2017-01-16

1

Gynekologisk undersökning

HPV

Gck

Anna Palmstierna

Utvecklingsbarnmorska

Regionaltcancercentrum syd, RCC syd

KC Kvh

RCC sydReg Expg

cx ca prev

KCkvh

RS

Nat EQUALIS

Rådgivexpgr till

Nat styrgrArb gr Sos

Cxcaprev

1177

Sv Bmf

Nätv Gyn ca

Pat fören

UM

GYNEKOLOGISK

UNDERSÖKNING

2017-01-16

2

• När?

• Varför?

• Vad göra med fynden?

• Av vem?

Gyn-us, kvinnan

• Tidigare erfarenheter, lyssna in

• Trygg-orolig, varför

• Religion/kultur

• Negativ/positiv upplevelse??

• ”Skämmigt”

• ”det heligaste man har”

• Utsatt position

Din roll som undersökare

• Respekt!!

• Ögonkontakt, prata-berätta, ”ligger bekvämt”

• ”kvinnan blottar sig utifrån en position av underkastelse”

• ”Växa som kvinna i gynstolen”, Barbro Wijman, Karin Siwe

• Dina egna upplevelser

2017-01-16

3

Gyn us

www.1177.se

www.umo.se

Barbro Wijman, Karin Siwe

2017-01-16

4

2017-01-16

5

www.beautifulcervix.com

2017-01-16

6

2017-01-16

7

2017-01-16

8

Dokumentera• Vulva vagina portio, vvp: t ex. Vulva: Bartholinit, slemhinnornas

status ev förändringar, vagina: cysto/rectocele, portio: prolaps, polyp, ovulanabothi

• Uterus riktning, anteflekterad, medialt riktad, retroflekterad

• Bb, bäckenbotten, knipförmåga

• Ev urinläkage

• Kvinnans upplevese av sitt underliv: t ex vaginal spasm,

sköra slemhinnor, tyngdkänsla i underlivet, samlagsrelaterade blödningar, flytningarnas karaktär.

• Mens, regelb/oregb, SM, upphört, -år

• Ev preventivmedel

• provtagning

GYNEKOLOGISK

CELLPROVSTAGNING

Gck

2017-01-16

9

Kvinnors dödsorsak i världen

• Graviditet/förlossning

• Livmoderhalscancer

• Bröstcancer

• Tjocktarmscancer

• Vattenbrist

Cervixcancer

• Varje år dör ca 250 000 kvinnor runt om i världen i cervix cancer

• I Sverige dör ca 150 kvinnor varje år, de flesta ej deltagit i screeningen

• Screening i Sverige sedan 1965/1970

Nationellt Kvalitetsregister

för Cervixcancerprevention 2014

2017-01-16

10

Kvinnlig cancer 2011”Cancer i siffror”

1) Bröstcancer 30,3 % 8382

2) Skivepitelcancer i hud+övrig hudcancer 9,1% 2516

3) Tjocktarmscancer 7,6% 2102

4) Lungcancer 6,4% 1 783

5) Malignt melanom i huden 5,9% 1 647

6) Livmoderkroppscancer 5,2% 1 431

15) Livmoderhalscancer 1,5% 420

dödsfall 140

ÅR FALL AV CX CA I

REGION SKÅNE

2007 67

2008 61

2009 52

2010 65

2011 59

2012 60

2013 45

2014 39

2015 47

Bevara flera kvinnors

fertilitet

2017-01-16

11

Prevention cervix cancer• Kunskap!!

• Cellprovstagning, för alla kvinnor, ngn typ av sex, slemhinna mot hud

• HPV-vaccination

• Kondom

• Sluta röka

• Starkt immunsystemet

• Sjukdomen ska vara vanlig, allvarlig och utgöra en

samhällelig belastning.

• Diagnostik av symtomfria individer ska vara möjlig.

• Diagnostiskt test ska med hög sannolikhet

klassificera sant sjuka individer som sjuka och sant

friska som friska.

• Effektiv behandling ska finnas och vara tillgänglig.

• Tidig upptäckt och behandling ska innebära en

förbättrad prognos.

• Verksamheten ska vara allmänt accepterad i den

befolkning som omfattas av screening, och vara

kostnadseffektiv.

WHO definition av screening

PRIMÄRSCREENING HPV, SKÅNE, FOM 23/1-17, MED ANALYS AV;

• 23–29 år, cytologi vart tredje år

• 30–49 år, HPV vart tredje år, kompletterande analys även för cytologi runt 41 år

• 50–65 år, HPV vart sjunde år

12 provtagningar

Utförlig information, Socialstyrelsen, sökord: primärscreening Hpv

2017-01-16

12

Nytt• Kvinnor 30 år eller äldre, analys av HPV, reflextest

av HPV positiva med cytologisk bedömning. • Två grupper kvinnor, folkbokförda i Region Skåne,

kommer att bli kallade till gck, på två separata listor.

1) Gynekologisk cellprovskontroll (Gck)2) Kontroll med gynekologisk

cellprovskontroll (Gck), t ex HPV positiv, lätta

cellförändringar, också allvarliga förändrngar, följs upp i 24 år inom Gck

Kvinnan kan välja Bmm i hela landet

Bmm

Cytologen/

Mikrobiol

KvinnanBmm

KK

CytologiVÅRDKEDJA

2017-01-16

13

SKYDD MOT CERVIXCANCER

• Fullt deltagande i screening cervixcancerprevention 90% sydd

• Fullt vaccinationsprogram mot HPV, med dagens vacciner 70 % skydd

• Ökar när pojkar inkluderas i vaccinationsprogrammet 2017

Icke deltagare inom screeningen

• Oro inför svaret, förträngning av kallelse

• Kulturellt/prevention

• Inga symtom, avstår

• Tillgängligheten

• Kostnaden??

• Prioritering

2017-01-16

14

2017-01-16

15

Bengt Andrae, Pär SparenLisen Arnheim-Dahlström

• Cervical screening programme saves lives in more ways than one

2012 (BMJ).

• Kvinnor som dör i diagnosen cervixcancer domineras stort av kvinnor som inte fullt ut deltagit i screeningprogrammet

Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)

2 c § Hälso- och sjukvården skall

arbeta för att förebygga ohälsa. Den

som vänder sig till hälso- och

sjukvården skall när det är lämpligt

ges upplysningar om metoder för

att förebygga sjukdom eller skada.

Lag (1998:1660).

Fatima Azerkan, KI 2011,

visar i ” Cervical screening

participation and risk among

Swedish born and immigrant

women in Sweden”, att

hörsamheten är lägre hos

immigranter, men att det

även beror på vilket land

kvinnan kommer från

2017-01-16

16

1177.se/Cellprov

Other languages

HPV vaccination

filmer frågor/svar

Socialstyrelsen/HPV vaccination

Läkemedelsverket/HPV

vaccination

Information

46

Mobil Gyn-mottagning/FALKs

2017-01-16

17

Varför kommer inte kvinnorna?N:238

Ej kallad 5%

Mens 6%

Obehagligt 10%

Tillgängligheten 57%

Vet ej 7%

Har gått 8%

Okunskap 1%

Glömt 1%

Gravid 4%

Mottagning: kontorstid,

kvällstid, helgdag

bussen

563 kvinnor

72%

önskade

kvälls- eller helgtid vid nästa

provtagning

2017-01-16

18

CELLFÖRÄNDRINGAR

•Orsak

•Utveckling

•Prevention

53

I mer än 99% av all cervix

cancer

HPV 6/11, kondylom och larynx

papillom

2017-01-16

19

75-80% av personer som har

eller har haft någon typ av sexull

relation, har någon typ av HPV

Cirka 9-10 % av kvinnor i Sverige

utvecklar cellförändringar

VARIFRÅN KOMMER HPV??Humant papillomvirus

????

•Vaginalfloran

•Amnionvätska

•Spermier

•Endometriet

2017-01-16

20

HPV-relaterad cancer

• Livmoderhals

• Ändtarm

• Penis

• Scrotum

• Vagina

• Blygdläpparna

• Halsmandlarna

• Tungbasen

HPV-Humant PapillomvirusHögrisk HPV/Potentiellt

högrisk HPV: 16,18,31,33,35,39,45,

51,52,56,58 59, 68, 73,82, 26, 53, 66, 67 och 68

Lågrisk HPV:

6, 11, 30, 40, 42,43, 54, 61, 62, 70, 74, 81, 83, 86, 87, 89, 90, 91 och 114

Hanteras som neg, svaras ej ut

2017-01-16

21

Vanligaste HPV-dna

HPV 16 hos 53%

HPV 18 hos 17%

HPV 45 hos 7%

HPV 31 hos 3%

HPV 33 hos 2,5%

2017-01-16

22

Cervikal Intraepitelial Neoplasi

• Normal/benign

• CIN I/II

• CIN III/CIS

• Cancer

65

CIS: carcinoma in situ

2017-01-16

23

LSIL: Low-grade squamous intraepithelial lesions, ASCUS, CIN I

HSIL: High grade squamous intraepithelial lesion, CIN II, CIN III och CIS

Kvinnor med behandlad HSIL, kallas till screeningprogrammet vart tredje år, i 24 år, t ex 88 år.

Utläkning av cellförändringar 2-5 år

• I 60%

• II 40%

• III 33%

Natural history of CIN

( Ostor, review 1993)

Cancer, okontrollerad

celltillväxt, de nya cellerna

förstör den omgivande

vävnaden.

2017-01-16

24

Cervix cancer, utbredning

PRIMÄRSCREENING HPV

Varför? Förfining av screeningmetoden

• Letar efter orsaken till bland annat cervixcancer, HPV, för att följa kvinnorna i riskzonen.

• Beräknar nationellt kunna förhindra ca 60 fler kvinnor med cervixcancer

• Kan rädda ca 30 fler kvinnor/år

2017-01-16

25

Närvaro av högrisk Hpv

• Skuldbelägg inte kvinnan/paret

• Kan vara mera ångest belagt med närvaro av Hpv än cellförändringar

Primärscreening Hpv, studier

• Hr Hpv kan tolkas som STI, ge skuldkänsla, ångest och oro

• Kvinnans psykosociala välbefinnande kan påverkas

• Påverkan på relationen och sexuellt beteende

• Svårare att informera om Hpv, utan att skapa ångest och skuldkänslor

• Trygghet för vissa, oro för andra kvinnor

• Yngre kvinnor har större kunskap om Hpv, mindre ångest

Hur kan vi informera för att

• inte öka kvinnors ångest, oron och skamkänsla?

• inte tappa flera kvinnor till screeningprogrammet?

2017-01-16

26

Information i samband med primärscreening Hpv

• Inte onormalt med närvaro av Hpv

• Alla utvecklar inte cellförändringar vid närvaro av Hr Hpv

• Hr Hpv kan läkas ut

• Skuldbelägga inte kvinnan

• Inget tecken på otrohet

• Ingen smittspårning

Alla Hpv kan inte stimulera till utveckling av

cellförändringar

Alla individer utvecklar inte cellförändringar av t ex

HPV 16

Rökning ökar risken för utveckling till

cellförändringar och all typ av cancer.

Andra livsstilsfaktorer tros också spela roll om

kvinnan utvecklar cellförändringar/cervixcancer vid

närvaro av ett högrisk Hpv.

2014

normala cellprover 89,8%

avvikande provsvar 10,2%

2017-01-16

27

Vetskap om närvaro av Hr Hpv, kan hos kvinnor ge en ökad känsla av skam, oro och ångest

Referenser

• Are women ready for the new cervical screening protocol in England?

A systematic review and qualitative synthesis of views about human papillomavirus testing. British Journal of Caner (2012) 107, M Hendry

• Psychosocial outcomes of three triage methods for the management of borderline abnormal cervical smears: anopen randomised trial. BMJ 2010;340:b4491, Kirsten J McCaffery

• Anticipated shame and worry following an abnormal Pap test result: The impact of information about HPV, Jo Waller ⁎, Laura A.V. Marlow, Jane Wardle, Preventive Medicine 48 (2009) 415–419

• The psychosocial impact of human papillomavirus testing in primary cervical screening—a study within a randomized trial, H.C. KITCHENER*, Int J Gynecol Cancer 2008, 18, 743–748

Oro vid konventionellt cellprov

• Referenser

• Anxiety levels in women attending colposcopy clinics for treatment for

cervical intraepithelial neoplasia. Theresa Freeman-Wang, Patrick Walker, John Linehan, Claire Coffey, Brian Glasser and Lorraine Sherr, 2003

BJOG 2001;108:482–4.

• Många kvinnor upplevde oro, ångest och chock i samband med att de fick en diagnos med cellförändringar Juraskova, Butow, Sharpe & Campion, 2007; Bertram & Magnussen, 2008

• Gray et al. (2006) 88 procent (n=3562) av kvinnorna upplevde oro och ångest inför nästa cellprov

• Monsonego, Cortes, Pereira da Silva, Jorge och Klein (2011) redovisar att 59 procent av kvinnorna (n=1475) i deras studie upplevde oro och ångest som en direkt reaktion vid ett avvikande provresultat.

The Beautiful Cervix Project

2017-01-16

28

The Beautiful Cervix Project

2017-01-16

29

2017-01-16

30

2017-01-16

31

Konisering

93

2017-01-16

32

94

En konisering påverkar inte chansen att bli med barn

PREVENTION

PREVENTION

• Kondom

• HPV-vaccination

• Screening med cellprovtagning

• Stärk immunsystemet, träna, ät klok mat

• RÖK INTE! SLUTA!

• Måttligt med alkohol

• Sov ordentligt

2017-01-16

33

Vacciner

• Cervarix skydd mot 16 och 18

korsskydd mot 31, 33 och 45

• Gardasil skydd mot HPV 16, 18, 6 och 11samt ett visst skydd mot 31

2017-01-16

34

Inga allvarliga biverkningar av HPV-vaccinationer

Lisen Arnheim-Dahlström (Pär Sparen)Följt upp ca 300 000 vaccinerad och ca 700 000 icke vaccinerade svenska ochdanska flickor,10-17 år, för att kartläggasjukdomsförekomst, 53 olika diagnoser.

Finns ingen statistisk ökning avsjukdomar hos de vaccinerade flickorna

SKYDD MOT UTVECKLAD CERVIXCANCER

• Fullt deltagande i screening cervixcancerprevention 90% sydd

• Fullt vaccinationsprogram mot HPV, med dagens vacciner 70 % skydd

• Ökar om pojkar inkluderas i vaccinationsprogrammet 2017

2017-01-16

35

Vaccination mot HPV för flickor 11-12

år i skolan, gratis, 2012

Flickor födda 1993-1998, på

Barnmorskemottagning eller Vårdcentral,

Gratis

Flickor födda 1992 eller tidigare, recept

på vårdcentral, högkostnadsskyddet

www.1177.se eller ring 1177

HPV sjunkit!

• 2008, analyserades i Skåne, klamydiaprover från 50 000 flickor under 22 år, för HPV 16, 18, 6,11

• 2013, analyserades samma antal prover, från flickor i samma åldrar

40 % sänkning!!

INFORMATION TILL

KVINNAN

2017-01-16

36

HPV sänkning 60%

• SBU rapport maj 2015

• http://www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/forekomst-av-infektioner-kondylom--och-cellforandringar-i-befolkningen--efter-hpv-vaccinationsprogram/

• minskning av HPV 16/HPV 18-infektioner och genitala vårtor med upp till 60 procent

Information i samband med primärscreening Hpv

• Normalt med närvaro av Hpv, kontrolleras oftare/Skuldbelägga inte kvinnan

• Alla utvecklar inte cellförändringar vid närvaro av Hr Hpv

• Rökare, sluta!!

• Hr Hpv kan läkas ut, tar olika lång tid

• Inte tecken på otrohet

• Ingen ”smittspårning”

Immunförsvaret mot nya HPV

utvecklas långsamt

Immunsuprimerade kvinnor ligger i

riskzonen

2017-01-16

37

Immunförsvaret

Hur stärker vi kroppens eget försvar mot virus?

109

WHOs 12 råd att minska risken för utveckling av cancer

EuropeanCodeAgainstCancer ECAC

2017-01-16

38

Rökning är den enskilt största orsaken

till cancer. Att inte röka är därför det

bästa sättet att minska sin risk att få

cancer. Det är aldrig för sent att sluta,

cancerrisken minskar allt eftersom tiden

går efter rökstoppet.

Kosten, har betydelse!

• Alicja Wolk, prof

Nutritionsepidemi-log, KI

"God kost hjälper kroppen att skydda sig mot cancer”

Rör på dig minst en halvtimme om dagen !!

• Minst 30 minuters medelintensiv fysisk aktivitet de flesta av livets dagar minskar risken för cancer. Det kan vara en rask promenad eller ett sim pass. Det viktiga är att pulsen höjs.

2017-01-16

39

ALKOHOL

• World Cancer Report 2014 alkohol ligger bakom 5 procent av all cancer

• alkohol orsakar både bröstcancer och änd/ tjocktarmscancer.

• ökar risken för bröstcancer med 10% för varje glas vin/dag

Peter Friberg,prof klinisk fysiologi Sahlgrenska

Peter Allebeck, professor i socialmedicin, KI

Jonathan Cedernaes, Uppsala "Den livsviktiga sömnen"

”Det finns kopplingar mellan sömn och

cancer, för skiftarbete tycks kopplingen

vara särskilt kraftig.

Kopplingen sömn och immunförsvaret är

desto tydligare och liksom den till cancer.

Det kom nyligen en artikel som visar att

cancerläkemedel tycks fungera annorlunda

under sömnen.”

Ökad kunskap i kedjan

HPV-cellförändringar-livsstil-HPV-relaterad cancer

2017-01-16

40

Arbetar för

• Uppstart av primärscreening HPV

• Självtest HPV för uteblivare

• Informationsmaterial/Socialstyelsen

• Gratis cellprovstagning samt förbokade tider i hela Sverige

• HPV-vaccination för pojkar i skolvaccinationsprogrammet och samma förmån som för flickor

• Information till imamer, SFI, familjecentraler

TACK