H R U D N Í D R E N Á Ž

Jakubec, P. Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN a LF UP Olomouc

Indikace hrudní drenáže v pneumologii

1/ Pneumotorax : spontánní primární a sekundární, iatrogenní, barotrauma u uměle ventilovaných pacientů

2/ Hemotorax

3/ Chylotorax

4/ Empyém

5/ Parapneumonický výpotek : zkalený výpotek pozitivní mikrobiologický nález pH < 7,0 – 7,2 opouzdřený výpotek 6/ Velký symptomatický fluidotorax (hlavně maligní etiologie)

Léčba spontánního pneumotoraxu (PNO)

neúspěšná aspiracevšechny ostatní sekundární PNO

velký primární nebo sekundární PNOmalý sekundární progredující PNO

Hrudní drenáž

1.volba u všech primarních PNOvyžadujících intervenci1.volba u malých sekundárních PNO s minimálními obtížemi u pacientů mladších 50-ti let

________

Aspirace

malý asympt.primární PNOAsymptomatický sekundární PNO <1cmasymptomatický hrotový PNO

malý primární PNO u klinicky stabilních pacientůmalý sekundární,neprogredující PNO s minimálními obtížemi

Observace

primární+sekundární PNOprimární+sekundární PNO u CHOPN

BTS guidelines (2003) ACCP Delphi consensus (2001)

Malý pneumotorax: vzdálenost hrudní stěna - viscerální pleura < 2 cm (BTS) vzdálenost cupula pleurae – hrot plíce < 3 cm (ACCP)

POLOHA PACIENTAPneumotorax: vleže na zádech, horní končetiny podél tělaFluidotorax: vleže s lehce rotovaným trupem, ipsilaterální horní končetina za hlavouvleže na zdravém boku, ipsilaterální horní končetina za hlavouvsedě jako při pleurální punkciMÍSTO ZAVEDENÍ DRÉNUPneumotorax: 2.-3. mezižebří v medioklavikulární čářeFluidotorax: 5.-6. mezižebří v střední axilární čáře (spojnice dolního úhlu lopatky a prsní bradavky) BTS guidelines: tzv „bezpečný trojúhelník“ (zadní hranice m. pectoralis major, přední hranice m. latissimus dorsi a horizontální linie ve výši prsní bradavky)Potvrzení adekvátního místa zavedení hrudního drénu1/ aspirace vzduchu nebo tekutiny během lokální anestezie2/ odsávání vzduchu nebo tekutiny z hrudního drénu

Potvrzení správné polohy drénuzadopřední+boční skiagram hrudníku (výjimečně nutné CT vyšetření)

VELIKOST HRUDNÍHO DRÉNUKalibr drénu určen tzv. French (F) jednotkami: 1 F = 0,3 mmDrény s malým kalibrem: 8-14 FDrény se středním kalibrem: 16-24 FDrény s velkým kalibrem: >24 F Velké rozdíly v názorech různých autorů na vhodnou velikost drénůPneumotorax:drény s malým kalibrem: 8-14 Fdrény se středním kalibrem: 16-24 Fdrény s velkým kalibrem: 24-28 F u bronchopleurální píštěle (velký air leak – vzduchová netěsnost)Fluidotorax:drény s malým kalibrem: 10-14 F (BTS guidelines)drény se středním kalibrem: 16-24 Fdrény s velkým kalibrem: 28 F (hrudní chirurgové)Hemotorax:drény velikosti minimálně 28-30 F

Kontroverzní otázky hrudní drenáže1/ Aktivní sánívždy přes vodní ventil – jinak hrozí reexpanzní edém plice) ihned po zavedení hrudního drénuf) při nedostatečném efektu drenáže (nízká sekrece z drénu,

neroztažená plíce, únik vzduchu) po 48 hodinách od zavedení drénuvysokoobjemový/nízkotlakový drenážní systém (objem 15-20 litrů/min, podtlak 10-20 cm H2O = 0,98-1,96 kPa)

2/ Rychlost odsávání velkých výpotkůa) jednorázové odsátí maximálně 1,5 litru nebo rychlostí 0,5 litru/hodina (pokud se objeví zhoršení dechu, bolesti na hrudi, dráždivý kašel nebo vazovagální příznaky zastavit sání – hrozí reexpanzní edém plic)b) někteří autoři doporučují po odsátí 1 litru výpotku drén na 1 hodinu zaklipovat3/ Proplachy drénupři ucpání drénu proplach 20-50 ml fyziologického roztoku (FR)preventivní proplachy drénů s malým kalibrem 30-ti ml FR á 6 hodin

4/ Klipování drénů u pneumotoraxu

Asi ½ expertů doporučuje před vytažením drénu zaklipování drénu s provedením kontrolního skiagramu hrudníku po 4-24 hodinách k vyloučení malého vzduchového únikuV žádném případě se nesmí zaklipovat drén s viditelným únikem vzduchu („bubbling drain“) riziko tenzního pneumotoraxu

5/ Odstranění drénu

Pneumotorax: při negativním nálezu na skiagramu hrudníku provedeném 4-24 hodin po posledním průkazu úniku vzduchu nebo zaklipování drénu

Maligní výpotek: 12-72 hodin po provedení pleurodézy, pokud je sekrece z drénu <250 ml/den

Vytažení drénu na konci pacientova exspiria nebo běhemValsalvova manévru

Komplikace hrudní drenáže

1/ časné (<24 hodin od zavedení drénu): 3%2/ pozdní (>24 hodin od zavedení drénu): 8%

a) Krváceníb) Pneumotorax, hemotoraxc) Poranění plíce, bránice, jater, sleziny, jícnu, srdce, velkých cévd) Zavedení drénu do hrudní stěny, dislokace drénu, okluze drénu koagulem nebo fibrinemm)Infekční komplikace n) Reexpanzní edém plic

POUŽITÁ LITERATURA1/ ACCP Delphi Consensus – Management of Spontaneous Pneumotorax. Chest, 2001, 119: 590-602.

2/ Baumann, MH. What Size Chest Tube? What Drainage Systém is Ideal? And Other Chest Tube Management Questions. Curr.Opin.Pulm.Med., 2003, 9(4): 276-281.

3/ BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax, 2003, 58: ii53.

4/ BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax, 2003, 58: ii29.

5/ BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax, 2003, 58: ii18.

6/ BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax, 2003, 58:ii39

7/ Collop, NA, Kim, S., Sahn, SA. Analysis of Tube Thoracostomy Performed by Pulmonologists at a Teaching Hospital. Chest, 1997, 112: 709-713.

8/ Čapov, I., Wechsler, J. a kol. Drény a jejich využití v chirurgických oborech. Grada, Praha, 2001.

9/ Fila, L., Musil, J., Schűtzner, J. Nemoci pleury. Triton, Praha, 2006.