HİPERKİNETİK HAREKET HASTALIKLARI II

WILSON HASTALIGI

MİYOKLONUS

TOURETTE SENDROMU-TİK BOZUKLUGU

STEREOTİPİLER

WILSON HASTALIGI

Wilson SAK: Progressive lenticular degeneration: A familial nervous disease

associated with cirrhosis of the liver. Brain 34:295-507, 1912.

Otozomal resesif

Prevalans= 30/1.000.000

13. kromozomda yerleşik mutasyon → karaciğer ve böbrekte yerleşik Cu taşınmasından sorumlu bir proteinin (ATP7B) yapı bozukluğu → safra ile Cu atılmasının aksaması →

-Karaciğer

-Merkezi Sinir Sistemi: Nörolojik-Psikiyatrik belirtiler

-Oftalmolojik: Kayser-Fleischer halkası

-Kas-iskelet sistemi

-Kan: Hemolitik anemi

-Böbrek hastalığı

Merkezi Sinir Sistemi belirti ve bulguları:

-tremor

-dizartri;hipokinetik veya serebellar

-tükürük akıntısı

-“risus sardonicus“

-koordinasyon aksaklığı

-distoni >>kore>>>tik ve miyoklonus

-parkinsoniyen ve/veya ataksik yürüyüş

-epileptik nöbetler

TANI

-Kayser-Fleischer halkası

-serum bakır ve serüloplazmin düzeyi ()

-Cu / 24-saatlik idrar ()

-Radyolojik inceleme-MRI

-karaciğer biyopsisi

Wilson hastalığı

Kayser-Fleischer halkası

Wilson hastalığı-MRG bulguları

TEDAVİ

-Barsaktan Cu emiliminin önlenmesi

-Çinko; 3 x 50 mg elementer zink

-Tetratiomolibdat 6 x 20mg

-Cu bağlanması

-British anti-Lewisite

-Penisilamin 4 x 0.250-0.5 g + B6 vitamini

-Trientin 3 x 250-500 mg

-Karaciğer nakli

MİYOKLONUS

Nöron deşarjı sonucu oluşan ani, sıçrayıcı harekete yolaçan kas kasısı veya sürmekte olan istemli-tonik kas kasılmasının ani ve kısa süreli çözülmesi (negatif miyoklonus).

Tek veya aksiyon miyoklonusunda olduğu gibi salvo halinde ardarda, ya da spinal kökenli miyoklonusta olduğu gibi ritmik olabilir.

Hareket ile tetiklendiğinde (Aksiyon Miyoklonusu) istemli hareketin gerçekleştirilmesini engelleyebilir.

Spontan olabileceği gibi dış etkiler ile tetiklenen refleks miyoklonus şeklinde belirebilir.

Esansiyel miyoklonus

Ayırıcı tanı: Tik, kore, postüral tremor, distoni, hemifasiyal spazm ile.

Tikler istemli hareketin gerçekleştirilmesini engellemez, istemli olarak baskılanabilir, belirmeden önce ‘tanımlanması zor’ bir his ve zorlayıcı dürtü ortaya çıkar. Genellikle uyku esnasında sürer.

Kore gerek zaman, gerekse yer bakımından düzensiz bir dizi kas kasısı ve hareketin ardısıra eklenmesinden oluşur.

Postüral ve aksiyon tremoru şiddetli olduğunda ritmik özelliğin yanısıra stereotipik olma niteliğini yitirebilir ve miyoklonik sıçrama ile karışabilir. Yavaş istirahat tremoru da ritmik segmental miyoklonus ile karışabilir. EMG ile kasın elektriksel aktivitesinin görülmesi ayırıcı tanıda yardımcı olur.

Distoni miyoklonustan çok daha uzun süreli kas kasılmaları ve baş ile ekstremitelerin kendi etrafında dönmesine yolaçan tekrarlayıcı hareketlerden oluşur.

Esansiyel tremor ve distoni miyoklonus ile birlikte olabilir.

Sınıflama:

-Klinik; Belirme biçimi, yerleşimine göre

-Nörofizyolojik kökenine göre

-Etyolojiye göre

NÖROFİZYOLOJİK KÖKENE GÖRE SINIFLAMA

KORTİKAL MİYOKLONUS

Nörodejeneratif hastalıklar

Toksik-metabolik hastalıklar

Posthipoksik ensefalopati

KORTİKAL-SUBKORTİKAL

Miyoklonik nöbetler

Miyoklonik absans

SUBKORTİKAL-SUPRASEGMENTAL

Retiküler refleks miyoklonus

Esansiyel miyoklonus

SEGMENTAL MİYOKLONUS

Palatal miyoklonus

Spinal miyoklonus

PERİFERİK

Hemifasiyal spazm

KORTİKAL MİYOKLONUS:

Fokal veya multifokal:Yüz ve distal-

fleksör kaslarda daha belirgin.

Aksiyon veya somestetik uyarılar ile

tetiklenebilir.

Tümör, vasküler nedenler, fokal

ensefalit, abse, nöronal migrasyon

anomalileri, dejeneratif hastl, toksik-

metabolik hastl, posthipoksik

ensefalopati

KORTİKAL-SUBKORTİKAL:

Miyokloni ± absans ile şekillenen epileptik nöbetler

SUBKORTİKAL-SUPRASEGMENTAL MİYOKLONUS:

Retiküler refleks miyoklonus jeneralize, duysal uyarılar ile

tetiklenen aksiyal ve bilateral proksimal ve kaslarda kasılma

ile karakterize. Beyinsapı lezyonları, anoksi, metabolik

bozukluklar sonucu görülebilir.

SEGMENTAL MİYOKLONUS: Sıklıkla ritmik. Genellikle uyarıya

duyarsız. Yumuşak damak veya bir ekstremiteyi etkiler. 10-

50/dakika. Uykuda ve istemli hareketler sırasında sürebilir.

Servikal m. spinalis ve beyinsapı lezyonlarında

görülebilir.

PERİFERİK MİYOKLONUS: Hemifasiyal spazm

ETYOLOJİYE GÖRE MİYOKLONUS ÇEŞİTLERİ

FİZYOLOJİK MİYOKLONUS: Noktürnal miyoklonus, hıçkırık.

ESANSİYEL MİYOKLONUS: Multifokal aksiyon miyoklonusu. Sporadik veya herediter (AD-değişken penetrans). Hayatın ilk 20 yılında belirir. Tetkikler (EEG normal) ipucu vermez. Distoni dışında eşlik eden belirti-bulgu yok. Genellikle alkole iyi cevap verir.

EPİLEPTİK MİYOKLONUS: Genellikle idiyopatik; epilepsi (JTKN, absans) ön planda, miyoklonus kortikal kökenli (EEG tanıda yardımcı). Motor belirtinin miyoklonus olduğu nöbetler; İnfantil spazmlar, Lennox-Gastaut sendromu, Jüvenil miyoklonik epilepsi.

SEMPTOMATİK MİYOKLONUS: ± şuur bozukluğu ± epileptik nöbetler ± diğer hareket bozuklukları ± ataksi

SEMPTOMATİK MİYOKLONUS I:

İLAÇLAR VE TOKSİNLER: Siklik ve serotonin geri alım inhibitörü

antidepresanlar, antiepileptikler, antibiyotikler, anestetik

maddeler, narkotik maddeler, kalsiyum kanal blokerleri,

antiaritmikler, kontrast madde, civa, kurşun

METABOLİK HASTALIKLAR: Böbrek veya karaciğer yetmezliği,

hipertiroidi, hiponatremi, hipopotasemi, hipoglisemi, nonketotik

hiperglisemi, metabolik alkaloz.

•MSS ANOKSİSİ:

FOKAL MSS LEZYONU:

İNFEKSİYON VE POSTİNFEKSİYÖZ DURUMLAR: HSV, SSPE,

HIV, Prion hastalıkları, Sıtma, Sifiliz, streptokok ve klostridyum

gibi bakteriyel infeksiyonlar.

SEKONDER MİYOKLONUS II:

NÖRODEJENERATİF HASTALIKLAR: Alzheimer hast,

parkinsonizm sendromları, Serebellar Miyoklonik Sendromlar.

DEPO HASTALIKLARI: Kronik-progresif; ± Epileptik nöbetler ±

Ataksi ± Demans

Progresif Miyoklonik Epilepsi; Çocukluk çağı hastalıkları: Tanı

doku biyopsisi ve spesifik enzim düzeyi ölçümleri ile; Lafora

cisimciği hastalığı, GM2 gangliosidoz, Tay-Sachs, Gaucher

hastalığı, Krabbe’nin lökodistrofisi, Ceroid Lipofuscinosis,

Sialidosis. Tedavide enzim replasmanı?

LABORATUVAR İNCELEMELERİ: Elektrolitler, glükoz, böbrek ve

karaciğer işlev testleri, ilaç ve toksin taraması, beyin görüntülemesi,

EEG ± BOS incelemesi ± enzim aktivitesi ± paraneoplazik testler

MİYOKLONUS TEDAVİSİ:

Etiyolojiye yönelik tedavi

Antiepileptik ilaçlar (AEİ): Sodyum valproat, Klonazepam,

Pirasetam, Levetirasetam, Fenobarbital, Primidon, Etosüksimid,

Zonisamid, Gabapentin

Serotonerjik ilaçlar: 5-Hidroksitriptofan –Karbidopa

Diğer ilaçlar: Asetazolamid, Apomorfin, Baklofen, Lisürid,

propranolol, Metoprolol, Tetrabenazin, Triheksifenidil

TOURETTE SENDROMU

DSM IV kriterlerine göre

1) Multipl motor ve bir ya da daha çok vokal tikin hastalığın süreci boyunca olmuş olması gerekir. Birlikte olma şartı yoktur.

2) Tikler gün boyunca defalarca tekrarlar, gruplar halinde olabilir, veya 3 aydan uzun süre ara vermeden en az 1 yıl boyunca sürmeleri gerekir.

3) Başlangıcı 18 yaş öncesinde olmalıdır.

4) Hastalık uyarıcı kimyasal madde kullanımı, Huntington hastalığı, postviral ensefalit gibi başka bir nedene bağlı olmamalıdır.

TS tiklerin yanısıra başka davranış bozukluklarını da içeren bir spektrum olarak görülmelidir.

TOURETTE SENDROMUNDA TİK;

MOTOR: Tekrarlayıcı, ritmik olmayan, stereotipik hareket

VOKAL: “ “ ses

DUYSAL: Motor tiklerin öncesinde olabilen çeşitli duyumlar.

Tikler ile birlikte obsesif-kompülsif bozukluk, dikkat eksikliği, hiperaktivite hali, anksiyete bozukluğu, iletişim problemleri, depresyon, mani, kekemelik, obesite, alkolizm gibi davranış problemleri, okuma-yazma-aritmetik işlemlerde beceri eksikliği de görülür.

Başlangıç yaşı 2-15. E/K oranı 3:1. %73 olguda tikler yaşın ilerlemesiyle birlikte azalır veya kaybolur.

Ayırıcı tanıda distoni, miyoklonus, kompülsiyonlar, stereotipiler (mental retardasyon, psikoz, otizm, konjenital körlük ve sağırlık ile birlikte) dikkate alınmalı.

Tik

PRİMER TİK BOZL:

Kronik motor tik bozukluğu

Kronik vokal tik bozukluğu

Geçici tik bozukluğu

SEKONDER TİK BOZL: Tardif Tourette sendromu

Viral ensefalit

Kafa travması

Sydenham koresi

PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric

Disorder Associated with Streptococcus infection)

Huntington hastalığı

Parkinson hastalığı

Progresif Supranükleer paralizi

Nöroakantositoz

Meige sendromu

Aşırı irkilme bozuklukları

TOURETTE SENDROMUNUN NÖROBİYOLOJİSİ;

• Ventral striatum-limbik sistemde dopaminerjik sistem etkinlik artışı

• Genetik geçiş

TİKLERİN TEDAVİSİ;

• Merkezi etkili 2 reseptör agonistleri:Clonidine 3 x 0.1-0.2 mgGuanfacine 1 x 0.5-4 mg

• Atipik antipsikotik ajanlarRisperidone 1 x 0.25-16 mgOlanzapine 1 x 2.5-15 mgZiprasidone 1 x 20-200 mg

• Nöroleptikler Haloperidol 1 x 0.25-2 mgPimozideFlufenazine

• Tetrabenazine, Klonazepam, Ca kanal blokerleri

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite halinde: Klonidin 3 x 0.1-0.2 mg Guanfasin 1 x 0.5-4 mg Metilfenidat

Obsesif-kompülsif bozukluk halinde: Serotonin Geri Alım Engelleyicileri

STEREOTİPİLER

• Sürekli tekrarlayan kompleks motor aktlar.

• Mental retardasyon, otizm, psikoz, Lesch-Nyhan sendromu, nöroakantositoz, Rett sendromunda görülür.

Stereotipi