Upload
raditya-erlangga
View
82
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
H E R N I AH E R N I A
Harun Al RasjidLab. Bedah F.K. Unair / R.S. Dr. Soetomo
Surabaya
Definisi :Definisi : Tonjolan (protrusion) dari organ intra peritoneal Tonjolan (protrusion) dari organ intra peritoneal keluar dari rongga perut melalui lubang (defect) dan masih keluar dari rongga perut melalui lubang (defect) dan masih
diliputi peritoneum.diliputi peritoneum.
• Lokalisasi : 75 % di pelipatan paha (groin).• MACAM I : HERNIA EKSTERNA ( tampak dari
luar ). 1. Hernia Inguinalis Lateralis. 2. Hernia Inguinalis Medialis. 3. Hernia Femoralis. 4. Hernia umbilikalis,Sikatrikalis,Sciatic,Petit ,
Spigelian dan Perinialis.
• II : HERNIA INTERNA ( tidak tampak dari luar).
1. Hernia Obturatoria2. Hernia diafragmatika3. Hernia Foramen Winslowi4. Hernia Ligament Treit5. Lain lain.
Patologi Anatomi :Patologi Anatomi :
Isi kantong hernia: usus,omentum,buli,atau organ retroperitoneum, Dapat pula kosong, karena isi kantong masuk cavum peritoneum.
Anatomi Pelipatan paha (groin)Anatomi Pelipatan paha (groin)
• 1. Muskulus Obl. Abd.Eksternus (MOE),bagian medial berbentuk Apponeurosis dan mendekati tuberkulum pubikum membentuk crus superior dan inferior.
• 2. Muskulus Obl.Abd.Internus.• 3. Muskulus Transversus Abd. Conjoined tendon• 4. Ligamentum Inguinale (Poupart),mulai dari SIAS
sampai tuberkulum pubikum, ini merupakan tepi bawah MOE.
• 5. Ligamentum Lakunare Gimbernati.• 6. Fascia Transversa, ligamentum COOPER.• 7. Anulus Internus yang dibentuk oleh Lig.Ing, Conjoined
tendon dan vasa epigastrika inferior,ini merupakan tempat keluarnya hernia inguinalis lateralis.
Anatomi Pelipatan Paha :Anatomi Pelipatan Paha :• 8. Kanalis Inguinalis panjang 3-5 cm, dibentuk oleh :
1. Bag.ventral : App. M.O.E.2. Bag. Kaudal : Lig.Inguinale.
3. Bag. Dorsal : Fascia transversa.4. Bag. Kranial : Conjoined tendon.
• 9. Funikulus Spermatikus, isi dari kanalis inguinalis,keluar melalui anulus internus,menuju an.ekst dan ke skrotum.
• 10.Segitiga HASSELBACH, dibentuk oleh bagian medial: tepi leteral musk.rektus, bg. lateral Vasa epigastrika inferior dan bg. bawah: lig.Inguinal. Ini merupakan tempat keluarnya hernia ing. Medialis.
• 11. Anulus femoralis, tempat keluarnya hernia femoralis.yang menuju fossa ovalis.Anulus(kanalis) ini dibentuk oleh : lig.ing.,lig.lacunare Gimbernati,fascia pectinea dan vasa femoralis.
• 12. Nervus ileo hipogastrika(T12,L1) dan ileo inguinalis(L1).
Funikulus Spermatikus Funikulus Spermatikus ( Spermatic cord ),terdiri atas :( Spermatic cord ),terdiri atas :
1. Nervus : Ileo inguinal, genito femoral dan serat serat simpatis.
2. Arteri : Cremaster, Testikular, Arteri yang menuju vas deferens.
3. Vena : Pleksus Pampiniformis.
4. Muscle : Cremaster.
5. Vas deferens.
Gambar anatomi lapisan Gambar anatomi lapisan dinding perut (groin)dinding perut (groin)
Lapisan dinding perut lebih Lapisan dinding perut lebih dalam.dalam.
12
3 A.V.Epigastrika inf.
Hernia ing. Lat.
Hernia ing. Med.
Anulus internus
Segi tigaH a s s e l b a c h
Gambar:1 Gambar:3
Gambar:2 Gambar:4
PENYEBAB HERNIA :PENYEBAB HERNIA :
1. Kongenital : 1 Hernia inguinalis lateralis
2 Hernia Umbilikalis
3 Hernia foramen Bochdalek
2. Acquired :1. Hernia sikatrikalis
2. Hernia inguinalis medialis
3. Hernia femoralis
4. Obturatoria, dan lain lain.
Hernia Inguinalis Hernia Inguinalis LateralisLateralisE m b r I o l o g i
NORMAL
Scrotal Hydr. Encyst Hydr.
Incomplete
Complete Hernia
Hernia Inguinalis lateralis
Peta anatomi Hernia ing.Lateralis
Usus keluarMelalui lapisan
Lapisan1.Peritoneum
2.Fascia transv3. M.T.A.4. M.O.I.5. M.O.E.
Faktor penyebab acquired :Faktor penyebab acquired :
• TEKANAN INTRA ABD. MENINGKAT :• Batuk batuk khronis• Konstipasi• Gangguan miksi sering mengejan
BPH,striktur urethra,stenosis urethra• Ascites• Pekerjaan yang berat
Kelemahan otot dinding abdomen : • Obesitas• Kakeksia
Gejala klinis ( pemeriksaan ) :Gejala klinis ( pemeriksaan ) :
• Anamnesa :– Benjolan dipelipatan paha atau skrotum yang timbul
bila berdiri, mengejan atau batuk.– Bila benjolan tidak ada – test VALSAVA.– keluar.– Benjolan menghilang bila berbaring.– Kadang benjolan tidak bisa kembali (hilang).– Kadang kadang nyeri (kemeng).– Pekerjaan penderita,dan penyakit lain yang dapat
menyebabkan tekanan intraperitoneal meningkat : batuk,gangguan miksi,defekasi.
– Pada bayi atau anak timbul saat menangis atau bermain.
Test Valsalva
Pemeriksaan Status Lokalis :Pemeriksaan Status Lokalis :• Posisi berbaring,bila ada
benjolan masukkan dulu (biasanya olehpenderita).
• ZIEMAN TEST :• hernia kanan diperiksa
dengan tangan kanan.• Penderita disuruh batuk
bila rangsangan pada :• jari ke 2 : Hernia ing.lat.• jari ke 3 : hernia ing
med.• jari ke 4 : hernia
femoralis.
23
4
PEMERIKSAAN FINGER TEST :
• Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
• Dimasukkan lewat skro tum melalui anulus eks. ke kanal inguinal.
• Penderita disuruh batuk:• Bila impuls diujung jari
Hernia ing.lateral
• Bila impuls disamping -jari : Hernia ing. Med.
PEMERIKSAAN THUMB TEST :PEMERIKSAAN THUMB TEST :
• Anulus internus ditekan -dengan ibujari dan pen -derita disuruh mengejan
• Bila keluar benjolan ber -arti Hernia ing.med.
• Bila tidak keluar benjolan -berarti Hernia ing. Lat.
Pemeriksaan lain yang berhubungan dengan hernia :
Pemeriksaan ini mencari kemungkinan Pemeriksaan ini mencari kemungkinan adanya tekanan intra peritoneal adanya tekanan intra peritoneal meningkat sebagai penyebab timbulnya meningkat sebagai penyebab timbulnya hernia.hernia.
1.1. Toucher rektum : BPH?,stenosa anal,tumor?Toucher rektum : BPH?,stenosa anal,tumor?
2.2. Thoraks : adakah batuk ,asthma?.Thoraks : adakah batuk ,asthma?.
3.3. Abdomen : adakah asites?,tumor?.Abdomen : adakah asites?,tumor?.
4.4. Genetalia eksterna : striktura urethra,phymosis.Genetalia eksterna : striktura urethra,phymosis.
Diagnosa banding :Diagnosa banding :
Hernia ing. Medialis atau femoralis.Hernia ing. Medialis atau femoralis. Limfadenitis.Limfadenitis. Absces dingin asal dari spondilitis (tu Absces dingin asal dari spondilitis (tu
berkulosis).berkulosis). Varikokel (biasanya kiri )Varikokel (biasanya kiri ) Tumor testis, orchitis.Tumor testis, orchitis. Kriptorkhismus.Kriptorkhismus.
Pengobatan :Pengobatan : Paling baik adalah Paling baik adalah OPERASI.OPERASI. Konservatif :Konservatif :Sabuk TRUSSSabuk TRUSS bila ada bila ada kontra indikasi atau menolak operasi.kontra indikasi atau menolak operasi.
Nama operasi Nama operasi HERNIOPLASTYHERNIOPLASTY adalah adalah herniotomi disertai dengan tindakan herniotomi disertai dengan tindakan plastik:plastik:Bassini,Halstedt,Fergusson,ShBassini,Halstedt,Fergusson,Shouldice , pemakaian mesh (Lichten – ouldice , pemakaian mesh (Lichten – stein) dan metode Laparoskopik.stein) dan metode Laparoskopik.
Untuk bayi/anak tak perlu plastik Untuk bayi/anak tak perlu plastik cukup potong dan ligasi tinggi dan cukup potong dan ligasi tinggi dan persempit (tightening) anulus inter persempit (tightening) anulus inter nus (operasi MARCy,1871).nus (operasi MARCy,1871).
Tehnik pembedahan cara BASSINI Tehnik pembedahan cara BASSINI (1887) yaitu menjahit conj.tendon & (1887) yaitu menjahit conj.tendon & lig.ing.lig.ing.
Tehnik hernioplasty cara Tehnik hernioplasty cara Shouldice (1953)Shouldice (1953)
Tehnik operasi pemasangan MESH poly-Tehnik operasi pemasangan MESH poly-propylene (Lichtenstein 1986 )propylene (Lichtenstein 1986 )
Prolene mesh dipasang untuk
menutup Segitiga Hasselbach dan mempersempit anu
lus internus
Prolene mesh
TEKNIK LAPAROSKOPIK TEKNIK LAPAROSKOPIK PEMASANGAN MESHPEMASANGAN MESH
IPOM : Intra peritoneal on lay of IPOM : Intra peritoneal on lay of mesh.mesh.
TAPP : Trans Abdominal Pre Peritone TAPP : Trans Abdominal Pre Peritone al mesh technique.al mesh technique.
TEP : Total Extra Peritoneal mesh TEP : Total Extra Peritoneal mesh placement.placement.
Sabuk truss dan pemakaiannyaSabuk truss dan pemakaiannya
Hernia Inguinalis Medialis (directa)Hernia Inguinalis Medialis (directa)
• Faktor penyebab ialah tekanan intra peritoneal meningkat dan kelemahan dinding perut.
• Tanda tanda klinis :– Bentuk benjolan oval tidak (jarang) sampai skrotum.– Benjolan keluar masuk dengan mudah.– Jarang didapat pada wanita atau anak anak.– Sering terjadi pada orang tua ( diatas 40 tahun).– Biasanya bilateral.– Benjolan keluar melalui Segitiga
Hasselbach,langsung melalui anulus eksternus.– Jarang terjadi Inkarserata.
Gambar hernia inguinalis Gambar hernia inguinalis medialis dengan Hasselbachmedialis dengan Hasselbach
Pengobatan hernia ing.medialis :Pengobatan hernia ing.medialis :
• Kecil, tak perlu tindakan.• Bila benjolan besar atau
mengganggu :• Konservatif Sabuk truss,• Operasi :HERNIOPLASTY.• Kantong hernia dicari dida
• lam segitiga Hasselbach.
Pembedahan pada hernia ing. Medialis:Pembedahan pada hernia ing. Medialis:
Hernia Hernia FEMORALIS :FEMORALIS :
• Frekwensi : wanita lbih banyak dari laki laki.• Predisposisi : banyak anak, berat badan
turun, dan tonus otot menurun.• Gejala klinis :
– Wanita lebih banyak dari lelaki ( 3 : 1 )– Bentuk bulat dibawah ligamentum inguinale
disebelah medial dari vasa femoralis.– Benjolan melalui anulus femoralis menuju fossa
ovalis.– Sering terjepit (inkarserata) karena cincin hernia
keras yaitu Lig.inguinale,Lig.lacunare gimbernati, vasa femoralis dan fascia pektinea.
Hernia Femoralis
Anulus Fem.
KANTONG HERNIA
Medial
Hernia FEMORALISHernia FEMORALIS
Diagnosa banding :Diagnosa banding : hernia ing.lateralis atau medialishernia ing.lateralis atau medialis varises vena saphena varises vena saphena limfadenopati limfadenopati lipoma. lipoma.• Terapi :
– Sebaiknya operasi karena sering inkarserata
– Tehnik operasi melalui inguinal atau dapat pula melalui femoral atau kombinasi kedua
nya.
Operasi pada hernia Operasi pada hernia femoralis :femoralis :
Operasi lewat femoralatau below approach
Operasi melalui inguinal atau
Upper apprroach( above )
DD HERNIA DIPELIPATAN PAHADD HERNIA DIPELIPATAN PAHA
HERNIA INGUINALIS LATERALIS
HERNIA INGUINALIS MEDIALIS
HERNIA FEMORALIS
PENYEBAB CONGENITAL + ACQUIRED
ACQUIRED ACQUIRED
UMUR ANAK / DEWASA MUDA
PRIA > WANITA
DEWASA – TUA
PRIA > WANITA
DEWASA / TUA
WANITA > PRIA
BENTUK LONJONG BOTOL OVAL / BULAT OVAL / BULAT
LETAK DIATAS LIG. ING. SAMPAI SKROTUM
DIATAS LIG. ING. TIDAK SAMPAI SKROTUM
DIBAWAH LIG. ING. SAMPAI FOSSA OVALIS
MENGEJAN KELUAR DARI LAT. MED. LAMBAT
KEMBALINYA LAMBAT
LANGSUNG DI MED. - CEPAT DAN KEMBALINYACEPAT
DI MEDIAL – MED DARI VASA FEMORALIS
THUNB TEST TIDAK KELUAR BENJOLAN
KELUAR KELUAR
FINGER TEST IMPULS DI UJUNG JARI IMPULS DISISI / SAMPING JARI
-
BAGAIMANA ZIEMAN TEST ???
Hernia UmbilikalisHernia Umbilikalis• Penyebab : Kongenital :terjadi sejak lahir. Acquired : multiple pregnancy,ascites, obesitas,tumor abd.besar. Gejala pada anak :• bila menangis umbilikus menonjol.
• jarang terjadi inkarserata.• bila diameter < 2cm – menutup sendiri.• terapi dibantu dengan pemasangan uang
logam,bila > 2 cm sebaiknya operasi.
Hernia UmbilikalisHernia Umbilikalis
Hernia umbilikalis dewasa :Hernia umbilikalis dewasa :
• Gejala :– Mual mual dan kadang muntah.– Nyeri di perut bagian atas.– Benjolan berbentuk bulat, isi kantong
omentum,lobulated seperti lipoma.– Kadang mengalami inkarserata.
Terapi : OPERASI dengan tehnik Mayo
Hernia EpigastrikalisHernia Epigastrikalis
• Kantong keluar melalui linea alba dian tara Xyphoid dan umbilikus,karena adanya kelem ahan atau tempat keluarnya nervus dan pembuluh darah.
• Benjolan berisi preperitoneum fat, omentum.
• Keluhan kadang nyeri epigastrium,menjalar kebelakang, kadang disertai mual-muntah.
• Pada perabaan ada massa lunak,kadang membesar bila mengejan.
• Dd : lipoma, fibroma dan neurofibroma.• Terapi : eksisi kantong dan menutup defect.
Gambar hernia Epigastrikalis Gambar hernia Epigastrikalis dengan penampangnyadengan penampangnya
Hernia Sikatrikalis :Hernia Sikatrikalis :
• Timbul akibat operasi laparotomi, appen dektomi, kholesistektomi.
• Kulit menutup tapi fascia atau otot tidak menutup timbul hernia.
• Faktor penyebab :– umur (tua ), - keadaan umum jelek,– obesitas - infeksi– ascites - tekanan intra abd. – kesalahan operator, pemilihan bahan
jahitan.Terapi : pasang korset, Operasi.
Hernia ventralis Hernia ventralis
H.Sikatrikal
Hernia ObturatoriaHernia Obturatoria
• Termasuk hernia interna, diagnosa sukar ditegakkan, biasanya diketemukan saat Operasi ileus.
• Gejala klinis : mendadak nyeri perut, mual dan muntah, flatus(-),defekasi(-) adanya tanda tanda ileus obstruksi.
• Kurang lebih 50 % nyeri menjalar kelutut.• Tes Howship Romberg (paha dan lutut dieks
tensi – adduksi atau endorotasi ) nyeri :( + ).• VT / RT :adanya benjolan pada sisi kanan/kiri.• Terapi : Laparotomi – tutup defect.
Gambaran Hernia ObturatoriaGambaran Hernia Obturatoria
Gambar
For.obturator
Komplikasi hernia :Komplikasi hernia :
• 1. Irreponible ( Irreducable ). Adalah hernia yang isi kantong tidak dapat kembali tanpa adanya gangguan pasase dan atau vaskuler.
• 2. Inkarserata : adalah irreponible dimana isi kantong terjepit pada daerah cincin hernia sehinnga terjadi gangguan pasase dan atau vaskuler.
• 3. Strangulata : adalah irreponible disertai gangguan (terjepit) sehinnga terjadi ischemi dengan gejala nyeri didaerah benjolan,keme rahan, kadang isi kantong nekrose.
Hernia inkarserata atau strangulata :Hernia inkarserata atau strangulata :
Strangulata-ischemia
Inkarserata
Istilah istilah pada Istilah istilah pada Hernia :Hernia :• Hernia kompleta : kantong hernia ing. Lat.
menonjol sampai diluar anulus eksternus.
• Hernia inkompleta : kantong belum mencapai anulus eksternus.
• Hernia Litre : hernia yang isi kantongnya suatu divertikel Meckel.
• Hernia Richter : isi kantong sebagian dari dinding usus, walau inkarserata kadang tidak mengalami gangguan pasase usus.
L I T R E
R I C H T E R
Istilah lanjutan :Istilah lanjutan :• Sliding hernia ( en glissade ) : adalah hernia
isi kantong suatu organ retro peritoneal, con toh buli-buli, sekum.
• Pantaloon hernia : adalah hernia ing. Med. Dan hernia ing. Lat, berada dalam satu sisi.
• Maydel (W lis ) hernia : adalah hernia inkar- serata isi (usus) terjepit berbentuk huruf W, perlu eksplorasi usus yang didalam –nekrose??.
• Reposition en mass : adalah hernia inkarsera- ta karena dipijat (dicoba memasukkan) benjolan seolah olah kembali,tapi tidak masuk kerongga peritoneum, masih ada jepitan oleh cincin hernia
MAYDEL HERNIA atau W Lis
Bagian luar
Bagian dalam nekrose
Pada hernia tipe W lis perlu Pada hernia tipe W lis perlu diperhatikan :diperhatikan :
• Bagian dalam dari usus yang terjepit :
• Perlu eksplorasi bagian dalam dengan memotong cincin hernia.
• Biasanya bagian dalam lebih ischemia sehingga memerlukan tindakan reseksi.
• Usus yang terjepit dikatakan baik (viable) apabila warna menjadi kemerahan, adanya peristaltik dan pulsasi arteri mesenterika.
Reposition en mass (reduction en mass)
Harus dioperasi
Pada hernia inkarserata, Pada hernia inkarserata, benjolan hilang /masuk perlu benjolan hilang /masuk perlu masuk R.S. untuk observasi :masuk R.S. untuk observasi :
• 1. Isi kantong masuk – membaik, pende rita operasi elektif dg. Persiapan.
• 2. Isi kantong masuk tapi usus nekrose - perforasi PERITONITIS Op.emergency.
• 3. Isi kantong seolah olah masuk, penderi ta masih nyeri dan kembung ada
tanda ileus obstruksi (REPOSITION EN MASS) harus segera dioperasi.