GUIDELINES EAU PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU ...©-listy...Zdravotní anamnéza by měla být podrobná, protože již existující dysfunkce orgánu může mít značný vliv na výsledný

EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY

GUIDELINES EAU

PRO DIAGNOSTIKU

A LÉČBU

UROLOGICKÝCH

TRAUMAT

T. LYNCH, L. MARTÍNEZ−PINEIRO, E. PLAS, E. SERAFETINIDIS,

R. SANTUCCI, L. TURKERI, M. HOHENFELLNER

OBSAH1. RENÁLNÍ TRAUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

1.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691.2 Typy poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

1.2.1 Klasifikace poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691.3 Diagnóza: počáteční zhodnocení v akutním stavu . . . . . . . . . . . . 69

1.3.1 Anamnéza a fyzikální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691.3.1.1 Guidelines pro anamnézu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

a fyzikální vyšetření1.3.2 Laboratorní zhodnocení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701.3.2.1 Guidelines pro laboratorní zhodnocení . . . . . . . . . . . . 701.3.3 Zobrazovací vyšetření: kritéria pro . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

radiografické hodnocení u dospělých1.3.3.1 Ultrasonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711.3.3.2 Intravenózní urografie (IVU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711.3.3.3 Počítačová tomografie (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711.3.3.4 Zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) . . . 721.3.3.5 Angiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721.3.3.6 Guidelines pro zobrazovací zhodnocení . . . . . . . . . . . . 72

1.4 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721.4.1 Indikace pro renální exploraci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721.4.2 Operační nálezy a rekonstrukce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731.4.3 Neoperační řešení renálních poranění . . . . . . . . . . . . . . 731.4.4 Guidelines pro řešení renálního traumatu . . . . . . . . . . . 731.4.5 Pooperační péče a sledování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731.4.5.1 Guidelines pro pooperační řešení a sledování . . . . . . . 741.4.6 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741.4.6.1 Guidelines pro řešení komplikací . . . . . . . . . . . . . . . . . 741.4.7 Renální trauma u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741.4.7.1 Guidelines pro řešení traumatu u dětí . . . . . . . . . . . . . 751.4.8 Renální trauma u polytraumatických pacientů . . . . . . . . 751.4.8.1 Guidelines pro řešení polytraumatických . . . . . . . . . . . 75

pacientů se sdruženým renálním poraněním 1.5 Doporučení pro budoucí výzkumné studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751.6 Algoritmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751.7 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

2. URETERÁLNÍ TRAUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 802.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 802.2 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 802.3 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

2.3.1 Klinická diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812.3.2 Radiologická diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

2.4 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812.5 Řešení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

2.5.1 Částečná poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812.5.2 Úplná poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822.5.3 Sterilní operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822.5.3.1 Uretero-ureteroanastomóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822.5.3.2 Ureterokalykoanastomóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822.5.3.3 Transuretero-ureteroanastomóza . . . . . . . . . . . . . . . . . 822.5.3.4 Ureteroneocystostomie s vytvořením Boariho laloku . . . . 822.5.3.5 Ureterocystostomie a psoas- hitch-plastika . . . . . . . . . 822.5.3.6 Vmeřezený štěp z ilea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832.5.3.7 Autotransplantace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832.5.3.8 Nefrektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

2.6 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833. TRAUMA MOČOVÉHO MĚCHÝŘE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

3.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833.2 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843.3 Rizikové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843.4 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

3.4.1 Makroskopická hematurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843.4.2 Mikroskopická hematurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853.4.3 Cystografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853.4.4 Vylučovací urografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853.4.5 Ultrazvukové vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853.4.6 Počítačová tomografie (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853.4.7 Angiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863.4.8 Magnetická rezonance (MRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

3.5 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863.5.1 Tupé trauma: extraperitoneální ruptura . . . . . . . . . . . . . 863.5.2 Tupé trauma: intraperitoneální ruptura . . . . . . . . . . . . . . 863.5.3 Penetrující poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

3.6 Doporučení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863.6.1 Obecná doporučení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863.6.2 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863.6.3 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

3.7 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864. PORANĚNÍ URETRY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

4.1 Anatomické a etiologické souvislosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884.1.1 Poranění zadní uretry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884.1.1 Stabilní fraktura pánve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884.1.1.2 Nestabilní fraktury pánve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884.1.1.3 Uretrální poranění u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 904.1.1.4 Uretrální poranění u žen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 904.1.1.5 Penetrující poranění perinea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 904.1.2 Poranění anteriorní uretry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 904.1.2.1 Tupé trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 904.1.2.2 Trauma související s pohlavním stykem . . . . . . . . . . . . 904.1.2.3 Penetrující trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 904.1.2.4 Trauma způsobené konstrikčním páskem . . . . . . . . . . 904.1.2.5 Iatrogenní poranění

4.2 Diagnóza: Počáteční urgentní vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 904.2.1 Klinické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 904.2.1.1 Krev v meatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914.2.1.2 Krev ve vaginálním introitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914.2.1.3 Hematurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914.2.1.4 Bolestivost při močení nebo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

neschopnost močit4.2.1.5 Hematom nebo otok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914.2.1.6 Vysoko uložená prostata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914.2.2 Radiografické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914.2.3 Endoskopické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

4.3 Řešení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924.3.1 Poranění přední uretry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924.3.1.1 Tupá poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924.3.1.2 Otevřená poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924.3.1.2.1 Poranění uretry u mužů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924.3.1.2.2 Poranění uretry u žen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924.3.2 Poranění zadní uretry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924.3.2.1 Částečná ruptura uretry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 934.3.2.2 Úplná ruptura uretry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 934.3.2.3 Primární obnovení kontinuity uretry . . . . . . . . . . . . . . . 934.3.2.4 Okamžitá otevřená uretroplastika . . . . . . . . . . . . . . . . . 944.3.2.5 Opožděná primární uretroplastika . . . . . . . . . . . . . . . . . 944.3.2.6 Opožděná uretroplastika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954.3.2.7 Rekonstrukce neúspěšné korekce ruptury . . . . . . . . . 95

zadní uretry4.3.2.8 Odložená endoskopická optická incize . . . . . . . . . . . . . 964.4 Doporučení pro léčbu: algoritmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

4.5 Doporučení pro budoucí prospektivní studie . . . . . . . . . . . . . . . . 964.6 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

5. GENITÁLNÍ PORANĚNÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035.2 Patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

5.2.1 Tupé poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035.2.2 Penetrující poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

5.3 Rizikové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1045.4 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

5.4.1 Tupé penilní poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1045.4.1.1 Penilní fraktura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1045.4.2 Tupé testikulární poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1045.4.3 Tupé poranění u žen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055.4.4 Penetrující poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

5.5 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055.5.1 Poranění penisu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055.5.1.1.Tupé poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055.5.1.2 Penetrující poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055.5.2 Poranění varlat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055.5.2.1 Tupé poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055.2.2.2 Penetrující poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055.5.3 Poranění vulvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

5.6 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065.7 Hodnoty důkazů a stupně doporučení guidelines . . . . . . . . . . . 107

6. ZKRATKY UŽITÉ V TEXTU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

68

Urol List 2005; 3(1)

GUIDELINES

1. RENÁLNÍ TRAUMA

11..11 ÚÚvvoodd

Trauma je definováno jako stav morbidityorganizmu vzniklý vnějším násilím.Pacient s traumatem by měl být vyšetřenrůznými specialisty, neboť aby bylo možnozabránit mortalitě a snížit morbiditu, jetřeba vysoký stupeň odbornosti.

Renální trauma se vyskytuje u přibliž-ně 1–5 % všech traumat [1,2]. K nejčas-těji poraněným urogenitálním a břišnímorgánům patří ledviny. Poměr traumat u mužů při srovnání s ženami je 3 : 1[3,4,5]. Renální trauma může akutněohrožovat život, ale většina renálníchporanění je mírného stupně a lze je řešitkonzervativně. Zdokonalení a dosaženépokroky zobrazovacích vyšetření a určo-vání stadia traumatu a léčebných strategiíběhem posledních 20 let snížily potřebuchirurgického zákroku a zvýšily pravdě-podobnost zachování ledvin.

11..22 TTyyppyy ppoorraanněěnníí

Mechanizmus vzniku renálního poraněníje klasifikován jako tupý nebo penetrující.Distribuce tupých a penetrujících pora-nění závisí na lokalizaci referenčního cen-tra. V zemědělských oblastech tvoří tupétrauma největší část renálních poranění(90–95 %) [6]. V urbanizovaných oblas-tech se procento penetrujících poraněnízvyšuje až na 20 % [7].

Tupé poranění se obvykle vyskytujejako sekundární poranění při dopravníchnehodách, pádech, nehodách chodcůsražených dopravním prostředkem, kon-taktních sportech a napadeních. Dopravnínehody jsou hlavní příčinou téměřpoloviny tupých renálních poranění [4,5].Bandes et al ve 20letém přehledu zjistili,že počet renálních poranění způsobenýchvolným pádem tvoří 16,4 % [8].

Lacerace ledviny a poranění cévníhořečiště ledvin tvoří pouze 10–15 % všechtupých renálních poranění. Izolovanéporanění renální tepny po tupém abdo-minálním traumatu se vyskytuje velmivzácně a tvoří méně než 0,1 % pacientů s traumatem [9].

Schmidlin et al vyvinuli experimentálnímodel pro výzkum silového přenosu a dis-tribuci stresu poraněné ledviny a pro pod-poření hypotézy, že mechanizmus ohnutímůže být odpovědný za tupá poranění.Maximální koncentrace stresu byly zapří-činěny kombinovaným účinkem použitésíly a reakcí vyvolanou vnitřním prostorem

vyplněným tekutinou, a byly nalezeny naokraji modelu [10].

Okluze renální tepny je spojena s poraněními vzniklými při prudkém zpo-malení. Změna polohy ledviny způsobujetah za renální arterii, a rezultující trhlina v neelastické intimě a následné krvácenído cévní stěny vede k trombóze. Kompre-se renální arterie mezi přední břišní stě-nou a těly obratlů může vést k trombózepravé renální arterie [11].

Nejčastější příčiny penetrujícíchporanění představují střelné a bodné rány.Ve většině případů jsou způsobeny násil-ným činem. Renální traumata způsobenápenetrujícím poraněním bývají závažnějšía hůře předvídatelná než traumata způ-sobená tupým poraněním. Vzhledem k vyšší kinetické energii způsobují projek-tily větší poškození parenchymu a častozpůsobují poranění většího počtu orgánů.Střelná poranění způsobená projektilemletícím nízkou rychlostí mohou způsobittlakovou vlnou rozsáhlé poškození tkáně.Na druhou stranu ovšem projektily letícívelkou rychlostí působí rozsáhlé odstra-nění tkáně a větší počet sdruženýchporanění [12]. Mezi poškozeními urogeni-tálních orgánů způsobenými ve válkách,které proběhly v nedávné době, patří re-nální poranění k nejčastějším. Většina jespojena se závažnými břišními poranění-mi a procento nutných nefrektomií jepoměrně vysoké (25–33 %) [13,14].

1.2.1 Klasifikace poranění

Klasifikace renálních poranění napomáhástandardizaci rozličných skupin pacientů,výběru vhodné terapie a předpovědivýsledků. Během posledních 50 let bylo v literatuře zveřejněno celkem 26 klasi-fikací poranění ledvin, které se zaměřujína různá kritéria:

• patogeneze (tupé nebo penetrujícíporanění)

• morfologické nálezy (typ a stupeň lace-race)

• klinický průběh (přirozený časový prů-běh symptomů) [15]

The Commitee on Organ Injury Scalingof the American Association for theSurgery of Trauma (AAST) vypracovalo sys-tém pro zhodnocení stupně renálníhoporanění, který je v současnosti širocepoužíván [16]. Renální poranění jsouklasifikována stupni 1 až 5 (tab. 1). Prodoplnění klasifikace poranění se užívápočítačová tomografie (CT) břicha nebopřímá explorace ledvin. Tuto klasifikaci při-

jaly všechny současné výzkumy a publikacezabývající se tématem renálního poranění.V retrospektivní studii publikované v nedáv-né době byl systém hodnotící stupeň renál-ního poranění AAST stanoven jako nejdů-ležitější proměnná předpovídající potřebureparace nebo odstranění ledviny [17].

11..33 DDiiaaggnnóózzaa:: ppooččáátteeččnníí zzhhooddnnoocceenníí vv aakkuuttnníímm ssttaavvuu

Počáteční zhodnocení pacientů s trauma-tem by mělo zahrnovat zajištění průchod-nosti dýchacích cest, kontrolu jakéhokolivvnějšího krvácení a resuscitaci šokovéhostavu. V mnoha případech je při stabilizaciprovedeno fyzikální vyšetření. V případěpodezření na renální poranění je pro přes-nou diagnózu nutné další vyšetření.

1.3.1 Anamnéza a fyzikální vyšetření

Od pacientů, kteří jsou při vědomí, jezjištěna přesná anamnéza nehody. Svědci a zaměstnanci pohotovostní služby mo-hou poskytnout cenné informace u vážnězraněných pacientů a pacientů v bezvě-domí. Na možné závažné poranění ledvinukazují nehody s prudkým zpomalením(pád, nehoda motorového vozidla ve velkérychlosti) a přímý zásah do boku. Při hod-nocení pacientů s traumatem po doprav-ních nehodách by anamnéza nehody mělazahrnovat informaci o rychlosti vozidla a informaci o tom, zda byl pacient pasažérnebo chodec.

U penetrujících poranění je důležitouinformací velikost zbraně u bodných ran

69


GUIDELINES

SSttuuppeeňň PPooppiiss ppoorraanněěnníí

1 Kontuze nebo nerozšiřující se subkapsulární hematomŽádné lacerace

2 Nerozšiřující se perineální hematomKortikální lacerace < 1 cm bez extravazace

3 Kortikální lacerace > 1 cm bez extravazace moči

4 Lacerace: skrze kortikomedulární junkci do vývodného systému NeboVaskulární: poranění segmen-tální renální arterie nebo žíly s hematomem

5 Lacerace: roztříštěná ledvinaNeboVaskulární: poranění cévní stopky ledviny nebo avulze

TTaabb.. 11.. AAST bodovací stupnice renálního poranění.

a typ a ráže zbraně při střelných zraně-ních, neboť projektil letící velkou rychlostízpůsobí daleko rozsáhlejší poranění.

Zdravotní anamnéza by měla býtpodrobná, protože již existující dysfunkceorgánu může mít značný vliv na výslednýstav pacienta s traumatem [18]. V počá-teční fázi resuscitace by měla být věnová-na speciální pozornost již existujícímuonemocnění ledvin [19]. Další oblastzájmu je stav funkčního parenchymu led-vin zraněného pacienta, neboť v literatuřejsou zaznamenány četné informace týka-jící se renálního traumatu a následnýchkomplikací solitárních ledvin [20].

Již existující renální abnormalita zna-mená vyšší pravděpodobnost poraněníledviny po traumatu. Je třeba zaznamenatjakoukoliv předchozí renální patologii.Hydronefróza způsobená abnormalitouureteropelvické junkce, renální konkre-menty, cysty a tumory jsou nejčastějiuváděné problémy, jenž mohou kompliko-vat drobná renální poranění [21,22].Celkové procento těchto případů se pohy-buje od 3,5 % do 21,8 % [23,24].

Fyzikální vyšetření je základem prozhodnocení každého pacienta s trauma-tem.

Hemodynamická stabilita je primár-ním kritériem při řešení všech ledvinnýchporanění. Šok je definován systolickýmkrevním tlakem nižším než 90 mmHg,zjištěným kdykoliv během prohlídky do-spělého pacienta. Během diagnostickéevaluace by měly být zaznamenáványživotní funkce.

Fyzikální vyšetření může odhalit zřej-mé penetrující trauma způsobené bodný-mi ranami do dolní části hrudníku, boku a horní části břicha, nebo vniknutí či prů-chod projektilu touto oblastí. U bodnýchran neodráží rozsah rány v místě vniknutízcela přesně hloubku penetrace. Tupéporanění zad, boku, dolní části hrudníkunebo horní části břicha může vést k poranění ledviny. Následující nálezy přifyzikálním vyšetření mohou ukazovatmožné postižení ledvin:

• hematurie

• bolest v boku

• ekchymóza na boku

• oděrky na boku

• fraktura žeber

• abdominální distenze

• abdominální rezistence

• abdomiální citlivost.

1.3.1.1 Guidelines pro anamnézu a fyzikální vyšetření

• po přijetí by měla být posouzena hemo-dynamická stabilita

• je třeba zjistit anamnézu od pacientůpři vědomí, svědků a zaměstnancůzáchranné služby, týkající se doby a okolností nehody

• je třeba zaznamenat jakoukoliv dříveprovedenou operaci ledvin a známérenální abnormality (obstrukce uretero-pelvické junkce, velké cysty a litiáza)

• je třeba provést důkladné vyšetřeníhrudníku, břicha, boků a zad kvůlizjištění penetrujících ran

• nálezy fyzikálního vyšetření, jako jsouhematurie, bolest v boku, oděrky boku a ekchymóza, fraktura žeber, abdomi-nální citlivost, rezistence nebo distenzemohou ukazovat na možné zasaženíledvin

1.3.2 Laboratorní zhodnocení

Pacient s traumatem je hodnocen sériílaboratorních testů. Rozbor moči, určeníhodnoty hematokritu a kreatininu jsounejdůležitějšími testy při hodnocení renál-ního traumatu.

Rozbor moči je považován za základnítest při vyšetření pacientů s podezřenímna renální trauma.

Hematurie je představována výskytemabnormálního množství erytrocytů v močia je obvykle prvním indikátorem renálníhoporanění. Mikroskopická hematurie v sou-vislosti s traumatem může být definovánajako více než 5 červených krvinek na„high-power field“ (rbc/HPF), zatímcomakroskopická hematurie je nález v moči,jasně ukazující viditelný obsah krve.

Hematurie je orientačním znamenímpro výskyt renálního poranění, ale není dos-tatečně senzitivní nebo specifická pro dife-renciaci malého a velkého poranění. Nemu-sí nutně souviset se stupněm poranění [25].Velká renální poranění, jako je přerušeníureteropelvické junkce, poranění cévní stop-ky ledviny nebo segmentální arteriální trom-bóza se mohou vyskytnout bez hematurie[26]. Ve studii provedené Easthamem u 9 %pacientů s bodnými poraněními a násled-ným prokázaným renálním poraněním seneprojevila hematurie [27]. Hematurievyskytující se neproporciálně vzhledem k anamnéze úrazu ukazuje na předchozí pří-tomnou renální patologii [28].

Test moči testovacím proužkem jespolehlivý a rychlý test pro zhodnocení

hematurie. Při vyšetření hematurie testo-vacím proužkem studie prokázaly ne-správně-negativní výsledky v rozmezí od2,5 % do 10 % [29].

Opakované stanovení hodnoty hemato-kritu je metoda průběžné evaluacepacienta s traumatem. Počáteční hodnotahematokritu ve spojení s hodnocením život-ních funkcí ukazují potřebu resuscitace.

Pokles hematokritu a potřeba trans-fuze krve je nepřímým ukazatelem míryztráty krve a spolu s reakcí pacienta naresuscitaci je cenným znakem při procesurozhodování.

Vzhledem k tomu, že většina pacientůs traumatem je vyšetřena během hodinypo vzniku poranění, měření kreatininuodráží renální funkci před úrazem. Zvýše-ná hodnota kreatininu obvykle ukazuje najiž existující renální patologii.

1.3.2.1 Guidelines pro laboratorní zhodnocení

• Moč pacienta s podezřením na renálníporanění by měla být vyšetřena makro-skopicky a poté pomocí analýzy testo-vacím proužkem.

• Opakované stanovení hematokrituukazuje ztrátu krve. Avšak dokud ne-jsou vyšetření dokončena, není jasné,zda je způsobena renálním traumatema/nebo sdruženým poraněním.

• Stanovení hodnoty kreatininu může u pacientů ukázat narušenou renálnífunkci již před poraněním.

1.3.3 Zobrazovací vyšetření: kritéria proradiografické hodnocení u dospělých

Rozhodnutí provést radiografické zobrazo-vací vyšetření v případech s podezřenímna poranění ledviny je založeno na klinic-kých nálezech a mechanizmu poranění.Vzhledem k tomu, že většina renálních po-ranění není signifikantních a je vyřešenabez jakékoliv intervence, bylo učiněnomnoho pokusů pro identifikaci pacientů,kteří by mohli být ušetřeni diskomfortu,vystavení radiaci, možné alergické reakcia nákladům radiografického vyšetření [30].

Existují důkazy, že většina pacientů potupém renálním poranění nevyžaduje radio-grafické vyšetření. Pacienti s mikroskopic-kou hematurií a bez šoku po tupémporanění mají nízkou pravděpodobnostpřítomnosti signifikantního renálníhoporanění [31]. Dle výsledků všech velkýchstudií jsou indikacemi pro radiografickévyšetření makroskopická hematurie, mik-roskopická hematurie a šok, nebo přítom-

70


GUIDELINES

nost sdružených závažných poranění[30,32]. Avšak pacienti s anamnézouporanění vzniklého prudkým zpomaleníms klinickými známkami renálního trauma-tu nebo sdružených poranění vyžadujítaké okamžité provedení zobrazovacíhovyšetření [8].

Pacienti s penetrujícím traumatemtorza mají vysokou pravděpodobnostvýskytu signifikantních renálních pora-nění. Pokud vznikne klinické podezření narenální poranění dle vstupu nebo výstupurány, mělo by zobrazovací vyšetření ledvinbýt provedeno bez ohledu na stupeňhematurie [30,33].

1.3.3.1 Ultrasonografie

Ultrasonografie je populární modalitazobrazovacího vyšetření při počátečnímvyšetření abdominálního traumatu. Posky-tuje rychlý, neinvazivní, nenákladný způ-sob detekce tekutiny nashromážděné v peritoneální dutině bez vystavení radiacinebo kontrastním látkám [34]. Role ultra-zvukového vyšetření při radiografické eva-luaci renálního traumatu je široce disku-tována. Jeho omezení je způsobenéobtížným získáváním dobrého akustické-ho okna u pacienta s traumatem, kterýutrpěl četná sdružená poranění. Výsledekvelmi závisí na vyšetřujícím. Ultrazvukovéscany mohou detekovat renální lacerace,ale nemohou přesně zhodnotit jejichhloubku a rozsah. Navíc neposkytují infor-mace o funkci ledviny.

Navzdory těmto nevýhodám mohoubýt ultrazvukové scany pohodlně používá-ny při primárním hodnocení renálníchporanění [35]. Během vyšetřování pacien-tů s tupým traumatem byly u malých renál-ních poranění ultrazvukové scany citlivějšía specifičtější než intravenózní urografie(IVU) [36]. V další studii porovnávajícívýsledky ultrazvukových scanů a IVU secitlivost ultrazvukového vyšetření snížilase zvýšením závažnosti traumatu, zatímcocitlivost IVU zůstala vysoká při všech stup-ních závažnosti [37].

Další možná role ultrazvuku může býtpři opakovaném hodnocení stabilníchrenálních traumat při sledování resorpcetrinomů a retroperitoneálních hematomů[38]. Ultrazvukové vyšetření je vhodné i pro rutinní sledování lézí renálníhoparenchymu nebo hematomu na jednotceintenzivní péče.

Závěrem lze říci, že ultrazvukovévyšetření u pacientů s tupým poraněnímbřicha může pomoci při určení toho, který

pacient vyžaduje agresivnější radiologickévyšetření pro dosažení jisté diagnózy[25,39,40].

1.3.3.2 Intravenózní urografie (IVU)

Formální IVU byla preferovaným zobrazo-vacím vyšetřením pro zhodnocení renál-ního traumatu až do jeho nahrazení CT–vyšetřením. IVU by měla zjistit přítom-nost či absenci jedné nebo obou ledvin,jasně zobrazit renální parenchym a zobrazit vývodný systém. Pro určení sta-dia renálního traumatu by IVU mělazahrnovat nefrotomogramy, vyznačitrenální obrysy a vizualizovat vylučováníkontrastní látky z obou ledvin do ledvinnépánvičky a ureteru. Nezobrazení ledviny,deformované obrysy nebo extravazacepoukazují na velké renální poranění a měla by následovat další radiologickávyšetření pomocí CT nebo angiografie.

Nejvýznamnějšími nálezy na IVU jsouzjištění chybění funkce a extravazace.Zjištění chybění funkce je obvykle znám-kou rozsáhlého traumatu ledviny, poraně-ní cévní stopky ledviny (vaskulární avulzenebo trombóza) nebo těžce rozdrcené led-viny. Extravazace kontrastní látky takéukazuje na závažný stupeň traumatu,zahrnující kapsulu, parenchym a vývodnýsystém. Dalšími méně spolehlivými znakyjsou opožděné vylučování, nekompletnínáplň, distorze kalichu ledviny a zastíněnístínu ledviny. Citlivost IVU je vysoká (> 92 %) při všech stupních závažnostitraumatu [37].

Nestabilní pacienti vybraní prookamžitou operační intervenci by mělipodstoupit „one-shot“ IVU na operačnímsále. Tuto techniku tvoří bolus intra-venózní injekce radiografické kontrastnílátky v dávce 2 ml/kg následované jednímprostým snímkem zhotoveným po 10 mi-nutách. Vyšetření je bezpečné, efektivní a ve většině případů má vysokou kvalitu.Poskytuje důležité informace při rozho-dování v kritické době urgentní laparo-tomie, které se týkají poraněné ledviny,stejně jako přítomnosti normálně fungujícíledviny na kontralaterální straně [41].

Význam IVU je diskutován v případechpenetrujícího abdominálního traumatu.Patel et al zjistili, že pouze ve 20 % mělototo vyšetření pozitivní prediktivní hodno-tu. Ve stejné studii bylo u 80 % pacientů s normálními „one-shot“ IVU–nálezy renál-ní poranění při vyšetření nedetekované[42]. Autoři shrnují, že nálezy „one-shot“IVU nemají žádnou signifikantní hodnotupři hodnocení pacientů s abdominálním

traumatem, kteří podstupují exploratornílaparotomii pro sdružené intrabdominálníporanění. Ostatní studie dospěly k podob-ným závěrům, a někteří autoři navrhují, žeby IVU mělo být provedeno pouze u pacien-tů s poraněním boku nebo makroskopickouhematurií po penetrujícím traumatu [43].

Radionuklidové scany mohou pomocizaznamenat průtok krve ledvinou u pa-cienta s traumatem se závažnou alergií nakontrastní látku obsahující jód [44].

1.3.3.3 Počítačová tomografie (CT)

Počítačová tomografie je považována za„zlatý standard“ při radiografickém vyšet-ření stabilních pacientů s renálním trau-matem, přestože jeho provedení nenímožné za všech okolností a je časověnáročné. Hlavní nevýhodou je vyšší cenaCT–scanů, ovšem CT je citlivější a speci-fičtější než IVU, ultrasonografie či angio-grafie [45]. V nedávno provedené retro-spektivní studii Qin et al zjistili, že pozitivníprocento při evaluaci 298 pacientů bylo95,6 % u CT, 90,9 % u intravenózní IVU s použitím 2násobné dávky a 78,8 % u ultrazvukového vyšetření [35].

Počítačová tomografie přesněji určímísto poranění, snadněji detekuje kontuzea devitalizované segmenty, umožní zobra-zení celého retroperitonea a jakýchkolivhematomů a simultánně poskytne zobraze-ní břicha a pánve. Zobrazí přesné anato-mické detaily, jako je hloubka a umístěnírenální lacerace a přítomnost sdruženýchporanění břicha, a určí přítomnost a umístění kontralaterální ledviny [46].Počítačová tomografie je užitečná zejménapři hodnocení traumatických poranění led-vin s již existujícími abnormalitami [21,44].

Pokud je požadováno provést CT kvůlizhodnocení sdružených abdominálníchporanění, potom musí být současněaplikována intravenózní kontrastní látka,která umožní posouzení ledvin. Nedosta-tečné nabarvení parenchymu poraněnéledviny po aplikaci kontrastní látky jeznámka poranění cévní stopky ledviny. V případě, že neuvidíme tento typickýnález, přítomnost hematomu v oblasti hiluledviny zvyšuje pravděpodobnost možné-ho poranění cévní stopky ledviny. Tentonález by měl být zvážen i v případě, že jerenální parenchym po aplikaci kontrastnílátky dobře vysycen [47]. Poranění renálnížíly se velmi těžko diagnostikuje jakýmko-liv radiografickým vyšetřením, avšakvýskyt velkého hematomu na CT, mediál-ně od ledviny a dislokující renální cévyzvyšuje podezření žilního poranění.

71


GUIDELINES

Rozvoj a zvyšující se dostupnost spirál-ního (helikálního) CT změnila možnostidiagnostického zhodnocení pacientů s traumatem. Spirální (helikální) CT vyža-duje kratší dobu vyšetření, a tím méněartefaktů, při vyšetření pacienta, který ne-může dobře spolupracovat [48]. 3rozměr-né postprocesingové zpracování umož-ňuje hodnocení cévní stopky ledviny CT–angiografií a zlepšuje zobrazení kom-plexních lacerací renálního parenchymu.Avšak vyšetření rutinním spirálním (heli-kálním) CT může přehlédnout poranění vý-vodného systému ledviny. Ve všech přípa-dech podezření na renální trauma hodno-cené spirálním (helikálním) CT by měly býtprovedeny opakované scany ledvin [49].

1.3.3.4 Zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí (MRI)

Leppaniemi et al zkoumali užití „highfield-strength“ MRI (1.0 T) při vyšetření tupéhorenálního traumatu. Magnetická rezo-nance přesně zobrazovala perineálníhematomy, hodnotila vitalitu renálníchfragmentů a detekovala již existující renál-ní abnormality, ale selhala při zobrazeníextravazace moči během iniciálního vyšet-ření. Autoři usoudili, že MRI může nahraditCT u pacientů s alergií na jód a může býtužita pro počáteční určení stadia poraněnív případě, že není k dispozici CT [50]. V nedávno provedené studii srovnávajícínálezy na CT a MRI, odhalila MRI jasněrenální frakturu s neživým fragmentem a umožnila detekci ohniskové renální lacerace nedetekované při vyšetření CTkvůli perineálnímu hematomu [51].

Avšak MRI není první volbou provyšetření pacienta s traumatem, neboťvyžaduje delší dobu pro provedení vyšet-ření, zvyšuje náklady a omezuje přístup k pacientovi v magnetickém poli běhemvyšetření. MRI tedy může být užitečná u renálního traumatu, pokud není k dis-pozici CT, u pacientů s alergií na jód nebove vzácných případech, kdy jsou nálezy naCT nejednoznačné.

1.3.3.5 Angiografie

Počítačová tomografie z velké části nahra-dila užití angiografie při určování stadiarenálních poranění, protože angiografie jeméně specifická, zabere více času a jeinvazivní.

Avšak angiografie je specifičtější přiurčování přesného umístění a stupněcévního poranění a může být upřednos-tňována, pokud je použita současně seselektivní embolizací při řešení perzistent-

ního, nebo opožděného krvácení větvírenálních cév [44].

Angiografie umožňuje určit renální la-cerace, extravazaci a poranění cévní stop-ky ledviny. Navíc je to vyšetření volby přihodnocení cévních poranění ledviny.Nejčastější indikcí pro užití angiografie jenezobrazení ledviny při IVU po velkémtupém poranění ledviny v případě, že neník dispozici CT. Běžnými příčinami nezo-brazení jsou:

• úplná avulze renálních cév

• trombóza renální tepny

• závažná kontuze způsobující velký cévníspazmus.

Angiografie je také indikována u sta-bilních pacientů pro zhodnocení poraněnícévní stopky ledviny, pokud jsou nálezy CTvyšetření nejasné, a u pacientů, kteří jsoukandidáty na radiologické intervenčnířešení krvácení [27].

1.3.3.6 Guidelines pro zobrazovací zhodnocení

• Pacienti s tupým traumatem s makro-skopickou nebo mikroskopickou hema-turií (alespoň 5 rbc/hpf) a s hypotenzí(systolický krevní tlak < 90 mmHg) byměli podstoupit radiografické vyšetření.

• Radiografické vyšetření se doporučujetaké u všech pacientů s anamnézouporanění vzniklým rychlým zpomaleníma/nebo sdruženými signifikantnímiporaněními.

• Všichni pacienti s jakýmkoliv stupněmhematurie po penetrujícím abdominál-ním poranění nebo poranění hrudníkuvyžadují urgentní provedení zobrazo-vacího vyšetření ledvin.

• Ultrasonografie může mít informativnífunkci při primárním vyšetření pacientůs polytraumatem a při sledování pacientů.

• CT–vyšetření po intravenózní aplikacikontrastní látky je nejlepším zobrazo-vacím vyšetřením pro diagnostikování a určení stadia renálních poranění u hemodynamicky stabilních pacientů.

• Nestabilní pacienti, kteří vyžadují akutníchirurgický zákrok, by měli podstoupit„one shot“ IVU s bolusem intravenózněaplikované kontrastní látky v dávce 2 ml/kg.

• IVU, MRI a radiografická scintigrafiejsou spolehlivými alternativními meto-dami zobrazovacího vyšetření u renál-ního traumatu v případě, že není k dis-pozici CT.

• Angiografii lze užít pro určení diagnózy a simultánní selektivní embolizacikrvácejících cév.

11..44 LLééččbbaa

1.4.1 Indikace pro renální exploraci

Cílem řešení pacientů s renálním poraně-ním je minimalizování morbidity a zacho-vání renální funkce. Proto by měla býtrenální explorace prováděna selektivně.Stav pacienta je hlavním určujícím zna-kem při rozhodnutí pro počáteční pozoro-vání, nebo pro operační intervenci. Avšakřešení renálního poranění je obvykleovlivněno rozhodnutím revidovat, nebopozorovat sdružená abdominální poranění[4,52].

Život ohrožující hemodynamickánestabilita způsobená renálním krvá-cením je absolutní indikací pro renálníexploraci, bez ohledu na typ poranění[53,54]. Další indikace zahrnují rozšiřujícíse nebo pulzující perineální hematom,identifikovaný při laparotomii sdruženýchporanění. Tuto proceduru lze vynechat,pokud předoperační, nebo peroperačníradiografické vyšetření prokážou pora-nění, které může být bezpečně sledováno.V tomto případě může „one-shot“ perope-rační IVU poskytnout cennou informaci.Slabá vizualizace nebo jakákoliv jináabnormalita poraněné ledviny je indikacípro exploraci. Poranění ledviny 5. stupněje podle definice považováno za absolutníindikaci operační revize. Existuje jen jedi-ná studie, která doporučuje, aby byli pa-cienti, kteří jsou při prezentaci hemody-namicky stabilní, i když mají renálníporanění stupně 5 diagnostikované ná-sledně po tupém traumatu, léčeni konzer-vativně [55].

Po několik desítek let je řešení velkýchrenálních poranění s močovou extravazacía neživými fragmenty kontroverzní. Vzhle-dem k tomu, že jsou tato poranění velmineobvyklá, všechny publikované studiehodnotí pouze malý počet pacientů. V poslední době se zdá, že se většinazávažných poranění ledviny zhojí i bezoperační léčby [56]. Moundoni et aldoporučují, že počáteční konzervativnípřístup je proveditelný u stabilních pacien-tů s neživými fragmenty [57]. Avšak tatoporanění jsou spojena se zvýšenou míroukomplikací a pozdní operací [58].Perzistentní extravazace nebo urinomyjsou zpravidla úspěšně řešeny pomocíendourologických technik. Nejasná zobra-zovací vyšetření ledvin a již existující

72


GUIDELINES

renální abnormalita nebo incidentálnědiagnostikovaný tumor mohou indikovatoperaci i u malého renálního poranění[23,28].

1.4.2 Operační nálezy a rekonstrukce

Celkové procento explorace u tupého trau-matu je nižší než 10 % [1,53]. Cílem renál-ní explorace po renálním traumatu jezáchrana ledviny. Většina zkušenýchautorů doporučuje transperitoneální pří-stup [53,59,60]. Přístupu k cévní stopceledviny nejlépe dosáhneme skrze zadníparietální peritoneum, ve kterém je prove-dena incize přes aortu, mediálně od spod-ní mezenterické žíly.

Přechodná vaskulární okluze předotevřením Gerotovy fascie je bezpečná a efektivní metoda během explorace a snahy o renální rekonstrukci [61]. Nemážádný vliv na nefrektomii, ztrátu krve,pooperační azotemii nebo mortalitu,dokonce ani pokud byla fascie otevřenapři poranění [62]. Ve většině případů jerenální rekonstrukce proveditelná. Celko-vé procento pacientů, kteří mají běhemexplorace provedenu nefrektomii, činí asi13 %, vykazují větší výskyt šoku, skórezávažnosti poranění a míru mortality [60].Vysoká mortalita v této skupině pacientůje spojena s celkovou závažností poraněnía není následkem samotné nefrektomie[63]. U střelných zranění způsobenýchvysokorychlostním nábojem je rekon-strukce velmi obtížná, ve většině případůje nefrektomie nevyhnutelná [12].

Sutura s případnou resekcí je nejčas-tější rekonstrukční technikou. Pokud jedetekována neživá tkáň, je nutná parciál-ní nefrektomie. Vodotěsný uzávěr vývod-ného systému je nezbytný. Pokud nenízachována renální kapsula, může být prozakrytí použit lalok omenta [64]. V nedáv-no provedené studii zjistili Shekarriz et al,že použití fibrinového lepidla při rekon-strukci renálního traumatu je bezpečné a efektivní pro hemostázu [65]. Ve všechpřípadech se doporučuje drenáž ipsilate-rálního retroperitonea pro umožnění odvo-du přechodného úniku moči.

Renovaskulární poranění se vyskytujímálo často. Jsou spojena s rozsáhlýmsdruženým poraněním a zvýšenou před- a pooperační mortalitou a morbiditou. V nedávno provedené studii zjistiliKnudson et al, že tupé trauma, poranění5. stupně a pokus o reparaci tepny jsounegativními prognostickými faktory [66].Snaha o rekonstrukci je oprávněná v pří-padech poranění solitární ledviny, nebo

pokud pacient utrpěl bilaterální poranění[67]. Ve všech ostatních případech se zdábýt léčbou volby nefrektomie [68].

Arteriografie se selektivní renálníembolizací z důvodu kontroly krvácení jevhodnou alternativou k laparotomii, v pří-padě, že nejsou žádné jiné indikace prookamžitou operaci [69]. Dosažení úspěš-né hemostázy pomocí embolizace je stej-né u tupých i penetrujících poranění [70].

1.4.3 Neoperační řešení renálníchporanění

Poté co se indikace pro renální exploracestávají jasnější, je neoperativní řešeníléčbou volby u většiny renálních poranění.U stabilních pacientů je preferovanýmpočátečním přístupem podpůrná péče s klidem na lůžku, hydratací a aplikacíantibiotik. Primární konzervativní řešení jespojeno s nižším procentem nefrektomie,bez jakéhokoliv zvýšení okamžité nebo dlou-hodobé morbidity [71]. Selhání konzerva-tivní terapie je poměrně nízké (5 %) [3].

Všechna renální poranění 1. a 2. stup-ně, ať jsou způsobena tupým nebo penet-rujícím poraněním, lze řešit neoperativně.Terapie poranění 3. stupně byla po mnoholet kontroverzní. Zlepšení výsledků vevšech současných studiích podporujívyčkávací postup [72,73,74]. Většinapacientů s renálním poraněním 4. a 5. stup-ně se vyskytují se sdruženými poraněními,s výslednou vyšší explorací a procentemnefrektomie [75].

Penetrující poranění se tradičně řešilaoperativně. Avšak stabilní pacienti by mělipodstoupit celkové určení stadia prostanovení celkového rozsahu poranění.Renální poranění způsobená střelnouranou by měla být operačně revidovánapouze, pokud zasahují hilus nebo jsoudoprovázena trvajícím krvácením [76].Střelné rány nízké rychlosti a bodné ránynižšího stupně lze řešit konzervativně s poměrně dobrými výsledky [77]. Zatímcopoškození tkáně způsobená střelamivelké rychlosti jsou rozsáhlá a většinapacientů má sdružená poranění. Velmičastým jevem je hemodynamická nesta-bilita vyžadující nefrektomii [12].

V roce 1983 Bernath et al navrhli, ženachází-li se místo penetrace bodné rányposteriorně od přední axilární linie, lze 88 % takovýchto renálních poranění řešitneoperativně [78]. Avšak v jiné studii sta-tistická analýza prokázala, že poraněníboku jsou spíše 3. stupně, zatímcoabdominální poranění jsou spíše 1. stup-

ně. Systematický přístup založený na kli-nickém, laboratorním a radiologickémzhodnocení může minimalizovat negativníexplorace bez zvýšení morbidity z přehléd-nutých poranění [54]. Renální bodné rány,způsobující závažná renální poranění(poranění 3. stupně), jsou nepředvídatel-nější a v případě, že jsou léčeny vyčkávacístrategií, jsou spojeny s vyšší míroupozdějších komplikací [79].

1.4.4 Guidelines pro řešení renálníhotraumatu

• Stabilní pacienti po tupém renálnímtraumatu stupně 1–4 by měli být řešenikonzervativně s klidem na lůžku, profy-laktickým podáním antibiotik a průběž-ným sledováním životních funkcí dodoby, než zmizí hematurie.

• Stabilní pacienti, po bodných a střel-ných ranách nízké rychlosti stupně 1–3po úplném určení stadia, by měli býtvybráni pro vyčkávací řešení.

• Indikace pro operativní řešení zahrnují:- hemodynamickou nestabilitu- exploraci sdružených poranění- rozšiřující se nebo pulzující perineální

hematom zjištěný při laparotomii- poranění 5. stupně- incidentální nález již existující renální

patologie vyžadující operační terapii.

• Renální rekonstrukce by měla být prová-děna v případech, pokud je dosaženoprimárního cíle kontroly krvácení a jepřítomno dostatečné množství života-schopného renálního parenchymu

1.4.5 Pooperační péče a sledování

Úspěšně konzervativně léčení pacientinesou vysoké riziko výskytu komplikací.Toto riziko signifikantně koreluje se zvyšu-jícím se stupněm poranění. Opakovánízobrazovacího vyšetření 2 až 4 dny potraumatu minimalizuje riziko přehléd-nutých komplikací, zejména u tupých re-nálních poranění stupně 3 až 5 [80].

Radioizotopové renální scany jsouužitečné pro dokumentaci a zaznamenánífunkčního zlepšení u pacientů po renálnírekonstrukci před propuštěním z nemoc-nice [81]. Pro detekci mnoha opožděnýchkomplikací se doporučuje provést do 3 měsíců po závažném renálním poraněnívylučovací urografii. Sledování by mělozahrnovat fyzikální vyšetření, rozbor moči,individuální radiologické vyšetření, opako-vané měření krevního tlaku a stanovenírenální funkce vyšetřením séra [53,57].Doporučuje se, aby se sledovací vyšetření

73


GUIDELINES

prováděla až do úplného zhojení a stabi-lizace laboratorních nálezů.

Literatura zabývající se dlouhodobýmidůsledky vlivu traumatu na renální tkáň jedocela chudá. Zdá se, že při histopatolo-gickém vyšetření po konzervativním řeše-ní menších renálních poranění se můžerenální tkáň jevit dystrofická [82].

1.4.5.1 Guidelines pro pooperační řešenía sledování

• Opakované zobrazovací vyšetření sedoporučuje u všech hospitalizovanýchpacientů během 2 až 4 dnů po renálnímtraumatu.

• Radioizotopová scintigrafie před pro-puštěním z nemocnice je užitečná prodokumentaci zlepšení funkce.

• Sledování pacienta během 3 měsíců pozávažném renálním poranění by mělozahrnovat:- fyzikální vyšetření- rozbor moči- individuální radiologické vyšetření- opakované měření krevního tlaku- stanovení renální funkce vyšetřením

séra.

• Dlouhodobé sledování by mělo býtzvoleno individuálně.

1.4.6 Komplikace

Časné komplikace se objevují během 1. měsíce po poranění a může se jednat o krvácení, infekci, perinefrický absces,sepsi, močovou píštěl, hypertenzi, močo-vou extravazaci a urinom.

Mezi opožděné komplikace patří krvá-cení, hydronefróza, tvorba močových kon-krementů, chronická pyelonefritida, hyper-tenze, arteriovenózní fistula, hydronefrózaa pseudoaneuryzma.

Opožděné retroperitoneální krváceníse obvykle objevuje během několika týdnůpo poranění, nebo zákroku a může ohrozitživot. Preferovanou léčbou je selektivníangiografická embolizace [83].

Vznik perinefrického abscesu seobvykle nejlépe řeší pomocí perkutánnídrenáže [53]. Perkutánní řešení kompli-kací přináší menší riziko ztráty ledviny nežopakovaná operace, která může vést k nefrektomii, pokud infikovaná tkáň ztížírekonstrukci.

Hypertenze (page kidney) může vznik-nout akutně jako výsledek zevní kompre-se, neboť perineální hematom vytváříischemickou tkáň ledviny. Reninem vyvo-laná hypertenze se může objevit jako

dlouhodobá komplikace, etiologie zahrnu-je trombózu renální arterie, segmentálníarteriální trombózu, devitalizované frag-menty a arteriovenózní píštěle. V pří-padech posttraumatické hypertenze máarteriografie informativní charakter [84]. V případě, že hypertenze přetrvává, jenezbytná léčba, která může zahrnovatmedikamentózní řešení, excizi ischemic-kého segmentu, nebo úplnou nefrektomii.Po delším časovém údobí po traumatu semůže rozvinout permanentní hypertenze,způsobená patologickými změnami, způ-sobenými kompresí nebo stenózou renálníarterie vytvářejícími ischemickou renálnítkáň. Odhadovaná častost výskytu post-traumatické hypertenze je méně než 5%ve všech publikovaných studiích [85,86].

Močová extravazace po renální rekon-strukci často ustoupí bez intervence,dokud není přítomna ureterální obstrukcea infekce. Retrográdní zavedení ureterál-ního stentu může zlepšit drenáž a umožnithojení [87]. Přetrvávající močová extrava-zace z jinak životaschopné ledviny po tu-pém traumatu často reaguje na zavedenístentu a/nebo perkutánní drenáž [56].

Arteriovenózní fistuly se obvykle mani-festují opožděným nástupem signifikantníhematurie, nejčastěji po penetrujícímtraumatu. U symptomatických arteriove-nózních píštělí je často efektivním řeše-ním perkutánní embolizace, větší ovšemmohou vyžadovat operaci [88]. Hydronef-róza může vyžadovat operační korekcinebo nefrektomii.

Vznik pseudoaneuryzmatu je vzácnákomplikace vyskytující se po tupém renál-ním traumatu. V mnohých kazuistickýchsděleních se selektivní embolizace jevíjako minimálně invazivní a spolehlivéřešení [89,90]. Akutní renální kolika, způ-sobená projektilem v dutém systému, jemezi střelnými poraněními břicha vzácnoukomplikací, kterou lze řešit endoskopicky[91]. Další neobvyklé pozdní komplikace,jako například duodenální obstrukce, mohou být následkem retroperitoneálníhohematomu po tupém renálním traumatu[92].

1.4.6.1 Guidelines pro řešení komplikací

• Komplikace vzniklé po renálním trau-matu vyžadují důkladné radiografickévyšetření.

• Medikamentózní řešení a minimálněinvazivní techniky by měly být první vol-bou při řešení komplikací.

• Cílem lékaře u pacientů, u nichž jenezbytná chirurgická intervence, byměla být záchrana ledviny.

1.4.7 Renální trauma u dětí

Tupé renální trauma je nejčastějšímporaněním, vyskytujícím se u dětí, a tvořívíce než 90 % renálních poranění u dětsképopulace [93,94,95].

Děti jsou k renálnímu traumatunáchylné více než dospělí. Pro rozdíly v anatomii a fyziologii, stejně jako vyššíincidenci již existujícího renálního one-mocnění jsou děti náchylnější k poranění.Ledviny jsou umístěny v dolní části břicha,hůře chráněny spodními žebry a svalyboku a stěny břišní, pohyblivější, majíméně ochranného perineálního tuku a jsou proporcionálně větší než u dos-pělých [96,97,98].

Při vyšetřování dětských pacientů s podezřením na renální trauma je velmidůležitým faktorem fyzikální vyšetření a anamnéza. Na rozdíl od dospělých neníhypotenze u dětí spolehlivým znakem vzhledem k tomu, že produkované kate-cholaminy mohou udržet krevní tlak na-vzdory signifikantnímu objemu krevní ztrá-ty. Hypotenze se u dětí vyskytuje velmivzácně a i navzdory stabilnímu krevnímutlaku může být přítomno signifikantníporanění [99]. Další důležitá odlišnost oddospělých je, že děti s mikroskopickouhematurií nebo normálním rozborem močia stabilními životními funkcemi mohly utrpět signifikantní renální poranění[100,101]. Hematurie je důležitým klinic-kým projevem renálního poranění. Zdá se,že existuje přímý vztah mezi intenzitouhematurie a závažností renálního pora-nění nebo přítomností sdruženýchporanění [102].

Radiografické vyšetření u dětí s pode-zřením na renální trauma je stále kontro-verzní. Stein et al navrhovali, že by všichnidětští pacienti s jakýmkoliv stupněmhematurie měli být vyšetřeni na možnoupřítomnost renálního traumatu [103]. Nadruhou stranu Morey et al zjistili, že sig-nifikantní poranění se nevyskytují přiabsenci makroskopické nebo signifikantnímikroskopické hematurie (> 50 rbc/hpf)[104]. V nedávno provedené studiiNguyen at al doporučovali nízký práh přizobrazovacím vyšetření ledvin po renál-ním traumatu. Vyšetření by měla zahrno-vat pacienty s tupým abdominálním trau-matem s jakýmkoliv stupněm hematurie,pacienty se sdruženým poraněním břichabez ohledu na nálezy rozboru moči

74


GUIDELINES

a pacienty s normálním rozborem moči,jejichž mechanizmus poranění dávávysoký index podezření na renální trauma(t.j. příhoda rychlého zpomalení, přímétrauma boku, pády z výšek) [101].

Ultrazvukové vyšetření je považovánoza spolehlivou metodu při screeningu a sledování průběhu renálního poraněnídětských pacientů s tupým renálním trau-matem [105,106]. Diagnostická přesnostIVU je nadřazená k diagnostické přesnostiultrazvuku, a měla by být prováděna jakourgentní vyšetření [107]. Děti s vícečet-ným poraněním by měly být vyšetřenypomocí CT s aplikací kontrastní látky[108,109]. Ultrazvuk je zobrazovacímvyšetřením volby u stabilních případů.Avšak měl by být prováděn selektivně u pacientů s abnormálním rozborem močia/nebo nálezy ukazujícími na závažnéporanění [110]. Při užití MRI u dětskýchpacientů s vezikouretrálním refluxem bylozjištěno, že MRI 1,5 T je lepší než scany s použitím kyseliny dimercaptosucciniové(DMSA) při detekování malých lézíparenchymu [111].

Konzervativní léčba renálních poraně-ní 1.–2. stupně je jasně definována [112].Řešení závažných, ovšem nikoliv životohrožujících poranění, prodělalo posun v terapeutickém řešení k elektivní ope-rační intervenci. Neoperační řešení má vevětšině případů vynikající dlouhodobévýsledky. Hemodynamická nestabilita a diagnóza poranění 5. stupně jsou nejsil-nějšími indikacemi operačního řešení[113]. Stabilní pacienti s močovouextravazací mohou být řešeni vyčkávacímpostupem, vzhledem k tomu že většinaurinomů ustoupí spontánně. V případěperzistentního úniku moči je v mnoha pří-padech proveditelná perkutánní drenáž.

Mírné renální poranění nevyžaduje přisledování zobrazovací vyšetření. Na dru-hou stranu, sledování se doporučuje u pacientů se závažnými poraněními vzhledem ke zvýšenému riziku opožděnýchkomplikací a ztráty renální funkce [114]. U většiny pacientů se závažnými renálnímiporaněními se vytvoří v parenchymu jizvy.Radionuklidové scany jako například DMSAmohou být užitečné při včasné diagnózejizev a následné hypertenzi [115].

1.4.7.1 Guidelines pro řešení traumatu u dětí

• Indikace pro radiografické vyšetření dětís podezřením na renální trauma zahrnují:- pacienty s tupým a penetrujícím trauma-

tem s jakýmkoliv stupněm hematurie

- pacienty se sdruženými poraněními břišní dutiny bez ohledu na nálezy rozboru moči

- pacienty s normálními nálezy rozboru moči, kteří utrpěli nehodu s prudkým zpomalením, přímý zásah do boku nebo pád z výšky.

• Ultrasonografie je považována za spo-lehlivou metodu screeningu po tupýchrenálních poraněních.

• CT je zobrazovací vyšetření volby prourčení stadia renálního poranění.

• Hemodynamická nestabilita a diagnózaporanění 5. stupně jsou indikacemi prochirurgickou exploraci.

1.4.8 Renální trauma u polytraumatickýchpacientů

Zhruba 8–10 % tupých a penetrujícíchabdominálních poranění postihuje led-viny. Incidence sdružených poranění u penetrujícího poranění ledviny se pohy-buje v rozmezí od 77 do 100 %. Střelnérány jsou častěji spojeny s poraněnímorgánů než bodné rány [7,116].

Rosem et al zjistili, že tupé i penetru-jící trauma stejně přispívají ke kombino-vanému poranění ledvin i pankreatu. U většiny pacientů bylo dosaženo zacho-vání ledvin a míra komplikací v těchto stu-diích byla 15 % [117]. Podobné procentokomplikací (16 %) bylo zaznamenáno u pacientů se simultánním poraněnímcolon a ledvin. Ve studii hodnotící toto kom-binované poranění po dobu 17 let podstou-pilo 58 % pacientů exploraci, a u 16 % bylaprovedena nefrektomie [118].

U pacientů s tupým poraněním hrud-níku je renální poranění poměrně vzácné.V nedávno provedené studii polytrauma-tických pacientů nebylo konzervativnířešení nepříznivě ovlivněno přítomnostírenálních poranění. Konzervativní řešenímůže být u polytraumatických pacientůbezpečně prováděno bez zvýšení morbidity[119]. U polytraumatických pacientů pod-stupujících parciální resekci ledviny nebonefrektomii, nedochází ke zvýšení mortali-ty nebo procenta renálního selhání [120].

1.4.8.1 Guidelines pro řešení polytraumatických pacientů sesdruženým renálním poraněním

• Polytraumatičtí pacienti se sdruženýmirenálními poraněními by měli být hodno-ceni dle nejvíce ohrožujícího poranění.

• Ve většině případů, v nichž je učiněnorozhodnutí pro chirurgickou intervenci,by měla být simultánně zhodnocenavšechna sdružená poranění.

• Rozhodnutí pro konzervativní řešení bymělo posoudit všechna poraněnínezávisle na sobě.

11..55 DDooppoorruuččeenníí pprroo bbuuddoouuccíí vvýýzzkkuummnnééssttuuddiiee

• V některých případech konzervativníléčba selže a pacienti podstoupí opož-děnou exploraci. Studie hodnotící epi-demiologické, klinické a laboratornínálezy těchto pacientů, stejně jakooperační nálezy by měly být schopnyzdůraznit prognostické faktory neope-rační léčby renálních poranění.

• Cílem budoucích studií by měli být paci-enti s tupým traumatem 5. stupně,neboť se zdá, že někteří z nich mohoumít benefit z neoperačního řešení.

• Bezpečnost a dlouhodobá účinnostminimálně invazivních technik u izolo-vaných renálních poranění.

11..66 AAllggoorriittmmyy

Algoritmy uvedené ve schématu 1 a sché-matu 2 navrhují léčbu tupého a penetru-jícího renálního poranění u dospělých.

11..77 LLiitteerraattuurraa1. Baverstock R, Simons R, McLoughlin M. Severeblunt renal trauma: a 7-year retrospective review froma provincial trauma centre. Can J Urol 2001; 8(5):1372-1376.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11718633&dopt= Abstract2. Meng MV, Brandes SB, McAninch JW. Renal trau-ma: indications and techniques for surgical explo-ration. World J Urol 1999; 17(2): 71-77.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10367364&dopt= Abstract3. Herschorn S, Radomski SB, Shoskes DA, Mahoney J,Hirshberg E, Klotz L. Evaluation and treatment ofblunt renal trauma. J Urol 1991; 146(2): 274-276; dis-cussion 276-277.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1856915&dopt=Abstract4. Kristjansson A, Pedersen J. Management of bluntrenal trauma. Br J Urol 1993; 72(5 Pt 2): 692-696.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8281396&dopt=Abstract5. Danuser H, Wille S, Zoscher G, Studer U. How totreat blunt kidney ruptures: primary open surgery orconservative treatment with deferred surgery whennecessary? Eur Urol 2001; 39(1): 9-14.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11173932&dopt=Abstract6. Krieger JN, Algood CB, Mason JT, Copass MK,Ansell JS. Urological trauma in the Pacific Northwest:etiology, distribution, management and outcome. J Urol 1984; 132(1): 70-73.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6726964&dopt=Abstract

75


GUIDELINES

7. Sagalowsky AI, McConnell JD, Peters PC. Renaltrauma requiring surgery: an analysis of 185 cases. JTrauma 1983; 23(2): 128-131.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6827631&dopt=Abstract8. Brandes SB, McAninch JW.Urban free falls and pat-terns of renal injury: a 20-year experience with 396cases. J Trauma 1999; 47(4) :643-649; discussion649-650.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10528597&dopt=Abstract9. Bruce LM, Croce MA, Santaniello JM, Miller PR,Lyden SP, Fabian TC. Blunt renal artery injury: inci-dence, diagnosis, and management. Am Surg 2001;67(6): 550-554; discussion 555-556.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11409803&dopt=Abstract10. Schmidlin F, Farshad M, Bidaut L, Barbezat M,Becker C, Niederer P, Graber P. Biomechanical analy-sis and clinical treatment of blunt renal trauma.Swiss Surg 1998; 5: 237-243.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9816934&dopt=Abstract

11. Sullivan MJ, Stables DP. Renal artery occlusionfrom trauma. JAMA 1972; 221(11):1282.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=5068639&dopt=Abstract12. Ersay A, Akgun Y. Experience with renal gunshotinjuries in a rural setting. Urology 1999; 54(6): 972-975.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=&DB=PubMed13. Abu-Zidan FM, Al-Tawheed A, Ali YM. Urologicinjuries in the Gulf War. Int Urol Nephrol 1999; 31(5):577-583.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10755347&dopt=Abstract14. Tucak A, Lukacevic T, Kuvezdic H, Petek Z, NovakR. Urogenital wounds during the war in Croatia in1991/1992. J Urol 1995; 153(1): 121-122.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7966742&dopt=Abstract15. Lent V. What classification is appropriate in renaltrauma? Eur Urol 1996; 30(3): 327-334.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8931965&dopt=Abstract

16. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, McAninchJW, Browner BD, Champion HR, Flint LM, GennarelliTA, Malangoni MA, Ramenofsky ML, et al Organ injuryscaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma 1989;29(12): 1664-1666.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2593197&dopt=Abstract17. Santucci RA, McAninch JW, Safir M, Mario LA,Service S, Segal MR. Validation of the AmericanAssociation for the Surgery of Trauma organ injuryseverity scale for the kidney. J Trauma 2001; 50(2):195-200.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11242281&dopt=Abstract18. Sacco WJ, Copes WS, Bain LW Jr, MacKenzie EJ,Frey CF, Hoyt DB, Weigelt JA, Champion HR. Effect ofpreinjury illness on trauma patient survival outcome.J Trauma 1993; 35(4): 538-542; discussion 542-543.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8411276&dopt=Abstract19. Cachecho R, Millham FH, Wedel SK. Managementof the trauma patient with pre-existing renal disease.Crit Care Clin 1994; 10(3): 523-536.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7922736&dopt=Abstract

76


GUIDELINES

SScchhéémmaa 11.. Vyšetření tupého renálního traumatu u dospělých.

PPooddeezzřřeenníí nnaa ttuuppéé rreennáállnnííppoorraanněěnníí uu ddoossppěěllééhhoo**

UUrrččeenníí hheemmooddyynnaammiicckkéé ssttaabbiilliittyy

SSttaabbiillnníí

MMaakkrroosskkooppiicckkááhheemmaattuurriiee

ZZoobbrraazzoovvaaccíívvyyššeettřřeenníí lleeddvviinn****

SSttuuppeeňň 33--44

PPoozzoorroovváánníí,,kklliidd nnaa llůůžžkkuu,,ooppaakkoovvaannýý HHtt,,

aapplliikkaacceeaannttiibbiioottiikk

SSttuuppeeňň 11--22

SSttuuppeeňň 55

SSddrruužžeennáá ppoorraanněěnníívvyyžžaadduujjííccíí llaappaarroottoommiiii

RReennáállnníí eexxpplloorraaccee******

* Podezření na renální trauma vychází ze zaznamenaného mechanizmu poranění a fyzikálního vyšetření.

** Zobrazovací vyšetření ledvin: CT je zlatým standardem při vyšetřování tupých a penetrujících poranění ledvin u stabilních pacientů. Za okol-ností, kdy není tato metoda k dispozici, by měli urologové spoléhat na jiné modality zobrazovacích vyšetření (IVU, angiografie, radiografickáscintigrafie, MRI).

*** Renální explorace: Přestože je zachování ledviny primárním cílem urologa, jsou rozhodnutí týkající se životaschopnosti orgánu a typu rekonstrukce učiněna během operace.

PPoozzoorroovváánníí NNoorrmmáállnníí IIVVUU

RReettrrooppeerriittoonneeáállnníí hheemmaattoomm

PPuullzzuujjííccíí nneebboorroozzššiiřřuujjííccíí ssee

AAbbnnoorrmmáállnníí IIVVUU

SSttaabbiillnníí

PPoorraanněěnníí zzppůůssoobbeennéé rryycchhllýýmmzzppoommaalleenníímm nneebboo

vveellkkáá ssddrruužžeennááppoorraanněěnníí

MMiikkrroosskkooppiicckkááhheemmaattuurriiee AAkkuuttnníí llaappaarroottoommiiee

JJeeddnnooddoobbáá IIVVUU

NNeessttaabbiillnníí

20. Cozar JM, Carcamo P, Hidalgo L, Navarro J,Garcia-Matres MJ, Ortin M, Martinez-Pineiro JA.[Management of injury of the solitary kidney]. ArchEsp Urol 1990; 43(1): 15-18. [Spanish]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2331159&dopt=Abstract21. Sebastia MC, Rodriguez-Dobao M, Quiroga S,Pallisa E, Martinez-Rodriguez M, Alvarez-Castells A.Renal trauma in occult ureteropelvic junction obstruc-tion: CT findings. Eur Radiol 1999; 9(4): 611-615.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10354870&dopt=Abstract

22. Prieto Chaparro L, Silmi Moyano A, DelgadoMartin JA, Paez Borda A, Blazquez Izquierdo J,Salinas Casado J, Begara Morillas F, Resel EstevezL.[Renal injury on a pathological kidney. Incidence,management, and results of treatment]. Arch EspUrol 1992; 45(5): 407-413. [Spanish]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1324652&dopt=Abstract23. Bahloul A, Krid M, Trifa M, Mosbah AT, Mhiri MN.[Contusions to the pathologic kidney. A retrospectivestudy, apropos of 34 cases]. Ann Urol (Paris) 1997;31(5): 253-258. [French]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9480628&dopt=Abstract24. Giannopoulos A, Serafetinides E, Alamanis C,Constantinides C, Anastasiou I, Dimopoulos C.[Urogenital lesions diagnosed incidentally duringevaluation for blunt renal injuries]. Prog Urol 1999;9(3): 464-469. [French]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10434318&dopt=Abstract25. Buchberger W, Penz T, Wicke K, Eberle J.[Diagnosis and staging of blunt kidney trauma. Acomparison of urinalysis, i. v. urography, sonography

77


GUIDELINES

SScchhéémmaa 22.. Zhodnocení penetrujícího renalního traumatu u dospělých.

PPooddeezzřřeenníí nnaa ppeenneettrruujjííccíí ppoorraanněěnníí lleeddvviinnyy uu ddoossppěěllééhhoo **

UUrrččeenníí hheemmooddyynnaammiicckkéé ssttaabbiilliittyy

SSttaabbiillnníí

ZZoobbrraazzoovvaaccíí vvyyššeettřřeenníílleeddvviinn****

SSttuuppeeňň 33

PPoozzoorroovváánníí,,kklliidd nnaa llůůžžkkuu,,ooppaakkoovvaannýý HHtt,,

aapplliikkaaccee aannttiibbiioottiikk

SSddrruužžeennááppoorraanněěnníívvyyžžaadduujjííccíí

llaappaarroottoommiiii RReennáállnníí eexxpplloorraaccee******

SSttuuppeeňň 44--55 SSttuuppeeňň 11--22

PPoozzoorroovváánníí

SSttaabbiillnníí

NNoorrmmáállnníí IIVVUU

RReettrrooppeerriittoonneeáállnnííhheemmaattoomm

PPuullzzuujjííccíí nneebboorroozzššiiřřuujjííccíí ssee

AAbbnnoorrmmáállnnííIIVVUU

NNeessttaabbiillnníí

AAkkuuttnníí llaappaarroottoommiiee

JJeeddnnooddoobbáá IIVVUU

* Podezření na renální trauma vychází ze zaznamenaného mechanizmu poranění a fyzikálního vyšetření.

** Zobrazovací vyšetření ledvin: CT je zlatým standardem při vyšetřování tupých a penetrujících poranění ledvin u stabilních pacientů. Za okolností, kdy není tato metoda k dispozici, by měli urologové spoléhat na jiné modality zobrazovacích vyšetření (IVU, angiografie, radiografická scintigrafie, MRI).

*** Renální explorace: Přestože je zachování ledviny primárním cílem urologa, jsou rozhodnutí týkající se životaschopnosti orgánů a typu rekonstrukce učiněna během operace.

and computed tomography]. Rofo Fortschr GebRontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1993; 158(6):507-512. [German]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8507839&dopt=Abstract26. Carroll PR, McAninch JW, Klosterman P,Greenblatt M. Renovascular trauma: risk assess-ment, surgical management, and outcome. J Trauma1990; 30(5): 547-552; discussion 553-554.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2342137&dopt=Abstract27. Eastham JA, Wilson TG, Larsen DW, Ahlering TE.Angiographic embolization of renal stab wounds. JUrol 1992; 148(2 Pt 1): 268-270.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1635114&dopt=Abstract28. Schmidlin FR, Iselin CE, Naimi A, Rohner S, BorstF, Farshad M, Niederer P, Graber P. The higher injuryrisk of abnormal kidneys in blunt renal trauma. ScandJ Urol Nephrol 1998; 32(6): 388-392.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9925001&dopt=Abstract29. Chandhoke PS, McAninch JW. Detection and sig-nificance of microscopic hematuria in patients withblunt renal trauma. J Urol 1988; 140(1): 16-18.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3379684&dopt=Abstract30. Miller KS, McAninch JW. Radiographic assess-ment of renal trauma: our 15-year experience. J Urol1995; 154(2 Pt 1): 352-355.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7609096&dopt=Abstract31. Hardeman SW, Husmann DA, Chinn HK, PetersPC. Blunt urinary tract trauma: identifying thosepatients who require radiological diagnostic studies. JUrol 1987; 138(1): 99-101.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3599230&dopt=Abstract32. McAndrew JD, Corriere JN Jr. Radiographic evalu-ation of renal trauma: evaluation of 1103 consecu-tive patients. Br J Urol 1994; 73(4): 352-4.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8199819&dopt=Abstract33. Mee SL, McAninch JW. Indications for radi-ographic assessment in suspected renal trauma. UrolClin North Am 1989; 16(2): 187-192.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2652848&dopt=Abstract34. Brown DF, Rosen CL, Wolfe RE. Renal ultrasonograp-hy. Emerg Med Clin North Am 1997; 15(4): 877-893.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9391497&dopt=Abstract35. Qin R, Wang P, Qin W, Wang H, Chen B. Diagnosisand treatment of renal trauma in 298 patients. ChinJ Traumatol 2002; 5(1): 21-23.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11835751&dopt=Abstract36. Arena F, Peracchia G, di Stefano C, Sebastio N,Cortellini P. [The role of echotomography in minorrenal traumatology.] Acta Biomed Ateneo Parmense1997; 68(3-4): 53-57.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10068351&dopt=Abstract

37. Lopez Cubillana P, Rigabert Montiel M, NicolasTorralba JA, Banon-Perez V, Valdelvira Nadal P, PrietoGonzalez A, Server Pastor G, Gomez Gomez G,Aguayo Albasino JA, Perez Albacete YM.[Ultrasonography and intravenous urography in thediagnosis of blunt renal trauma]. Arch Esp Urol 1998;51(7): 669-672.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9807892&dopt=A bstract38. Pollack HM, Wein AJ. Imaging of renal trauma.Radiology 1989; 172(2): 297-308.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2664858&dopt=Abstract39. McGahan JP, Richards JR, Jones CD, GerscovichEO. Use of ultrasonography in the patient with acuterenal trauma. J Ultrasound Med 1999; 18(3): 207-213; quiz 215-216.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10082355&dopt=Abstract40. Rosales A, Arango O, Coronado J, Vesa J,Maristany J, Gelabert A. The use of ultrasonographyas the initial diagnostic exploration in blunt renaltrauma. Urol Int 1992; 48(2): 134-137.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1585506&dopt=Abstract41. Morey AF, McAninch JW, Tiller BK, Duckett CP,Carroll PR. Single shot intraoperative excretory urog-raphy for the immediate evaluation of renal trauma. JUrol 1999; 161(4): 1088-1092.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10081844&dopt=Abstract42. Patel VG, Walker ML. The role of "one-shot" intra-venous pyelogram in evaluation of penetratingabdominal trauma. Am Surg 1997; 63(4): 350-353.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9124757&dopt=Abstract43. Nagy KK, Brenneman FD, Krosner SM, Fildes JJ,Roberts RR, Joseph KT, Smith RF, Barrett J. Routinepre-operative "one-shot" intravenous pyelography isnot indicated in all patients with penetrating abdomi-nal trauma. J Am Coll Surg 1997; 185(6): 530-533.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9404875&dopt=Abstract44. Kawashima A, Sandler CM, Corl FM, West OC,Tamm EP, Fishman EK, Goldman SM.Imaging of renal trauma: a comprehensive review.Radiographics 2001; 21(3): 557-574.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11353106&dopt=Abstract45. Bretan PN Jr, McAninch JW, Federle MP, JeffreyRB Jr. Computerized tomographic staging of renaltrauma: 85 consecutive cases. J Urol 1986; 136(3):561-565.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3735529&dopt=Abstract46. Steinberg DL, Jeffrey RB, Federle MP, McAninchJW. The computerized tomography appearance ofrenal pedicle injury. J Urol 1984; 132(6): 1163-1164.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6502811&dopt=Abstract47. Shima H, Nosaka S, Hayakawa M, Kawaguchi H,Wakabayashi M, Saeki M, Yamaguchi T, Nakajima Y,Ishikawa T. [Diagnostic imaging of renal pedicleinjury]. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1997;57(1): 5-11. [Japanese]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9038056&dopt=Abstract48. Vasile M, Bellin MF, Helenon O, Mourey I, Cluzel P.Imaging evaluation of renal trauma. Abdom Imaging2000; 25(4): 424-430.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10926198&dopt=Abstract49. Brown SL, Hoffman DM, Spirnak JP. Limitations ofroutine spiral computerized tomography in the evalu-ation of blunt renal trauma. J Urol 1998; 160(6 Pt 1):1979-1981.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9817304&dopt=Abstract50. Leppaniemi A, Lamminen A, Tervahartiala P, SaloJ. MRI and CT in blunt renal trauma: an update.Semin Ultrasound CT MR 1997; 18(2): 129-135.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9163832&dopt=Abstract51. Ku JH, Jeon YS, Kim ME, Lee NK, Park YH. Is therea role for magnetic resonance imaging in renal trau-ma? Int J Urol 2001; 8(6): 261-267.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11389740&dopt=Abstract52. Husmann DA, Gilling PJ, Perry MO, Morris JS,Boone TB. Major renal lacerations with a devitalizedfragment following blunt abdominal trauma: a com-parison between nonoperative (expectant) versussurgical management. J Urol 1993; 150(6): 1774-1777.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8230501&dopt=Abstract53. McAninch JW, Carroll PR, Klosterman PW, DixonCM, Greenblatt MN. Renal reconstruction after injury.J Urol 1991; 145(5): 932-937.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2016804&dopt=Abstract54. Armenakas NA, Duckett CP, McAninch JW.Indications for nonoperative management of renalstab wounds. J Urol 1999; 161(3): 768-771.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10022681&dopt=Abstract55. Altman AL, Haas C, Dinchman KH, Spirnak JP.Selective nonoperative management of blunt grade 5renal injury. J Urol 2000; 164(1): 27-30; discussion30-31.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10840417&dopt=Abstract56. Matthews LA, Smith EM, Spirnak JP.Nonoperative treatment of major blunt renal lacera-tions with urinary extravasation. J Urol 1997; 157(6):2056-2058.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9146579&dopt=Abstract57. Moudouni SM, Hadj Slimen M, Manunta A, PatardJ, Guiraud PH, Guille F, Bouchot O, Lobel B.Management of major blunt renal lacerations: is anon-operative approach indicated? Eur Urol 2001;40(4): 409-414.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11713395&dopt=Abstract58. Husmann DA, Morris JS. Attempted nonoperativemanagement of blunt renal lacerations extendingthrough the corticomedullary junction: the short-termand long-term sequelae. J Urol 1990; 143(4): 682-684.

78


GUIDELINES

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2313792&dopt=Abstract59. Robert M, Drianno N, Muir G, Delbos O, Guiter J.Management of major blunt renal lacerations: surgi-cal or non-operative approach? Eur Urol 1996; 30(3):335-339.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8931966&dopt=Abstract60. Nash PA, Bruce JE, McAninch JW. Nephrectomyfor traumatic renal injuries. J Urol 1995; 153(3 Pt 1):609-611.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7861494&dopt=Abstract61. Gonzalez RP, Falimirski M, Holevar MR,Evankovich C. Surgical management of renal trauma:is vascular control necessary? J Trauma 1999; 47(6):1039-1042; discussion 1042-1044.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10608530&dopt=Abstract62. Atala A, Miller FB, Richardson JD, Bauer B, HartyJ, Amin M. Preliminary vascular control for renal trau-ma. Surg Gynecol Obstet 1991; 172(5): 386-390.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2028374&dopt=Abstract63. DiGiacomo JC, Rotondo MF, Kauder DR, SchwabCW. The role of nephrectomy in the acutely injured.Arch Surg 2001; 136(9): 1045-1049.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11529828&dopt=Abstract64. McAninch JW, Dixon CM, Carroll PR. [The surgicaltreatment of renal trauma]. Vestn Khir Im I I Grek1990; 145(11): 64-72. [Russian]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1966179&dopt=Abstract65. Shekarriz B, Stoller ML. The use of fibrin sealantin urology. J Urol 2002; 167(3): 1218-1225.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11832701&dopt=Abstract66. Knudson MM, Harrison PB, Hoyt DB, Shatz DV,Zietlow SP, Bergstein JM, Mario LA, McAninch JW.Outcome after major renovascular injuries: a Westerntrauma association multicenter report. J Trauma2000; 49(6): 1116-1122.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11130498&dopt=Abstract67. Tillou A, Romero J, Asensio JA, Best CD, Petrone P,Roldan G, Rojo E. Renal vascular injuries. Surg ClinNorth Am 2001; 81(6): 1417-1430.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9894257&dopt=Abstract68. el Khader K, Bouchot O, Mhidia A, Guille F, LobelB, Buzelin JM. [Injuries of the renal pedicle: is renalrevascularization justified?]. Prog Urol 1998; 8(6):995-1000.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9894257&dopt=Abstract69. Hagiwara A, Sakaki S, Goto H, Takenega K,Fukushima H, Matuda H, Shimazaki S. The role ofinterventional radiology in the management of bluntrenal injury: a practical protocol. J Trauma2001;51(3):526-531.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11535904&dopt=Abstract

70. Velmahos GC, Chahwan S, Falabella A, Hanks SE,Demetriades D. Angiographic embolization forintraperitoneal and retroperitoneal injuries. World JSurg 2000; 24(5): 539-545.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10787073&dopt=Abstract71. Schmidlin FR, Rohner S, Hadaya K, Iselin CE,Vermeulen B, Khan H, Farshad M, Niederer P, GraberP. [The conservative treatment of major kidneyinjuries.] Ann Urol 1997; 31(5): 246-252. [French]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9480627&dopt=Abstract72. el Khader K, Mhidia A, Ziade J, Patard JJ, Guille F,Lobel B. [Conservative treatment of stage III kidneyinjuries]. Acta Urol Belg 1998; 66(4): 25-28. [French]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10083630&dopt=Abstract73. Thall EH, Stone NN, Cheng DL, Cohen EL., FineEM, Leventhal I, Aldoroty RA. Conservative manage-ment of penetrating and blunt Type III renal injuries.Br J Urol 1996; 77(4): 512-517.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8777609&dopt=Abstract74. Cheng DL, Lazan D, Stone N. Conservative treat-ment of type III renal trauma. J Trauma 1994; 36(4):491-494.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8158708&dopt=Abstract75. Santucci RA, McAninch JW. Grade IV renalinjuries: evaluation, treatment, and outcome. World JSurg 2001; 25(12): 1565-1572.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11775193&dopt=Abstract76. Velmahos GC, Demetriades D, Cornwell EE 3rd,Belzberg H, Belzberg H, Murray J, Asensio J, BerneTV. Selective management of renal gunshot wounds.Br J Surg 1998; 85(8): 1121-1124.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9718011&dopt=Abstract77. Baniel J, Schein M. The management of penetrat-ing trauma to the urinary tract. J Am Coll Surg 1994;178(4): 417-425.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8149045&dopt=Abstract78. Bernath AS, Schutte H, Fernandez RR, Addonizio JC.Stab wounds of the kidney: conservative managementin flank penetration. J Urol 1983; 129(3): 468-470.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6834529&dopt=Abstract79. Wessells H, McAninch JW, Meyer A, Bruce J.Criteria for nonoperative treatment of significant pen-etrating renal lacerations. J Urol 1997; 157(1): 24-27.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8976207&dopt=Abstract80. Blankenship JC, Gavant ML, Cox CE, Chauhan RD,Gingrich JR. Importance of delayed imaging for bluntrenal trauma. World J Surg 2001; 25(12): 1561-1564.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11775192&dopt=Abstract81. Wessells H, Deirmenjian J, McAninch JW.Preservation of renal function after reconstruction fortrauma: quantitative assessment with radionuclidescintigraphy. J Urol 1997; 157(5): 1583-1586.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9112481&dopt=Abstract82. Pruthi RS, Issa MM, Kabalin JN, Terris MK. Renalmasses presenting 25 and 50 years following bluntrenal trauma. Urol Int 1998; 61(1): 43-46.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9792983&dopt=Abstract83. Heyns CF, van Vollenhoven P. Increasing role ofangiography and segmental artery embolization inthe management of renal stabwounds. J Urol 1992;147(5): 1231-1234.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1569655&dopt=Abstract84. Montgomery RC, Richardson JD, Harty JI.Posttraumatic renovascular hypertension after occultrenal injury. J Trauma 1998; 45(1): 106-110.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9680021&dopt=Abstract85. Lebech A, Strange-Vognsen HH. [Hypertensionfollowing blunt kidney injury.] Ugeskr Laeger 1990;152(14): 994-997. [Danish]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2183457&dopt=Abstract86. Monstrey SJ, Beerthuizen GI, vander Werken C,Debruyne FM, Goris RJ. Renal trauma and hyperten-sion. J Trauma 1989; 29(1): 65-70.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2911106&dopt=Abstract87. Haas CA, Reigle MD, Selzman AA, Elder JS,Spirnak JP. Use of ureteral stents in the managementof major renal trauma with urinary extravasation: isthere a role? J Endourol 1998; 12(6): 545-549.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9895260&dopt=Abstract88. Wang KT, Hou CJ, Hsieh JJ, Chou YS, Tsai CH. Latedevelopment of renal arteriovenous fistula followinggunshot trauma - a case report. Angiology 1998;49(5): 415-418.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9591535&dopt=Abstract89. Franco de Castro A, Gibanel Garanto R, Real MI,Rodriguez Casado A, Cetina Herrando A, Gutierrez delPozo R, Montanya X, Vazquez F, Alcover Garcia JB.[Selective embolization of post-traumatic renalpseudoaneurysm in monorenal patient]. Actas UrolEsp 2001; 25(1): 64-66. [Spanish].http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11284371&dopt=Abstract90. Miller DC, Forauer A, Faerber GJ. Successfulangioembolization of renal artery pseudoaneurysmsafter blunt abdominal trauma. Urology 2002; 59(3): 444.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11880095&dopt=Abstract91. Harrington TG, Kandel LB. Renal colic following agunshot wound to the abdomen: the birdshot calcu-lus. J Urol 1997; 157(4): 1351-1352.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9120940&dopt=Abstract92. Park JK, Yang SO, Park SC. Duodenal obstructionby retroperitoneal haematoma induced by severe bluntrenal trauma. J Urol 2001; 165(6 Pt 1): 1993-1994.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11371904&dopt=Abstract

79


GUIDELINES

93. Peclet MH, Newman KD, Eichelberger MR,Gotschall CS, Garcia VF, Bowman LM. Thoracic traumain children: an indicator of increased mortality. J PediatrSurg 1990; 25(9): 961-965; discussion 965-966.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2213448&dopt=Abstract94. Morse TS. Renal injuries. Pediatr Clin North Am1975; 22(2): 379-391.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1124221&dopt=Abstract95. McAleer IM, Kaplan GW, Scherz HC, Packer MG,Lynch FP. Genitourinary trauma in the paediatricpatient. Urology 1993; 42(5): 563-567; discussion567-568.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8236601&dopt=Abstract96. Elshihabi I, Elshihabi S, Arar M. An overview ofrenal trauma. Curr Opin Pediatr 1998; 10(2): 162-166.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9608894&dopt=Abstract97. Brown SL, Elder JS, Spirnak JP. Are pediatricpatients more susceptible to major renal injury fromblunt trauma? A comparative study. J Urol 1998;160(1): 138-140.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9628634&dopt=Abstract98. Chopra P, St-Vil D, Yazbeck S. Blunt renal trauma- blessing in disguise? J Pediatr Surg 2002;37(5):779-782.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11987100&dopt=Abstract99. Quinlan DM, Gearhart JP. Blunt renal trauma inchildhood. Features indicating severe injury. Br J Urol1990; 66(5): 526-531.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2249124&dopt=Abstract100. Angus LD, Tachmes L, Kahn S, Gulmi F,Gintautas J, Shaftan GW. Surgical management ofpaediatric renal trauma: an urban experience. AmSurg 1993; 59(6): 388-394.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8507066&dopt=Abstract101. Nguyen MM, Das S. Pediatric renal trauma.Urology 2002; 59(5): 762-766; discussion 766-767.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11992916&dopt=Abstract102. Stalker HP, Kaufman RA, Stedje K. The signifi-cance of hematuria in children after blunt abdominaltrauma. AJR Am J Roentgenol 1990; 154(3): 569-571.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2106223&dopt=Abstract103. Stein JP, Kaji DM, Eastham J, Freeman JA, EsrigD, Hardy BE. Blunt renal trauma in the pediatric pop-ulation: indications for radiographic evaluation.Urology 1994; 44(3): 406-410.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8073555&dopt=Abstract104. Morey AF, Bruce JE, McAninch JW. Efficacy ofradiographic imaging in pediatric blunt renal trauma.J Urol 1996; 156(6): 2014-2018.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8911380&dopt=Abstract

105. Luks FI, Lemire A, St-Vil D, Di Lorenzo M,Filiatrault D, Ouimet A. Blunt abdominal trauma inchildren: the practical value of ultrasonography. JTrauma 1993; 34(5): 607-610; discussion 610-611.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8496996&dopt=Abstract106. Wessel LM, Jester I, Scholz S, Arnold R, LorenzC, Wirth H, Waag KL. [Diagnostic and therapeutic con-sequences of kidney injuries in pediatric bluntabdominal trauma]. Urologe A 2000; 39(5): 425-431.[German]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11045043&dopt=Abstract107. Mayor B, Gudinchet F, Wicky S, Reinberg O,Schnyder P. Imaging evaluation of blunt renal traumain children: diagnostic accuracy of intravenous pyel-ography and ultrasonography. Pediatr Radiol 1995;25(3): 214-218.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7644308&dopt=Abstract108. Turnock RR, Sprigg A, Lloyd DA. Computedtomography in the management of blunt abdominaltrauma in children. Br J Surg 1993; 80(8): 982-984.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8402096&dopt=Abstract109. Carpio F, Morey AF. Radiographic staging ofrenal injuries. World J Urol 1999; 17(2): 66-70.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10367363&dopt=Abstract110. Perez-Brayfield MR, Gatti JM, Smith EA,Broecker B, Massad C, Scherz H, Kirsch AJ. Blunttraumatic haematuria in children. Is a simplified algo-rithm justified? J Urol 2002; 167(6): 2543-2546; dis-cussion 2546-2547.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11992085&dopt=Abstract111. Takeda M, Katayama Y, Tsutsui T, Takahashi H,Komeyama T, Mizusawa T, Sato S. Value of dimercap-tosuccinic acid single photon emission computedtomography and magnetic resonance imaging indetecting renal injury in pediatric patients with vesi-coureteral reflux. Comparison with dimercaptosuc-cinic acid planar scintigraphy and intravenous pyelography. Eur Urol 1994; 25(4): 320-325.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8056025&dopt=Abstract112. Levy JB, Baskin LS, Ewalt DH, Zderic SA.Nonoperative management of blunt pediatric majorrenal trauma. Urology 1993; 42(4): 418-424.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8212441&dopt=Abstract113. Baumann L, Greenfield SP, Aker J, Brody A, KarpM, Allen J, Cooney D. Nonoperative management ofmajor blunt renal trauma in children: in- hospital mor-bidity and long-term followup. J Urol 1992; 148(2 Pt2): 691-693.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1640547&dopt=Abstract114. Abdalati H, Bulas DI, Sivit CJ, Majd M, RushtonHG, Eichelberger MR. Blunt renal trauma in children:healing of renal injuries and recommendations forimaging follow-up. Pediatr Radiol 1994; 24(8): 573-576.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7724279&dopt=Abstract

115. Surana R, Khan A, Fitzgerald RJ. Scarring fol-lowing renal trauma in children. Br J Urol 1995; 75(5):663-665.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7613804&dopt=Abstract116. Carlton CE Jr, Scott R Jr, Goldman M. The man-agement of penetrating injuries of the kidney. JTrauma 1968; 8(6): 1071-1083.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=5722121&dopt=Abstract117. Rosen MA, McAninch JW. Management of com-bined renal and pancreatic trauma. J Urol 1994;152(1): 22-25.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8201670&dopt=Abstract118. Wessells H, McAninch JW. Effect of colon injuryon the management of simultaneous renal trauma. JUrol 1996; 155(6): 1852-1856.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8618272&dopt=Abstract119. Sartorelli KH, Frumiento C, Rogers FB, Osler TM.Nonoperative management of hepatic, splenic, andrenal injuries in adults with multiple injuries. JTrauma 2000; 49(1): 56-61; discussion 61-62.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10912858&dopt=Abstract120. Cass AS, Luxenberg M, Gleich P, Smith C.Deaths from urologic injury due to external trauma. JTrauma 1987; 27(3): 319-321.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3560276&dopt=Abstract

2. URETERÁLNÍ TRAUMA

22..11 ÚÚvvoodd

Ureter slouží jako jediný kanál pro trans-port moči mezi ledvinou a močovým mě-chýřem, což znamená, že jakékoliv urete-rální poranění může ohrozit funkci ipsi-laterální ledviny. Tato malá, mobilní tru-bice červovitého tvaru vystlaná urotelemprobíhá retroperitoneálním prostorem dis-tálně od ledvinné pánvičky. Leží anteri-orně na svalovině zadní stěny břišní a late-rálně od páteře a poté sestupuje do pánvea vstupuje do močového měchýře.Jakékoliv vnější poranění boku nebo zadnebo jakékoliv poranění pánevního skele-tu proto vystavují močovod nebezpečí.Možná pro bezpečného umístění, malouvelikost a pohyblivost močovodu je jehoporanění poměrně vzácné a tvoří pouze 1 % všech poranění močových cest. Protoexistuje pouze velmi omezené množstvípublikovaných klinických zkušeností, nanichž by bylo možno založit doporučenípro řešení tohoto traumatu.

22..22 EEttiioollooggiiee

Největší a nejaktuálnější přehled ureterál-ního traumatu v evropské literatuře podá-

80


GUIDELINES

vají Dobrowolski et al z Polska [1]. Titoautoři retrospektivně analyzovali záznamypacientů s poraněním horních cestmočových z 61 urologických oddělení z letech 1995 až 1999. Identifikovali 452 ureterálních poranění. 340 (75 %)bylo iatrogenních, 81 (18 %) způsobenýchtupým poraněním a 31 (7 %) způsobenopenetrujícím traumatem. Z těchto 340 iatro-genních poranění mělo 247 (73 %) gyne-kologický původ, 46 (14 %) bylo obecněchirurgických a 47 (14 %) bylo urologic-kých. Je proto velmi důležité zdůraznit, žeureterální poranění je spíše způsobenoaktivitou v nemocnici, než poraněním utrpěným mimo nemocnici. Dobrowolskiet al odhadují frekvenci poranění ureterupři operačních gynekologických zákrocíchv pánvi na 1,6 z 1 000 [1]. Ze všech iden-tifikovaných ureterálních poranění seporanění v horní třetině vyskytlo v 60 pří-padech (13 %), v prostřední třetině v 61 případech (13 %) a v dolní třetině v 331 případech (74 %). Průměrná dobado určení diagnózy byla 3,3 hodiny.

Nejčastějším diagnostickým vyšetře-ním byla intravenózní urografie (IVU), kterábyla provedena u 244 pacientů, retrográd-ní ureteropyelografie byla provedena u 98 pacientů, a ureterální katetrizacebyla provedena u 125 pacientů. Diagnózabyla stanovena při otevřené operaci u 104 pacientů. Tento obrázek ureterál-ního traumatu v moderním evropskémprostředí je podobný jako ve Spojenýchstátech [2].

22..33 DDiiaaggnnóózzaa

2.3.1 Klinická diagnóza

Neexistují žádné typické klinické sympto-my a příznaky spojené s akutním ureterál-ním traumatem způsobeným vnějšímporaněním [3]. Vzhledem k těmto okol-nostem musí být diagnóza určena na zák-ladě podezření. Podezření na ureterálnítrauma lze předvídat ve všech případechpenetrujícího poranění břišní dutiny,zejména střelných ran a také v případětupého zranění vzniklého prudkým zpo-malením, při němž může být ledvina a led-vinná pánvička odtržena od močovodu.Poranění vzniklé při prudkém zpomaleníse častěji vyskytuje u dětí díky jejichhyperextenzibilní páteři [4]. Hematurie jetaké slabým indikátorem poranění, neboťje přítomna pouze u poloviny pacientů s ureterálním traumatem [5].

Může se stát, že mohou být izolovanáureterální poranění přehlédnuta. U tako-

vých pacientů se následně vyskytujeobstrukce horních cest močových, vznikmočové píštěle a sepse [6]. U každé ženy,která si po gynekologické operaci v pánvistěžuje na bolest v boku a dojde u ní k vaginálnímu úniku moči nebo je stiženasepsí, by se mělo uvažovat o možnostiporanění ureteru nebo močového měchý-ře, a měla by být odpovídajícím způsobemvyšetřena. Když je při operaci ureter revi-dován pro vyloučení poranění, doporučujese užití intravenózní aplikace indigocarminu nebo methylenové modři, což na-pomůže odhalit oblast poranění únikemmodře zbarvené moči. Tento postup jedůležitý zejména u parciálních trhlin.

2.3.2 Radiologická diagnóza

Ureterální poranění může způsobit radio-logické známky obstrukce horních cestmočových, ale podmínkou sine qua nonureterálního poranění je extravazace ra-diologického kontrastního materiálu [3].Této diagnostické známky lze dosáhnoutintravenózní urografií (IVU), s 2 mg kon-trastní látky na kilogram hmotnosti. Avšakvzhledem k stále častějšímu použití počí-tačové tomografie u polytraumatizo-vaných pacientů bývá diagnóza stanovenapomocí této modality.

V případě vysokého podezření naureterální poranění, kdy však CT diagnózuneprokáže, lze získat IVU pomocí prostéhosnímku ledviny-močovodu-močového mě-chýře (KUB) 30 minut po intravenózníinjekci kontrastní látky aplikované při CT–vyšetření. Pokud ani tento postupnevede k diagnóze a stále existujepodezření na poranění ureteru, měla bybýt provedena retrográdní pyelografie,která je standardním vyšetřením.

22..44 KKllaassiiffiikkaaccee

American Association for the Surgery ofTrauma klasifikovala ureterální poraněníjak můžeme vidět v tab. 2 [2].

22..55 ŘŘeeššeenníí

2.5.1 Částečná poranění

Částečná poranění lze definovat jako léziprvního až druhého stupně. Jakmile jsourozpoznána, lze je řešit zavedením urete-rálního stentu nebo umístěním nefrosto-mie k derivaci moči [3]. Neexistuje žádnáprospektivní studie srovnávající výsledkytěchto technik. Věříme, že zavedeníureterálního stentu je pravděpodobnělepší metodou, neboť stent zavedený přesmísto poranění umožní bezpečnou drenážledviny stejně jako kanalizaci a stabilizaci

poranění. Domníváme se, že tento postupsníží následné riziko striktury. Stent můžebýt zaveden antegrádně, nebo retrográd-ně. Ve všech případech by měla pro navi-gaci zavedení stentu být provedena skia-skopie nebo ureteropyelografie s použitímradiologicky kontrastní látky.

Procedura by měla začít zavedenímhydrofilního atraumatického drátěnéhovodiče poškozeným segmentem ureteru.Jakmile překoná místo poranění, může býtpo vodiči přes místo poranění zavedenpřístupový katétr. Hydrofilní vodič můžebýt vyměněn za drátěný vodič o rozměru0,038 palce a zaveden stent. V případěužití této techniky bychom měli ponechatkatétr v močovém měchýři po dobu 2 dnů,abychom zamezili refluxu stentem přimočení, než dojde ke zhojení sliznice.Stent by měl být ponechán alespoň 3 týdny. Pacientovi by měl být během sle-dování mezi 3 a 6 měsícem provedendynamický renogram a IVU, nebo v pří-padě, že dojde k bolesti v boku i dříve.Pokud existuje důkaz o přítomnosti strik-tury, měla by být řešena endourologickynebo technikami otevřené operace.

Pokud je při okamžité chirurgickéexploraci zjištěno iatrogenní poraněnídruhého nebo třetího stupně, může býtdoporučen primární uzávěr konců močo-vodu na zavedeném stentu, s umístěnímzevního drénu bez aktivního sání dooblasti poranění.

81


GUIDELINES

SSttuuppeeňň PPooppiiss ppoorraanněěnníí

I Pouze hematom

II Lacerace < 50 % obvodu

III Lacerace > 50 % obvodu

IV Úplné roztržení < 2 cm devaskularizace

V Úplné roztržení > 2 cm devaskularizace

TTaabb.. 22.. Klasifikace poranění ureteru.

• Zbavení konců ureteru nekrotickétkáně do živé tkáně

• Spatulace konců ureteru

• Zavedení stentu

• Vodotěsný uzávěr rekonstruovanéhoureteru vstřebatelným stehem

• Zavedení zevního drenu bez aktivníhosání

• Izolace poranění peritoneem neboomentem

TTaabb.. 33.. Pravidla rekonstrukce úplnéhoporanění.

2.5.2 Úplná poranění

Jsou to poranění třetího až pátého stupně.Úspěšná léčba by měla užít principů uve-dených v tab. 3.

Druh rekonstrukční procedury vybranéoperatérem závisí na povaze a místěporanění [3]. Možnosti jsou zobrazeny veschématu 3.

2.5.3 Sterilní operace

2.5.3.1 Uretero-ureteroanastomóza

Při použití principů uvedených výše jsoukonce močovodu zbaveny nekrotickýchčástí a oživeny. Konce jsou spatulovány. Jezaveden vnitřní double J–stent a koncejsou uzavřeny na stentu pomocí jed-notlivých 4/0 vikrylových stehů. Na místoporanění je umístěn drén bez aktivníhosání a katétr je ponechán v močovémměchýři. Katétr může být odstraněn z močového měchýře po 2 dnech. Drén lzeodstranit z rány o 2 dny později, pokud jedrenáž slabá. Stent by měl být odstraněnpo 6 týdnech a po 3 měsících by měly býtprovedeny IVU a renogram pro zhodnoceníprůchodnosti rekonstruovaného močovodu.

2.5.3.2 Ureterokalykoanastomóza

V případech, kdy pyelouretrální junkcebyla zničena, lze dolní pól poškozené led-viny amputovat, aby došlo k obnaženíinfundibula a kalichů dolního pólu.Distální konec močovodu je potom zbavennekrotických částí a spatulován a jevytvořena anastomóza ke kalichu dolníhopólu na vnitřním stentu pomocí jed-

notlivých 4/0 vikrylových stehů. K místuporanění je umístěn drén bez aktivníhosání a katétr je ponechán v močovémměchýři. Katétr může být odstraněn z močového měchýře po 2 dnech. Drén lzeodstranit z rány o 2 dny později, pokud jedrenáž minimální. Stent by měl býtodstraněn po 6 týdnech a po 3 měsícíchby měla být provedena IVU a renogram propotvrzení průchodnosti rekonstruovanéhoúseku.

2.5.3.3 Transuretero-ureteroanastomóza

Distální konec poraněného močovodu jepodvázán vstřebatelným stehem. Proxi-mální konec je zbaven nekrotických částía spatulován. Tento konec je poté přemís-těn retroperitoneálním okénkem nadúrovní spodní mezenterické arterie. Namediální straně kontralaterálního ureteruje provedena ureterotomie v délce 1,5 cm.Z ipsilaterální ledviny je přes anastomózudistálním kontralaterálním močovodemdo močového měchýře zaveden stent.Vodotěsná anastomóza je provedenapomocí jednotlivých vikcrylových stehů4/0. K místu poranění je umístěn drén bezaktivního sání a katétr je ponechán v mo-čovém měchýři. Katétr může být odstra-něn z močového měchýře po dvou dnech.Drén lze odstranit z rány o dva dnypozději, pokud je drenáž minimální. Stentby měl být odstraněn po šesti týdnech a po třech měsících by měla být provede-na IVU a renogram pro zhodnocení prů-chodnosti léčby rekonstruovaného močo-vodu.

2.5.3.4 Ureteroneocystostomie s vytvořením Boariho laloku

Proximální konec močovodu je zbavennekrotických částí a spatulován. Je umís-těn trakční steh. Distální konec močovoduje podvázán vstřebatelným stehem.Močový měchýř je uretrálním katétremnaplněn 200–300 ml fyziologického roz-toku, a na močovém měchýři jsou umístě-ny kontrolní závěsné stehy. Je vytvořenlalok ve tvaru písmene L, jehož báze je při-bližně 4krát širší, než je šířka implanto-vaného ureteru. Močovod je veden pod-slizničním tunelem v laloku a fixován kesliznici močového měchýře jednotlivým4/0 vicrylovým stehem. Kvůli fixaci k močovému měchýři mohou být naserózním obvodu ureteru umístěnykotevní stehy. Přes neoureterocystostomiije umístěn stent a do močového měchýřeje zaveden suprapubický katétr. Močovýměchýř je poté uzavřen ve 2 vrstvách 2/0vikrylovými stehy. K místu implantace byměl být umístěn zevní drén bez aktivníhosání, který lze odstranit po 2 dnech. Vestejnou dobu lze odstranit uretrální katétr.Suprapubický katétr lze odstranit poprovedení cystogramu po 2 týdnech, a stent lze odstranit po 6 týdnech. IVU a renogram by měly být provedeny 3měsíce poté, abychom mohli potvrdit prů-chodnost neocystostomie.

2.5.3.5 Ureterocystostomie a psoas hitch plastika

Proximální močovod je zbaven nekrotic-kých částí a spatulován. Je umístěntrakční steh. Vzdálený konec ureteru jepodvázán vstřebatelným stehem. Je mobi-lizován fundus močového měchýře, kezlepšení jeho mobility můžeme přerušithorní pedikl. Pomocí uretrálního katétru jenaplněn močový měchýř 200–300 ml fy-ziologického roztoku a jsou založenyzávěsné stehy. Kolmo ke směru močovo-du je provedena cystotomie (Blandy). Domočového měchýře se zavádí 2 prsty,které napnou jeho stěnu k fascii m. psoasstejné strany. Stěna močového měchýře jepak k fascii fixována 3 nevstřebatelnýmistehy, přitom se snažíme vyhnout genito-femorálnímu nervu. Poté je provedenaureteroneocystostomie podle PolitanoLeadbettera, nebo Lich-Gregora. Reim-plantovaným močovodem je zaveden dou-ble J–stent a do močového měchýře epi-cystostomie. Měchýř je uzavřen ve 2 vrstvách 2/0 vikrylem ve směru močo-vodu. Tím je anastomóza bez tahu.

82


GUIDELINES

SScchhéémmaa 33.. Diagram možností rekonstrukce úplných poranění, založený na místě poranění.

HHoorrnníí ttřřeettiinnaa:: UUrreetteerroo--uurreetteerroossttoommiieeTTrraannssuurreetteerroo--uurreetteerroossttoommiieeUUrreetteerrookkaallyykkoossttoommiiee

PPrroossttřřeeddnníí ttřřeettiinnaa:: UUrreetteerroo--uurreetteerroossttoommiieeTTrraannssuurreetteerroo--uurreetteerroossttoommiieeBBooaarriihhoo llaallookk aa rreeiimmppllaannttaaccee

DDoollnníí ttřřeettiinnaa:: PPřříímmáá rreeiimmppllaannttaacceePPssooaass hhiittcchh ppllaassttiikkaaBBllaannddyyhhoo ccyyssttooppllaassttiikkaa

CCeellkkoovváá:: IIlleeáállnníí iinntteerrppoozziicceeAAuuttoottrraannssppllaannttaaccee

Na místě implantace by měl býtumístěn zevní drén bez aktivního sání,který lze odstranit po 2 dnech. Ve stejnoudobu lze odstranit uretrální katétr.Suprapubický katétr lze odstranit poprovedení cystogramu po 2 týdnech, a stent lze odstranit po 6 týdnech. IVU a renogram by měly být provedeny 3 měsíce poté, abychom mohli potvrditprůchodnost neocystostomie.

2.5.3.6 Vmezeřený štěp z ilea

V případě destrukce dlouhých segmentůmočovodu může být ureter úplně nahra-zen pomocí distálního ilea. Tomuto po-stupu bychom se měli vyhnout u pacientůse současným gastrointestinálním one-mocněním, například s Crohnovou choro-bou a u pacientů s narušenou renálnífunkcí. Ze střevní kontinuity je vyňata 25 cm dlouhá část ilea asi 20 cm proxi-málně od ileocékální chlopně.

Gastrointestinální kontinuita je obno-vena ileo-ileální anastomózou s použitímjednotlivých 3/0 séromuskulárních vikry-lových stehů. Mezenterium je rekonstruo-váno pomocí 2/0 vicrylových stehů. Ileálnísegment je umístěn izoperistaltickýmsměrem mezi renální pánvičku a močovýměchýř. Ileo-pelvická a cysto-ileální anas-tomóza a end-to-end anastomóza je prove-dena 2/0 vikrylovým vláknem. Pro dekom-presi postižených horních cest močovýchby měla být do ipsilaterální ledviny zave-dena nefrostomie. Do močového měchýřeby měl být zaveden katétr. Vnější drénybez aktivního sání by měly být zavedeny k proximální a distální anastomóze.Nakonec by rekonstruovaná část měla býtobalena omentem.

Drény mohou být z rány odstraněny po2 dnech. Po 3 týdnech by měl být prove-den nefrostomogram, a pokud nedocházík žádnému úniku kontrastní látky, lzenefrostomii uzavřít a poté odstranit.Nakonec odstraňujeme katétr. Sledováníby mělo zahrnovat IVU a renografii po 3 měsících, spolu se zjištěním hodnotkreatininu, chloridu, bikarbonátu a „baseexcess“ v séru, při níž hledáme známkyhyperchloremické metabolické acidózy.

2.5.3.7 Autotransplantace

Pokud dojde ke kompletní ruptuře močo-vodu během současné přítomnosti koin-cidetálního gastrointestinálního onemoc-nění nebo poškození renální funkce, můžebýt provedena autotransplantace postiže-né renální jednotky. Renální arterie a žílajsou přerušeny, aby zůstaly co nejdelší těs-

ně u aorty a dolní duté žíly. Ledvina je pře-sunuta do pánve, a pomocí 5/0 prolenu jeobnovena vaskulární kontinuita arterie a pomocí 4/0 prolenu kontinuita žíly. Proznovu obnovení drenáže moči lze provéstextravezikální neoureterocystostomii, bezzavedení stentu podle Lich-Gregoira.Zavádíme zevní drén bez aktivního sání a katétr do močového měchýře. Drén lze,v případě že je suchý, odstranit po 2 dnech a katétr po provedení cystogramupo 2 týdnech. Doporučuje se další sle-dování s provedením IVU a renogramempo 3 měsících.

2.5.3.8 Nefrektomie

Existuje jedna okolnost, při které by mělabýt provedena okamžitá nefrektomie, a tokdyž ureterální poranění komplikujerekonstrukci abdominálního aneuryzmatuaorty nebo jinou cévní operaci, u níž musíbýt implantována vaskulární protéza.Domníváme se, že okamžité odstraněníporaněné renální jednotky a jejíhopoškozeného močovodu vede k nižšípravděpodobnosti úniku moči, vzniku uri-nomu, sepse nebo infekce štěpu.

22..66 LLiitteerraattuurraa1. Dobrowolski Z, Kusionowicz J, Drewniak T, Habrat W,Lipczynski W, Jakubik P, Weglarz W. Renal andureteric trauma: diagnosis and management inPoland. BJU Int 2002; 89(7): 748-751.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11966637&dopt=Abstract2. Palmer LS, Rosenbaum RR, Gershbaum MD,Kreutzer ER. Penetrating ureteral trauma at an urbantrauma center: 10-year experience. Urology 1999;54(1): 34-36.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10414723&dopt=Abstract3. Armenakas NA. Ureteral trauma: surgical repair.Urol Clin North Am 1998; 6: 71-84.4. Morey AF, Bruce JE, McAninch JW. Efficacy of radio-graphic imaging in pediatric blunt renal trauma. J Urol1996; 156(6): 2014-2018.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8911380&dopt=Abstract5. Medina D, Lavery R, Ross SE, Livingston DH.Ureteral trauma: preoperative studies neither predictinjury nor prevent missed injuries. J Am Coll Surg1998; 186(6): 641-644.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9632150&dopt=Abstract6. McGinty DM, Mendez R. Traumatic ureteral injurieswith delayed recognition. Urology 1997; 10(2): 115-117.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=898448&dopt=Abstract7. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovitch GJ, McAninch JW,Champion HR, Gennarelli TA, Malangoni MA, Shack-ford SR, Trafton PG. Organ injury scaling. III: Chestwall, abdominal vascular, ureter, bladder, and uret-hra. J Trauma 1992; 33(3): 337-339.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1404499&dopt=Abstract

3. TRAUMA MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

33..11 ÚÚvvoodd

Poranění dolních cest močových může býtzpůsobeno tupým, penetrujícím neboiatrogenním traumatem. Asi u 10 % pa-cientů s traumatem je postižen urogeni-tální systém [1]. Mezi abdominálnímiporaněními, která vyžadují operaci, tvoříporanění močového měchýře 2 % [2]. Tupýmtraumatem je způsobeno 67–86 % rupturmočového měchýře, zatímco penetrujícímtraumatem asi 14–33 % [3,4,5]. Nejčas-tější příčinou (v 90 %) ruptury močovéhoměchýře při tupém poranění jsou dopravnínehody [6,7,8]. Ruptura močového mě-chýře způsobená tupým traumatem můžebýt klasifikována jako extraperitoneální s únikem moči omezeným na perivezikál-ní prostor, nebo intraperitoneální, při níž jepovrch peritonea narušen a současnědochází k extravazaci moči.

Asi 70–97 % pacientů s poraněnímmočového měchýře způsobeným tupýmtraumatem má sdružené zlomeniny pánve[4,9,10]. Diastáza pubické symfýzy, sakro-iliakální diastáza a fraktury kosti sakrální,ilické a ramen kosti stydké jsou signifi-kantně asociovány s rupturou močovéhoměchýře, zatímco izolované zlomeninyacetabula nikoliv [13]. Až 30 % pacientůse zlomeninou pánevní kosti bude mítnějaký stupeň poškození močového mě-chýře [14]. Avšak velká poranění močovéhoměchýře se objevují pouze u 5–10 % pa-cientů se zlomeninou, resp. zlomeninamipánevních kostí [15,16]. Více než 85 % pa-cientů se zlomeninami pánevních kostímá sdružená (průměr 2,9) poranění víceorgánů [9], s 22–44% mortalitou [13,14,17]. Asi 25 % intraperitoneálních rupturmočového měchýře se objevuje u pacien-tů bez fraktury pánevní kosti [16].

Traumatizující síly mohou působit namočový měchýř přeneseně prostřednictvímbezpečnostního pásu a poranění se obvyk-le objevují u pacienta s plným močovýmměchýřem. Stupeň rozepjetí močovéhoměchýře s močí určuje jeho tvar a do jisté-ho stupně může poranění ovlivnit. Velmilehký náraz může způsobit rupturu zcelanaplněného měchýře, zatímco prázdnýměchýř je málokdy poraněn s výjimkoustlačení nebo penetrujících poranění.Pánevní jizvy nebo již existující pánevnípatologie mohou situaci také ovlivnit [18].

83


GUIDELINES

Kombinace intra- a extraperitoneálníruptury se může vyskytnout u 2 až 20 %případů [8,19,20,21].

Simultánní ruptury močového měchý-ře způsobené vnějším traumatem se vy-skytují u 10–29 % pacientů mužskéhopohlaví s traumatickou rupturou prostato-membranózní uretry [11].

Několik studií provedených u dětskýchpacientů zkoumajících zlomeniny pánve a sdružená poranění zaznamenalo nízkouincidenci urogenitálního poranění v roz-mezí od 7,4 % do 13,5 % [22,23,24,25],ve srovnání se studiemi u dospělých pa-cientů [14,15,16]. Údaje ze 7 různýchstudií dětské populace říkají, že průměrnéprocento poranění močového měchýře u pacientů s frakturou pánve je 3,6 %(26/711) [22,23,24,25,26,27,28]. Doprav-ní nehody byly příčinou traumatu u 97 %případů [28].

33..22 KKllaassiiffiikkaaccee

Sandlerem bylo vytvořeno schéma proklasifikaci poranění močového měchýřezaložené na stupni poranění stěny močo-vého měchýře a anatomickém umístění

(tab. 4) [16,29]. Charakteristické znaky přizobrazovacím vyšetření pro každý typporanění lze definovat takto:

• Při kontuzi močového měchýře (typ 1)jsou nálezy normální.

• Při intraperitoneální ruptuře (typ 2)ukazuje cystografie intraperitoneálníkontrastní látku mezi střevními klička-mi, mezi mezenterickými záhyby a para-kolicky.

• Projevy intersticiálního poranění (typ 3)zahrnují intramurální krvácení a sub-mukózní extravazaci kontrastní látkybez trasmurálního šíření.

• Při extraperitoneální ruptuře (typ 4) jecesta šíření extravazace kontrastní látkyrůzná. Extravazace je u jednoduchýchextraperitoneálních ruptur ohraničena naperivezikální prostor, zatímco u složitěj-ších extraperitoneálních ruptur se kon-trastní látka šíří i mimo perivezikálníprostor a může proniknout do různýchfasciálních vrstev a prostor.

• Kombinovaná intra- a extraperitoneálníruptura (typ 5) obvykle vykazuje formyextravazace, které jsou typické pro obadruhy poranění.

Byla definována i jednodušší klasi-fikace závisející na mechanizmu poranění(tab. 5) [21].

U této klasifikace lze aplikovat stejnédefinice jak pro tupé, tak i pro penetrujícíporanění.

Avšak tato klasifikace má velmiomezený klinický význam, neboť všechnypřípady penetrujících poranění močovéhoměchýře by měly podstoupit urgentníoperační revizi [30].

33..33 RRiizziikkoovvéé ffaakkttoorryy

Řízení pod vlivem alkoholu je nejen pre-dispozicí k dopravním nehodám, ale stej-ně tak i k zvýšené pravděpodobností po-ranění močového měchýře, který je diure-tickým působením alkoholu rychle naplňo-ván. Požívání alkoholu před jízdou a bě-hem ní tedy představuje rizikový faktor proporanění močového měchýře [21].


U pacientů se závažnými poraněními mo-čového měchýře jsou dvěma nejčastějšímipříznaky a symptomy makroskopickáhematurie (82 %) a abdominální citlivost(62 %) [4]. Další nálezy mohou zahrnovatneschopnost močit, pohmožděniny supra-pubické oblasti a abdominální distenze[7]. Extravazace moči může způsobit otokperinea, šourku a stehen, stejně jakopodél přední abdominální stěny uvnitřpotencionálního prostoru mezi trans-verzální fascií a parietálním peritoneem.

3.4.1 Makroskopická hematurie

Makroskopická hematurie ukazuje na uro-logické trauma. Přehled existující literatu-ry ukazuje, že traumatická ruptura močo-vého měchýře úzce souvisí s kombinacízlomeniny pánve a makroskopické hema-turie. Morey et al zjistili makroskopickouhematurii u všech pacientů s rupturoumočového měchýře, přitom 85 % pacientůmělo frakturu pánve [31]. Klasická kombi-nace zlomeniny pánve a makroskopickéhematurie tedy tvoří absolutní indikaci prookamžité provedení cystografie u obětítupého traumatu [4,14,16,31].

Přítomnost makroskopického množstvíkrve v uretrálním meatu je považována zadiagnostický příznak uretrálního poranění.Foleyho katétr by neměl být zaveden dříve,než bude proveden retrográdní uretro-gram pro zjištění integrity močové trubice[1]. Zatímco makroskopicky čistá moč u pacienta s traumatem, který nemá frak-turu pánve, víceméně eliminuje možnostruptury močového měchýře, asi 2 až 10 % pa-cientů s rupturou močového měchýřemůže mít pouze mikrohematurii, nebovůbec žádnou hematurii [1,6].

Tarman et al hodnotili retrospektivně8 021 dětských pacientů, včetně 212 posobě jdoucích pacientů se zlomeninoupánve. U pacientů se zlomeninou pánveměl pouze 1 pacient (0,5 %) extraperi-toneální rupturu močového měchýře [28].Poranění dolních urogenitálních cest seobjevilo u 6 pacientů (2,8 %). Absencemakroskopické hematurie úspěšně vylou-

84


GUIDELINES

TTyypp PPooppiiss

1 kontuze močového měchýře

2 intraperitoneální ruptura

3 intersticiální poranění močového měchýře

4 extraperitoneální ruptura:

A. prostá

B. komplexní

5 kombinované poranění

TTaabb.. 44.. Klasifikace poranění močovéhoměchýře [16,29].

KKllaassiiffiikkaaccee ppoorraanněěnníí MMeecchhaanniizzmmuuss ppoorraanněěnníí SSddrruužžeennáá ppoorraanněěnníí

tupé poranění extraperitoneální tupé poranění pánve fraktura pánves lacerací způsobenoukostním úlomkem

přerušení ligamentózního zlomeniny jinýchspojení dlouhých kostí

intraperitoneální tupé poranění břicha vysoký výskytzpůsobené vysokou sdružených intraabdo-rychlostí minálních poranění

vysoký intravezikální vysoká úmrtnosttlak s rupturouve vertexu

penetrující poranění přímé poranění stěny sdružená poranění močového měchýře dalších orgánů jsou

častá

TTaabb.. 55.. Klasifikace poranění močového měchýře dle typu traumatu [21].

čila možnost poranění v této skupině.Podle svých údajů Tarman et al nedo-poručují další vyšetřování pacientů sezlomeninou pánve bez makroskopickéhematurie. Je doporučováno, aby bylipacienti s makroskopickou hematurií, čet-nými sdruženými poraněními nebo sig-nifikantními abnormalitami, zjištěnými přifyzikálním vyšetření, vyšetřeni pomocídalších testů a aby u nich byla provedenaretrográdní uretrografie a cystografie.

3.4.2 Mikroskopická hematurie

U pacientů s traumatem a se zlomeninoupánevního prstence by měla být mikro-skopická hematurie považována za možnýindikátor lacerace močového měchýře, a doporučuje se proto další vyšetření. Stálezůstává kontroverzní, jak je zřejmé z litera-tury, jaké množství krve v moči indikujenutnost dalšího vyšetření. Morgan et alzjistili, že u pacientů s méně než 25 ery-trocyty/„high power field“ (rbc/hpf) nebylyzjištěny žádné ruptury [11]. Werkman et al[32] konstatují, že kdyby bylo provedenícystografie omezeno pouze na pacienty s více než 35–50 rbc/hpf, nepřehlédli byve své studii žádnou perforaci.

Fuhrman et al [33] se domnívají, že byprovedení cystografie u tupého traumatumělo být omezeno pouze na pacienty s makroskopickou hematurií, kterou defi-novali jako více než 200 rbc/hpf. Také sedomnívají, že nejprve by měl být provedenretrográdní uretrogram. Existující údajenepodporují provedení zobrazovacího vy-šetření dolních cest močových u všechpacientů s frakturou pánve nebo samot-nou mikroskopickou hematurií. PodobněHochberg a Stone [34] konstatují, že vzhledem ke zjištění, že 90 % pacientů vjejich studii, do níž bylo zahrnuto 103 pa-cientů s frakturou pánve, nemělo rupturumočového měchýře, lze provedení cys-tografie bezpečně ponechat pro pacientys frakturou pánve, u nichž je podezření navysoké riziko výskytu takového poranění.Omezili provedení cystografie při fraktuřepánve pouze na pacienty se signifikant-ním postižením pubického oblouku,makroskopickou hematurií a/nebo hemo-dynamickou nestabilitou.

Tato pozorování neplatí u dětskýchpacientů s traumatem. U dětské populacepodle Abou-Jaoude et al [35] práh proradiologické vyšetření 20 rbc/hpf nebovíce by vedl k nerozpoznání 25 % případůporanění močového měchýře. Na rozdíl oddalších zaznamenaných studií [28] navr-hují, aby bylo zhodnocení dolních uroge-

nitálních cest u dětských pacientů s trau-matem, zejména při zlomeninách pánvezaloženo na klinickém úsudku stejně jakona přítomnosti hematurie [35].

3.4.3 Cystografie

Retrográdní cystografie je považována zastandardní diagnostickou proceduru přivyšetření poranění močového měchýře[14,16,36,37,38]. Cystografie je považo-vána za nejpřesnější radiologické vyšetře-ní pro diagnostikování ruptury močovéhoměchýře. Poté, co je provedeno adekvátnínaplnění močového měchýře a jsou prove-deny postmikční snímky, lze dosáhnout85–100% přesnosti cystografie [6,16,39,40]. Diagnóza ruptury močového měchýřepomocí cystografie je poměrně snadná,pokud je injikovaná kontrastní látka iden-tifikována mimo močový měchýř.

Pro demonstraci perforace je nezbyt-né adekvátní rozepjetí močového měchý-ře, zejména v případě penetrujícího trau-matu, neboť většina případů nesprávně-negativní retrográdní cystografie bylazjištěna právě v takovém případě [37].

Cystografie vyžaduje provedení prosté-ho snímku, snímku s náplní kontrastnílátky a snímku po provedené drenáži(minimálně). Snímky s polovinou náplně a šikmé snímky jsou volitelné. Prodosažení nejvyšší přesnosti při stanovenídiagnózy musí být měchýř rozepjatvkapáním alespoň 350 ml kontrastnílátky. Na snímku po provedení drenážemůže být poranění močového měchýřeidentifikováno pouze asi v 10 % případů[16]. Falešně-negativní nálezy mohou býtzpůsobeny nesprávně provedenýmvyšetřením s méně než 250 ml instilovanékontrastní látky, nebo vynecháním snímkupo provedení drenáže [41]. K vyloučeníporanění močového měchýře by mělasloužit pouze správně provedená cys-tografie [16].

3.4.4 Vylučovací urografie

Intravenózní urogram (IVU) je pro zhodno-cení močového měchýře a uretry po trau-matu neadekvátním vyšetřením, a to prozředění kontrastní látky v močovémměchýři a také proto, že intravezikální tlakje k průkazu malé trhliny příliš nízký[18,42]. IVU má nízkou přesnost, asi 15–25 % [17]. Různé klinické studie pro-kázaly, že IVU má nepřijatelně vysoké pro-cento (64–84 %) falešně-negativní diag-nózy, což zabraňuje jejímu užití jako diag-nostické pomůcky při poranění močovéhoměchýře [32,40,43].

3.4.5 Ultrazvukové vyšetření

Přestože bylo popsáno ultrazvukovévyšetření při ruptuře močového měchýře[44], není rutinně užíváno pro hodnoceníporanění močového měchýře. Výskyttekutiny v peritoneu za přítomnosti nor-málních vnitřních orgánů nebo selhánívizualizace močového měchýře po trans-uretrální aplikaci solného roztoku, jsoupovažovány za příznak ruptury močovéhoměchýře [44]. Prakticky však není ultra-zvukové vyšetření u traumatu močovéhoměchýře nebo cest močových definitivnímvyšetřením a téměř se neužívá. Na druhoustranu většina, nebo všichni pacienti sezávažným poraněním jsou vyšetřenipomocí počítačové tomografie (CT), vzhle-dem k rychlosti techniky a přesnosti evaluace této metody.

3.4.6 Počítačová tomografie (CT)

Počítačová tomografie je jasně metodouvolby při vyšetřování pacientů s tupýmnebo penetrujícím abdominálním a/nebopánevním traumatem. Avšak rutinní CTnení spolehlivou metodou při diagnózeruptury močového měchýře, dokonce ani v případě, když je uzavřen zavedený uret-rální katétr. Počítačová tomografie zobrazíintraperitoneální, nebo extraperitoneálnítekutinu, ovšem nedokáže rozlišit moč odascitu. Stejně jako při IVU není močovýměchýř obvykle adekvátně rozepjatý tak,aby způsobil extravazaci zapříčiněnou la-cerací nebo perforací močového měchýřepři rutinním vyšetření břicha a pánve.Proto nelze na negativní výsledek vyšet-ření úplně spoléhat a CT nemůže vyloučitporanění močového měchýře [13,18,45].Horstman et al [46] hodnotili cystogramya CT–vyšetření 25 pacientů, kteří pod-stoupili obě vyšetření při počátečním hod-nocení tupého abdominálního traumatu.5 z 25 pacientů mělo rupturu močovéhoměchýře, z nichž 3 byly extraperitoneální a 2 intraperitoneální, všechna poraněníbyla detekována oběma vyšetřeními.Autoři došli k závěru, že opožděné prove-dení zobrazení měchýře nebo instilacekontrastní látky (CT–cystografie) můžeposkytnout adekvátní rozepětí močovéhoměchýře potřebné pro demonstraciextravazace z místa poranění při CT.

Podobně Deck et al ve studii 316 pa-cientů diagnostikovali 44 případů s ruptu-rou močového měchýře. U pacientů, kteřípodstoupili operační zákrok, mělo 82 %operační nálezy, které přesně odpovídalyinterpretaci CT–cystografie [39]. Schneider[1] uvádí, že u podezření na poranění

85


GUIDELINES

močového měchýře jsou buď retrográdnícystografie nebo CT–cystografie diagnos-tickými procedurami volby. CT–cystografiemůže být užita místo konvenční cys-tografie (celková citlivost 95 % a specifita100 %), zejména u pacientů podstupu-jících CT z důvodu sdružených poranění[39]. Avšak tato procedura by měla býtprovedena pomocí retrográdního naplněnímočového měchýře s minimálně 350 mlzředěné kontrastní látky [16,46,47].

Závěrem lze říci, že charakteristickéznaky CT–cystografie mohou určit přesnouklasifikaci poranění močového měchýře, a umožnit okamžitou, efektivní léčbu s nižším vystavením radiaci než konvenčnícystografie a bez dalších nákladů [48].

3.4.7 Angiografie

Angiografie je, pokud vůbec, indikovánavzácně. Může být užitečná při určení okult-ního zdroje krvácení a může navádět te-rapeutickou embolizaci [18].

3.4.8 Magnetická rezonance (MRI)

Vzhledem k tomu, že je velmi obtížnéporaněného pacienta v silném magnetic-kém poli monitorovat, MRI se v současnédobě při vyšetření akutního poraněnímočového měchýře příliš často neužívá[18]. Užití MRI bylo popsáno při pozdějšímzhodnocení poranění močové trubice[49,50,51].


Prioritou při léčbě poranění močovéhoměchýře je stabilizace pacienta a léčbasdružených život ohrožujících poranění.

3.5.1 Tupé trauma: extraperitoneální ruptura

U většiny pacientů s extraperitoneální rup-turou lze bezpečně jejich stav řešit pouzedrenáží katétrem, dokonce i při rozsáhléretroperitoneální nebo skrotální extrava-zaci [41]. Pro zabezpečení správnéhohojení je nezbytné zabránit obstrukcikatétru krevními sraženinami nebo nekro-tickými částmi tkáně. Cass a Luxenbergzaznamenali 93% úspěšnost tohoto přístu-pu ve studii s 30 pacienty s extraperito-neální rupturou [6]. 87 % těchto rupturbylo zhojeno do 10 dnů a víceméně všechnybyly zhojeny do 3 týdnů [38]. Avšak zasa-žení hrdla močového měchýře [3], přítom-nost kostních úlomků ve stěně močovéhoměchýře nebo zachycení stěny močovéhoměchýře vyžaduje operační řešení [21].

3.5.2 Tupé trauma: intraperitoneální ruptura

Intraperitoneální ruptury vyskytující se potupém traumatu by měly být vždy řešenychirurgickou explorací. Tento typ poraněníje způsoben silou vysokého stupně a vzhle-dem k závažnosti sdružených poranění mávysoké procento mortality - 20–40 % [30].Lacerace jsou u těchto případů obvyklevelké, s potencionálním rizikem peritoni-tidy způsobené únikem moči, v případě,že nejsou léčeny [41].

Abdominální orgány by měly být vyšet-řeny z důvodu možných sdružených pora-nění a je třeba provést drenáž urinomu.

3.5.3 Penetrující poranění

Všechny perforace močového měchýřezpůsobené penetrujícím traumatem byměly být podrobeny urgentní exploraci a léčbě [41].

33..66 DDooppoorruuččeenníí

3.6.1 Obecná doporučení

V případě sdružených poranění je prioritoustabilizace pacienta.

3.6.2 Diagnóza

• Při přítomnosti hematurie a frakturypánve je nutné okamžité provedení cys-tografie.

• Diagnóza by měla být provedena po-mocí retrográdní cystografie vkapánímalespoň 350 ml kontrastní látky.

• Minimálními požadavky pro provedenícystografie jsou prostý snímek, snímeks naplněním močového měchýře, a sní-mek po provedení drenáže. Snímky s poloviční náplní močového měchýře a šikmé snímky jsou volitelné.

• CT–cystografie může být provedena sestejnou úspěšností, pokud pacient pod-stupuje CT–vyšetření z důvodu sdruže-ných poranění.

3.6.3 Léčba

• Pokud není zasaženo hrdlo močovéhoměchýře a/nebo nejsou přítomnasdružená poranění, která vyžadujíchirurgickou intervenci, jsou extraperi-toneální ruptury močového měchýřezpůsobené tupým traumatem řešenypouze zavedením drenážního katétru.

• Intraperitoneální ruptury močovéhoměchýře způsobené tupým traumatema jakýkoliv typ poranění močovéhoměchýře, které způsobilo penetrující

trauma, musí být řešeny urgentněchirurgickou explorací a reparací.

• Technika chirurgické korekce závisí napreferenci operatéra, ale uzávěr ve 2 vrstvách vstřebatelným stehem jebezpečnou korekcí stěny močovéhoměchýře.

33..77 LLiitteerraattuurraa1. Schneider RE. Genitourinary trauma. Emerg MedClin North Am 1993; 11(1): 137-145.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8432245&dopt=Abstract2. Carlin BI, Resnick MI. Indications and techniquesfor urologic evaluation of the trauma patient with sus-pected urologic injury. Semin Urol 1995; 13(1): 9-24.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7597359&dopt=Abstract3. Corriere JN Jr, Sandler CM. Management of theruptured bladder: seven years of experience with 111cases. J Trauma 1986; 26(9): 830-833.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3746959&dopt=Abstract4. Carroll PR, McAninch JW. Major bladder trauma:mechanisms of injury and a unified method of diag-nosis. J Urol 1984; 132(2): 254-257.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6737572&dopt=Abstract5. McConnell JD, Wilkerson MD, Peters PC. Rupture ofthe bladder. Urol Clin North Am 1982; 9(2): 293-296.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7101594&dopt=Abstract6. Cass AS and Luxenberg M. Features of 164 blad-der ruptures. J Urol 1987; 138(4): 743-745.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3656524&dopt=Abstract7. Sagalowsky AI, Peters PC. Genitourinary trauma. In:Walsh PC et al (eds). Campbell's Urology.Philadelphia: WB Saunders 1998: 3085-3120.8. Sandler CM, Goldman SM, Kawashima A. Lowerurinary tract trauma. World J Urol 1998; 16(1): 69-75.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9542018&dopt=Abstract9. Flancbaum L, Morgan AS, Fleisher M, Cox EF. Bluntbladder trauma: manifestation of severe injury.Urology 1988; 31(3): 220-222.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3347970&dopt=Abstract10. Castle WN, Richardson JR Jr, Walton BJ.Unsuspected intraperitoneal rupture of bladder pre-senting with abdominal free air. Urology 1986; 28(6):521-523.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3787926&dopt=Abstract11. Morgan DE, Nallamala LK, Kenney PJ, Mayo MS,Rue LW 3rd. CT cystography: radiographic and clinicalpredictors of bladder rupture. AJR Am J Roentgenol2000; 174(1): 89-95.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10628460&dopt=Abstract

86


GUIDELINES

12. Aihara R, Blansfield JS, Millham FH, LaMorte WW,Hirsch EF. Fracture locations influence the likelihoodof rectal and lower urinary tract injuries in patientssustaining pelvic fractures. J Trauma 2002; 52(2):205-208; discussion 208-209.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11834976&dopt=Abstract13. Cass AS. Diagnostic studies in bladder rupture.Indications and techniques. Urol Clin North Am 1989;16(2): 267-273.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2652855&dopt=Abstract14. Rehm CG, Mure AJ, O'Malley KF, Ross SE. Blunttraumatic bladder rupture: the role of retrograde cys-togram. Ann Emerg Med 1991; 20(8): 845-847.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1854066&dopt=Abstract15. Coppola PT, Coppola M. Emergency departmentevaluation and treatment of pelvic fractures. EmergMed Clin North Am 2000; 18(1): 1-27.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10678158&dopt=Abstract16. Sandler CM, Goldman SM, Kawashima A. Lowerurinary tract trauma. World J Urol 1998; 16(1): 69-75.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9542018&dopt=Abstract17. Festini G, Gregorutti S, Reina G, Bellis GB.Isolated intraperitoneal bladder rupture in patientswith alcohol intoxication and minor abdominal trau-ma. Ann Emerg Med 1991; 20(12): 1371-1372.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1746742&dopt=Abstract18. Ben-Menachem Y, Coldwell DM, Young JW,Burgess AR. Hemorrhage associated with pelvic frac-tures: causes, diagnosis, and emergent management.AJR Am J Roentgenol 1991; 157(5): 1005-1014.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1927786&dopt=Abstract19. Cass AS. The multiple injured patient with blad-der trauma. J Trauma 1984; 24(8): 731-734.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6471137&dopt=Abstract20. Taffet R. Management of pelvic fractures withconcomitant urologic injuries. Orthop Clin North Am1997; 28(3): 389-396.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9208831&dopt=Abstract21. Dreitlein DA, Suner S, Basler J. Genitourinary trau-ma. Emerg Med Clin North Am 2001; 19(3): 569-590.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11554276&dopt=Abstract22. Reed MH. Pelvic fractures in children. J CanAssoc Radiol 1976; 27(4): 255-261.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=993239&dopt=Abstract23. Torode I, Zieg D. Pelvic fractures in children. JPediatr Orthop 1985; 5(1): 76-84.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3980712&dopt=Abstract24. Musemeche CA, Fischer RP, Cotler HB, AndrassyRJ. Selective management of paediatric pelvic frac-tures: a conservative approach. J Pediatr Surg 1987;22(6): 538-540.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3612446&dopt=Abstract25. Bond SJ, Gotschall CS, Eichelberger MR.Predictors of abdominal injury in children with pelvicfracture. J Trauma 1991; 31(8): 1169-1173.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1875444&dopt=Abstract26. Reichard SA, Helikson MA, Shorter N, White RI Jr,Shemeta DW, Haller JA Jr. Pelvic fractures in children- review of 120 patients with a new look at generalmanagement. J Pediatr Surg 1980; 15(6): 727-734.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7463272&dopt=Abstract27. Koraitim MM, Marzouk ME, Atta MA, Orabi SS.Risk factors and mechanism of urethral injury inpelvic fractures. Br J Urol 1996; 77(6): 876-880.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8705225&dopt=Abstract28. Tarman GJ, Kaplan GW, Lerman SL, McAleer IM,Losasso BE. Lower genitourinary injury and pelvicfractures in paediatric patients. Urology 2002; 59(1):123-126.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11796295&dopt=Abstract29. Sandler CM, Hall JT, Rodriguez MB, Corriere JN Jr.Bladder injury in blunt pelvic trauma. Radiology1986; 158(3): 633-638.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3945731&dopt=Abstract30. Thomae KR, Kilambi NK, Poole G V. Method of uri-nary diversion in nonurethral traumatic bladderinjuries: retrospective analysis of 70 cases. Am Surg1998; 64(1): 77-80, discussion 80-81.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9457042&dopt=Abstract31. Morey AF, Iverson AJ, Swan A, Harmon WJ, SporeSS, Bhayani S, Brandes SB. Bladder rupture afterblunt trauma: guidelines for diagnostic imaging. JTrauma 2001; 51(4): 683-686.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11586159&dopt=Abstract32. Werkman HA, Jansen C, Klein JP, Ten Duis HJ.Urinary tract injuries in multiply-injured patients: arational guideline for the initial assessment. Injury1991; 22(6): 471-474.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1757139&dopt=Abstract33. Fuhrman GM, Simmons GT, Davidson BS, BuerkCA. The single indication for cystography in blunt trau-ma. Am Surg 1993; 59(6): 335-337.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8507053&dopt=Abstract34. Hochberg E, Stone NN. Bladder rupture associat-ed with pelvic fracture due to blunt trauma. Urology1993; 41(6): 531-533.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8516988&dopt=Abstract35. Abou-Jaoude WA, Sugarman JM, Fallat ME,Casale AJ. Indicators of genitourinary tract injury oranomaly in cases of paediatric blunt trauma. JPediatr Surg 1996; 31(1): 86-89; discussion 90.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8632293&dopt=Abstract

36. Stine RJ, Avila JA, Lemons MF, Sickorez GJ.Diagnostic and therapeutic urologic procedures.Emerg Med Clin North Am 1988; 6(3): 547-578.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3292227&dopt=Abstract37. Baniel J, Shein M. The management of penetrat-ing trauma to the urinary tract. J Am Coll Surg 1994;178(4): 417-425.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8149045&dopt=Abstract38. Corriere JN, Sandler CM. Management ofextraperitoneal bladder rupture. Urol Clin North Am1989; 16(2): 275-277.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2711545&dopt=Abstract39. Deck AJ, Shaves S, Talner L, Porter JR.Computerized tomography cystography for the diag-nosis of traumatic bladder rupture. J Urol 2000;164(1): 43-46.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10840421&dopt=Abstract40. Carroll PR, McAninch JW. Major bladder trauma:the accuracy of cystography. J Urol 1983; 130(5):887-888.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6632094&dopt=Abstract41. Morey AF, Hernandez J, McAninch JW.Reconstructive surgery for trauma of the lower uri-nary tract. Urol Clin North Am 1999; 26(1): 49-60.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10086050&-dopt=Abstract42. Bonavita JA, Pollack HM. Trauma of the adultbladder and urethra. Semin Roentgenol 1983; 18(4):299-306.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6359436&dopt=Abstract43. MacMahon R, Hosking D, Ramsey EW. Mana-gement of blunt injury to the lower urinary tract. CanJ Surg 1983; 26(5): 415-418.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6616359&dopt=Abstract44. Bigongiari LR, Zarnow H. Traumatic, inflammato-ry, neoplastic and miscellaneous lesions of the blad-der. In: Land EK (ed). Medical Radiology of the LowerUrinary Tract. Berlin: Springer Verlag 1994: 70-147.45. Mee SL, McAninch JW, Federle MP. Computerizedtomography in bladder rupture: diagnostic limita-tions. J Urol 1987; 137(2): 207-209.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3806805&dopt=Abstract46. Horstman WG, McClennan BL, Heiken JP.Comparison of computed tomography and conven-tional cystography for detection of traumatic bladderrupture. Urol Radiol 1991; 12(4): 188-193.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2042269&dopt=Abstract47. Lis LE, Cohen AJ. CT cystography in the evaluationof bladder trauma. J Comput Assist Tomogr 1990;14(3): 386-389.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2335605&dopt=Abstract48. Vaccaro JP, Brody JM. CT cystography in the eval-uation of major bladder trauma. Radiographics2000; 20(5): 1373-1381.

87


GUIDELINES

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10992026&dopt=Abstract49. Dixon CM, Hricak H, McAninch JW. Magnetic res-onance imaging of traumatic posterior urethraldefects and pelvic crush injuries. J Urol 1992; 148(4):1162-1165.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1404629&dopt=Abstract50. Narumi Y, Hricak H, Armenakas NA, Dixon CM,McAninch JW. MR imaging of traumatic posteriorurethral injury. Radiology 1993; 188(2): 439-443.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8327694&dopt=Abstract51. Armenakas NA, McAninch JW, Lue TF, Dixon CM,Hricak H. Posttraumatic impotence: magnetic resonan-ce imaging and duplex ultrasound in diagnosis andmanagement. J Urol 1993; 149(5 Pt 2): 1272-1275.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8479013&dopt=Abstract

4. PORANĚNÍ URETRY

44..11 AAnnaattoommiicckkéé aa eettiioollooggiicckkéé ssoouuvviisslloossttii

U mužů je uretra rozdělena urogenitálnídiafragmou na přední a zadní část. Zadníuretra se skládá z prostatické a membra-nózní uretry. Přední uretru tvoří bulbární a penilní uretra. U žen existuje pouzezadní uretra, přední uretra koresponduje s labia minora, což je způsobeno trvalýmoddělením uretrálních záhybů na ventrál-ním povrchu genitálního hrbolku.

4.1.1 Poranění zadní uretry

Poranění zadní uretry se objevují přizlomeninách pánve, jež jsou často způso-beny při dopravních nehodách, a při pora-něních spojených s nárazem a pády z výšky. Asi dvě třetiny (70 %) zlomeninpánve je způsobeno dopravní nehodou, s 20% incidencí u fatálních nehod u řidičenebo spolujezdce a téměř 50% u fatálníchnehod chodců. 25 % případů je způsobe-no pádem z výšky [1,2]. Tupé trauma tvořícelkem více než 90 % uretrálních poranění[3]. Při zlomeninách pánve je posteriorní uretra u mužů poraněna asi v 3,5–19 %, a u žen v 0–6 % [2,4,5,6,7,8,9,10,11,12].Uretra bývá u žen poraněna vzácně, s výjimkou kontuze nebo lacerace způ-sobené kostními úlomky.

Zejména u poranění spojených s nárazem nebo způsobených zpoma-lením jsou intenzivní smykové síly potřeb-né pro zlomení pánve přeneseny naprostato-membranózní junkci, čímž způ-sobí odtržení prostaty ze spojení s předníuretrou v místě prostatického apexu.Zobrazovací uretrografické vyšetření a magnetická rezonance bylo zaměřeno

na tuto oblast poranění [13,14]. Proúspěšné provedení operace posteriorníuretry je nezbytná přesná znalost funkčníanatomie mechanizmu svěrače. Provedi-telnost anastomotické rekonstrukce uret-rálního defektu subprostatické zlomeninypánve závisí na nezávislé funkci proximál-ního hrdla močového měchýře a distál-ního mechanizmu uretrálního svěrače, z nichž jsou oba kompetentní a schopnynezávisle udržet kontinenci při absencitoho druhého [15].

Pro přesně stanovené diagnózy a léčbu praskliny pánevního prstencemusí mít operatér koncept stability pánve,jež by měla být určena v horizontální i ver-tikální rovině. Mechanicky stabilní pánevje definována jako pánev, která je schop-na vydržet působení normální fyziologickésíly bez abnormální deformace [16].Stupeň nestability je nejlépe prokázánnarušením a posteriorní dislokací v sakroiliakální oblasti a je to významnýprognostický indikátor pro celkovou resus-citaci pacienta [17]. Anteroposteriorní a laterálně kompresivní typy fraktury,které jsou zcela odlišné, mohou souvisetse stabilními a nestabilními subtypy.

Vertikální fraktura je vždy nestabilní,poslední jmenovaná popsaná Malgaig-nem v roce 1855 se skládá z frakturyjdoucí anteriorně přes obě ramena kostistydké a je spojena s masivním roztrženímposteriorní uretry, způsobeným os sacrum,sakroiliakálním kloubem nebo os ilium.

4.1.1.1 Stabilní fraktura pánve

U stabilní zlomeniny pánve se můžeporanění uretry objevit, když velká vnějšísíla, která způsobila frakturu všech 4 ra-men pánve (fraktury při pádu rozkročmo)vytlačí výsledný fragment ve tvaru motýlasměrem dozadu spolu s prostatou, kteráje fixována k zadní stěně kosti stydké.

Smyková síla vede k odtržení membra-nózní uretry, projde perineem a poškodí

v téměř všech takovýchto případech me-chanizmus distálního uretrálního svěrače.

4.1.1.2 Nestabilní fraktury pánve

Nestabilní fraktury, které zahrnují předníčást stydkého prstence a sakroiliakálníkloub, os ilium nebo sacrum mohou způ-sobit poranění posteriorní uretry, a to buďjako následek trhlin způsobených kostní-mi úlomky, nebo častěji jako následekpřetržení uretry způsobené dislokací kostípánve při velkém traumatu.

Dislokace vede k laterálním střižnýmsilám, působícím na membranózní uretru,neboť puboprostatická ligamenta a oblastmembranózní uretry jsou taženy v opač-ných směrech [11]. Nestabilní diamet-rické fraktury pánve [8,11,18,19,20] nebobilaterální fraktury ramen ischiopubickýchkostí způsobí s největší pravděpodobnostíporanění posteriorní uretry. Zejména kom-binace fraktury při pádu rozkročmo a dia-stázy sakroiliakálního kloubu má největšíriziko poranění uretry, „odds ratio“ je 7krátvyšší, než u fraktury při pádu rozkročmonebo Malgaigneho fraktury (tab. 6) [2].

Poranění dolních cest močových bylozaznamenáno u 16 % pacientů s unilate-rálními frakturami ramen kostí pánevních,ale u 41 % pacientů s bilaterálními fraktu-rami [21]. Poranění způsobená anterio-posteriorní kompresí z frontálního nárazuzpůsobují závažnější poranění pánve,rozsáhlé retroperitoneální krvácení

88


GUIDELINES

TTyypp ffrraakkttuurryy OOddddss rraattiioo

jediné rameno 0,64

ipsilaterální ramena 0,76

malgaignova(vertikální shear) 3,40

straddle 3,85

straddle plus sacroiliac 24,02

TTaabb.. 66.. Odds ratio poranění uretry s různými druhy fraktury pánve.

TTyypp PPooppiiss RRaaddiiooggrraaffiicckkéé zzoobbrraazzeenníí

1 kontuze uretry nebo poranění průnik kontrastní látky do močovéhozpůsobené natažením měchýře, bez extravazace

a prodloužení zadní uretry

2 částečná nebo úplná ruptura kontrastní látka může proniknout donad urogenitální močového měchýře, ale extravazace genitální diafragmou je přítomna v pánvi(supradiafragmatická ruptura)

3 úplná disrupce membranózní uretrya uro-urogenitální diafragmy(sub- supradiafragmatická ruptura)

TTaabb.. 77.. Klasifikace poranění zadní uretry dle Collapinta and McCalla [13].

a častější poranění dolních cest močovýchnež laterální nárazy [22].

Poranění prostatické a membranózníuretry se může lišit od prostého natažení(25 %) po částečnou rupturu (25 %) neboúplné přerušení (50 %) [2]. Závažnějšíporanění vedou k prostatouretrální dis-lokaci s tvorbou progredujících jizev obklo-pujících defekt ruptury. Dalším typem pos-teriorního poranění je striktura svěrače poprostatektomii, kterou nebudeme v těchtoguidelines popisovat a která se obvykleléčí dilatací z důvodu zabránění poškozenídistálního sfinkterického mechanizmu.Incidence dvojnásobných poranění zahr-nujících uretru a močový měchýř se pohy-buje mezi 10 a 20 %, může být intraperi-toneální (17–39 %), nebo extraperitoneál-ní (56–78 %), nebo obojí [2,7].

Uretrální poranění sama o sobě ne-jsou nikdy život ohrožující, až na následekjejich těsného spojení s frakturami pánvea poraněním mnohočetných orgánů, kterése objevují asi v 27 % případů. Na počátkuje vyšetření a řešení sdružených poraněnídaleko důležitější než vyšetření a řešeníuretrálního poranění [23].

Colapinto a McCallum [13] klasifiko-vali poranění zadní uretry na základě radiografických nálezů do 3 skupin, v závislosti na integritě membranózní uretry a rozsahu disrupce do bulbární a membránózní uretry (tab. 7).

The American Association for Surgeryof Trauma (AAST) později navrhla klasi-fikaci uvedenou v tab. 8.

V nedávné době byl představen novýsystém, který poskytuje anatomickouklasifikaci a možnosti srovnání strategiíléčby a výsledků (tab. 9).

V roce 2001 Al-Rifaei et al [27] navrhlinovou a funkční klasifikaci poranění zadníuretry, přidáním kombinovaných poraněník penilní a membranózní uretře (tab. 10).

My doporučujeme novou klasifikaci(tab. 11), která kombinuje to nejlepší z dříve navrhovaných klasifikací a mápřímé implikace při klinickém řešení.

Klinické řešení by mělo vypadat násle-dovně:

• typ I nevyžaduje žádnou léčbu

• typ II a III lze řešit konzervativně pomocísuprapubické epicystostomie nebo uretrální katetrizace

• typ IV a V vyžaduje otevřenou neboendoskopickou léčbu, primární neboodloženou

89


GUIDELINES

TTyypp PPooppiiss ZZoobbrraazzeenníí

I kontuze krev v uretrálním meatu; normální uretrogram

II poranění způsobené natažením prodloužení uretry bez extravazace při uretrografii

III částečná disrupce extravazace kontrastní látky na místě poranění s vizualizací kontrastní látky v močovém měchýři

IV úplná disrupce extravazace kontrastní látky na místě poraněníbez vizualizace v močovém měchýři; < 2 cm separace uretry

V úplná disrupce úplná transakce > 2 cm separace uretry, nebo rozšíření do prostaty nebo vaginy

TTaabb.. 88.. Bodovací schéma III klasifikace poranění uretry [24].

DDrruuhh PPooppiiss

I zadní uretra natažená, ale intaktní

II natažení prostatomembranózní uretry nad urogenitální diafragmou

III částečné nebo úplné natržení přední i zadní uretry, s disrupcí urogenitální diaferagmy

IV poranění močového měchýře postihující i uretru

IVa poranění báze močového měchýře s periuretrální extravazací simulující poranění posteriorní uretry

V částečné nebo úplné poranění pouze přední uretry

TTaabb.. 99.. Klasifikace poranění uretry dle Goldmana et al [25].

KKllaassiiffiikkaaccee PPooppiiss

Ia proximální avulze prostaty od hrdla močového měchýře

Ib neúplná nebo úplná transverze transprostatické ruptury uretry

II natažení membranózní uretry

III neúplná nebo úplná čistá ruptura prostatomembranózní junkce (klasické poranění)

IV neúplná nebo úplná čistá ruptura bulbomembranózní uretry (infradiafragmatická)

V neúplná nebo úplná, proměnlivá, kombinovaná poranění uretry, postihující více než jednu rovinu uretry

TTaabb.. 1100.. Klasifikace poranění uretry dle Al-Rifaei et al [27].

KKllaassiiffiikkaaccee PPooppiiss

I poranění způsobené natažením; prodloužení urethry bez extravazace při uretrografii

II kontuze; krev v uretrálním meatu; žádná extravazace při uretrografii

III částečné natržení přední nebo zadní uretry; extravazace kontrastní látky v místě poranění s vizualizací kontrastní látky v proximální uretře nebo močovém měchýři

IV úplná disrupce přední uretry. extravazace kontrastní látky v místě poranění bez vizualizace proximální uretry nebo močového měchýře

V úplná disrupce zadní uretry; extravazace kontrastní látky v místě poranění bez vizualizace močového měchýře

VI úplná nebo částečná disrupce zadní uretry se sdruženým natržením hrdla močového měchýře nebo vaginy

TTaabb.. 1111.. Klasifikace tupého poranění přední a zadní uretry.

• typ VI vyžaduje primární otevřenouléčbu.

4.1.1.3 Uretrální poranění u dětí

Uretrální poranění u dětí má podobnémechanizmy jako u dospělých. Jedinýmsignifikantním rozdílem je, že frakturyvzniklé při pádu rozkročmo, Malgaignehofraktury nebo spojení fraktury vzniklé připádu rozkročmo a fraktury sakroiliakál-ního kloubu jsou častější u dětí než u dospělých. Navíc poranění posteriorníuretry mohou zasáhnout prostatickou uretru a hrdlo močového měchýře, stejnějako membranózní uretru. Trhlina seobvykle nachází v prostatické uretře nebov hrdle močového měchýře vzhledem k rudimentárnímu stavu prostaty a jepravděpodobnější, že se jedná o úplnourupturu (69 % versus 42 %). Natažení uretry se vyskytuje méně často než u do-spělých. Bylo prokázáno, že čím je pora-nění lokalizováno proximálněji, tím je většíriziko vzniku inkontinence, impotence a vzniku striktury v delším časovémobdobí [2,23,27,28].

4.1.1.4 Uretrální poranění u žen

Jedná se o vzácné poranění, protože uret-ra je u žen krátká a pohyblivá, bez výz-namného připojení ke stydké kosti.

Obvykle se vyskytují u dětí a jsoudoprovázeny závažnými frakturami pánve,při nichž mohou kostní úlomky zlomenépánve způsobit lacerace uretry, které sečasto rozšiřují do hrdla močového mě-chýře nebo vaginy a narušují mechaniz-mus normální kontinence [4,12]. Poraněníuretry u žen bývá obvykle představovánočástečným natržením anteriorní stěny a vzácně se jedná o úplnou rupturu pro-ximální nebo distální uretry [28].

4.1.1.5 Penetrující poranění perinea

Tato poranění mohou postihnout uretru,stejně jako se může jednat o iatrogenníporanění způsobené endoskopickouinstrumentací nebo při operaci vaginy. V rozvojových zemích je poškození uretry a hrdla močového měchýře často způ-sobeno ischemickým poraněním běhemprotrahovaného porodu.

4.1.2 Poranění anteriorní uretry

Poranění anteriorní uretry jsou častěji způ-sobena tupým traumatem, než penetru-jícím poraněním (tab. 12).

4.1.2.1 Tupé trauma

Většina poranění přední uretry je způ-sobena při dopravních nehodách, pádechnebo nárazech, na rozdíl od traumatuposteriorní uretry vzácně souvisí s fraktu-rou pánve. Obvykle jsou to poraněnívzniklá pádem rozkročmo způsobenánárazy tupých objektů na perineum, jakonapříklad řídítka kola nebo vrchol plotu. U tohoto typu poranění je poměrně nepo-hyblivá bulbární uretra uvězněna a stlače-na přímou silou proti vnitřnímu povrchusymphysis pubica. Tato poranění se vysky-tují častěji u dětí než u dospělých [27].

4.1.2.2 Trauma související s pohlavnímstykem

Další méně častá příčina tupého poraněnípřední uretry se objevuje ve spojení s rup-turami corpora cavernosa, k nimž obvykledochází u ztopořeného penisu, často připohlavním styku. U těchto poranění je uret-ra postižena v 20 % případů [29]. Intra-luminální stimulace uretry cizími tělesybyla také zaznamenána jako příčina trau-matu přední uretry. Většina poranění jekrátká a neúplná a vyskytuje se v distálnípenilní uretře. Operace bývá indikovánavzácně a závisí na stupni a rozsahuporanění uretry.

4.1.2.3 Penetrující trauma

Penetrující poranění přední uretry jsou

obvykle způsobena střelnými ranami a postihují stejně pendulózní i bulbárníuretrální segmenty, tato poranění se častovyskytují při penetrujícím penilním nebotestikulárním traumatu, v závislosti nadráze střely. Poranění mohou zasáhnout i rektum, a vést ke vzniku pánevníhoabscesu nebo píštělí [30,31]. Další méněčasté příčiny zevních poranění přední uretry zahrnují bodné rány, penilní ampu-taci nebo zevní propíchnutí penisu.

4.1.2.4. Trauma způsobené konstrikčnímpáskem

Paraplegičtí pacienti, kteří pro inkontinen-ci používají konstrikční zařízení a zapome-nou pro nedostatek citlivosti uvolnit kon-strikční pásek, si mohou způsobit závažnáischemická poranění postihující penis a uretru.

4.1.2.5 Iatrogenní poranění

Iatrogenní poranění uretry způsobenáinstrumentací jsou nejčastější příčinouuretrálního poranění. Ischemická poraně-ní uretry související s provedením bypassunejsou málo častá a mohou způsobitdlouhé a fibrotické striktury.

44..22 DDiiaaggnnóózzaa:: PPooččáátteeččnníí uurrggeennttnníívvyyššeettřřeenníí

4.2.1 Klinické vyšetření

Počátečním opatřením všech poraněníuretry je resuscitace pacienta s ohledemna sdružená poranění, která by případněmohla ohrozit život. Při absenci výskytukrve v meatu nebo přítomnosti hematomunení pravděpodobné, že došlo k urologic-kému poranění a lze ho rychle vyloučitkatetrizací, která se provádí u všech obětízávažného traumatu jako součást proce-su resuscitace. Jsou zabezpečeny prů-chodné dýchací cesty a respirační funkce,v případě polytraumatu zajištěna cervikál-ní páteř a vyřešeno rozsáhlé krvácení. Toje obzvláště důležité u poranění zadní uretry, vzhledem k jejímu těsnému spojení s frakturami pánve.

Další krok zahrnuje zjištění úplné anam-nézy a provedení fyzikálního, laboratorníhoa radiografického vyšetření pro přesnouidentifikaci všech poranění. Podezření nadiagnózu akutního poranění močové trubicemůžeme získat již z anamnézy. Zlomeninapánve nebo jakékoliv zevní penilní nebo pe-rineální trauma může ukazovat na přítom-nost poranění uretry [32,33].

U penetrujících poranění je pro hodno-cení potencionálního poškození tkáně

90


GUIDELINES

PPŘŘÍÍČČIINNYY

TTuuppáá ppoorraanněěnníí

• dopravní nehody

• pád obkročmo

• kopnutí do perinea

• zásah perinea řídítky kola, horní stranou plotu atd.

PPoohhllaavvnníí ssttyykk

• penilní fraktury

• intraluminární stimulace uretry

PPeenneettrruujjííccíí ppoorraanněěnníí

• střelná poranění

• bodná poranění

• pokousání psem

• zevní propíchnutí penisu

• amputace penisu

KKoonnssttrriikkččnníí ppáásskkyy

• paraplegie

IIaattrrooggeennnníí ppoorraanněěnníí

• endoscopická instrumentace

• urethrální katétry-dilatátory

TTaabb.. 1122.. Etiologie poranění přední uretry.

užitečné zjištění typu užité zbraně včetněráže u střelných poranění. U pacientů,kteří jsou při vědomí, by měla být získánapečlivá mikční anamnéza s cílem zjistitdobu posledního močení, síly proudumoči, bolestivosti při močení a přítomnos-ti hematurie. Následující klinické indikáto-ry akutního uretrálního traumatu vyžadujíkompletní vyšetření uretry.

4.2.1.1 Krev v meatu

Krev v meatu se vyskytuje u 37–93 % pa-cientů s poraněním zadní uretry a mini-málně u 75 % pacientů s traumatempřední uretry [34,35]. Její výskyt by mělzabránit jakýmkoliv pokusům o uretrálníinstrumentaci, dokud není celá uretraadekvátně vyšetřena zobrazovacím vyšet-řením. U nestabilního pacienta může býtučiněn pokus zavést uretrální katétr, ale v případě jakýchkoliv obtíží je zavedensuprapubický katétr a proveden retrográd-ní uretrogram, když je to možné. Je velminepravděpodobné, že by hladký průchoduretrálního katétru mohl způsobit dalšípoškození uretry, které by zhoršiloporanění již způsobené frakturou pánve[36,37], přesto se předpokládá, že můžezměnit částečné natržení uretry v úplné[38]. Neexistují žádné přesvědčivé údaje,které by ukazovaly na vyšší procentoinfekce nebo vzniku uretrální striktury pojednom pokusu o katetrizaci [3]. Ovšem v případě podezření na uretrální poraněníje moudrým přístupem provedení uretro-grafie před pokusem o zavedení katétru.

4.2.1.2 Krev ve vaginálním introitu

Krev ve vaginálním introitu se vyskytuje u více než 80 % žen s frakturou pánve a dalšími uretrálními poraněními [4].

4.2.1.3 Hematurie

I když je nespecifická, může hematurie v prvním vzorku moči napovídat poraněníuretry. Množství uretrálního krvácení přílišnesouvisí se závažností poranění, vzhle-dem k tomu, že kontuze sliznice nebomalé částečné natržení může být dopro-vázeno silným krvácením, zatímco celko-vé přerušení uretry může vyvolat pouzemalé krvácení [39].

4.2.1.4 Bolestivost při močení neboneschopnost močit

Neschopnost močit ukazuje na přerušeníuretry.

4.2.1.5 Hematom nebo otok

U traumatu přední uretry může být charak-

ter hematomu užitečný při identifikacianatomických ohraničení poškozených připoranění. Extravazace krve nebo moči v rukávovité distribuci podél pyje ukazuje,že je poranění ohraničeno Buckovou fas-cií. Natržení Buckovy fascie způsobícharakter extravazace omezený pouzeCollesovou fascií, rozšiřující se superiorněke korakoklavikulární fascii a inferiorně k fascia lata.

To vede k charakteristickému motýlo-vitému charakteru hematomu na perineu.U žen s těžkou frakturou pánve může býtpřítomnost labiálního otoku indikátoremporanění uretry. Otok může být způsobenmočovou extravazací z uretrální píštěle a vyžaduje okamžitou pozornost.

4.2.1.6 Vysoko uložená prostata

Je v akutní fázi poměrně nespolehlivýmnálezem, vzhledem k tomu, že pánevníhematom spojený s frakturou pánve častozabraňuje adekvátní palpaci malé pros-taty, zejména u mladších mužů [3]. Vět-šinou je nahmatána rezistence blátivéhocharakteru bez možnosti diference pros-tatické žlázy [40]. Rektální vyšetření jevýznamnější pomůckou pro zjištění rektál-ních poranění, která mohou souviset s frakturou pánve. Krev na vyšetřujícímprstu poukazuje na takovéto poranění. U každého případu zevního traumatu ure-try je povinné provedení vyšetření konko-mitantních genitálních poranění.

4.2.2 Radiografické vyšetření

Retrográdní uretrografie je považována přivyšetření uretry za zlatý standard [5,28].Pro zhodnocení výběru radiografické tech-niky, detekci zlomenin pánve a přítomnostcizích těles, jako například projektily nebokameny, které nemusí být zachyceny poaplikaci kontrastní látky, by měl nejprvebýt proveden prostý snímek. Uretrografiese provádí pomocí 12 nebo 14 FrenchFoleyho katétru zavedeného do fossa navicularis, s balónkem nafouknutým 1–2 ml fyziologického roztoku pro okluziuretry. Poté je injikováno 20–30 mlnezředěné kontrastní látky a běheminjekce provedeny snímky ve 30° šikmépoloze. Při závažných zlomeninách pánvea současném diskomfortu pacienta ne-musí být provedení šikmé polohy možné.Radiografické zobrazení uretry umožňujeklasifikaci poranění a usnadňuje násled-né řešení.

V případě podezření na poraněnízadní uretry je zavedena epicystostomie,pro zhodnocení lokalizace, závažnosti

a délky uretrálního poranění může býtpozději proveden simultánní cystogram a ascendentní uretrogram. Zpravidla býváproveden během týdne po poranění, v pří-padě, že je plánována odložená primárnírekonstrukce, nebo po 3 měsících, pokudje indikována odložená nebo pozdnírekonstrukce.

V případě, že není při simultánním cys-togramu a uretrogramu zobrazena proxi-mální uretra, může být pro zjištění ana-tomie zadní uretry provedeno zobrazovacívyšetření magnetickou rezonancí (MRI)[41] nebo endoskopie suprapubickou ces-tou. Vzhledem k tomu, že manipulace v močovém měchýři může způsobitotevření hrdla močového měchýře a učinitnesprávný dojem jeho inkompetence, mělby být endoskopický vzhled hrdla močové-ho měchýře zaznamenán okamžitě pozavedení endoskopu do močovéhoměchýře [42].

Po endoskopickém vyšetření hrdlamočového měchýře můžeme flexibilníendoskop zavést hrdlem močového měc-hýře do zadní uretry až k místu obstrukce.Pokud není jasná délka distrakce, můžebýt proveden simultánní retrográdní ure-trogram, zatímco je endoskop v zadní uret-ře. Radiografické zobrazení hrdla močové-ho měchýře je důležité, ale není tak spo-lehlivým indikátorem kontinence, jako jeendoskopický vzhled. Navíc existují paci-enti, kteří navzdory průkazu otevřenéhohrdla močového měchýře nebo jizvy v oblasti hrdla močového měchýře budoumít po rekonstrukci přijatelnou kontinenci.Z tohoto důvodu je operace hrdlamočového měchýře při rekonstrukci uretrydiskutabilní [42,43].

Ultrasonografie není při počátečnímvyšetření poranění uretry rutinním vyšet-řením, ale může být velmi užitečná přiurčování polohy pánevních hematomů a vysoko uloženého močového měchýře, v případě, kdy je indikováno zavedeníepicystostomie.

Počítačová tomografie a MRI nemajímísto při počátečním vyšetření poraněníuretry. Avšak jsou užitečné při posuzováníanatomie narušené pánve po závažnémporanění a vyšetření sdružených poraněnípenilního crura, močového měchýře, led-vin a intraabdominálních orgánů [14,44].

4.2.3 Endoskopické vyšetření

Uretroskopie nehraje při počáteční diag-nóze poranění uretry u mužů žádnou roli.Avšak u žen, u nichž zabraňuje krátká

91


GUIDELINES

uretra provedení adekvátní retrográdníuretrografie, je uretroskopie důležitýmdoplňkem k fyzikálnímu vyšetření proidentifikaci a určení stadia poranění uretry [45].

44..33 ŘŘeeššeenníí

Řešení poranění uretry zůstává, vzhledemk různým variantám poranění, sdruženýmporaněním a dostupným možnostemléčby, kontroverzní. Navíc jsou poraněníuretry poměrně vzácná, proto je tedyomezená zkušenost většiny urologů nacelém světě a absence randomizovanýchprospektivních studií.

4.3.1 Poranění přední uretry

4.3.1.1 Tupá poranění

Částečné natržení lze řešit zavedenímsuprapubickéko katétru nebo pomocí uret-rální katetrizace [28,36,46]. Epicystosto-mie má tu výhodu, že nejen odvede moč z místa poranění, ale také předejdemanipulaci v uretře [47]. Také umožňujepozdější provedení simultánního vyšet-ření. Pokud není močový měchýř snadnohmatný suprapubicky, měla by být prosnadnější zavedení katétru provedenatransabdominální sonografie. Epicystosto-mie je ponechána asi 4 týdny, aby umož-nila zhojení uretry. Poté je provedenamikční cystouretrografie, a pokud je obno-vena normální mikce a není přítomnažádná kontrastní extravazace, nebonásledná striktura, může být epicysto-stomie bezpečně odstraněna.

Potencionální časné komplikace akut-ního poranění uretry zahrnují striktury a infekci. Extravazace krve nebo moči z natržené uretry vyvolává zánětlivou reak-ci, která může progredovat až do vznikuabscesu. Rozšíření infekce závisí napoškození zasažených fasciálních vrstev(viz výše uvedená Diagnóza - počátečníklinické hodnocení). Potencionální násled-ky této infekce představují uretrokutánnípíštěle, periuretrální divertikly a vzácně i nekrotizující fascitidu. Okamžitá derivacemoči spolu s podáním odpovídajícíchantibiotik snižuje výskyt těchto kompli-kací.

Poté, co se pacient zotaví ze sdruže-ných poranění a dojde ke stabilizaci uret-rálního poranění, může být uretra důklad-ně znovu radiograficky vyšetřena a v pří-padě, že je to nezbytné, je možné napláno-vat vhodnou rekonstrukční proceduru.Tupá poranění přední uretry jsou spojenas významnou kontuzí corpus spongiosum,

která znesnadňuje v akutní fázi stanoveníhranic debridement uretry. Proto neníakutní nebo časná uretroplastika indiko-vána, nejlepším řešením je pouze supra-pubická derivace. K rekanalizaci uretryuspokojivého lumen dochází asi v 50 %částečných ruptur uretry [46,48]. Krátkéstriktury lze řešit optickou urerotomií nebodilatací uretry. Tužší a delší strikturyvyžadují standardní rekonstrukci uretry.Anastomotická uretroplastika je indiková-na u striktur kratších než 1 cm.

Delší striktury přední uretry by nemělybýt rekonstruovány end-to-end-anastomó-zou, aby nedošlo ke vzniku chordy. V těch-to případech je indikována laloková uret-roplastika. Téměř všechny úplné rupturypřední uretry vyžadují provedení anasto-motické uretroplastiky nebo uretroplatikys použitím záplaty po 3–6 měsících.Jedinou výjimkou je poranění uretry spo-jené s penilní frakturou, což obvykle vedek částečnému natržení uretry a lze ji ko-rigovat při uzavření kavernózního tělesa.

4.3.1.2 Otevřená poranění

4.3.1.2.1 Poranění uretry u mužů

Bodná a střelná poranění a psí kousnutído uretry často zasahují penis a varlata a vyžadují okamžitou exploraci. Při tétoproceduře může být poranění uretry chi-rurgicky vyšetřeno a dle potřeby korigo-váno, což omezuje tvorbu následnýchstriktur na méně než v 15 % [49].

Primární sutura uretry vyžaduje pří-mou vizualizaci přerušených konců uretrya vytvoření vodotěsné anastomózy beznapětí. Obnažení je provedeno pomocícirkumferenciální subkoronální incize,která umožňuje stažení kůže penisu u pacienta v poloze na zádech. U kom-pletního přerušení je corpus spongiosummobilizováno k místu poranění a konceuretry jsou vypreparovány distálně a pro-ximálně. Konce uretry jsou spatulovány a je provedena end-to-end-anastomóza na14 F Foleyho katétru. Malé lacerace lzesešít jemným vstřebatelným vláknem.Pozornost je zaměřena na překrytí corpusspongiosum a přilehlé tkáně pro minimal-izaci tvorby píštělí [23]. Debridment uretryby mělo být minimální, vzhledem k tomu,že vaskulární charakteristika corpus spon-giosum umožní výborné hojení bez řádněprovedené uretrospongiózní korekce.

Ve snaze vyhnout se infekci by mělabýt profylakticky aplikována antibiotika.Po 10 dnech až 2 týdnech by měl býtpomocí katétru in situ proveden cystouret-

rogram. Pokud nedochází v místě anas-tomózy k žádnému úniku, může být uret-rální katétr odstraněn. Pokud dochází k extravazaci, je katétr ponechán déle a cystouretrogram by měl být opakován o týden později.

Pokud je při počáteční exploraci uretratak rozsáhle přerušena, že není možnéprovedení primární anastomózy, k čemuždochází u defektů delších než 1 až 1,5 cm,operace by měla být přerušena. Operatérby měl uretru marsupializovat jako pří-pravu dvoudobé plastiky uretry a provéstsuprapubickou derivaci moči. Odloženáelektivní operace se obvykle provádí po 3 měsících po poranění. Při počátečnímřešení poranění uretry, není žádný důvodprovádět uretrální substituci, s použitímlaloku nebo štěpu, vzhledem k tomu, žekontaminace nebo snížené krevní záso-bení může rekonstrukci ohrozit [32].

4.3.1.2.2 Poranění uretry u žen

Většinu poranění uretry u žen lze primárnězašít, protože se tato poranění častějivyskytují spolu s rupturou močovéhoměchýře, jež vyžaduje okamžitou explo-raci. Při poranění proximální uretry je pří-stupu nejlépe dosaženo transvezikálně,což umožňuje přímou vizualizaci močové-ho měchýře, hrdla močového měchýře a proximální uretry. K poraněním distálníuretry lze přistupovat vaginální cestou[28]. Časnou rekonstrukci posttraumatic-kých uretrálních píštělí lze řešit trans-vaginálním přístupem [4,12].

4.3.2 Poranění zadní uretry

Je třeba rozlišovat strikturu zadní uretry a subprostatický distrakční defekt uretryzpůsobený frakturou pánve, vzhledem k tomu, že principy jejich chirurgickéhořešení jsou úplně odlišné. Uretrální strik-tura by měla indikovat zužující se konti-nuitu uretry, jako například strikturasvěrače způsobená instrumentací nebočástečným natržením uretry. U komplet-ního subprostatického přerušení uretryvzniká mezi prostatickým apexem nebomembranózní uretrou a bulbární uretroudefekt. Dochází k retrakci přerušenýchkonců uretry a prostor mezi nimi jevyplněn fibrózní tkání, vznikající organiza-cí a hojením hematomu a močové extra-vazace. V zjizveném prostoru není žádnáuretrální stěna a jakékoliv lumen před-stavuje píštěl mezi konci uretry. Dále sezánětlivé striktury liší tím, že uretrálnípahýly, bez ohledu na délku distrakčníhodefektu, mají velmi omezenou fibrózu,

92


GUIDELINES

a pokud je znovu provedena anastomózabez napětí, obvykle se zahojí s nízkoupravděpodobností vzniku striktury [50].

U 20–60 % pacientů po traumatickéruptuře zadní uretry se vyskytuje erektilnídysfunkce [50,51,52,53,54]. Dostupnéúdaje prokazují, že nejdůležitějším fak-torem souvisejícím s impotencí jezávažnost poranění. Pouze 5 % úplnéerektilní dysfunkce vzniklo následkemotevřené operační léčby [50,55]. King zaznamenal 42% incidenci v případechzlomeniny pánve a poranění uretry, alepouze 5% incidenci v případě, že nebylaporaněna uretra [52]. Barbagli zazname-nal 60% incidenci u pacientů s poraněnímzadní uretry ve srovnání s 14% incidencí u pacientů s poraněním bulbární uretry[56].

Faktory, které souvisejí se vznikemimpotence jsou věk, délka defektu a typfraktury, nejčastějšími příčinami impo-tence, která má téměř vždy neurogennípříčinu vzniku způsobenou poškozenímkavernózních nervů v prostatomembra-nózní uretře za symfýzou [57], jsoubilaterální zlomeniny ramen stydké kosti.Sdružené vaskulogenní erektilní selhánímůže být také následkem avulze corporacavernosa od ischia [14]. V této studii bylo5 ze 6 pacientů s avulzí corpora cavernosamimo dolní rameno stydké kosti impo-tentních. K spontánnímu návratu potencemůže dojít do 2 let po poranění [41]. Gib-son zaznamenal u 21 % pacientů zlepšenísexuální funkce po 18 měsících [51].

Dixon et al prezentovali důkazy, žeimpotence se může vyskytovat až v 80 %případů.

4.3.2.1 Částečná ruptura uretry

Částečné natržení zadní uretry lze řešit vevětšině případů zavedením suprapubic-kého nebo uretrálního katétru a opako-váním retrográdní uretrografie ve 2týden-ních intervalech až do zahojení [28,36].Pokud jsou řešeny samotnou derivací,mohou se zahojit bez vzniku signifikant-ních jizev nebo obstrukce [47,60].Jakékoliv reziduální nebo další strikturylze řešit uretrální dilatací nebo optickouuretrotomií, v případě, že jsou krátké a křehké nebo anastomotickou uretroplas-tikou, v případě, že jsou delší a pevnější.

4.3.2.2 Úplná ruptura uretry

Možnosti léčby, které jsou k dispozici,zahrnují primární obnovení kontinuity uretry, okamžitou otevřenou uretroplas-tiku, odloženou primární uretroplastiku,

odloženou uretroplastiku a odloženouendoskopickou incizi.

4.3.2.3 Primární obnovení kontinuity uretry

Obnovení kontinuity uretry lze dosáhnouttranspubicky (otevřená rekonstrukce)nebo pomocí endoskopických technik(endoskopická rekonstrukce). U poraněnízadní uretry spojených s poraněními hrdlamočového měchýře nebo poraněnímirekta se doporučuje provedení okamžitéoperační revize, rekonstrukce a obnoveníkontinuity uretry. Poranění hrdla močové-ho měchýře vytváří riziko inkontinence a infekce zlomenin pánve. Rektálníporanění s sebou přináší zjevné rizikovzniku sepse a píštěle, časná explorace jeindikována pro evakuaci kontamino-vaného hematomu a provedení kolosto-mie. V těchto případech je vhodné obno-vení kontinuity uretry na zavedenémkatétru [28,39,61,62,63].

Celkový stav pacienta a rozsahsdružených poranění ovlivňuje rozhodnutí,zda provést primární obnovení kontinuityuretry. Většina pacientů s poraněním pán-ve vzniklým nárazem mají četná poraněnídalších orgánů. Sdružené fraktury dolníkončetiny mohou bránit umístění do lito-tomické polohy, která bývá obvyklevyžadována pro primární obnovení konti-nuity uretry, zatímco poranění hlavy zvyšu-jí rizika anestezie. V případě, že jsou tytopodmínky pod kontrolou, aby mohl hemo-dynamicky stabilní pacient bezpečně pod-stoupit delší dobu anestezie a být uvedendo litotomické polohy, může být běhemprvních 2 týdnů po traumatu zváženoprovedení endoskopické rekonstrukce.

Navrhované benefity primární rekon-strukce:

• Při samotném zavedení suprapubické-ho katétru je nižší výskyt striktury (69 %versus 10 %) [6], což umožní vyhnout sedruhé operaci pro uretrální rekonstrukciu asi jedné třetiny pacientů [3]

• V případě vzniku jizev, je rekonstrukceuretrální kontinuity zjednodušená a může být provedena endoskopickýmitechnikami nebo dilatací

• Pokud je později vyžadováno provedeníuretroplastiky, je její provedení tech-nicky snazší, pokud jsou prostata i uret-ra dobře adaptovány

Jeho nevýhodou může být vyšší inci-dence erektilní dysfunkce a inkontinenceve srovnání s opožděnou rekonstrukcí[6,64]. Webster studoval 301 pacientů z 15 studií, v nichž bylo provedeno

primární obnovení kontinuity uretry, a srovnával výskyt inkontinence, impo-tence a výskyt striktur s těmi u 236 pa-cientů z 5 studií, u nichž byla provedenacystostomie a opožděná rekonstrukce [6].Celkem se impotence vyskytla u 44 % pa-cientů, u nichž byla provedena primárnírekonstrukce ve srovnání s 11 % pacientů,u nichž byla provedena opožděná rekon-strukce. Rovněž inkontinence byla vyššítaké po provedení primárního obnoveníkontinuity uretry (20 % versus 2 %). Výskytstriktury po zavedení epicystostomiedosahuje 100 %, zatímco po primárnímobnovení kontinuity uretry se strikturyobjevily pouze u 64 % pacientů. Ve většiněpřípadů opožděné rekonstrukce lze do-sáhnout anastomózy bez vzniku striktury,s mírou úspěšnosti více jak 90 % [6,65,66,67,68]. Koraitim došel v rozsáhlémpřehledu anglické literatury za posledních50 let k podobnému závěru. Primárníobnovení kontinuity uretry zdvojnásobujeincidenci impotence (36 % versus 19%) a má incidenci striktur ve srovnání sesuprapubickou cystostomií a opožděnourekonstrukcí (53 % versus 97 %) [28].Primární obnovení kontinuity uretry způso-bilo častější výskyt impotence a inkonti-nence z důvodu iatrogenních faktorů, a proto bychom se jeho provedení mělivyhnout.

Avšak studie primární rekonstrukcehodnocené Webstrem a Koraitim zahrnujířadu technik, které mohou vysvětlit špat-né výsledky jejich analýzy, ve srovnání s výsledky zaznamenanými jinými autory[69]. Nedávno vydané publikace ukazují,že ztrátu potence a kontinence po po-ranění uretry zřejmě zapříčiňuje samotnéporanění, a nikoliv druh řešení [70,71,72,73]. Elliot a Barret [69] publikovali studii57 pacientů, kteří podstoupili primárníendoskopickou rekonstrukci s průměrnoudobou sledování 10,5 roku, 21 % mělourčitý stupeň erektilní dysfunkce, 3,7 %mírnou stresovou inkontinenci, 68 % porekonstrukční striktury. Vliv okamžitéhoobnovení kontinuity uretry po disrupci uretry na kontinenci a potenci hodnotiltaké Kotkin a Koch [74] u 20 pacientů s poraněními zadní uretry léčenými pri-márním obnovením kontinuity uretry nebozavedením katétru. Kontinence bylazachována u 83 % a 80 % pacientů, zatím-co erektilní funkce se obnovila u 76 % a 70 %.

Velká rozmanitost technik užívanýchpři obnovení kontinuity uretry komplikujejakékoliv srovnání s procedurami opož-

93


GUIDELINES

děné rekonstrukce [75,76,77]. Technikyprimárního obnovení kontinuity uretryzahrnují:

• jednoduché zavedení katétru defektem[76]

• endoskopicky asistované obnovení kon-tinuity uretry katétrem s užitím flexibil-ních, rigidních endoskopů a biplanárnískiaskopie [78,79]

• užití spojených sond (railroading) nebomagnetických katétrů pro zavedeníkatétru [77]

• evakuaci pánevního hematomu a disek-ci prostatického apexu (s nebo bezanastomózy) na katétru

• trakci za katétr, nebo trakci za perineál-ní stehy s cílem stažení prostaty zpět donormální polohy [80]

Adaptace, dokonce s trakcí, může býtnedostatečná k úplnému spojení okrajůpřerušené uretry a byly pozorovány defek-ty dlouhé 1,5–4 cm [81]. Tento nálezsouhlasí s experimentálními údaji zjištěný-

mi u zvířat, které prokazují, že pokud jeuretra přerušena a je dosaženo trakcíkatétrem zjevně dobrého uretrálního spo-jení, nejsou žádné důkazy pro epitelial-izaci defektu sliznice, ale daná oblast jevyplněna fibrózní tkání [82]. Navíc trakcebalónkového katétru může poškodit jedinýzbývající svěračový mechanizmus hrdlamočového měchýře tlakovou nekrózou[3,61].

Pokud jsou zahrnuty studie, kteréužívají okamžité obnovení kontinuity uret-ry s minimální trakcí, jsou výsledkyokamžitého obnovení kontinuity uretrymnohem příznivější (tab. 13).

Tento způsob vyhodnocení literaturyukazuje, že okamžité obnovení kontinuityuretry je spojeno s přibližně 35% výskytemimpotence, 2,9% výskytem inkontinence a 62% výskytem striktur.

4.3.2.4 Okamžitá otevřená uretroplastika

Okamžitá otevřená uretroplastika poraně-ní zadní uretry není indikována vzhledem

k nízké vizualizaci a neschopnosti přesněstanovit stupeň disrupce uretry v akutnífázi, charakterizované rozsáhlým otokema ekchymózou. Obtíže při identifikovánístruktur a vrstev ztěžuje dostatečnoumobilizaci a následnou chirurgickouadaptaci [23]. Výskyt inkontinence a impotence je vyšší než u ostatních tech-nik popsaných v těchto guidelines (impo-tence 56 %, inkontinence 21 %, striktury49 %) [6,28,47,64,97,98].

4.3.2.5 Opožděná primární uretroplastika

Řešení úplné ruptury zadní uretry se v posledních letech změnilo.

V současné době se provádí aktivnějšíortopedické řešení zlomenin pánve s použitím okamžité vnější i vnitřní fixace,což vedlo k možnosti provádět časnourekonstrukci uretrálních poranění [36].

Při absenci indikací pro urgentníexploraci, může být řešení disrupce poste-riorní uretry primárně odloženo. Odloženýprimární přístup vyžaduje okamžité zave-dení epicystostomie, a pokud je pacient

94


GUIDELINES

SSttuuddiiee PPooččeett ppaacciieennttůů SSlleeddoovváánníí:: ppooččeett EErreekkttiillnníí IInnkkoonnttiinneennccee VVýýsskkyytt ooppaakkoovvaannéé mměěssííccůů ((rroozzmmeezzíí)) ddyyssffuunnkkccee ssttrriikkttuurryy**

Gibson (1974) 35** NA 12 (34 %) 1 (3 %) 26 (74.3%)

Crassweller et al (1977) 38 24-240 19/42 (45 %) NA 12 (31.6%)

Malek et al (1977)*** 71 168 (96-264) 0 0 1 (14.3%)

Gelbard et al (1989) 7 10,2 (2-24) 1/6 (16,7 %) 0 2 (33%)

Cohen et al (1991) 4 28 (17-35) 2 (50 %) 0 2 (50%)

Melekos et al (1992) 4 NA 0 0 4 (100%)

Follis et al (1992) 20 42 (1-360) 4 (20 %) 2 (10 %) 12 (60%)

El-Abd (1995) 44 NA 35 (79,5 %) 0 44 (100%)

Gheiler and Frontera (1997) 3 6 (5-9) 0 0 1 (33.3%)

Londergan et al (1997) 4 20,2 (12-35) 1 (25 %) 0 3 (75%)

Elliott and Barret (1997) 53 126 (1-120) 11 (21 %) 2 (3,8 %) 36 (68%)

Porter et al (1997) 10 10,9 (2-31) 1/7 (14 %) 0 5 (50%)

Rehman et al (1998) 3 (11-26) 1 (16,7 %) 0 2 (66.7%)

Sahin et al (1998) 5 31 (21-53) 1 (20 %) 1 (20 %) 4 (80%)

Tahan et al (1999) 13 29 3 (23 %) 0 5 (38.5%)

Jepson et al (1999) 8 50,4 (35-85) 3 (37,5%) 1 (12.5%) 5 (62.5%)

Asci et al (1999) 20 39 (19-78) 4 (20 %) 2 (10 %) 9 (45%)

Ying-Hao et al (2000) 4 56 (39-85) 0 0 1 (25%)

Moudouni et al (2001) 23 68 (18-155) 4/29 (14 %) 0 16 (69.5%)

CCeellkkeemm 330055 111111//331155 99//330055 119900//330055((3355,,22%%))******** ((22,,99%%)) ((6622..33%%))

*striktury, jež vyžadují vnitřní uretrotomii, nebo otevřenou uretroplastiku, nebo více než jednu dilataci

**5 pacientů s částečnou rupturou

***děti

**** zahrnují částečnou rupturu

TTaabb.. 1133.. Výsledky okamžité rekonstrukce při úplné disrupci uretry [60,69,73,75,77,79,83-96].

stabilní, provedení rekonstrukce, zpravidlaběhem 10–14 dní. V této době jsou paci-enti stabilní a většina pánevního krváceníustoupí. Cílem opožděné primární rekon-strukce je spíše korekce závažných dis-trakčních poranění než zabránění vznikustriktur, avšak také zajistit, aby byly,pokud se objeví, snadno řešitelné [97]. V této fázi lze evakuovat hematomybránící dostatečnému pánevnímu descen-zu. Rekonstrukce může být v této fázi pro-váděna endoskopicky, nebo abdominál-ním či perineálním přístupem [86,97]. Re-konstrukce uretry pomocí jednodobé peri-neální anastomotické uretroplastikyposkytuje výsledky bez striktury v 80 %případů [37]. Progresivní perineální tech-nika, obvykle prováděná opožděně po 3 nebo více měsících suprapubickédrenáže, je stejně užitečná v době hnedpo poranění při opožděné primární rekon-strukci pokud je pacient schopen snéstlitotomickou polohu.

U disrupce uretry u žen je opožděnáprimární uretroplastika zřejmě nejlepšímpřístupem, ačkoliv neexistuje žádná většízkušenost. Zatím bylo zaznamenánoméně než 50 případů, většinou se jednaloo případy jednoduché [12]. Opožděná pri-mární rekonstrukce se snaží zachovat conejdelší část uretry a zabránit zavzetí uret-ry do denzní fibrotické tkáně, snaží setedy zabránit následné inkontinenci.Chirurgická explorace by se měla provádětretropubickou cestou u proximálních pora-nění a vaginální cestou u distálníchporanění [28].

4.3.2.6 Opožděná uretroplastika

Nejčastějšími výsledky subprostatickéhoporanění uretry, řešeného opožděnourekonstrukcí je vznik poměrně krátkéhodefektu v prostatobulbární uretře. Takovýkrátký defekt může být obvykle rekon-struován anastomotickou korekcí peri-neálním přístupem, v případě, že neníspojen s rozsáhlým hematomem a fibró-zou a mechanizmus hrdla močovéhoměchýře je okluzivní a kompetentní.

Po přerušení bulbární uretry na distál-ním konci obliterace, mobilizace normálníbulbární uretry ke kořeni penisu obvykledosáhne 4–5 cm elastického prodloužení.Toho lze většinou dosáhnout 2cm spatulo-vanou překrývající se anastomózou s apikální prostatickou uretrou, po pře-mostění 2–2,5cm mezery bez odkloněnímočové trubice [23].

Tato technika má tu výhodu, že větši-na sdružených poranění a poškození kůže

a tkáně, stejně jako pánevní hematom,jsou v době jejího provádění již vyřešeny.Jediným problémem tohoto přístupu je do-ba, kterou musí mít pacient zavedenýsuprapubický katétr před definitivní léčbou.

V případě, že je prostatobulbárnídefekt delší než 2–3 cm z důvodu dis-lokace prostaty, nebo pokud bylo dostup-né prodloužení mobilizované uretry pře-dem zkráceno poškozením způsobenýmpředchozím operačním zákrokem, jsounásledující kroky provedeny sekvenčněpro dosažení dostatečného uvolnění před-ní uretry pro přemostění až 8 cm mezery[99,100]: středová separace proximálníchkavernózních těles, inferiorní pubektomiea suprakorporální odklonění uretry.

Kromě užití jako počáteční terapieporanění zadní uretry, může být progre-sivní perineální přístup úspěšně aplikovánpři „salvage“ procedurách po neúspěšnérekonstrukci. Je řada okolností, kterémohou zabránit úspěšné perineální anas-tomotické rekonstrukci při počáteční nebo„salvage“–terapii. Tato skupina před-stavuje méně než 5 % případů a zahrnujenásledující [99,101,102]:

• distrakční defekt delší než 7–8 cm: prorekonstrukci může být užit tubulizovanýlalok penilní nebo perineoskrotální kůže

• píštěle: mohou vyžadovat kombinovanýabdomino-perineální přístup pro zabez-pečení adekvátního uzávěru

• synchronní striktura přední uretry: pří-tomnost sdružené spongiofibrózy v přední uretře může ohrozit krevnízásobení bulbární uretry po přerušeníbulbárních arterií

• močová inkontinence: vzhledem k tomu,že distální sfinkterový mechanizmus seuretrální distrakcí stává nefunkční,musí být močová kontinence udrženaprimárně proximálním svěračem hrdlamočového měchýře

Poranění hrdla močového měchýře s pravděpodobným vznikem inkontinencesi může vyžádat kombinovanou abdomi-noperineální proceduru pro umožněnísimultánní rekonstrukce hrdla močovéhoměchýře a uretry. Nejčastější příčinounedostatečnosti hrdla močového měchýřeje obvodová konstrikce neporaněnéhomechanizmu přirozeným nahrazenímrozsáhlého hematomu pánevního dnafibrózou. V takových případech je obvyklemožné rekonstruovat funkční kompetencihrdla močového měchýře jeho pečlivýmuvolněním. Toho může být dosaženo

odstraněním denzní fibrózní tkáně fixujícíhrdlo měchýře ke stydké kosti, anteriorněnebo laterálně, a zabráněním sekundárnífibrotické opětovné imobilizaci zaplněnímvzniklých paraprostatických mrtvých pros-tor omentálním lalokem, a tím zachová-ním funkční mobility uvolněného svěračo-vého mechanizmu.

Výsledky různých technik byly hodno-ceny Koraitim [64] ve vlastní skupině 100 pacientů kombinované s přehledeminformací o 771 pacientech publikovanýchv literatuře. Okamžité a časné obnoveníkontinuity uretry (n = 326) bylo spojeno s 53% výskytem striktury, 5% výskyteminkontinence a 36% výskytem impotence.42 % z pacientů úspěšně léčených oka-mžitým obnovením kontinuity uretry vyža-dovalo následnou instrumentaci ve snazedosáhnout stability striktury. U 33 % bylonezbytné provedení uretroplastiky. Primárnísutura (n = 37) byla spojena s 49% vý-skytem striktury, 21% výskytem inkonti-nence a 56% výskytem impotence. Prosrovnání, zavedení suprapubického katét-ru před opožděnou rekonstrukcí (n = 508)bylo spojeno s 97% výskytem striktury, 4% výskytem inkontinence a 19% výsky-tem impotence. Výskyt opakované striktu-ry po opožděné anastomotické uretroplas-tice byl menší než 10 % [27,37,42,50,54,104,105,106] a riziko impotence způso-bené opožděnou uretroplastikou bylo asi5% [36,50,54,55,64,107,108,109]. Nazákladě takovýchto výsledků je zřejmé, že„zlatým standardem“ zůstává opožděnáuretrální rekonstrukce minimálně 3 mě-síce po poranění, s užitím jednodobéhoperineálního přístupu.

Podesta publikoval sérii 30 dětí léče-ných buď transperineální (n = 15), nebotranspubickou uretroplastikou (n = 15)[110]. Je zřejmé, že je dosaženo podob-ných výsledků jako u dospělých, vyšší inci-dence abdominální operace jednodušeodráží vyšší tendenci k poškození hrdlamočového měchýře u dětí.

4.3.2.7 Rekonstrukce neúspěšnékorekce ruptury zadní uretry

Pokud se po opožděné rekonstrukci uretryobjeví restenóza, je obvykle identifikovánado 6 měsíců. V případě, že má anas-tomóza po 6 měsících normální kalibr, jevelmi nepravděpodobné, že se u pacientavytvoří další striktura [37].

Pravidla pro „salvage“–rekonstrukcijsou podobná pravidlům při počátečníoperaci. Samotná progresivní perineálníanastomotická rekonstrukce může být

95


GUIDELINES

efektivní v 95 % „salvage“ uretroplastik.Pokud nelze provést anastomotickourekonstrukci, lze provést jednodobou sub-stituční uretroplastiku s užitím lalokuostrůvku penilní kůže, která může býtefektivnější než poslední alternativa,dvoudobá skrotouretrální „inlay“ procedu-ra nebo uretroplastika s použitím síťkyvytvořené z kožního štěpu [99,111].Přítomnost píštělí zasahujících spodinumočového měchýře, stěnu břišní nebo rek-tum, periuretrální epitelizované dutiny a schopnost zaujmout litotomickou polo-hu jsou hlavními indikacemi pro kombino-vaný abdominoperineální chirurgickýpřístup [102].

Restenóza dosahující lumen 12 F a menší je potřebná před tím, než je re-dukce průtoku moči vnímána jako abnor-mální [112]. Striktury širokého kalibrumohou být sledovány nebo šetrně dilato-vány. Optická uretrotomie je alternativouzejména pro krátkou, úzkou strikturu.

4.3.2.8 Odložená endoskopická optická incize

Sachs popsal principy této procedury v roce 1974 [113]. Suprapubickou cys-tostomií byla zavedena zahnutá kovovásonda do slepě končící proximální uretry,do uretry byl poté zaveden optický uretro-tom a byly provedeny řezy směrem k sondě. Blandy následně popsal supra-pubické zavedení cystoskopu s cílemtransluminace tenké perineální mem-brány spojené s krátkými defekty uretry

a transuretrální „cutting-to-the-light“ po-mocí elektrody [114].

Dnes se technika „cut-to-the-light“provádí efektivněji pomocí skiaskopie s použitím C ramene z důvodu stereotak-tického navádění. Uretrální katétr je pone-chán po dobu 1 až 3 týdnů a suprapu-bická drenáž další 2 týdny z důvodupotvrzení konzistentní mikce [115].

V tab. 14 jsou uvedeny a shrnutyvýsledky několika menších studií.

Tato procedura je indikována pouze v případě, že je defekt uretry krátký, hrdlomočového měchýře kompetentní a došlo k minimální dislokaci prostaty a proximál-ní bulbární uretry [119]. Přestože rekon-strukce uretrální kontinuity je častá a potence není touto procedurou ovlivně-na, asi u 80 % pacientů bude potřebnéprovedení uretrální dilatace, opakovanéprovedení optické uretrotomie a transuret-rální resekce striktury. Většina opakovaněprovedených uretrotomií je prováděnaběhem 1. roku sledování. Je třeba zdůraz-nit, že po selhání počáteční uretrotomie byměly být zváženy možnosti alternativníléčby, vzhledem k tomu, že opakovanéprovedení uretrotomie dosahuje pouzepřechodného zlepšení [127].

Byly publikovány „false route“ močovétrubice a rektální perforace [112,115, 119].Zavedení stentu se u pacientů se strikturamipo poranění pánve v současné době nedo-poručuje, neboť fibrotická tkáň má tendenciprorůstat luminem stentu [42,128,129,130].

44..44 DDooppoorruuččeenníí pprroo llééččbbuu:: aallggoorriittmmyy

Optimální řešení pacientů s disrupcíprostatomembranózní uretry by nemělobýt nahlíženo jako odložená rekonstrukceversus jiné druhy léčebných modalit.Každý pacient by měl být hodnocen a řešen dle počátečních klinických okol-ností. Nedoporučuje se, aby byli všichnipacienti řešeni pomocí jediné metody, z důvodu různorodosti jednotlivých přípa-dů a závažnosti sdružených poranění.Intervence by se měla řídit podle klinic-kých okolností. Pro léčbu uretrálníchporanění u mužů i žen se doporučujínásledující algoritmy (schéma 4, 5, 6).

44..55 DDooppoorruuččeenníí pprroo bbuuddoouuccíí pprroossppeekkttiivvnnííssttuuddiiee

Populace studie: pacienti s rupturoumembranózní uretry ale bez indikací prourgentní operaci nebo "pie-in-the-sky"močovým měchýřem

Materiál a metody: Poté co je zavede-na epicystostomie a pacient je stabili-zován, jsou pacienti randomizováni k:

• opožděné primární end-to-end uretro-plastice (7 až 14 den) nebo

• endoskopickému obnovení kontinuityuretry (< 14 den) nebo

• opožděné uretroplastice (3–6 měsíc)

Poznámka: Studie by měla být prove-dena pouze u pacientů, kteří jsou schopnisnášet litotomickou polohu a celkovouanestezii. Cílem hypotetické studie by byloposkytnutí přesných údajů o výskytu

96


GUIDELINES

SSttuuddiiee nn SSlleeddoovváánníí:: ppooččeett PPooččeett ((%%)) vvyyžžaadduujjííccíí ooppaakkoovvaannéé EErreekkttiillnníímměěssííccůů ((rroozzmmeezzíí)) pprroovveeddeenníí uurreettrroottoommiiee ddyyssffuunnkkccee

Gupta & Gill (1986) 10 15.1 (6-24) 10 (100 %) 0

Chiou et al (1988) 8 43 (12-79) 7 (87,5 %) 0

Marshall (1989) 10 NA 10 (100 %) 0

Barry (1989) 12 22 (1,5-85) 6 (50 %) 0

DeVries & Anderson (1990) 4 < 4 1 (25 %) 0

Leonard et al (1990) 3 31 (13-51) 1 (33.3 %) 0

Kernohan et al (1991) 7 35 (21-84) 7 (100 %) 0

Yasuda et al (1991) 17 44 (12-96) 7 (41.2 %) 0

Quint & Stanisic (1993) 10 43 (7-108) 6 (60 %) 0

El-Abd (1995) 284 NA 272 (95,8 %) 0

Goel et al (1997) 13 17,7 (11-24) 10 (76,9 %) NA

Levine and Wessells (2001) 6 60 6 (100 %) NA

Dogra & Nabi (2002)* 61 30 (9-44) 11 (18 %) NA

CCeellkkeemm 444455 335544 ((7799,,55 %%))

*laserová uretrotomie

TTaabb.. 1144.. Výsledky optické uretrotomie traumaticky obliterované pánevní uretry [115-127]

97


GUIDELINES

SScchhéémmaa 44.. Řešení poranění zadní uretry u mužů.

PPooddeezzřřeenníí nnaa ppoorraanněěnníí uurreettrryy

RReettrrooggrrááddnníí uurreettrrooggrraamm BBeezz eexxttrraavvaazzaaccee

DDiissrruuppccee pprroossttaattoommeemmbbrraannóózznníí uurreettrryy KKoonnttuuzzee--nnaattaažžeenníí uurreettrryy

EEppiiccyyssttoossttoommiiee nneebboo zzaavveeddeennííttrraannssuurreettrráállnnííhhoo kkaattééttrruu

ČČáásstteeččnnáá rruuppttuurraaÚÚppllnnáá rruuppttuurraa

PPeenneettrruujjííccííTTuuppéé

NNee AAnnoo

BBeezz ssttrriikkttuurryy

BBeezz ssttrriikkttuurryy

BBeezz ssttrriikkttuurryy SSlleeddoovváánníí

SSttrriikkttuurraa

SSttrriikkttuurraa

SSttrriikkttuurraa

UUrreettrroottoommiiee

OOppoožždděěnnáá uurreettrrooppllaassttiikkaa

PPookkuudd jjee ssttrriikkttuurraa ddeellššíí nneebboo ttuužžššíí

OOddlloožžeennáá eennddoosskkooppiicckkáá ooppttiicckkáá iinncciizzee

PPookkuudd jjee ssttrriikkttuurraa kkrrááttkkáá ((<< 11 ccmm)) nneebboo kkřřeehhkkáá

""SSaallvvaaggee"" uurreettrrooppllaassttiikkaavv rreeffeerreennččnníímm cceennttrruu

EEppiiccyyssttoossttoommiiee

PPookkuudd jjee ppaacciieenntt ssttaabbiillnníí aa jjee mmoožžnnéé pprroovveeddeenníí lliittoottoommiicckkéé ppoolloohhyy ((<< 1144 ddnníí))::ooddlloožžeennáá pprriimmáárrnníí uurreettrrooppllaassttiikkaa nneebboo

ootteevvřřeennáá rreekkoonnssttrruukkccee ((pprreeffeerroovvaannáá uu ""ppiiee--iinn--tthhee--sskkyy"" mmooččoovvééhhoo mměěcchhýýřřee

nneebboo eennddoosskkooppiicckkáá rreekkoonnssttrruukkccee

EEppiiccyyssttoossttoommiiee ++ ootteevvřřeennáá rreekkoonnssttrruukkccee

ZZhhooddnnoocceenníí iinnddiikkaaccee aakkuuttnníí ooppeerraaččnníí rreevviizzee::ppoorraanněěnníí hhrrddllaa mmoočč.. mměěcchhýýřřee,, nnaattrržžeenníí rreekkttaa,,llaappaarroottoommiiee pprroovveeddeennáá zz ddůůvvoodduu ssddrruužžeennýýcchh

iinnttrraaaabbddoommiinnáállnníícchh ppoorraanněěnníí

EEppiiccyyssttoossttoommiieenneebboo eennddoosskkooppiicckkéé

zzaavveeddeenníí uurreetteerráállnnííhhoo

sstteennttuu

PPrriimmáárrnníí ootteevvřřeennáá rreekkoonnssttrruukkccee bbuullbbáárrnníí uurreettrryy.. RReekkoonnssttrruukkcceemmeemmbbrraannóózznníí uurreettrryy..

PPookkuudd jjee ppaacciieenntt nneessttaabbiillnníí nneebboo jjssoouu ppřřííttoommnnaa vvýýzznnaammnnáá

ssddrruužžeennáá nneeuurroollooggiicckkááppoorraanněěnníí,, eeppiiccyyssttoossttoommiiee

PPrriimmáárrnníí ootteevvřřeennáá rreekkoonnssttrruukkccee bbuullbbáárrnníí uurreettrryy.. RReekkoonnssttrruukkcceemmeemmbbrraannóózznníí uurreettrryy..

PPookkuudd jjee ppaacciieenntt nneessttaabbiillnníí nneebboo jjssoouu ppřřííttoommnnaa vvýýzznnaammnnáá

ssddrruužžeennáá nneeuurroollooggiicckkááppoorraanněěnníí,, eeppiiccyyssttoossttoommiiee

nneebboo

TTuuppéé PPeenneettrruujjííccíí

inkontinence, impotence a striktury porůzných způsobech řešení traumatickýchporanění uretry.

44..66 LLiitteerraattuurraa1. Sevitt S. Fatal road accidents. Injuries, complica-tions, and causes of death in 250 subjects. Br J Surg1968; 55(7): 481-505.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=5663432&dopt =Abstract2. Koraitim MM, Marzouk ME, Atta MA, Orabi SS. Riskfactors and mechanism of urethral injury in pelvicfractures. Br J Urol 1996; 77(6): 876-880. (Evidencelevel 2b).http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?c

md=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8705225&dopt=Abstract3. Dixon CM. Diagnosis and acute management ofposterior urethral disruptions. In: McAninch JW (ed).Traumatic andreconstructive urology. Philadelphia:WB Saunders 1996: 347-355. (Evidence level 4).4. Perry MO, Husmann DA. Urethral injuries in femalesubjects following pelvic fractures. J Urol 1992;147(1): 139-143.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1729508&dopt=Abstract5. Colapinto V. Trauma to the pelvis: urethral injury.Clin Ortho Rel Res 1980; 151: 46-55.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7418323&dopt=Abstract

6. Webster GD, Mathes GL, Selli C. Prostato-membranous urethral injuries: A review of the litera-ture and a rational approach to their management. JUrol 1983; 130(5): 898-902. (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6355512&dopt=Abstract7. Carlin BI, Resnick MI. Indications and techniquesfor urologic evaluation of the trauma patient with sus-pected urologic injury. Semin Urol 1995; 13(1): 9-24.(Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7597359&dopt=Abstract8. Palmer KJ, Benson GS, Corriere JN Jr. Diagnosisand initial management of urological injuries associ-ated with 200 consecutive pelvis fractures. J Urol

98


GUIDELINES

SScchhéémmaa 55.. Řešení poranění přední uretry u mužů.


RReettrrooggrrááddnníí uurreettrrooggrraaffiiee

BBeezz eexxttrraavvaazzaaccee

KKoonnttuuzzee uurreettrryyČČáásstteeččnnáá ddiissrruuppcceeÚÚppllnnáá ddiissrruuppccee

PPeenneettrruujjííccíí

PPrriimmáárrnníí rreekkoonnssttrruukkcceeuurreettrryy

PPrriimmáárrnníí rreekkoonnssttrruukkcceeuurreettrryy

SSlleeddoovváánnííBBeezz ssttrriikkttuurryy SSttrriikkttuurraa

PPookkuudd jjee ssttrriikkttuurraa kkrrááttkkáá ((<< 11 ccmm)) nneebboo kkřřeehhkkáá

EEnnddoosskkooppiicckkáá ooppttiicckkáá iinncciizzeevv ppřřííppaadděě sseellhháánníí

SSttaannddaarrddnníí uurreettrráállnníí rreekkoonnssttrruukkccee

PPookkuudd jjee ssttrriikkttuurraa ddeellššíí nneebboo ttuužžššíí

SSuupprraappuubbiicckkáá ccyyssttoossttoommiiee nneebboozzaavveeddeenníí ttrraannssuurreettrráállnnííhhoo

FFoolleeyyoovvaa kkaattééttrruuEEppiiccyyssttoossttoommiiee

PPeenneettrruujjííccíí

PPookkuudd jjee ssppoojjeennooss ppeenniillnníí rruuppttuurroouu

TTuuppéé

EExxttrraavvaazzaaccee

1983; 130(4): 712-714. (Evidence level 2b).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6887403&dopt=Abstract9. Lowe MA, Mason JT, Luna GK, Maier RV, CopassMK, Berger RE. Risk factors for urethral injuries inmen with traumatic pelvic fractures. J Urol 1988;140(3): 506-507.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3411661&dopt=Abstract10. Clark SS, Prudencio RF. Lower urinary tract injuriesassociated with pelvic fractures. Diagnosis and man-agement. Surg Clin North Amer 1972; 52(1): 183-201.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd

=Retrieve&db=PubMed&listuids=5013219&dopt=Abstract11 Pokorny M, Pontes JE, Pierce JM Jr. Urologicalinjuries associated with pelvic trauma. J Urol 1979;121(4): 455-457.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=439217&dopt=Abstract12. Hemal AK, Dorairajan LN, Gupta NP.Posttraumatic complete and partial loss of urethrawith pelvic fracture in girls: an appraisal of manage-ment. J Urol 2000; 163(1): 282-287.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10604377&dopt=Abstract

13. Colapinto V, McCallum RW. Injury to the male pos-terior urethra in fractured pelvis: a new classification.J Urol 1977; 118(4): 575-580.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=916052&dopt=Abstract14. Dixon CM, Hricak H, McAninch JW. Magnetic res-onance imaging of traumatic posterior urethraldefects and pelvic crush injuries. J Urol 1992; 148(4):1162-1165.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1404629&dopt=Abstract15. Turner-Warwick R. Observations on the treatmentof traumatic urethral injuries and the value of the

99


GUIDELINES

SScchhéémmaa 66.. Řešení poranění uretry u žen.

HHeemmaattuurriiee nneebboo kkrreevv vvee vvaaggiinnáállnníímm

iinnttrrooiittuu nneebboo llaabbiiáállnníí oottookk


UUrreettrroosskkooppiiee

Žááddnnýý vvýýsskkyytt lléézzíí mmoočč.. mměěcchhýýřřee aa uurreettrryyPPoorraanněěnníí hhrrddllaa mmooččoovvééhhoo mměěcchhýýřřee nneebboo uurreettrryy

NNeessttaabbiillnníí ppaacciieenntt

EEppiiccyyssttoossttoommiiee

OOddlloožžeennáá pprriimmáárrnníí rreekkoonnssttrruukkccee

PPoorraanněěnníí hhrrddllaa mmooččoovvééhhoomměěcchhýýřřee nneebboo pprrooxxiimmáállnníí uurreettrryy

PPoorraanněěnníí ddiissttáállnníí uurreettrryy

RReettrrooppuubbiicckkáá rreekkoonnssttrruukkccee TTrraannssvvaaggiinnáállnníí rreekkoonnssttrruukkccee

SSttaabbiillnníí ppaacciieennttVVyyššeettřřeenníí hhoorrnníícchh cceesstt

mmooččoovvýýcchh

fenestrated urethral catheter. Br J Surg 1973; 60(10):775-781.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4748381&dopt=Abstract16. Tile M, Pennal GF. Pelvic disruption: principles ofmanagement. Clin Orthop 1980; 151: 56-64.(Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7418324&dopt=Abstract17. Pennal GF, Tile M, Waddell JP, Garside H. Pelvicdisruption: assessment and classification. ClinOrthop 1980; 151: 12-21. (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7418295&dopt=Abstract18. Conolly WB, Hedberg EA. Observations on frac-tures of the pelvis. J Trauma 1969; 9(2): 104-111.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=5763326&dopt=Abstract19. Flaherty JJ, Kelley R, Burnett B, Bucy J, Surian M,Schildkraut D, Clarke BG. Relationship of pelvic bonefracture patterns to injuries of urethra and bladder. JUrol 1968 ;99(3): 297-300.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=5689611&dopt=Abstract20. Devine PC, Devine CJ Jr. Posterior urethral injuriesassociated with pelvic fractures. Urology 1982; 20(5):467-470. (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7147524&dopt=Abstract21. Zorn G. Fractures of the pelvis with urethralinjuries, their treatment and results. Bruns Beitr KlinChir 1960; 201: 147-155.22. Siegel JH, Dalal SA, Burgess AR, Young JW.Pattern of organ injuries in pelvic fracture: impactforce implications for survival and death in motor vehi-cle injuries. Accid Anal Prev 1990; 22(5): 457-466.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2222708&dopt=Abstract23. Chapple CR, Png D. Contemporary managementof urethral trauma and the post-traumatic stricture.Curr Opin Urol 1999; 9(3): 253-260. (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10726100&dopt=Abstract24. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, McAninch JW,Champion HR, Gennarelli TA, Malangoni MA,Shackford SR, Trafton PG. Organ injury scaling. III:Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder, andurethra. J Trauma 1992; 33(3): 337-339. (Evidencelevel 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1404499&dopt=Abstract25. Goldman SM, Sandler CM, Corriere JN Jr, McGuireEJ. Blunt urethral trauma: a unified, Anatomicalalmechanical classification. J Urol 1997; 157(1): 85-89.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8976222&dopt=Abstract26. Al-Rifaei M, Eid NI, Al-Rifaei A. Urethral injury sec-ondary to pelvic fracture: anatomical and functionalclassification. Scand J Urol Nephrol 2001; 35(3):205-211.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11487073&dopt=Abstract27. Koraitim MM. Posttraumatic posterior urethral

strictures in children: a 20-year experience. J Urol1997; 157(2): 641-645.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8996388&dopt=Abstract28. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: theunresolved controversy. J Urol 1999; 161(5): 1433-1441.(Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10210368&dopt=Abstract29. Nicolaisen GS, Melamud A, Williams RD,McAninch JW. Rupture of the corpus cavernosum:surgical management. J Urol 1983; 130(5): 917-919.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6632099&dopt=Abstract30. Gomez RG, Castanheira ACC, McAninch JW.Gunshot wounds to the male external genitalia. J Urol1993; 150(4): 1147-1149.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8371375&dopt=Abstract31. Pontes JE, Pierce JM Jr. Anterior urethral injuries:four years of experience at the Detroit GeneralHospital. J Urol 1978; 120(5): 563-564.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=568672&dopt=Abstract32. Armenakas NA, McAninch JW. Acute anterior ure-thral injuries: diagnosis and initial management. In:McAninch JW (ed). Traumatic and reconstructive urol-ogy. Philadelphia: WB Saunders 1996: 543-550.(Evidence level 4).33. Armenakas NA, McAninch JW. A uniformapproach to urethroplasty. Probl Urol 1994; 8(2):254-268. (Evidence level 4).34. Lim PH, Chng HC. Initial management of acuteurethral injuries. Br J Urol 1989; 64(2): 165-168.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2765784&dopt=Abstract35. McAninch JW. Traumatic injuries to the urethra. JTrauma 1981; 21(4): 291-297.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7218395&dopt=Abstract36. Venn SN, Mundy AR. Immediate management ofmajor trauma to the urinary tract. Eur Urol 1998;33(CurricUrol 3.1):1-8. (Evidence level 4).37. Mundy AR. Urethroplasty for posterior urethralstrictures. Br J Urol 1996; 78(2): 243-247. (Evidencelevel 2b).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8813921&dopt=Abstract38. Corriere JN Jr, Harris JD. The management of uro-logical injuries in blunt pelvic trauma. Radiol ClinNorth Am 1981; 19(1): 187-193. (Evidence level 4).39. Antoci JP, Schiff MJ Jr. Bladder and urethralinjuries in patients with pelvic fractures. J Urol 1982;128(1): 25-26.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7109063&dopt=Abstract40. Fallon B, Wendt JC, Hawtrey CE. Urological injuryand assessment in patients with fractured pelvis. JUrol 1984; 131(4): 712-714.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6708187&dopt=Abstract41. McAninch JW. Pubectomy in repair of membra-nous urethral strictures. In: McAninch JW (ed).Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia:WB Saunders 1996: 411-415.

42. Jordan GH.Management of membranous urethraldistraction injuries via the perineal approach. In:McAninch JW (ed). Traumatic and reconstructive urol-ogy. Philadelphia: WB Saunders 1996: 393-409.(Evidence level 4).43. Iselin CE, Webster GD. The significance of theopen bladder neck associated with pelvic fractureurethral distraction defects. J Urol 1999; 162(2): 347-351.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10411036&dopt=Abstract44. Kane NM, Francis IR, Ellis JH. The value of CT inthe detection of bladder and posterior urethral inju-ries. AJR Am J Roentgenol 1989; 153(6): 1243-1246.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2816642&dopt=Abstract45. McAninch JW. Urethral injuries in female subjectsfollowing pelvic fractures.(Editorial Comment). J Urol1992; 147(1): 143. (Evidence level 4).46. Jackson DH, Williams JL. Urethral injury: a retro-spective study. Br J Urol 1974; 46(6): 665-676.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4451833&dopt=Abstract47. Glassberg KI, Tolete-Velcek F, Ashley R,Waterhouse K. Partial tears of prostatomembranousurethra in children. Urology 1979; 13(5): 500-504.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=442372&dopt=Abstract48. Cass AS, Godec CJ. Urethral injury due to externaltrauma. Urology 1978; 11(6): 607-611.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=675928&dopt=Abstract49. Husmann DA, Boone TB, Wilson WT.Management of low velocity gunshot wounds to theanterior urethra: the role of primary repair versus uri-nary diversion alone. J Urol 1993; 150(1): 70-72.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8510278&dopt=Abstract50. Martínez Pineiro JA, Carcamo P, García MatresMJ, Martínez Pineiro L, Iglesias JR, Rodriguez-Ledesma JM. Excision and anastomotic repair for ure-thral stricture disease: experience with 150 cases.Eur Urol 1997; 32(4): 433-441.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9412802&dopt=Abstract51. Gibson GR. Impotence following fractured pelvisand ruptured urethra. Br J Urol 1970; 42(1): 86-88.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=5435706&dopt=Abstract52. King J. Impotence after fractures of the pelvis. JBone Joint Surg Am 1975; 57(8): 1107-1109.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1201996&dopt=Abstract53. Dhabuwala CB, Hamid S, Katsikas DM, Pierce JMJr. Impotence following delayed repair ofprostatomembranous urethral disruption. J Urol1990; 144(3): 677-678.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2388326&dopt=Abstract54. Corriere JN. 1-Stage delayed bulboprostatic anas-tomotic repair of posterior urethral rupture: 60patients with 1-year followup. J Urol 2001; 165(2):404-407.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11176383&dopt=Abstract

100


GUIDELINES

55. Webster GD. Impotence following delayed repairof prostatomembranous urethral disruption. Editorialcomment. J Urol 1990; 144(3): 678.56. Barbagli G, Selli C, Stomaci N, Delle Rose A,Trippitelli A, Lenzi R. Urethral trauma: radiologicalaspects and treatment options. J Trauma 1987;27(3): 256-261.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3560267&dopt=Abstract57. Mark SD, Keane TE, Vandemark RM, Webster GD.Impotence following pelvic fracture urethral injury:incidence, aetiology and management. Br J Urol1995; 75(1): 62-64.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7850299&dopt=Abstract58. Armenakas NA, McAninch JW, Lue TF, Dixon CM,Hricak H. Posttraumatic impotence: magnetic resonan-ce imaging and duplex ultrasound in diagnosis andmanagement. J Urol 1993; 149(5 Pt 2): 1272-1275.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8479013&dopt=Abstract59. Kielb SJ, Voeltz ZL, Wolf JS. Evaluation and man-agement of traumatic posterior urethral disruptionwith flexible cystourethroscopy. J Trauma 2001;50(1): 36-40.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11253761&dopt=Abstract60. Turner-Warwick R. Prevention of complicationsresulting from pelvic fracture urethral injuries - andfrom their surgical management. Urol Clin North Am1989; 16(2): 335-358. (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2652859&dopt=Abstract61. Berman AT, Tom L. Traumatic separation of thepubic symphysis with associated fatal rectal tear: a case report and analysis of mechanism of injury. J Trauma 1974; 14(12): 1060-1067.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4431071&dopt=Abstract62. Muhlbauer S, Bard RH. Early definitive urologicmanagement of patient with crush pelvic trauma anddeep perineal laceration. Urology 1980; 15(1): 56-59.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7352346&dopt=Abstract63. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries:evaluation of various methods of management. J Urol1996; 156(4): 1288-1291.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8808856&dopt=Abstract64. Coffield KS, Weems WL. Experience with mana-gement of posterior urethral injury associated withpelvic fracture. J Urol 1977; 117(6): 722-724.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=559782&dopt=Abstract65. Morehouse DD, Mackinnon KJ. Management ofprostatomembranous urethral disruption: a 13-yearexperience. J Urol 1980; 123(2): 173-174.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7354510&dopt=Abstract66. McAninch JW. Pubectomy in repair of membra-nous urethral stricture. Urol Clin Norh Am 1989;16(2): 297-302 (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2711548&dopt=Abstract

67. Webster GD. Perineal repair of membranous ure-thral stricture. Urol Clin North Am 1989; 16(2): 303-312 (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2652857&dopt=Abstract68. Elliott DS, Barrett DM. Long-term follow-up andevaluation of primary realignment of posterior uret-hral disruptions. J Urol 1997; 157(3): 814-816.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9072573&dopt=Abstract69. McAninch JW. Editorial: Scars in the urinary sys-tem. J Urol 1997; 157(3): 817. (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=&DB=PubMed70. Husmann DA, Wilson WT, Boone TB, Allen TD.Prostatomembranous urethral disruptions: manage-ment by suprapubic cystostomy and delayed urethro-plasty. J Urol 1990; 144(1): 76-78.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2359183&dopt=Abstract71. Morey AF, McAninch JW. Reconstruction of poste-rior urethral disruption injuries: outcome analysis in82 patients. J Urol 1997; 157(2): 506-510.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8996343&dopt=Abstract72. Asci R, Sarikaya S, Buyukalpelli R, Saylik A,Yilmaz AF, Yildiz S. Voiding and sexual dysfunctionsafter pelvic fracture urethral injuries treated witheither initial cystostomy and delayed urethroplasty orimmediate primary urethral realignment. Scand J UrolNephrol 1999; 33(4): 228-233.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10515084&dopt=Abstract73. Kotkin L, Koch MO. Impotence and incontinenceafter immediate realignment of posterior urethraltrauma: results of injury or management? J Urol1996; 155(5): 1600-1603 (Evidence level 2b).http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8627832&dopt=Abstract74. Follis HW, Koch MO, McDougal WS. Immediatemanagement of prostatomembranous urethral dis-ruptions. J Urol 1992; 147(5): 1259-1262. (Evidencelevel 2b).http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1569663&dopt=Abstract75. Herschorn S, Thijssen A, Radomski SB. The valueof immediate or early catheterization of the trauma-tized posterior urethra. J Urol 1992; 148(5): 1428-1431.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1433542&dopt=Abstract76. Porter JR, Takayama TK, Defalco AJ. Traumaticposterior urethral injury and early realigment usingmagnetic urethral catheters. J Urol 1997; 158(2):425-430.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9224316&dopt=Abstract77. Guille F, Cipolla B, Leveque JM, Guirassy S, OlivoJF, Lobel B. Early endoscopic realignment of completetraumatic rupture of the posterior urethra. Br J Urol1991; 68(2): 178-180.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1884146&dopt=Abstract78. Gelbard MK, Heyman AM, Weintraub P. A tech-nique for immediate realignment and catheterization

of the disrupted prostatomembranous urethra. J Urol1989; 142(1): 52-55.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2733109&dopt=Abstract79. Turner-Warwick R. Complex traumatic posteriorurethral strictures. J Urol 1977; 118(4): 564-574.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=916051&dopt=Abstract80. Ragde H, McInnes GF. Transpubic repair of thesevered prostatomembranous urethra. J Urol 1969;101(3): 335-337.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=5765881&dopt=Abstract81. McRoberts JW, Ragde H. The severed canine pos-terior urethra: a study of two distinct methods ofrepair. J Urol 1970; 104(5): 724-729. (Evidence level2a).http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4922399&dopt=Abstract82. Gibson GR. Urological management and compli-cations of fractured pelvis and ruptures urethra. JUrol 1974; 111(3): 353-355.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4813576&dopt=Abstract83. Crassweller PO, Farrow GA, Robson CJ, Russell JL,Colapinto V. Traumatic rupture of the supramembra-nous urethra. J Urol 1977; 118(5): 770-771.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=562426&dopt=Abstract84. Malek RS, O´Dea MJ, Kelalis PP. Management ofruptured posterior urethra in childhood. J Urol 1977;117(1): 105-109.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=830957&dopt=Abstract85. Cohen JK, Berg G, Carl GH, Diamond DD. Primaryendoscopic realignment following posterior urethraldisruption. J Urol 1991; 146(6): 1548-1550.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1942338&dopt=Abstract86. Melekos MD, Pantazakos A, Daouaher H,Papatsoris G. Primary endourologic re-establishmentof urethral continuity after disruption ofprostatomembranous urethra. Urology 1992; 39(2):135-138.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1736505&dopt=Abstract87. Ying-Hao S, Chuan-Liang X, Xu G, Guo-Qiang L,Jian-Guo H. Urethroscopic realignment of rupturedbulbar urethra. J Urol 2000; 164(5): 1543-1545.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11025700&dopt=Abstract88. Moudouni SM, Patard JJ, Manuta A, Guiraud P,Lobel B, Guille F. Early endoscopic realignment ofpost-traumatic posterior urethral disruption. Urology2001; 57(4): 628-632.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11306365&dopt=Abstract89. Gheiler EL, Frontera JR. Immediate primaryrealignment of prostatomembranous urethral disrup-tions using endourologic techniques. Urology 1997;49(4): 596-599.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9111631&dopt=Abstract

101


GUIDELINES

90. Londergan TA, Gundersen LH, van Every MJ. Earlyfluoroscopic realignment for traumatic urethralinjuries. Urology 1997; 49(1): 101-103.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9000194&dopt=Abstract91. Jepson BR, Boullier JA, Moore RG, Parra RO.Traumatic posterior urethral injury and early primaryendoscopic realignment: evaluation of long-term fol-low-up. Urology 1999; 53(6): 1205-1210.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10367853&dopt=Abstract92. Sahin H, Bircan MK, Akay AF, Gocmen M, Bilici A.Endoscopic treatment of complete posterior urethralobliteration. Acta Urol Belg 1998; 66(4): 21-24.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10083629&dopt=Abstract93. Tahan H, Randrianantenaina A, Michel F.Treatment of complete rupture of the posterior ure-thra by endoscopic treatment. Prog Urol 1999; 9(3):489-495.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10434323&dopt=Abstract94. el-Abd SA. Endoscopic treatment of posttraumat-ic urethral obliteration: experience in 396 patients. JUrol 1995; 153(1): 67-71.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7966794&dopt=Abstract95. Rehman J, Samadi D, Ricciardi R Jr, Kreutzer E.Early endoscopic realignment as primary therapy forcomplete posterior urethral disruptions. J Endourol1998; 12(3): 283-289.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9658304&dopt=Abstract96. Mundy AR. The role of delayed primary repair inthe acute management of pelvic fracture injuries ofthe urethra. Br J Urol 1991; 68(3): 273-276.(Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1913069&dopt=Abstract97. Weems WL. Management of genitourinary injuriesin patients with pelvic fractures. Ann Surg 1979;189(6): 717-723.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=453943&dopt=Abstract98. Mark SD, Webster GD. Reconstruction of thefailed repair of posterior urethral rupture. In:McAninch JW, ed. Traumatic and reconstructive urol-ogy. Philadelphia: WB Saunders 1996: 439-451.(Evidence level 4).99. Webster GD, Ramon J. Repair of pelvic fractureposterior urethral defects using an elaborated per-ineal approach: experience with 74 cases. J Urol1991; 145(4): 744-748.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2005693&dopt=Abstract100. Webster GD. The management of complex pos-terior urethral strictures. Prob Uro 1987; 1: 226-247.101. Webster GD, Ramon J, Kreder KJ. Salvage pos-terior urethroplasty after failed initial repair of pelvicfracture membranous urethral defects. J Urol 1990;144(6): 1370-1372.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2231930&dopt=Abstract102. MacDiarmid S, Rosario D, Chapple CR. Theimportance of accurate assessment and conserva-

tive management of the open bladder neck inpatients with post-pelvic fracture membranous ure-thral distraction defects. Br J Urol 1995; 75(1): 65-67.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7850300&dopt=Abstract103. Mundy AR. Results and complications of ure-throplasty and its future. Br J Urol 1993; 71(3): 322-325.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8477319&dopt=Abstract104. Santucci RA, Mario LA, McAninch JW.Anastomotic urethroplasty for bulbar urethral stric-ture: analysis of 168 patients. J Urol 2002; 167(4):1715-1719.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11912394&dopt=Abstract105. Zinman LM. The management of traumatic pos-terior urethral distraction defects. Editorial. J Urol1997; 157(2): 511-512. (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8996344&dopt=Abstract106. Corriere JN Jr, Rudy DC, Benson GS. Voiding anderectile function after delayed one-stage repair ofposterior urethral disruption in 50 men with fracturedpelvis. J Trauma 1994; 37(4): 587-590.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7932889&dopt=Abstract107. Fiala R, Zatura F, Vrtal R. Personal experiencewith treatment of posttraumatic urethral distractiondefects. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2001;68(2): 99-104.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11706724&dopt=Abstract108. Koraitim MM. The lessons of 145 posttraumaticposterior urethral strictures treated in 17 years. J Urol1995; 153(1): 63-66.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7966793&dopt=Abstract109. Podesta ML. Use of the perineal and perineal-abdominal (transpubic) approach for delayed man-agement of pelvic fracture urethral obliterative stric-tures in children: long-term outcome. J Urol 1998;160(1): 160-164.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9628640&dopt=Abstract110. Wadhwa SN, Chahal R, Hemal AK, Gupta NP,Dogra PN, Seth A. Management of obliterative post-traumatic posterior urethral strictures after failed ini-tial urethroplasty. J Urol 1998; 159(6): 1898-1902.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9598483&dopt=Abstract111. Smith JC. The measurement and significance ofthe urinary flow rate. Br J Urol 1966; 38(6): 701-706.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=4163385&dopt=Abstract112. Sachse H. Zur behandlung der Harnrohrenstriktur:Die transuretrale schlitzung unter Sicht mit scharfemSchinitt. Fortschr Med 1974; 92: 12-15 [German].113. Blandy JP. Urethral stricture. Postgrad Med J1980; 56(656): 383-418 (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6997851&dopt=Abstract114. Lieberman SF, Barry JM. Retreat from transpu-bic urethroplasty for obliterated membranous ure-

thral strictures. J Urol 1982; 128(2): 379-381.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7109114&dopt=Abstract115. Gupta NP, Gill IS. Core-through optical internalurethrotomy in management of impassable traumat-ic posterior urethral strictures. J Urol 1986; 136(5):1018-1021.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3773060&dopt=Abstract116. Chiou RK, Gonzalez R, Ortlip S, Fraley EE.Endoscopic treatment of posterior urethral oblitera-tion: long-term follow-up and comparison withtranspubic urethroplasty. J Urol 1988; 140(3): 508-511.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3411662&dopt=Abstract117. Marshall FF. Endoscopic reconstruction of trau-matic urethral transections. Urol Clin North Am 1989;16(2): 313-318. (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2711549&dopt=Abstract118. Barry JM. Visual urethrotomy in the manage-ment of the obliterated membranous urethra. Urol ClinNorth Am 1989; 16(2): 319-324. (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2711550&dopt=Abstract119. deVries CR, Anderson RU. Endoscopic urethro-plasty: an improved technique. J Urol 1990; 143(6):1225-1226.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2342187&dopt=Abstract120. Leonard MP, Emtage J, Perez R, Morales A.Endoscopic management of urethral stricture: "cut tothe light" procedure. Urology 1990; 35(2): 117-120.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2305533&dopt=Abstract121. Kernohan RM, Anwar KK, Johnston SR.Complete urethral stricture of the membranous ure-thra: a different perspective. Br J Urol 1990; 65(1):51-54.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2310932&dopt=Abstract122. Yasuda T, Yamanishi T, Isaka S, Okano T, MasaiM, Shimazaki J. Endoscopic re-establishment ofmembranous urethral disruption. J Urol 1991;145(5): 977-979.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2016813&dopt=Abstract123. Quint HJ, Stanisic TH. Above and below delayedendoscopic treatment of traumatic posterior urethraldisruptions. J Urol 1993; 149(3): 484-487.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8437251&dopt=Abstract124. Goel MC, Kumar M, Kapoor R. Endoscopic man-agement of traumatic posterior urethral stricture:early results and followup. J Urol 1997; 157(1): 95-97.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8976224&dopt=Abstract125. Dogra PN, Nabi G. Core-through urethrotomyusing the neodynium: YAG laser for obliterative ure-thral strictures after traumatic urethral disruptionand/or distraction defects: long-term outcome. J Urol2002; 167(2 Pt 1): 543-546.

102


GUIDELINES

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11792915&dopt=Abstract126. Levine J, Wessells H. Comparison of open andendoscopic treatment of posttraumatic posterior ure-thral strictures. World J Surg 2001; 25(12): 1597-1601. (Evidence level 2b).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11775198&dopt=Abstract127. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy inthe management of anterior urethral strictures: long-term follow-up. J Urol 1996; 156(1): 73-75.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8648841&dopt=Abstract128. Williams G. Stents in the lower urinary tract. AmUrol Assoc Update Ser 1993; 12: 26.129. Milroy EJ, Chapple CR, Eldin A, Wallsten N. Anew treatment for urethral strictures - a permanentlyimplanted urethral stent. J Urol 1989; 141(5): 1120-1122.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2709498&dopt=Abstract130. Baert L, Verhamme L, Van Poppel H,Vandeursen H, Baert J. Long-term consequences ofurethral stents. J Urol 1993; 150(3): 853-855.http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8345599&dopt=Abstract

5. GENITÁLNÍ PORANĚNÍ

55..11 ÚÚvvoodd

Traumatické poranění močopohlavníchcest je zjištěno u 2,2 až 10,3 % hospitali-zovaných pacientů [1,2,3,4,5]. Z těchtoporanění je jedna až dvě třetiny případůspojených s poraněními zevního genitálu[1]. Incidence genitálního traumatu jevyšší u mužů než u žen, nejenom z důvo-du anatomických rozdílů, ale také kvůličastějšímu vystavení násilí, provozováníagresivních sportů a dopravním nehodám.Navíc nárůst domácího násilí vedl v posledních letech ke zvýšení střelných a bodných poranění [6,7,8,9]. Asi 35 %všech střelných poranění je spojeno s poraněním genitálu [10].

Poranění močopohlavních cest sevyskytuje ve všech věkových skupinách,nejčastěji u mužů mezi 15 a 40 lety.Avšak 5 % všech pacientů je mladších 10 let [10]. Poranění močopohlavních cestje většinou způsobeno tupým poraněním(80 %), zatímco 20 % představují penetru-jící léze. Opět se tupá poranění zevníhogenitálu vyskytují častěji u mužů než u žen. Avšak riziko spojené s poraněnímiokolních orgánů (močový měchýř, uretra,vagina, rektum, střevo) po tupém genitál-ním poranění je vyšší u žen než u mužů.

U mužů se tupé poranění genitálu vy-skytuje často unilaterálně s pouze 1 % pří-

padů výskytu bilaterálních skrotálnícha/nebo testikulárních poranění [10].Avšak ve 30 % případů postihují penetru-jící skrotální poranění obě varlata [10,11].Kromě toho, že je penetrující poraněníspojeno s větším lokálním rozsahem, je v tomto případě u obou pohlaví 70% rizikosdružených poranění.

U pacientů s penetrujícími poraněnímije velmi důležité přesné stanovení diag-nózy a léčby.

Je nezbytné, aby si byli lékaři a sestrypečující o pacienty s traumatem vědomizvýšeného rizika hepatitidy typu B a/neboC [7]. Průzkum provedený v nedávné doběu mužů s penetrujícími střelnými nebobodnými poraněními zevního genitálu za-znamenal 38% výskyt infekce hepatitidytypu B a/nebo C [7]. Toto procento bylosignifikantně vyšší než incidence infekcehepatitidy u normální populace, což vy-stavuje pracovníky akutní služby zvýšené-mu riziku.

55..22 PPaattooffyyzziioollooggiiee

Správné řešení genitálního traumatuvyžaduje informace o nehodě, pokudmožno o dalších zúčastněných osobách,zvířatech, dopravních prostředcích a zbra-ních (nůž, střelná zbraň atd), aby bylo mož-né určit potencionální riziko sdruženýchlézí.

5.2.1 Tupé poranění

U mužů může přímý úder do ztopořenéhopenisu způsobit penilní frakturu, k nížčasto dochází během pohlavního styku a tvoří asi 60 % všech penilních fraktur[12]. Fraktura penisu je způsobena rup-turou kavernózní tunica albuginea a můžebýt spojena v 10–22 % s lézemi corpusspongiosum a uretry [13,14]. Penis obvyk-le vyklouzne z vaginy a narazí proti sym-fýze nebo perineu.

Vzhledem k tloušťce tunica albugineav ochablém stavu (asi 2 mm) nezpůsobítupé trauma penisu obvykle natrženítuniky pokud není přítomna tumescencenebo rigidita. V těchto případech můžemevidět pouze podkožní hematom.

Tupé trauma šourku může způsobitdislokaci varlat, testikulární rupturua/nebo podkožní skrotální hematom.Celkově dochází k traumatické dislokacivarlat vzácně, a to u obětí dopravních ne-hod nebo u chodců sražených dopravnímprostředkem [15,16,17,18]. Bilaterálnídislokace varlat byla zaznamenána ve 25 % případů [18]. Lze ji klasifikovat jako:

• podkožní dislokaci s epifasciální dislo-kací varlat

• vnitřní dislokaci; v těchto případech jevarle umístěno při zevním anulu třísel-ného kanálu, v tříselném kanálu, nebodutině břišní

Testikulární ruptura se vyskytuje asi u 50 % tupých poranění šourku [19].Vyskytuje se při intenzivním traumatickémstlačení varlat proti dolnímu rameni styd-ké kosti nebo symfýze, což vede k ruptuřetunica albuginea varlat. Wasko a Gold-stein zjistili, že pro způsobení testikulárníruptury je potřeba síla asi 50 kg [20].

U žen je tupé poranění vulvy popiso-váno jen vzácně. Incidence traumatickýchhematomů po vaginálním porodu byla za-znamenána u 1 ze 310 porodů [21].Frekvence neporodních hematomů vulvyje ještě nižší s pouze několika zazname-nanými případy [22]. Přestože tupéporanění ženského zevního genitálu bývázaznamenáno pouze vzácně, přítomnostvulvárního hematomu úzce souvisí sezvýšeným rizikem sdružených vaginálních,pánevních nebo abdominálních poranění.Goldman et al zaznamenali tupé poraněnívulvy a vaginy spojené s poraněním pánveve 30 %, pohlavním stykem ve 25 %, se-xuálním napadením ve 20 % a jinýmtupým poraněním v 15 % případů [23].


Penetrující poranění zevního genitálu ječasto spojeno s komplexními poraněnímiostatních orgánů. U dětí se penetrujícíporanění nejčastěji vyskytují po pádechrozkročmo nebo laceracemi genitální kůžezpůsobenými pády na ostré předměty[10,24].

Nárůst domácího násilí vedl k inciden-ci bodných a/nebo střelných poraněníspojených s poraněními močopohlavníchcest. Rozsah poranění způsobených střel-nými zbraněmi souvisí s kalibrem a rych-lostí letu projektilu [8]. Ruční zbraně nebopistole mají kalibr v rozmezí 0,22 až 0,45a rychlost letícího projektilu je 200–300 m/s.Pistole typu magnum přenáší o 20 až 60 %více energie na tkáň než standardní ručnízbraně vzhledem k vyšší rychlosti letícíhoprojektilu. Poranění způsobená puškamizpůsobují ještě rozsáhlejší léze. Pušky majíkalibr v rozmezí od 0,17 do 0,460 s pře-nosem kinetické energie až 1 000 m/s.

Letící projektily s rychlostí kolem 200–300 m/s jsou považovány za nízko-rychlostní projektily způsobující perma-nentní dutinu. Energie dráhy projektilu

103


GUIDELINES

přenesená na tkáň je mnohem menší nežu rychle letících projektilů, takže destruk-ce tkáně u zbraní s pomalu letícími pro-jektily je méně rozsáhlá [8]. Oproti tomumají projektily letící velkou rychlostívýbušný efekt s přenosem energie na tkáňzpůsobující dočasnou dutinu. Vzhledem k velkému uvolnění energie způsobujevaporizace tkáně spojená se vznikemplynu extenzivní poškození často spojenés život ohrožujícími poraněními.

Podle zbraně, kalibru a konfiguraceprojektilu jsou střelné rány klasifikoványjako penetrující, perforující nebo avulzní.

Penetrující poranění jsou způsobenaprojektily letícími nízkou rychlostí, projekti-ly často uvíznou v tkáni, poranění je malés nepravidelným vstupem.

Perforující střelné rány jsou obvyklé u projektilů letících jak nízkou, tak vyso-kou rychlostí. V těchto případech projdeprojektil tkání, charakteristické je, ževstupní otvor je menší, zatímco výstupníotvor větší. Závažná poranění jsou spoje-na s avulzními střelnými poraněními způ-sobenými projektily letícími velkou rych-lostí, u nichž je poranění v oblasti vstup-ního otvoru malé srovnatelné s kalibrem,ovšem poškozením tkáně v oblasti výstup-ního otvoru je velké.

U jakéhokoliv penetrujícího poraněníje povinné provedení protitetanové vakci-nace, a to aktivní a pasivní imunizací,pokud byla poslední imunizace u pacientaprovedena více než před 5 lety [25]. Prosoučasná doporučení týkající se protite-tanové vakcinace si prohlédněte informa-ce Institutu Roberta Kocha v Německu(http://rki.de/INFEKT/INFEKT.HTM). Přes-tože zvířecí kousnutí je častým zraněním,pokousání způsobující poranění zevníhogenitálu jsou vzácná. Poranění jsou obvyk-le malá, ale je zde potencionální rizikovzniku závažné infekce. Nejčastější bak-teriální infekcí způsobenou pokousánímpsem je Pasturella multicida, která tvoříaž 50 % všech infekcí [25]. Dalšími častose vyskytujícími mikroorganizmy jsouEscherichia coli, Streptococcus viridans,Staphylococcus aureus, Bacteroides a Fusobacterium spp. [25,26]. První vol-bou léčby antibiotiky je penicillin následo-vaný cefalosporinem nebo erytromycinem.

V jakémkoliv případě kousnutí zvíře-tem je třeba zvážit možnost infekce vztek-linou. V případě endemického výskytuvztekliny je třeba podat vakcínu profylak-ticky, aby se zabránilo životu ohrožujícíinfekci [27]. Kromě vakcinace je nezbyt-

nou částí profylaktické léčby lokálníošetření poranění. V případě podezření nainfekci rabies by měla vakcinace zvažovats ohledem ke konkrétnímu živočichovi,specifické povaze poranění a druhunapadení (provokované/neprovokované)a vzhledu živočicha (agresivní, pěna u tlamy).V současné době se doporučuje vakcína s lidským rabies imunoglobulinem a lid-skými diploidními buňkami [27,28].

55..33 RRiizziikkoovvéé ffaakkttoorryy

Existují určité sporty, které získávají napopularitě, ale jsou také spojeny s nárůs-tem genitálního poranění. Terénní cyklisti-ka a jízda na motocyklech, zvláště u těchs vystouplou benzínovou nádrží, nehodyzpůsobené při in line hokeji a ragby jsouspojeny s tupým traumatem varlat[29,30,31,32]. Jakýkoliv kontaktní sportbez používání nezbytných chráničů můžebýt spojen s genitálním poraněním.Kromě těchto rizikových skupin bylo takézaznamenáno sebepoškozování u psy-chotických pacientů a transsexuálů [26].


Vyšetřování genitálního traumatuvyžaduje informace týkající se nehody a důkladné klinické vyšetření. Vzhledem k tomu, že s kriminální napadením můžebýt spojeno genitální poranění, musívyšetření respektovat intimitu pacienta. V podezřelých případech by měly být ode-brány vaginální stěry z důvodu detekcespermatozoí [24]. U penetrujících pora-nění nebo střelných ran je důležité získatinformace týkající se penetrujícího před-mětu nebo zbraně, vzdálenosti vstupustřely, kalibru a velikosti projektilu.

Požaduje se provedení rozboru moči,přítomnost makro- nebo mikrohematurieu genitálního poranění indikuje u mužůprovedení retrográdní uretrografie (viz 4. Uretrální trauma). U žen se doporučujeprovedení flexibilní nebo rigidní cys-toskopie z důvodu vyloučení poranění ure-try a močového měchýře [23,33].

U žen s genitálním poraněním a krvíve vaginálním introitu bylo opakovanězdůrazňováno, že nemusí být způsobenopouze menstruací, ale vyžaduje dalšívyšetření z důvodu vyloučení poraněnívaginy [33]. Je povinné provedení celko-vého vaginálního vyšetření pomocí zrcad-la, které by z důvodu bolestivosti mělo býtprovedeno pod sedativy nebo ve většiněpřípadů v celkové anestezii.

5.4.1 Tupé penilní poranění

5.4.1.1 Penilní fraktura

Tito pacienti udávají náhlý praskavý nebopukavý zvuk spojený s místní bolestía okamžitou detumescencí. Vytvoří se lo-kální otok pyje s progresivním hematomem,který se může objevit podél fasciálníchvrstev pyje, rozšiřující se v případě rupturyBuckovy fascie do dolní stěny břišní.

V závislosti na rozsahu hematomumůže být ruptura tuniky hmatatelná.

Kromě zjištění anamnézy a klinickéhovyšetření může být provedeno zobrazovacívyšetření pomocí kavernózografie a mag-netické rezonance (MRI) [34,35]. Obětechniky mohou identifikovat laceracitunica albuginea. Studie uskutečněné v nedávné době podpořily význam MRIjako vyšetření velmi užitečného prozjištění potřeby operační intervence, kterázávisí na integritě tunica albuginea [36].Rovněž mohou také být zobrazenasdružená poranění přilehlých struktur (tj.corpus spongiosum, uretra). V případě la-cerace tuniky je indikována operačníkorekce se suturou roztržené oblasti. U pacientů, kteří nemají frakturu penisu,může MRI zobrazit intaktní tunica albugi-nea a přítomnost intrakavernózního, neboextratunikálního hematomu. Stále zůstá-vá nejasné, zda je provedení MRI s rutinníaplikací kontrastní látky oprávněné [37]. V současné době jsou kavernózografiea/nebo MRI nejpřesnějšími zobrazovacímitechnikami v případech s podezřením napenilní frakturu, ale nejasnými klinickýminálezy [38].

5.4.2 Tupé testikulární poranění

Pacienti udávají okamžitou bolest v šourku, nevolnost, zvracení a někdy ztrá-tu vědomí. Často mají citlivé, oteklé skro-tum a při palpaci nerozlišitelná varlata. Z důvodu určení intra a/nebo extrates-tikulárního krvácení, testikulární kontuzenebo ruptury by mělo být provedeno ultra-zvukové vyšetření s vysokým rozlišením v reálném čase s 7,5–10 MHz sondou[39-46]. V případě testikulárního poraněníbyly však prezentovány kontroverznívýsledky týkající se užitečnosti ultrasono-grafie. Některé studie uvádějí přesvědču-jící výsledky s vysokou přesností 94 %[26,39,44,45], zatímco výsledky jinýchautorů byly zklamáním z hlediska specifitya senzitivity determinace testikulární rup-tury (78 % a 28 %) [42]. Někteří zjistili, žecelková přesnost ultrazvukového vyšetřenískrota z důvodu určení testikulární ruptury

104


GUIDELINES

byla pouze 56%, bez ohledu na vyšetřu-jícího [42].

Avšak ultrasonografie používajícízobrazení v odstínech šedi je doporučová-na různými skupinami vzhledem k jejídobré spolehlivosti.

Přestože je přesnost uspokojivá, jetřeba interpretovat výsledky opatrně, aby-chom předešli misinterpretaci prove-deného zobrazovacího vyšetření. Víceinformací může přinést provedení duplex-ní dopplerovské ultrasonografie k vyšet-ření perfuze varlat. V případě nejedno-značného sonografického vyšetření skrotamůže být užitečné provedení počítačovétomografie (CT) nebo MRI [47]. Tyto tech-niky však specificky nezvýšily detekcitestikulární ruptury. Je třeba zvážit dobustrávenou prováděním zobrazovacíchvyšetření vzhledem ke spolehlivostizískaných informací při rozhodování, zdaje indikována operační explorace, nebonikoliv. Pokud zobrazovací vyšetření nevy-loučí rupturu varlete, je třeba provéstoperační revizi.

5.4.3 Tupé poranění u žen

U žen s tupým poraněním zevního genitáluby mělo být provedeno zobrazovacívyšetření pánve pomocí CT nebo MRI, vzhledem k tomu, že se často vyskytujísdružená poranění a rozsáhlé intrapel-vické hematomy [24,33].


U penetrujících poranění zevního genitáluu mužů by měla být v každém případěprovedena uretrografie bez ohledu na roz-bor moči. Navíc by mělo být u mužů i ženprovedeno abdominální CT s nebo bezcystografie.

U žen bylo publikováno provedenílaparoskopie pro identifikaci intraperi-toneálních poranění před provedenímexplorační laparotomie [24]. Tento přístupje vhodný pouze u hemodynamicky stabil-ních pacientů, u nichž nemůže CT vyloučitpřítomnost sdružených poranění střevanebo intraabdominální krvácení.


5.5.1 Poranění penisu

5.5.1.1 Tupé poranění

Přítomnost podkožního hematomu, bezruptury kavernózní tuniky albuginea a bezbezprostřední detumescence ztopořené-ho penisu nevyžaduje operační intervenci.V těchto případech se doporučuje

aplikace nesteroidních analgetik a sáčkůs ledem.

Tupé trauma lze snadno rozpoznat odpenilní fraktury, která je charakteristickáokamžitým posttraumatickým ochab-nutím. V případě fraktury penisu sedoporučuje okamžitá operační intervencese suturou tunika albuginea. Uzávěr jemožné provést pomocí vstřebatelnýchnebo nevstřebatelných stehů, s dobrýmdlouhodobým výsledkem a zachovánímpotence. Pooperační komplikace, byly za-znamenány u 9 % pacientů včetně povr-chové ranné infekce a impotence u 1,3 %[12,48]. Konzervativní řešení penilní frak-tury se nedoporučuje, vzhledem k zazna-menaným komplikacím, zahrnujícím penil-ní absces, přehlédnutou částečnou dis-rupci uretry, zakřivení penisu a perzistent-ní hematom vyžadující opožděnou ope-rační intervenci [48]. Dalšími komplikace-mi po konzervativním řešení byly fibróza a ohnutí penisu 35 % [12,48].

5.5.1.2 Penetrující poranění

U penetrujícího poranění penisu sedoporučuje operační explorace a konzer-vativní odstranění nekrotické tkáně s primárním uzávěrem u většiny případů.Dokonce u rozsáhlých poranění penisunebo jeho kompletního oddělení, by mělabýt provedena primární rekonstrukcezkušeným mikrochirurgem s ohledem naskutečnost, že je tkáň penisu silně pro-krvována [26]. U rozsáhlé ztráty kůže pyjelze po zvládnutí infekce použít kožníhoštěpu.

McAnich et al doporučují užití kožníhoštěpu tloušťky alespoň 0,001 mm, aby sesnížilo riziko kontrakce kůže, které by mohloomezit zvětšení penisu při erekci [26].

Mimoto by štěpy měly být umístěny naartificiálně ztopořený penis cirkumferen-ciálně, aby se předešlo kontrakci a zkrá-cení penisu. Zavedení suprapubickéepicystostomie z důvodu drenáže močo-vého měchýře lze ve většině případůpovažovat kromě aplikace antibiotik zaprevenci rané infekce.

5.5.2 Poranění varlat

5.5.2.1 Tupé poranění

Tupé poranění skrota může způsobit sig-nifikantní hematokélu bez ruptury varlat.Konzervativně lze postupovat v případě,že hematokéla je menší než trojnásobekvelikosti kontralaterálního varlete [6].Několik studií prokázalo, že konzervativnířešení vyžaduje v mnoha případech

opožděnou intervenci (> 3 dny) se sig-nifikantně vyšším výskytem orchiektomiedokonce u varlat, u nichž nedošlo k rup-tuře [10,19,26,49,50]. Komplikace indi-kující operaci byly infekce a bolestivost.Bylo jasně prokázáno, že časná operačníintervence vedla k > 90% zachování var-lat, zatímco opožděná operace vyžadovalaprovedení orchiektomie ve 45–55 % [19].Kromě toho je doba hospitalizace přičasné operační intervenci výrazně zkráce-na dokonce i u velkých hematokél. Protose u hematokély doporučuje operačníexplorace, bez ohledu na kontuzi neborupturu varlat. V neposlední řadě jsou z obalů tunika vaginalis evakuoványkrevní sraženiny, a tím sníženo omezenídisability a urychlena rekonvalescence.

U případů testikulární ruptury je povin-né provedení operační explorace s excizínekrotických testikulárních tubulů a sutu-rou tunica albuginea, což ve vysokém pro-centu zaručí zachování varlete a jeho nor-mální endokrinní funkci. Doporučuje seaplikace antibiotik a antiflogistik.

Traumatickou dislokaci varlat lzemanuálně korigovat, ovšem doporučujese sekundární operační podkožní fixacevchodu do skrota. Pokud nelze provéstmanuální repozici, měla by být provedenaorchidopexe.

5.2.2.2 Penetrující poranění

Penetrující poranění skrota vyžaduje ope-rační exploraci s konzervativním odstra-něním neživé tkáně. Opět dle závislosti narozsahu poranění by měla být ve většiněpřípadů provedena primární rekonstrukceobou varlat a šourku. V případě úplnéhopřerušení semenného provazce lzeprovést u hemodynamicky stabilníhopacienta obnovení kontinuity bez prove-dení vazo-vazostomie [51]. V případěextenzivní destrukce tunica albuginea lzepro rekonstrukci a suturu obalu varleteprovést mobilizaci volného laloku tunicavaginalis. Pokud je pacient nestabilnínebo nelze provést rekonstrukci, měla bybýt provedena orchiektomie. Po rehabili-taci lze provést ve druhé době sekundárnímikrochirurgickou vazo-vazostomii, i kdyžo tomto postupu není k dispozici mnohoúdajů [51]. V jakémkoliv případě penetru-jícího poranění se doporučuje vedle pro-titetanové profylaxe aplikace antibiotik.

Rozsáhlá lacerace kůže skrotavyžaduje operační intervenci z důvoduprovedení kožní sutury. Vzhledem k elas-ticitě skrota lze většinu defektů uzavřítprimárně, dokonce i pokud je lacerovaná

105


GUIDELINES

kůže jen minimálně spojena s tělem [26].Zhojení kůže bývá obvykle dobré, indikujícíkonzervativní odstranění nekrotické tkáněa ve většině případů primární rekonstruk-ce. Avšak lokální ošetření s extenzivnímvýplachem rány je pro zhojení skrotadůležitým faktorem. Dokonce v případechúplné disrupce skrotální kůže může býttato po odstranění nekrotické tkáně a omytí rekonstruována. Rozsáhlá resekcekůže s tukem se nedoporučuje vzhledemk nedostatku podkožního tuku ve skrotu[26]. Navíc je zde riziko poranění vasku-lárního plexu ve stratum reticulare. Můžedojít k částečné nekróze kožního štěpu,což indikuje resekci a vícedobý uzávěr kož-ním štěpem nebo, v závislosti na rozsahudefektu, sekundární granulaci rány.

5.5.3 Poranění vulvy

Tupé poranění vulvy se vyskytuje vzácně a většinou se projevuje rozsáhlýmihematomy. Avšak na rozdíl od mužů může být tupé trauma spojeno s mikčnímipotížemi. V případě, že nedošlo k poraněnímočového měchýře, je indikováno zave-dení transuretrálního katétru. V souvis-losti s poraněním močového měchýřemůže být nezbytné provedení suprapu-bické epicystostomie po provedení cys-tografie nebo CT cystografie (viz Guide-lines pro poranění močového měchýře).Vulvární hematomy nevyžadují ve většiněpřípadů operační intervenci, přestožemohou způsobit signifikantní ztrátu krve,která vyžaduje transfuzi erytrocytárnímasy. Publikované údaje jsou nepočetné,čímž komplikují doporučení pro řešenílokálních poranění [22,23,24,33]. U hemo-dynamicky stabilních žen působí podánínesteroidních antirevmatik a ledovéobklady úlevu od bolesti. Ve většině pří-padů není nutná operační intervence. U rozsáhlého vulvárního hematomu nebohemodynamicky nestabilních pacientekmůže být indikována operační intervence.U velkých poranění vulvy se doporučujeaplikace antibiotik. Je třeba zdůraznit, ževulvární hematom a/nebo krev ve vaginál-ním introitu jsou indikací pro vaginálníexploraci pro identifikaci možnýchsdružených vaginálních a/nebo rektálníchporanění při aplikaci sedativ nebo v celkové anestezii [33]. V případě vul-vární lacerace je indikována po konzerva-tivním odstranění nekrotické tkáně rekon-strukce. V případě sdružených poraněnívaginy mohou být tato okamžitě rekon-struována primární suturou. Další poraně-ní močového měchýře, rekta nebo střevamohou vyžadovat provedení laparotomie

pro uzávěr defektu, a v případě poraněnírekta mohou vyžadovat provedení dočas-né kolostomie.

55..66 LLiitteerraattuurraa1. Brandes SB, Buckman RF, Chelsky MJ, Hanno PM.External genitalia gunshot wounds: a ten-year experi-ence with fifty-six cases. J Trauma 1995; 39(2): 266-271. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7674395&dopt=Abstract2. Marekovic Z, Derezic D, Krhen I, Kastelan Z.Urogenital war injuries. Mil Med 1997; 162(5): 346-348. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9155106&dopt=Abstract3. Salvatierra O Jr, Rigdon WO, Norris DM, Brady TW.Vietnam experience with 252 urological war injuries.J Urol 1969; 101(4): 615-620. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=5776049&dopt=Abstract4. Tucak A, Lukacevic T, Kuvezdic H, Petek Z, NovakR. Urogenital wounds during the war in Croatia in1991/1992. J Urol 1995; 153(1): 121-122.(Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7966742&dopt=Abstract5. Archbold JA, Barros d'sa AA, Morrison E. Genito-uri-nary tract injuries of civil hostilities. Br J Surg 1981;68(9): 625-631. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7272689&dopt=Abstract6. Tiguert R, Harb JF, Hurley PM, Gomes De Oliveira J,Castillo-Frontera RJ, Triest JA, Gheiler EL.Management of shotgun injuries to the pelvis andlower genitourinary system. Urology 2000; 55(2):193-197. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10688077&dopt=Abstract7. Cline KJ, Mata JA, Venable DD, Eastham JA.Penetrating trauma to the male external genitalia. JTrauma 1998; 44(3): 492-494 (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9529176&dopt=Abstract8. Jolly BB, Sharma SK, Vaidyanathan S, Mandal AK.Gunshot wounds of the male external genitalia. UrolInt 1994; 53(2): 92-96. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7801424&dopt=Abstract9. Bertini JE Jr, Corriere JN Jr. The etiology and man-agement of genital injuries. J Trauma 1988; 28(8):1278-1281. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3411650&dopt=Abstract10. Monga M, Hellstrom WJ. Testicular trauma.Adolesc Med 1996; 7(1): 141-148. (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10359963&dopt=Abstract11. Cass AS, Ferrara L, Wolpert J, Lee J. Bilateral tes-ticular injury from external trauma. J Urol 1988;140(6): 1435-1436. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=&DB=PubMed12. Haas CA, Brown SL, Spirnak JP. Penile fractureand testicular rupture. World J Urol 1999; 17(2): 101-106. (Evidence level 4).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10367369&dopt=Abstract13. Nicolaisen GS, Melamud A, Williams RD,McAninch JW. Rupture of the corpus cavernosum:surgical management. J Urol 1983; 130(5): 917-919.(Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=&DB=PubMed14. Tsang T, Demby AM. Penile fracture with urethralinjury. J Urol 1992; 147(2): 466-468. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1732623&dopt=Abstract15. Lee JY, Cass AS, Streitz JM. Traumatic dislocationof testes and bladder rupture. Urology 1992; 40(6):506-508. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1466102&dopt=Abstract16. Shefi S, Mor Y, Dotan ZA, Ramon J. Traumatic testic-ular dislocation: a case report and review of publishedreports. Urology 1999; 54(4): 744. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10754145&dopt=Abstract17. Pollen JJ, Funckes C. Traumatic dislocation of thetestes. J Trauma 1982; 22(3): 247-249. (Evidencelevel 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=&DB=PubMed18. Nagarajan VP, Pranikoff K, Imahori SC,Rabinowitz R. Traumatic dislocation of testis. Urology1983; 22(5): 521-524. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=&DB=PubMed19. Cass AS, Luxenberg M. Testicular injuries. Urology1991; 37(6): 528-530. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=&DB=PubMed20. Wasko R, Goldstein AG. Traumatic rupture of thetesticle. J Urol 1966; 95(5): 721-723. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=&DB=PubMed21. Sotto LSJ, Collins RJ. Perigenital Hematomas.Obstet Gynecol 1958; 12: 259-263. (Evidence level 3).22. Propst AM, Thorp JM Jr. Traumatic vulvarhematomas: conservative versus surgical manage-ment. South Med J 1998; 91(2): 144-146. (Evidencelevel 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9496865&dopt=Abstract23. Goldman HB, Idom CB Jr, Dmochowski RR.Traumatic injuries of the female external genitaliaand their association with urological injuries. J Urol1998; 159(3): 956-959. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9496865&dopt=Abstract24. Okur H, Kucikaydin M, Kazez A, Turan C, BozkurtA. Genitourinary tract injuries in girls. Br J Urol 1996;78(3): 446-449. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8881959&dopt=Abstract25. Donovan JF, Kaplan WE. The therapy of genitaltrauma by dog bite. J Urol 1989; 141(5): 1163-1165.(Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2651716&dopt=Abstract26. McAninch JW, Kahn RI, Jeffrey RB, Laing FC,Krieger MJ. Major traumatic and septic genitalinjuries. J Trauma 1984; 24(4): 291-298. (Evidencelevel 3-4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6368854&dopt=Abstract

106


GUIDELINES

27. Dreesen DW, Hanlon CA. Current recommenda-tions for the prophylaxis and treatment of rabies.Drugs 1998; 56(5): 801-809. (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9829154&dopt=Abstract28. Anderson CR. Animal bites. Guidelines to currentmanagement. Postgrad Med 1992; 92(1): 134-136,139-146, 149. (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1614928&dopt=Abstract29. Frauscher F, Klauser A, Stenzl A, Helweg G, AmortB, zur Nedden D. US findings in the scrotum ofextreme mountain bikers. Radiology 2001; 219(2):427-431. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11323467&dopt=Abstract30. de Peretti F, Cambas PM, Veneau B, Argenson C.Fuel tanks of motorcycles. Role in severe trauma ofthe pelvis. Presse Med 1993; 22(2): 61-63. [French](Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8493205&dopt=Abstract31. Herrmann B, Crawford J. Genital injuries in pre-pubertal girls from inline skating accidents.Pediatrics 2002; 110(2 Pt 1): e16. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12165615&dopt=Abstract32. Lawson JS, Rotem T, Wilson SF. Catastrophicinjuries to the eyes and testicles in footballers. Med JAust 1995; 163(5): 242-244. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7565208&dopt=Abstract33. Husmann DA. Editorial Comment. J Urol 1998;159: 959. (Evidence level 4).34. Karadeniz T, Topsakal M, Ariman A, Erton H,Basak D. Penile fracture: differential diagnosis, man-agement and outcome. Br J Urol 1996; 77(2): 279-281. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8800899&dopt=Abstract35. Pretorius ES, Siegelman ES, Ramchandani P,Banner MP. MR imaging of the penis. Radiographics2001; 21: S283-S298, discussion S2989-299.(Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11598264&dopt=Abstract36. Uder M, Gohl D, Takahashi M, Derouet H,Defreyne L, Kramann B, Schneider G. MRI of penilefracture: diagnosis and therapeutic follow-up. EurRadiol 2002; 12(1): 113-120. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11868085&dopt=Abstract37. Choi MH, Kim B, Ryu JA, Lee SW, Lee KS. MRimaging of acute penile fracture. Radiographics2000; 20(5): 1397-1405. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10992029&dopt=Abstract38. Fedel M, Venz S, Andreessen R, Sudhoff F,Loening SA. The value of magnetic resonance imag-ing in the diagnosis of suspected penile fracture withatypical clinical findings. J Urol 1996; 155(6): 1924-1927. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8618289&dopt=Abstract39. Pavlica P, Barozzi L. Imaging of the acute scro-tum. Eur Radiol 2001; 11(2): 220-228. (Evidencelevel 3).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11218018&dopt=Abstract40. Micallef M, Ahmad I, Ramesh N, Hurley M,McInerney D. Ultrasound features of blunt testicularinjury. Injury 2001; 32(1): 23-26. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11164397&dopt=Abstract41. Patil MG, Onuora VC. The value of ultrasound inthe evaluation of patients with blunt scrotal trauma.Injury 1994; 25(3): 177-178. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8168890&dopt=Abstract42. Corrales JG, Corbel L, Cipolla B, Staerman F,Darnault P, Guille F, Lobel B. Accuracy of ultrasounddiagnosis after blunt testicular trauma. J Urol 1993;150(6): 1834-1836. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8080482&dopt=Abstract43. Mulhall JP, Gabram SG, Jacobs LM. Emergencymanagement of blunt testicular trauma. Acad EmergMed 1995; 2(7): 639-643. (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8521212&dopt=Abstract44. Martinez-Pineiro L Jr, Cerezo E, Cozar JM,Avellana JA, Moreno JA, Martinez-Pineiro JA. Value oftesticular ultrasound in the evaluation of blunt scrotaltrauma without haematocele. Br J Urol 1992; 69(3):286-290. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1568102&dopt=Abstract45. Fournier GR Jr, Laing FC, McAninch JW. Scrotalultrasonography and the management of testiculartrauma. Urol Clin North Am 1989; 16(2): 377-385.(Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2652862&dopt=Abstract46. Kratzik C, Hainz A, Kuber W, Donner G, LunglmayrG, Frick J, Schmoller HJ. Has ultrasound influencedthe therapy concept of blunt scrotal trauma? J Urol1989; 142(5): 1243-1246. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2652862&dopt=Abstract47. Muglia V, Tucci S Jr, Elias J Jr, Trad CS, Bilbey J,Cooperberg PL. Magnetic resonance imaging of scro-tal diseases: when it makes the difference. Urology2002; 59(3): 419-423. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11880084&dopt=Abstract48. Orvis BR, McAninch JW. Penile rupture. Urol ClinNorth Am 1989; 16(2): 369-375. (Evidence level 4).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2652861&dopt=Abstract49. Altarac S. Management of 53 cases of testiculartrauma. Eur Urol 1994; 25(2): 119-123. (Evidencelevel 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8137851&dopt=Abstract50. Cass AS, Luxenberg M. Value of early operation inblunt testicular contusion with hematocele. J Urol1988; 139(4): 746-747.(Evidence level 3). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=&DB=PubMed51. Altarac S. A case of testicle replantation. J Urol1993; 150(5 Pt 1): 1507-1508. (Evidence level 3).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8411440&dopt=Abstract

55..77 HHooddnnoottyy ddůůkkaazzůů aa ssttuuppnněě ddooppoorruuččeenníí gguuiiddeelliinneess

SSttuuppnněě ddooppoorruuččeenníí gguuiiddeelliinneess

6. ZKRATKY UŽITÉ V TEXTUAAST American Association for the

Surgery of Trauma

CT počítačová tomografie

DMSA kyselina dimerkaptosukcinová

IVP intravenózní pyelografie

IVU intravenózní urografie

KUB prostý snímek ledvin, močovo-du a močového měchýře

MRI magnetická rezonance

Rbc/hpf erytrocyty na „high power field“

107


GUIDELINES

SSttuuppeeňň DDrruuhh ddůůkkaazzůů

1a důkazy získané metaanalýzou randomizovaných studií

1b důkazy získané z alespoň jedné randomizované studie

2a důkazy získané z dobře desig-nované kontrolované studie bez randomizace

2b důkazy získané z alespoň jed-noho dalšího druhu dobře designované kvaziexperimen-tální studie

3 důkazy získané z dobře desig-novaných neexperimentálních studií, jako například srovná-vací studie nebo korelační studie a kazuistiky

4 důkazy získané ze studií odborného výboru nebo klinických zkušeností uznávaných autorit

SSttuuppeeňň PPoovvaahhaa ddooppoorruuččeenníí

A založena na klinických studiích vysoké kvality, zaměřena na specifické doporučení a zahrnující alespoň 1 randomizovanou studii

B založena na dobře vedených klinických studiiích, ale bez randomizovaných klinických studií

C vytvořena navzdory absenci přímo aplikovatelných klinických studií dobré kvality

Documents

GUIDELINES EAU PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU ...©-listy...Zdravotní anamnéza by měla být podrobná, protože již existující dysfunkce orgánu může mít značný vliv na výsledný