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Jornada : Compartiendo experiencias en la mejora de la continuidad
asistencial : Integrando procesos y profesionales
H.U. Cruces – Salón de Actos - 10 de OCTUBRE 2013
GURUTZETAKO U.O. H.U.CRUCES
URIBE ESKUALDEA COMARCA URIBE
INTRODUCCIÓN Implementación de un modelo de gestión de pacientes con
patología crónica.
BATERA ZAINDUZ
COMPARTIENDO CUIDADOS
• Proyecto de investigación comisionada (2010-2012)
• Fase I (2010-2011): centrado en 2 UAP (interv/control)
• Fase II (2012) : ampliación a toda la Comarca
2013: Sistematización
MODELO: CCM • Modelo de Gestión de Crónicos
– Desarrollado por Ed Wagner y asociados en el MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle
OBJETIVOS OBJETIVOS PARA EL PACIENTE
• Paciente Informado / Activo:
– Mejorar el conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad y su manejo
• Autorresponsabilidad
• Autocuidado
– Proporcionar seguridad al paciente con respecto a la evolución, detección de
desestabilizaciones y a los tratamientos que sigue.
• Mejorar indicadores clínicos – Disminuir el riesgo de complicaciones o hacer que estas aparezcan más tardíamente.
OBJETIVOS PARA EL EQUIPO DE SALUD
• Equipo de Salud Preparado / Proactivo: – Con conocimientos y habilidades – Preparado para apoyar e informar
• Mejorar la comunicación mediante nuevas tecnologías – Entre paciente y el Equipo de Salud – Entre médicos y enfermeras
– Entre AP y AE
METODO-DESARROLLO • Crear equipo multidisciplinar
• Encuesta de priorización a profesionales
• Centro de salud Control (Mungia) y Centro Intervención (Gorliz-Plentzia)
• Población diana: pacientes mayores de 18 años con diabetes tipo 2
Criterios de Inclusión. Criterios de Exclusión ( institucionalizados y/o que llevan un control externo, trasladados…)
• Estratificación de pacientes por ACGs y HbA1C
• Diseño de Intervenciones en las 6 áreas del CCM
• Encuestas a pacientes: De calidad de vida (EUROQoL-5D), Impacto de la diabetes (EsDQoL), Conocimientos (ECODI)
• Formación a profesionales
– Realizada por personal de AE a enfermeras y médicos de AP
– Finalidad : homogeneizar y actualizar conceptos
• Recogida de datos clínicos y evaluación
Provisión
del servicio
sanitario
-Estratificación
-Equipo AP-AE
-Sesiones conjuntas
de valoración
-Nuevo protocolo de
visitas
Apoyo al
clínico
-Guía de práctica
clínica
-Nueva oferta
preferente
Sistemas de
información
-Hª Clínica
Compartida
-Call Centre
-Plataforma Web
Comunidad
-Reuniones con agentes
comunitarios
-Acuerdos
Sistema
Sanitario
-Creación del equipo
multidisciplinar
-Reuniones con
gerencia hospital
-Contrato programa
Auto
cuidado
-Plan de formación al
paciente
-Plan de Cuidados
Compartido
INTERVENCIONES
INTEGRACION ASISTENCIAL
• Formación a Formadores
• Relación AP-AE : “Gestor-Consultor”
• InterConsultas NO presenciales
• Sesiones Conjuntas
PLAN DE FORMACIÓN
AL PACIENTE
OBJETIVO: dar un mensaje homogéneo y coherente a todos los
niveles tanto AP (MF y Enf) como AE y Consejo sanitario
• Impartido por enfermeras del propio Centro de Salud que han recibido un curso de
formación para formadores
• Basado en un programa educativo del servicio de Endocrinología del H.U. Cruces y
avalado por la Sociedad de Endocrinología, Diabetes y Nutrición de Euskadi(SEDYNE)
• Adaptado a las necesidades del diabético tipo 2 en AP: 3 sesiones semanales de 2h.
de duración más 1 sesión mensual para diabéticos tipo 2 insulinodependientes.
• Apoyado por material didáctico (folletos) elaborados “ad hoc”
EDUCACION GRUPAL
Los cursos se están repitiendo durante todo el año:
“una formación continuada, para un cuidado continuado”
• Debe de ser sostenida y regular en el tiempo.
• Se está ofertando en la Cartera de Servicios de cada Centro
de Salud para todos los pacientes DM2, con una agenda
específica en cada uno de ellos.
RELACIÓN AP - AE
• Modelo de coordinación: “gestor-consultor”
– AP como gestor de pacientes diabéticos de tipo 2
– AE como consultores
• Apertura de cauce de comunicación rápida y fiable
entre AP y AE
Inicialmente a través de la HC de AP y
posteriormente por medio de
Interconsulta NO Presencial
Interconsulta NO Presencial C. Uribe (01/01/13 - 31/08/13)
91 87 86
44
17 16
9 8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Endocrino Dermatolg Cardiología C.Pediátrica
Respiratorio Pediatría C. Vascular M. Interna
SESIONES CONJUNTAS
• Objetivo:
– Discusión entre AP y AE de las posibilidades en cuanto a mejoras en
el tratamiento y/o control de los pacientes
– Actualizaciones de protocolos
• Metodología:
Revisión conjunta de Historias Clínicas:
Médicos de AP y Endocrinos de AE con envío previo de casos
• Conclusiones principales:
≻ Modificaciones y mejoras en el tratamiento tanto de pacientes diabéticos
como de otras patologías.
≻ El importante esfuerzo de generalización y sistematización revierte en un
mejor seguimiento de los pacientes comunes y afianza la relación AP-AE.
CONCLUSIONES-OSTEBA • Se ha detectado una mejoría estadísticamente significativa en la Hb. Glic.
• Se han detectado mejorías significativas en el peso de la población
intervenida
• Se ha constatado una menor utilización de recursos sanitarios de la
población intervenida, especialmente en el uso de la Urgencia
Hospitalaria y en la utilización de Consultas Externas. (acuden menos
pacientes y menos veces).
• Aunque el objetivo del estudio no era la evaluación independiente de la
efectividad de cada una de las intervenciones, algunas de ellas se
mostraron útiles y fácilmente replicables, para ser utilizadas por el
resto de las UAP:
– Plan de Autocuidado del paciente (material educativo común
elaborado por AP y AE)
– Formación de formadores y formación grupal de pacientes para
apoyar la formación individual
– Plan de Cuidados Compartidos
– Papel de la AE como consultor de la AP (consultas no presenciales,
sesiones conjuntas para discusión de los casos más complejos,
intercambio fluido de información y alta de pacientes en la consulta
externa para su seguimiento por AP).
ago-12 dic-12 ago-13
Cribado 55,30 56,12 57,88
Prevalencia 6,39 6,42 6,51
CBA1 Analítica 33,79 38,25 40,89
CBA2 Control Enf 32,29 46,40 40,31
CBA3 C. Pies 34,80 48,18 51,96
CBA4 DM R. Oftalmol 52,92 51,84 46,82
CBA5 RCV 42,39 52,44 57,91
CBA6 BC de TA 30,85 35,14 38,10
CBA7 BC de Tabaquismo 77,73 78,64 79,59
CBA8 BC de Hemoglobina 32,73 35,75 38,81
Evolución DM en OP
FACTORES FACILITADORES • La propia relevancia del problema elegido DM: prevalencia alta e
implicación de los profesionales
• Encuadre metodológico inicial de Proyecto de Investigación
• Buena Comunicación / Colaboración AP-AE
≻ Sesiones conjuntas “presenciales” con Interacción efectiva
≻ Respuesta Rápida y Efectiva de las Endocrinólogas a las
Interconsultas NO presenciales
• Ampliación “temprana” a todas las UAPs de Comarca Uribe
• Preservar los pactos de funcionamiento entre servicios de AE-AP
BARRERAS
• DM: evolución lenta, indicadores a largo plazo
• Nivel inicial de manejo de la enfermedad alto
• Dificultad de ampliación a todas las UAPs
• Mantenimiento de la motivación en el tiempo.
Lecciones Aprendidas • La propia naturaleza de la DM aporta amplia casuística en nuestro
medio. Evolución lenta por lo que la intervención durante un año
modifica poco los resultados. Partimos de un nivel alto de manejo,
conocimiento y control de la enfermedad.
• La importancia de dar un mensaje HOMOGÉNEO en cualquier
contacto sanitario, aunque supone un esfuerzo importante.
• Sólo la Integración real y mantenida de los Equipos de AP y AE
permite avances importantes tanto en DM como en otras patologías
endocrinológicas
• Modelo valioso y válido para aplicar a otro tipo de patologías