisen vaikeudet CP-vammassa