Gynekologicko - porodnická klinika LF MU BrnoPřednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc.

Gynekologická endokrinologie - Neurohumorální řízení MC - Poruchy menstruačního cyklu - Diagnostické metody

As. MUDr. Ingrid Rejdová

Klasifikace poruch menstruačního cyklu dle WHO

I. Hypogonadotropní normoprolaktinemická ovariální insuficience - olfaktogenitální dysplázie (Kallmanův sy) - anorexia nervosa - Sheehanův syndromII. Normogonadotropní normoprolaktinemická ovariální insuficience IIa.- anovulační cyklus - insuficience žlutého tělíska IIb.- normogonad. normoprolakt. amenorea (hyperandrogenemie)III. Hypergonadotropní ovariální insuficience (Turner sy,POF)IV. Anatomicky podmíněná amenorea (Rokytanski sy)V. Hyperprolaktinemie (prolaktinomy)VI. Dysfunkční hyperprolaktinemie (štít. žl., stres)VII. Organické postižení hypotalamu (kraniofaryngeom)

Poruchy menstruačního krvácení1. Poruchy nástupu a ukončení menstruačního cyklu• akcelerace pohlavního dospívání (pubertas a pseudopubertas praecox)

• retardace pohlavního dospívání (pubertas tarda- compl., incompl.)

• předčasná menopausa (před 40. rokem)

• pozdní menopausa (po 55. roce)

2. Cyklus zachován• krvácení mimo cyklus (pre, post a intermenstruační krvácení)

• poruchy rytmu krvácení (oligo a polymenorrhoea)

• poruchy intenzity krvácení (hypo a hypermenorrhoea)

3. Dysfunkční acyklické krvácení

Poruchy menstruačního krvácení při zachovaném cyklu

Krvácení mimo cyklusIntermenstruační krvácení- slabé krvácení v období ovulace- způsobeno poklesem hladiny estrogenůTh.: estrogeny v předovulačním období, HAKPremenstruační krvácení- špinění před nástupem menses- důsledek luteální insuficience, pomalý a předčasný pokles E a Prog.Th.: gestageny ve 2. fázi cyklu, HAKPostmenstruační krvácení- špinění navazující na menstruaci- prodloužené odlučování endometria a zánik CL, myomTh.: E+ Prog. ve 2. fázi cyklu, HAK

Poruchy menstruačního krvácení při zachovaném cyklu

Poruchy rytmu krváceníOligomenorrhoea- cyklus prodloužen nad 36 dní- prodloužená proliferační fáze a normální fáze sekreční- prodloužená proliferační fáze a zkrácená fáze sekreční- anovulace s chybějící luteální funkcí !!!Th.: v případě chtěného otěhotnění, při insuf. luteální fáze a anovulaci hormonální úprava, HAKPolymenorrhoea- cyklus kratší 23 dní- zkrácení jak proliferační, tak i sekreční fáze, anovulační cyklusTh.: E+ prog., HAK

Poruchy menstruačního krvácení při zachovaném cyklu

Poruchy intenzity krvácení Hypomenorrhoea- slabé krvácení trvající 1- 2 dny- porucha výstavby endometria (porody, potraty, záněty, abraze)- funkční ovariální poruchyTh.: Je-li cyklus ovulační, th. není nutná, je-li anovulační- Prog. Nebo

E+ Prog. (také při vůli otěhotnět)

Hypermenorrhoea- pravidelné, silné krvácení délky do 7 dní- endometriosa, myomatosa, polyp., zánět, hemokoagulační poruchyTh.: kyretáž- diagnosticky i léčebně, uterotonika, HAK

Menorrhagia- krvácení delší 7 dní

Poruchy menstruačního krváceníDysfunkční acyklické krvácení

Metrorrhagia irreg.- nepravidelné krvácení

- organické příčiny: myomy, polypy, endometritis, porucha koagulace, rezidua po porodu či potratu- funkční poruchy: perzistence anovulačního folikulu= zvýšená irregul. sekrece E- hyperproliferace endometria- protrahované krváceníTh.: hormonální, operační, ATB

Juvenilní metrorrhagia- dlouhé protrahované krvácení nestejné intenzity, do 3 let po menarche- anovulační cykly, hyperestrismusTh.: Agofolin 1mg + Agolutin 10mg 2 dny po sobě, hemostyptika, uterotonika, antianemika, gestageny Prevence- gestageny ve 2. fázi cyklu 3- 6 měs. !!!

DysmenorrhoeaV širším smyslu jakákoliv porucha cyklu.

Vužším smyslu- menstruace spojená s bolestmi či jinými obtížemi, začínajícími nejdříve den před menses a končícími nejpozději den po menses (až 20% žen).

Algomenorrhoea- bolesti při mensesMolimina menstrualia- psychický diskomfort.Primární (počátek do 2 let od menarché), vazba na ovulační cyklus- th.: psychoterapie, blokáda ovulace (HAK), analgetikaSekundární (organický původ)- endometrióza, adenomyóza, hypoplázie dělohy, PID, stenóza cervixu, myomatóza, RV uteri- kausální th.

Premenstruační sy- začátek 7-10 dní před menses- psychické napětí, agresivita, deprese, nespavost, bolesti hlavy, palpitace, edémy, bolesti břicha- th.: sedativa, psychofarmaka, blokáda ovulace HAK

AmenorrhoeaVynechání menses déle než 3 měs. (dnes větš. nad 14 dní)- fyziologická (před menarche, gravidita, po menopause), patologická- primární (od 15 let), sekundární

I. dle etáže, na které je porucha

- poruchy vývodného traktu či cílových uterinních orgánů - ovariální poruchy - hypofyzární poruchy - poruchy CNS (hypothalamické, suprahypothalamické)

II. dle struktury ovárií - normální ovulující ovária - anovulační ovária (porucha vztahu mezi regulačními centry) - afunkční ovária (dysgenetická, afunkce folikulárního aparátu)

Amenorea- poruchy cílového orgánuKongenitální ageneze dělohy a pochvy- sy Rokytanski (-Mayer- Kuster- Hauser) - karyotyp 46 XX, gonády-

ovária- plně funkční, norm. žens. fenotyp

- hypoplazie a selhání spojení Müllerových vývodů

- primární amenorea

Th.: operační - neoplastika pochvy (Vechietti)

Atresia intrauterina- uterinní synechie- Ascherman. sy

- následek nešetrné kyretáže po potratu, porodu (častěji neúplná forma)

- normální hladiny hormonů všech etáží

Th.: HSK rozrušení adhezí, hormon. th., prevent. inserce IUD

Amenorea- poruchy cílového orgánu

Defekt androgen. receptoru- sy testikulární feminizace- mužský pseudohermafroditismus, karyotyp 46 XY, gonády- varlata- žens. fenotyp (konverze E z androgenů varlat), chybí ochlupení- vnitř. genitál chybí, pochva 1-2 cm, končí slepě- produkce MIF ve varlatechTh.: exstirpace varlat (riziko malignity), HRT, neoplastika pochvy

Defekty steroidní syntézy- 17,20 desmoláza, 17 alfa lyáza-

neschopnost syntézy sexuálních steroidů v ovariích a nadledvinách, prim. amenorrhoea, sexuální infantilismus- vzácné

Kryptomenorrhoea- neprůchodnost rodidel při jinak norm. cyklu

Amenorea- ovariální poruchyTurnerův syndrom- dysgeneze gonád (jediná neletální monosomie)

- karyotyp 45 X0 nebo mozaiky 45 X0/46 XX- proužkovité gonády bez germinativních buněk- vysoké hladiny gonadotropinů- malá postava (pod 150 cm), prim. amenorea, sexuální infantilismus- pterygium coli, ptačí hrudník, gotické patro, nízká linie vlasů na krku, časté VVV srdce, ledvin …Th.: růstový hormon v dětství, HRT, dnes možno i otěhotnět (AR)

Syndrom čisté gonadální dysgeneze- karyotyp 46 XY, 46 XX, gonády- varlata/ovaria- normální až vyšší vzrůst Th.: odstranění varlete, HRT

Amenorea- ovariální poruchy

Předčasné ovariální selhání- POF- před 40. rokem věku

- symptomy estrogen deficit. syndromu- jako u menopausální ženy

- mnohočetné příčiny- často infekce, autoimunitní onemocnění,

iatrogenní kastrace (operace, radioth., chemoth.)

Th.: HRT, dárcovství oocytů či embryí v programu AR

Syndrom Savageové- sy rezistentního ovaria- vzácný, malá hypoplastická ovaria nereagující na vysoké hladiny

gonadotropinů

Amenorea- hypofyzární dysfunkceTumory produkující tropní hormony• Adenomy secernující prolaktin - nejčastěji mikroadenomy do 1 cm ( dg. CT, MR) - PRL ovlivňuje sekreci GnRH a inhibuje sekreci LH a FSH - poruchy menstr. cyklu, amenorea, galaktorea, poruchy zorného pole Th.: agonisté dopaminu- lisurid, bromokryptin, cabergolin• Adenomy secernující ACTH - příznaky zvýšené sekrece glukokortikoidů- sy Cushing - menstruační dysfunkce, amenorea Th.: chirurg. Řešení, radioth., adrenalektomie• Adenomy secernující GR - vzácné, gigantismus, akromegalie, útlak tkáně hypofýzy- deficit gonadotropinů- amenorea

Amenorea- hypofyzární dysfunkceDeficit tropních hormonů

Kranyofaryngeom- tu ze zbytků Rathkeho výchlipky- poruchy zraku, defekty zorného pole, amenorea, vyšší PRL

Sheehanův sy- postpartální posthemoragická nekróza hypofýzy- selhání laktace, únavy, ztráta energie, hypotenze, amenorea- deficit tropních hormonůTh.: hormonální substituce

Primární hypopituitarismus- chybění jednoho nebo více tropních hormonů, při manifestaci před pubertou- nanismus

Amenorea- hypotalamické dysfunkce

Vrozené poruchy• Kalmánův syndrom (olfaktogenitální dysplasie)

- hypogonadotropní hypogonadismus- anosmie, barvoslepost, poruchy sluchu, defekt sexuálního vývoje, amenorea - ovaria funkceschopná Th.: HRT, indukce ovulace

• Lawrence- Moon- Biedl syndrom - obezita, nízký vzrůst, snížený intelekt, sexuální infantilismus, polydaktylie, retinitis pigmentosa - autosomálně recesivní

Amenorea- hypotalamické dysfunkceZískané poruchy• Anorexia nervosa - mladší ženy do 25 let, bělošky - tias: amenorea, úbytek hmotnosti až kachexie, změny chování - rizikové skupiny- středoškolačky, baletky, tanečnice - nízké hladiny LH a FSH, E- riziko osteoporozy - prepubertální vzorec GnRH testu- vyšší FSH než LH Th.: psycholog, realimentace- následná spont. úprava • Amenorea sportovkyň - nedostatek tuku+ fyzická námaha- pokles pulzů LH až k prepubertálnímu vzorci sekrece, defekty ovulace, riziko osteoporózy Th.: HAK

Amenorea- hypotalamické dysfunkce

Získané poruchy• Stresová amenorea - podobný mechanismus jako dříve uvedené - amenorea žen v zajateckých táborech• Post pill amenorea - po vysazení HAK- suprimace hypotalamo- hypofyzární osy - normogonadotropní, nízké E - spontánní úprava• Pseudocyesis - nepravé těhotenství- psychogenní amenorea - kompletní těhotenské příznaky vč. galaktorey, pigmentace, zvýš. PRL, zvýš. Pulzatilní sekrece LH Th.: psychoterapie- vyvrácení dg.= spontánní úprava

Diagnostické postupy v gynekologické endokrinologii

1. Bazální teplota- orientační, časově náročná metoda (zodpovědnost!!)

folikulární fáze- cca 36,7 st.C, sekreční fáze cca 37,1 st.C

vzestup v den ovulace

Stanovení- optimální den koncepce, diagnóza anovulace

Jednoduchý těhotenský test- zvýšení teploty nad 16 dní

2. Hormonální testy- progesteronový, estrogenový, gonadotropinový,

gonadoliberinový

Diagnostické postupy v gynekologické endokrinologii

Hormonální testyProgesteronový test 60-120mg AGL

Pozitivní (krvácení) = dostatek estrogenů+ nedostatek gestagenů =

luteální insuficienceNegativní (nekrvácí) = gravidita = nedostatek estrogenů = chybění či nereaktivita endometria

Estrogenový test 2-3 týdenní aplikace E2

Negativní (nekrvácí) = chybění či nereaktivita endometria

Pozitivní (krvácení) = nedostatek E2 = ovarium, hypofýza,hypotalamus

???

Diagnostické postupy v gynekologické endokrinologii

Hormonální testy

Gonadotropinový test- hMG, FSH

Negativní (nekrvácí) = porucha ovárií (!!) - genetické vyšetření

Pozitivní (krvácení) = porucha hypofýzy či hypotalamu

Gonadoliberinový testPozitivní = porucha hypotalamu

Negativní = porucha hypofýzy

Diagnostické postupy v gynekologické endokrinologii

3. Vaginální cytologie- odráží horm. změny

4. Biopsie endometria- korelace s fází cyklu

5. Endoskopie- LSK+ HSK- vizualizace pohlavních orgánů

6. RTG vyš.- HSG, rtg selly, určení osifikačního stáří

7. Genetické vyšetření

8. UTZ vyšetření - vaginální UZ

9. Laboratorní vyšetření- nyní RIA a ELISA metody- přímé

stanovení hormonů v krvi