h06h5a m2 neu tag3 - Thieme Gruppe – Startseite · (A) Es handelt sich um eine Trisomie 18 (Edwards-Syndrom) des Feten. (B) Ursache der fetalen Fehlbildungen ist ein in der Frühschwangerschaft

Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

Dritter Tag 106 Aufgaben

davon

50 Einzelaufgaben und

56 Aufgaben in 4 Fallstudien

Zu den Prüfungsunterlagen des heutigen Prüfungstages gehören

• Aufgabenheft • Bildbeilage • Laborparameter-Tabellen mit Referenzbereichen • Antwortbeleg

Referenzbereiche für Laborparameter sind von methodischen und probandenbedingten Ein-flussfaktoren abhängig und werden daher in der Fachliteratur häufig unterschiedlich ange-geben. In dieser Prüfung stellen die beigefügten Laborparameter-Tabellen die maß-gebende Grundlage für Laborwert-Beurteilungen dar. Achten Sie zur Vermeidung von Nachteilen bitte auf eindeutige Markierungen auf Ihrem Antwortbeleg! Die in diesem Prüfungsheft vorgelegten fallbezogenen Prüfungsaufgaben und Fallstudien können au-thentischen Erkrankungsfällen nachgebildet sein, erlauben infolge Anonymisierung aber keine Rück-schlüsse auf die Krankengeschichten konkreter Personen.

© Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen, Mainz Alle Rechte bleiben vorbehalten. Jegliche Nutzung und Verbreitung, auch

auszugsweise, ist nur mit ausdrücklicher Genehmigung zulässig.

Ein Service von Via medici online2. Ärztliche Prüfung Herbst 2006

Copyright © 2008 Georg Thieme Verlag KG

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Einzelaufgaben

1 Sie werden aus Ihrer allgemeinmedizinischen Praxis heraus zu einem Hausbesuch gerufen und finden einen 36-jährigen Patienten vor, der über Schmerzen im Bauch-raum klagt. Am Vortag habe er Übelkeit verspürt und sich diese durch das opulente Mahl bei einer betrieblichen Weihnachtsfeier erklärt. Im Laufe der Nacht sei der Schmerz vom Oberbauch in den rechten Unterbauch gewandert. Bei der Untersu-chung finden sich regelrechte Darmgeräusche. Im rechten Unterbauch bestehen ei-ne Druckschmerzhaftigkeit und eine leichte Abwehrspannung. Leber und Milz sind nicht vergrößert tastbar, die Nierenlager beidseits sind frei.

Welche der Maßnahmen ist angesichts der wahrscheinlichsten Diagnose am ehesten angemessen?

(A) Verordnung eines Breitspektrum-Antibiotikums und Bitte um einen Praxisbesuch zur Wiedervorstellung in drei Tagen

(B) Einweisung in eine chirurgische Klinik

(C) i.v. Gabe von Tramadol und Buscopan

(D) Verordnung eines Abführmittels und heißer Bauchkompressen

(E) Überweisung zu einem Urologen

2 Ein 62-jähriger Berufskraftfahrer entwickelt auf einer Auslandsfahrt pektanginöse

Beschwerden mit Ausstrahlung in den linken Arm. Erst nach seiner Rückkehr an sei-nen Heimatort sucht er 7 Tage nach diesem schmerzhaften Ereignis seinen Hausarzt auf. Angesichts der Anamnese wird ein Myokardinfarkt als Ursache des Geschehens vor einer Woche differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen. Dieser Verdachtsdiagno-se soll durch eine laborchemische Untersuchung nachgegangen werden.

Welche der genannten Enzymaktivitäten erreicht beim Myokardinfarkt ihren Aktivi-tätsgipfel im Serum am spätesten und bleibt am längsten erhöht?

(A) LDH1 (HBDH)

(B) CK-MB

(C) Gesamt-CK

(D) GOT (AST)

(E) GPT (ALT)

2. ÄP Herbst 2006 – Tag 3



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3 Bei einem Patienten mit bekannter chronischer Pankreatitis bei chronischem Alko-

holabusus besteht der Verdacht, dass seine geklagten dyspeptischen Beschwerden und Stuhlunregelmäßigkeiten auf einer exokrinen Pankreasinsuffizienz beruhen.

Um diesem Verdacht nachzugehen ist welche der Untersuchungen vorrangig in Er-wägung zu ziehen und welches Ergebnis würde diese Verdachtsdiagnose am ehesten unterstützen?

(A) Aktivität der a-Amylase im Urin: erhöht

(B) Aktivität der a-Amylase im Serum: erhöht

(C) Aktivität der Lipase im Serum: erhöht

(D) Glukose-Konzentration im Blut: erhöht

(E) Konzentration der pankreatischen Elastase im Stuhl: vermindert

4 Ein 58-jähriger arbeitsloser Handwerker klagt seinem Hausarzt über eine "neu auf-

getretene Kurzatmigkeit". Dem Hausarzt ist bekannt, dass der Patient aufgrund ei-nes erheblichen täglichen Zigarettenkonsums seit Jahren eine chronische Bronchitis hat und seit dem Beginn seiner Arbeitslosigkeit vor fünf Jahren auch zunehmende Alkoholprobleme aufweist. Bei der Perkussion finden sich ein hypersonorer Klopfschall über der rechten Tho-raxhälfte und ein sonorer Klopfschall über der linken. Die Auskultation ergibt die Befunde eines abgeschwächten vesikulären Atemgeräusches rechts bei unauffälli-gem vesikulärem Atemgeräusch links sowie Giemen und Brummen über beiden Lun-gen.

Welche der Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

(A) Pleuramesotheliom rechts

(B) Lobärpneumonie links

(C) Pneumothorax rechts

(D) Pleuraschwarte rechts

(E) Pleuritis links




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5 Ein 24-jähriger Medizinstudent ist seit einiger Zeit ständig müde und hat an Gewicht

verloren. Er sucht deswegen seinen Hausarzt auf und berichtet ihm, dass diese Be-schwerden seit einem fieberhaften respiratorischen Infekt vor etwa 3 Wochen be-stünden. Außerdem habe er sehr viel Durst, obwohl er eigentlich recht viel tränke.

Welche der Blutuntersuchungen kommt zur Stützung der wahrscheinlichsten Diagno-se vorrangig in Betracht?

Bestimmung von bzw. Untersuchung auf

(A) Glukose

(B) Natrium

(C) Antikörper gegen HIV-1 und HIV-2

(D) antinukleären Antikörpern (ANA)

(E) Phosphat

6 Eine 72-jährige Frau klagt ihrem Hausarzt, seit einigen Wochen unter rezidivieren-

dem Schwindel und bei körperlicher Belastung auch unter Dyspnoe und retrosterna-len Beschwerden zu leiden. Der Hausarzt misst einen Blutdruck von 115/80 mmHg. Die Herzfrequenz beträgt 72/min. Auskultatorisch findet sich ein systolisches Cre-scendo-Decrescendo-Geräusch mit Punctum maximum im 2. ICR rechts parasternal. Das Geräusch wird in die Karotiden fortgeleitet. Das EKG weist Zeichen einer Links-herzhypertrophie auf. Beide Lungen sind perkutorisch und auskultatorisch unauffäl-lig.

Welche der Diagnosen kommt vorrangig in Betracht?

(A) isolierte Pulmonalklappenstenose

(B) isolierte Mitralklappeninsuffizienz

(C) isolierte Aortenklappeninsuffizienz

(D) isolierte Aortenklappenstenose

(E) isolierte Trikuspidalklappeninsuffizienz




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7 Ein 70-jähriger Mann leidet seit Wochen unter Appetitlosigkeit und rezidivierender

Übelkeit ohne Erbrechen. Als er eine Dunkelfärbung des Urins und eine Gelbfärbung der Konjunktiven bemerkt, sucht er einen niedergelassenen Allgemeinmediziner auf. Folgende Laborwerte werden gemessen: BSG 6/19 mm n.W. Gesamtbilirubin i.S. 3,2 mg/dL alkalische Phosphatase 890 U/L S-GOT (AST) 34 U/L S-GPT (ALT) 48 U/L g-GT 590 U/L LDH 145 U/L Auf die Frage, ob er seine Gallenblase noch besitze, erklärt der Patient, dass er vor 5 Jahren laparoskopisch cholezystektomiert wurde.

Die Befundkonstellation spricht am ehesten für:

(A) akute virale Hepatitis

(B) extrahepatische Cholestase

(C) hämolytischer Ikterus

(D) Rotor-Syndrom

(E) Angelmann-Syndrom

8 Eine 38-jährige Frau ruft Sie am frühen Morgen zu einem Hausbesuch, weil sie be-

fürchtet, einen Schlaganfall erlitten zu haben. Sie finden bei der Patientin eine Pa-rese der Hand– und Fingerstrecker und eine Parese des M. brachioradialis. Der Radi-usperiostreflex ist nicht auslösbar. Anamnestisch erfahren Sie, dass sie am Abend zuvor bis tief in die Nacht mit reich-lich Alkohol den Geburtstag ihres Freundes gefeiert hat und dann mit ihm auf der Couch eingeschlafen war.


(A) Karpaltunnelsyndrom

(B) Ulnarisdruckläsion

(C) Radialisdruckläsion

(D) armbetonter apoplektischer Insult

(E) zervikaler Bandscheibenvorfall




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9 Eine 58-jährige Patientin klagt über ein seit Wochen bestehendes Taubheitsgefühl

an der Lateralseite des linken Oberschenkels. Die Berührung der Haut empfindet sie als leicht schmerzhaft. Die Schmerzen bestehen in Ruhe und nehmen beim Gehen etwas zu.

Die klinische Untersuchung der adipösen Patientin zeigt eine Hypästhesie in der betreffenden Region. Die Wirbelsäulenbeweglichkeit ist aufgrund der Adipositas bei Ventralbeugung leicht reduziert, insgesamt jedoch nicht schmerzhaft einge-schränkt. Das Lasègue-Zeichen ist beidseits negativ. Die Hüftgelenke sind beidseits frei beweglich.

Wie lautet die wahrscheinlichste Verdachtsdiagnose?

(A) periphere arterielle Verschlusskrankheit

(B) Meralgia paraesthetica

(C) Sakroiliitis

(D) Encephalomyelitis disseminata

(E) Bandscheibenprolaps

10 Eine 50-jährige beschwerdefreie Kauffrau lässt bei ihrem Hausarzt regelmäßig alle 2

bis 3 Jahre eine Gesundheitsprüfung bei sich durchführen. Bei der laborchemischen Untersuchung ihres Blutes fallen eine erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase, eine Hyperkalzämie und eine Hypophosphatämie auf. Sonographisch finden sich mehrere Konkremente im linken Nierenbecken.

Welche der Diagnosen kommt vorrangig in Betracht?

(A) Hypothyreose

(B) C-Zellkarzinom der Schilddrüse

(C) primärer Hyperparathyreoidismus

(D) Karzinoid-Syndrom

(E) primärer Hyperaldosteronismus




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11 10 Tage nach Beginn einer Herpes-simplex-Infektion entwickelt eine junge Frau bi-

lateral an Armen und Beinen scheibenförmige, hellrote, leicht erhabene Erytheme, die zum größten Teil in ihrem Zentrum bläulicher erscheinen und manchmal auch eine zentrale Blase aufweisen. Die Effloreszenzen haben in etwa einen Durchmesser von 3 mm bis 15 mm.


(A) Erythema exsudativum multiforme

(B) Urtikaria

(C) Erythema nodosum

(D) Acanthosis nigricans

(E) Erythrasma

12 Eine 37-jährige Frau klagt ihrem Hausarzt über ein juckendes Hautekzem an den

Interdigitalfalten, Handgelenken und Mamillen. Besonders heftig sei dieser quälen-de Juckreiz nachts in der Bettwärme. Nun würden auch schon ihr Ehemann und ihre Kinder ähnliche Beschwerden entwickeln und über Juckreiz klagen. Da sie eine Al-lergie im Zusammenhang mit der Bettwäsche und dem verwendeten Waschmittel vermute, habe sie gestern schon das Waschpulver gewechselt und auf den Weich-spüler ganz verzichtet. Bei der körperlichen Untersuchung finden sich an den be-schriebenen Stellen entzündlich veränderte Kratzspuren und einige längliche gerö-tete Papeln.

Welche der Diagnosen ist am wahrscheinlichsten zutreffend?

(A) endogenes Ekzem

(B) Varizellen

(C) Röteln

(D) Skabies

(E) allergisches Kontaktekzem gegen einen Inhaltsstoff der Bettwäsche




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13 Bei einer Routineuntersuchung anlässlich einer geplanten ambulanten Operation

finden Sie bei einem 69-jährigen Mann eine leichte Splenomegalie. Der Mann fühlt sich gesund. Im peripheren Blutbild zeigt sich eine Leukozytose von 30 000/µL; Hb-Konzentration, Erythrozytenzahl und Thrombozytenzahl sind unauffällig. Das daraufhin angefertigte Differenzialblutbild ergibt folgende Werte: 21 % Neutrophile 2 % Basophile 0 % Eosinophile 75 % Lymphozyten 2 % Monozyten mehrere Gumprecht-Kernschatten.


(A) M. Boeck (Sarkoidose)

(B) akute lymphatische Leukämie

(C) Tuberkulose

(D) M. Hodgkin

(E) chronische lymphatische Leukämie

14 Ein 49-jähriger Patient klagt über das akute Auftreten von Drehschwindel, Übelkeit,

Erbrechen, Ohrensausen und plötzliche Hörminderung. Beim dringend angeforder-ten Hausbesuch fällt Ihnen sofort auf, dass der Patient deutliche Schwierigkeiten hat beim Versuch sich aufzurichten. Sie erheben folgende Befunde: RR 160/90 mmHg; Puls 60/min, rhythmisch; be-wusstseinsklar; BZ 130 mg/dL; Pupillen isokor.


(A) Otitis media

(B) Neuronitis vestibularis

(C) Meningeom

(D) M. Menière

(E) Subarachnoidalblutung




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15 Im Nachtdienst nehmen Sie eine junge Frau stationär auf, die seit nachmittags über

diffuse Schmerzen im Unterbauch klagt. Seitdem wurde ihr zunehmend übel. Mitt-lerweile habe sie dreimal erbrochen. Sie macht sich Sorgen, weil ihr der Bauch un-gewöhnlich groß und gespannt erscheine. Anamnestisch gibt die Patientin an, wegen ihrer Sterilität momentan mit Gona-dotropinen behandelt zu werden. Die laborchemische Untersuchung ergibt folgende Werte: Leukozyten 8500/µL, Thrombozyten 254000/µL, Hämoglobin 13,0 g/dL, Hämatokrit-Wert 42 %. Bei der sonographischen Untersuchung des Abdomens finden sich beidseits multi-zystische, vergrößerte und hypervaskularisierte Ovarien mit Luteinzysten.

Welche Diagnose kommt am ehesten infrage?

(A) Ovarialkarzinom Stadium Ib

(B) Hyperthecosis ovarii

(C) mittelgradiges Überstimulationssyndrom (Grad II)

(D) Sarcoma botryoides

(E) Meigs-Syndrom

16 Eine 39-jährige Gravida II (21. Schwangerschaftswoche) hat in der letzten Schwan-

gerschaft, bei der sie einen Gestationsdiabetes entwickelte, ein gesundes Kind geboren. In dieser Schwangerschaft war der Fet bei der Ultraschalluntersuchung in der 12. Woche zeitgerecht entwickelt, allerdings kam es zwischen der 10. und 11. SSW zu einer 4 Tage anhaltenden stärkeren Blutung. Im weiteren Verlauf war die Schwangerschaft unauffällig. Bei der jetzt in der 21. Woche erfolgten Ultraschalluntersuchung findet sich eine Wachstumsrestriktion des Feten, dessen Maße der 19. SSW entsprechen. Zudem zeigt der Fetus folgende Fehlbildungen: Omphalozele, Fallot-Tetralogie, linksseitige Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte und ein fliehendes Kinn. Fehlbildungen in der Familie sind nicht bekannt.

Welche der folgenden Aussagen trifft am ehesten zu?

(A) Es handelt sich um eine Trisomie 18 (Edwards-Syndrom) des Feten.

(B) Ursache der fetalen Fehlbildungen ist ein in der Frühschwangerschaft schlecht eingestellter Gestationsdiabetes.

(C) Es handelt sich um die Folgen einer fetalen Zytomegalie-Virus-Infektion.

(D) Es handelt sich um eine Trisomie 21 (Down-Syndrom) des Feten.

(E) Die Fehlbildungen sind auf die Blutungen in der 10.-11. SSW zurückzuführen.




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17 Bei einer Patientin mit regelmäßigem 28-tägigem Zyklus bestehen eine 9-wöchige

Amenorrhö und eine leichte vaginale Schmierblutung. Bei der bimanuellen gynäkologischen Untersuchung ist der Uterus weich, der Fundus uteri in der Mitte zwischen Nabel und Symphyse palpabel und in beiden Adnexberei-chen finden sich tennisballgroße, zystische, leicht druckdolente Resistenzen. Das β-HCG im Serum ist stark erhöht.

Welche der nachfolgenden Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

(A) Gravidität in der 8. SSW mit beidseits zystischen Ovarialtumoren

(B) Abortus imminens mit beidseitiger Adnexitis

(C) Schwangerschaft in der 12. SSW mit beidseitigen Retentionszysten

(D) Blasenmole mit Luteinzysten in beiden Ovarien

(E) uterine Gravidität mit Adnexitis chronica beidseits

18 Eine 36-jährige Patientin kommt wegen Kinderwunsches in Ihre Sprechstunde. Sie

gibt an, dass sie in den letzten 4 Jahren bereits 5 Schwangerschaften hatte. Sie sei immer schnell schwanger geworden, aber alle Schwangerschaften endeten im 2. und 3. Monat mit einer Fehlgeburt. Eine von Ihnen durchgeführte Diagnostik erbringt ein Antiphospholipid-Syndrom.

Bei der nächsten Gravidität behandeln Sie die Patientin am ehesten mit der Gabe von:

(A) Estradiolvalerat und Progesteron

(B) Heparin und Acetylsalicylsäure

(C) Estradiolvalerat

(D) Progesteron

(E) 5000 IE HCG




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19 Eine Patientin in der regelanamnestisch 10. Schwangerschaftswoche stellt sich we-

gen Schmierblutungen und ziehenden Unterbauchbeschwerden vor. Im Ultraschall ist in der intrauterin gelegenen Chorionhöhle ein Embryo mit regel-mäßigen Herzaktionen erkennbar. Bei der vaginalen Untersuchung ist der Mutter-mund geschlossen. 5 Tage später verstärken sich die Blutungen. Im Ultraschall ist die Frucht weiterhin nachweisbar, kindliche Herzaktionen sind je-doch nicht mehr auszumachen. Der Muttermund ist geöffnet.

Welche Diagnose trifft am ehesten zu?

(A) Abortus completus

(B) Abortus incompletus

(C) Abortus incipiens

(D) Abortus imminens

(E) Missed abortion

20 Eine 25-jährige Erstgravida kommt nach unauffälligem Schwangerschaftsverlauf am

errechneten Termin mit regelmäßigen Wehen zur Geburt in den Kreißsaal. Sie erheben folgenden geburtshilflichen Tastbefund: Der Muttermund ist vollständig eröffnet. Der Kopf steht 2 cm über Beckenboden, die Pfeilnaht im 2. schrägen Durchmesser. Die kleine Fontanelle liegt als Leitstelle ventral.

Um welche geburtshilfliche Einstellung handelt es sich?

(A) vorderer Asynklitismus (vordere Scheitelbeinstellung)

(B) I. Stirnlage

(C) II. Vorderhauptlage

(D) I. hintere Hinterhauptlage

(E) II. vordere Hinterhauptlage




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21 Eine 33-jährige Erstgravida war in der 33. Schwangerschaftswoche bei ihrem Frau-

enarzt, der bei der Routineuntersuchung gemäß den Mutterschaftsrichtlinien einen erhöhten Blutdruck (150/95 mmHg) sowie Knöchelödeme feststellte. Die Untersuchung des Urins, das Kardiotokogramm sowie die vaginale Palpations-untersuchung ergaben normale Befunde. Die Ultraschalluntersuchung zeigte einen lebhaften Feten mit einem Schätzgewicht an der 10. Perzentile der auf das Gestationsalter bezogenen Normkurven (Kopfum-fang: 30. Perzentile, Bauchumfang: 5. Perzentile, Femurlänge: 25. Perzentile), eine leicht reduzierte Fruchtwassermenge (Amnionflüssigkeitsindex: 6,7 cm) sowie eine inhomogen strukturierte Plazenta mit ausgedehnten Fibrin- und Kalkeinlagerungen (Grannum Grad 3). Die Aa. uterinae zeigten bei der Doppleruntersuchung ein bilate-rales Notching (frühdiastolische Inzisur). Sechs Tage später, in der 34 + 2. SSW wird sie wegen leichter vaginaler Blutungen und starken Bauchschmerzen bei hart gespanntem Bauch in einer Klinik aufgenom-men.

Welche Ursache für die Blutung ist am wahrscheinlichsten?

(A) Blutung eines Zervixkarzinoms in der Schwangerschaft

(B) Uterusruptur

(C) atonische Blutung

(D) Abruptio placentae

(E) Placenta praevia

22 Sie werden als Hausarzt zu einer nicht geplanten, spontanen Hausgeburt gerufen.

Bei Ihrem Eintreffen ist das Kind bereits geboren und wohlauf. Auch die Plazenta ist geboren, kann jedoch von Ihnen nicht sicher als vollständig beurteilt werden. Die Mutter blutet profus aus der Vagina. Ihr Puls ist rasch und nur noch schwach tast-bar. Sie beginnen umgehend eine Volumensubstitution und veranlassen die telefoni-sche Anforderung eines Notarztwagens. In der Zeit bis zu seinem Eintreffen versu-chen Sie, die Blutung der Mutter zum Stillstand zu bringen.

Welche der Maßnahmen ist hierfür am wenigsten geeignet?

(A) Hamilton-Handgriff

(B) Fritsch-Handgriff

(C) Gabe von Heparin

(D) Gabe von Oxytocin

(E) Gabe von Prostaglandin F2α




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23 Eine 28-jährige 1.-Gravida, 1.-Para bekommt 8 Tage nach einem problemlosen

Spontanpartus 39,9 °C Fieber, Schüttelfrost und ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl. Die rechte Brust wirkt gestaut, der obere äußere Quadrant ist geschwollen, gerötet und dolent.

Welche der angegebenen Vorgehensweisen ist am ehesten indiziert?

(A) Antibiose, Kühlung und Ruhigstellung der betroffenen Brust

(B) Bromocriptin-haltiger Salbenverband

(C) Senfwickel

(D) Rotlichtbehandlung über dem betroffenen Quadranten zur Einschmelzung

(E) Inzision und Gegeninzision in dem betroffenen Quadranten

24 Eine 31-Jährige, die seit einer Woche einen neuen Partner hat, kommt mit ausge-prägtem Krankheitsgefühl, Kopf- und Muskelschmerzen in Ihre Praxis. Sie klagt über starkes Brennen und Jucken im Genitalbereich. Es besteht ein Fluor vaginalis. Bei der klinischen Untersuchung sind die Leistenlymphknoten geschwollen. Die gro-ßen Labien tragen multiple, flüssigkeitsgefüllte, gruppiert angeordnete Bläschen.

Welche Therapie leiten Sie sofort ein, auch wenn noch kein Erregernachweis aus dem Fluor vorliegt?

(A) Doxycyclin

(B) Nystatin

(C) Metronidazol

(D) Penicillin-G

(E) Aciclovir

25 Eine 32-jährige Patientin sucht Sie zur Ursachenklärung ihres seit drei Jahren beste-henden unerfüllten Kinderwunsches auf. Ihre Anamnese ergibt keine Zyklusauffäl-ligkeiten, jedoch den Hinweis, dass früher gemachte Tuberkulintests stets eine po-sitive Reaktion hervorriefen. Sie möchten nun die Verdachtsdiagnose einer Genital-tuberkulose klären.

Welche der genannten Untersuchungen ist vorrangig in Betracht zu ziehen?

(A) TPHA-Test

(B) Menstrualblutuntersuchung

(C) serologische Untersuchung auf spezifische Antikörper

(D) Hysteroskopie

(E) Laparoskopie




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26 Eine 24-jährige, schlanke Patientin klagt über seit einigen Monaten auftretende

starke Schmerzen im linken Unterbauch. Eine zeitliche Zuordnung der Schmerzen zu den Phasen des Menstruationszyklus ist nicht gegeben. Die Sonographie zeigt eine 5 × 5 cm große Raumforderung mit einer homogenen echoarmen Binnenstruktur im linken Ovar.

Welche der aufgeführten Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

(A) Endometriumkarzinom

(B) Ovarialendometriose

(C) Uterus myomatosus

(D) Endometritis

(E) Ovarialkarzinom

27 Eine 43-jährige Bankangestellte kommt zu Ihnen in die Sprechstunde und berichtet,

dass sie erstmals nach dem Verkehr Blutflecken im Schlüpfer bemerkt habe. Ihre normale Menstruationsblutung würde sie erst in ca. 2 Wochen erwarten. Sie nimmt regelmäßig die Pille ein und hat darunter ganz normale Blutungen alle 28 Tage. Sie fühlt sich körperlich wohl, ist allerdings wegen der jetzt aufgetretenen Blutung sehr beunruhigt. In der Spekulumeinstellung erkennen Sie einen von der Zervix ausge-henden exophytisch wachsenden Tumor, der bei Berührung leicht blutet. Bei der Ultraschalluntersuchung stellen Sie einen Harnstau 3. Grades fest.

Um welche Erkrankung handelt es sich am wahrscheinlichsten?

(A) Leiomyosarkom

(B) Mikrokarzinom der Portio mit Lymphangiosis carcinomatosa

(C) Kollumkarzinom Stadium IIb (nach FIGO)

(D) Korpuskarzinom Stadium IIIa (nach FIGO)

(E) Kollumkarzinom Stadium IIIb (nach FIGO)

28 Eine 30-jährige 0-Gravida hat seit 6 Monaten Meno-Metrorrhagien. Jetzt klagt sie

über zunehmende Unterbauchschmerzen. Sie palpieren einen kindskopfgroßen Tumor, der das kleine Becken ausfüllt. Sonographisch enthält dieser Tumor zystische und solide Anteile. Sie finden hoch normale Serumspiegel von Estradiol und supprimierte FSH-Werte.

Welches ist die wahrscheinlichste Verdachtsdiagnose?

(A) Granulosazelltumor

(B) Sertoli-Leydig-Zelltumor

(C) Zervixkarzinom

(D) Tubenkarzinom

(E) Dysgerminom




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29 Eine 25-jährige Patientin kommt wegen Zyklusstörungen in Ihre Praxis. Bei der klini-

schen Untersuchung tasten Sie im rechten Adnexbereich eine indolente, glatte und gut bewegliche Resistenz von etwa 10 cm Durchmesser. Im Ultraschall findet sich ein multilokulärer mehrkammeriger zystischer Ovarialbe-fund mit soliden Anteilen.

Welches Vorgehen ist am ehesten indiziert?

(A) Bestimmung von CA 15-3

(B) Zervixabstrich

(C) Hysteroskopie

(D) Punktion der Zyste

(E) operative Therapie

30 Bei einer Patientin geht nach einer wegen eines Tumors erfolgten operativen Ge-

bärmutterentfernung kontinuierlich unwillkürlich Urin ab, sodass sie auf das ständi-ge Tragen von Vorlagen angewiesen ist. Auffallend ist, dass ungeachtet des ständi-gen Urinabganges die Blase weiterhin regelmäßig in typischer (normaler) Weise ent-leert werden muss.

Die beschriebene Symptomatik passt am besten zu einer

(A) Überlaufblase

(B) Urge-Inkontinenz

(C) Blasen-Scheiden-Fistel

(D) Ureter-Scheiden-Fistel

(E) neurogenen Blasenentleerungsstörung




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31 Eine Stunde nach dem Verzehr von Kartoffelsalat an einem Imbissstand klagt eine

22-jährige Frau über Druck im Bauch und Übelkeit. Wegen Schwindelgefühls, Kopf-schmerzen und zunehmender Blässe wird sie von ihrem Ehemann wenig später in ei-ne Klinik gebracht, wo sie bei der Aufnahme zweimal erbricht. Aus der Anamnese sind eine posttraumatische Splenektomie vor 3 Jahren und eine Adnexitis rechts be-kannt. Die letzte Regel der Patientin war vor 7 Wochen. Bei der klinischen Untersuchung ist das Abdomen etwas gespannt und insbesondere im Bereich des rechten Unterbauchs druckschmerzhaft. Bei rektaler Untersuchung ist eine druckschmerzhafte Vorwölbung im Douglas zu tasten. Der Puls beträgt 100/min und der Blutdruck 80/50 mmHg. Die Körpertemperatur (rektal) liegt bei 37 °C. Es besteht eine leichte vaginale Schmierblutung.

Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

(A) stielgedrehter Ovarialtumor

(B) Tubarabort

(C) Endometritis extragenitalis

(D) Adnexitis

(E) Corpus-luteum-Zyste

32 Ihnen wird ein 6 Monate alter männlicher Säugling vorgestellt. Bei der Untersuchung

des äußeren Genitales fällt eine dorsale Vorhautschürze und eine ventrale Deviation des Penis auf. Die Harnröhrenmündung liegt im Bereich des Penisschaftes.

Welches der Krankheitsbilder liegt am wahrscheinlichsten vor?

(A) Epispadie

(B) Prune-belly-Syndrom

(C) Maldescensus testis

(D) Hypospadie

(E) Utriculus-Zyste




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33 Ein 66-jähriger Patient, der sich bereits seit einigen Jahren wegen einer bekannten

benignen Prostatahyperplasie in medikamentöser Behandlung befindet, sucht Ihre urologische Praxis wegen eines akuten Harnverhaltes auf. Es zeigt sich, dass der Pa-tient eine Blasentamponade durch Blutkoagel hat, die von Ihnen durch Blasenspü-lungen beseitigt wird. Auf Nachfrage erklärt der Patient, dass er bereits seit einigen Wochen immer wieder rötlich verfärbten Urin gehabt habe. Da er aber keine Schmerzen verspürte, habe er dem keine weitere Bedeutung beigemessen. Auf Mik-tionsbeschwerden im Sinne eines Harnwegsinfektes innerhalb der vergangenen Tage angesprochen, verneint der Patient entsprechende Fragen. Am nächsten Tag wird bei dem Patienten eine eingehende sonographische Untersuchung der ableitenden Harnwege durchgeführt. Hierbei zeigt sich lediglich die bereits bekannte Prostata-vergrößerung; im Übrigen lassen die ableitenden Harnwege sonomorphologisch kei-nen pathologischen Befund erkennen. Auch die Röntgenuntersuchungen (Abdomen-übersichtsaufnahme und Ausscheidungsurogramm) geben keine weiteren Aufschlüs-se.

Unter den unten aufgeführten diagnostischen Maßnahmen sollte welche nun vor-dringlich durchgeführt werden?

(A) Urethrozystoskopie

(B) probatorische Gabe von Alpha1-Blockern

(C) Prostatastanzbiopsie

(D) Bestimmung von CEA im Serum

(E) Bestimmung von PSA im Serum

34 Ein 70-jähriger Mann entwickelt akut auftretende Schmerzen in Unterbauch und

Skrotum. In der Notfallaufnahme des Krankenhauses stellt der diensthabende Arzt eine Abwehrspannung im rechten Unterbauch und eine vergrößerte und druckdolen-te rechte Skrotalhälfte fest. Über dem Skrotum sind hochfrequente spritzende Ge-räusche auskultierbar.


(A) akute Hydrocele testis

(B) inkarzerierte Skrotalhernie

(C) Hydatidentorsion

(D) Hodentorsion

(E) akute bakterielle Epidymitis




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35 Bei einem Patienten mit bestimmten Befindlichkeitsstörungen besteht der Verdacht

auf eine erhöhte Quecksilberbelastung durch Amalgamfüllungen. Zur Objektivierung dieser Quecksilberbelastung wird vom behandelnden Arzt eine Untersuchung in bio-logischem Material erwogen.

Sollte hier wirklich eine auf Amalgamfüllungen beruhende chronische Quecksilber-belastung vorliegen, so kommt zum Nachweis einer Quecksilberbelastung am wahr-scheinlichsten folgende der genannten Untersuchungen in Betracht:

(A) Quecksilberbestimmung in Erythrozyten nach Gabe von Dimethylamin

(B) Methylquecksilberbestimmung im Mundschleimhaut-Abstrich (Stieltupfer) beim nüchternen Patienten

(C) Quecksilberbestimmung im Urin

(D) Methylquecksilberbestimmung in der Mundschleimhaut-Biopsie

(E) Quecksilberbestimmung im Blut nach Gabe von Dimethylsulfoxid (DMSO)

36 Bei einem Ehepaar (Alter: Frau 33, Mann 37 Jahre) traten nach dem Ausbringen

(Hausmeister des Mietshauses) von – kürzlich im Fachhandel gekauften - Mitteln zur Schädlingsbekämpfung ("gegen Schaben und Käfer") über mehrere Tage folgende Symptome auf: Kopfschmerzen, Geruch-Missempfindungen, Reizungen der Nasen- und Rachenschleimhaut, Atembeschwerden, Hautirritationen. Bei der weiblichen Person zusätzlich noch Übelkeit, Bauchschmerzen und Schlafstörungen.

Welche der folgenden Human-Biomonitoring-Untersuchungen ist in diesem Fall bei den Betroffenen vorrangig durchzuführen?

(A) Formaldehyd in der Atemluft

(B) Quecksilber im Blut

(C) Pyrethroid-Metaboliten im Urin

(D) polychlorierte Biphenyle im Serum

(E) DDT im Speichel




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37 Bei Ihrer (gesunden) Arzthelferin führten Sie eine Grundimmunisierung gegen Hepa-

titis B durch, damit sie zukünftig beruflich und privat gegen diese Krankheit ge-schützt ist.

Die Titerkontrolle 2 Monate nach der 3. Dosis ergibt einen Anti-HBs-Wert von 8 IE/L (IU/L).

Welche der genannten Aussagen/Vorgehensweisen hierzu trifft am ehesten zu?

(A) Sie geben unverzüglich in Kombination Hepatitis-B-Impfstoff und Hepatitis-B-Immunglobulin.

(B) Sie empfehlen als einzige Maßnahme eine erneute Titerkontrolle nach 12 Mona-ten.

(C) Sie geben umgehend eine Dosis Hepatitis-B-Impfstoff und kontrollieren nach angemessenem Abstand den Titer erneut.

(D) Der nach der Grundimmunisierung erreichte Antikörperwert ist voll ausrei-chend. Es sind für die nächsten 15 Jahre keine weiteren Maßnahmen erforder-lich.

(E) Sie empfehlen Ihrer Arzthelferin einen Berufswechsel, da es sich um eine Non-Responderin handelt, bei der offensichtlich keine Konversion erreichbar ist.

38 Eine gesunde 63-jährige Frau sucht Sie in Ihrer Praxis auf und gibt an, sie sei vor

Jahrzehnten (ohne bleibende Schäden) an einer Diphtherie erkrankt gewesen. Sie werden jetzt um eine Impfberatung hinsichtlich Diphtherie-Prophylaxe gebeten. Impfdokumente liegen nicht vor, entsprechende Informationen hinsichtlich früherer Diphtherie-Impfung lassen sich bei dieser Frau auch nicht eruieren.

Welche der folgenden Aussagen/Empfehlungen hinsichtlich etwaiger Diphtherie-Prophylaxe trifft am ehesten zu?

(A) Sie empfehlen eine Grundimmunisierung gegen Diphtherie.

(B) Eine Impfung ist nicht erforderlich, weil eine Diphtherie eine lebenslang anhal-tende zuverlässige Immunität hinterlässt.

(C) Wegen der durchgemachten Diphtherie-Erkrankung ist bei der Impfung in einem sehr hohen Maße mit Nebenwirkungen zu rechnen (die von einer Impfung eher abraten lassen).

(D) Wegen des Alters der Patientin kommt hier eine Diphtherie-Impfung nicht mehr in Betracht.

(E) Sie führen eine Auffrischimpfung (eine Injektion) mit dem üblichen Impfstoff durch und können damit - aufgrund der vorangegangenen Diphtherie-Erkrankung – zuverlässig davon ausgehen, dass die Frau nicht mehr an Diphthe-rie erkranken kann.




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39 In dem Therapiebecken eines großen Krankenhauses wurde wiederholt Pseudomonas

aeruginosa nachgewiesen. Der aktuelle Wert lautet jetzt 356 KBE/100 mL im Be-ckenwasser.

Was (von dem Genannten) trifft hierzu am ehesten zu?

(A) Da eine gesundheitliche Gefährdung der Patienten nicht ausgeschlossen werden kann, sollte das Therapiebecken umgehend geschlossen werden.

(B) Maßnahmen sind nur erforderlich, wenn auch eine Kontamination mit colifor-men Keimen und E. coli im Beckenwasser vorliegt.

(C) Der Betrieb des Therapiebeckens kann weiter aufrechterhalten werden, wenn die Chlordosierung erhöht wird, so dass ein Gehalt an freiem Chlor von >5 mg/L konstant erreicht wird.

(D) Es sollte zunächst der pH-Wert auf <6,5 abgesenkt werden.

(E) Es reicht aus, wenn Patienten mit einer Leukopenie von der Nutzung des The-rapiebeckens ausgeschlossen werden.

40 Eine 17-jährige Schülerin, der bei längeren Autofahrten regelmäßig übel wird,

möchte an einer Klassenfahrt mit dem Bus nach Amsterdam teilnehmen. Sie be-fürchtet, dass sie auch bei dieser Fahrt wieder unter der Reisekrankheit zu leiden habe und sucht deswegen in Begleitung ihres Vaters den naturheilkundlich orientier-ten Hausarzt ihrer Familie auf.

Welche der nachfolgenden pflanzlichen Drogen kommt zur Phytotherapie der als Reisekrankheit bezeichneten Kinetose am ehesten in Betracht?

(A) Javanische Gelbwurz (Curcumae xanthorrhizae rhizoma)

(B) Ingwerwurzelstock (Zingiberis rhizoma)

(C) Isländisches Moos (Lichen islandicus)

(D) Holunderblüten (Sambuci flos)

(E) Petersilienkraut (Petroselini herba)

41 Eine 70-jährige Patientin mit einem Herzschrittmacher, der unterhalb der linken

Clavicula implantiert wurde, klagt über Schmerzen im linken Schultergelenk. Sie di-agnostizieren eine Omarthrose links.

Welche der physikalischen Methoden ist in Anbetracht des liegenden Schrittmachers vorrangig kontraindiziert?

(A) Kurzwellentherapie

(B) klassische Massage

(C) Moorkompresse

(D) manuelle Mobilisation

(E) Kaltlufttherapie




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42 Eine 29-jährige Patientin mit Asthma bronchiale, das ca. 2 × pro Woche eine

Dyspnoe verursachte, wurde bislang mit Fenoterol (inhalativ) nach Bedarf behan-delt. Seit kurzem ist bei der Patientin eine deutliche Verschlechterung des Asthmas zu verzeichnen. Sie hat jetzt fast täglich und häufig nachts Symptome.

Welche der folgenden Substanzen könnte, zusammen mit einem Glukokortiko-steroid (ICS), am ehesten zur inhalativen Prophylaxe der nächtlichen Asthmaanfälle bei der Patientin eingesetzt werden?

(A) Salmeterol

(B) Salbutamol

(C) Terbutalin

(D) Reproterol

(E) Ipratropium

43 Sie haben bei einem 46-jährigen Mann eine lipidsenkende Therapie mit Simvastatin

20 mg/Tag begonnen. Zu Therapiebeginn bestanden keine Auffälligkeiten der Se-rumkonzentrationen von Leber- und Muskelenzymen. Vier Monate nach Therapiebe-ginn zeigt sich bei einer Laborkontrolle eine Erhöhung der Kreatinkinase auf das Doppelte des oberen Normwertes, die Leberwerte sind normal. Der Patient berich-tet von einem Waldlauf am Vortag. Das LDL-Cholesterin ist um 29 mg/dL gegenüber dem Ausgangswert vermindert.

Welche der folgenden Maßnahmen ist am ehesten zu ergreifen?

(A) Halbierung der Simvastatin-Dosis

(B) Kontrolle der CK-Werte nach 2-3 Tagen

(C) umgehendes Absetzen der Medikation

(D) Umstellung auf Atorvastatin 10 mg/Tag

(E) Umstellung auf Ezetimib 10 mg/Tag

44 Ein an einem Bronchialkarzinom (kleinzelliges Karzinom; T3N2M2) leidender Patient

soll wegen zunehmender Schmerzen mit einem starken Opioid behandelt werden.

Welches der Begleitsymptome einer Schmerztherapie mit Morphin ist in der Regel so intensiv und anhaltend, dass ihm dauerhaft mit einem zusätzlichen Medikament entgegengewirkt werden muss?

(A) Übelkeit

(B) Obstipation

(C) Atemdepression

(D) Sedation

(E) Miosis




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45 Ein orientierungsloser 17-jähriger Mann wird von der Polizei aufgegriffen und in die

Notaufnahme gebracht. Aufnahmebefund: Desorientiertheit, Aggressivität, Halluzi-nationen; Puls 135/min, RR 150/90 mmHg, Körpertemperatur 40,1 °C, rote, heiße trockene Haut, Mydriasis. Bei der Auskultation des Abdomens sind kaum Darmgeräu-sche feststellbar.

Welche der folgenden medikamentösen Maßnahmen ist zunächst am ehesten indi-ziert?

(A) p.o. Gabe von Paracetamol

(B) i.v. Injektion von Flumazenil

(C) i.v. Injektion von Physostigmin

(D) i.v. Gabe von Furosemid

(E) i.v. Gabe von Naloxon

46 Eine 87-jährige Frau wird zur Operation einer Katarakt in eine Augenklinik aufge-

nommen. In der Nacht nach der Operation ist sie unruhig, läuft aufgeregt über die Station und ruft laut um Hilfe. Sie werden von der Nachtschwester gerufen und um eine Sedierung gebeten.

Welcher der folgenden Arzneistoffe kommt jetzt zur Behandlung dieses nächtlichen Unruhezustandes bei dieser Patientin am ehesten in Betracht?

(A) Tiaprid (Tiapridex®)

(B) Pemolin (Tradon®)

(C) Topiramat (Topamax®)

(D) Melperon (Eunerpan®)

(E) Donepezil (Aricept®)




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47 Bei einem 41-jährigen Ingenieur in stationärer chirurgischer Behandlung soll eine

Analfistel operativ therapiert werden; die Indikationsstellung zu dem elektiven Ein-griff ist korrekt. Am Operationstag erhält der Patient um 8.15 Uhr die Prämedikati-onstablette, anschließend holt man ihn zur Operation ab. Der Transport wird auf dem Klinikflur vor der Tür zum Operationstrakt unterbrochen: Hier findet das Auf-klärungsgespräch mit dem Operateur statt, bei dem der Chirurg dem Patienten im Großen und Ganzen die Chancen und Risiken des vorgesehenen Eingriffs sowie die Behandlungsalternativen mündlich darlegt und an dessen Ende der ruhig und gelas-sen erscheinende Patient ebenfalls mündlich der geplanten Therapiemaßnahme zu-stimmt. Unmittelbar danach wird der Patient in den Operationstrakt eingeschleust, wo der Eingriff wenig später erfolgt. Um 11.00 Uhr befindet sich der Patient zur postoperativen Betreuung noch im Aufwachraum. Gegen den Umstand, dass Aufklä-rung und Behandlung ohne deutliche zeitliche Zäsur aufeinander gefolgt sind und ihm damit nicht genügend Gelegenheit geblieben ist, sachgerecht und innerlich frei das Für und Wider des operativen Eingriffs abzuwägen, hat der Patient auf dem Flur vor dem Operationstrakt keinen Einwand erhoben; er hatte in dieser Situation den Eindruck, zwar weitere Überlegungsfrist zu benötigen, den bereits in Gang gesetz-ten klinischen Geschehensablauf aber nicht mehr aufhalten zu können. Trotz großer Erfahrung des behandelnden Chirurgen, der die Operation mit der erforderlichen ärztlichen Sorgfalt durchführt, behält der Patient als Dauerfolge eine Stuhl-inkontinenz stärkeren Ausmaßes zurück; auf dieses Eingriffsrisiko hatte der Arzt ihn bei dem Aufklärungsgespräch auch hingewiesen. Mittels Haftungsklage gegen den Krankenhausträger und die beteiligten angestellten Ärzte beansprucht der Patient jetzt Schadensersatz und Schmerzensgeld.

Was (im Rahmen des Folgenden) wird in diesem zivilrechtlichen Haftungsprozess aller Voraussicht nach mit dem größten Gewicht zu Lasten des Krankenhausträgers bzw. zu Ungunsten der für das Aufklärungsgeschehen zuständigen Ärzte sprechen?

(A) der Zeitpunkt der Aufklärung

(B) die Nachlässigkeit, dass der behandelnde Arzt in der geschilderten Aufklärungs-situation kein Aufklärungsformular verwendet und keine vom Patienten unter-schriebene Einwilligungserklärung eingeholt hat

(C) die sich generell aus dem Arzt-Patient-Verhältnis ergebende Tatsache, dass der Arzt dem Patienten die Garantie für den Heilerfolg des medizinischen Eingriffs schuldet

(D) die Kürze des Aufklärungsgesprächs, die dazu geführt hat, dass der behandeln-de Arzt dem Umfange nach nur „im Großen und Ganzen“ aufklärte

(E) die ernsthafte Möglichkeit, dass der behandelnde Arzt grob gegen den allge-meinen Kurierzwang verstoßen hat




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48 Die angestellte Chefärztin einer chirurgischen Krankenhausabteilung teilt den Assis-

tenzarzt Dr. B., der sich am Anfang der chirurgischen Weiterbildung befindet, bei einem Patienten mit kolorektalem Karzinom zu einer elektiven, chirurgisch an-spruchsvollen Operation als Operateur ein. Bei Durchsicht der Krankenunterlagen erkennt Dr. B., dass er dem indizierten operativen Eingriff als Weiterbildungsanfän-ger mangels der erforderlichen fachlichen Fähigkeiten und Fertigkeiten noch nicht gewachsen ist. Er sagt dies unmissverständlich der Chefärztin, doch beruhigt sie ihn mit dem Hinweis, der Oberarzt stehe doch zur Anleitung, Überwachung und zum etwaigen Eingreifen mit am Operationstisch. Am Operationstag werden in das Kran-kenhaus die beiden Opfer eines Verkehrsunfalls gebracht, deren unmittelbar le-bensbedrohliche Verletzungen zwei Notfalloperationen erforderlich machen, von denen Chefärztin und Oberarzt für Stunden vollständig in Anspruch genommen sind. Bei der Operation, zu der Dr. B. eingeteilt ist, vermag der Oberarzt somit nicht prä-sent zu sein; auch kann er nicht kurzfristig hinzukommen. Herrn Dr. B. weist er an, den Eingriff ohne ihn durchzuführen und sich dabei von zwei bestimmten Kollegen (und einer PJ-Studentin) assistieren zu lassen; diese beiden Ärzte sind ebenfalls Weiterbildungsanfänger. Als Dr. B. auch dem Oberarzt klar mitteilt, von der Opera-tion überfordert zu sein, fährt dieser ihn barsch an, er „solle sich nicht so anstellen und endlich operieren“. Trotz seiner starken, begründeten Bedenken führt Dr. B. den Eingriff in der angeordneten personellen Besetzung daraufhin durch. Hierbei kommt es – wie von Dr. B. befürchtet – zu einer eingriffstypischen chirurgischen Schwierigkeit, die fachärztlich ohne weiteres beherrscht worden wäre, jedoch von Dr. B. angesichts seiner Qualifikationsmängel nur unzureichend und fehlerhaft be-wältigt wird. Dies führt bei dem Patienten zu einem folgenschweren Gesundheits-schaden und der Patient klagt vor dem Zivilgericht gegen den Krankenhausträger, die Chefärztin und die übrigen beteiligten angestellten Ärzte auf Schadensersatz und Schmerzensgeld.

Welche der folgenden Situationsbeurteilungen trifft rechtlich am ehesten zu?

(A) Der klagende Patient muss den Assistenzarzt Dr. B. unter dem Gesichtspunkt des sog. Organisationsverschuldens, das diesem in erster Linie vorzuwerfen ist, unmittelbar zur vertraglichen Haftung heranziehen.

(B) Dass der Assistenzarzt Dr. B. sich auf die Operation eingelassen hat, ist recht-lich insgesamt korrekt, weil er die Anweisung des übergeordneten Oberarztes, die Operation eigenverantwortlich durchzuführen, auch wider bessere eigene Überzeugung befolgen musste (aufgrund sog. Weisungshierarchie).

(C) Bei dem Assistenzarzt Dr. B. ist von einem sog. Übernahmeverschulden auszu-gehen.

(D) Eine Haftung des Assistenzarztes Dr. B. scheidet deswegen aus, weil die ärztli-che Approbation den Ärzt(inn)en Kurierfreiheit garantiert.

(E) Der Assistenzarzt Dr. B. haftet nicht, denn die Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern schützen das Recht, sog. Anfängeroperationen durchzuführen, standesrechtlich und schließen damit zivilrechtliche Arzthaftung hierbei aus.




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49 Bei einer fremdsprachigen 45-jährigen Patientin, die sich zur stationären Behand-

lung in einer Frauenklinik befindet, führt ein großer Uterus myomatosus zu Schmer-zen und im Bereich der Nachbarorgane zu deutlichen Drucksymptomen. Der behan-delnde Gynäkologe stellt zutreffend die Indikation zur Hysterektomie. Beim prä-operativen Aufklärungsgespräch bemerkt der Arzt rasch, dass die ausländische Pati-entin große Mühe hat, seine in deutscher Alltagssprache laiengerecht formulierten Ausführungen zu verstehen, denn die Immigrantin ist der deutschen Sprache nur wenig mächtig. Der Arzt, der seinerseits ihre Muttersprache nicht beherrscht, ver-sucht im weiteren Verlauf des Aufklärungsgesprächs unermüdlich, der Patientin in langsam gesprochener und einfacher deutscher Umgangssprache die notwendigen Erläuterungen verständlich zu machen. Trotzdem treten bis zuletzt immer wieder Verständigungsschwierigkeiten zutage. Nach einer Stunde beendet der Arzt – unge-achtet der für ihn offenkundigen ungelösten Informationsprobleme, die er für sehr bedenklich hält – das Aufklärungsgespräch und die Patientin unterzeichnet abschlie-ßend eine (in Deutsch) vorformulierte Aufklärungsbestätigung und Einwilligungser-klärung bezüglich der ärztlicherseits vorgesehenen Hysterektomie. Allerdings geht sie hierbei selbst, einem sprachbedingten Missverständnis unterliegend, davon aus, sie erteile ihre Einwilligung lediglich für eine diagnostische Maßnahme zur Abklä-rung ihrer Beschwerden. Am übernächsten Tag erfolgt unter diesen Umständen e-lektiv die Hysterektomie, der die Patientin bei Fehlen der sprachlichen Barrieren nicht zugestimmt hätte.

Welche der folgenden Beurteilungen obiger Hysterektomie hinsichtlich der Aufklä-rungs- bzw. Einwilligungssituation entspricht am ehesten der hierfür maßgeblichen Rechtsprechung?

Die vollzogene Operation

(A) ist rechtlich einwandfrei, denn der Arzt hat mit seinen zwar misslungenen, aber angestrengten und eindringlichen Aufklärungsbemühungen dem Selbst-bestimmungsrecht der Patientin unter den Alltagsbedingungen der Klinik hin-reichend Genüge getan

(B) findet durch die vorliegende schriftliche Einwilligungserklärung juristisch keine Rechtfertigung

(C) ist trotz Aufklärungsfehlers strafrechtlich durch Rechtfertigenden Notstand ge-rechtfertigt

(D) ist – ungeachtet der mangelhaften Aufklärung – im Ergebnis statthaft und rechtmäßig, wenn sie bei der gegebenen korrekten Indikationsstellung lege ar-tis durchgeführt worden ist und zum therapeutischen Erfolg führt

(E) ist insgesamt zulässig und rechtmäßig, weil eine von der volljährigen Patientin unterschriebene und damit rechtswirksame Einwilligungserklärung vorliegt




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50 Auf einer abendlichen Party nimmt eine 30-jährige Frau ihren Tanzpartner, den ihr

bekannten jungen Krankenhausarzt Dr. M., beiseite und führt ihn in eine stille Ecke abseits vom Trubel. Dort vertraut sie ihm leise an, erhebliche Partnerschaftsprob-leme zu haben, und diese beträfen auch den Intimverkehr. Obwohl Dr. M. in seiner Freizeit auf der Party ist, hat er zutreffend den Eindruck, dass ihn die Frau in dieser Gesprächssituation nicht als Privatperson, sondern gerade als Arzt in Anspruch nimmt; er hört ihr daher bereitwillig zu und gibt ärztliche Ratschläge. Gegenüber einer anderen Person äußert sich die Frau zu ihren Schwierigkeiten bei dieser Gele-genheit nicht. Als Dr. M. Stunden später nach Hause kommt, drängt es ihn, mit sei-ner Ehefrau über besagte intime Probleme der Tanzpartnerin zu plaudern. Seine Bedenken hinsichtlich Schweigepflicht schiebt er zunächst mit dem Gedanken von sich, die Probleme seien ihm doch außerdienstlich anlässlich eines privaten gesell-schaftlichen Ereignisses bekannt geworden, gelangt aber rasch zu der Erkenntnis, dass er mit seiner Plauderei ein Arztgeheimnis brechen würde. Trotz der Einsicht, mit dem Vertrauensbruch Unrecht zu tun, erzählt er – „bei klarem Verstand“ und der „guten Unterhaltung“ wegen – seiner Ehefrau noch in der Nacht ausführlich die Probleme der Bekannten, deren Namen er dabei nennt. Die Ehefrau, eine Architek-tin, verbreitet diese ihr zuvor unbekannten Informationen als Neuigkeiten im dies-bezüglich bislang ebenfalls unwissenden Freundeskreis in den nächsten Tagen wei-ter. Dies bleibt der auch dabei namentlich benannten Tanzpartnerin ihres Gatten nicht verborgen; drei Wochen nach der Party stellt die Frau Strafantrag wegen Ver-letzung ihres Privatgeheimnisses.

Welche der folgenden Lagebeurteilungen in Hinblick auf die strafgesetzlich ge-schützte Schweigepflicht trifft insgesamt am ehesten zu?

(A) Bei der Offenbarung der Probleme durch Dr. M. handelt es sich um einen menschlich bedauerlichen, strafgesetzlich aber irrelevanten Vorgang, denn Dr. M. ist in die Probleme nicht bei seiner beruflichen Tätigkeit als Arzt in der Kli-nik eingeweiht worden, sodass der zweifellos erfolgte pflichtwidrige Geheim-nisbruch nicht strafrechtlich verfolgbar ist.

(B) Strafbar gemacht hat sich nicht nur der Arzt Dr. M., sondern auch seine Ehe-frau, denn nicht allein die in einer Arztpraxis ständig mitarbeitende Ehefrau ei-nes Arztes, sondern Arztehefrauen generell gehören zum Kreis der schweige-pflichtigen Personen (wie umgekehrt auch die Ehemänner von Ärztinnen).

(C) Lediglich der Arzt Dr. M. haftet hier strafrechtlich; er muss die Schweige-pflichtverletzung strafrechtlich verantworten, weil er grob fahrlässig gegen das ärztliche Verschwiegenheitsgebot verstoßen hat und es daher schon aus beson-derem öffentlichem Interesse von Amts wegen, also auch ohne rechtswirksa-men Strafantrag, zur Strafverfolgung mit Verurteilung kommt.

(D) Dr. M. hat die ihm anvertrauten Informationen aus dem persönlichen Lebensbe-reich der Bekannten in seiner Eigenschaft als Arzt erfahren und hat in strafba-rer Weise das fremde Geheimnis unbefugt seiner Ehefrau offenbart; nur er kann hier strafrechtlich belangt werden.

(E) Der Arzt Dr. M. hat zwar standesrechtlich berufsunwürdig gehandelt, sich aber nicht strafbar gemacht, da nämlich Arztehefrauen prinzipiell zum Kreis der be-fugten Mitwisser des ärztlichen Berufsgeheimnisses gehören und er seiner Gat-tin gegenüber folglich nicht zum Schweigen verpflichtet gewesen ist; die Ehe-frau bleibt trotz ihrer Schweigepflichtverletzung straffrei.




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Fallstudien Fallstudie Nr. I Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 51 bis 64. Die 78-jährige Frau U. stellt sich in der kar-diologischen Notaufnahme eines Stadtkran-kenhauses wegen akuter thorakaler Enge vor.

Die Beschwerden hätten plötzlich in der Nacht mit erheblichem retrosternalem Druck und Ausstrahlung in den linken Arm begonnen. Außerdem verspüre sie ein Kloß-gefühl im Hals. Der Einsatz von Nitrospray habe zu einer Besserung geführt, die Be-schwerden seien jedoch nicht verschwun-den. Früher seien Symptome dieser Art, aus der Ruhe heraus, auch schon aufgetreten. Bisweilen waren diese Beschwerden von Schwindelgefühl begleitet, eine Bewusstlo-sigkeit sei aber nie eingetreten.

Anamnese:

Vor ca. 3 Monaten stationäre Behandlung der Patientin im gleichen Krankenhaus we-gen einer tiefen Venenthrombose im rech-ten Unterschenkel. Aus den Untersuchungs-befunden geht hervor, dass bei der Duplex-sonographie eine beidseitige Sklerosierung der Karotiden ohne Stenose festgestellt wurde. Die Farbdopplerechokardiographie ergab folgenden Befund: Aortenklappen-sklerose, Mitralklappensklerose und Mitral-klappeninsuffizienz 1. Grades.

Im letzten Jahr war die Patientin wegen einer Spontanfraktur des distalen Radius in stationärer Behandlung. Es wurde eine fort-geschrittene generalisierte Osteoporose (Typ II) diagnostiziert.

Des Weiteren sind ein beginnender Diabetes mellitus, erhöhte Cholesterinwerte und eine Hypokaliämie bekannt.

Die Patientin ist Nichtraucherin und trinkt selten Alkohol.

Klinischer Untersuchungsbefund:

76-jährige Patientin in leicht reduziertem Allgemeinzustand, Körpergewicht 80 kg bei einer Größe von 1,60 m. Beidseits leise Ka-rotisgeräusche, Systolikum über Erb. Lun-

gen sind frei, keine Klopfschmerzhaftigkeit der Nierenlager, Abdomen palpatorisch unauffällig. Pulse im Verlauf der Beine re-gelrecht, keine Ödeme. Haut und Skleren o.B. HF 105/min, Blutdruck 160/100 mmHg.

Laborwerte 1:

Nüchtern-Blutzucker 134 mg/dL Gesamtcholesterin 267 mg/dL Triglyzeride 222 mg/dL CRP 12 mg/L D-Dimere 0,6 mg/L Harnsäure 6,99 mg/dL Phosphat i.S. 0,97 mmol/L Kalzium i.S. 2,59 mmol/L

Die Werte für AST, ALT, Alkalische Phos-phatase und Kreatinkinase sowie für Tropo-nin I liegen im Normbereich.

Der Wert für Kalium hat sich aufgrund einer eingeleiteten Substitutionstherapie wieder normalisiert (3,80 mmol/L).

Röntgen-Thorax:

Herz-Thorax-Quotient 0,6 bei überwiegen-der aortaler Konfiguration, keine Dekom-pensationszeichen, Plattendystelektasen im linken Unterfeld.

EKG:

Das bei der Aufnahme der Patientin ange-fertigte Ruhe-EKG zeigt zunächst eine Si-nustachykardie, bei Kontrolle einen regulä-ren Sinusrhythmus ohne akute Schädigungs- oder Infarktzeichen.

Im Laufe der weiteren Untersuchungen wird eine diffuse Koronarsklerose ohne signifi-kante Stenose > 50 % festgestellt.

Aufgrund der vorliegenden Untersuchungs-befunde und der daraus resultierenden Di-agnose „diffuse Koronarsklerose mit Angina pectoris“ wird die Patientin medikamentös eingestellt und am 5.Tag aus der Klinik ent-lassen. Des Weiteren wird eine antihyper-




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tensive Therapie verordnet und eine fett- und cholesterinarme Ernährung empfohlen.

Neun Tage später trifft Frau U. nachts er-neut in der Notaufnahme ein. Sie klagt über Herzrasen, Atemnot und Schwindel. Die Herzfrequenz beträgt zu diesem Zeitpunkt 150/min. Es erfolgt die sofortige Aufnahme der Patientin auf die Intensivstation mit Monitorüberwachung.

Durch eine eingeleitete medikamentöse Therapie erfolgt nach wenigen Stunden ein Umschlag des Herzrhythmus in einen regu-lären Sinusrhythmus.

Laborwerte 2:

Wie schon in der Untersuchung zuvor, er-höhte Werte für Blutzucker (162 mg/dL) und Gesamtcholesterin (280 mg/dL) sowie ein leicht erhöhter CRP-Wert (10 mg/L). Keine erhöhten Herzenzyme.

Am dritten Tag nach Aufnahme auf die In-tensivstation treten bei der Patientin er-

neut massive Rhythmusstörungen auf, diesmal allerdings mit sehr großen Pausen von mehreren Sekunden.

Bei der Patientin ist eine Indikation zur Schrittmachertherapie gegeben, es wird ihr ein Ventrikel-Demandschrittmacher (VVI) implantiert.

Am Tage nach der Implantation sind regel-rechte Funktionsparameter des Schrittma-chers zu verzeichnen, es liegt eine normale Reizschwelle vor.

Vor der geplanten Entlassung der Patientin (am fünften Tag nach erfolgter Schrittma-cherimplantation) kommt es erneut zu ei-ner Verschlechterung ihres Zustandes. Es wird eine sofortige Thorax-Röntgenkon-trolle veranlasst sowie eine erneute Schritt-macherprüfung durchgeführt.

Nach erfolgreicher Behandlung der aktuel-len Symptomatik kann die Patientin unter Beibehaltung der bekannten Medikation entlassen werden.




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51 Welche therapeutische Maßnahme ist zur Behandlung der Erkrankung, die zum Aufenthalt von Frau U. im Stadtkrankenhaus vor ca. 3 Monaten führte, am ehes-ten indiziert gewesen?

(A) Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern

(B) Stichinzision mit Entleerung des thrombotischen Materials

(C) Mobilisation unter Anwendung von Kompressionstherapie und Heparin

(D) Bettruhe und lokale Wärmeanwendung

(E) systemische Fibrinolysetherapie

52 Die Entstehung der tiefen Beinvenenthrombose bei der Patientin ist durch ver-schiedene Faktoren begünstigt worden.

Welcher der folgenden Faktoren gehört am wenigsten dazu?

(A) Schädigung des Gefäßendothels

(B) Herabsetzung der Blutströmungsgeschwindigkeit

(C) gesteigerte Adhäsionstendenz der Thrombozyten

(D) Hyperkoagulabilität des Blutes

(E) subendotheliale Ablagerung von Immunkomplexen

53 Zeichen der bei Frau U. diagnostizierten Hypokaliämie sind vor Beginn einer ent-sprechenden Substitutionstherapie auch im EKG zu erkennen gewesen.

Welche der folgenden EKG-Veränderungen weist am ehesten auf die oben be-schriebene Elektrolytstörung hin?

(A) Verlängerung der QT-Zeit

(B) Abflachung der T-Welle

(C) Abflachung der P-Welle

(D) Verlängerung der PQ-Zeit

(E) zeltförmige T-Welle




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54 Bei der Patientin wird eine diffuse Koronarsklerose festgestellt.

Mit welcher Untersuchungsmethode kann der Stenosegrad der Koronargefäße bei Frau U. am besten beurteilt werden?

(A) Elektronenstrahl-CT

(B) 3D-MRT

(C) Ultraschnelles CT

(D) Koronarangiographie

(E) Duplexsonographie

55 Die Entstehung der koronaren Herzkrankheit wird von bestimmten Risikokonstel-lationen begünstigt.

Welcher der bei der Patientin vorliegenden Faktoren gehört am wenigsten dazu?

(A) Diabetes mellitus

(B) Hyperlipidämie

(C) Osteoporose

(D) Lebensalter

(E) Hypertonie

56 Neben den bereits erwähnten Maßnahmen zum Ausschalten der Risikofaktoren einer Arteriosklerose wird bei der Patientin auch eine medikamentöse Therapie der Angina pectoris durchgeführt.

Welche der folgenden Pharmaka sollten zur Dauermedikation der Angina pecto-ris und der KHK bei Frau U. in erster Linie gehören?

(A) ASS, Metoprolol, Statin

(B) Heparin, Diclofenac

(C) Digoxin, Prednisolon

(D) Flecainid, Diazepam

(E) Verapamil, Streptokinase




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57 Welche Präventionsmaßnahme zur Verhinderung einer Progression der koronaren Herzkrankheit sollte bei Frau U. am dringlichsten durchgeführt werden?

(A) Einstellen des Rauchens

(B) Senkung des Homozysteinspiegels

(C) Reduzierung des Alkoholkonsums

(D) optimale Einstellung des Diabetes mellitus

(E) Umstellung auf kalziumreiche Ernährung

58 Auf der Abbildung Nr. 5 der Bildbeilage ist das EKG dargestellt, das bei der Auf-nahme von Frau U. auf die Intensivstation des Krankenhauses abgeleitet worden ist.

Bei den darauf zu erkennenden Veränderungen handelt es sich am ehesten um:

(A) Tachyarrhythmia absoluta

(B) Sinustachykardie

(C) Torsades de pointes

(D) intermittierendes Kammerflimmern

(E) ventrikuläre Tachykardie

59 Zur Beherrschung der im EKG (siehe Abbildung Nr. 5 der Bildbeilage) abgebilde-ten Rhythmusstörungen wird eine sofortige medikamentöse Therapie eingelei-tet.

Durch Verabreichung welches Medikamentes kann bei der Patientin am ehesten eine Normalisierung des Herzrhythmus erreicht werden?

(A) Ajmalin oral

(B) Digoxin i.v.

(C) Salbutamol s.c.

(D) Noradrenalin i.v.

(E) Adenosin i.v.




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60 Am dritten Tag nach Aufnahme auf die Intensivstation treten bei der Patientin erneut massive Rhythmusstörungen auf.

Auf das Vorliegen welches Syndroms deuten die auf dem EKG (siehe Abbildung Nr. 6 der Bildbeilage) erkennbaren Rhythmusstörungen am ehesten hin?

(A) Syndrom des kranken Sinusknoten (SSS)

(B) Brugada-Syndrom

(C) WPW-Syndrom

(D) Karotis-Sinus-Syndrom

(E) Langes QT-Syndrom (LQTS)

61 Bei Frau U. ist eine dringliche Indikation zur Schrittmachertherapie gegeben.

Aufgrund welches pathologischen Befundes wird die Schrittmacherimplantation bei ihr am wahrscheinlichsten vorgenommen?

(A) Tachyarrhythmia absoluta

(B) chronotrope Inkompetenz

(C) Sinustachykardie

(D) instabile Angina pectoris

(E) asystolische Pausen

62 Durch den bei der Patientin implantierten Herzschrittmacher kommt es häufig zum so genannten Schrittmachersyndrom, das mit reflektorischem Blutdruckab-fall, Synkopen, Palpitationen und Dyspnoe einhergehen kann.

Wodurch ist dieses Syndrom am ehesten bedingt?

(A) Inhibierung der Schrittmacherimpulsabgabe bei Spontanerregung des Herzens

(B) retrograde Vorhoferregung und Vorhofkontraktion gegen die geschlossene AV-Klappe bei erhaltenem Sinusrhythmus des Herzens

(C) Interferenz des Schrittmacherimpulses mit dem Eigenrhythmus des Herzens

(D) Auftreten einer Schrittmacher-Reentrytachykardie

(E) Veränderung der Stimulationsreizschwelle des Schrittmachers




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63 Welcher der folgenden Arzneistoffe sollte bei Frau U. neben der Schrittmacher-therapie am ehesten zur Behandlung des auf dem EKG (siehe Abbildung Nr. 6 der Bildbeilage) erkennbaren Syndroms der bereits bestehenden KHK-Dauermedikation hinzugefügt bzw. höher dosiert werden?

(A) Metoprolol

(B) Phenprocoumon

(C) Ibuprofen

(D) Lidocain

(E) Nifedipin

64 Die Abbildungen zeigen die Thoraxaufnahmen der Patientin am Tag der Schritt-macherimplantation (siehe Abbildungen Nr. 7 und Nr. 8 der Bildbeilage) und 5 Tage später (siehe Abbildungen Nr. 9 und Nr. 10 der Bildbeilage).

Was ist auf den Aufnahmen, die 5 Tage nach der Schrittmacherimplantation ge-macht wurden, am ehesten zu sehen?

(A) Pneumothorax

(B) Sondendislokation des Schrittmachers

(C) Perikardtamponade

(D) Aortendilatation

(E) Lungeninfarkt




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Fallstudie Nr. II Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 65 bis 79. Frau Karla S., eine 53-jährige Hausfrau aus Norddeutschland, stellt sich Mitte Februar mit einer plötzlich aufgetretenen kontakt-vulnerablen Zahnfleischschwellung in einer Klinik für Zahn-, Mund- und Kiefer-Heilkunde vor. Das Allgemeinbefinden der Patientin ist deutlich eingeschränkt; sie klagt über Abgeschlagenheit, Gelenk-schmerzen und Nachtschweiß. Anamnes-tisch berichtet Frau S., seit etwa einem Jahr sei ihre Nase fast ständig „verstopft“ und die Nasenatmung dadurch behindert; immer wieder komme es zum Abgang blutig tingierter borkiger Krusten aus der Nase, mitunter gefolgt von leichtem, nur kurz anhaltendem Nasenbluten. Frau S. wird stationär aufgenommen. Die Zahnfleisch-veränderung der Patientin erweist sich kli-nisch als hämorrhagisch-granuläre Gingi-vaschwellung. Da sich die Beschwerden der Patientin unter Glukokortikoidgabe bes-sern, wird die angeratene bioptische Unter-suchung des Zahnfleischs zurückgestellt.

Ende Februar treten bei Frau S., die sich wieder zu Hause befindet, dann plötzlich Ohrenschmerzen und ein pulsierendes Ohr-geräusch auf. Weil die Ohrenbeschwerden zwar vorübergehend nachlassen, nach zwei Wochen aber wieder zunehmen, wird Frau S. Mitte März vom Hausarzt in eine Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde eingewie-sen, wo ein rechtsseitiger Paukenerguss festgestellt wird; die Computertomographie ergibt den Verdacht auf Mastoiditis rechts. Zwecks Druckentlastung des rechten Mittel-ohrs wird sogleich eine Paukendrainage mittels Paukenröhrchen durchgeführt. Eine Woche später kommt es bei der Patientin zu einem schwerwiegenden Hirnnervenaus-fall, der therapeutisch eine sofortige Mastoidektomie nach sich zieht. Anfang April verlässt Frau S. bei fortbestehender Hirnnervenläsion die HNO-Klinik.

In der anschließenden hausärztlichen Weiterbehandlung wird die in der Zahn-, Mund- und Kiefer-Klinik eingeleitete Gluko-kortikoidtherapie unter allmählicher Dosis-reduktion beendet. Nach Absetzen des Me-

dikaments treten bei der Patientin erneut und verstärkt Arthralgien auf, und zwar vornehmlich im Bereich der Schultern, Knie und Füße. Als Schmerzen im Oberkiefer hinzukommen und Frau S. über Störungen der Geschmacksempfindung, Husten, retro-sternale Schmerzen sowie erneut über „of-fene Stellen im Mund“ klagt und zudem angibt, in den letzten drei Monaten unge-wollt 10 kg an Gewicht verloren zu haben, weist der Hausarzt sie Ende April in ein Zentralkrankenhaus ein.

In der Abteilung für Rheumatologie des Zentralkrankenhauses werden bei der Auf-nahme folgende körperlichen Untersu-chungsbefunde bei Frau S. erhoben: leicht reduzierter Allgemeinzustand bei gutem Ernährungszustand (72 kg Körpergewicht bei 1,67 m Körpergröße); RR 125/70 mmHg, Herzfrequenz 120/min; Dyspnoe, Nasenat-mung wegen verstopfender Sekretborken nicht möglich; trockener Mund, granulär-hämorrhagische Gingivawucherung; Hirn-nervenläsion; übriger internistischer und orientierender neurologischer Untersu-chungsbefund unauffällig.

Angesichts der Vorgeschichte und des klini-schen Bildes mit den beobachteten makro-pathologischen Veränderungen wird im Rah-men der Differenzialdiagnostik ein M. We-gener erwogen.

Die Labordiagnostik erbringt unter anderem folgende Ergebnisse:

Blutbild: Hämoglobin 113 g/L; Erythrozyten 4,4/pL; Hämatokrit 0,34; MCV 77,3 fL; MCH 25,7 pg; Leukozyten 14.600/µL; Thrombo-zyten 660/nL; Differenzialblutbild: Meta-myelozyten 3 %, stabkernige Granulozyten 7 %, segmentkernige Granulozyten 73 %, eosinophile Granulozyten 1 %, basophile Granulozyten 1 %, Lymphozyten 7 %, Mono-zyten 8 % Gesamt-Cholesterin: 231 mg/dL BSG: 110 mm/h n. W. (1-Stunden-Wert) C-reaktives Protein: 280 mg/L α2-Globulin: 13,1 % α1-Globulin: 7,7 %




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Serum-Kreatinin: 0,8 mg/dL Serum-Harnstoff: 21 mg/dL Urinsediment: 0-1 Erythrozyten/Gesichts-feld; 1-2 Leukozyten/Gesichtsfeld; sonsti-ger Harnstatus ebenfalls unauffällig.

Immunologie: Bei der unter dem dringen-den Verdacht auf M. Wegener erfolgenden Autoantikörperdiagnostik fällt der Test auf die hierfür charakteristischen Antikörper positiv aus.

Bildgebende Diagnostik: Auf den Thorax-übersichtsaufnahmen stellen sich zahlrei-che grobknotige Verdichtungen von ca. 2 cm Durchmesser dar. Die Ergebnisse der Computertomographie des Thorax nach intravenöser Kontrastmit-telgabe sprechen ebenfalls für M. Wegener. Die Magnetresonanztomographie (nativ und mit Kontrastmittel) vom Schädel zeigt den Operationsdefekt nach Mastoidektomie rechts; des Weiteren findet sich hier ein für M. Wegener typischer Begleitbefund.

HNO-ärztliches Konsil: rechtes Trommelfell verdickt, feucht, entzündet, Paukenröhr-chen in situ; links Paukenerguss; kontakt-vulnerable Nasenschleimhaut mit starker Krustenbildung in Nasenhaupthöhle; Schleimhaut der Mundhöhle und des Oro-pharynx entzündlich, teilweise ulzerierend verändert; kombinierte Schwerhörigkeit beidseits (rechts stärker ausgeprägt als links); Hirnnervenschädigung.

Kardiologisches Konsil: kein Hinweis auf kardiale Veränderungen im Rahmen eines M. Wegener.

Histopathologie: Zur bioptischen Sicherung der Diagnose M. Wegener werden der retromolaren Mundschleimhaut sowie der Schleimhaut des Gaumens drei Probeexzisi-onen entnommen; außerdem erfolgen fünf Bronchialschleimhautbiopsien. Die meisten der Biopsate erfüllen in der Histologie die morphologischen Kriterien des M. Wegener.

Es wird zutreffend die Diagnose M. Wegener gestellt.

Therapie und Verlauf: Noch vor der biopti-schen Diagnosesicherung entschließt man sich in diesem Falle angesichts des äußerst dringenden Verdachts auf M. Wegener zu einer Therapie mit Prednisolon.

Bereits unter dieser Behandlung berichtet Frau S. über eine deutliche Besserung des Allgemeinbefindens und der Dyspnoe, auch der Husten nimmt ab.

Nach Eintreffen der bestätigenden histo-pathologischen Befunde wird Anfang Mai zusätzlich eine Therapie mit Cyclo-phosphamid eingeleitet. Im weiteren Ver-lauf tritt eine nochmalige Besserung des Allgemeinbefindens ein mit Rückbildung der pulmonalen Symptome und Befunde und der Mundschleimhautveränderungen; auch die Behinderung der Nasenatmung lässt nach.

Die Hirnnervenläsion der Patientin zeigt im bisherigen Verlauf keine wesentliche Dy-namik.

Ende Mai begibt sich Frau S. in deutlich gebessertem Zustand in die hausärztliche Behandlung zurück.

Therapievorschläge des Zentralkrankenhau-ses zur Weiterbehandlung des M. Wegener: Cyclophosphamid-Gaben in Kombination mit der Verabreichung von Prednisolon, beides in erkrankungsadäquater Dosierung; die Glukokortikoid-Medikation muss im vor-liegenden Fall voraussichtlich für mehr als sechs Monate oberhalb der sog. Cushing-Schwellendosis durchgeführt werden, d. h. der therapeutische Glukokortikoidbedarf dürfte hier vergleichsweise hoch sein.

Daneben werden Vorschläge zur Behandlung der Hirnnervenläsion gemacht; zusätzlich erfolgen Empfehlungen zu prophylaktischen Maßnahmen in Zusammenhang mit der Cyc-lophosphamid-Glukokortikoid-Therapie.

Die Verlaufskontrolle einschließlich der Kontrolluntersuchungen obliegt dem Haus-arzt; zusätzlich sind Wiedervorstellungs-termine in der Klinik vorgesehen.




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65 Frau S. hat sich wegen gravierender Zahnfleischläsionen in der Klinik für Zahn-, Mund- und Kiefer-Heilkunde vorgestellt; wegen Besserung des Beschwerdebildes unter Therapie mit einem Glukokortikoid kam es dann dort aber nicht mehr zu der vorgesehenen Gingivabiopsie.

Es ist davon auszugehen, dass die damaligen Zahnfleischveränderungen Manifes-tationen des M. Wegener gewesen sind.

Welchen der folgenden Befunde hätte die histologische Untersuchung von biopti-schem Material aus den Gingivawucherungen unter dieser Voraussetzung am ehesten ergeben, insbesondere wenn die Gewebeentnahme noch vor Einleitung der Glukokortikoid-Therapie erfolgt wäre?

(A) endothelial differenzierte Tumorzellen, die gingivale Gefäßstrukturen imitieren

(B) Hyalinose kleinkalibriger Gingivagefäße mit Mediakalzinose vom Typ Mönckeberg

(C) nekrotisierende, teilweise granulomatöse Vaskulitis kleiner Gingivagefäße

(D) mukoid-zystische Medianekrose in mittelkalibrigen Gingivagefäßen mit Fragmen-tierung der elastischen Fasern

(E) noduläre Infiltratherde mit Sternberg-Reed-Zellen einschließlich ihrer mono-nukleären Varianten und Lakunarzellen

66 Während des Aufenthalts von Frau S. in der HNO-Klinik hat sich bei der Compu-tertomographie der Verdacht auf Mastoiditis ergeben.

Mit welcher computertomographisch erfassbaren mastoidalen Veränderung ist im Verlauf einer Mastoiditis zu rechnen?

Im Rahmen des Folgenden am ehesten mit:

(A) Myringitis bullosa

(B) M.-scalenus-anterior-Abszess

(C) Glomus-tympanicum-Paragangliom

(D) Einschmelzung von Knochenstrukturen

(E) Vestibularis-Schwannom




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67 Die im Zentralkrankenhaus durchgeführte Computertomographie des Thorax hat die Diagnose M. Wegener bei Frau S. erhärtet. Zwei für den vorliegenden Fall repräsentative Thorax-CT-Aufnahmen (unterschiedliche Schnitthöhen) sind auf den Abbildungen Nr. 2 und Nr. 3 der Bildbeilage wiedergegeben.

Welcher diagnosebestätigende Sachverhalt zeigt sich auf den Computerto-mogrammen?

Am ehesten:

(A) miliare, mikronoduläre Lungenhamartome

(B) multiple Lungenrundherde

(C) disseminierte bronchogene Retentionszysten mit Coronae radiatae

(D) multilokuläre grobzystische Lungensequestrationen

(E) grobretikuläres, zystisch-adenomatoides Honigwabenmuster, ausgedehnt über alle Lungenfelder

68 Die im Zentralkrankenhaus veranlasste Magnetresonanztomographie des Schä-dels hat bei Frau S. einen für M. Wegener typischen Begleitbefund gezeigt.

Welche der folgenden Veränderungen kommt als Ursache für einen solchen M.-Wegener-assoziierten MRT-Befund am ehesten in Betracht?

(A) Sinusitis paranasalis

(B) hamartomatöser Choanalpolyp

(C) invertiertes Nasennebenhöhlen-Papillom

(D) Olfaktoriusneuroblastom

(E) Stirnhöhlenosteom




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69 Im HNO-ärztlichen Untersuchungsbericht des Zentralkrankenhauses fehlt erfreu-licherweise eine für den M. Wegener sehr typische Manifestation am oberen Re-spirationstrakt; glücklicherweise hat sich diese M.-Wegener-bedingte Verände-rung bei Frau S. nicht feststellen lassen.

Um welche der aufgeführten Veränderungen handelt es sich dabei am ehesten?

(A) Rhinophym

(B) Lupus vulgaris

(C) Nasendermoid

(D) Sattelnase

(E) Rhinosklerom

70 Die bei Frau S. aufgetretene Hirnnervenläsion hat bei der Diagnostik im Zentral-krankenhaus folgendes Erscheinungsbild gezeigt: Beim Versuch, die Stirn zu run-zeln, bleiben die Stirnfalten rechts verstrichen und die rechte Stirnpartie zeigt sich entsprechend glatt; beim Versuch, die Augen zu schließen, ist der Lidschluss rechts weitgehend unvollständig, wodurch die physiologische Mitbewegung des Bulbus oculi sichtbar wird. Wenn die Patientin sich auf Aufforderung bemüht, „den Mund breit zu ziehen“ und dabei „die Zähne zu zeigen“, reagiert nur die linke Mundseite entsprechend. Die Stellung der Mundwinkel in Ruhe zeigt Abbil-dung Nr. 1 der Bildbeilage.

Für welche der folgenden Schädigungen sprechen die Angaben am ehesten?

(A) zentrale Lähmung der Gesichtsmuskulatur (sog. zentrale Fazialisparese) bei su-pratentorieller Läsion rechts

(B) zentrale faziale Parese (sog. zentrale Fazialisparese) bei infratentorieller Läsion links

(C) periphere Fazialisparese rechts

(D) motorischer Trigeminusausfall rechts

(E) nukleäre Trigeminusläsion links




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71 Aufgrund der retrosternalen Schmerzen ist bei Frau S. eine kardiale Beteiligung bei M. Wegener vermutet worden; der Verdacht hat sich bei der kardiologischen Diagnostik im Zentralkrankenhaus erfreulicherweise jedoch nicht bestätigen lassen.

Mit welchen der folgenden Veränderungen musste in Zusammenhang mit der angenommenen Herzbeteiligung gerechnet werden?

Neben Koronargefäßveränderungen in erster Linie mit

(A) Herzmyxom

(B) papillären Fibroelastomen der Herzklappen

(C) Anulus-fibrosus-Verkalkung

(D) Perikarditis

(E) hypertrophischer Kardiomyopathie

72 Bei der Immundiagnostik im Zentralkrankenhaus hat sich mit dem Nachweis er-höhter Autoantikörper-Werte im Serum ein für die Diagnosestellung richtungwei-sender Befund bei Frau S. ergeben.

Um welche der folgenden Autoantikörper dürfte es sich dabei am ehesten ge-handelt haben?

(A) zytoplasmatische Anti-Neutrophilen-Cytoplasma-Antikörper (cANCA)

(B) Antinukleäre Antikörper (ANA) gegen Histone

(C) Doppelstrang-DNA-Antikörper (dsDNA-Antikörper)

(D) Einzelstrang-DNA-Antikörper (ssDNA-Antikörper)

(E) Antimitochondriale Antikörper (AMA)




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73 Für die Cyclophosphamid-Gaben zur Therapie des M. Wegener gibt es unter an-derem zwei Therapiemodalitäten, die sich im Grundsatz dadurch unterscheiden, dass Cyclophosphamid bei dem einen Therapieschema täglich oral appliziert wird, während es bei dem alternativen Dosierungsschema, der Bolus-, Stoß- oder Puls-Therapie, als Intervalltherapie mit jeweils mehrwöchigen Abständen intra-venös verabreicht wird.

Zur Prophylaxe unerwünschter Arzneimittelwirkungen ist bei beiden Therapieva-rianten (kontinuierliche versus intermittierende Gabe) auf reichliche Flüssig-keitszufuhr zu achten; insbesondere für die Stoß-Therapie mit hohen Cyc-lophosphamid-Dosen wird zum Teil auch eine Komedikation mit Mesna empfoh-len.

Auf die Verhütung welcher der folgenden urologischen Komplikationen zielen diese vorbeugenden Maßnahmen in erster Linie?

(A) xanthogranulomatöse Pyelonephritis

(B) hämorrhagische Urozystitis

(C) Struvitstein-Bildung

(D) Retroperitonealfibrose

(E) Hunner-Ulkus der Harnblasenschleimhaut

74 Frau S. hat sich nach der Entlassung aus dem Zentralkrankenhaus wieder in hausärztliche Weiterbehandlung begeben. Die anstehenden Kontrolluntersu-chungen muss der Hausarzt auch auf die zahlreichen möglichen arzneimitteltoxi-schen Reaktionen unter Cyclophosphamid ausrichten.

Welche unter den folgenden Arzneimittel-bedingten Schädigungen ist damit am ehesten angesprochen?

(A) retrobulbäre Optikusneuritis

(B) aseptische Meningitis

(C) Myelosuppression

(D) Ulcus duodeni

(E) Rhabdomyolyse




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75 Bei den Therapievorschlägen des Zentralkrankenhauses an den Hausarzt finden sich auch Empfehlungen für Prophylaxe-Maßnahmen bei Frau S.

Welche Empfehlung dürfte in Hinblick auf die Glukokortikoid-Therapie dazuge-hören?

Vom Genannten am ehesten eine Empfehlung zur medikamentösen

(A) Katarakt-Prophylaxe

(B) Hirsutismus-Prophylaxe

(C) Prophylaxe einer Thrombozytopenie

(D) Prophylaxe einer Hyperurikämie

(E) Osteoporose-Prophylaxe

76 In der blande verlaufenden, rein lokoregionären Initialphase des M. Wegener – Frau S. hatte diese limitierte Krankheitsform bei Klinikaufnahme bedauerlicher-weise ja bereits deutlich überschritten – könnte eine vom vorliegenden Fall ab-weichende medikamentöse Therapie erwogen werden, insbesondere dann, wenn die Erkrankten die Cyclophosphamid-Toxizität in der frühen Krankheitsphase nicht in Kauf nehmen wollen.

Welches der folgenden anderen Arzneimittel käme im Initialstadium des M. We-gener therapeutisch am ehesten infrage?

(A) Pyrazinamid

(B) Co-trimoxazol

(C) Aciclovir

(D) Propylthiouracil

(E) Amphotericin B




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77 Von entscheidender Bedeutung für die Lebenserwartung bei M. Wegener ist der Nierenbefall mit konsekutiver Niereninsuffizienz. Bei Frau S. liefern die Unter-suchungsbefunde erfreulicherweise bisher keinen Anhalt für die gefürchtete Nie-renmitbeteiligung, zum Beispiel fehlt ein nephritisches Urin-Sediment.

Was zeigt sich bei renaler Mitbeteiligung in Fällen von M. Wegener?

Von den genannten Veränderungen am wahrscheinlichsten ein/e

(A) Granuloma gangraenescens

(B) IgA-Nephritis mit segmentalen Endothel- und Mesangiumzell-Proliferaten

(C) abakterielle tubulointerstitielle Nephritis

(D) diffuse, ohne sog. Halbmondbildung verlaufende, streng endokapilläre Glomeru-lonephritis mit großen granulären IgG-Depots

(E) Immunkomplex-negative bzw. pauci-immune Glomerulonephritis

78 Für unbehandelte Patient(inn)en mit M. Wegener ist die Prognose schlecht. Durch die adäquate kombinierte Cyclophosphamid-Glukokortikoid-Therapie hat sich die Prognose der Erkrankungsfälle allerdings verbessert.

Welche der folgenden Aussagen trifft für diese verbesserte Prognose des M. We-gener am ehesten zu?

(A) Die Verbesserung der Prognose besteht in der Erhöhung der Lebensqualität, be-inhaltet aber keine Verlängerung der durchschnittlichen Überlebenszeit.

(B) Die 1-Jahres-Überlebensrate beträgt 35-40 %.

(C) Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 15-20 %.

(D) 2 Jahre nach Diagnosestellung leben noch 30-35 % der Erkrankten.

(E) Remission, wenngleich häufig mit Rezidivgefahr, ist die Regel.




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79 Frau S. erwartet von der bei ihr eingeleiteten und nach aller Voraussicht länger-fristigen Therapie des M. Wegener auch eine möglichst geringe Toxizität und fragt den behandelnden Arzt, ob es im weiteren Verlauf der Behandlung Mög-lichkeiten gebe, das Cyclophosphamid unter diesem Gesichtspunkt zu ersetzen.

Welcher unter den folgenden Wirkstoffen käme für eine solche Umstellung am ehesten in Betracht?

(A) 5-Fluorouracil

(B) Ribavirin

(C) Azathioprin

(D) Cyproteronacetat

(E) Doxorubicin




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Fallstudie Nr. III Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 80 bis 92. Vorgeschichte: Herr Butrus S., 71 Jahre alt, wird von seiner Hausärztin, einer Fachärz-tin für Innere Medizin, unter der Ver-dachtsdiagnose „depressive Störung“ in die Psychiatrische Klinik des Städtischen Zent-ralkrankenhauses in K. zur weiteren Dia-gnostik und ggf. Therapie eingewiesen. Herr S. kommt in Begleitung seiner Ehefrau Renate, die bei der Erhebung der Vorge-schichte teilweise zugegen ist. „Seit er in Rente ist“, so meint seine erkennbar be-sorgte Ehefrau, „geht es mit ihm bergab. Er hat einfach sein altes Temperament verlo-ren“.

Der Patient war bis zu seiner Berentung vor vier Jahren im Lackierbetrieb seines Schwagers als Werkstattleiter beschäftigt. Er stammt aus Bizerte, Tunesien, lebt aber schon seit seiner Eheschließung vor mehr als 40 Jahren in Deutschland. Aus seiner Ehe mit Renate S. hat er zwei erwachsene Söhne. Zwei Enkel des Paares sind 12 und 14 Jahre alt.

Bei Herrn S. wurde vor 3 ½ Jahren ein Dia-betes mellitus Typ 2 diagnostiziert. Er er-hält seitdem zweimal täglich 500 mg Met-formin, welches er gut vertrage.

Weiterhin ist ein Suizidversuch vor einem Jahr durch versuchtes Erhängen mit an-schließend stationärer psychiatrischer Be-handlung in einer auswärtigen Klinik in Er-fahrung zu bringen. Zu diesem Ereignis be-fragt, meint Herr S.: „Im Rückblick kann ich nicht mehr sagen, warum ich Schluss ma-chen wollte“. Das Vorhaben, aus dem Le-ben zu scheiden, sei „wie ein Blitz“ über ihn gekommen, die Stimmungslage sei zu diesem Zeitpunkt auch gar nicht depressiv, sondern emotional eher indifferent gewe-sen; er habe sich aspontan, antriebsarm, ideenarm und in seinem Denkvermögen verlangsamt gefühlt. Er sei daraufhin unter der Diagnose einer „schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome „(ICD-10: F32.2)“ mit Fluvoxamin, 150 mg täglich in einer abendlichen Dosis, behan-delt worden. Zum Behandlungseffekt meint

Herr S.: „Gebracht hat es wenig, jedenfalls merke ich nicht, dass es mir hilft“.

Im letzten Dreivierteljahr habe er eine Ver-änderung seines Schriftbildes festgestellt, seine Handschrift sei nicht mehr flüssig und nur noch schwer leserlich, er würde fast nur noch in Druckbuchstaben schreiben. Er habe überhaupt Schwierigkeiten bei Tätig-keiten, die Fingerfertigkeit erfordern. Auch beim Gehen, so Herr S., sei er unsicherer geworden: „Das ist mir manchmal peinlich, denn andere merken sicher, dass mit mei-nem Gang etwas nicht stimmt“. Seine Stimmungslage schwanke zwischen Ängst-lichkeit, Niedergedrücktheit und Gleichgül-tigkeit. Frau S. bestätigt dies: „Er sagt oft, dass er kaum noch an etwas Freude hat.“

Sie berichtet zudem, dass ihr Mann sich schlechter konzentrieren könne, und wei-ter: „Er bekommt weniger mit und will oft nicht einsehen, dass er da ein Problem hat“. Ganz deutlich sei dies gewesen, als er dem jüngeren der beiden Enkelsöhne bei den Hausaufgaben habe helfen wollen, was ihm, anders als beim älteren vor 2 oder 3 Jahren, jetzt nicht mehr gelinge. Er habe dies auf die heutigen Unterrichtsmethoden zurückgeführt, mit denen er nichts anfan-gen könne. Auch sei er vergesslicher ge-worden, sodass sie ihn häufig auf Sachen hinweisen müsse, die sie ihm vor kurzem erst erzählt habe. Er selbst neige dazu, diese Schwierigkeiten beiseite zu schieben. Der Patient, nach seinem Eindruck hierzu befragt, kommentiert dies so: „Was heißt ‚beiseite schieben’? Was wichtig ist, ver-gesse ich schon nicht.“

Vegetativ seien Schlaf, Appetit, Miktio un-gestört, Stuhlgang etwa dreimal wöchent-lich. Die Frage nach etwaigem Alkoholkon-sum verneint Herr S. nachdrücklich, auch sei er immer Nichtraucher gewesen.

Wegen der bis heute bestehenden Nieder-geschlagenheit und der motorischen Prob-leme habe er seine Hausärztin aufgesucht, die in Absprache mit einem Nervenarzt die Dosis der bis dahin fortgeführten antide-




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pressiven Medikation auf zweimal täglich 100 mg Fluvoxamin erhöht und zusätzlich Levodopa, ansteigend auf jetzt 3 g, verteilt auf drei, und Galantamin, 16 mg, verteilt auf zwei Dosen, angeordnet habe.

Da es in den Wochen seit der Änderung der Medikation eher zu einer Verschlechterung als zu einer Verbesserung des Beschwerde-komplexes gekommen sei, seien die Medi-kamente mit Ausnahme des Metformin bis vor drei Wochen ausschleichend abgesetzt worden.

Psychopathologischer Befund bei Aufnah-me: Der Patient ist bewusstseinsklar und allseits orientiert, er ist auffassungser-schwert und Aufforderungen werden wie-derholt inadäquat befolgt. Die Merkfähig-keit sowie das Erinnerungsvermögen für jüngere Ereignisse sind deutlich reduziert. Formalgedanklich ist der Patient verlang-samt, weitschweifig und schlecht auf das Wesentliche fokussierbar. Es besteht kein Anhalt für das Vorliegen inhaltlicher Denk-störungen, Wahrnehmungsstörungen oder Ich-Störungen. In der Stimmung wirkt der Patient bei eingeschränkter Schwingungsfä-higkeit ängstlich und innerlich unruhig. An-trieb und Interessenlage sind nach eigen- und fremdanamnestischen Angaben deut-lich reduziert. Von Suizidalität hat sich der Patient distanziert.

Testpsychologische Untersuchung: Störung der Merkfähigkeit und der mittelfristigen Behaltensleistung für verbal als auch konfi-gural dargebotene Information; Mini-Mental-Status-Test (MMST) 23.

Neurologischer Befund bei Aufnahme: Bei der neurologischen Untersuchung fallen ein leicht verlangsamtes, kleinschrittiges Gangbild, eine Mikrographie, eine Hypomi-mie sowie leichte Hypophonie auf.

Internistischer Befund: Blutdruck 145/85 mmHg, normaler Sinusrhythmus. Gewicht 82 kg bei einer Körpergröße von 177 cm. Im Übrigen keine nennenswerten Abweichun-gen von der Norm.

Klinisch-chemische Diagnostik: Nüchtern-BZ: 125 mg/dL, Gesamtcholesterin 243 mg/dL, Neutralfette 120 mg/dL, HDL-Cholesterin 42 mg/dL; HbA1c : 6 %. Darüber hinaus keine Auffälligkeiten.

Im EEG in Ruhe und unter Hyperventilation finden sich eine niedergespannte, unregel-mäßige Alpha-Beta-Theta-Mischfolge sowie eine wechselnd seitenbetonte Verlangsa-mung über den temporalen Ableitepunkten. Zeichen erhöhter Anfallsbereitschaft sind nicht nachzuweisen.

Die Doppler-Sonographie der hirnversorgen-den Gefäße lässt keine hämodynamisch wirksamen Stenosen im beschallten Bereich erkennen.

Die computertomographische Untersuchung des Gehirns ergab das in Abbildung Nr. 4 der Bildbeilage wiedergegebene Bild. Es zeigt neben NPH-typischen Befunden auch Veränderungen, die im Allgemeinen nicht charakteristisch für diese Erkrankung sind. Nach eingehender Diskussion kam man zu dem Schluss, dass die Diagnose eines Normaldruckhydrozephalus (NPH) – insbe-sondere auch unter Berücksichtigung der klinischen Befunde – dennoch gerechtfertigt und maßgebend für das weitere therapeuti-sche Procedere sei. Des Weiteren wurde ein IBZM-SPECT (ein „Rezeptor-SPECT“) des Gehirns durchgeführt. Hierbei fand sich (unter Verwendung von 123Iodobenzamid als Dopamin-D2-Rezeptor-Tracer) kein Anhalt für eine Veränderung der Dopamin-Rezeptor-Dichte in den untersuchten Area-len.

Verlauf: Aufgrund der diagnostischen Ein-ordnung der Erkrankung als Normaldruck-hydrozephalus mit leichtgradigem demen-ziellen Syndrom und organisch-depressiver Störung wird Herr S. in eine andere Fachab-teilung des Zentralkrankenhauses zur Über-nahme der weiteren Behandlung verlegt. Bereits kurz nach deren Einleitung ist eine deutliche Besserung des Gang- und Schrift-bildes zu verzeichnen. Weiterhin zeigt der Patient eine Besserung im Antrieb und eine stabilere Stimmungslage. Das günstige An-sprechen auf die eingeleitete Therapie wird als Bestätigung der (wegen des CT-Befundes) zunächst unter gewissem Vorbe-halt gestellten Diagnose gewertet. Ob auch die kognitiven Funktionen eine Restitution erfahren werden, muss der weitere Verlauf erweisen.




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80 Der bei Herrn S. vorliegende Beschwerdekomplex weist Symptome einer Depres-sion als auch einer demenziellen Entwicklung auf. Bereits bei der Erhebung der Anamnese ergeben sich häufig Hinweise, die zur Abgrenzung einer „echten“ Demenz von einer depressiven „Pseudodemenz“ beitragen können.

Im Folgenden werden Zitate aus der Eigen- bzw. Fremdanamnese der voranste-henden Falldarstellung aufgegriffen.

Welches dieser Zitate ist am ehesten als Indiz für eine „echte“ Demenz zu be-werten?

(A) „Was heißt ‚beiseite schieben’? Was wichtig ist, vergesse ich schon nicht.“

(B) „Er sagt oft, dass er kaum noch an etwas Freude hat.“

(C) „Das ist mir manchmal peinlich, denn andere merken sicher, dass mit meinem Gang etwas nicht stimmt.“

(D) „Gebracht hat es wenig, jedenfalls merke ich nicht, dass es mir hilft.“

(E) „Seit er in Rente ist, geht es mit ihm bergab. Er hat einfach sein altes Tempe-rament verloren.“

81 Bei Herrn S. wurde die Diagnose eines sog. Normaldruckhydrozephalus („normal pressure hydrocephalus“, NPH) gestellt. Ein klinischer Symptomenkomplex, der sich bei vielen Patienten mit NPH nachweisen lässt, ist als Hakim-Trias beschrie-ben. Bei Herrn S. waren zwei Teilsymptome der Hakim-Trias vorhanden.

Das dritte zur Trias gehörende Merkmal lag jedoch nicht vor, nämlich

(A) grobschlägiger Nystagmus

(B) Atrophie der Sehnervenpapillen

(C) Harninkontinenz

(D) Atonische Anfälle

(E) Rigor der Muskulatur




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82 Zur Therapie des bei Herrn S. diagnostizierten NPH kommt in erster Linie in Be-tracht:

(A) Langzeitbehandlung mit Dexamethason, etwa 0,3 mg/kg Körpergewicht täglich

(B) Langzeitbehandlung mit Acetazolamid (Diamox Retard®), 50 mg täglich

(C) Dekompressive Kraniotomie

(D) Strahlentherapeutische Verödung der Pacchionischen Granulationen

(E) Versorgung mit einem ventrikulo-peritonealen Shunt-System

83 An der im Rahmen der psychiatrischen Behandlung nach dem Suizidversuch vor einem Jahr gestellten Diagnose ergeben sich nun Zweifel, wenn man die Krite-rien der ICD-10 und die jetzige Schilderung des damaligen Geschehens sowie den zwischenzeitlichen Verlauf zugrunde legt.

Aus jetziger Sicht wird die damalige Symptomatik am zutreffendsten erfasst durch welche der folgenden psychiatrischen Diagnosen?

(A) Somatoforme Störung

(B) Neurasthenie

(C) Organische affektive Störung

(D) Dissoziativer Stupor

(E) Progressive subkortikale vaskuläre Enzephalopathie




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84 Der neurologische Befund bei Aufnahme zeigte mehrere Auffälligkeiten. Zusam-men mit dem Mini-Mental-Status, der Hinweise für eine demenzielle Erkrankung ergab, sollte bereits dieser klinische Befund Anlass für differenzialdiagnostische Überlegungen sein.

Hierbei war – neben einem idiopathischen Parkinson-Syndrom und der letztend-lich gestellten Diagnose - insbesondere folgende der genannten Erkrankungen ins Kalkül zu ziehen:

(A) neurotoxisches Syndrom nach chronischer, berufsbedingter Lösungsmittelexposi-tion

(B) Olivo-ponto-cerebelläre Atrophie (OPCA, MSA-C)

(C) Präsenile Demenz vom Alzheimer-Typ

(D) Somatisierungssymptome bei Altersdepression

(E) Hallervorden-Spatz-Syndrom (Pigmentdegeneration des Pallidums)

85 Das Herrn S. verordnete Medikament Fluvoxamin wird üblicherweise folgender Wirkstoffgruppe zugerechnet:

(A) Trizyklische Antidepressiva

(B) Atypische Antidepressiva

(C) Neuroleptika

(D) Anticholinergika

(E) SSRI

86 Herrn S. wurde das Medikament Galantamin verordnet.

In der Rückschau sind Zweifel an der damaligen Indikationsstellung angebracht, denn ein Wirksamkeitsnachweis für Galantamin liegt in erster Linie vor zur Be-handlung des folgenden Beschwerdebildes:

(A) Kognitive Störungen bei M. Alzheimer

(B) Tremor-Symptome bei Parkinson-Syndrom

(C) Akinese-Symptome bei Parkinson-Syndrom

(D) Depressive Episoden mit psychotischen Symptomen

(E) Angststörungen




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87 Welcher Wirkstoffgruppe wird Galantamin üblicherweise zugeordnet?

(A) Azetylcholinesterase-Hemmer

(B) Neuroleptika

(C) Tetrazyklische Antidepressiva

(D) Dopamin-Agonisten

(E) COMT-Inhibitoren

88 Welche der folgenden Angaben zu dem Schädel-CT (siehe Abbildung Nr. 4 der Bildbeilage) trifft am ehesten zu und kann am ehesten die Diagnose eines sog. Normaldruckhydrozephalus stützen?

(A) Beidseits frontal lokalisierte, bis hin zu den Inselzisternen reichende Subdural-ergüsse weisen auf einen Liquor produzierenden Prozess hin.

(B) Eine in der Sagittalebene liegende kalkdichte Struktur kommt als Residuum ei-ner abgelaufenen Entzündung und damit als Passagehindernis infrage.

(C) Die in der Aufnahme erkennbare Erweiterung der äußeren Liquorräume belegt das Vorliegen eines mit erhöhtem Liquordruck einhergehenden Hydrozephalus „e vacuo“.

(D) Die Hirnkammern sind balloniert und mit periventrikulärem Flüssigkeitsdurch-tritt dargestellt.

(E) Es finden sich Belege für abgelaufene intrazerebrale Blutungen als Ursache von Abflussstörungen.

89 Wie ist die Lumbalpunktion beim geschilderten Fall zu beurteilen?

Sie

(A) dient in erster Linie zum Ausschluss einer chronisch-entzündlichen Arachno-pathie

(B) soll durch Entnahme von etwa 40 mL Liquor die Diagnose „ex juvantibus“ stüt-zen

(C) verbietet sich wegen der Gefahr der Einklemmung

(D) gilt im diagnostischen Prozess als nachrangig zur Ventrikulostomie

(E) dient in erster Linie zum Nachweis intrathekaler IgG-Synthese




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90 Besonders im höheren Lebensalter manifestieren sich depressive Störungen - wie dies auch bei Herrn S. der Fall war - häufig auf der Grundlage einer organischen Grundkrankheit.

Welche diagnostische Methode ist zum Ausschluss einer solchen Grundkrankheit am wenigsten sinnvoll?

(A) Homovanillinsäure im 24-h-Urin (Störungen des Dopamin-Stoffwechsels)

(B) Ultraschalluntersuchung des Abdomens (Pankreasmalignom)

(C) TSH und fT4 i. S. (Hypothyreose)

(D) Parathormon i. S. (Hypoparathyreoidismus)

(E) Cobalamin i. S. (Hypovitaminose)

91 Eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen im vorliegenden Fall ist das idiopathi-sche Parkinson-Syndrom (IPS). Bei Herrn S. wurde daher eine nuklearmedizini-sche Untersuchung (IBZM-SPECT) durchgeführt, die beim IPS charakteristische Veränderungen als Hinweis auf eine erhöhte Rezeptordichte infolge verminder-ter Dopaminausschüttung nachweisen kann. Bei der IBZM-SPECT ergab sich je-doch kein pathologischer Befund.

Bei einem IPS würden die SPECT-Schnittbilder im typischen Fall folgende, für die Stellung der Diagnose relevante Befunde erkennen lassen:

Die Aufnahme des Tracers wäre

(A) in der Zona compacta der Substantia nigra vermindert

(B) in der Zona compacta der Substantia nigra verstärkt

(C) im Putamen verstärkt

(D) in der Substantia innominata vermindert

(E) im Pallidum vermindert




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92 Wegen eines Typ-2-Diabetes wird Herr S. mit einem oralen Antidiabetikum be-handelt, das extrapankreatisch an Leber-, Muskel- und Fettgewebe angreift.

In der Leber bewirkt dieses Medikament insbesondere eine

(A) Beschleunigung des Glukosetransportes

(B) Hemmung der Glukoneogenese

(C) Hemmung des Glykogenabbaus

(D) Steigerung der Glykolyse

(E) Steigerung der Glykogensynthese




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Fallstudie Nr. IV Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 93 bis 106. Der 6-jährige Hauke H. wird von seiner Mut-ter Elke H. dem Kinderarzt vorgestellt, da ihr bei ihrem Kind rötlich-braun verfärbter Urin aufgefallen war.

Anamnese:

Frau H. berichtet, dass ihr Sohn Hauke manchmal nach der Miktion vergesse, die Toilettenspülung zu benutzen und ihr auf diese Weise vor 2 Tagen erstmals ein rötlich bis bräunlich tingiert erscheinender Urin ihres Sohnes aufgefallen sei. Zunächst sei sie sich ihrer Beobachtung nicht sicher ge-wesen und sie habe daraufhin in den fol-genden Tagen nach den Miktionen den Urin weiter beobachtet. Die rötliche Verfärbung sei in dieser Zeit schließlich deutlicher zu-tage getreten und habe sie zu dem Arztbe-such veranlasst. Schmerzen sind bei Hauke in den letzten Tagen nicht aufgetreten. Die Körpertemperatur wurde in den zurücklie-genden Tagen nicht bestimmt, allerdings habe Hauke auf seine Mutter auch keinen fiebrigen oder sonst kranken Eindruck ge-macht. Lediglich vor 2 Tagen habe er nach dem Besuch eines Kindergeburtstages ein-mal erbrochen. Haukes Mutter erklärte sich dieses einmalige Geschehen mit dem über-mäßigen Genuss von Süßigkeiten, insbeson-dere von Gummibärchen, da diese im Er-brochenen zu sehen waren. Das Erbrochene war weder blutig noch gallig. Durchfall oder Obstipation sei nicht aufgetreten. Kürzlich hatte Hauke einen fieberhaften Atemwegsinfekt mit Temperaturen bis 39,2 °C, der zurzeit in der Schule grassiert. Ge-gen das Fieber war Paracetamol verab-reicht worden. Ansonsten erachtete man keine weitere Medikation für notwendig.

Im Übrigen sind keine ernsthaften Vorer-krankungen oder chronische Erkrankungen bekannt. Haukes körperliche und geistige Entwick-lung verlief bislang unauffällig. Die Regel-impfungen des Säuglings- und Kleinkindes-alters erfolgten termingerecht, lediglich die Auffrischungsimpfungen, die nach den

Empfehlungen der Ständigen Impfkommissi-on (STIKO) im Alter von 5 bis 6 Jahren er-folgen sollten, stehen noch an. Hauke besucht die erste Grundschulklasse und ist das jüngste von insgesamt 3 Kindern (Geschwister: 9 Jahre und 11 Jahre alt).

Körperlicher Untersuchungsbefund:

guter Allgemeinzustand, Körpergröße 118 cm, Körpergewicht 21 kg, Blutdruck 115/85 mmHg, Puls 85 pro Minute, Rachen-ring unauffällig, kein Tragusdruckschmerz, Lunge perkutorisch und auskultatorisch frei, keine Herzgeräusche, keine pathologi-schen Herztöne, keine vergrößerten Lymph-knoten palpabel, Abdomen ohne Abwehr-spannung oder palpable Resistenzen, regel-rechte Darmgeräusche, Leber und Milz von altersgerechter Größe und Konsistenz, Nie-renlager beidseits ohne Klopfschmerzhaf-tigkeit, beide Hoden mit regelrechter skro-taler Lage und Größe, Extremitäten unauf-fällig, zahlreiche Pigmentnävi am Rücken (ohne Anhalt für Malignität) Die grob orientierende neurologische Un-tersuchung ist ohne Auffälligkeiten.

Laboruntersuchungen:

Ergebnisse der Blutuntersuchung: Hb 118 g/L MCV 85 fL Hämatokrit 0,30 Leukozyten 9000/µL Thrombozyten 189/nL Kreatinin 1,8 mg/dL Natrium 141 mmol/L Kalium 4,8 mmol/L Kalzium 2,4 mmol/L C-reaktives Protein 8 mg/L Gesamteiweiß 50 g/L Cholesterin 140 mg/dL Anti-Streptolysin-Titer 800 U/mL

Ergebnisse des Urinstreifentestes (Urinstix):

Erythrozyten +++, Protein ++, Leukozyten negativ, Nitrit (+), Glukose negativ




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Sonographie des Abdomens:

Leber von regelrechter Größe und Echotex-tur, kein Anhalt für Cholestase; Gallenblase klein und ohne Konkremente; Milz unauffäl-lig; Pankreas aufgrund von Darmgasen nur teilweise darstellbar, soweit beurteilbar jedoch ohne pathologischen Befund; Dünn- und Dickdarm unauffällig, insbesondere keine Kokarden, kein Anhalt für Appendizi-tis; Harnblase leer; Nieren beidseits mit kräftigem Parenchymsaum mit mäßiger Echogenitätserhöhung und insgesamt ver-größert, Kelchsysteme regelrecht ohne Stauungszeichen, keine Konkremente; kein Anhalt für pathologische Raumforderungen

Diagnose:

akute Postinfektiöse Glomerulonephritis

Verlauf:

Aufgrund der Anamnese, des körperlichen Untersuchungsbefundes und der Laborun-tersuchungen kann bei Hauke die Diagnose einer akuten Postinfektiösen Glomerulo-nephritis gestellt werden. Nach erfolgter Diagnosestellung wird unver-züglich eine adäquate Therapie eingeleitet. Unter dieser Therapie zeigen die wieder-holten Kontrolluntersuchungen einen Rück-gang der Hämaturie. Die erforderliche Auffrischungsimpfung ist für einen Zeitpunkt nach Ausheilung der Postinfektiösen Glomerulonephritis geplant.




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93 Konsultationsanlass war die Urinverfärbung, die Haukes Mutter aufgefallen war.

Was kommt als mögliche Ursache einer Rot- oder Braunverfärbung von Urin am wenigsten in Betracht?

(A) Nephrolithiasis

(B) Verzehr von roten Rüben

(C) Verzehr von Lakritz

(D) Gabe von Phenolphthalein

(E) Porphyrie

94 Bei Hauke war im Anzeigefeld des Streifentestes (Urinstix) für Erythrozyten eine deutliche positive Verfärbung abzulesen. Dieses Testfeld reagiert aber nicht absolut spezifisch auf Erythrozyten, sondern auch auf anderes, das mit dem Urin ausgeschieden werden kann.

Was ist am ehesten geeignet, eine falsch positive Anzeige in dem Feld für Erythrozyten hervorzurufen?

(A) Lipidurie

(B) Uraturie („Ziegelmehl")

(C) Alkaptonurie

(D) Myoglobinurie

(E) Homozystinurie

95 Welche der Untersuchungen ist am ehesten geeignet, eine deutliche positive Anzeige für Erythrozyten im Urinstix zu verifizieren bzw. zu falsifizieren?

(A) Bestimmung der Kreatinkinase im Serum

(B) mikroskopische Untersuchung des Urins

(C) Medikamentenanamnese

(D) Bestimmung der organischen Säuren im Urin

(E) Auswertung einer Urintauchkultur




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96 Die Sonographie, die bei Hauke durchgeführt wurde, sollte auch der differenzi-aldiagnostischen Erwägung nachgehen, dass möglicherweise eine Tumorerkran-kung bestünde.

Für welche der Tumorerkrankungen ist bei Kindern in Haukes Alter am ehesten eine Hämaturie symptomatisch?

(A) Neuroblastom

(B) Wilms-Tumor

(C) Phäochromozytom

(D) Non-Hodgkin-Lymphom

(E) Medulloblastom

97 Manche hereditäre Erkrankungen führen zu einer (intermittierenden) Makrohä-maturie und sind im Rahmen der Familienanamnese bei Hauke zu berücksichti-gen.

Welche der genannten Erkrankungen kommt hierfür am ehesten in Betracht?

(A) adrenogenitales Syndrom

(B) Mukoviszidose

(C) Homozystinurie

(D) familiäre Hypercholesterinämie

(E) Alport-Syndrom

98 Innerhalb welcher Zeitspanne nach einer Infektion beginnt eine akute Postinfek-tiöse Glomerulonephritis als sog. Zweiterkrankung bei Kindern vorrangig?

Innerhalb eines Zeitraumes von

(A) 2 bis 6 Tagen

(B) 1 bis 3 Wochen

(C) 4 bis 6 Wochen

(D) 2 bis 3 Monaten

(E) 4 bis 6 Monaten




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99 Auf welcher vorangehenden Infektion beruht Haukes Postinfektiöse Glomerulo-nephritis am ehesten?

Auf einer Infektion mit

(A) β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A

(B) Streptokokken der Gruppe B

(C) Leptospiren

(D) Staphylococcus epidermidis

(E) Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D)

100 Welcher der folgenden Laborwerte ist bei Haukes Erkrankung regelmäßig patho-logisch verändert und kann deswegen am ehesten als weiteres diagnostisches Kriterium zur Untermauerung der Diagnose dienen?

Der Laborwert für

(A) Fibrinogen

(B) Komplement C3

(C) Elastase

(D) Ferritin

(E) Rheumafaktor

101 Haukes Erkrankung könnte auch durch eine Nierenbiopsie diagnostisch gesichert werden.

Welches der histologischen Bilder ist für seine Erkrankung am ehesten als cha-rakteristisch zu bezeichnen?

(A) minimale Glomerulusläsionen (Minimal-changes-Glomerulonephritis)

(B) membranöse Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

(C) diffuse endokapilläre Glomerulonephritis

(D) fokal sklerosierende Glomerulonephritis

(E) segmental sklerosierende Glomerulonephritis




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102 Worauf beruht Haukes Glomerulonephritis pathogenetisch am ehesten?

(A) Ablagerungen von Immunkomplexen

(B) autoreaktive Antikörper gegen die Basalmembran

(C) Amyloidablagerungen im Nephron

(D) Dysfunktion von gegen die Basalmembran gerichteten T-Lymphozyten

(E) hämatogene Infektion der Nieren

103 Welche der Maßnahmen ist bei Haukes Erkrankung nach Diagnosestellung vor-dringlich indiziert?

(A) immunsuppressive Therapie mit Azathioprin

(B) Ansäuerung des Urins durch orale Gabe von Kaliumnatriumhydrogenzitrat

(C) Überwachung und Bilanzierung des Wasserhaushaltes

(D) Infusion von 20%iger Albumin-Lösung

(E) parenterale Gabe von Antithrombin-III–Konzentrat

104 Bereits bei der Erstuntersuchung, aber auch bei den nachfolgenden Kontrollun-tersuchungen nach Diagnosestellung wird Hauke immer wieder vom behandeln-den Kinderarzt nach eventuell aufgetretenen Kopfschmerzen befragt. Diese Be-fragung ist von der Sorge getragen, dass eine bestimmte Folge der Postinfektiö-sen Glomerulonephritis eintreten könnte.

Woran denkt der Kinderarzt hierbei vorrangig?

(A) Migraine accompagnée

(B) bakterielle Meningitis

(C) Hämolyse

(D) arterielle Hypertonie

(E) urämische Enzephalopathie




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105 Wie sieht unter adäquater Therapie die Prognose für Haukes Erkrankung aus?

(A) Unter adäquater Therapie kommt es innerhalb von 2 bis 3 Wochen in allen Fällen zu einer kompletten Ausheilung, die sich durch einen vollständigen Rückgang von Makro- und Mikrohämaturie auszeichnet.

(B) Mit einer Wahrscheinlichkeit von rund 50 % muss man auf die Notwendigkeit ei-ner vorübergehenden Dialysebehandlung gefasst sein.

(C) In über 90 % der Fälle kommt es zu einer Restitution der Nierenfunktion.

(D) Trotz maximaler intensivmedizinischer Betreuung liegt die Letalität bei rund 20 %.

(E) Trotz maximaler intensivmedizinischer Betreuung liegt die Letalität bei rund 40 %.

106 Welche Auffrischungsimpfung steht bei Hauke an und sollte auch durch das aku-te Krankheitsgeschehen nicht in Vergessenheit geraten?

Die Auffrischungsimpfung gegen

(A) Diphtherie und Tetanus

(B) Masern

(C) Pneumokokken

(D) Haemophilus influenzae Typ b und Hepatitis B

(E) Varizellen




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