Hämodynamisches Monitoring

Hämodynamisches Monitoring

Theoretische und praktische Aspekte

2

Hämodynamisches Monitoring

A. Physiologische Grundlagen

B. Monitoring

C. Optimierung des HZV

D. Messung der Vorlast

E. Einführung in die PiCCO-Technolgie

F. Praktisches Vorgehen

G. Anwendungsgebiete

H. Limitationen

3

Für das PiCCO-Monitoring werden bereits vorhandene bzw. ohnehin benötigte Gefäßzugänge verwendet!

Anschlussschema der PiCCO-Technologie

Praktisches Vorgehen

Zentralvenöser Katheter

PULSIOCATHArterieller Thermodilutionskatheter (femoral, axillär, brachial)

Injektattemperatur Sensorgehäuse

4

Patient mit sekundärer myeloischer Leukämie bei Z.n. Non-Hodgkin-Lymphom.Aktuell: Aplasie unter laufender Chemotherapie.Übernahme von der peripheren onkologischen Station auf die interne Intensivstation aufgrund der Entwicklung eines septischen Zustandsbildes

Klinisches Fallbeispiel


Befunde bei Aufnahme auf die Intensivstation

initiale Therapie

Gabe von 6500 ml Kristalloiden und 4 EK

Hämodynamik RR 90/50mmHg, HF 150bpm SR, ZVD 11mmHgPulmo SaO2 99% unter 2l O2 via NasensondeAbdomen schwere Diarrhoe, a.e. chemotherapieassoziiertNiere Retentionswerte leicht erhöht, kumulative 24h-Diurese 400mlLabor Hb 6,7g/dl, Leuko <0,2/nl, Thrombo 25/nl

Hohe Flüssigkeitsverluste durch starkes Schwitzen

5

Hämodynamik • trotz großzügiger Volumentherapie Entwicklung einer Katecholaminpflichtigkeit innerhalb der ersten 6 Stunden

• Katecholaminbedarf stetig steigend• echokardiographisch gute Pumpfunktion• ZVD-Anstieg von 11 auf 15mmHg

Pulmo • Respiratorische Verschlechterung unter der Volumentherapie: SaO2 90% bei 15l O2/min, pO2 69mmHg, pCO2 39mmHg, AF 40/min

• radiologisch Zeichen der pulmonalen Überwässerung • Beginn einer intermittierenden nicht-invasiven BIPAP-Beatmung

Niere • Weiterhin quantitativ sehr knappe Diurese trotz Furosemidapplikation

Infektsituation • Nachweis von E.coli in der Blutkultur

Diagnose: septisches Multiorganversagen

Weiterer Verlauf



6

Therapeutische Probleme und Fragestellungen



Hämodynamik • besteht weiterer Volumenbedarf? (steigender Katecholaminbedarf trotz guter Pumpfunktion)

• problematische Einschätzung des Volumenstatus (ZVD primär erhöht, Schwitzen/Diarrhoe)

Pulmo • bereits bestehendes Lungenödem (pulmonale Funktion verschlechtert) • Gefahr der Intubationspflichtigkeit mit erhöhtem Risiko einer Ventilator-

assoziierten Pneumonie (VAP) bei Immunsuppression

Niere • drohendes anurisches Nierenversagen

7

Volumengabe Pulmo

Hämodynamik

Niere

?



Therapeutische Probleme und Fragestellungen

Volumenentzug Pulmo

Hämodynamik

Niere

8



Einsatz eines PiCCO-Systems

- Weiterführung der Noradrenalinzufuhr- vorsichtige Volumentherapie unter GEDI-Kontrolle

erste Werte

3,4

760

14

950

16

Normbereich

3,0 - 5,0 l/min/m2

680 - 800 ml/m2

3,0 - 7,0 ml/kg

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2

2 - 8 mmHg

Herzindex

GEDI

ELWI

SVRI

ZVD

9

aktuelle Werte

3,5

780

14

990

16

Normbereich

3,0 - 5,0 l/min/m2

680 - 800 ml/m2

3,0 - 7,0 ml/kg

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2

2 - 8 mmHg

Herzindex

GEDI

ELWI

SVRI

ZVD

PiCCO-Werte am Folgetag



GEDI unter Volumentherapie weiter im oberen Normbereich, jedoch kein ELWI-Anstieg

10

Sonstige Therapie



- Stabilisierung der Hämodynamik- gleichbleibender Noradrenalinbedarf- Beginn der negativen Volumenbilanzierung unter Kontrolle der PiCCO-Parameter

weiterer Verlauf

- non-invasive Beatmung- testgerechte Antibiotikatherapie - Gabe von Hydrocortison/GCSF

11

PiCCO-Werte am Folgetag



aktuelle Werte

3,2

750

8

1810

14

Normbereich

3,0 - 5,0 l/min/m2

680 - 800 ml/m2

3,0 - 7,0 ml/kg

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2

2 - 8 mmHg

Herzindex

GEDI

ELWI

SVRI

ZVD

- Stabilisierung der pulmonalen Funktion- Beendigung der Katecholamintherapie- gute quantitative Diurese unter Furosemid

12

HI

ITBI

EVLW

SVR

Nor

trotz Volumenzufuhr/-entzug relativ konstant, somit HI allein kein geeigneter Indikator für den Volumenstatus

HI

ZVD

PiCCO-Werte im Verlauf



GEDI bleibt unter Monitoring im oberen Normbereich

ELWI

regelmäßiges Monitoring erlaubt titrierende Volumentherapie bei gleichzeitiger Vermeidung einer Zunahme des Lungenödems

bereits initial trotz Volumenmangel erhöht und damit nicht aussagekräftigZeitlicher Verlauf

SVRI

0

5

10

15

20

25

30

Day 5Day 4Day 3Day 2Day 1

Nor

ZVD

ELWI

GEDI

HI

13

Stabilisierung der Hämodynamik

Vermeidung von Komplikationen Einsparung von Ressourcen



Konkrete Vorteile durch PiCCO bei diesem Patienten

Optimierung des intravasalen Volumenstatus

Reduktiondes Katecholaminbedarfs

Kein prärenales Nierenversagen

Überwachung des Lungenödems

Vermeidung der Intubation

Pulmonale Stabilisierung

Keine invasive Beatmung

14

Volumen ?Volumen ?



Probleme ohne PiCCO-Einsatz bei diesem Patienten

Diarrhoe starkes Schwitzen

schwierige klinische Einschätzung

des Volumendefizits

Hoher ZVD

Volumen ?

Niedrige Diurese Konstantes HZV

15

Das

hämodynamische Dreieck

Optimierung der Vorlast

Optimierung des Schlagvolumens

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie


PiCCO erlaubt die Etablierung eines adäquaten HZV durch optimalen Volumenstatus unter Vermeidung eines Lungenödems

Vermeidung eines Lungenödems

16

ggf. zusätzliche Informationen:Sauerstoffausschöpfung ScvO2

Organperfusion PDR-ICG



PiCCO-Monitoring HZV, Vorlast, Kontraktilität, Nachlast, Lungenwasser,

Volumenreagibilität

Bewertung des Therapieerfolgs

TherapieVolumen / Katecholamine

17

7

Cardiac Output

Vorlast



EVLW

3

5

3

bei niedriger Vorlast primär Volumengabe

18

7

Cardiac Output

Vorlast



EVLW

3

5

3


Volumenzufuhr bis zum Anstieg des EVLW fortsetzen

19

7

Cardiac Output

Vorlast



EVLW

3

5

3


Volumenzufuhr bis zum Anstieg des EVLW fortsetzen

Volumenentzug bis EVLW nicht mehr oder nur noch langsam fällt (Vorlastmonitoring!)

Messwerte immer auf Plausibilität prüfen! Volumenzufuhr muss zum Anstieg der Vorlast oder zum Lungenödem (Anstieg des EVLW führen)

20

Ökonomische Aspekte der PiCCO-Technologie

Kosten und Ressourcen

Können durch die optimierte Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie die Behandlungskosten gesenkt werden?

Wie hoch ist der finanzielle Aufwand im Vergleich zum Pulmonalarterienkatheter?

21



Direkte Kosten im Vergleich zum PAK

1 bis 4 Tage 5 bis 8 Tage

CCO - PAKPiCCO-Kit CCO - PAKPiCCO-Kit

Prozentuale Kosten

PiCCO - KitPulmonaliskatheterRöntgen-ThoraxSchleuseZVKArterieDruckwandlerInjektionszubehör

100% 100%

140%

230%

Die PiCCO-Technologie ermöglicht durch niedrige Kosten für Verbrauchsmaterial und geringen Personalaufwand ein kostengünstiges, effizientes Monitoring

22



Indirekte Kosten im Vergleich zum PAK

Intensivpflegetage

Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 1992;145: 990-998

Beatmungstage

PAK Gruppe

n = 101* p ≤ 0,05

PAK GruppeEVLW Gruppe EVLW Gruppe

22 Tage 15 Tage9 Tage 7 Tage

* p ≤ 0,05

Durch Verkürzung der Beatmungs- und Intensivliegedauer können die Kosten wirksam gesenkt werden (durchschnittliche Fallkosten pro Tag: 1.318,00€ (Moerer et al., Int Care Med 2002; 28)!

23

Zusammenfassung


• Die PiCCO-Technologie verwendet als gering invasives Verfahren bereits vorhandene bzw. bei Intensivpatienten ohnehin benötigte Gefässzugänge

• Die PiCCO-Technologie liefert alle Parameter, die für ein komplettes hämodynamisches Management erforderlich sind

• Durch die validen und schnell verfügbaren PiCCO-Parameter wird eine optimale hämodynamische Therapiesteuerung ermöglicht

• Durch die Therapieoptimierung mit der PiCCO-Technologie können Komplikationen vermieden und Ressourcen eingespart werden

Documents

Hämodynamisches Monitoring