DocumentoPrimer Documento de Consensode la SER sobre tratamientofarmacológico de la artrosis de rodilla

EntrevistaDr. Alejandro Olivé Marqués“La mayoría de las escuelas y cursos nacen por la iniciativapersonal de un reumatólogo”

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■Bayer ■Ibáñez&Plaza■Novartis ■Pfizer ■Wyeth■Zambón

Editor: Dr. Fco. Javier Ballina García

Consejo Asesor: Dr. Jordi Carbonell Abelló, Dr. EliseoPascual Gómez, Dr. Fco. Javier PaulinoTevar, Dr. Pere Benito Ruiz, Dr. JesúsTornero Molina.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José LuisFernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.comlosreumatismos@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Neografis S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

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Sociedad Española de Reumatología

El viejo tópico de que el mejor médico es el que más receta sigue desgra-ciadamente instalado en un amplio sector de la población española.Y elámbito de la analgesia es, sin duda, el terreno mejor abonado para queesta mentalidad popular siga manteniendo y renovan-

do sus raíces. De aquí que una tarea pedagógica encamina-da a transformar esta vieja mentalidad se presente comonecesidad ineludible en nuestros días, tanto para el profesio-nal como para las distintas administraciones sanitarias.

Las recientes iniciativas científicas de la Sociedad Españo-la de Reumatología en torno a la artrosis ponen de relieve queal menos en el colectivo de reumatólogos existe un decididopropósito de actualización en tal sentido. El documento deconsenso sobre artrosis de rodilla, presentado en el primersimposio de la SER sobre esta materia es, o al menos ha pre-tendido ser,un ponderado análisis de la utilidad de los distin-tos fármacos,a la luz de la evidencia científica,para el alivio oen su caso la modificación del curso de esta patología, quecomo ha recordado el presidente de la SER,Dr.Jesús Tornero,es la dolencia más común de la población general, por enci-ma la hipertensión arterial, las infecciones de vías respirato-rias altas o las fracturas.

Pero simultáneamente la sociedad que agrupa alos reumatólogos ha difundido un decálogo dondese pone el acento en los hábitos diarios que la pobla-ción debería adoptar, tanto a título preventivo comoen caso de rehabilitación. Desde mantener un pesocorporal correcto hasta mostrar permanentementeuna actitud positiva ante la enfermedad, pasandopor la práctica de ejercicio racional y el cuidado delas posturas corporales, los consejos de la SER con-forman un valioso arsenal de herramientas de granutilidad para hacer frente a la patología, como com-plemento,o incluso como opción preferente,al ladodel arsenal farmacológico.

Los avances terapéuticos en el ámbito e la reu-matología han sido notable, incluso espectaculares,a lo largo de las últimas décadas. Pero no puededecirse lo mismo de la educación pública para lasalud en este ámbito. De aquí que, como hemosseñalado en ocasiones, la información y formación

del paciente mediante una relación fluida y cordial con el médico se impongacomo necesidad perentoria e inaplazable.

"Una alternativa para disminuir el consumo de fármacos sería la reduc-ción de peso y el ejercicio controlado para mejorar la musculatura",ha señala-do el doctor Enrique Batlle, al comentar el documento de consenso. El enun-ciado lleva implícito ese objetivo que señalábamos de perseguir un correctoequilibrio entre los hábitos saludables y lo que podríamos denominar culturapopular del fármaco.

La información yformación del

paciente medianteuna relación

fluida y cordialcon el médico se

impone comonecesidadinaplazable

El viejo tópicode que el mejormédico es el

que más recetasigue instaladoen un ampliosector de lapoblaciónespañola

Hábitos y fármacos: En busca del perfecto equilibrio

2 Sumario / Los Reumatismos / noviembre-diciembre 2004 / Nº 8 / AÑO 2

DocumentoPrimer Documento de Consensode la SER sobre tratamientofarmacológico de la artrosis de rodilla

EntrevistaDr. Alejandro Olivé Marqués“La mayoría de las escuelas y cursos nacen por la iniciativapersonal de un reumatólogo”

10Documento de Consenso SER Primerdocumento de consenso de la SER sobre eltratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla

15Decálogo Artrosis El ejercicio protege laarticulación y aumenta la fuerza de nuestrosmúsculos

22Reportaje Gota Una enfermedad “casi”curable. Como consecuencia de la formaciónde cristales de una sal de ácido úrico...

30Estudio Conclusiones del estudio ExpertLa artrosis aumentará de manera significativael próximo quinquenio

31Bibliografía ComentadaAINEs y cardiovascular · Aspirina e ibuprofenoAspirina y cardiovascular · Paracetamol ...

35Los pacientes preguntanPolimialgia o Fibromialgia ·Dolores decrecimiento · Lupus y cremas solares...

38Noticias Segunda monografía SER, con lacolaboración de Wyeth · El stand de la SER,uno de los más visitados en FISALUD...

41Los médicos escriben Dr. J.L. FernándezFritz Lang: Redescubrir a uno de los grandesdel cine

44Humanidades Prof. Dr. Castillo-OjugasAlgo de reumatismo en un libro antiguo:“Tractado llamado daño menor de ...

46Recursos de reumatología en InternetReum@tismos: LIRE · NOF · DoctorsGuide · Eresalud

1Editorial Hábitos y fármacos: En buscadel perfecto equilibrio El viejo tópico deque el mejor médico es el que más receta...

3Entrevista Dr. Alejandro Olivé MarquésCoordinador de Docencia y Formación de laSociedad Española de Reumatología

5Simposio Obesidad y falta deejercicio perjudican la artrosisPrimer Simposio de Artrosis, A Coruña,noviembre 2004

Nuestra Portada¿Enfermedad de reyes y ricos? Tal vezen otro tiempo, pero la realidad es queel abuso de los placeres de la buenamesa, determinante de la gota, se hapopularizado desde tiempo atrás y hoypuede decirse que ha convertido engrupo de riesgo a buena parte de lapoblación en las sociedadesdesarrolladas. Junto a este temapredominante, simbolizado por laespecie de marisco tal vez máspopular, ocupa lugar en portada, ymuy destacado en páginas interiores,el primer documento de consenso dela SER sobre artrosis de rodilla, al queacompaña el decálogo sobre artrosis.La experiencia del Dr. Olivé Marqués,coordinador de Docencia y Formaciónde la SER, completa el trío deargumentos escogidos para nuestraportada.

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3Entrevista / Dr. Alejandro Olivé MarquésLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

EL DR. Alejandro Olivé Marqués adjunto de reumatología en el hospital Germans Trías y Pujol de Badalona, lleva diez años detutor y desde hace poco es el coordinador de docencia y formación de la SER. Se declara un"todo terreno" de la reumatología, aunque "por necesidades del servicio" su actividad está máscentrada en las conectivopatías.

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DR. ALEJANDRO OLIVÉ MARQUÉSCOORDINADOR DE DOCENCIA Y FORMACIÓN DE LA SER

“La mayoría de las escuelas y cursos nacen por la iniciativa personal de un reumatólogo”

4Entrevista / Dr. Alejandro Olivé Marqués

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

Realizó la residenciaen el hospital IMAS yestuvo 18 meses en elhospital Bath, enInglaterra. Disfruta desu papel de tutor,

"donde las satisfacciones han sidomás que los desengaños", y traba-ja en la iniciativa del "core currí-culo", un proyecto que pretendeaunar las competencias que unresidente en formación deberíatener.

-En este momento la SER tienetres escuelas, la del pie, ecografía ydolor y numerosos cursos, de uveí-tis, capilaroscopia, formación en laevidencia, tutores y residentes,enfermedades metabólicas óseas…¿qué diferencia hay entre escuelasy cursos?

-La escuela tiene una duraciónmás larga que los cursos. Aprenderecografía, por ejemplo, no seaprende en un día, se necesita unprofesor, pacientes, disponer de unecógrafo… En las escuelas la logís-tica es mayor, y el asistente se impli-ca más; el curso es algo más ligero,pero se recibe una buena informa-ción y formación.

Según el doctor Olivé la mayo-ría de los cursos y escuelas nacenpor la necesidad, pero también porla iniciativa personal de algún reu-matólogo. "En estos momentos laSER tiene la intención de encami-nar los próximos cursos y jornadasde actualización teniendo en cuen-ta la opinión de los socios. Precisa-mente para conocerla se les haenviado un cuestionario que espe-ramos nos lo devuelvan con sus ini-ciativas y opiniones."

-¿Hay preferencia por algunoscursos o escuelas?

-En opinión de los socios y delas personas que han pasado porellos, la escuela de ecografía y ladel pie han sido fundamentalestanto para ellos como para la espe-cialidad. La mayoría de los cursos

también son populares, sobre todoel de uveítis, el de evaluación de laevidencia… Si comparamos ladocencia y formación de nuestrosreumatólogos con los de otrassociedades, por ejemplo con la bri-tánica, tengo que decir que enEspaña es superior, contamos conmás cursos y más oportunidadespara mejorar nuestros conocimien-tos.

-¿Qué requisitos hay para acce-der a ellos?

-Los cursos y escuelas son gra-tuitos para los socios. Se trata de

una iniciativa de la SER, pero tene-mos que poner un límite por cadaevento. Aunque las escuelas tenganuna "central", por decirlo de algunamanera, como la del pie en Barce-lona o la de ecografía en Madrid, seorganizan otras escuelas en otraszonas geográficas para que todospuedan tener la oportunidad. Porejemplo, sólo de ecografía se reali-zan de 6 a 8 cada año. De estaforma casi todos los socios tienenacceso a esta formación continua-da.

-Creo que habéis pensado enhacer escuelas virtuales...-Es una opción que estamos con-siderando, al menos una parte delas horas, pero todavía está enestudio. Es muy probable que laprimera que pase a ser virtual seala del pie.

EL TUTOR ES UN GUÍA,

UN MEDIADOR

El papel de coordinador de docen-cia y formación de la SER implicacoordinar y unir las escuelas y loscursos, sondear la opinión de lossocios y trabajar en el core curricu-

lum. “Un proyecto que pretendeaunar las competencias que unresidente en formación deberíatener. No se obligará a nadie supuesta en marcha, estará en manosde todos los tutores y residentespara que les sirva para alcanzar unadocencia exquisita."

-¿Cuál es el papel de un tutor deresidentes?-Un tutor es un facilitador, unguía, un mediador. Gracias alconcurso del tutor el residentepuede aprender más y mejor. Setrata de una figura que debe tener

una ascendencia científica en elequipo, disponer de tiempo y dela suficiente inteligencia emocio-nal para detectar los problemas ysolucionarlos.

-¿No puede asumirlo el jefe deServicio?-No es aconsejable, porque enocasiones los intereses del Servi-cio pueden interferir con los inte-reses docentes.

-¿Balance de satisfacciones ycontrariedades?-Llevo diez años como tutor y lassatisfacciones han sido más quelos desengaños. Se siente una gransatisfacción al ver a los alumnosen otros lugares ejerciendo dereumatólogos, seguros de sí mis-mos y con una trayectoria huma-na y científica impecables.

-¿Hasta qué punto es imprescin-dible la figura del tutor?-El futuro está de nuestra parte. Sintutor no habrá docencia correcta.Las direcciones docentes de cadahospital promueven cada vez másesta figura y su reconocimiento enel hospital cada día es más impor-tante.

La escuela de ecografía y la del piehan sido fundamentales para los alumnos y para la especialidad

La figura del tutor debe tener ascendencia científica en el equipo,disponer de tiempo y de la suficiente inteligencia emocional para

detectar los problemas y solucionarlos

5Simposio / ArtrosisLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

Primer simposio sobre artrosis (A Coruña, noviembre 2004)

Obesidad y falta deejercicio perjudican la

artrosis

PProducida por una altera-ción del cartílago, la artro-sis constituye el trastornomás frecuente de las enfer-medades reumáticas. Lossíntomas de dolor intermi-

tente van asociados a una atrofia mus-cular que afecta a la calidad de vidadel paciente y reduce su vida laboral.

OBESIDAD Y FALTA DE EJERCICIO

"Aunque hoy día se desconoce elmecanismo exacto por el que se iniciatoda la cadena de acontecimientosque conducen a la artrosis -señala eldoctor Tornero- sabemos que hayunos factores de riesgo que favorecensu aparición y empeoran el pronósti-co, como son todos los problemasque afectan al cartílago articular, losmicrotraumatismos repetidos y lasobrecarga que se produce en deter-minadas actividades laborales odeportivas, o como consecuencia de

la obesidad. Este factor, la obesidad,no sólo favorece la aparición de artro-sis, sino que empeora su pronóstico."

Un 75% de los pacientes conartrosis no hace ningún tipo de ejerci-cio para mejorar los síntomas de laenfermedad, y cerca del 50% presen-ta obesidad, según el estudio Artro-cad, realizado por la Sociedad Espa-ñola de Reumatología (SER) y laSociedad Española de Medicina Ruraly Generalista (Semergen), para cono-cer la repercusión socioeconómica delos enfermos con artrosis de rodilla ocadera atendidos en atención prima-ria y que se presentaron en el primersimposio de artrosis.

"Una alternativa para disminuir elconsumo de fármacos sería la reduc-ción de peso y el ejercicio controladopara mejorar la musculatura", señalael doctor Enrique Batlle, reumatólogodel Hospital General Universitario deAlicante y coordinador del estudio

por parte de la Sociedad Española deReumatología (SER). "No se trata demedicalizar el ejercicio físico -añadeeste especialista- En un momentodeterminado puede necesitarse elapoyo de un rehabilitador o fisiotera-peuta, pero se debe incorporar elhábito del ejercicio en la práctica dia-ria, como puede ser el hábito decomer o de asearse. Te trata de unaactividad física suave, adaptada a laedad, hay varias alternativas ademásde los paseos, como son los ejerciciosen el agua, de estiramiento, yoga…"

El paciente con artrosis de rodilla yde cadera, según el estudio Artrocad,tiene además otras patologías asocia-das, sobre todo hipertensión arterial yenfermedad cardiovascular. Es unapoblación sedentaria con sobrepeso,a la que el ejercicio beneficiaría nosólo para paliar los síntomas de laartrosis, sino para mejorar el estado desalud general.

"La artrosis es la dolencia más común dela población general, por encima lahipertensión arterial, las infecciones devías respiratorias altas o las fracturas. Apartir de los 65 años casi un 20% de lapoblación española tiene síntomas de

artrosis en las manos y el 30% en larodilla", ha señalado el doctor JesúsTornero, presidente de la SociedadEspañola de Reumatología, en el marco delprimer simposio de la SER sobre artrosis(A Coruña, noviembre 2004).

6Simposio / Artrosis

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

AFECTA A MUCHOS DURANTE

MUCHOS AÑOS

La artrosis suele aparecer en la décadade los 50 y aumenta rápidamente conla edad, es más frecuente en las muje-res, afecta sobre todo a las manos,rodillas, caderas y columna, tiene uncurso muy variable pero a menudoprogresivo, y con frecuencia producedolor y discapacidad. Aunque es unaenfermedad con baja mortalidad, sualta prevalencia y perdurabilidad(afecta a muchos, durante muchosaños) hacen que su carga social seaenorme.

La artrosis aparece como conse-cuencia de un deterioro progresivodel cartílago articular, cuya principalfunción es facilitar la congruencia arti-cular y reducir el impacto de las fuer-zas que actúan sobre los huesosdurante los movimientos, producién-dose una pérdida gradual de sus pro-piedades físicas y en especial de sucapacidad de amortiguación. A estecambio le seguirán otros que afecta-rán al hueso subcondral y a todas lasestructuras que forman parte de la arti-culación incluyendo los elementos desujeción (músculos y ligamentos).

Los datos de un estudio epidemio-lógico EPISER, realizado por la Socie-dad Española de Reumatología mues-tran que, por encima de los 65 añosde edad, el 19% de la población espa-ñola tiene una artrosis sintomática de

manos y el 29% una artrosis sintomá-tica de rodilla. Algunos autores hanllegado a considerar el dolor de rodi-lla en las personas de más edad comola última “epidemia” del aparatolocomotor. La Encuesta Nacional deDiscapacidades también nos indicaque la primera causa de discapacidaden la población española, por encimade los 65 años, son las enfermedadesreumáticas, en especial la artrosis, yen relación con la dificultad para des-plazarse (por problemas en las rodillaso las caderas). Pero, por debajo de los65 años de edad, la artrosis también esla primera causa de invalidez perma-nente para la actividad laboral.

TRATAMIENTOS

La enfermedad sólo en casos excep-cionales es invalidante, y aunque noexiste un tratamiento curativo, señalael doctor Francisco J. Blanco, "sí con-tamos con diferentes técnicas y fárma-cos capaces de asegurarle al pacienteuna vida confortable". Insiste en queel paciente debe conocer los factoresde riesgo que influyen en la presenciay progresión de la artrosis y modificar-los si es posible.

Estas son algunas de las medidasno farmacológicas que contribuyen amejorar el pronóstico:■ Reducir la carga que soportan lasarticulaciones es una de las primerasmedidas, es decir, evitar el sobrepeso

o el someter a la rodilla a frecuentesflexiones con carga.■ El ejercicio aeróbico juega un papelimportante en la protección de la arti-culación, porque incrementa la fuer-za muscular y mejora el flujo sanguí-neo en la articulación, la nutrición delcartílago y la movilidad. ■ Un calzado adecuado puede ayu-dar a mitigar el dolor de las articula-ciones de las extremidades inferioresy en ocasiones se puede aprovecharpara corregir alteraciones de la alinea-ción, incorporando al calzado unassencillas cuñas laterales.■ El calor y el frío, aplicados de dife-rente forma (ultrasonidos, infrarrojos,baños de parafina, almohadillas eléc-tricas…) pueden ser útiles para aliviarel dolor ocasionado por la artrosis.■ No permanecer mucho tiempo sinmoverse y utilizar mobiliario ergonó-mico.■ Informarse sobre las alternativas enel tratamiento de la artrosis y cumplircon lo prescrito por el especialista.

En cuanto al tratamiento farmaco-lógico, los analgésicos y los antiinfla-matorios no esteroideos son los másutilizados para controlar los síntomas.En el arsenal terapéutico también seencuentra los fármacos de acciónlenta. Su efecto se inicia después de 2-3 semanas de tratamiento y persiste de2 a 6 meses después de cesar su admi-nistración. Dentro de este grupo se

Aunque no existe un tratamiento curativo, existen diferentes técnicas yfármacos capaces de asegurar al paciente una vida confortable

7Simposio / ArtrosisLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

encuentran el ácido hialurónico, con-droitín sulfato, diacereína, sulfato deglucosamina… Según varios ensayos,algunos fármacos de acción lentapodrían frenar la progresión de laartrosis, pero en la actualidad no hayningún fármaco aprobado en Españacon esta propiedad.

FÁRMACOS QUE PUEDEN

MODIFICAR EL CURSO DE LA

ARTROSIS

La farmacoterapia utilizada en laartrosis ha sido clasificada como fár-macos que modifican la sintomato-logía (SMOADs o Symptom Modifi-ying OsteoArthritis Drugs) y fárma-cos que modifican la propia enfer-medad (DMOAs o Disease Modifi-ying OsteoArthritis Drugs). Dentrode los SMOADs estarían los SYSA-DOA (Simptomatic Slow ActingDrugs for treatment of OsteoArthri-tis). Las terapias de futuro de mayorrelevancia en la artrosis están dirigi-das no a frenar simplemente los sín-tomas, sino a lograr modificar la des-trucción del cartílago articular. Den-tro de estos nuevos tratamientos–muchos de los cuales están enperiodo de investigación- destacarí-an los factores de crecimiento, losinhibidores de las citoquinas, eltransplante de condrocitos y el trans-plante de células madre mesenqui-males, señala del doctor Javier Balli-na, vicepresidente de la SER.

Los factores de crecimiento sonproteínas con acción favorecedora dela síntesis de cartílago, y que por ellopodrían ayudar a reparlo una vez

enfermo. El denominado IGF-1 (insu-lin-like growth factor 1) es el quemejores datos está teniendo hasta elmomento, tanto en los estudios invitro como en la artrosis experimentalen animales.

El antagonista del receptor de la IL-1 (IL-1 Ra) es la terapia anticitoquínicaen la que existen mayores esperanzasdepositadas para el tratamiento de laartrosis. Su efecto en modelos anima-les es muy favorable en esta enferme-dad, bien por inyección intrarticular omediante terapia génica. No obstante,se investigan otras posibilidades deinhibir tanto la IL-1 como el TNF,mediante receptores solubles, anti-cuerpos neutralizantes, etc.. Otraposibilidad es emplear citoquinasantinflamatorias, que reducen la sín-tesis de las anteriores, como la IL-4, IL-10 e IL-6.

El transplante de condrocitos esuna alternativa terapéutica ya experi-mentada en pacientes y con uso auto-rizado desde 1997. Consiste enimplantar dichas células (propias delpaciente o no) en lesiones cartilagino-sas, principalmente en la rodilla, conlo que se consigue formar un tejidonuevo similar al normal. A pesar deello, -señala el doctor Ballina- no esuna terapia aún muy empleada por suexcesivo coste y las dificultades queentraña el tiempo de manipulación delas células en cultivo.

Las células stem mesenquimalesse pueden aislar del periostio, peri-condrio o de médula ósea. Son célu-las menos diferenciadas que los con-drocitos y por ello podrían tener una

capacidad superior para reproducir lamicroarquitectura normal del cartíla-go. No hay estudios realizados aún enhumanos.

PRIMER DOCUMENTO DE CONSENSO

SOBRE ARTROSIS

Aunque el tratamiento de la artrosisno está claramente definido, se basafundamentalmente en el control de lasintomatología. Las posibilidadesterapéuticas que existen son muyamplias, por lo que "era preciso ela-borar un documento que permita alclínico tomar decisiones basadas enla evidencia científica", señala el doc-tor Francisco J. Blanco, del hospitalUniversitario Juan Canalejo. Estedocumento de consenso fue presenta-do en el transcurso del simposio.

Según este especialista, el trata-miento debe ser individualizado yajustarse a la articulación afectada.Ha de controlar los síntomas, mante-ner la funcionalidad de la articulacióny reducir al máximo la progresión dela enfermedad.

Las terapias de futurode mayor relevancia enla artrosis estándirigidas no a frenarsimplemente lossíntomas, sino a lograrmodificar la destruccióndel cartílago articular

10 LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

Documento de Consenso / Tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla

LLa artrosis de rodilla es lapatología reumática másprevalente. La prevalenciaoscila desde el 0.1% de lapoblación de 25-34 años,hasta el 30% en personas de

65 a 71 años, y más del 30% enmayores de 75 años. De todas las arti-culaciones que se pueden ver afecta-das por esta patología, la rodilla lalocalización que afecta en mayormedida a la población y ocasionamayor gasto socio-sanitario. En Espa-ña la prevalencia estimada de la artro-sis sintomática de rodilla en la pobla-ción adulta es del 10.2% y de aproxi-madamente 30% en la poblaciónmayor de 60 años.

La sintomatología en forma dedolor e impotencia funcional deterio-ra la capacidad funcional y la calidadde vida del paciente con artrosis derodilla. Según los datos del estudioEPISER-2000, el 67 % de los pacientescon artrosis de rodilla refieren un esta-

do de salud malo o regular frente a un23% del resto de la muestra analizada(valoración realizada utilizando elcuestionario SF-12artrosico).

El tratamiento actual se basa prin-cipalmente y como norma general en

el control de la sintomatología. Aun-que existen varios grupos terapéuticosque se pueden emplear en la artrosisde rodilla no hay un esquema tera-péutico que se utilice de forma unáni-me en la sociedad científica. La preva-lencia de esta patología, unida a lavariedad de formas de tratamiento y alincremento de posibilidades terapéu-ticas hace preciso trabajar para la sín-tesis de las investigaciones en undocumento que permita al clínicotomar decisiones basadas en la evi-dencia científica.

INTENTOS PREVIOS DE

ESTABLECER PAUTAS

Varias sociedades científicas hanintentado de alguna forma estanda-rizar o dar consejos sobre como tra-tar la artrosis de rodilla. Los dosdocumentos más conocidos en losque se intentan plasmar este objeti-vo y facilitar el abordaje terapéuti-co de la OA de rodilla son las Guías

LA ARTROSIS DE RODILLA ES LA PATOLOGÍA REUMÁTICA MÁS PREVALENTE

Primer documento deconsenso de la SER sobre eltratamiento farmacológico dela artrosis de rodilla

Han intervenido en este documento:1. Alberto Alonso. Hospital de Cruces. 2. Francisco Javier Ballina. Hospital Central de Asturias.Oviedo.

3. Enrique Batlle. Hospital General Alicante. 4. Pere Benito. Hospital del Mar y de la Esperanza. 5. Francisco J Blanco. CHU Juan Canalejo. A Coruña. 6. Miguel A. Caracuel. Hospital Reina Sofia. Córdoba. 7. Jordi Carbonell. Hospital del Mar y de la Esperanza.

En España laprevalencia

estimada de laartrosis sintomática

de rodilla en lapoblación adulta es

del 10.2% y deaproximadamente

30% en lapoblación mayor de

60 años

RESUMEN DE LA INTERVENCIÓN DEL DOCTOR FRANCISCO BLANCO EN LA PRESENTACIÓN

DEL DOCUMENTO EN EL SIMPOSIO DE ARTROSIS (A CORUÑA, NOVIEMBRE 2004)

11Documento de Consenso / Tratamiento farmacológico de la artrosis de rodillaLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

Clínicas de la ACR y el Documentode Consenso del EULAR.

Estos documentos básicamentetienen un objetivo común, facilitar ydar consejos para el tratamiento de laOA de rodilla, pero la metodologíaempleada por ellos es diferente y lasconclusiones prácticas son muy pare-cidas, aunque con algunas particulari-dades lógicas por el contexto en elque se han desarrollado cada uno(diferente cultura sanitaria, diferenteopciones terapéuticas en el mercadoetc).

A pesar de la existencia de estosdocumentos, el manejo terapéuticode la artrosis no está claramente defi-nido y la extrapolación de esas con-clusiones a las áreas sanitarias espa-ñolas no es fácil. El primer documentode consenso de la SER sobre el trata-miento farmacológico de la artrosis derodilla pretende responder a cuestio-nes que frecuentemente se realizanlos profesionales que tratan pacientes

con artrosis en España, y que losdocumentos hasta ahora publicadosno las contestan.

Conclusiones:

■Paracetamol y AINESLas evidencias que sustentan el para-cetamol como fármaco de primeraelección están basadas en las guías de

práctica clínica y documentos consen-so de los expertos.

Los estudios disponibles indicanque los AINE son superiores a parace-tamol para reducir el dolor en la artro-sis de rodilla.

Las razones que colocan al parace-tamol como fármaco de primera elec-ción se basan en decisiones individua-les ante cada paciente, definidas prin-cipalmente por criterios de seguridad.

No hay suficiente evidencia dispo-nible para contestar que el paraceta-mol destruye el cartílago articular oque aceleran la progresión de la enfer-medad.

Los AINE tienen mayor capacidadanalgésica que el paracetamol en eltratamiento de la OA de rodilla, aun-que dicha diferencia analgésica esmodesta.

La indometacina favorece la pro-gresión radiológica de la artrosis.

No existe evidencia para afirmarque otros AINE (distintos de la indome-

8. Manuel Figueroa. San Sebastián. 9. Gabriel Herrero-Boumount. Fundación Jiménez-Díaz.Madrid. 10. Emilio Martín-Mola. Hospital La Paz. Madrid. 11. Eugenio de Miguel Mendieta. Hospital La Paz.

12. Ingrid Möller. Instituto Poal. Barcelona. 13. Federico Navarro. Hospital Virgen del Rocio. Sevilla. 14. Jesús Tornero. Hospital Universitario Guadalajara. 15. Elisa Trujillo. Hospital Universitario. Tenerife.

La sintomatologíaen forma de dolor e

impotenciafuncional deteriora

la capacidadfuncional y la

calidad de vida delpaciente

El tratamiento actual se basaprincipalmente y como normageneral en el control de lasintomatología

12Documento de Consenso / Tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

tacina) favorezcan la progresión de laartrosis. Los AINE tópicos son eficacespara reducir el dolor y mejorar la fun-cionalidad de los pacientes con artro-sis de rodilla sin los efectos adversosgenerales que tiene la vía oral.

Todos los estudios observan mejo-ría del dolor con capsaicina.

■CoxibsHa sido retirado el rofecoxib del mer-cado porque aumenta el riesgo car-diovascular respecto al placebo. Susartículos han sido incluidos en estarevisión porque es sobre eficacia, yesos datos pueden ser de utilidad.

En la artrosis de rodilla, según laevidencia disponible los Coxibs sonmás eficaces que paracetamol y simi-lares a los AINEs clásicos para el con-trol del dolor en pacientes con artrosisde rodilla. No hay evidencias de quelos Coxibs modifiquen la progresiónradiológica de la artrosis de rodilla.

■OpioidesEl tramadol, así como su combinacióncon paracetamol y/o AINE ha demos-trado su eficacia, en el tratamiento delbrote doloroso de pacientes con artro-sis de rodilla, cuando no responden altratamiento de base (AINE).

■SYSADOA■ El sulfato de glucosamina es eficazen casi todos los estudios clínicos enel control sintomático de la artrosis derodilla. Eficacia en la reducción de lasnecesidades de analgésicos o AINEs:No hay evidencia de que el SG reduz-ca la necesidad del uso de analgesiade rescate.

El SG es efectivo en el control de laprogresión radiológica. Sin embargo,no pueden extrapolarse los resultadosa la práctica clínica, ni conocemos sutrascendencia clínica global en la OAde rodilla de la población general.

No hay estudios que demuestrenque el SG reduzca la necesidad deprótesis de rodilla, o prolongue eltiempo hasta la misma. ■ El condroitín sulfato ha demostradoser un fármaco eficaz en el control deldolor y en la mejoría funcional de

pacientes con artrosis de rodilla.Reduce el consumo de analgésicos oAINE. El condroitín-sulfato ha demos-trado el control de la progresión radio-lógica de la artrosis de rodilla. Sinembargo, existen limitaciones meto-dólogicas de medida radiográfica ytiempo de exposición al fármaco quehacen difícil la extrapolación de resul-

tados a la práctica clínica general. ■ Eficacia de diacereina en el controlde los síntomas

Los dos estudios realizados enartrosis de rodilla muestran resultadoscontradictorios, por lo que no sepuede emitir una conclusión al res-pecto. No se puede concluir que dia-cereína sea eficaz en el control de laprogresión radiológica de la artrosisde rodilla.

■Ácidos hialurónicosEl AH es eficaz en el control de los sín-tomas de la artrosis de rodilla

La combinación de AH con AINEresulta más eficaz que los AINE solosy, en algunas variables (relacionadascon el dolor, especialmente nocturnoy en reposo), es también más eficazque el AH sólo. Grado de la evidenciaIb; Grado de recomendación A.

No se han encontrado evidenciasal respecto con otros SYSADOA nicon la combinación de éstos conparacetamol.

Los diferentes preparados deácido hialurónico intra-articular sonbien tolerados, e igual de seguros.

En cuanto al esquema de adminis-tración y el número de ciclos, existemuy poca evidencia que avale elbeneficio de la administración de másde 1 ciclo.

Un solo estudio demostró que losciclos de 3 inyecciones intra-articula-res semanales tenían el mismo efectoque 5 inyecciones semanales.

La heterogeneidad expresadaentre los distintos estudios hacen queactualmente no existan datos conclu-yentes que justifiquen la utilización deAH como tratamiento de primeralínea en la OA de rodilla.

■Corticoides intraarticularesSon eficaces a corto plazo (2-4 sema-nas) en el control sintomático de laartrosis.

Un sólo ensayo clínico, bien dise-ñado, con cuatro inyecciones intraar-ticulares anuales, durante 24 meses,con acetónido de triamcinolona, nodemostró efecto perjudicial radiográ-fico sobre el cartílago.

El primerdocumento de

consenso de la SERsobre el tratamientofarmacológico de laartrosis de rodilla

pretende respondera cuestiones quefrecuentemente se

realizan losprofesionales

15Decálogo / ArtrosisLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

DR. F. JAVIER BALLINA GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS

La Sociedad Española deReumatología difunde un decálogo sobre artrosis

LLa Sociedad Española deReumatología ha elabora-do un decálogo de reco-mendaciones para lospacientes de artrosis, conel objeto de que puedan

conocer mejor su enfermedad ymejorar su calidad de vida.

La artrosis es la enfermedad arti-cular más frecuente en nuestro país;se sabe que afecta a cerca de sietemillones de españoles. Consiste enun "desgaste" del cartílago articularque puede ser progresivo. La enfer-medad puede afectar a cualquierarticulación, pero las más frecuentesson las de las manos, la rodillas, lascaderas y la columna vertebral. Con-trariamente a lo que muchas perso-nas piensan, la artrosis no es unaenfermedad exclusiva de la vejez;cualquiera puede padecerla. Laartrosis aumenta su frecuencia conla edad, y es más común en la mujery en personas genéticamente predis-puestas pero -aunque muchos deestos factores no se pueden modifi-car- evitar su aparición y progresiónes posible.

Durante las épocas frías, los sín-tomas de la artrosis suelen empeo-

rar y eso hace que aumenten elnúmero de consultas que se hacena los consultorios médicos. Sonmillones las consultas que por estemotivo se hacen al año en España.

La Sociedad Española de Reu-matología está constituida por losespecialistas españoles expertos enel diagnóstico y tratamiento de lasenfermedades reumáticas. Entre susobjetivos figura la investigación delas enfermedades reumáticas con elánimo de hallar su curación y mejo-rar las condiciones de vida de lospacientes que las padecen.

Este es el decálogo elaboradopor la SER:

1MANTENGA UN PESO CORPORAL CORRECTOLa obesidad es una de las cau-

sas de la enfermedad, y además haceque esta progrese más rápidamente.Si Vd. es obeso o tiene sobrepeso, ini-cie algún programa dietético que lehaga adelgazar; su médico puedeayudarle en este aspecto. No sonnecesarias dietas especiales, ni exis-ten alimentos completamente prohi-bidos en esta enfermedad. Una dietabaja en calorías es suficiente.

2CALOR Y FRÍOEn general, el calor es másbeneficioso en la artrosis. Se

puede aplicar de forma casera, conla esterilla eléctrica o la bolsa deagua caliente colocadas sobre laarticulación dolorosa. Alivian eldolor y relajan la musculatura. Enocasiones, la articulación artrósicapuede tener un intenso brote infla-matorio y, en esas ocasiones, es útilaplicar frío local mediante bolsasde hielo o baños fríos.

3MEDICACIÓNSe dispone de muchos tiposde medicamentos que pue-

den ser beneficiosos en esta enfer-medad. Existen analgésicos, antin-flamatorios, geles y cremas, infiltra-ciones locales y fármacos que pue-den evitar la progresión de la artro-sis. Sin embargo, ha de ser su médi-co o reumatólogo el que decida, encada momento de la evolución,cuál es el adecuado para usted. Nose automedique. Las terapias llama-das alternativas -como la acupuntu-ra, osteopatía, hierbas..- no handemostrado su eficacia científica-mente, pero si desea emplearlas,

Puede afectar a cualquier articulación, pero las más frecuentesson las de las manos, la rodillas, las caderas y

la columna vertebral

16Decálogo / Artrosis

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

consulte antes a su médico paraevitar problemas.

4HÁBITOS POSTURALESDuerma en cama plana. Evitesentarse en sillones o sofás

hundidos, y use sillas con respaldorecto, donde sus caderas y rodillasmantengan una posición natural ysus pies estén en contacto con elsuelo.

5EJERCICIOEl ejercicio protege la articula-ción y aumenta la fuerza de

nuestros músculos. Disminuir almáximo la movilidad hace que lapersona artrósica se convierta endependiente de los demás. Es buenocaminar, ir en bicicleta y practicar lanatación, pero los deportes de con-tacto o de gran sobrecarga física sonmenos recomendables. Existen tam-bién ejercicios específicos para cadaarticulación que esté afectada por laenfermedad; solicítelos a su médicoo reumatólogo, y hágalos diariamen-te.

6REPOSONo es contradictorio con elpunto anterior. La artrosis es

una enfermedad que cursa conperiodos intermitentes de dolor, ydurante las fases con mayor dolor elreposo relativo es beneficioso. Tam-

bién es bueno intercalar pequeñosperiodos de reposo durante las acti-vidades de la vida diaria.

7EVITE SOBRECARGARLAS ARTICULACIONESNo coja pesos excesivos, pro-

cure no caminar por terrenos irre-gulares y no estar de pie excesiva-mente sin descansar. Use un carritopara llevar las compras. Si padeceartrosis de rodilla o cadera, elempleo de un bastón para caminardisminuye la sobrecarga de esasarticulaciones

8CALZADO ADECUADOSi tiene usted artrosis lumbar,de caderas o de rodillas, debe

emplear un calzado de suela gruesaque absorba la fuerza del impactodel pie contra el suelo al caminar.Esto también puede conseguirsecon plantillas o taloneras de silico-na que se colocan en el zapato. Nouse zapatos con tacón excesivo. Espreferible emplear zapato plano ocon un ligero tacón.

9BALNEARIOS Los balnearios aplican aguasmineromedicinales, general-

mente termales, para el tratamientode la artrosis. Con ello consiguenmejorar el dolor y relajar la muscu-latura contracturada. Los llamadoscentros SPA (salud por el agua) rea-lizan tratamientos estéticos y derelax mediante el uso de agua que,sin embargo, no tiene característi-cas mineromedicinales como la delos balnearios. Ambas formas pue-den ser útiles en la artrosis.

10MANTENGA UNA ACTITUD POSITIVALa artrosis, a pesar de

todo, permite mantener una vidapersonal y familiar completa, conmuy escasas limitaciones. En loscasos más avanzados y de peor evo-lución, existen tratamientos quirúr-gicos que pueden solucionar el pro-blema. La artrosis "per se" no afectala vida y los progresos en su investi-gación y tratamiento son continuos.

El ejercicio protege laarticulación y aumenta la

fuerza de nuestrosmúsculos. Disminuir al

máximo la movilidadhace que la persona

artrósica se convierta endependiente

22Reportaje / Gota

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

HHoy sabemos que lagota ocurre comoconsecuencia de laformación de cristalesde una sal de ácidoúrico (cristales de

urato monosódico monohidratado)en el interior de determinadas articu-laciones. Para que estos cristales seformen es preciso que haya niveleselevados de ácido úrico en la sangre(a lo que se llama hiperuricemia),pero sólo algunas personas con hipe-ruricemia forman cristales y llegan apadecer gota, y el resto ni padecengota ni casi nunca precisan tratamien-to. El depósito de cristales es reversi-ble, o sea que cuando se reducen losniveles de ácido úrico en la sangre aniveles normales, los cristales lenta-mente se disuelven y llegan a desapa-recer, y con ellos se va la gota.

Una vez que se forman los prime-ros cristales de ácido úrico en una arti-culación, si los niveles de ácido úricoen la sangre siguen elevados - y esto es

la regla en ausencia de tratamiento -cada vez hay mas cristales, y suelenempezar a aparecer en otras articula-ciones. Los cristales tienen la capaci-dad de ocasionar inflamación de lasarticulaciones que los contienen, quesuele ser muy intensa y dolorosa , osea, los llamados ataques de gota; unavez que estos ataques han pasado, loscristales quedan en las articulacionessin causar mayor molestia hasta queocurra el próximo ataque.

Los ataques suelen ser muy oca-sionales y distanciados al comienzode la enfermedad y en bastantes goto-sos con el tiempo se van haciendomas frecuentes, afectando a mas arti-culaciones y pueden ser mas intensos.El número e intensidad de los ataquesvaria de uno a otro pacientes y aun-que en algunos - sobre todo alcomienzo- pueden ser llevaderos,con frecuencia se convierten en unadura y dolorosa carga. Los ataquessuelen ocurrir en la articulación de labase del dedo gordo del pie - la famo-

sa podagra -, pero son también muyfrecuentes en el empeine, tobillo,rodilla, muñeca, algún nudillo o en elcodo.

NO AFECTA A MUJERES

EN EDAD FÉRTIL NI A NIÑOS

Las articulaciones inflamadas puedenponerse calientes, hinchadas y enro-jecidas, pero en algunas – como larodilla – esto se nota poco o nada.Alguna vez se inflaman más de unaarticulación a la vez, o lo hacen demanera sucesiva, y cuando la inflama-ción es intensa y la articulación infla-mada es grande, puede haber fiebre yel ataque de gota puede simular unainfección. Los pacientes con gota engeneral de larga duración puedentener unos nódulos, mas frecuentes enlos codos, que se llaman tofos, y queestán compuestos por cristales deurato monosódico casi exclusivamen-te, y que con el tiempo, y en ausenciade tratamiento, suelen ir aumentandode tamaño. La gota no afecta a muje-

DR. ELISEO PASCUAL GÓMEZ PROFESOR DE REUMATOLOGÍA U. MIGUEL HERNANDEZ DE ALICANTEHOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE

Gota:Una enfermedad “casi” curable

En uno de cada tres gotosos, la hiperuricemia aparece formandoparte de lo que se conoce como síndrome metabólico o

de resistencia a la insulina

Los ataques suelen ocurrir en laarticulación de la base del dedogordo del pie - la famosa podagra-,pero son también muy frecuentesen el empeine, tobillo, rodilla,muñeca, algún nudillo o en el codo

Los cristales poseen la capacidad deocasionar inflamación de las

articulaciones que los contienen, que sueleser muy intensa y dolorosa.

En tono violáceo, aspecto de los cristales almicroscopio con luz polarizada

24 LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004Reportaje / Gota

res mientras se encuentran en edadfértil, ni tampoco a niños, aunque demanera verdaderamente excepcio-nal, una u otro pueden sufrir gota.

LA DUDA DIAGNÓSTICA YA NO DEBE

EXISTIR

Hasta los años sesenta del siglo pasa-do, el diagnóstico de la gota se basabaen la presencia de inflamación más omenos intensa de alguna de las articu-laciones habituales de esta enferme-dad, junto con la presencia de hiperu-ricemia. Este enfoque no estaba exen-to de inexactitudes, ya que sobre un7% de los hombres tienen nivelesaumentados de ácido úrico en la san-gre sin que por ello padezcan gota,aunque sí pueden tener otros trastor-nos articulares que la presencia dehiperuricemia puede hacer que setomen por gota. El hallazgo de loscristales de urato monosódico demanera regular en el líquido de lasarticulaciones inflamadas además deayudar a los médicos a comprendermejor la enfermedad, ha proporcio-nado un método absolutamente fiablepara su diagnóstico, que ahora se basaen la búsqueda e identificación deestos cristales en el líquido articular.Por sus características son fácilmenteidentificables mediante un microsco-pio polarizado similar al utilizado porlos geólogos para estudio de cristalesde todo tipo. También sabemos queuna vez que se forman los cristales deurato, si el ácido úrico permanece ele-vado, también se encuentran en ellíquido de articulaciones asintomáti-cas que sufrieron un ataque de gotacon anterioridad, lo que nos permitecasi siempre un diagnóstico precisoen cualquier momento. Hoy día la

duda diagnóstica en la gota ya nodebe existir.

UN TRATAMIENTO MUY BIEN

ESTRUCTURADO

El tratamiento de la gota está muy bienestructurado: esencialmente incluyeel tratamiento de dos aspectos biendiferenciados e independientes: 1) lainflamación de las articulaciones y 2)eliminar los cristales depositados, encuya ausencia los ataques de gota yano pueden ocurrir.

La inflamación de las articulacio-nes - o sea, los ataques de gota - mejo-ran al administrar fármacos queresuelvan la inflamación, ya seanalguno de los conocidos antiinflama-torios, u algunos otros que puede seroportuno utilizar en aquellas ocasio-nes en que los inconvenientes de losantiinflamatorios recomienden a bus-car alternativas mas seguras para esospacientes. En líneas generales un ata-que de gota debe ceder con rapidez.Un fármaco llamado colchicina tieneenorme tradición en el tratamiento delos ataques de gota; antaño se emple-aba con la idea de que cuando el ata-que respondía a este tratamiento, estoconfirmaba el diagnóstico. Hoy sabe-mos que esto no es del todo cierto, y

además la colchicina con frecuenciaocasiona diarrea cuando se utiliza enlas dosis necesarias para suprimir unataque de gota.

De mayor trascendencia, el depó-sito de cristales de urato monosódicoen las articulaciones es reversible:esto es, en los gotosos, si el ácidoúrico sigue alto, cada vez habrá máscristales y en más articulaciones, y losataques de gota serán más frecuentes,intensos, y en general graves. Cuandoel ácido úrico de estos pacientes sereduce, los cristales lentamente sedisuelven, y desaparecen por comple-to; la gota está entonces curada. Laúnica salvedad es que los pacientescon gota tienen facilidad para formarcristales de urato monosódico en lasarticulaciones cuando el ácido úricosube, y si una vez disueltos los crista-les, se deja que ácido úrico vuelva asubir, se formarán nuevos cristales ylos ataques de gota volverán denuevo. Por ello la curación definitivade la gota pasa porque una vez disuel-tos los cristales de urato, los pacientessigan un tratamiento para que el nivelde ácido úrico en sangre se mantengaen niveles normales, evitando así queen las articulaciones se formen denuevo cristales de ácido úrico.

Mano llena de tofos (nódulos formados por cristalesde urato monosídico). En miniatura, la misma manosin tofos tras un tratamiento prolongado que permitiódisolverlos. Si no se controla, volverán a surgir.

La gota de los ricos yreyes de antaño también tenía

como factor muy importantela intoxicación crónica porplomo de los que ingerían

vinos añejos, que confrecuencia tenían cantidades

excesivas de este metal

25Reportaje / Gota

Tras el comienzo del tratamientopara normalizar el ácido úrico en san-gre, la disolución de los cristalesrequiere un tiempo prolongado almenos 9 meses y bastante más enaquellos que sufren gota desde haceya algunos años.

LA IMPORTANCIA DE LA DIETA: UNA

ENFERMEDAD “DE REYES Y RICOS”

Siempre se ha relacionado la gota conhábitos de comida y bebida excesi-vos, y es comentario popular que esuna enfermedad de ricos y reyes. Car-los I se retiró a Yuste afligido por estadolencia, y su hijo Felipe II utilizabauna angarillas que se conservan en ElEscorial para que lo trasladaran cuan-do se veía impedido por los ataquesde gota. Fernando VII también se vioafligido por el mismo problema. Exis-te abundante documentación de queen el pasado las clases adineradaseran frecuente diana de esta enferme-dad, que parecía respetar a las perso-nas llanas.

Hoy tenemos claro que aproxima-damente en uno de cada tres gotosos

la hiperuricemia aparece formandoparte de lo que se conoce como sín-drome metabólico o de resistencia a lainsulina. Los que lo sufren son perso-nas obesas - con ingesta excesiva decalorías, y frecuentemente de cervezao alcohol- y también se aprecia enellas niveles altos de lípidos en sangre:colesterol y triglicéridos; suelen tenertambién hipertensión, y desarrollanarteriosclerosis, por lo que están a ries-go de sufrir sus consecuencias - infar-tos de miocardio, accidentes vascula-res cerebrales con las parálisis consi-guiente entre los mas importantes-. Asípues, hoy día la presencia de hiperuri-cemia o gota es un indicio valioso parainvestigar la presencia de las otras ano-malías cuya corrección puede permitirevitar las consecuencias.

En aquellos que sufren gota aso-ciada al síndrome metabólico, lacausa de la subida del ácido úrico enla sangre es que a consecuencia de laingesta excesiva de calorías, el riñóntiene dificultad específica para excre-tar el ácido úrico, y por ello sube en lasangre. Resulta de enorme interés que

cuando estas personas reducen laingesta de calorías, la excreción por elriñón del ácido úrico mejora, y éstepuede llegar a normalizarse en la san-gre sin necesidad de fármacos; unadieta adecuada en calorías tambiénayuda a normalizar el resto de anoma-lías de lípidos y a evitar las conse-cuencias vasculares, aunque es fre-cuente que estas personas precisenmedicación.

Por otro lado el alcohol – y más lacerveza – aumentan los niveles deácido úrico en sangre, y su ingestaexcesiva contribuye notablemente ala hiperuricemia y la gota de muchaspersonas.

La gota de los ricos y reyes de anta-ño también tenía como factor muyimportante la intoxicación crónicapor plomo que sufrían los que ingerí-an vinos añejos, que frecuentementetenían cantidades excesivas de estemetal. Todavía en tiempos recientes laintoxicación por plomo se detectaesporádicamente como causa degota, a la que se ha llamado gotasaturnina.

De mayor interés, en algunaspoblaciones indígenas que reciente-mente han adquirido los hábitos die-téticos llamados occidentales juntocon un consumo excesivo de alcohol,la gota -junto con todo el síndromemetabólico- se ha convertido en unserio problema de salud; esto ha ocu-rrido en maoríes de Nueva Zelanda oen nativos de Taiwán o Filipinas, entreotros.

Quizás todos deberíamos imitarlos hábitos dietéticos de muchos ricosy reyes actuales, que estando en gene-ral bien informados, suelen compor-tarse con una moderación dietéticaque podría parecer ascética a susantepasados; pero gracias a estos nue-vos hábitos, ellos están mucho mássaludables.

Cuando la gota es por unaingesta excesiva decalorías, la dieta suele sersuficiente para disminuir lahiperuricemia

26Historia / Ácido úrico

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

MMerced a sus mani-festaciones clíni-cas bien definidas,la gota ya fue iden-tificada con preci-sión en la remota

antigüedad. Hipócrates en el sigloIV AC dejó unos aforismos (1) sobreesta dolencia que demuestran unagran capacidad de observación yun conocimiento detallado de susmanifestaciones (I). Galeno en el SII describió los tofos (II). Paracelso,en 1531 llamó la atención sobre unmaterial calcáreo que en la gota sedepositaba en articulaciones (III). Afinales del S XVII, el inventor delmicroscopio Antonio Van Leeu-wenhoek en 1679 dejó dibujos pre-cisos de lo que hoy sabemos soncristales de UMS , sin duda alobservar material obtenido del dre-naje de un tofo (IV). En 1776 elácido urolítico (úrico) fue identifi-cado por Scheele en un cálculo uri-nario (V) y en 1797 Wollastondemostró que los tofos se componí-an de la misma sustancia (VI). Cin-cuenta años mas tarde Garrod pusoa punto una técnica simple para

detectar niveles elevados de ácidoúrico en suero (la prueba del hilo deGarrod) (VII), y así pudo comprobarque los pacientes gotosos teníanestos valores elevados; esta pruebafue una de las primeras en las queuna determinación analítica ayudóen el diagnóstico de una enferme-dad. Garrod indicó que los cristalesde urato eran la causa y no una con-secuencia de la enfermedad(2),(VIII), pero esta propuesta no

despertó interés y se perdió. En1913 Folin y Denis pusieron apunto una técnica precisa para ladeterminación de los niveles séri-cos de ácido úrico (ix), que ha per-vivido hasta tiempos recientes, yque ha tenido una amplia difusiónen relación con el diagnóstico ymonitorización de los pacientescon gota.

En los años 40 del siglo pasadose apreció que la caronamida - quetuvo un papel terapéutico esencialal retrasar la excreción renal de laprimera penicilina en un momentoen que esta era escasa - aumentabala excreción renal de ácido úrico(X). La eficacia en el tratamiento dela gota de un derivado de la carona-mida, el probenecid fue observadoindependientemente por Gutman yYu (XI,XII) y por Talbot y colabora-dores (XIII). Su empleo como trata-miento de la gota permitió observarcomo tras la normalización de lauricemia, los tofos disminuían detamaño hasta desaparecer, y final-mente los ataques dejaban de ocu-rrir. En el exhaustivo libro sobreanálisis del líquido sinovial que

Hipócrates en elsiglo IV AC dejó

unos aforismos (1)sobre esta dolenciaque demuestran unagran capacidad deobservación y un

conocimientodetallado de susmanifestaciones

DR. ELISEO PASCUAL GÓMEZ PROFESOR DE REUMATOLOGÍA U. MIGUEL HERNANDEZ DE ALICANTEHOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE

Ácido Úrico,cristales de UMS y gota: una breve historia

27Historia / Ácido úricoLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

publicaron desde Harvard Ropes yBauer en 1953 (XIV) no se mencio-na la posibilidad de que en el líqui-do sinovial de pacientes con gota, ocon cualquier otra enfermedad,pudiera haber ningún tipo de cris-tal.

En los años 1950, a Joseph LHollander, que trabajaba en el Hos-pital de la Universidad de Pennsyl-vania, le gustaba mirar al microsco-pio preparaciones frescas de mues-tras de líquido sinovial que obteníade sus pacientes. Apreció en lasmuestras de líquido obtenidas delas articulaciones inflamadas de lospacientes con gota, unas estructu-ras regulares, aciculares o romboi-dales que él pensó que podrían sercristales de algún tipo. Animó a suresidente Daniel McCarty a investi-gar esta posibilidad, y este, tras con-sultar con los geólogos de la Uni-versidad de Pennsylvania, introdujoel uso del microscopio polarizadopara la detección e identificaciónde cristales en muestras de líquidosinovial, identificando de maneraregular en las muestras de líquidosinovial obtenida de articulacionesinflamadas por un ataque de gotacristales de UMS, y estableciendola relación entre la presencia deestos cristales y la inflamación arti-

cular en gota (3), a la vez que des-cribía los cristales de pirofosfatocálcico dihidratado, causante de laartropatía por cristales de pirofosfa-to, que se había hasta entoncestomado por gota, y a la que sedenominó pseudogota (XV). Conestos hallazgos que establecíandefinitivamente la relación entre lapresencia de cristales de UMS y lainflamación articular, la gota hizosu entrada en la era actual.

LOS CRISTALES DE UMS Y LA

INFLAMACIÓN ARTICULAR

Tras el hallazgo consistente y regu-lar de cristales de UMS en el líquidosinovial de articulaciones afectasde un ataque de gota (15), seemprendieron estudios destinadosa confirmar que los cristales eranlos responsables de los episodios deinflamación articular. El hallazgoregular de cristales de UMS en elinterior de las células del líquidosinovial de articulaciones inflama-das (15,XVI,XVII) indicaba unaestrecha relación entre cristales ycélulas, y sobre todo, la inyecciónde cristales de UMS en articulacio-nes humanas sanas de y las deperros inducía un episodio inflama-torio en todo similar a un ataque degota (XVIII,XIX,XX); el grado de

inflamación se encontró proporcio-nal a la dosis de cristales de UMSinyectados, y su rápida fagocitosisllevó a la noción de que esta era unpaso necesario para poner en mar-cha la inflamación articular. Todasestas observaciones llevaron a pro-poner que los ataques de gota sedesencadenarían tras una “inyec-ción” de cristales de UMS desdeestructuras articulares en las que sehallan depositados, seguida de sufagocitosis al alcanzar la cavidadarticular (XXI), concepto que se hamantenido hasta la actualidad. Tra-bajo experimental subsiguiente rea-lizado in vitro mostró que la adi-ción de cristales de UMS a monoci-tos sanguíneos y células es capazde estimular la producción dediversas citocinas pro-inflamato-rias, tales como la IL-1 (XXII,XXIII),IL-6 (XXIV, factor de necrosis tumo-ral (XXIV) o IL-8 (XXVI). Estoshallazgos parecían consolidar laidea de que la “inyección” de cris-

A finales del S XVII,el inventor delmicroscopio AntonioVan Leeuwenhoeken 1679 dejódibujos precisos delo que hoy sabemosson cristales deUMS , sin duda alobservar materialobtenido deldrenaje de un tofo

28Historia / Ácido úrico

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

tales de UMS en la cavidad articularseguida de su fagocitosis y subsi-guiente producción de mediadoresinflamatorios actuaría como desen-cadenante de los ataques de gota.Este mecanismo patogénico impli-ca que en ausencia de inflamaciónarticular – durante los periodosintercríticos -, la cavidad articular yel líquido sinovial están libres decristales de UMS.

Sin embargo a partir de 1979aparecieron diversos artículos des-cribiendo la presencia de cristalesde UMS en articulaciones asinto-máticas de pacientes con gota. Estose apreció tanto en las articulacio-nes primeras metatarsofalangianas(XXVII,XXVIII,XX) (asiento de la

podagra) como en las rodillas(XXX,XXXI). Sin embargo las carac-terísticas de los pacientes de los quese habían obtenido las muestras enestos estudios eran heterogéneas,estando algunos tratados con fár-macos hipouricemiantes y otros no,tampoco se mencionaba específi-camente en los artículos publicadossi todas las articulaciones investiga-das habían sido asiento de un ata-

que de gota. Así, en uno de estosestudios (31) solo 37 de 67 (57%)líquidos es de rodillas investigadoscontenían cristales de UMS, en elresto quizás los cristales se habíandisuelto tras el tratamiento hipouri-cemiante, o quizás nunca los habíahabido. En consecuencia, la inter-pretación de este y el resto de losestudios reseñados estaba dificulta-da por la selección de los pacientes.

Bibliografía

El Prof Joseph L Hollander amediados de los años 50

detectó la presencia decristales en el líquido sinovial

1 VI-28 Los eunucos no padecengota ni se quedan calvos

VI-29 Una mujer no padece gotahasta que sus menstruaciones hancesado

VI-30 Un joven no padece gotahasta iniciar su actividad sexual

VI-40 En la gota la inflamacióndesa en 40 dias

XI-55 La afección gotosa se activaen primavera y otoño2 Garrod; Proposición cuarta (sobrela gota): El urato depositado enarticulaciones debe ser consideradocomo la causa, y no laconsecuencia de la inflamacióngotosa (8).I .- Hippocrates: the genuine worksof Hippocrates. Vols I y II Traducidodel griego con una discusiónpreliminar y anotaciones de FrancisAdams. Nueva York, Woods, 1886.II .- Galen C. Opera Omnia. Editadopor Jun. Lepzig 1821- 1823III.- Copeman: a short history of thegout. Berkeley. University ofCalifornia Press, 1964IV.- McCarty DJ. Historical note:Leeuwenhoel’s description of uratecrystals from a gouty tophus.Arthrtitis Rheum 1970;13:414-418V.- Scheele KW. Examen chemicumcalculi urinarii. Opuscula 1776;2:73. VI.- Wollaston WH. On gouty andurinary concretions. Philos Trans RSoc London 1797;87:386-415VII.- Garrod AB. Observations oncertain pathological conditions of the blood and urine ingout rheumatism and Bright’sdisease. Trans Med-Chir Soc London1848;31:83-98

VIII .- Garrod AB. Treatise of goutand rheumatic gout (arthritisreumatoide). Tercera edición,Londres, Longmans, Green & Co.1976IX.-Folin O, Denis W. A new metedfor the determination of uric acid inblood. J Biol Chem 1912-13;13:469-475X.- Wolfson WQ, Cohn C, Levine R.Transport and excretion of uric acidin man.; physiologic significance ofthe uricosuric effect of caronamide.Am J Med 1948;4:774XI.- Gutman AB, Yu T-F. Benemid asuricosuric agent in chronic goutyarthritis. Trans Assoc Am Phys1951;64:279-288XII.- Yu T-F, Gutman AB. Mobilizationof gouty tophy by protracted use ofuricosuric agents. Am J Med1951;11:765XIII.- Talbott JH, Bishop C, NorcrossBM, Lockie LM. The clinical andmetabolic affects of Benemid inpatients with gout. Trans Am AssocPhys 1951;64:372.XIV.- Ropes MW, Bauer W. Synovialfluid changes in joint disease.Cambridge, Massachusetts. HarvardUniversity Press, 19533.- McCarty DJ, Hollander JL:Identification of urate crystals ingouty synovial fluid. Ann Intern Med1961; 54: 452-460.XV.- McCarty DJ, Kohn NN, Faires JS.The significance of calciumpyrophosphate crystals in thesynovial fluid of arthritic patients.Ann Intern Med 1962;56:711-737 XVI.- McCarty DJ. Phagocytosis ofurate crystals in gouty synovial fluid.Arthritis Rheum 1961;4:425-426

XVII.- McCarty DJ. Phagocytosis ofurate crystals in gouty synovial fluid.Am J Med Sci 1962;243:288-295XVIII.- Seegmeiller JE, Howell RR,Malawista SE. The inflammatoryreaction to sodium urate: itspossible relationship to the genesisof acute gouty arthritis. JAMA1962;180:469-475XIX.- Faires JS, McCarty DJ. Acutesynovitis in normal joints of man anddog produced by injection ofmicrocristaline sodium urate,calcium oxalate and corticosteroidesters. Arthritis Rheum 1962;5:295-296XX.- Faires JS, McCarty DJ. Acutearthritis in man and dog afterintrasynovial injection of sodiumurate crystals. Lancet 1962;ii:682XXI.- McCarty DJ. Cristal inducedinflammation and its treatment..Arthritis and allied conditions, 10edición. Editada por DJ McCarty ,Filadelfia, Lea&Febiger, 1985, pp1494-1514XXII.- Di Giovine FS, Malawista SE,Nuki G, Duff GW. Interleukin 1 (IL-1)as a mediator of cristal artritis:stimulation of T cells and synovialfibroblasts mitogenesis by uratecrystal induced IL-1. J Immunol1987;138:3213-3218XXIII.- Roberge CJ, Gras J, DeMedicis R. Cristal – neutrophilinteraction leads to interleukin 1synthesis. Agents Actions1991;34:38-41XXIV.- Guerne PA, Terkeltaub R,Zuraw B, Lotz M. Stimulation of IL-6production in human monocytes andsynoviocytes by inflammatorymicrocrystals. Arthritis Rheum

1989;32:1443-1452XXV.- Di Giovine FS, Malawista SE,Thornton E, Duff GW. Urate crystalsstimulate production of tumornecrosis factor from human bloodmonocytes and synovial cells.Cytokine mRNA and proteinhkinetics, and cellular distribution. JClin Invest 1991;87:1375-1381XXVI.- Telkertaub R, Zachariae C,Santoro D, Martín J, Peveri P,Matsushima K. Monocyte derivedneutrophi chemotactic factor/IL-8 asa potential mediator of crystal-induced inflammation. ArthritisRheum 1991;34:894-903XXVII- Weinberger A, SchumacherHR, Agudelo CA. Urate crystals inasymptomatic metatarsophalangealjoints. Ann Int Med 1979;91:56-57XXVIII.- Agudelo CA, Weinberger A,Schumacher HR, Turner R, Molina J.Definitive diagnosis of gout byidentification of urate crystals inasymptomatic metatarsophalangealjoints. Arthritis Rheum1979;22:559-560XXIX.- Roualt T, Caldwell DS,Holmes EW. Aspiration of the asymp-tomatic metatarsophalangeal joint ingout patients and asymptomaticcontrols. Arthritis Rheum1982;25:209- 212XXX.- Bomalaski JS, Lluberas G,Schumacher HR. Monosodium uratecrystals in the knee joints of patientswith asymptomatic nontophaceousgout. Arthritis Rheum1986;29:1480-1484XXXI.- Gordon TP, Bertouch JV,Walsh BR, Brooks PM. Monosodiumurate crystals in asymptomatic kneejoints. J Rheumatol 1982;9:967-969

30Artrosis / Estudio Expert

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

SSegún el doctor FranciscoBlanco, del complejo hospi-talario Juan Canalejo de LaCoruña, "se calcula en 5

millones las personas que presen-tan dolor por la artrosis, pero si secalculara midiendo el daño radio-lógico, posiblemente aumentara elnúmero a 7-8 millones de perso-nas". Según este especialista en lospróximos años aumentará la artro-sis secundaria, es decir, la originadapor algún factor externo, como laobesidad y la práctica de deportesde contacto de alto riesgo, como elesquí o el fútbol.

Estas son algunas de las conclu-siones del estudio Expert:■ La artrosis aumentará de manerasignificativa hacia el año 2010.■ Los factores de riesgo más deter-minantes son la edad superior a 45años y la obesidad.■ Las articulaciones más afectadasserán, por este orden: rodilla,columna lumbar, artrosis combina-da de rodilla, cadera y manos;cadera, columna cervical y manos.■ Se estima una mayor colabora-ción multidisciplinar.■ Se esperan mayores dotacionesen recursos terapéuticos y campa-ñas de sensibilización.■ Los expertos consideran quetodavía hoy no se cuenta con sufi-

cientes datos para realizar un trata-miento preventivo de la artrosis enla población que presenta factoresde riesgo y no tiene datos sintomáti-cos como el dolor o los cambiosradiológicos característicos de laenfermedad.■ Los tratamientos que interfierenla progresión de la enfermedad pro-porcionarán una mejor calidad devida.■ Los tratamientos quirúrgicosadquirirán una mayor importanciael recambio de la articulación, laterapia celular (implantes de con-dorcitos) y otras técnicas endoscó-picas reparadoras del cartílago.■ Los afectados de artrosis deberántener en cuenta otros tratamientosno farmacológicos, como la higie-ne postural, rehabilitación, utiliza-ción de calzado apropiado, reposode las articulaciones dañadas; utili-zación de dispositivos ortopédicos,como bastón, plantillas y elementosauxiliares.■ Se producirá una mayor investi-gación en las familias farmacológi-cas, como los SYSADOA.■ El estudio destaca también lanecesidad de mejorar la relaciónmédico-paciente para un mejorcumplimiento de los tratamientos, yuna mayor información sobre lascaracterísticas de los fármacos.

Conclusiones del estudio Expert

La artrosis aumentará de manerasignificativa el próximo quinquenio

Tener un mayor conocimiento de cuáles vana ser los escenarios asistenciales, los tra-tamientos, las necesidades y las demandasrelacionadas con la artrosis en los próxi-mos 5 años, ha sido el objetivo del estudioExpert Artrosis, patrocinado por el Institu-

to Zambón de Lucha contra el Dolor en Es-paña, declarado de interés científico por laSER y que ha contado con la colaboración delas sociedades científicas de Rehabilitacióny Medicina Física, Medicina Rural y Genera-lista y Geriatría y Gerontología.

31Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

La combinación de ibuprofeno yaspirina disminuye el riesgocardiovascularEL USO DE ASPIRINA E IBUPROFENO COMPARADO CON ASPIRI-NA SOLA Y EL RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO. NP Talal, KCh Goldberg. Arch Inter Med 2004;164:852-856.

Para evaluar la evidencia clínica de esta interacción negati-va entre aspirina e ibuprofeno, los autores analizaron unestudio de casos y controles retrospectivo, en el que seincluyeron todas las prescripciones realizadas de aspirina yde ibuprofeno, durante el período de 1990 a 2000 en la far-macia del Centro Médico de Veteranos de Durham.

Los pacientes que usaban aspirina e ibuprofeno de

forma combinada fueron apareados frente a los pacientesque utilizaban aspirina sola por raza, sexo, edad y nivel decolesterol. Posteriormente se determinó la tasa de infartode miocardio (IAM) según la exposición.

Resultados. De los 3.859 pacientes que recibían aspiri-na asociado a ibuprofeno (para un total de 52.139 pacien-tes-mes de uso de la medicación), 139 de ellos presentaronIAM. De los 10.239 pacientes que recibían sólo aspirina(de un total de 156.147 pacientes-mes de uso), 684 pre-sentaron IAM.

El riesgo de IAM fue de 0.61 (95% Intervalo de Con-fianza -IC-: 0.50-0.73. P<0.001), favoreciendo al grupoque tomaba aspirina e ibuprofeno de forma simultánea. Unanálisis de los pacientes que eran diabéticos, demostró unaprotección mayor del grupo de tratamiento combinado:

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZARSECCIÓN REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉSSECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE ONTENIENTE. VALENCIA

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BibliografíaComentada

■ AINEs y cardiovascular

■ Aspirina e ibuprofeno

■ Aspirina y cardiovascular

■ Paracetamol en edad avanzada

■ Vitamina D a los 100 años

AINE

Antiinflamatorios noesteroideos y riesgocardiovascularRecientemente se ha retirado del mer-cado el inhibidor de la COX-2, Rofe-coxib, por confirmarse un aumentodel riesgo cardiovascular. Los datosdisponibles en la actualidad no afectanal otro fármaco inhibidor de la COX-2comercializado en nuestro país, Cele-coxib, donde los estudios realizados,

no han demostrado que existan dife-rencias respecto al riesgo cardiovascu-lar con los atiinflamatorios no esteroi-deos (AINE) clásicos.

Hay datos que señalan que losAINEs clásicos pueden reducir el ries-go cardiovascular, aunque también loshay que apuntan a que pueden interfe-rir el efecto cardioprotector de la aspi-rina si se usan de forma combinada.Este efecto negativo se ha señaladoespecialmente con ibuprofeno.

En la actualidad pueden surgirdiversas preguntas sobre estos aspec-tos: ¿aumento el riesgo cardiovascularal prescribir AINEs clásicos en mispacientes?, ¿puedo asociar aspirina yAINE sin aumentar el riesgo cardio-vascular?. Para algunos aspectos deestas preguntas ya disponemos dedatos relevantes, aunque es un temaen discusión. A continuación comen-taremos 2 publicaciones recientes queabordan este problema.

32Bibliografía Comentada

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

0.48 (IC 95%: 0.34-0.66. P<0.001). El análisis de lospacientes que estuvieron en los dos grupos de tratamiento,el riesgo de IAM durante el tratamiento combinado fue de0.70 (IC 95%: 0.59-0.83. P<0.001).

Como conclusión, los autores destacan que no pareceexistir un riesgo aumentado de IAM entre los pacientes quetoman de forma combinada aspirina e ibuprofeno compa-rado con los que toman aspirina sola.

En los últimos años, la mayor parte de las investigacio-nes, han señalado que el uso simultáneo de ibuprofeno yaspirina atenúa el efecto antiagregante plaquetario de laaspirina disminuyendo el efecto cardioprotector de lamisma.

Los resultados de este estudio señalan todo lo contrarioy además indican que el efecto protector de la combinaciónibuprofeno con aspirina es mayor que el uso aislado deaspirina.

En nuestra opinión, los resultados de este estudio hande tratarse con gran cautela: en primer lugar por la meto-dología del trabajo dado que es un estudio de casos y con-troles retrospectivo; se revisan las historias de los pacientescon al menos dos prescripciones consecutivas de los fárma-cos estudiados y con este dato suponen adherencia al trata-miento (que intuyen elevada por ser militares y habitual-mente conseguir la medicación en la farmacia del centro);no se tiene en cuenta la posibilidad de la compra de estosfármacos sin receta; el 97% de la población son varones,por tanto no puede aplicarse a la población general; no seanaliza o se comparan por factores de riesgo cardiovascu-

lar; finalmente, cabe la posibilidad de ingreso en otros cen-tros por IAM y no quedar reflejado en la base de datos delcentro militar.

Por tanto sólo con los datos de este estudio en lospacientes en tratamiento con aspirina, si precisan unAINE, por el momento no se debe aconsejar el uso combi-nado con ibuprofeno teniendo la opción de otros AINEs.

Dr. José Rosas

Los antiinflamatorios no esteroideosclásicos disminuyen el riesgocardiovascular pero se reduce esteefecto beneficioso si se combinan conaspirina

EFECTOS DE LOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

SOBRE EL RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO NO MORTAL Y

SU INTERACCIÓN CON LA ASPIRINA.SE Kimmel, JA Berlin, Reilly M, et al. J Am Coll Cardiol2004;43:985-990.

Los autores llevan a cabo un estudio de casos y controlesprospectivo sobre los pacientes que ingresaron por su primerinfarto de miocardio (IAM), para conocer si el uso de AINEse asocia con un menor riesgo de IAM y si pueden interferir(especialmente ibuprofeno) con el efecto cardioprotector dela aspirina.

Resultados. El uso de AINEs se asoció con una reducciónsignificativa de IAM entre aquellos que no tomaban aspirina(Odds ratio -OR- ajustado, Intervalo de Confianza 95% -IC-:0.53: 0.42-0.67). Este efecto se comprobó tanto para ibupro-feno (OR ajustado: 0.52, IC: 0.39-0.69) como para naproxe-no (OR ajustado: 0.48%, IC: 0.28-0.82).

Sin embargo, la aspirina utilizada de forma aislada tam-bién presentó efecto protector (OR ajustado: 0.79. IC: 0.63-0.98), aunque desapareció este efecto al combinarse conAINE (OR: 1.28, IC: 0.85-1.94. Valor de P de la interacción= 0.026). Esta disminución del efecto protector de la aspirinaal asociarse a AINE, se evidenció con el aumento de la fre-cuencia de uso de AINEs (P de la interacción = 0.006), parti-cularmente con el ibuprofeno (P = 0.018).

Entre los que utilizaban AINE de forma frecuente (4 díasa la semana), la OR de uso de aspirina frente a no uso de aspi-rina fue de 2.04 (IC: 1.06-3.4). Para los que usaban aspirina yademás ibuprofeno frecuente la OR comparado con los quesolo usaban aspirina fue de 2.03 (IC: 0.60-6.84).

Conclusiones. Sin el uso combinado con aspirina, losAINE se asocian a una reducción de riesgo de IAM. En lossujetos que usan aspirina, los AINE no producen mayor pro-tección. Se precisan mas estudios para determinar el impactoclínico del uso de AINE con aspirina en la cardioprotección.

Este trabajo, a diferencia del anterior, tiene numerosasventajas metodológicas; se trata de un estudio prospectivo;analiza el efecto a nivel de riesgo cardiovascular (IAM), de losAINEs de forma aislada y en combinación con aspirina; adiferencia de otros estudios similares, se realizó una entrevis-ta con los pacientes (lo que asegura una información mejor yreal) y por tanto se pudo controlar, a diferencia de otros estu-dios, el posible uso de estos fármacos sin receta; y se les indi-có que trajeran los envases de la medicación que tomaron lasemana previa a la reunión.

Los resultados de la investigación aporta datos de gran

Estructura molecular del Ibuprofeno

33Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

interés: el uso de AINE (naproxeno o ibuprofeno) sin asocia-ción a aspirina ejerce efecto cardioprotector, Sin embargo,refuerza la creencia de que al asociar AINE a la aspirina dis-minuye su eficacia cardioprotectora, aunque de nuevo al ana-lizar los datos este efecto negativo se refiere especialmente aibuprofeno (OR: 1.01, 0.47-2.02) con diferencia si el AINEutilizado es naproxeno (OR: 0.61, 0.17-2.21). Sin embargo,no queda aclarado el sorprendente resultado de mejor cardio-protección con AINE aislado comparado con aspirina aisla-da.

Por tanto a la preguntas del inicio, ¿aumento el riesgo car-diovascular al prescribir AINEs clásicos en mis pacientes?, larespuesta es que no aumento el riesgo cardiovascular si seadministran sin asociarse a aspirina.

A la pregunta, ¿puedo asociar aspirina y AINE sinaumentar el riesgo cardiovascular?, la respuesta podría serque se debería evitar esta asociación, pero en todo caso nose debería combinar aspirina con ibuprofeno. Parece claroque deberían realizarse los estudios adecuados para eva-luar de forma definitiva estos aspectos de gran interés parala población general.

No se debería olvidar que en gran parte de la patologíareumática en la que se plantea el uso de AINE, contamos en laactualidad con diversas estrategias que pueden intentar evitaresta situación: infiltraciones con corticoides, fármacos induc-tores de remisión o modificadores de la enfermedad, etc.

Dr. José Rosas

Dosis elevadas de paracetamol puedenaumentar el riesgo de complicacionesgastrointestinales en pacientes de edadavanzada

DETERMINANTES Y SECUELAS ASOCIADAS A LA UTILIZACIÓN

DE PARACETAMOL VERSUS FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS

NO ESTEROIDEOS TRADICIONALES EN UNA POBLACIÓN DE

ADULTOS MAYORES. E Rahme, D Pettitt, J LeLorier. Artritis Rheum2002;46:3046-3054.

Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo realizadosobre las prescripciones a pacientes con edades igual omayor de 65 años, durante los años 1994 a 1996, con obje-to de comparar las tasas de eventos gastrointestinales (GI)(hospitalización, dispesia, úlceras, profilaxis GI) con el usode dosis elevadas frente a dosis bajas de paracetamol.

Se revisaron los historiales médicos y las prescripcionesde paracetamol y de antiinflamatorios no esteroideos(AINE) del año anterior. También se revisaron los factoresde riesgo GI y los pacientes fueron categorizados en índicessegún los mismos.

Los determinantesde uso de paracetamol ylas tasas de eventos GI,se identificaron por aná-lisis de regresión, con-trolando duración deexposición, factores deriesgo individuales eíndices de riesgo.

Resultados. En elestudio se incluyeron a26.978 pacientes en lacohorte de AINE y 21.207en la cohorte de paraceta-mol. Los determinantespara el uso de paracetamolfrente a AINE (Odds ratio -OR-, 95% Intervalo deConfianza -IC-) fueron: hos-pitalización reciente (OR:8.6.IC: 7.7-0.5), tratamiento anticoa-gulante concomitante (OR: 3.2. IC:2.7-3.8), edad superior a 85 años (OR: 2.3. IC: 2.1-2.4) yfinalmente historia previa de eventos GI, especialmenteaquellos que requirieron hospitalización (OR: 14.6. IC:11.7-18.7).

Por otra parte, los índices no ajustados de hospitaliza-ción GI, úlcera y dispepsia fueron mayores en la cohorte deparacetamol. La aparición de eventos GI en los pacientestratados con paracetamol fue dosis dependiente: 0.6 (IC:0.5-0.7) para dosis < 650 mg/día frente a 1 (IC: 0.9-1.1) enlos pacientes con dosis > 3.250 mg/día.

Conclusiones. En esta cohorte, el uso de paracetamol esmás frecuente entre los pacientes con alto riesgo de eventosGI. Después de ajustar por riesgo, los pacientes que reci-ben dosis altas de paracetamol presentaron mayores índi-ces de eventos GI frente a los que recibían dosis más bajas.

El uso de paracetamol es común para numerosos proce-sos en la práctica clínica cotidiana, especialmente para evi-tar la toxicidad de los AINE en pacientes con riesgo. Porotra parte, las guías de tratamiento de enfermedades reu-máticas frecuentes en la población, como la artrosis, acon-sejan su uso a dosis de hasta 4 gramos diarios. Sin duda elefecto secundario más frecuente del paracetamol es la dis-pepsia. Sin embargo, en los últimos años se han publicadoestudios, principalmente observacionales, que apuntan aposible riesgo gastrointestinal con dosis altas de paraceta-mol, incluso similar a las dosis bajas de AINEs como ibu-profeno.

Estos hechos podrían explicarse porque el paracetamol aaltas dosis se comporta como inhibidor, débil y reversible, dela ciclooxigenasa 1 (COX-1), afectando en alguna medida laprotección de la mucosa gástrica inhibiendo las prostaglandi-nas y por tanto ser capaz de provocar efectos secundarios GI.

En nuestra opinión a la hora de interpretar los resultados

34Bibliografía Comentada

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

este trabajo presenta algunos puntos de debilidad; en primerlugar, no se trata de un ensayo clínico aleatorizado, sino deuna revisión retrospectiva de los historiales clínicos y las pres-cripciones de fármacos, con las dudas metodológicas y menornivel de evidencia que conlleva. En segundo lugar, el nivel realde uso de fármacos conseguidos sin receta médica, como es elcaso del paracetamol y algunos AINE, solo puede ser una esti-mación. Finalmente, se hecha de menos una descripciónmayor del tipo de patología o comorbilidad que presentaba lapoblación analizada.

Sin embargo, aún con limitaciones, este estudio es atracti-vo pues resalta la realidad actual del uso del paracetamol;población mayor, que precisa analgesia y con factores de ries-go GI (edad, tratamiento anticoagulante, comorbilidad, etc).Específicamente en el estudio los determinantes para el usode paracetamol frente a AINE fueron: edad > 85 años, uso deanticoagulantes orales e ingreso reciente por eventos GI.

Por otro lado, señala un hecho de interés y que habrá quedeterminar con claridad en el futuro por sus implicaciones:dosis altas del fármaco se relacionan con mayor riesgo decomplicaciones que dosis bajas. Aunque esto último no pare-ce ser extraño, puesto que es muy probable que en la prácticaclínica habitual sean los pacientes con mayores riesgos y enmuchas ocasiones más graves, donde se tiende a utilizar para-cetamol, por su menor toxicidad y en este grupo, es muy pro-bable que se alcancen con mayor frecuencia las dosis máxi-mas. Por tanto en este grupo de riesgo descrito, el clínicodeberá valorar la necesidad de medidas de protección GI.

Dr. José Rosas

OSTEOPOROSIS

La vitamina D a los 100 años de edadNiveles bajos de vitamina D, aumento del “turnover” óseoy fracturas óseas en centenarios.Passeri G, Pini G, Troiano L et al. J Clin Endocrinol Metab2003 ; 88 :5109-5115.

El aumento de la esperanza de vida hace que aumente el por-centaje de población de mayor edad, incluyendo a los cente-narios. El objetivo de los autores es estudiar el metabolismoóseo de 104 personas de edad superior a los 98 años y valo-rar qué intervenciones podrían ser útiles para evitar las frac-turas osteoporóticas y la consiguiente discapacidad.

Para ello se evalúan 90 mujeres y 14 hombres que en losúltimos tres meses no han padecido ninguna enfermedadaguda. Se les realizó una evaluación clínica, marcadores séri-cos de “turnover” óseo y ultrasonografía para la valoraciónde la masa ósea.

Entre los resultados destaca que 38 (36,5%) personashabían padecido a lo largo de su vida 55 fracturas, de las queel 75% podrían considerarse osteoporóticas. De éstas, 28

fracturas se localizaron en el fémur proximal, de las que el50% acontecieron a partir de los 94 años de edad.

El 95% (99) de los ancianos tenían niveles indetectablesde 25 OH- vitamina D. La PTH y el fragmento C terminal delcolágeno tipo I estaban elevados en el 64% y el 90% respec-tivamente de los centenarios. También se detectó una ten-dencia a la hipocalcemia. La fosfatasa alcalina se encontrabaen los límites superiores de la normalidad. La interleucina-6sérica estaba elevada en el 85% de las personas y se correla-cionaba positivamente con la PTH y negativamente con elcalcio sérico. La mayoría de los centenarios tenía una ultra-sonografía ósea con valores bajos que se relacionaban conmarcadores de reabsorción ósea.

Los autores concluyen que las edades muy avanzadas secaracterizan por procesos metabólicos cuya fisiopatología serelaciona con el déficit de vitamina D, calcio sérico bajo y unhiperparatiroidismo secundario que aumenta la reabsorciónósea y la osteopenia severa. La administración de suplemen-tos de calcio y vitamina D a esta población puede suponeruna aproximación racional para evitar el aumento del “tur-nover” óseo, y evitar de esta forma las fracturas y la discapa-cidad resultante.

El interés de este artículo estriba en el hallazgo de undéficit evidente de vitamina D en los sujetos de 100 años, enun área del sur de Europa donde además la ingesta de pro-ductos lácteos no es despreciable. Por otra parte la mitad delos ancianos estudiados conservaban la capacidad paradeambular y recibían alrededor de una hora de exposición alsol durante la mayor parte del año. Por ello se pone de relie-ve la importancia de factores que determinan una menorproducción de vitamina D a diferentes niveles (piel, riñón)con el paso de los años, además de la escasa exposición al soly un menor consumo de productos lácteos . La población

estudiada supone enestos momentos un por-centaje bajo, pero elaumento de la esperan-za de vida hará queaumente su importanciaen términos demográfi-cos. El déficit de vitami-na D es seguro queempieza en edades algo

inferiores, por lo que cabría plantearse si la determinación delos mismos o la administración de suplementos de vitaminaD y calcio sería aconsejable en estos grupos de pacientes deedad avanzada. Nos encontramos por lo tanto con unapoblación en la que existe un aumento del “turnover” óseo,en este caso por el déficit de vitamina D, y con una alta inci-dencia de fracturas de cadera Es necesaria, por tanto, la rea-lización de estudios que valoren si la suplementación es sufi-ciente para disminuir la incidencia de fracturas, y si estosresultados se reproducen en otras áreas geográficas.

Dr. José Ivorra

35Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

Polimialgia oFibromialgiaSoy una mujer de 64 años,hacía más de dos años quetenía dolores por todo elcuerpo, no podía vestirmeo peinarme sola. Subirescaleras era casi imposi-ble. Fui al reumatólogo, mehice unos análisis y mediagnosticaron de polimial-gia reumática. Empecé untratamiento con cortisona yhe mejorado muchísimo.Tengo amigas que tambiéntienen dolores por todo elcuerpo y les han diagnosti-cado de fibromialgia. ¿Mepodrían explicar las dife-rencias entre las dos enfer-medades?, ¿Serviría mi tra-tamiento para ellas?. Yo hemejorado muchísimo.

A. Benito. Villena(Alicante)

Aunque con nombres pare-cidos, son dos enfermeda-des muy diferentes. La poli-mialgia aparece en perso-nas de más de 50 años y semanifiesta sobre todo pordolor en los músculos quehay alrededor de hombrosy/o caderas. El dolor seacompaña de dificultad oimposibilidad para moverlos hombros y/o las cade-ras. En general las manos,

codos, rodillas y pies nosuele doler. Para estospacientes son muy penosasactividades como subir obajar escaleras, levantar losbrazos por encima de lacabeza, levantarse de lasilla o de la cama. Los aná-lisis nos ayudan para esta-blecer el diagnóstico puescasi siempre encontramosla velocidad de sedimenta-ción por encima de losvalores normales, tambiénpuede aparecer anemia yalgunas otras anomalíasmenos frecuentes. El trata-miento se basa en la utiliza-ción de corticoides a dosisbajas. Este tratamiento esmuy eficaz y los pacientessuelen presentar una rápidamejoría.

La fibromialgia aparecea cualquier edad, y se carac-teriza por dolores en todo elcuerpo, fatiga, y mala tole-rancia al ejercicio. En gene-ral no hay limitación en losmovimientos de cada articu-lación aunque se provoquedolor. En este caso el resulta-do de los análisis es normal.El tratamiento se basa enejercicio para mantener laforma física, analgésicos yantidepresivos. Los corticoi-des en esta situación no tie-nen efecto.

Dr. José Ivorra

Dolores decrecimiento:¿existen?

Mi hijo, de 10 años, desdehace 1 año tiene con fre-cuencia dolores en las pier-nas, que le despiertan. Ledura un rato hasta que sele pasa cuando le doy unmasaje y a veces si tardamás, un antiinflamatorio.Al principio pensábamosque era del fútbol, perovimos que también le ocu-rría en vacaciones y cuan-do no entrenaba. Le hanhecho análisis y radiografí-as y no se ve nada anormal.Su pediatra nos dice queson dolores de crecimien-to, aunque por nuestrapreocupación y para estarmás seguro nos ha enviadoal reumatólogo.

S. Santiago(Cartagena)

Los llamados dolores decrecimiento existen, perono son debidos al propiocrecimiento. Realmente se desconoce sucausa. Con un ligero pre-dominio en niñas, apare-cen en general en el 15%de la población infantil,aunque con mayor fre-

cuencia entre los 3 y 5años y posteriormenteentre los 8 y 12 años.

En la mayoría de losniños se presentan deforma intermitente duran-te uno a dos años. Sondolores habitualmentelocalizados en las piernas,sobre todo muslos, quedespiertan al niño y se sue-len aliviar con masaje ocon la toma de paraceta-mol o ibuprofeno.

Es un diagnóstico deexclusión, por lo que seprecisa y se aconseja con-sultar con su médico y sihay dudas con el reumató-logo. La exploración gene-ral, análisis y radiografíasson normales. El trata-miento aconsejado es elque usted describe; masajey analgésicos.

Por otro lado, se debetranquilizar a los padrespuesto que este procesonunca deja secuelas en elniño.

Si embargo, hay datosque su presencia nosdeben hacer dudar de estediagnóstico: fiebre, infla-mación de alguna articula-ción y la presencia de coje-ra. Los dolores de creci-miento NUNCA producencojera.

Dr. José Rosas

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZARSECCIÓN REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉSSECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE ONTENIENTE. VALENCIA

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36Los pacientes preguntan / Consultorio

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

Lupus y cremasde protecciónsolar

Mi hija tiene 16 años y enmayo de este le diagnos-ticaron un lupus eritema-toso sistémico. Entre losconsejos que nos handado está el de evitar elsol y utilizar crema deprotección solar total.Sin embargo, este veranohe tenido muchas dudas,me he encontrado conmuchas cremas o locio-nes con factores de pro-tección altos. ¿En quédebo fijarme para elegirla mejor para mi hija?,¿basta con una sola apli-cación al día si no va a ira la playa o a la piscina?.

L. MartínezValencia

Como norma general lascremas o lociones confactores de protecciónentre 15 y 30 pueden sersuficientes. Estas cifrasse refieren a la protec-ción frente a la radiaciónultravioleta de tipo B(UVB). Como la radia-ción ultravioleta de tipoA (UVA) también esnociva para los pacientescon lupus eritematososistémico, debemos bus-car expresamente la indi-cación de que la cremaproteja frente a rayosUVA.

Otro aspecto a desta-car es que la crema oloción debe aplicarsemedia hora antes de laexposición, para que se

absorba adecuadamente.Debe aplicarse por todoel cuerpo, y aunque no sevaya a tomar el baño esigualmente importantesu aplicación en cual-quier zona no cubiertapor ropa. Es recomenda-ble la utilización degorras para cubrir el cue-llo cabelludo. La cremase disuelve y pierde suefecto tanto por accióndel agua como del sudor,por lo que debe repetirsesu aplicación cada 2 ó 3horas si estos factoresson importantes. Por elloa pesar de que el factorde protección sea muyalto debe repetirse suaplicación. Por ejemplosi se aplica la crema parasalir por la mañana, deberepetirse la aplicaciónpor la tarde si todavía vaa exponerse al sol, conindependencia del factorde protección solar.

Por último hay querecordar que las horas demayor riesgo se encuen-tran entre las 10 y 15horas, ello es debido aque en estas horas nosllega la mayor parte de laradiación UVB.

Dr. José Ivorra

¿Algunosfármacos puedenprovocar gota?Tengo 58 años y tomovarios medicamentosporque padezco de dia-betes, colesterol alto,tensión alta y desde hacemuchos años gastritis.

En el último año he teni-do varios ataques dedolor importante en unpie y una rodilla quecontrolé en unos díascon un antiinflamatorio.

Mi médico cree que esgota y me ha cambiadouna de las pastillas quetomaba para la tensiónalta porque puede aumen-tar el ácido úrico de lasangre y provocar gota.Mi duda es si esto es así ysi puede ocurrir con másfármacos.

A Toribio(Polop)

En primer lugar, losdatos que usted aportacoinciden con el perfilque con frecuenciavemos en pacientes congota: varón adulto conepisodios o ataques demuy probable artritisque afecta a una o pocasarticulaciones y que cedeen unos días con antiin-flamatorios. No obstan-te, faltaría conocer unanálisis general queincluyera el nivel deácido úrico y la confir-mación del diagnósticode gota mediante lavisualización de los cris-tales de urato en el líqui-do sinovial de la articula-ción.

Si embargo, en todopaciente con gota sedeben valorar la presen-cia de factores precipi-tantes, especialmente losque se conocen que pue-den elevar los niveles ensangre de ácido úrico.Uno de ellos es la presen-

cia de insuficiencia renalo el consumo de alcohol.

Algunos fármacos sonun factor importante. Deellos el grupo más fre-cuente son los diuréticosutilizados para el controlde la hipertensión arte-rial. Otros a tener encuenta por su uso fre-cuente son: administra-ción de aspirina a dosisbajas como protectorcardiovascular, ciclospo-rina A, utilizados en elmanejo de pacientestrasplantados; pirazina-mida, en el tratamientode la tuberculosis y lahormona paratiroidearecombinante, comercia-lizada recientementepara el tratamiento de laosteoporosis.

En su caso, su médicoha actuado correctamen-te. Suponemos que se leha retirado un fármacodiurético y posterior-mente se comprobaráqué ocurre con el nivelde ácido úrico en sangre.En ocasiones al retirar elfármaco hiperuricemian-te se consigue controlarel problema y se evita laaparición de gota y noprecisa de más medica-ción.

Dr. José Rosas

Antiinflamatoriosy hepatitis

Tengo 50 años, hace unaño tuve un episodio dedolor lumbar y el médicode cabecera me recetóun antiinflamatorio que

LLOOSS

PPAACC

IIEENN

TTEESS

PPRREEGG

UUNN

TTAANN

37Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

me fue muy bien. Alhacerme un análisis mecomentó que las pruebasdel hígado estaban altera-das, como si fuera unahepatitis, y que probable-mente el causante de elloera el antiinflamatorio.Yo no noté nada, y alpoco tiempo un nuevoanálisis fue normal. Sedescartó también quefuese algún virus y mehicieron una ecografíaque también fue normal.Desde entonces no hevuelto a tener ningúndolor, pero me preguntoque si después de estopuedo utilizar de nuevoantiinflamatorios.

J. GilCastellón

Entre los efectos secun-darios de cualquierantiinflamatorio encon-tramos las alteracioneshepáticas, que en generalno suelen ser importantesy desaparecen al retirar elantiinflmatorio. Es muypoco probable que seproduzcan hepatitis gra-ves y fallo hepático.Cuando se han detectadovarios casos con unantiinflamatorio, en par-ticular en general se hasuspendido la comerciali-zación del antiinflamato-rio.

En su caso podría uti-lizar un antiinflamatoriodistinto al que le provocólas alteraciones, y muchomejor si es de otra familiaquímica, para ello debeconsultar con su médicoque conoce la clasifica-

ción de los antiinflamato-rios según su estructuraquímica. Sería recomen-dable realizar un controlanalítico para comprobarque no le provoca ningu-na alteración en el híga-do. También es importan-te evitar, al menos mien-tras se utilicen antiinfla-matorios, el consumo desustancias tóxicas para elhígado como el alcohol.Por último debe valorarsesi en ese momento seestán empleando otrosmedicamentos que pue-dan afectar al hígado.

Dr. José Ivorra

¿Puedo tenergota con el ácidoúrico en sangrenormal?

Tengo 52 años y mi traba-jo es de mecánico. A mipadre le diagnosticaronde gota hace años, porquetenía dolores en algunasarticulaciones, a vecesmuy intensos que le impe-día andar, y tenía el ácidoúrico de la sangre eleva-do. Hace 1 mes se me hin-chó un tobillo y estuvevarios días con dolor ycon dificultad para apo-yar el pie. Me están inves-tigando y me han dichoque puede ser gota, peroel ácido úrico de mi san-gre es normal. ¿Puedotener gota con el ácidoúrico en sangre normal?.

L. Moreno(Altea)

La respuesta a su pregun-ta es “si”, pero con algu-nas matizaciones. Es cier-to que la gota se sueleacompañar de niveles ele-vados de ácido úrico ensangre. Sin embargo, sihacemos el análisisdurante el ataque agudogota, alrededor del 20%de los casos el nivel ensangre de ácido úricopuede ser normal,aumentando habitual-mente en los meses poste-riores. Esta sería una delas razones para realizarsiempre la confirmacióndel diagnóstico, mediantela visualización de loscristales de urato mono-sódico en el líquido sino-vial, que da certeza abso-luta al diagnóstico degota, con independenciadel nivel en sangre deácido úrico. Además lacombinación de normou-ricemia y ausencia decristales en el líquidosinovial en un pacientecon artritis, nos debe pro-vocar replantear el diag-nóstico de gota haciaotras posibilidades diag-nósticas.

Dr. José Rosas

¿Las mujeres enedad fértil nopadecen gota? Tengo 31 años y trabajode cocinera en un hotel.Desde hace tiempo, confrecuencia me duelen lospies, sobre todo al finaldel día. Suelo tomar paraesto algún analgésico y si

es intenso un antiinfla-matorio, aunque no megusta tomar pastillas.Como mi padre ha tenidogota, mi marido me diceque mis molestias pue-den ser por gota. Sinembargo, mi médico decabecera me dice que no,sobre todo porque lasmujeres antes de llegar ala menopausia no tienengota. Me gustaría saberotra opinión.

F Corcuera(Benidorm)

Como es lógico, su médi-co de cabecera tienerazón. Por un lado por-que las molestias queusted nos cuenta no sontípicas de la gota, que secaracteriza por ataquesagudos, habitualmenteinvalidantes. Por otraparte, aunque no se cono-ce bien el porqué, lasmujeres antes de la meno-pausia no tienen gota a noser que haya fármacos oenfermedades muy con-cretas que puedan provo-carla. Probablemente lashormonas femeninas ten-gan un efecto protector,que se pierde en la meno-pausia. Por otra parte,respecto a sus molestias,le aconsejamos que con-sulte con su médico. Elhecho de que aparezcanal final del día hace pen-sar que un factor desen-cadenante puede estar enrelación con las caracte-rística del tipo de trabajoque desempeña.

Dr. José Rosas

38Noticias

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

Todo el conocimiento actualsobre las espondiloartritis seconcentra en esta monogra-

fía, segunda de la serie iniciada porla SER, y que en esta ocasión ve laluz gracias a la colaboración delaboratorios Wyeth.

Para el Dr. Raimon Sanmartí,consultor de Reumatología del H.Clínic de Barcelona y director de laserie, “se trata de una revisiónexhaustiva de los diferentes temas,con el firme propósito de actualizarnuestros conocimientos sobre lasespondiloartritis, o espondiloartro-patías, un grupo de enfermedadesinterrelacionadas, que en su con-junto tienen una prevalencia en la

población general mayor que laobservada en la artritis reumatoi-de”.

A través de 24 capítulos, dividi-dos en ocho bloques, diversos auto-res nacionales, con amplia expe-riencia en el manejo de enfermosespondiloartríticos o con contribu-ciones relevantes en el campo de lainvestigación, han hecho un esfuer-zo notable por recoger toda la infor-mación disponible hasta la actuali-dad, tratando los diferentes temasen profundidad e intentando focali-zar la atención sobre los aspectosmás relevantes. Así, se tratan aspec-tos más básicos (bases molecularesde la asociación entre el HLA-B27 y

las espondiloartritis, genética de laartritis psoriásica, etc.) junto aaspectos puramente clínicos (mani-festaciones articulares y extraarticu-lares de las distintas espondiloartri-tis) o terapéuticos (desde los trata-miento clásicos hasta las nuevasterapias biológicas). “Creo sincera-mente –subraya el Dr. Sanmartí enla introducción- que el lectorencontrará en esta monografía unavisión actualizada y completa de laespondilitis anquilosante, artritispsoriásica, artritis reactiva, etc, quele puede ser útil en su práctica dia-ria o simplemente para profundizaren el conocimiento de estas enfer-medades.”

La Sociedad Española deReumatología estuvo pre-sente en la Feria de Salud,

Fisalud, que se celebró enMadrid del 25 al 28 de noviem-bre. El interés del público por lasenfermedades reumáticasquedó patente por el númeroelevado de visitantes que reci-bió el stand. Y así lo demuestranlas 1.200 desintometrías realiza-das durante los días que duróFisalud, las 600 ecografías, 500capilaroscopias y más de 800consultas. "Queríamos un stand-señala el doctor Tornero- quecontara con un área formativa yque, a la vez, fuera un escapara-te de la información y técnicasaplicables al estudio de las

enfermedades reumáticas."Para llevar a cabo esta actividad

se contó con la colaboración dereumatólogos como los doctoresEugenio de Miguel, Antonio Torri-jos, Francisco Ginés, José AntonioMartínez…) que coordinaronequipos de mañana y tarde. Tam-bién estuvo presente todo el perso-nal de la sede de la SER.

Continuamente se estuvo pro-

yectando un vídeo informativosobre las características de lasenfermedades reumatológicas.

La actividad en el stand se com-pletó con las conferencias de losdoctores Eliseo Pascual "La gota,una historia interesante"; y los doc-tores Javier Ballina, Jesús Tornero yArmando Laffón, sobre "Mitos yrealidades en las enfermedadesreumáticas".

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Segunda monografía SER,con la colaboración deWyeth

El stand de la SER, uno de los más visitados

en FISALUD

“Espondiloartritis”, una revisión exhaustiva

39NoticiasLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

E nbrel® ha demostrado mantenersu eficacia y excelente perfil deseguridad en pacientes con artri-

tis reumatoide durante más de sieteaños, según resultados presentados enla última reunión del American Colle-ge of Rheumatology (ACR-04). Actual-mente se dispone de datos a largoplazo sobre la eficacia y la seguridaden pacientes con AR precoz (duraciónde la enfermedad de 3 años o menos) yen aquellos con AR evolucionada quehan fracasado a, al menos, un fármacomodificador de la enfermedad (FAME).Se han analizado 536 pacientes conAR tratados con Enbrel® durante, almenos, 7 años consecutivos (de ellos,117 ya estaban en el octavo año de tra-tamiento continuado). Los pacientesincluidos en estos estudios abiertos deseguimiento a largo plazo fueron losque habían participado en los ensayosclínicos de Enbrel® en AR (tanto deNorteamérica como de Europa).

EFICAZ Y SEGURO A LARGO PLAZO

Las conclusiones de los datos presen-tados en el ACR-04, obtenidos depoblaciones de pacientes con AR glo-balmente a nivel mundial, muestranque Enbrel® es seguro y eficaz en eltratamiento continuado a largo plazo(más de 7 años). Las mejorías en lasrespuestas clínicas, los datos de labo-ratorio y otros parámetros de activi-dad de la enfermedad se mantuvie-ron durante los más de 7 años conse-cutivos de tratamiento con Enbrel®,sin necesidad de incrementar ladosis/posología e, incluso, reducien-do la dosis del tratamiento concomi-tante (AINEs, metotrexato, etc).

Al mismo tiempo, el perfil deseguridad del tratamiento a largoplazo con Enbrel® continúa siendoexcelente en los pacientes con AR:las tasas de acontecimientos adversose infecciones graves permanecieronbajas y estables a lo largo del tiempo,y no se observó toxicidad acumuladacon el uso a largo plazo de Enbrel®.

SEGURO INCLUSO EN COMORBILIDAD

Por otra parte, un ensayo clínico conEnbrel®, desarrollado para valorar laseguridad y tolerancia en pacientes

con AR que además presenten comor-bilidad, se interrumpió antes de sufinalización porque se observó unnúmero demasiado bajo de efectosadversos para analizar, según informóen la reunión del ACR-04 el Dr. ScottW. Baumgartner (Spokane, Wash).

El objetivo de este estudio eradeterminar la tolerancia y seguridaddel tratamiento con Enbrel en pacien-tes con AR que, además, presentenotras enfermedades crónicas (diabe-tes, EPOC, etc) que les predisponga apadecer más infecciones. Se planificóincluir a 1.000 pacientes en este estu-dio doble ciego, controlado con pla-cebo. El 40% padecía diabetes y el42% EPOC. Cuando todavía sólo sehabía aleatorizado a 535 pacientes enel estudio, se determinó su interrup-ción porque el índice de infeccionesobservadas en los dos grupos (Enbrel®vs placebo) era similar y no había nin-guna probabilidad de que hubieradiferencias aunque se incluyerantodos los pacientes.

Estudio presentado en el Congreso Americano de Reumatología

Enbrel® (etanercept) mantiene sueficacia y seguridad en AR durante

más de siete años

Las tasas deacontecimientos

adversos einfecciones graves

permanecieronbajas y estables a lo

largo del tiempo

40Noticias

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

Los resultados de un estudio faseIII muestran que los pacientescon una artritis psoriásica (AP)

activa en los que había fallado el trata-miento con antiinflamatorios no este-roideos, lograron una mejoría signifi-cativa en los signos y síntomas tanto anivel articular como en la piel tras eltratamiento con adalimumab. El estu-dio, presentado en la reunión anualdel Congreso Americano de Reumato-logía, destaca que los pacientes expe-rimentaron una respuesta mantenida alas 12 semanas. En el seguimiento alas 24 semanas, cerca de una cuartaparte de los pacientes lograron un70% de mejoría en signos y síntomas,y un 42% de los pacientes lograron un90% de reducción en la actividad dela enfermedad.

EFICACIA Y SEGURIDAD

En este estudio controlado a dobleciego se valoró la eficacia y seguri-dad de adalimumab en 313 pacien-tes con artritis psoriásica en los quehabía fracasado el tratamiento conantiinflamatorios no esteroideos. Lospacientes recibieron adalimumab(40 mg) administrado de forma sub-cutánea cada quince días o placebo.En el grupo de pacientes tratados conadalimumab, la mejora en los signosy síntomas de la artritis fue rápida. El27% de los pacientes lograron unarespuesta ACR20 tras dos semanas detratamiento, cifra que superó el 50%tras cuatro semanas comparado conel 6% y el 9% respectivamente de losenfermos del grupo control. Tras 24semanas, el 39% de los pacientes tra-

tados con adalimumab alcanzaronuna respuesta ACR50 y 23% una res-puesta ACR70 frente al 6% y1% delgrupo placebo.

Estos resultados refuerzan el pro-yecto de Abbott Laboratories de solici-tar la aprobación a la FDA y la EMEApara esta nueva indicación.

Los estudios epidemiológicos indi-can que la artritis psoriásica afectahasta a un 30% de los paciente conpsoriasis, una enfermedad de la pielcrónica y no contagiosa. Los síntomashabituales de la AP incluyen diversosgrados de actividad de la psoriasisjunto con inflamación, dolor y engro-samiento de las articulaciones quepueden producir una disminución dela movilidad y una destrucción articu-lar que puede llegar a ser severa.

La compañía farma-céutica Zambón y Q-Med, compañía bio-

tecnológica sueca, se hanunido para introducir porprimera vez en España yPortugal la tecnologíaNASHA en artrosis. Esteacuerdo permite hacer lle-gar al médico y pacientesuna nueva generación detratamientos que se distin-guen por no producir aler-gias y ofrecer una mayorresistencia a la biodegrada-ción, prolongando así suactividad en el cuerpohumano.

El paciente con artrosisserá el principal beneficia-do, ya que en una solaadministración de ácido

hialurónico (Durolane) veráaumentada de forma sus-tancial su capacidad demovilidad, a la vez que per-cibirá una notable reduc-ción del dolor que producela artrosis. A diferencia deotros ácidos hialurónicos,el obtenido con tecnologíaNASHA puede permanecerdurante más de 8 semanasen la articulación de rodillay de cadera, actuandocomo amortiguador ybarrera física, protegiendola cápsula sinovial frente ala inflamación.

El ácido hialurónico esun elemento que existe deforma natural en todos losorganismos vivos y que elcuerpo humano utiliza

para mantener el volumenen el tejido y lubrificarlo,de manera que permiteproteger las células.

El dolor directamenteasociado a la artrosis afectaal paciente cuando las arti-culaciones experimentanuna reducción de líquidosinovial y de concentra-ción de ácido hialurónico.La infiltración de este pro-ducto en la articulaciónafectada por artrosis aportauna serie de beneficios alpaciente porque reduce lossíntomas y el dolor y mejo-ra su movilidad a corto-medio plazo. De estemodo se consigue una pro-gresión más lenta de laartrosis.

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Nuevos datos muestran la eficacia de adalimumab en la artritis psoriásica

Zambon y Q-Med seunen paraintroducirtecnologíaNASHA enartrosis

41Humanidades / Los médicos escribenLOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

Fritz Lang (Viena 1890, Esta-dos Unidos 1976), es sinduda uno de los más grandesdirectores de cine de todos

los tiempos. Su obra puede dividirseen dos períodos bien definidos. EnAlemania, en los estudios de la yamítica e imperecedera UFA, dirigeobras maestras de la historia delcine, ocupando por derecho propioun papel relevante en el expresionis-mo alemán: ¨Metrópolis”, “ Lamujer en la luna”, “ Los Nibelungos”“M el vampiro de Dusseldorf” o “Eltestamento del Dr Mabuse”, sonsólo algunas de las imperecederasobras legadas por este maestro delséptimo arte a la humanidad. Tras laascensión y posterior triunfo delnacional-socialismo en Alemania,es conocida su dramática entrevistacon el Dr. Goebbels, a la sazónministro de propaganda del régi-men. Tras la inquietante conversa-ción, no hay dudas en Lang: al salirdel ministerio se dirige directamentea tomar un tren que lo lleva a París,lejos del país que en los años veni-deros se transformaría en lo que pre-monitoriamente ya se intuía en laspalabras de Mabuse (último film deesta época en Alemania): “Debemoshundir al mundo en las abismales

profundidades del terror.” Atrásqueda Thea von Harbou, su mujer,coguionista y colaboradora conLang de muchas de sus películas,deslumbrada por la pujanza delnuevo régimen.

Lang llega a París sin dinero, y es

ayudado por un selecto grupo deexilados, Pommer, los hermanosSiodmak, Wilder, Lorre. Dirige unfilme menor (Liliom), tras lo cualfirma un contrato con David O.Selznick y la Metro Goldwyn Mayer.En 1934 llega a los Estados Unidos.

Tras dos años trabajando conproyectos menores, Lang dirige en1936 “Furia” (Fury), que es a su vezla primera película producida porJoseph L. Mankiewicz. Esta películacon otras dos más constituyen loque la crítica ha dado en llamar “tri-

logía social” y junto con M el vampi-ro de Dusseldorf serán los filmespreferidos del director. Para Lang elproblema es la batalla del individuocontra las circunstancias, el comba-te contra las leyes, contra los impe-rativos que no nos parecen ni justosni apropiados para nuestro tiempo.

DISCUSIONES CON

MARLENE DIETRICH

Lang siempre tuvo un gran interéspor el mundo del Oeste americano.Dirigió tres westerns, siendo “Encu-

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO

Hum

anid

ades

Fritz LangRedescubrir a uno de

los grandes del cine

Lang siempre tuvoun gran interés porel mundo del Oesteamericano

42Humanidades / Los médicos escriben

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

bridora” (Rancho Notorious, 1952) sufundamental aportación al género. Estapelícula, protagonizada por MarleneDietrich, acabó con discusiones entre ély la diva, lo que perjudicaría su amistad.La protagonista era una chica madura desalón, mientras que Marlene durante elrodaje se empeñaba en hacerse más ymás joven. Lang describe así su relacióncon el western: “Me gustan los westerns,poseen una ética muy sencilla y muynecesaria. Se trata de una ética que noseñalan los críticos porque son muysofisticados. Pretenden ignorar que esalgo muy necesario enamorarse real-mente de una mujer y luchar por ella.”

La llamada “tetralogía antinazi”, espoco conocida en España, pese a quealguna de sus películas, como “El hom-bre atrapado” (Man Hunt 1941) es unade las grandes realizaciones del autor.

El cine negro también interesa a Lang,que dirigió dentro de este género unpuñado de películas de gran calidad: “ Lamujer del cuadro” (The woman in thewindow 1944), “Perversidad” (ScarlettStreet 1945) y “Los sobornados” (The bigheat, 1953). Los dos primeros filmes pue-den considerarse incursiones en el géneropsicológico, a donde regresará en un

filme posterior, “Secreto tras la puerta”(Secret beyond the door 1947). El trío pro-tagonista en “La mujer del cuadro” y “Per-versidad” es el mismo: Edward G. Robin-son, lejos de sus papeles de ganster; JoanBennett, la mujer en torno a la cual semovilizan el pecado y la destrucción delos hombres que la rodean, y Dan Dur-yea, el mal sin paliativos.

¿QUÉ NO SE PUEDE

DECIR DE UNA MUJER MALA?

“Perversidad” es la versión de una obrateatral ya llevada al cine por Jean Renoir,“La golfa” (La chienne, 1931). EdwardG. Robinson interpreta de maneramagistral el papel de un simple cajero ypintor aficionado. Todo lo que le rodeaes absolutamente mediocre y repulsivo,sin posibilidad de despertarse y reco-menzar. Joan Bennet ejerce sobreRobinson y sobre el público una fasci-nación que es completamente com-prensible. En la mayoría de las ocasio-nes poco se puede decir de una mujerbuena: que es una buena madre, unabuena esposa... Sin embargo, ¿qué no sepuede decir de una mujer mala? Posi-blemente estaríamos horas hablando deella y planteando diversas cuestiones:¿por qué es perversa?, ¿lo es realmente?,¿tiene derecho a serlo?, ¿cuáles fueronlas circunstancias?, ¿no son responsa-bles los hombres? Estas son parte de lasrazones por las que puede afirmarse que“Perversidad” es una excelente película,dirigida por un maestro del séptimo arte.Rodada en blanco y negro, puedeencontrarse la versión en ingles y enespañol en DVD. En estos tiempos enque el gran cine no abunda, esta es unabuena oportunidad para redescubrir auno de los grandes directores de cinerelegado durante un tiempo al olvido,un director que en palabras de Truffaut“tenía un estilo implacable. Cada enfo-que, cada movimiento de cámara, cadasecuencia, cada movimiento de losactores es definitivo e inimitable”.

La llamada “tetralogíaantinazi”, es poco

conocida en España,pese a que alguna de

sus películas, como“El hombre atrapado”(Man Hunt 1941) esuna de las grandes

realizaciones delautor

El cine negro tambiéninteresa a Lang, quedirigió dentro de estegénero un puñado depelículas de gran calidadcomo “La mujer delcuadro”, “perversidad”,“Los sobornados” y“Secreto tras la puerta”

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44Humanidades / Incunables de medicina

LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

Hace poco tiempo tuveque preparar una confe-rencia sobre los libros deMedicina editados en

tiempo de Isabel la Católica, decuya muerte se celebra este año el VCentenario. Se consideran incuna-bles aquellos libros editados antesde 1500, pero hay autores (1) quecreen que para España esta cifradebe ser ampliada hasta la primera eincluso la segunda decena del qui-nientos, dado que la técnica deimpresión, el tipo de letra gótica, elpapel, los grabados y otros detallesapenas variaron con relación a lacifra tope.

Y entre los poco más de cuarentaincunables de Medicina editados enEspaña, lo que representa sólo un3,75% de todos los libros incuna-bles españoles (2), algunos reimpre-sos, hay pocos que son originales.La mayoría se refieren a impresionesde códices antiguos clásicos comoHipócrates, Galeno, Celso, Avicena,Averroes o Arnaldo de Vilanova,prácticamente editados en Europamas no en España, pero aquí nosencontramos con obras de autoresfranceses, de la escuela de Montpe-llier (entonces feudataria del Reinode Aragón), como la Cirugía deHenri de Mondevile (1260-1320),“El Mondino” como le llamaban;maestro de Guy de Chauliac, quemurió en 1368, llamado aquí “ElCauliaco”, cuya primera ediciónestá hecha en Barcelona en 1492; oel tratado de Medicina de Gardonio,cuyo “Lilio”, de 1495, fue reimpre-so, como los anteriores, hasta elsiglo XVII.

Esto pone de relieve lo poquísi-mo que avanzó en Medicina en esos

siglos y, en verdad, sólo a partir de la“Fábrica” de Vesalio, en 1543, y “LaComposición del Cuerpo Humano”de Juan Valverde de Amusco de1556 (3), se puede decir quecomienza el avance de la cienciamédica.

OBRAS GENIALES ESPAÑOLAS

Como obras originales españolasdestaco “Cura de la piedra y mal deijada y cólica renal” de Gutiérrezde Toledo, en el que hace distin-ción entre lo que llamamos lumbal-gia y el dolor renal, o bien, “ElSumario de la Medicina con un tra-tado sobre las pestíferas bubas”, deFrancisco López de Villalobos, conla primera descripción de la sífilis.Ambos libros editados en 1498 enToledo y Salamanca, respectiva-mente.

Ya sobrepasado el siglo, en1506 aparece el “Tractado llamadomenor daño de la Medicina”,“compuesto por el muy famosomaestro Alfonso Chirino, médicodel rey don Juan II de Castilla y sualcalde y examinador de los físicos

y cirujanos de sus reynos”, en lostalleres sevillanos de Jacobo Crom-berger de Sevilla, posteriormentereimpreso varias veces. Este librofue escrito por Chirino hacia 1420,o sea, casi un siglo antes, conser-vándose tres manuscritos de laobra, uno en la Biblioteca Nacio-nal, otro en El Escorial y el terceroen la Biblioteca Menéndez Pelayode Santander.

En la portada de lo obra figuraun grabado xilográfico con SanCosme y San Damián, que fueampliamente usado ya con anterio-ridad. La primera vez, encabezan-do el “Guido en Romance” de1498 editado en Sevilla por losimpresores Menardo Ungut y Esta-nislao Polono; la segunda, en esemismo año, para el libro de Gutié-rrez de Toledo ya comentado “Malde piedra” y la tercera, ésta de Chi-rino de 1506.

He buscado en este libro, cuyaedición realizó en 1945 la RealAcademia Nacional de Medicina(4), lo referente a los reumatismos,que es muy poco, no más de lo

PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

Hum

anid

ades

BIBLIOGRAFÍA

Algo dereumatismoen un libro antiguo“Tractado llamado daño menor de lamedicina” de Alfonso Chirino

● 1.- Martín Abad, Julián.- Talleres de Imprenta y mercaderes de libros en España. Págs. 51-56, en “Creadores del libro del Medioevo alRenacimiento”. Ministerio de Cultura. Madrid, 1994. ● 2.- Grajel, Luis S.- La Medicina Española Renacentista. Ediciones de la Univer-sidad de Salamanca, 1980. ● 3.- López Piñero, José Mª.- La Medicina en la Historia. La Esfera de los Libros. Madrid. 2002.

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comentado en otros libros dela época, cuya investigaciónserviría para un buen trabajoo tesis doctoral.

En este libro, tercero deesta obra, capítulo 40, hablade “la ciática que es dolor deanca y de la artética, que esdolor de las junturas” y que “lamayor parte vienen estosdolores de mucha flema yespesa”. Nada dice sobre lossíntomas y entre los remediospreventivos aconseja que“para la ciática es dañosoasentarse en piedra ni en duro” yque “el agua que bebiere el quepadesce deste mal, sea cocida conmiel o anís o todo”. Refiere de estamanera mil remedios peregrinos yconsejos, terminando con la fórmu-

la de un emplasto de tocino, hojasde beleño, para cocerlo con harinade centeno en una olla con vino.Por supuesto, hay que sangrar lavena cerca de la artética “cuandolos dolores son en persona rezia yno se quitan con los remediossobredichos” y en la ciática, sangrarla vena del tobillo de ese lado.

El capítulo 50 se dedica a “Lapodagra y la gota en las manos ypies”. “Lo que acontece en pies ymanos y rodillas, fácese de umoresdiversos mezclados en uno, los cua-les no son entendidos y por ende, esgrave a los médicos de remediar.”

Distingue tres tipos de artritis: “Siel lugar del dolor es muy caliente ybermejo y con muy rezio dolor,conviene sangrar una vez o más simenester fuere”. “Si el lugar fuere

poco caliente y que no es mudadoel color de la carne, pongan enzimala manzanilla y coronilla con talegao vexiga como dicho es” y “si ellugar está frío, pongan azeyte deruda y de eneldo y de manzanilla o

cualquiera dellos y unto de gallinao de ánade, hecho emplasto”.

Más adelante señala “Item, parael dolor de la gota que sea de fríomanifiesto, tomen cebolla cocidaen vino blanco y esprimida; frotencon el zumo y polvoricen conpimienta molida encima y tenganpresta agua en la que cuezancominos y tomen della con espon-ja y esprímanla y póngala calientesobre todo”. Como vemos, se citanremedios que todavía utiliza elvulgo, si bien, resumidos y menoscomplicados.

Alfonso Chirino era natural deCuenca donde se tiene noticias desu familia desde el siglo XIII (5).En la Catedral existe una capillacon sus armas. No sabemos dóndeestudió Medicina pero sí que lo

hizo con dificultades econó-micas por lo cual empezó aejercerla en cuanto pudo,mas como se diera cuenta delas estratagemas y ardides queusaban otros físicos paracobrar más a sus enfermos,inició una campaña contralos malos médicos pero en laCorte de Enrique III no lehicieron caso. Sin embargo,consiguió de su hijo Juan IIser tenido en consideración yser nombrado “examinadorde físicos y cirujanos de sus

reynos”. Casó dos veces y testó enMedinaceli en 1429 muriendopoco después.

Muy interesante fue su amistadcon el Marqués de Villena, hombrepolifacético, tenido como nigro-

mante, que escribió cosas tan dispa-res como “Arte Cisoria”, es decir, elarte de trinchar las carnes o un “Tra-tado sobre la Lepra” que rebatióamigablemente Chirino. Este dedi-có al Marqués la segunda parte desu libro “Sobre el regimiento de laSalud”, recomendándole como pri-mera cosa “el comer y el beber tem-plado”.

Alonso Chirino escribió otraobra, “Espejo de Medicina”, del quese conservan dos ejemplares, unoen la Biblioteca Nacional y otro enla Academia de la historia y sólo fuepublicado en el mencionado volu-men de la Real Academia de Medi-cina. Es un tratado de tipo moral yfilosófico en el que no he podidoencontrar referencia a las enferme-dades reumáticas.

● 4.- Chirino, Alonso.- “Menor daño de la Medicina” y “Espejo de Medicina”. Edición crítica por Alejandro González Palencia y Dr. Con-treras Poza. Biblioteca Clásica de la Medicina Española. Tomo XIV. Madrid, 1943. ● 5.- Hernández Morejón, Antonio.- Historia biblio-gráfica de la Medicina Española, Tomo I. Viuda de Jordán. Madrid, 1842.

Alfonso Chirino era natural de Cuenca donde se tiene noticias de su familia desde el siglo XIII

Alfonso Chirino “Tractado llamado menor dañode la medicina”. Jacobo Crom-berger. Sevilla, 1506.

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LOS REUMATISMOS / NOV-DIC 2004

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Reum@tismos

NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION (NOF)

http://www.nof.org

Web de esta fundación norteamericana dedicada a la osteoporosis yla salud del hueso. Dispone de noticias, información para el pacien-te en “About Osteoporosis”, “Prevention” y “Patient Info” y recursospara profesionales. Las demás secciones están más centradas en lapropia organización: About NOF, Join NOF (para suscribirse), Advo-cacy (colaboración con la Fundación) y NOF store (venta al publicode productos).

EN DETALLE INFORMACIÓN SOBRE OSTEOPOROSIS

(Click en “About Osteoporosis”, “Prevention” y “Patient Info”)

En estos apartados el visitante puede informarse sobre la enferme-dad, el hueso, los factores de riesgo, el calcio y la vitamina D,medicamentos disponibles, osteoporosis en el hombre y en lamujer, prevención ante las caídas, consultar a expertos, ver pre-guntas frecuentes, etc.

LIGA REUMATOLÓGICA ESPAÑOLA (LIRE)

http://www.lire.es

Web renovada de la Liga Reumatológica Española. Destaca su sec-ción “Sobre Enfermedades Reumáticas”, con un apartado parapacientes, preguntas frecuentes, información sobre dietas y enfer-medades y enlaces. En el área “Lire” pueden consultarse, entreotros, publicaciones, memorias y un listado de Asociaciones y LigasAutonómicas ligadas a la LIRE. Otras secciones de interés: Eventos,Noticias y Revistas (descargas en PDF de “Lire” y “Rheuma”).

EN DETALLE DIETA CONTRA LA ARTRITIS

(Click en Sobre Enfermedades Reumáticas, y luego en “Dietas y Enfermedades”)

Dietas recomendadas para enfermos de gota, osteoporosis y artrosis, con elobjetivo de mejorar el tono muscular y la resistencia, y así soportar mejorlos efectos de la enfermedad y su tratamiento.

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GLOBAL es la valoración global de la Web comentada, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: CONTENIDO Utilidad de la información

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DOCTOR’S GUIDE – RECURSOS EN REUMATOLOGÍA

http://www.docguide.com(Click en “Select a Channel” para elegir la especialidad)

Página de recursos para diferentes especialidades médicas. En el desple-gable “Select a Channel” podemos seleccionar el tema que nos interese:Arthritis, Osteoporosis, Psoriasis, Rheumatoid Arthritis, Rheumatology...Cada uno de ellos posee una web propia que incluye enlaces a noticias,artículos, webcast (videoentrevistas de expertos) y casos clínicos.

EN DETALLE TRADUCCIÓN AL CASTELLANO

(En la página de inicio, click en “Select Languages”: Español)

Doctor's Guide está ahora disponible en varios idiomas, entre ellos elcastellano. Mediante un registro gratuito se podrá acceder a los recursosactuales de Doctor Guides en nuestra lengua. Además, próximamenteesta web añadirá un contenido específico para cada país.

ERESALUD.COM – ENFERMEDADES

MUSCULOESQUELÉTICAS

http://www.eresalud.com (Click en Enfermedades, y luego en Enf. Musculoesqueléticas)

Sección dedicada a las enfermedades musculoesqueléticas de Eresalud,portal-buscador español especializado en el área sanitaria. Clasificaalfabéticamente todo tipo de recursos útiles (unos 400 en este tema):definiciones de términos y enlaces a noticias, artículos científicos, orga-nizaciones e instituciones, bancos de imágenes, videos, foros, estadísti-cas, etc. Para búsquedas de un tema concreto, utilizar el buscador situa-do en la parte superior de la página.

EN DETALLE DEFINICIÓN DE SÍMBOLOS

(parte inferior de la página)

En la parte inferior de la página, haciendo click en "símbolos"aparece una breve guía que indica a que tipo de contenido(imágenes, noticias, términos...) equivale cada icono queaparece en el margen izquierdo de los enlaces encontrados.

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USABILIDAD Facilidad de manejo, estructura y compatibilidad con navegadores RAPIDEZ Velocidad de carga DISEÑO Atractivo visual, calidad y eficacia del diseño