Disposition

• Guidelines

• Faste/ikke faste

• LDL og hjertekarsygdom

• TG og hjertekarsygdom

• HDL og hjertekarsygdom

LDL < 1.8

LDL < 2.5

LDL < 3.0

Amerikanske (AHA/ACC) guidelines

• Risikostratificering: Kun baseret på randomiserede store studier

• Kun statin

– Højdosis (Atorva 40-80; Rosuva 20-40) eller

– Moderat dosis (alt andet statin)

• Højrisiko: Højdosis statin

• Raske ”Score” > 7.5%: Moderat statin

• Ingen målværdier – også > 50% reduktion

• Ingen monitorering

Danske guidelines

• Følger europæiske retningslinjer

• Cardio.dk

– NBV (kapitel 28)

Målværdier

Ja for LDL kolesterol

Ingen for TG eller HDL kolesterol

LDL kolesterol mål < 1.8 mmol/l (ikke baseret på studier)

• 1.7 ikke fantastisk og

• 2.0 ikke elendigt

• Guidelines er guidelines

• Brug sund fornuft!

Faste vs. ikke fastende lipider

- TG stiger med 30-50% postprandielt

• Målemetode: Direkte LDL vs Friedewald

LDL= TC - HDL - TG/2

• Betydning af TG niveau

• Evt livslang medikamentel behandling

• Diagnostik vs. Kontrol

• Praktiske forhold

(LDL) Kolesterol og hjertekarsygdom

Sammenhæng ?

(LDL) Kolesterol og hjertekarsygdom -

sammehæng?

Svar: JA

• Dyreforsøg

• Befolkninger (mellem)

• I den enkelte befolkning

• Arvelig kolesterolforhøjelse

• Forklaring på åreforkalkning

• BEVIS: Effekt af sænkning af LDL kolesterol

Slide 14

HMG-CoA

reductase

Acetyl

CoA

HMG-

CoA Mevalonate

Farnesyl

pyrophosphate Squalene Cholesterol

Farnesylated

proteins

Dolichol

E,E,E-Geranylgeranyl

pyrophosphate

Geranylgeranylated

proteins

Ubiquinones

Ras

protein

Farnesyl-

transferase

Cholesterol Biosynthesis Pathway

Statiner og hjertekarsygdom statin versus placebo

Primær prævention Sekundær prævention

WOS (Prava) 4S (Simva)

AF/TEX (Lova) CARE (Prava)

Lipid (Prava)

HPS (Simva) HPS (Simva)

Prosper (Prava) Prosper (Prava)

Cards (Atorva) Greace (Atorva)

Ascot (Atorva)

Jupiter (Rosuva)

Reduktion i hjertekarsygdom på ca 30%

Lancet 2010;376:1670-81

CCT delkonklusioner Baigent et al. Lancet 2010

• LDL 1.0 mmol/l risiko 23%

• LDL 1.5 mmol/l risiko 33%

Triglycerider og IHS

Events/

1,000 in 8

yr

Assmann G et al. Am J Cardiol. 1992;

TG (mg/dL)

44

93

132

81

0

50

100

150

<200

(157/3,59

3)

200-399

(84/903)

400-799

(14/106)

800

(3/37)

Hypertriglyceridemia PROCAM

Copenhagen City Heart Study Nordestgaard et al. JAMA 2007; 292: 299

• Prospective cohort study

• n = 13.981 (7.587 women & 6.394 men)

• Non-fasting TG

• Follow-up 26 years

• 1793 MI; 3479 IHS; 7818 deaths

Impact of non-fasting TG Nordestgaard et al. JAMA 2007; 298: 299

TG - mmol/l MI CHD Total death

1-2 2.2 1.7 1.3

2-3 4.4 2.8 1.7

3-4 3.9 3.0 2.2

4-5 5.8 2.1 2.2

> 5 16.8 5.9 4.3

Compared to TG < 1 mmol/l (risk = 1.0)

Sekundære årsager til HTG

• Overvægt

• DM2

• Alkohol

• Nyresgd

• Graviditet

• Paraproteinæmi (M-komp)

• Lupus Erythematosus

• Medikamina

Medikamina og HTG

• Steroider

• Østrogen

• Thiazid og beta-blokkere

• Antipsykotika (fx clozapin/olanzapin)

• Cyklofosfamid

• Proteaseinhibitorer (HIV-midler)

Høje TG er associeret til:

• Andre lipidændringer: HDL, LDLsize

• DM2 – insulinresistens - glukoseintolerans

• Overvægt

• Forhøjet blodtryk

• Koag/fibrinolyse

• Manglende motion

• etc

Major Lipids, Apolipoproteins,

and Risk of Vascular Disease

JAMA. 2009;302:1993-2000

68 studier

• 59 år, 4.340 kvinder

• 302.430 raske

Opfølgning 6,1 år

• 8.857 myokardieinfarkt

• 3.928 kardiovaskulær død

• 2.534 iskæmisk stroke

Major Lipids, Apolipoproteins,

and Risk of Vascular Disease

JAMA. 2009;302:1993-2000

Coronary Heart Disease Ischemic Stroke

Clinical definitions for hypertriglyceridaemia

Forhøjede TG er forbundet med øget

risiko for hjertekarsygdom -

men

fører sænkning af TG og/eller

øgning af HDL kolesterol til

mindre hjertekarsygdom ?

Helsinki Heart Study

• 4081 raske mænd

• Non-HDL > 5.2 mmol/l

• -------------------------------------

• 135 type II DM

• Type II DM havde 64% reduktion i KVS

(NS)

Effect of fibrates on risk of major

cardiovascular outcomes Lancet 2010;375:1875-84

Fibrater – subanalyser

Fibrater har specielt haft effekt i subgrupper

med kombinationen af moderat forhøjet

triglycerid og lavt HDL kolesterol

Accord: Lipiddel

• 5518 DM II

• 62 år, 31% kvinder;

• 37% KVS

• Simvastatin + fenofibrat/placebo

• Opfølgning 4.7 år

• Endepunkt: Død KVS+ stroke + AMI

Endepunkter N Engl J Med 2010;362:1563-74

Behandling af høje TG

Primært livsstil

Vægt, kalorier, sukker, alkohol, motion, (fisk)

Medicin (Gemfibrozil 600 mg x 2):

IHS og lavt HDL

TG vedvarende > 8-1o mmol/l (pancreatitis)

Statiner ved HTG

• Reducerer TG med 10-25 %

• Atorvastatin bedst ? (eller ”mg/dl regel”)

• Sikrer LDL velbehandlet (højrisiko)

• Reducerer samlet risiko

n-3 fedtsyrer og lipider – obs dosis

• TC →

• LDL →

• HDL ()

• TG

• Lp(a) →

Use of n-3 FA in HTG

• Fish consumption: No effect in practical

amounts – perhaps good for other reasons

• Supplements: May be considered (dose 3-4

g/day)

New trial: Strength

• High-risk patients for CVD (n = 13.000)

with TG between 2.3 and 5.6 and HDL <

1.0 (women 1.2); LDL < 2.5 mmol/l

• Statin/Ez + 4g n-3 vs Statin/Ez + placebo

• Treatment 3-5 years

• Endpoint: Major coronary events

Lipidprofil - hvilke overvejelser?

Ung muskuløs mand der går til fitness

Total kolesterol: 4,1

HDL: 0,2

LDL: 2,3

Triglycerid: 3,2

HDL-kolesterol og risiko for IHS

IHS

HDL-kolesterol (mmol/L)

Gennemsnitlig risiko

0,5 1,0 1,5 2,0

Major Lipids, Apolipoproteins,

and Risk of Vascular Disease

JAMA. 2009;302:1993-2000

Coronary Heart Disease Ischemic Stroke

HDL functionality

Højt HDL kolesterol

• Generelt nedsat risiko for CVD

• Meget højt HDL kolesterol over fx 3

mmol/l er oftest genetisk betinget og kan

være forbundet med øget risiko for CVD

1,2

1,9

2,9

0,60,9

1,5

0,3 0,4 0,7

0,1 0,2 0,3

LDL-C

CH

D R

ela

tive

Ris

k

2.6 mmol/L 4.1 mmol/L

2.2 mmol/L 0

0.5

1.0

1.5

2.0

3.0

2.5

1.7 mmol/L

1.2 mmol/L

0.6 mmol/L

5.7 mmol/L

HDL-C

Hvordan øges HDL? –

og hvordan ændres HDL funktion?

Kost/livsstil

– Vægttab, motion, fedtindtag, tobaksophør, alkohol

Medikamenter:

Statiner (få %)

Fibrater 5-10% ved normotriglyceridæmi. Mere ved HTG

Nikotinsyre 20%

CETPI: 40-150%

Infusion Apo A1

Original Article Effects of Extended-Release Niacin with

Laropiprant in High-Risk Patients

The HPS2-THRIVE Collaborative Group

N Engl J Med Volume 371(3):203-212

July 17, 2014

Study Overview

• Adults with vascular disease were treated with a statin to lower LDL cholesterol and were assigned to receive either extended-release niacin plus laropiprant or placebo.

LIPIDER

Baseline

LDL: 1.7 mmol/l

HDL: 1.1 mmol/l

TG 0.8 mmol/l

Effekt af nikotinsyre

LDL - 0.25 mmol/l

HDL + 0.16 mmol/l

TG: - 0.37 mmol/l

First Major Vascular Event during Follow-up.

The HPS2-THRIVE Collaborative Group. N Engl J Med 2014;371:203-212

CETP-inhibitors

• HDL kolesterol øges 60-150%

• LDL reduceres 10-40%

• Sænkes risiko for hjertekarsygdom?

Until recently: Focus on HDL-C compared to TG/RLC

• HDL-C concentration inversely associated

with CVD in epidemiology

• HDL subclasses

• HDL-C functionality

• Apo A1-Milano; infusion study

• Increase HDL: Clinical trials with

Niacin/Fibrates/CETPI

Eur Heart J 2015;36:774