GYÓGYSZERELÉSI HIBÁKGYÓGYSZERELÉSI HIBÁK KÓRHÁZI KEZELÉS ALATT

Balázsné Szelei ErzsébetBalázsné Szelei Erzsébetápolási igazgató

Kútvölgyi Klinikai TömbBetegbiztonsági Fórum, 2009. október 8.

DefinícióDefiníció

A beteg kórházi tartózkodása alatt a gyógyszeres terápia kivitelezése kapcsán gy gy p pártalmat szenved, vagy nem az előírásoknak megfelelő gyógyszerelésbenelőírásoknak megfelelő gyógyszerelésben részesül.

5 M” szabálya (five rights)„5 M szabálya (five rights)

• Megfelelő beteg• Megfelelő gyógyszerMegfelelő gyógyszer• Megfelelő időben• Megfelelő formában• Megfelelő alakban• Megfelelő alakban

Gyógyszerelési hibák típusai IGyógyszerelési hibák típusai I.

• Másik beteg• Másik gyógyszerMásik gyógyszer• Más időpontban• Más formában• Más adagban• Más adagban

Gyógyszerelés hibák típusai IIGyógyszerelés hibák típusai II.

• Felírási hiba, helytelen gyógyszerválasztás.gy gy

• Jogosulatlan gyógyszerelésGyógyszerbeadása betegnek anélkül,hogy azt elrendelték volna

• Helytelen alkalmazási mód(pl. antikoaguláns terápiában részesülő beteg(pl. antikoaguláns terápiában részesülő beteg számára i.m. inj. rendelése/beadása)

Gyógyszerelési hibák típusai IIIGyógyszerelési hibák típusai III.

• Lejárt gyógyszer alkalmazása• Romlott”- helytelenül tárolt gyógyszer„Romlott helytelenül tárolt gyógyszer

alkalmazásaS ját” ó k dé• „Saját” gyógyszerek szedése

• Együttműködés hiányagyütt ű ödés á ya• Pontatlanul számolt dózis

Gyógyszerelési hibákhoz vezető okok

• Nagy betegforgó, rövidülő ápolási idő►személyiség jog vs betegbiztonság►személyiség jog vs. betegbiztonság

• Nehezen olvasható és/vagy nem é t l ű l d léegyértelmű elrendelés

• Ápoló/ellátott arány kedvezőtlen változásapo ó/e átott a á y ed e őt e á to ása►létszám hiány és/vagy alacsony

s akkép ettségi m tatószakképzettségi mutató

Nehezen olvasható vagy nem egyértelmű elrendelés

Nehezen olvasható vagy nem egyértelmű elrendelés

Nehezen olvasható vagy nem egyértelmű elrendelés

Nehezen olvasható vagy nem egyértelmű elrendelés

Generikumok gyógyszerpiacGenerikumok, gyógyszerpiac liberalizálása

Hatóanyag: amlodipinum• AGEN• ALODIN• ALOZUR• AMLIPINAMLIPIN• AMLO TAD• AMLOBESYL• AMLODEP• AMLODIGAMMA• AMLODIPIN 1 a Pharma• AMLODIPIN ACTAVIS• AMLODIPIN B.H.B.• AMLODIPIN BRIL

AMLODIPIN GOODWILL 28• AMLODIPIN GOODWILL• AMLODIPIN HEXAL• AMLODIPIN SANDOZ• AMLODIPIN PROLINE• AMLODIPINE-ARROW

28AMLODIPINE-ARROW

• AMLODIPIN-RATIOPHARM• AMLODIPIN – Stichting • AMLODIPRESS• AMLODOWIN• AMLO-ratiopharm• AMLOTEN• AMLOZEK• CARDILOPIN

NORMODIPINE• NORMODIPINE• NORVASC• TENOX

Mit tudunk tenni?Mit tudunk tenni?

• Módszertani levelek►Betegre szabott gyógyszerosztás►Betegre szabott gyógyszerosztás

végzése►B t á ll tti ó é i►Betegágy melletti gyógyszerészi

tanácsadás(Országos Gyógyszerészeti Intézet)

Helyi eljárásrendekHelyi eljárásrendek

SegédanyagokSegédanyagok

SegédanyagokSegédanyagok

Gyógyszerelési hibákhoz vezető okok

• Személyhez köthető►ismerethiány

• Rendszerhibák►telefonos rendelésy

►hanyagság►figyelmetlenség

►vizitek szabályozatlansága►figyelmetlenség szabályozatlansága►gyógyszerpiac liberalizálásaliberalizálása