Volumen GarantizadoInicio y gestión clínica continua de los cuidados a un recién nacido sometido a ventilación con Volumen Garantizado – Un caso prácticoRobert DiBlasi RRT-NPS, FAARCDirector de investigación y mejora de la calidad de los cuidados respiratorios Hospital Infantil de Seattle

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La paciente es un bebé prematuro, de sexo femenino, nacida a las 25 4/7 semanas, con un peso de 452 gramos, tras la ruptura prematura de membranas en un hospital comunitario. Fue sometida a CPAP brevemente en el paritorio tras la administración de surfactante, y fue trasladada a una UCIN de Nivel IV para administrarle cuidados adicionales en el segundo día de vida. El bebé llegó al hospital con el equipo de transporte neonatal con CPAP con una presión de 8 cm de H2O y una FiO2 de 0,7. El bebé sufría malestar y presentaba: aleteo nasal, retracciones intercostales y subesternales y episodios de apena ocasionales respondiendo a estimulación táctil intermitente. La radiografía torácica mostraba infiltrados bilaterales difusos y una hipoinflación profunda, consistentes con un Síndrome de dificultad respiratoria (SDR).

Debido al deterioro del estado respiratorio en ajustes de CPAP elevados, se inició la Ventilación no invasiva (NIV) usando Dräger Babylog VN500.

Ajustes iniciales

Modo de aplicación NIVModo PC-CMVPIP 20 cm H2O PEEP 6 cm H2O Frecuencia 20/min Respiratoria Ti 0,4 sFiO2 0,6

Gasometría arterial inicial a través de un catéter arterial umbilicalpH 7,28PaCO2 55 mmHGPaO2 55 mmHG HCO3 19 mmHG

La NIV redujo el trabajo respiratorio y evitó la intubación de esta paciente. Inicialmente la paciente no se sincronizó con los ciclos de la ventilación no invasiva PC-CMV1, por ello se ajustó la frecuencia respiratoria (FR) para adaptarse al resto de esfuerzos respiratorios de la paciente (Figura 1).

1 Control de presión – Ventilación mandatoria continua

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Figura 1: Representación gráfica de la presión en las vías respiratorias de la paciente durante la NIV con el Babylog VN500

Las flechas rojas en la Figura 1 indican pequeñas depresiones en la presión inicial en las que la paciente está haciendo un esfuerzo inspiratorio. Ajustar la frecuencia para ofrecer respiraciones totalmente soportadas en cualquier otro esfuerzo espontáneo fue útil para mejorar la sincronía en esta paciente.

La NIV fracasó tras 10 horas debido a la aparición de episodios de apnea, desaturaciones y bradicardia. La radiografía torácica (Figura 2) tras la intubación reveló la existencia de infiltrados bilaterales difusos consistentes con SDR. Se administraron a la paciente 2 ml/kg de Curosurf® debido a una distensibilidad pobre (0,5 ml/cm H2O), hipoxemia refractaria y evidencias radiográficas de atelectasia pulmonar.

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Figura 2: Radiografía post-intubación

Se cambió el modo de aplicación a “tubo” para ventilación invasiva. El médico solicitó PC-AC2 con Volumen Garantizado (VG) con los siguientes ajustes: volumen tidal (VT) de 4 ml/kg, PEEP de 8 cm H2O, tiempo inspiratorio (Ti) de 0,3 s, FR 50/min. La paciente ayudaba espontáneamente a la respiración y respiraba con una frecuencia de 70/min. Los niveles de CO2 transcutáneos eran de 75 mmHg y estos valores se correlacionaban bien con los niveles de CO2 arterial observados en la última gasometría en CPAP nasal. A solicitud del médico, el Terapeuta Respiratorio (RT) aumentó el VT a 5 ml/kg para compensar el espacio muerto instrumental del sensor de flujo y del tubo ET. La frecuencia respiratoria y los niveles de CO2 descendieron como respuesta a este cambio y la paciente estaba tranquila.

Tras este cambio, se oía una fuga en el tubo ET. El ventilador registraba un 50 %–60 % de fugas y apareció una alarma de “VT bajo” en el ventilador. Este problema se solucionó cambiando los ajustes de Pmáx de 25 a 30 cm H2O para ofrecer una presión suficiente para poder suministrar el volumen tidal.

Veinticuatro horas más tarde, la mecánica pulmonar de la paciente mejoró, lo que se vio reflejado en los valores de Presión Inspiratoria Pico (PIP). No obstante, la Enfermera Titulada (RN) a pie de cama expresó su preocupación porque la paciente parecía taquipneica y tenía valores de PIP bajos. El RT a pie de cama confirmó a la enfermera que esto estaba relacionado con los cuidados de enfermería y que normalmente los valores de PIP vuelven a la normalidad tras prestar los cuidados. El RT presentó una tendencia de las presiones y volúmenes (Figura 3) a la RN. Ella supo así que esta era una función normal del ventilador y que podía ser adecuada para que la paciente no recibiese demasiada presión y volumen durante los periodos de ansiedad.

2 Control de Presión - Ventilación Asistida Controlada

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Figura 3: Tendencias del Volumen tidal y de la Presión en las vías respiratorias

La tendencia de la presión y el volumen muestran presiones inspiratorias reducidas debido a los mayores volúmenes durante periodos de cuidados de enfermería (flechas rojas). Los esfuerzos de la paciente se reducen tras los cuidados de enfermería, lo que implica volúmenes menores y valores de PIP mayores.

Un mes después, el bebé seguía necesitando soporte con el Babylog VN500 en el modo PC-AC con Volumen Garantizado activado. El bebé empezó a mostrar signos graduales de un mayor trabajo respiratorio en el ventilador y unos mayores requisitos de FiO2 tras aumentar el tamaño del tubo ET.

Ajustes

Modo de aplicación TuboModo PC-AC con VGPIP 7 cm H2OVt 14,4 ml (configurado) 17,5 ml (medido)PEEP 6 cm H2O Frecuencia 20/min Respiratoria Ti 0,30 sFiO2 0,29

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Gasometría venosa

pH 7,23PaCO2 68 mmHGPaO2 23 mmHG HCO3 29 mmHG

Las gráficas de las vías respiratorias mostraron sistemáticamente valores de PIP bajos con volúmenes tidales superiores a los establecidos en el ventilador (Figura 4A). Las radiografías torácicas mostraron volúmenes pulmonares bajos con atelectasia y broncogramas aéreos mayores (Figura 4B) que en el examen previo. La paciente desarrolló retracciones, aleteo nasal y un SpO2 del 78 %-89 %. Los sonidos respiratorios se redujeron en las bases con crepitaciones inspiratorias finas.

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Figura 4A: Soporte inadecuado durante PC-AC Figura 4B: Constante de infiltración con atelectasia elevada

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Dado el deterioro clínico, el RT decidió evaluar la idoneidad de los ajustes del volumen tidal. El neonatólogo al cargo quería someter a la paciente a PC-AC sin Volumen Garantizado, para que la paciente pudiese tener un elevado grado de soporte. Durante este tiempo, el equipo de la UCIN descubrió que la dosis calculada por peso en el ventilador no se había actualizado en un mes. Cuando se introdujo el nuevo peso, resultó evidente que la paciente estaba recibiendo un volumen tidal de solo ~3,5 ml/kg. Esto provocó que el equipo aumentase el volumen tidal objetivo de 14 a 19 ml. El resultado fue una reducción inmediata de los elevados niveles observados del trabajo respiratorio y un incremento en los valores de PIP (Figura 5A); asimismo se pudo observar en las radiografías una mejora de la inflación pulmonar (Figura 5B).

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Figura 5A: Gráfica de las vías respiratorias tras llevar a cabo el cambio

Figura 5B: Radiografía tras el cambio de ajustes

Una semana más tarde, los valores de PIP se redujeron otra vez a tan solo 1 cm H2O por encima del nivel de PEEP durante PC-AC con Volumen Garantizado. No obstante, con la excepción de esta vez, la paciente respiraba con normalidad y tenía un intercambio de gases aceptable. Conforme a esto, la paciente fue extubada a CPAP no invasiva. Cinco días después, la paciente fue enviada a casa usando terapia de oxígeno a 0,5 l/min a través de cánula nasal.

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Robert DiBlasi RRT-NPS, FAARC, Director de investigación y mejora de la calidad de los cuidados respiratorios. Rob es también el principal investigador del Centro para el desarrollo terapéutico del Hospital Infantil de Seattle. Sus áreas de investigación incluyen: la monitorización de la mecánica pulmonar neonatal, la interacción paciente/ventilador, las lesiones pulmonares provocadas por el ventilador, las estrategias pulmonares protectoras neonatales, el rendimiento de la ventilación mecánica y la aerosolización de medicamentos respiratorios. Rob ha inventado múltiples dispositivos de soporte vital diseñados para ser usados en entornos con recursos limitados. Recibe una parte importante de la financiación para implementar estos dispositivos en los entornos clínicos de la Fundación Bill y Melinda Gates. Es autor de 25 documentos revisados por otros expertos, de 12 capítulos de manuales sobre ventilación mecánica neonatal y pediátrica, y es coeditor de la 4.ª edición del libro de texto Perinatal/Pediatric Respiratory Care. También forma parte del Consejo Editorial de la revista RESPIRATORY CARE. Es miembro de la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios.

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