Guide pour L’APPRÉCIATION RAPIDE du Trachome … · De nos jours, le trachome frappe des communautés défavorisées dont les ... • la saleté du visage chez l'enfant qui facilite

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Appréciation rapide du trachome

WHO/PBD/GET/00.8 Distr. : Générale

Original : Anglais

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ PRÉVENTION DE LA CÉCITÉ ET DE LA SURDITÉ

Guide pour L’APPRÉCIATION

RAPIDE du

Trachome cécitant

A.-D. Négrel, H.R. Taylor & S. West

Organisation mondiale de la Santé International trachoma Initiative

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© Organisation mondiale de la Santé, Ce document n'est pas une publication officielle de l’Organisation

mondiale de la Santé (OMS), et tous les droits y afférents sont réservés par l’Organisation.

S'il peut être commente, résumé, reproduit ou traduit partiellement ou en totalité, il ne saurait cependant l'être pour la vente ou à des fins

commerciales. Les opinions exprimées dans les documents par des auteurs cités

nommément n'engagent que lesdits auteurs.

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REMERCIEMENTS Le présent document a été élaboré et imprimé avec l'appui de : The Edna McConnell Clark Foundation Pfizer Corporate Philanthropy The Task Force of the International Agency for the Prevention of Blindness De sincères remerciements sont dus aux personnes dont les noms suivent pour l'assistance technique apportée à l'élaboration et à l'expérimentation sur le terrain du présent guide : Dr Y. Chami-Khazraji Ministère de la Santé, Maroc Dr H. Faal Ministry of Health, Social Welfare and Women's Affairs, Banjul, Gambie Dr H. Limburg Bovenkarspel, Pays-Bas Professeur D. Mabey London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Angleterre Dr S. P. Mariotti Prévention de la cécité et de la surdité, Organisation mondiale de la Sante, Genève, Suisse Dr R. Pararajasegaram Prévention de la cécité et de la surdité, Organisation mondiale de la Sante, Genève, Suisse DrD. Sacko Division de l'Épidémiologie, Ministre de la Sante, Bamako, Mali DrJ.-F. Schémann Institut d'Ophtalmologie tropicale de l'Afrique, Bamako, Mali Dr B. Thylefors Ancien Directeur, Prévention de la cécité et de la surdité, Organisation mondiale de la Sante, Genève, Suisse

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Table des matières Guide pour l'appréciation rapide du

trachome cécitant Page Avant-propos 7 CHAPITRE 1 9 Introduction 9 1. Le trachome 2. Nécessité d'un outil simple mais 11 efficace de collecte de l’information Qu'est-ce que 1'appréciation rapide du 12 trachome (ART) ? 3. Ce que n'est pas l'appréciation rapide du trachome ! 14 CHAPITRE 2 16 Evaluation préliminaire (Phase 1) 16 1. Aperçu général 16 2. Désignation d'un coordonnateur de l'ART et de 16 l'affectation des examinateurs 3. Sources possibles de données 17 3.1. Examen de documents écrits 17 3.2. Interrogatoire des informateurs clés 19 3.3 Interrogatoire semi-structuré 20 3.4. Ou recueillir l'information ? 21 3.5. Analyse et validation des informations disponibles 23 4. Interprétation des données validées 25 5. Résultats à l'achèvement de la phase 1 28

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CHAPITRE 3 29 Comment organiser et effectuer les visites 29 sur le terrain (phase 2) 1. Aperçu général 29 2. Sélection des villages à visiter 29 3. Préparatifs de la visite 31 3.1. Nomination d'un coordonateur de terrain 31 3.2. Constitution de l'équipe 32 3.3. Combien d'équipes sont-elles nécessaires 33 3.4. Formation de l’équipe 33 3.5. Préparation d’une carte d’identification du trachome 35 3.6. Préparation des fiches ou formulaires d’ART 38 pour la collecte des données 3.7. Matériel et logistique 39 3.8. Calendrier 41 3.9. Veiller à obtenir un maximum de coopération 42 de la part de la communauté 4. La visite 43 4.1. Contact avec la communauté 43 4.2. Détermination de l’épidémiologie du trichiasis 45 dans la communauté 4.3. Tour du village 48 5. Les différentes étapes d’appréciation rapide 49 du trachome actif 5.1. Sélection des enfants à examiner 49 5.2. Détermination de la situation du trachome actif 50

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5.3. Autres activités 52 CHAPITRE 4 53 Analyse des données et détermination des priorités 53 1. Aperçu général 53 2. Traitement des données 53 3. Indicateurs d’appréciation 54 4. Interprétation des données 55 5. Fixation des priorités 55 6. Normalisation des activités des équipes d’évaluation 57 CHAPITRE 5 59 Appréciation rapide des facteurs relatifs à 59 l’hygiène et à l’environnement 1. Aperçu général 59 2. Collecte des données d’observation 59 3. Hygiène : saleté du visage chez l’enfant 62 4. Facteurs environnementaux 63 5. Profil de la communauté en matière d’hygiène et 64 d’environnement CONCLUSIONS Utilisation des données fournies par 66 l’appréciation rapide ANNEXES 69

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Avant-propos

Objet du document

Le présent document se propose d'exposer 1'idée et la méthodologie qui sont à la base de l'appréciation rapide du trachome (ART) à l'intention de tous ceux qui s'efforcent de combattre et d'éliminer les problèmes qu'entraine cette maladie par des interventions de bon rapport cout/efficacité.

Le document a pour objet : • de permettre aux responsables de la santé oculaire de recueillir des données afin de mettre au point un plan d'action qui réponde aux besoins des communautés ; • de permettre une utilisation rationnelle des ressources limitées allouées à la collecte de données afin que les activités de lutte contre le trachome soient aussi profitables que possible. On trouvera également dans ce document une liste récapitulative des informations nécessaires ainsi qu'une méthode d'obtention des données qui permettront aux planificateurs de repérer les problèmes liés au trachome et d'élaborer un plan d'action en vue de les résoudre. Une fois en possession de toutes ces données, les responsables de la santé oculaire seront en mesure de classer les zones d'endémie par ordre de priorité et en fonction des besoins qui sont les leurs en matière de lutte contre la maladie. Ils devraient également être capables de prévoir le nombre de communautés ainsi que l'effectif de la population qui devront bénéficier de mesures actives de lutte contre le trachome ou de campagnes d'élimination (par exemple le traitement chirurgical du trichiasis, la distribution d'antibiotiques locaux ou généraux, ou autres interventions à l'échelon communautaire) pour un niveau donné d'endémicité. II est également préconisé d'aborder le problème selon les principes des soins de santé primaires en s'appuyant sur la participation communautaire.

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Buts et objectifs

• Tirer le meilleur parti possible des ressources limitées disponibles par l'application d'une méthode d'appréciation rapide simplifiée pour la collecte des données.

• Recenser les communautés justiciables d'une intervention dans le cadre de la stratégie CHANCE (CHirurgie, Antibiotiques, se Nettoyer le visage, Changer l'Environnement) en les classant par ordre de priorité et, en particulier, recenser les communautés où sévit le trachome actif pour y assurer la distribution d'antibiotiques, veiller à la propreté des visages et changer l'environnement, ainsi que celles dans lesquelles le traitement chirurgical du trichiasis est nécessaire.

• Faciliter, une fois les communautés recensées et classées par ordre de priorité, une évaluation plus détaillée des moyens et des besoins de la communauté afin de mettre en place la stratégie CHANCE.

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Chapitre 1 Introduction 1. Le trachome

Le trachome est une maladie courante dans un certain nombre de pays en développement. Dans le monde, près de 150 millions de personnes sont atteintes de la forme inflammatoire de la maladie, tandis que 6 millions d'autres sont aveugles ou risquent de souffrir de complications entrainant une baisse de l'acuité visuelle.

De nos jours, le trachome frappe des communautés défavorisées dont les conditions de vie sont précaires et qui n'ont guère d'espoir de connaître un développement socio-économique rapide. La maladie se rencontre principalement dans les régions rurales ou reculées de la majorité des pays africains, dans certains pays de la Méditerranée orientale et dans diverses régions d'Amérique centrale et d'Amérique du Sud. Elle est également endémique dans plusieurs pays d'Asie, encore que l'on manque de données récentes concernant des pays très peuplés comme la Chine et l'Inde.

La gravité du trachome - et par conséquent l'ampleur du risque d'évolution vers la cécité - varie d'une région et d'une communauté à 1'autre. Une évaluation est nécessaire pour déterminer si le trachome pose ou non un problème de santé publique et quelle est la nature des interventions qui s'imposent dans une communauté donnée pour éliminer le trachome cécitant.

Comme la maladie est liée au niveau de vie et d'hygiène, la prévalence de sa forme active peut changer rapidement dans une communauté même en l'absence d'interventions ciblées, si le niveau socio-économique s'améliore.

II est par conséquent nécessaire de recenser, avec une fiabilité raisonnable, les régions et les communautés qui devraient bénéficier prioritairement de ces interventions (traitement et prévention).

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La maladie se caractérise par une évolution en deux phases qui surviennent à plusieurs années voire (souvent) à plusieurs décennies d'intervalle :

• Le stade inflammatoire ou trachome actif, que l'on diagnostique le plus souvent chez 1'enfant. Dans bien des cas, le trachome actif a tendance à être plus fréquent et plus grave chez les filles que chez les garçons.

• Le stade cicatriciel ou trachome cicatriciel, généralement observé chez l'adulte, qui finit par conduire au trichiasis. Cette forme se rencontre trois à quatre fois plus fréquemment chez la femme que chez 1'homme.

Lorsque l'on procède à une appréciation du trachome au niveau de la communauté, il est par conséquent important de prendre en compte à la fois le trachome actif chez l'enfant et ses complications potentiellement cécitantes (à savoir le trichiasis) chez 1'adulte.

Dans certains cas, on ne rencontre dans la communauté que des formes bénignes, non cécitantes, du trachome ; on observe alors des cas de trachome actif chez l'enfant mais avec peu ou pas de cas de trichiasis. En pareilles circonstances, il est généralement inutile de procéder à des interventions massives au niveau communautaire et l'on se contentera de traiter individuellement les cas de trachome actif qui auront été diagnostiqués.

Il existe en revanche des communautés dans lesquelles le trachome a pu revêtir des formes graves dans le passé. On ne constate que peu ou pas de cas de trachome actif chez l'enfant mais des cas de trichiasis existent encore chez l'adulte, il faut alors proposer sans délai un traitement chirurgical aux personnes atteintes de trichiasis.

Dans les zones qui sont hyper endémiques de longue date, on pourra observer des cas graves de trachome actif chez l'enfant ainsi que des cas de trichiasis et de baisse de l'acuité visuelle chez les personnes plus âgées. On connait bien les facteurs de risque du trachome grave (c'est-à-dire évoluant vers la cécité) et ils sont faciles à reconnaître dans la communauté ou la famille. Il s'agit de :

• la saleté du visage chez l'enfant qui facilite l'échange de secrétions oculaires infectées entre enfants ou entre les enfants et d'autres membres de la famille. Un visage sale attire également les mouches vers les yeux, ce qui accroît le risque de transmission du trachome et l'apparition d'infections oculaires à répétition ;

• la promiscuité, c'est-à-dire le fait de vivre en contact physique étroit les uns avec

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les autres, par exemple partager le même couchage (draps) ou le même lit ;

• un assainissement insuffisant, en particulier en ce qui concerne l'évacuation des effluents et des ordures au niveau communautaire ainsi que l'absence de latrines familiales ; ces facteurs et d'autres encore (comme par exemple le fait que le bétail soit parqué à proximité des habitations humaines) entrainent la prolifération de mouches dans le voisinage immédiat du foyer. Par conséquent, une fois qu'on a établi l'ordre de priorité des communautés en vue d'une chirurgie palpébrale ou d'une distribution d'antibiotiques, il importe de voir quels sont les facteurs de risque existants afin d'intervenir de manière appropriée sur l'environnement.

2. Nécessité d'un outil simple mais efficace de collecte de l'information

Comme le trachome est intimement lié aux conditions de vie et d'hygiène, son épidémiologie peut évoluer relativement vite lorsque la situation socio-économique de la communauté s'améliore et cela sans intervention particulière. C'est pourquoi des informations recueillies en vue de planifier ou de replanifier un projet ou une intervention sur le trachome doivent refléter la situation épidémiologique réelle de la maladie dans la communauté en cause. Les planificateurs et les gestionnaires du secteur sanitaire ont besoin de se faire une idée plus précise de la situation actuelle du trachome que celle que donnent les systèmes d'information classiques.

Ce dont ces gestionnaires et ces planificateurs ont besoin, c'est de méthodes relativement rapides et économiques pour savoir comment utiliser les ressources limitées dont ils disposent pour la lutte contre le trachome.

Pour utiliser ces ressources limitées de manière économique et appropriée ainsi que pour identifier et atteindre les communautés dans lesquelles les interventions sont les plus pressantes, il est nécessaire de savoir où l'on peut rencontrer les cas les plus nombreux de trachome cécitant grave. Pour mettre au point des programmes, on aura donc besoin d'une méthode rationnelle, rapide et peu coûteuse d'identification des secteurs où des communautés où le trachome cécitant est susceptible de poser un problème important. La méthode ART (appréciation rapide du trachome) (qui

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consiste pour les gestionnaires du secteur sanitaire à compulser les dossiers existants, à interroger des informateurs clés et à procéder à des "observations" - directes au niveau communautaire si nécessaire) offre le moyen d'obtenir ces informations.

Qu'est-ce que l'appréciation rapide du trachome (ART) ?

La méthode ART est un moyen d'obtenir des informations au sujet d'un ensemble de problèmes en rapport avec le trachome, en laps de temps bref à peu de frais et sans que le personnel spécialisé ait à y consacrer trop de temps. L'adjectif "rapide" s'applique aussi bien au temps passé sur le terrain à recueillir des données qu'à celui qui est consacré à l'analyse de ces données. II s'agit du temps minimum acceptable pour recueillir les données qui serviront à l'élaboration sans délai d'un plan d'action.

La première étape du processus d'ART est le recensement des communautés et les classer par ordre de priorité en vue de planifier et de mettre en œuvre les interventions contre le trachome. II faut le considérer comme un outil opérationnel dont le but est d'aider les décideurs à identifier et classer par ordre de priorité les communautés les plus touchées par le trachome en vue d'y prendre des mesures thérapeutiques ou autres. C'est un moyen pratique de déterminer rapidement si le trachome cécitant existe ou non à l'état endémique dans une région ou une communauté donnée.

Les données fournies par l'ART facilitent la planification des activités de lutte contre le trachome grâce au repérage des zones à haut risque où il est indiqué d'intervenir à grande échelle. Les informations nécessaires à l'ART peuvent être obtenues :

Le principe de base est de recueillir à peu de frais un maximum de données pertinentes dans un minimum de temps.

⇒ en compulsant des documents écrits ;

⇒ par des interrogatoires ou des discussions de groupe ;

⇒ par l'observation directe lors de visites sur le terrain et

d'examens ophtalmologiques effectués dans des tranches d'âge

déterminées.

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L'ART repose sur la participation communautaire.

Pour obtenir les séries d'information nécessaires, un certain nombre de tâches sont à exécuter de manière systématique, à savoir :

• Organiser la première phase de l'investigation. II s'agit d'une phase relativement statique ou passive (travail de bureau essentiellement) qui correspond à une évaluation préliminaire et consiste à :

a) rechercher, rassembler et examiner toute la documentation existante au sujet du trachome et de ses complications ainsi que les informations d'ordre socio-économique relatives à la zone étudiée ; b) valider et analyser les données recueillies une fois ce travail achevé ; c) voir quelles sont les informations supplémentaires nécessaires pour compléter les premières données ;

• Organiser la seconde phase d'investigation - à savoir la phase dynamique ou active (un travail sur le terrain essentiellement) - et se rendre dans les communautés retenues afin de confirmer ou de compléter les informations nécessaires.

Ces différentes tâches sont décrites dans les chapitres suivants.

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FIGURE 1

3. Ce que n'est pas l'appréciation rapide du trachome !

L'ART ne permet pas de quantifier l'ampleur du problème posé par le trachome dans une communauté donnée. Cependant une fois le problème reconnu et les priorités assignées par les planificateurs, une enquête détaillée peut se révéler nécessaire pour obtenir des données de référence.

L'ART n'est pas une méthode valable pour comparer le poids du trachome dans différentes régions, sauf s'il s'agit d'établir un classement des régions ou des communautés.

Les limites de 1'appréciation rapide du trachome

• L'ART est un outil spécifiquement destiné à identifier l'existence de problèmes lies au trachome dans une communauté donnée, mais qui ne permet pas de déterminer le nombre exact de personnes touchées par la maladie.

• L’ART ne permet pas une évaluation épidémiologique exacte du problème du trachome dans la population. Elle doit être utilisée pour classer les communautés ou les régions par ordre de priorité en vue d’interventions de grande envergure.

PREMIERE PHASE Travail de bureau (phase passive)

D'autres informations sont-elles nécessaires

A QUEL NIVEAU ?

DEUXIEME PHASE Travail de terrain (phase active)

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• L'ART ne saurait en aucun cas remplacer une enquête épidémiologique pour déterminer l'ampleur du problème posé par le trachome. Elle ne convient ni pour le suivi ni pour la surveillance et ne permet pas d'obtenir les données de référence nécessaires à 1'évaluation des interventions ; il faut pour cela des méthodes plus exactes.

L'appréciation rapide peut être utilisée pour :

• Repérer les zones ou communautés dans lesquelles le trachome est

endémique.

• Déterminer si le trachome existe sous sa forme cécitante.

• Etablir un ordre de priorité des communautés touchées par le trachome

cécitant en vue d'une intervention immédiate ;

• L'ART est, et doit rester, l'amorce d'un processus de collecte de

l'information destiné à la préparation d'un plan d'action contre le

trachome.

Principes généraux

⇒ Ne pas recueillir des informations trop nombreuses ou

inutiles ou des données difficiles à analyser ;

⇒ Adapter les investigations en fonction des circonstances

locales et des situations particulières ;

⇒ Faire participer la communauté.

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Chapitre 2

Evaluation préliminaire 1. Aperçu général

Comme le but ultime est 1'élimination du trachome cécitant, les tâches

d'intérêt immédiat consistent essentiellement dans l'identification,

l'examen, l'analyse et la validation des informations relatives à 1'existence

d'un problème de trichiasis et de cécité dû au trachome dans les zones

des communautés ou les régions retenues.

II faudra prévoir du personnel pour ce projet à savoir un coordonnateur,

assisté d'examinateurs/enquêteurs, pour l'aider à recenser les données

d'origine locale et en faire l'analyse critique.

2. Désignation d'un coordonnateur et affectation des

examinateurs

Les tâches préliminaires seront généralement exécutées par un groupe de

plusieurs (deux ou trois) examinateurs/enquêteurs, placés sous la

responsabilité d'un coordonnateur national, provincial ou régional.

Attitudes et compétences attendues du coordonnateur de l'ART

⇒ Etre capable de rechercher et d'examiner des documents écrits avec détermination et persévérance.

⇒ Accepter d'apprendre un certain nombre de choses des habitants du lieu. Accepter d'utiliser les moyens locaux.

⇒ Etre prêt à écouter attentivement ce qui se dit à l'occasion de conversations à bâtons rompus ou lors des discussions de groupe.

⇒ Etre attentif et ouvert à tout ce qui peut être observé directement.

⇒ Faire preuve de bon sens dans l'analyse de l'information.

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3. Sources possibles de données

On peut généralement trouver les informations nécessaires au sujet des

lieux où peut se poser un problème de trachome :

• dans des rapports de toutes sortes, par exemple émanant de régions

où sévit le trichiasis (archives hospitalières relatives à des interventions

chirurgicales pratiquées sur des personnes atteintes de trichiasis) ;

• à partir d'autres sources anecdotiques telles que 1'interrogatoire

des informateurs clés et les discussions de groupes.

3.1 Examen de documents écrits

Dans le présent guide, le terme "examen" désigne le processus

systématique de recueil des données existantes sur le trachome, les

maladies oculaires et la chirurgie ophtalmologique ainsi que l'analyse

des divers types d'information rassemblés au cours de ce processus.

Les documents écrits ont certes leurs limites, mais n'en demeurent pas

moins une source très importante d'information. Le ou les examinateurs ne

doivent pas perdre de vue que le but de l'ART est d'obtenir rapidement

des informations utiles. Beaucoup de documents ou de rapports relatifs

aux infections oculaires ou à la chirurgie ophtalmologique peuvent être

volumineux et ne contenir en fait que peu ou pas d'informations utiles sur

la question du trachome. II serait contre-productif d'essayer de lire chaque

document en entier. II faut donc les parcourir méthodiquement, relever les parties intéressantes et les examiner ensuite minutieusement

On trouvera dans 1'encadré ci-dessous l'indication des dossiers, documents

et autres "éléments d'appréciation attestés" qui pourraient se révéler

utiles.

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Sources d'information utiles

3.2 Interrogatoire des informateurs clés

Il est souvent très utile d'interroger un certain nombre d'informateurs clés

au cours de cette première phase de l'appréciation rapide afin de rassembler

des informations qui permettront de mieux apprécier la situation.

Ces informateurs clés peuvent être choisis dans les deux groupes

suivants :

• Informateurs appartenant au personnel soignant ou à d'autres

professions de santé et qui ont vraisemblablement une certaine

connaissance pratique du trachome, des maladies oculaires et de la cécité.

• Informateurs non professionnels, c'est-à-dire des personnes qui, en

raison de leur position dominante officielle ont un accès direct ou indirect à

⇒ Enquêtes sur la cécité ou le trachome, si elles ont été effectuées

assez récemment.

⇒ Autres enquêtes de surveillance des maladies ou relatives à

l'état de santé dans lesquelles il serait aussi question de cécité et

de trichiasis.

⇒ Archives ou dossiers de dispensaires ou d'hôpitaux portant

sur le trachome, le trichiasis ou des interventions chirurgicales

pour trichiasis. II faut que l'établissement de soins en cause

desserve une zone et une population raisonnablement bien

définies. Comme le trachome sévit dans des régions rurales

souvent reculées où l'accès aux soins est difficile, le fait que les

dossiers de ces centres ne mentionnent pas les cas en question

ne signifie pas nécessairement qu'il n'y a pas de problème de

trachome.

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des informations touchant davantage la communauté que les individus eux-

mêmes.

FIGURE 2

Informateurs clés ; candidats possibles

Aux niveaux national et provincial/régional, le recours à des

informateurs clés ou à des groupes de discussion peut permettre d'obtenir

des informations sur les régions où sévissent des formes graves de

trachome et de trichiasis. Au nombre de ces informateurs clés figurent :

• les directeurs provinciaux ou régionaux de la santé ;

• le personnel des services d'ophtalmologie ;

• le personnel des services sanitaires et sociaux ;

• les représentants d'organismes des Nations Unies ;

• les représentants d'organisations non gouvernementales de

développement (ONGD) ;

• d'autres personnes dont les connaissances reposent sur l'expérience.

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Aux niveaux du district et communautaire, il est utile de prendre

directement contact avec :

• les membres dirigeants ou influents de la communauté (les élus, les

chefs religieux, les responsables d'associations féminines, les

responsables d'organisations communautaires, les guérisseurs, les

enseignants, etc.) ;

• les agents de santé locaux (équipes mobiles) ;

• les autorités sanitaires locales ;

• les guérisseurs ;

• le personnel des organisations non gouvernementales qui opère dans

le secteur.

3.3 Interrogatoires semi-structurés

Le recours aux interrogatoires semi-structurés peut permettre d'obtenir

une quantité importante de renseignements anecdotiques sur l'existence

d'un problème "caché" et ce sera souvent là le point de départ des visites

effectuées auprès des communautés exposées au risque. Un interrogatoire

semi-structuré est une discussion guidée qui doit être menée plus ou moins

à bâtons rompus.

• Une liste récapitulative des questions relatives au trachome doit être

préparée à l'avance.

• II faut que dans leur majorité, les questions soient des questions

ouvertes. Cela encourage les informateurs à répondre plus librement.

• II faut prévoir suffisamment de temps pour détendre l'atmosphère et

poser toutes les questions utiles.

• II faut donner aux informateurs la possibilité d'évoquer des points

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auxquels l'enquêteur n'aurait pas pensé.

3.4 Où recueillir l'information ?

La marche à suivre dépend essentiellement à quel niveau on estime que les

données sont nécessaires, par exemple national, provincial/ régional ou

district

Un décideur qui a besoin d'informations au niveau national doit envisager

des situations suivantes :

• Le pays a connu une situation d'endémie dans le passé et il ne possède

pas de programme opérationnel de prévention de la cécité. En pareilles

circonstances, il n'existe généralement pas de données récentes ou

directement accessibles sur la cécité due au trachome. La question qui se

pose est de savoir si le trachome cécitant est encore présent dans certaines

communautés ou s'il a disparu, du moins en tant que problème de santé

publique. Dans une telle situation, il est utile d'opter pour une démarche

"descendante", à savoir :

• Commencer par rechercher des renseignements au niveau national,

avec 1'assentiment et la participation des membres intéressés du

personnel du ministère de la santé. A ce stade, l'objectif est de

déterminer dans quelles provinces ou régions le trachome cécitant "a des

chances d'être endémique".

• Une fois ces régions recensées, on procède de la même façon pour

identifier les districts candidats où le trachome a également "des chances

d'être endémique".

• A l'intérieur de ces districts, on procédera également de même pour

recenser les villages ou communautés où le trachome "a des chances

d'être endémique".

II existe depuis fort longtemps dans le pays un programme de

prévention de la cécité et les autorités sanitaires connaissent assez

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bien les régions ou les districts touchés par le trachome :

• On simplifiera la procédure d'appréciation rapide en recueillant les

informations directement au niveau des districts dans lesquels l'endémie

trachomateuse est connue de longue date.

Ces districts seront ensuite considérés, en fonction des circonstances,

comme le "point d'entrée" des futures investigations, destinées à

l'identification des villages ou des communautés dans lesquels une

appréciation rapide de la situation du trachome s'impose.

FIGURE 3

VILLAGES/COMMUNAUTES

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3.5 Analyse et validation des informations disponibles

Les données obtenues doivent être analysées et validées par une méthode

simple.

Pour bien saisir la signification des données, il est nécessaire de regrouper

les différents résultats :

• On regroupera par séries les données tirées de divers documents et des

réponses fournies par les informateurs. Par exemple, les informations sur le

trachome tirées de documents écrits ou fournies par des informateurs et qui

concernent le trichiasis peuvent être consignées sur des fiches blanches, les

informations relatives au trachome inflammatoire sur des fiches jaunes,

etc.

• En procédant de la sorte, le recueil et l'analyse des données issues de

la première phase de l'investigation peuvent effectivement s'effectuer

simultanément.

Lors de l'appréciation rapide du trachome, il faut veiller à ne pas s'appuyer

sur une seule source d'information et il est préférable de les confirmer à

l'aide d'autres éléments d'information provenant d'autres sources (en

utilisant deux documents ou davantage, ou encore en consultant plusieurs

personnes bien informées).

• Si l'on dispose de plusieurs sources d'information, on recoupera les

données de chaque source avec les données d'au moins une autre source.

Il est également important de comparer les informations fournies par des

C'est la qualité et non la quantité des informations qui est

importante.

II est capital que le coordonnateur et les examinateurs discutent

entre eux pour savoir quelles informations sont utiles, à jour et

fiables.

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informateurs clés à celles qui ont été tirées des documents.

• S'il existe d'importantes divergences entre les diverses séries de données,

il faudra les noter, voir comment expliquer ces résultats contradictoires et

décider si l'on doit passer à la phase 2 de l'ART.

FIGURE 4

• Une fois que les informations utiles ont été obtenues, il faut

immédiatement les enregistrer de la manière la plus détaillée possible :

• Il faut noter le titre du document et autres détails permettant

de l'identifier, tels que le ou les auteurs et la date de publication et en faire un

résumé.

• Les documents qui contiennent des données remontant à plus de 7 a

10 ans doivent être examinés avec prudence, notamment si les districts

concernés ont connu un développement socio-économique important ou

encore des changements sensibles dans le niveau ou le style de vie au cours

des dernières années. Ces données « anciennes » peuvent toutefois être

encore utiles pour mettre en évidence la présence de cas résiduels de

1. Documents écrits 2. Interrogatoires

Informations recoupées

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trachome. Cela vaut en particulier pour les données concernant le

trichiasis. Les archives hospitalières et autres dossiers relatifs aux

interventions chirurgicales pour trichiasis peuvent se révéler très utiles à

cet égard.

Toutes les données qui auront été acceptées ("validées") doivent être

utilisées pour :

• Confirmer la présence ou la présence probable ou encore 1'absence

ou 1'absence probable du trachome cécitant dans les zones en cause.

• Identifier avec précision les provinces, régions ou districts où le

trachome cécitant est vraisemblablement présent. Toutes les régions

"suspectes" ou confirmées doivent être méthodiquement et intégralement

repérées sur une carte.

• Etablir une liste systématique minutieuse des zones limitrophes ou

voisines de manière à pouvoir poursuivre les investigations ou les

discussions (notamment lorsque la mise en œuvre de l'ART selon la

procédure décrite plus haut n'a pas fourni d'informations valables à leur

sujet).

4. Interprétation des données validées

A ce stade, les examinateurs peuvent être confrontés à trois situations

différentes :

On dispose de données relatives au trachome (données qui peuvent être

positives ou négatives).

• Si l'analyse fournit la preuve indéniable de la présence de trachome

cécitant dans une zone bien identifiée, la province, la région, le district ou

la communauté en cause doivent être considèrés comme une zone

d'endémie. Toutefois, il peut être nécessaire de confirmer encore la

gravité du problème et de procéder à une évaluation quantitative à

des fins de planification. En pareil cas, on pourra sélectionner

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quelques villages à un stade ultérieur et les indure dans les investigations

de la phase 2 (voir chapitre 3).

• Si l'analyse montre qu'il n'y a pas de trachome dans une zone

donnée, il est inutile de poursuivre l'évaluation dans cette zone. Les zones

et les populations dans lesquelles il n'y a pas de preuve de la présence de

trachome ou celles dans lesquelles il est "improbable" que le trachome

cécitant soit présent (en s'appuyant sur de bons indicateurs socio-

économiques) doivent, en régie générale, être exclues de 1'évaluation. II

peut, certes, y avoir quelques cas isolés de trachome, mais il est très peu

probable qu'il pose un problème de santé publique d'importance

suffisante pour justifier une intervention en urgence.

Les quelques données relatives au trachome qui ont été examinées et

plus ou moins validées sont incomplètes et périmées.

• Les informations ou les preuves fournies par ce genre de données

peuvent se révéler insuffisantes pour placer les régions ou les districts

concernés dans une catégorie précise.

• Il pourra alors être nécessaire de choisir un certain nombre de

villages qui seront soumis aux investigations de la phase 2 (visites

sur le terrain) afin de permettre une évaluation plus précise.

On ne dispose d'aucune information directe au sujet du trachome.

• L'équipe d'enquête doit alors s'attacher à rechercher d'autres

informations, par exemple des indicateurs relatifs au niveau de vie et

au niveau d'hygiène dans les provinces, régions ou communautés en

cause. Certains informateurs clés (qui ne sont pas nécessairement les

mêmes que ceux qui ont déjà été interrogés) peuvent se révéler très utiles

à ce titre.

• II faut ensuite procéder à une analyse de similitudes qui prenne en

compte la totalité des données relatives aux districts voisins pour lesquels

28


on dispose d'une appréciation plus exacte de la situation du trachome.

• Les provinces, régions ou districts doivent être regroupés en fonction

de leurs caractéristiques socio-économiques, géographiques et ethniques,

de manière à ce que l'on puisse comparer les zones limitrophes au sujet

desquelles on ne dispose d'aucune donnée sur le trachome à celles qui ont

été identifiées lors de la phase préliminaire.

Lorsque les membres de l'équipe d'enquête et les informateurs clés

estiment que les caractéristiques socio-économiques et ethniques des

districts limitrophes sont très semblables, ces zones doivent être

considérées comme des zones «analogues », en déterminant la présence

ou l'absence de trachome cécitant par extrapolation à partir des données

relatives aux communautés jugées similaires. Selon les résultats de

1'examen portant sur cette nouvelle série de données, la province, la

région ou le district sera considérée comme :

• "Probablement endémique" pour le trachome cécitant, s'il est

notoire qu'il s'agit d'une zone où le niveau de vie et le niveau d'hygiène

sont médiocres et si le trachome cécitant est présent dans un district

limitrophe. Cette explication devra être confirmée et les zones en

cause figureront dans la deuxième phase des investigations.

• "Probablement non endémique" pour le trachome cécitant, si le

niveau de vie et le niveau d'hygiène paraissent raisonnablement

satisfaisants et s'il n'y a aucune raison particulière de suspecter la

présence de cécité d'origine trachomateuse. II n'est pas nécessaire de

poursuivre l'ART dans ce genre de zone.

• Avant de conclure qu'une province, une région ou un

district doit faire l'objet d'une intervention fondée sur des analyses de

similitudes, il faut toujours compléter la validation par un travail de

terrain.

29


5. Résultats à l'achèvement de la phase 1

A ce stade, la carte du pays peut être découpée en trois types de zones :

• les zones ou régions exemptes de trachome cécitant ;

• les zones touchées par le trachome cécitant où l'épidémiologie de

la maladie est bien connue (situation assez rare) ;

• les zones "d'endémie probable" mais de situation incertaine.

Avant que les zones "d'endémie probable" puissent être classées par

ordre de priorité en vue de mesures de lutte contre le trachome, il faut

obtenir des données complémentaires.

On suivra les étapes indiquées au chapitre 3 pour sélectionner les

villages ou les communautés dans lesquels des visites doivent être

effectuées afin :

• de procéder des observations directes ;

• de reconnaitre les cas de trichiasis ;

• d'examiner un échantillon de la population enfantine résidente.

Ces données complémentaires faciliteront le classement des

communautés.

FIGURE 5

Endémicité improbable ou absence d’endémicité

Endémicité ou probabilité d’endémicité

Situation incertaine ou ab-sence d’informations

Examen des informations

30


Chapitre 3

Comment organiser et effectuer les visites sur le terrain

1. Aperçu général

Le but de ces visites sur le terrain est de vérifier, en mettant en œuvre une nouvelle série de procédures ART dans les zones les plus exposées au risque, si le trachome est ou non présent dans un secteur donné et dans l'affirmative, d'obtenir une évaluation raisonnablement exacte de sa gravité et d'avoir une idée générale du niveau d'endémicité.

Pour bien organiser les visites sur le terrain, il faut réfléchir aux moindres détails et les planifier avec soin. Avant d'entamer ces activités de terrain, tout un travail préparatoire est donc nécessaire. II faut planifier et mener à bien toutes les tâches administratives et organisationnelles décrites dans le présent chapitre.

2. Sélection des villages à visiter

L'objectif est de "sélectionner" les villages ou communautés où des investigations directes devront être entreprises pour déterminer clairement et avec certitude si le trachome cécitant est présent ou non et s'il l'est, quel est son degré de gravité.

A cette fin, on choisira un échantillon de commodité, en sélectionnant délibérément les communautés dans lesquelles le trachome est vraisemblablement présent. En pratique, étant donné que l'ART s'effectue de préférence dans les districts et communautés ou l'on a plus de chances de trouver un trachome cécitant, il faut choisir les villages parmi ceux qui sont les plus désavantagés du point de vue socio-économique. L'ART s'effectuera donc de préférence dans les villages ou les communautés qui répondent à au moins un des critères indiqués dans

Les visites d'ART prennent du temps !

Attention à ne pas agir dans la précipitation !

31


l'encadré suivant.

Choix des communautés ou des villages

⇒ situation incertaine ou suspicion de trachome basée

sur un examen antérieur ou l'analyse de

similitudes ;

⇒ preuve de la présence de trachome tirée de

documents antérieurs ou apportée par des

informateurs clés (en profitant des visites sur le

terrain pour valider des informations tirées de

l'examen antérieur) ;

⇒ communautés isolées de moins de 500 personnes,

en accordant une attention particulière aux

minorités et aux tribus nomades ainsi qu'aux

groupes de population migrants marginalisés ;

⇒ accès aux points d'eau difficile ou non perma-

nent ;

⇒ services de soins de santé primaires médiocres,

irréguliers ou inexistants;

L'approche ART est fondée sur une sélection

"judicieusement biaisée" d'un nombre strictement limité de

villages ou de communautés pour ne retenir que ceux ou

celles à haut risque.

32


Dans ces procédures de sélection volontairement biaisée, la proportion de communautés retenues par rapport au nombre total de communautés dans la région à évaluer ne constitue pas une considération de grande importance.

Au début, lorsque l'enquête porte sur plusieurs districts et que l'ART est menée à grande échelle dans les provinces ou régions, au moins trois et généralement pas plus de sept villages peuvent être étudiés dans chaque district. Par la suite, pour combler les lacunes et compléter peu à peu les informations nécessaires aux activités de lutte contre le trachome, on pourra évaluer à tour de rôle tous les villages de la région concernée.

Il faut établir la liste des villages à visiter et les marquer sur une carte. Dans nombre de régions où sévit le trachome, il est courant que plusieurs villages ou hameaux d'un même district portent le même nom, aussi est-il souhaitable, dans la mesure du possible, de noter avec précision dès le départ la latitude et la longitude de tous les villages sélectionnés. Ces données peuvent être obtenues en consultant la documentation locale et il faut les faire figurer dans la partie correspondante de la fiche de village (voir annexe, formulaire 1). Ce travail préliminaire sera particulièrement utile pour les décideurs de programme qui utilisent un système d'information géographique (SIG).

3. Préparatifs de la visite

3.1. Nomination d'un coordonnateur de terrain

II faut désigner un "coordonnateur de terrain". Il peut s'agir du coordonnateur national de l'ART ou de toute autre personne, par exemple l'agent de santé local du district ou un membre de son personnel, qui possède les compétences organisationnelles nécessaires.

Entre autres tâches, le coordonnateur de terrain

• décidera quand 1'évaluation doit commencer sur le terrain et fixera la durée nécessaire à l'étude de chaque zone retenue ;

• décidera de l'ordre dans lequel les districts et les communautés choisis seront évalués ;

• sélectionnera, formera et organisera la ou les équipes de terrain ;

33


• aura la responsabilité de la logistique.

Attitudes et compétences attendues du coordonnateur de l'ART sur le terrain

3.2 Constitution de l’équipe

Le coordonnateur devra choisir et former des membres de l'équipe de terrain. Généralement, l'effectif optimal d'une équipe d'enquête ART est de quatre membres :

• Le chef d'équipe, qui doit posséder les compétences nécessaires pour évaluer non seulement la situation clinique, mais également les autres problèmes qui peuvent se poser lors de la visite des villages. Son expérience professionnelle lui sera particulièrement utile, notamment s'il est omnipraticien ou assistant en ophtalmologie familiarisé avec le système OMS de codage simplifie du trachome.

• Un assistant qui doit avoir une formation d'infirmier ou infirmière

⇒ être capable de diriger ;

⇒ être capable de former ;

⇒ être prêt à apprendre un certain nombre de choses des

gens du lieu et à utiliser les ressources locales ;

⇒ être prêt a écouter attentivement ce qui se dit à 1'occasion de

conversations à bâtons rompus ou lors des discussions de

groupe (aptitude à la communication) ;

⇒ être sensible aux différences de culture ;

⇒ accepter de se conformer aux procédures et directives

indiquées ;

⇒ être ouvert et attentif à tout ce qui peut s'observer

directement ;

⇒ faire preuve de bon sens dans l'analyse des données.

34


en ophtalmologie et être capable de pratiquer des examens ophtalmologiques et d'utiliser le système OMS de codage simplifié du trachome1.

• Un agent de santé ou un travailleur social/interprète ayant des talents de communicateur et qui doit avoir une connaissance approfondie des coutumes et de la culture locales. Cette personne ne doit pas seulement aider à surmonter les problèmes dus à l'ignorance des coutumes locales et au peu d'attention qui leur est accordée, mais doit également résoudre des problèmes qui pourraient surgir ultérieurement. II doit avoir une connaissance approfondie de la langue et des coutumes locales et l'idéal serait qu'il soit connu et apprécié par les responsables de la communauté. (Le personnel ou l'administrateur local de la santé publique de district peut apporter son aide pour le recrutement de ce membre de l'équipe.) • Un chauffeur. 3.3 Combien d'équipes sont-elles nécessaires ?

Pour chaque pays, province ou région, il faut décider du nombre d'équipes l'ART à former et à déployer. On pourrait être tenté de déployer un grand nombre d'équipes composées de membres sélectionnés au niveau du district ou de la communauté, mais cette option est relativement inefficace car il faut impérativement une formation et un encadrement normalisés (voir chapitre 4). En plus, cela impliquerait un travail de validation plus important, car il faut s'assurer de l'efficacité de chacune des équipes.

Pour éviter ce genre de problèmes il est recommandé de limiter le nombre d'équipes susceptibles d'être formées au niveau provincial ou régional à deux, trois ou quatre. Elles pourront être secondées dans leur travail de terrain par du personnel de santé de district ou, le cas échéant, par des habitants du village.

3.4 Formation de l'équipe

Un programme de formation permettra de bien préparer le personnel, condition pour que l'appréciation rapide de la situation du trachome sur le terrain puisse être menée efficacement dans le minimum de temps et de

1. Thylefors, B. et al. A simple system for the assessment of trachoma and its complica-tions. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé, 1997, 64(4):477-483

35


manière identique dans les différents lieux. Les principes de la formation à l'appréciation rapide

Le coordonnateur veillera spécialement à ce que les membres de l'équipe chargés des examens ophtalmologiques utilisent correctement et de la même manière le système OMS de codage simplifié du trachome et s'assurera que celui-ci est parfaitement assimilé (voir le chapitre 4 et la figure 6).

Comme l'évaluation de la fiabilité des examens est capitale, on s'efforcera de s'assurer de la cohérence des résultats des examinateurs afin de réduire au minimum les variations avant que le travail de terrain ne commence. La méthodologie pour organiser et conduire une étude simple de fiabilité est parfaitement décrite dans le document WHO/EMCF intitulé "La prise en charge du trachome à l'échelon des soins de sante primaires" - (document WHO/PBL/93.33, disponible sur demande au bureau OMS pour la prévention de la cécité et de la surdité ou sur : http://www.who.int/blindness/fr). Ces techniques permettent d'accroître très sensiblement la compétence des enquêteurs et d'assurer ainsi une bonne fiabilité des

⇒ La formation doit être essentiellement axée sur des tâches

précises.

⇒ Des classes (quelques-unes) et des séances de travail sur le

terrain (beaucoup) doivent être organisées régulièrement.

⇒ Tous les problèmes susceptibles de se présenter doivent être

discutés et résolus.

⇒ II faut encourager les discussions et les commentaires.

⇒ On insistera tout particulièrement sur l'amélioration de

l'aptitude à communiquer en situation réelle.

⇒ A la fin de la période de formation, on organisera un test pra-

tique afin de s'assurer que ceux qui ont achevé leur

formation ont atteint le niveau de compétence requis.

36


résultats (voir Figure 7). L'idéal serait que la formation pratique se poursuive lors des visites dans les premiers villages où se déroule l'ART. Lorsque le coordonnateur sera assuré de la compétence de tous les membres de l'équipe, celle-ci sera autorisée à travailler seule.

L'équipe doit être supervisée aussi longtemps qu'elle reste en contact avec la communauté. Le programme de formation doit également prévoir une formation continue et adaptée, destinée à améliorer la qualité du travail et à renforcer la motivation du personnel.

3.5 Préparation d'une carte d'identification du trichiasis

Il faut préparer une carte d'identification illustrée qui sera présentée aux habitants du village afin de leur permettre de se rendre compte de ce qu'est le trichiasis (voir Figure 8). Grâce à cette carte et aux explications appropriées données oralement, il sera plus facile aux membres de l'équipe ART d'entrer en contact avec les personnes atteintes de trichiasis en s'appuyant sur les renseignements fournis par les habitants et sans avoir à procéder à un dépistage sur toute la population du village.

Différents types d'illustrations et de dessins peuvent être utiles dans certains contextes. Ils peuvent rendre les explications plus claires, mais malheureusement contribuer aussi à les rendre inintelligibles. Il arrive souvent que les personnes qui n'ont pas l'habitude de regarder des illustrations ne comprennent pas ce qu'elles représentent.

37


FIGURE 6

FIGURE 7

38


Avant toute utilisation, il faut vérifier sur le terrain si les illustrations qu'on se propose d'utiliser sont appropriées et si elles sont facilement comprises par la population rurale.

FIGURE 8

Quel genre d'illustration ? • Photographies : Elles peuvent se révéler très utiles, mais être aussi déroutantes. En outre, la préparation de la carte d'identification peut poser beaucoup de problèmes pratiques, tenant par exemple à la difficulté d'obtenir des photographies convenables et de les reproduire sans trop de frais. • Dessins (dessins ombrés ou dessins au trait) : Le dessin peut être le moyen le plus utile de représenter un trichiasis. On peut choisir de ne représenter que ce qui est nécessaire et important d'un point de vue "éducatif" : le visage d'une femme âgée, les deux yeux et la déviation des cils ou encore l'utilisation d'une pince. Toutefois ces dessins doivent être suffisamment réalistes pour que les habitants du village reconnaissent ce qu'ils représentent • Dessins symboliques ou stylisés : Ce type de dessin est le plus facile à reproduire, mais il demande une grande habileté. II risque également de ne pas être facilement compris par les gens. • Coupes : Une coupe du globe oculaire et des paupières est

39


certainement un moyen efficace de mettre en évidence la déviation des cils vers la cornée. Cependant, tout le monde n'est pas capable de comprendre d'instinct ce que représente un dessin en coupe. Les personnes qui n'ont pas l'habitude de regarder des dessins ou des illustrations en coupe auront beaucoup de peine à comprendre ce qu'ils représentent. • Peintures: Plus difficiles à réaliser, les peintures "artistiques" peuvent empêcher les gens de se concentrer sur le message à transmettre. Une peinture trop artistique ou trop détaillée peut détourner 1'attention.

3.6 Préparation des fiches ou formulaires d’ART pour la collecte des données

Une série de cinq fiches ou formulaires d'enregistrement devra être remplie pour chaque village ou communauté visité. Cinq modèles sont proposés dans l'annexe au présent guide.

!! Attention !!

Tout le monde ne comprend pas automatiquement ce que représente une illustration

Veillez à la simplicité de vos illustrations Testez vos illustrations

⇒ Une fiche d'identification du village et de ses caractéristiques

(formulaire 1).

⇒ Un formulaire d'évaluation du trichiasis (Formulaire 2).

⇒ Un formulaire pour l’évaluation du « trachome actif » et de la

« saleté du visage » (formulaire 3).

⇒ Un formulaire d'évaluation des facteurs

environnementaux (facultatif) (formulaire 4).

⇒ Un formulaire appelé formulaire récapitulatif de l'ART

(formulaire 5).

40


Toutes les observations doivent être consignées de manière complète et détaillée à savoir :

• Les résultats de l'examen des paupières et des yeux, le nom des personnes examinées ainsi que le nombre de cas et le nom (si possible) de tous les «cas suspects» de trichiasis ;

• Le nombre et le pourcentage d'enfants atteints d'un trachome actif.

Les modèles de formulaires d'ART qui figurent dans l'annexe peuvent être adaptés par le coordonnateur de terrain pour tenir compte de la situation locale ou des contraintes administratives. Ce dernier veillera à faire tester sur le terrain tous ces formulaires.

Le coordonnateur devra fournir au chef d'équipe un nombre suffisant de formulaires pour que le travail de terrain puisse être accompli.

3.7 Matériel et logistique

Les besoins en matière de matériel et fournitures représentent très peu de choses. Les personnes chargées d'examiner les patients et les membres de l'équipe n'ont besoin que d'un matériel simple :

• Des loupes (x 2,5)

• Des lampes torches et des piles ;

• une quantité suffisante de formulaires d'enregistrement ;

• des médicaments comme de la tétracycline à 1% en pommade oculaire ou le cas échéant de 1'azithromycine.

Loupes (x2,5)/ Lampes torches et batteries / Formulaires /Médicaments

41


Au cours des visites sur le terrain, le chef de f équipe ou certains de ses membres peuvent être amenés à traiter quelques problèmes médicaux habituels. Ils doivent se munir de paracétamol et de comprimés d'antipaludéens à utiliser pour ce genre de traitement ; comme geste de relations publiques, on pourra en laisser une réserve à un agent de santé local.

II faudra également acheter des cartes ainsi que du matériel et des fournitures de papeterie.

Il est nécessaire de prévoir des moyens de transport pour les personnes et le matériel afin d'atteindre les individus marginalisés, comme c'est souvent le cas dans les communautés où sévit le trachome. Comme le transport pose souvent un gros problème, c'est un point qu'il faut étudier avec soin. L'équipe devra disposer d'un véhicule (de préférence à quatre roues motrices) pour pouvoir se déplacer facilement d'un village à l'autre. Ce véhicule devra être affecté à 1'équipe aussi longtemps que durera le travail de terrain. II faut prévoir un budget pour les frais de fonctionnement de ce véhicule, c'est-à-dire l'entretien et le carburant

Il faut également prévoir à l'avance le logement et la restauration. L'équipe sera présente sur le terrain pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Les membres de l'équipe devront donne recevoir une indemnité pour frais de logement et de restauration.

Transport Restauration Logement

42


3.8 Calendrier

Il faudra établir un calendrier sur lequel sera indiqué de façon précise dans quel ordre les visites seront effectuées et à quelle date. Les visites devront être effectuées aux dates indiquées et achevées dans les délais prévus. Avant toute enquête, il faudra étudier avec soin et bien comprendre quelles sont les conditions locales afin de s'assurer qu'aucun événement particulier ne vienne faire obstacle à la visite, par exemple une fête locale ou un jour de marché. Par exemple, il faut prendre en compte les déplacements de population dans un secteur où des marchés se tiennent régulièrement. Entreprendre un travail de terrain pendant la saison des pluies peut poser des problèmes de transport et de communication. Le climat et la saison sont des facteurs importants (l'activité et la mobilité de la population varient selon la saison). II est important de prendre en considération l'accessibilité des villages lorsque l'on fixe le calendrier des enquêtes. Il faut prévoir suffisamment de temps pour tenir compte des imprévus (rivières en crue, pistes infranchissables, etc.). Il est sage de ne visiter qu'un village par jour de travail. • L'équipe doit s'efforcer d'arriver au village en fin d'après-midi afin d'informer et de mobiliser la communauté. On procédera à l'ART le lendemain matin afin de quitter le village dans après-midi pour la prochaine visite. • Dans certains cas, il peut se faire que le travail de terrain doive être effectué le jour même de l'arrivée de l'équipe. Si tel est le cas, on s'efforcera d'arriver de très bonne heure afin de pouvoir rencontrer la plupart des habitants du village avant qu'ils ne commencent leurs activités quotidiennes.

43


3.9 Veiller à obtenir un maximum de coopération de la part de la communauté L'ART est essentiellement une activité tournée vers la communauté. Sans participation de la communauté, l'ART ne pourra jamais atteindre ses objectifs. Pour obtenir une cooperation maximale, on informera à l'avance les autorités locales (administration, chefs de village) de la visite prévue. L'annonce de la visite, qui s'effectuera en utilisant des moyens de communication appropriés (ceux qui sont disponibles localement), devra exposer avec clarté les points qui figurent dans 1'encadre ci-dessous. FIGURE 9

Annonce de la visite à l’avance

44


Informer la communauté

4. La visite 4.1 Contact avec la communauté Dès l'arrivée au village, il faut que les responsables locaux ainsi que tous les autres habitants susceptibles d'apporter leur concours soient clairement informés du but de la visite (même s'ils en ont déjà pris connaissance au cours de la phase préparatoire) et il faut les encourager à prêter assistance à l'équipe. FIGURE 10

⇒ Exposer clairement l'objet de I'ART (par exemple rechercher

des problèmes ophtalmologiques particuliers à la

communauté).

⇒ Indiquer la date et l'heure précise d'arrivée de l'équipe.

⇒ Énumérer les divers risques de perturbation de la communauté

par cette visite.

⇒ Préciser les dispositions pratiques nécessaires au succès de la

visite (par exemple large participation communautaire,

disposer d'un lieu pour discuter avec les responsables de la

communauté et certains de ses membres).

⇒ Obtenir à l'avance toute autorisation qui serait nécessaire de la

part des autorités locales.

45


Un premier contact avec les responsables de la communauté.

Il faut que cette réunion d'information préliminaire destinée aux responsables de la communauté soit étendue à un auditoire mixte plus large (composé d'hommes et de femmes) et comportant également des guérisseurs, s'il y en dans la communauté en cause. Au cours de cette discussion collective plus large, l'équipe devra s'efforcer d'obtenir des renseignements généraux, notamment en ce qui concerne 1'infrastructure du village ainsi que l'accès aux soins, notamment au sujet du traitement chirurgical du trichiasis. Les renseignements ainsi recueillis devront être enregistrés sur la fiche de village (formulaire 1).

⇒ Exposer clairement l'objet de I'ART (par exemple rechercher

des problèmes ophtalmologiques particuliers à la

communauté).

⇒ Indiquer la date et l'heure précise d'arrivée de l'équipe.

⇒ Énumérer les divers risques de perturbation de la communauté

par cette visite.

⇒ Préciser les dispositions pratiques nécessaires au succès de la

visite (par exemple large participation communautaire,

disposer d'un lieu pour discuter avec les responsables de la

communauté et certains de ses membres).

⇒ Obtenir à l'avance toute autorisation qui serait nécessaire de la

part des autorités locales.

46


FIGURE 11

Recueil d'informations intéressantes

⇒ Combien y a-t-il de personnes qui vivent dans la

communauté ?

⇒ II faut procéder à une estimation de l'effectif de la

population. Lors de l'analyse des données, il suffit de

disposer de chiffres approximatifs et I'ART ne nécessite pas

un recensement précis. On peut utiliser les données des

recensements précédents ou trouver des sources

d'information dans le village.

⇒ Y a-t-il un dispensaire assurant les soins de santé primaires

ou un agent de soins de santé primaires dans la

communauté ? Si ce n'est pas le cas, combien de temps faut-il

pour accéder à ce genre de service ?

⇒ Y a-t-il une possibilité de traitement chirurgical du

trichiasis ? A quel endroit ? A quel moment ?

47


4.2 Détermination de l'épidémiologie du trichiasis dans la communauté Cette opération, qui est essentielle pour déterminer le profil épidémiologique du trichiasis dans la communauté doit tirer parti de la présence de participants très divers à ce groupe de discussion. L'objectif pratique est d'identifier et de contacter le maximum de personnes, voire tous les membres de la communauté qui sont atteints de trichiasis. La situation du trichiasis sera appréciée au moyen d'une série de questions simples suivies de l'identification des personnes atteintes d'un trichiasis "supposé". En s'aidant d'une «illustration» spécialement conçue et testée pour faciliter la reconnaissance de l'atteinte palpébrale par certains participants, on organisera une discussion portant sur les questions indiquées à la figure 12. FIGURE 12

• Connaissez-vous une maladie de l’oeil dans laquelle les cils viennent frotter l’oeil ?

• Comment appelez-vous cette maladie ?

• Connaissez-vous des personnes de votre communauté qui souffrent de cette maladie ?

• Serait - i l possible de les contacter ?

• L’épilation des cils est-elle couramment pratiquée chez les personnes âgées de votre communauté ?

• Trouve-t-on sur le marché des pinces pour pratiquer cette épilation ?

• Y a-t-il dans votre communauté des personnes qui ont subi une opération des paupières en raison de cette maladie ?

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Exemples de questions à poser au sujet du trichiasis • Connaissez-vous une maladie de l'œil dans laquelle les cils viennent frotter l'œil ? • Comment appelez-vous cette maladie ? • Connaissez-vous quelqu'un de votre communauté qui souffre de cette maladie ? • Serait-il possible de contacter ces personnes ? • L'épilation des cils est-elle couramment pratiquée par les personnes âgées de votre communauté ? • Existe-t-il sur le marché des pinces pour pratiquer cette épilation ? • Y a-t-il quelqu'un dans votre communauté qui a subi une opération des paupières à cause de cette maladie ? Une fois cette discussion collective achevée, toutes les personnes désignées par la communauté ou qui sont atteintes d'un "trichiasis supposé" doivent être contactées avant le départ de l'équipe.

Tous les cas de "trichiasis supposé" doivent bénéficier d'un examen des yeux.

Si nécessaire, il faut organiser des visites à domicile, pour examiner les personnes qui ne se sont pas rendues de leur plein gré auprès de l'équipe ou qui ont des problèmes de déplacement.

L'équipe devra tout d'abord s'assurer que les cas suspects sont effectivement des cas de trichiasis. Cette confirmation doit se faire conformément au système OMS de codage simplifié du trachome.

L'équipe doit vérifier s'il existe une possibilité locale de traitement chirurgical du trichiasis (si possible, au niveau du village).

Enfin, on préparera la liste des malades à opérer et l'on prendra les dispositions pratiques nécessaires pour les faire transférer si l’intervention ne peut pas être pratiquée dans le village. Ces informations seront

Attention

Il y a trichiasis même si un seul cil

vient frotter le globe oculaire !

49


enregistrées sur le formulaire relatif au trichiasis (voir l'annexe, formulaire 2).

II faut également dresser la liste des cas suspects qui n'ont pas pu être contactes au cours de la visite afin qu'ils puissent être comptés et examinés à la première occasion.

4.3 Tour du village

Lorsque la discussion de groupe aura pris fin, l'équipe, accompagnée de représentants de la communauté devra faire le tour du village. Elle pourra ainsi plus facilement repérer les zones du village dans lesquelles il faudra choisir un certain nombre d'enfants en vue d'examens oculaires. II ne faut pas perdre de vue que 1'ART présente un biais de sélection optimal qui favorise les secteurs les plus désavantagés du village.

Comme on s'intéresse surtout aux facteurs environnementaux qui rendent le trachome possible, ce tour du village permet de constater nombre de problèmes de ce genre, comme ceux qui sont indiqués dans ce qui suit.

FIGURE 13

Le nombre de personnes atteintes du trichiasis indique le rang de priorité de la communauté en vue de la doter de moyens chirurgicaux pour la chirurgie palpébrale.

50


Observations relatives à l'«environnement»

Ces observations, qui sont facultatives, doivent être enregistrées dans la section "Notes et remarques" de la fiche de village (voir l'annexe, formulaire 1).

L'examen clinique des enfants devra être effectué dans les secteurs ou les quartiers du village qui paraissent être les plus défavorises sur le plan socio-économique du fait de l'absence d'eau et d'assainissement de base ou de la promiscuité.

5. Les différences étapes d'appréciation rapide du trachome actif

5.1 Sélection des enfants à examiner

Pour obtenir la preuve de la présence ou de l'absence d'une infection trachomateuse active dans la communauté, il faut s'efforcer d'examiner cinquante enfants (50) (de 1 à 9 ans) appartenant aux ménages sélectionnés. La moitié d'entre eux au moins doivent être des enfants d'âge préscolaire.

Les enfants à indure dans les enquêtes rapides seront sélectionnés dans au moins 15 à 20 ménages ou concessions.

Là où les villages consistent en groupes de maisons plus ou moins contigus avec des quartiers bien délimités, il suffira de visiter 15 à 20 ménages par

⇒ Conditions de logement

⇒ Présence et usage de latrines

⇒ Enclos à bestiaux à proximité immédiate des habitations

⇒ Dépotoir à proximité immédiate des habitations

⇒ Grande quantité de mouches

⇒ Élimination des déchets solides

⇒ Accès à l'eau (puits, pompes, étangs, rivières)

⇒ Voies d'accès et de communication

⇒ Autres facteurs

51


secteur ou par quartier.

Là où les villages sont constitués de maisons largement espacées, cet habitat dispersé devra être visité jusqu'à ce que l'on ait trouvé les 50 enfants nécessaires à la constitution de l'échantillon.

S'il n'y a pas assez d'enfants pour constituer un échantillon d'effectif voulu, on examinera tous les enfants présents et on notera ce point dans la section "Notes et remarques" du formulaire relatif au trachome actif (voir l'annexe, formulaire 3).

5.2 Détermination de la situation du trachome actif

L'objectif de l'enquête rapide est de rechercher, par un examen normalisé de la paupière supérieure éversée s'il existe ou non un trachome inflammatoire et dans l'affirmative, obtenir "une estimation pessimiste" de son niveau d'endémicité parmi les ménages les plus défavorisés.

Les examens peuvent être effectués :

• En un point de regroupement central (avec l'accord de la majorité des participants) où les enfants auront été réunis ;

• Au domicile. Il est habituellement plus facile de trouver les enfants à leur domicile. Cette méthode est plus longue mais elle est toujours plus efficace pour réduire l'absentéisme et améliorer la couverture. Lorsque la population est très dispersée, les visites à domicile constituent la seule possibilité.

Chaque œil doit être examiné séparément. C'est le résultat concernant l'œil les plus atteint qui doit être enregistré sur la fiche de village (voir l'annexe, formulaire 1).

L'examen doit être effectué selon le système OMS de codage simplifié du trachome, au moyen d'une loupe binoculaire de grossissement 2,5. Si l'examen est effectué à l'intérieur, il faut disposer d'une bonne lampe torche. Si la lumière extérieure est suffisante, on placera le patient face au soleil. L'examen peut être pratiqué soit debout, soit avec le patient et l'examinateur tous deux assis face à face. La marche à suivre est indiquée sur la carte de codage du trachome et l'examen est expliqué en détail dans

52


le document OMS intitulé "Prise en charge du trachome à l'échelon des soins de sante primaires (WHO/ PBL/93.33).

FIGURE 14

Lavage des mains avant et après examen des yeux

Au cours de cet examen, on notera seulement la présence d'une inflammation trachomateuse folliculaire (TF) ou d'une inflammation trachomateuse intense (TI). Chaque enfant est classé comme "positif" si on trouve une TF et/ou une TI (Cocher sous "oui" dans la section correspondante du formulaire pour le trachome actif (formulaire 3) ; sinon, il est classé comme "négatif" même si on observe des cicatrices trachomateuses (cocher sous "non" dans la section correspondante du formulaire).

Si l'on mène l'enquête pendant les heures de classe de l'école du village, les renseignements obtenus seront biaisés car seuls les enfants plus âgés qui ont moins de chances d'être atteints de trachome seront présents, et du fait que souvent, les enfants les plus défavorisés ne sont pas scolarisés.

Avant et après l'examen de chaque enfant, l'examinateur devra

toujours se laver les mains pour éviter la transmission et pour

donner l'exemple.

53


FIGURE 15

5.3 Autres activités Il est important de faire en sorte que l'équipe propose des services complémentaires qui soient manifestement profitables aux personnes qui participent à l'enquête rapide.

Même si l'on est pressé par le temps au cours de l'appréciation rapide, il y en a quand même souvent assez pour examiner les yeux de toutes les personnes qui se présentent. Dans les zones où les services médicaux sont absents ou limités, il faut prévoir, budgéter et assurer des soins et des services de traitement simples, bon marché mais efficaces pour d'autres affections (douleurs, fièvre, etc.) y compris le transfert des malades le cas échéant.

II faut que l'équipe soit disposée à traiter ou à faire transférer ces malades.

Ces activités complémentaires permettront d'établir de bonnes relations avec la communauté et elles constituent un moyen de s'assurer une participation durable de sa part.

Attention

TF : Présence de CINQ follicules ou plus—d’au moins 0,5mm—sur la conjonctive tarsienne supérieure

Attention

TI : Epaississement inflammatoire prononcé de la conjonctive tarsi-enne masquant plus de la moitié des vaisseaux pro-fonds du tarse

Attention

On ne peut envisager d'enquête sans rendre service !

54


Chapitre 4. Analyse des données et détermination des priorités


Les données recueillies ne sont vraiment utiles qu'une fois traitées et analysées. Les résultats de 1'appréciation rapide devraient alors permettre au coordonnateur d'utiliser de manière rationnelle les ressources limitées dont il dispose en s'efforçant de faire en sorte que les activités de lutte contre le trachome soient le plus profitables possible. Le coordonnateur doit veiller à ce que les différentes équipes utilisent une méthodologie uniforme pour recueillir les données ART. Dans le présent chapitre, on ne prend en compte que les données utilisées pour recenser et classer par ordre de priorité les communautés en vue d'interventions chirurgicales et thérapeutiques.

2. Traitement des données

Le traitement des données peut être effectue dans chaque village en fin d'évaluation :

• Faire le décompte du nombre total de personnes vivant dans le village (estimation d'après un recensement récent ou selon les informations données par les responsables de la communauté.

• Il n'est pas nécessaire que l'équipe ART se livre à un recensement détaillé des habitants ;

• Faire le décompte du nombre de personnes constituant des cas "confirmés" de trichiasis et de celles qui constituent des cas "suspects".

• Faire le décompte du nombre total d'enfants examinés ;

• Faire le décompte du nombre d'enfants présentant une TF et/ou une TI.

L'avantage de cette méthode tient à ce que les erreurs d'enregistrement peuvent être corrigées immédiatement. Un «décompte manuel» permet de récapituler rapidement les données de chaque catégorie et d'obtenir un état concis des principaux résultats.

On peut utiliser une calculatrice de poche pour convertir les chiffres obtenus en pourcentages.

Si on souhaite effectuer une analyse plus élaborée, on pourra utiliser un

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ordinateur.

3. Indicateurs d'appréciation

Trois indicateurs sont à prendre en compte pour obtenir un classement définitif des villages et leur attribuer un ordre de priorité qui soit équitable :

• Le nombre de cas de trichiasis

• L'«estimation approximative de la prévalence du trichiasis

• Le pourcentage de cas de trachome actif chez les enfants.

Ces données sont tirées des formulaires de collecte des données (voir l'annexe).

3.1 Détermination de la situation du trichiasis

Deux chiffres sont à prendre en considération :

• le nombre absolu de cas de trichiasis qui représente la charge chirurgicale du village ;

• la prévalence du trichiasis dans la communauté qui permet de connaître la proportion de la population atteinte de trichiasis.

Cet indicateur est calculé comme suit:

3.2 Détermination de la situation du trachome actif Le pourcentage se calcule comme suit :

Nombre de cas de trichiasis* examinés dans la

communauté divisé par la population estimée de la communauté

Nombre d'enfants présentant une TF et/ou une Tl divisé par le

nombre d'enfants examinés (au moins 50)

*Si l’équipe a recueilli des données fiables sur le nombre de “cas suspects” au cours de la viste, prendre la somme du nombre de cas examinés et du nombre de “cas suspects” et la diviser par l’effectif estimatif de la population

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4. Interprétation des données

II importe de se souvenir que les communautés sélectionnées ne représentent pas un échantillon aléatoire et qu'en ce qui concerne l'évaluation de 1'ampleur du problème posé par le trachome "actif", les enfants examinés peuvent ne pas être représentatifs des enfants du village. Interpréter et extrapoler des résultats de l'analyse rapide comme s'ils représentaient 1'ensemble de la population expose à des erreurs.

Ces limites posées, on tentera :

• De délimiter les zones à haut risque de trachome cécitant, qui constitueront les zones prioritaires pour la mise en œuvre de la stratégie CHANCE.

• De recueillir et de récapituler des données complémentaires sur l'hygiène personnelle et 1'environnement.

5. Fixation des priorités

5.1 Classement des villages par ordre de priorité en vue d'une campagne de chirurgie palpébrale

Le premier rang de priorité doit être accordé aux communautés qui présentent le nombre le plus élevé de cas de trichiasis ou de cas suspects. II peut s'agir de gros villages, qui peuvent ne pas avoir la prévalence la plus élevée, mais qui ont la plus forte concentration de cas.

5.2 Classement des villages par ordre de priorité en vue du traitement du trachome actif et d'autres interventions

En vue de la mise en œuvre "intégrale" de la stratégie CHANCE, il faut classer les villages par ordre de priorité en fonction du nombre de cas de trachome actif. La liste de ces villages sera établie dans l'ordre des pourcentages décroissants de cas de trachome actif parmi les enfants examinés.

Il faut analyser indépendamment pour le trichiasis et le trachome

actif, les séries de données relatives à chaque communauté.

57


Les villages qui présentent le pourcentage le plus élevé viennent au premier rang de cette liste.

Pour chaque village, il faut établir deux listes distinctes de priorité :

5.3 Comment utiliser les deux listes de priorité ? Trichiasis

En s'appuyant sur le classement des villages par ordre de priorité, le coordonnateur devra organiser la mise à disposition de services chirurgicaux efficaces. A cet effet, il devra :

• s'assurer qu'il peut disposer de chirurgiens et de matériel chirurgical ;

• vérifier que la liste des malades est complète ;

• contacter et examiner, dans les meilleurs délais, les personnes classées comme cas de trichiasis "supposés" ;

• prendre les dispositions nécessaires sur le plan local pour qu'une équipe chirurgicale puisse, si possible, se rendre dans le village ;

• en cas d'impossibilité, faire transporter tous les malades jusqu'au centre de soins le plus proche où leur trichiasis pourra être opéré ;

• veiller à assurer la coordination entre le transfert des patients et la disponibilité des services.

⇒ Une liste pour le trichiasis : Le premier rang de priorité sera

accordé aux communautés qui présentent le nombre le plus

élevé de cas de trichiasis non opérés et de cas suspects.

⇒ Une liste pour le trachome actif : Le premier rang de priorité

sera accordé aux villages qui présentent le pourcentage le

plus élevé de cas.

Les interventions chirurgicales sont décrites en détail dans le manuel

intitulé «Chirurgie du trichiasis trachomateux. Rotation bilamellaire

du tarse » (document WHO/PBL/93.29).

58


Trachome actif

Là encore, en s'appuyant sur le classement des villages par ordre de priorité, le coordonnateur devra organiser la distribution de 1'antibiotique dont il pourra disposer, en recourant à l'infrastructure médico-sanitaire de la région et en se conformant à la stratégie thérapeutique établie en fonction des conditions locales.

6. Normalisation des activités des équipes d'évaluation

6.1 Justification

Les directeurs de programme doivent avoir la certitude que les informations fournies par l'ART, sur lesquelles ils fondent leurs décisions, sont des informations exactes.

Il est donc important de s'assurer, avant d'entreprendre l'ART, que tous les membres des équipes - et notamment ceux qui procèdent à l'examen des yeux à la recherche du trachome - procèdent de manière similaire.

L'évaluation de la fiabilité constitue une opération essentielle qui doit précéder tout ART. Il s'agit de faire en sorte que les personnes chargées des examens ophtalmologiques codent toujours les signes de trachome sans se tromper. Ces personnes doivent être soumises à un contrôle périodique.

6.2 Marche à suivre

II est important que la façon de procéder soit normalisée.

Tous ceux qui sont chargés de pratiquer des examens des yeux doivent interpréter et utiliser le système OMS de codage simplifié du trachome de la même manière. Le moyen le plus facile pour s'assurer de la fiabilité de tous ceux qui pratiquent des examens ophtalmologiques dans les différentes équipes d'ART consiste à faire en sorte que chacun d'entre eux code le trachome sur les mêmes sujets. A la fin d'une série d'examens, on en fera le décompte et on vérifiera dans quelle mesure les résultats concordent avec ceux, par exemple, qu'a obtenu le formateur.

Cette façon de faire est décrite dans le document OMS intitulé « Prise en charge du trachome à l'échelon des soins de santé primaires » (WHO/PBL/93.33).

59


6.3 Comparaison des résultats entre les personnel chargés des examens ophtalmologiques dans les équipes d'ART

Les deux séries de données (celle qui concerne le trichiasis et celle qui concerne le trachome actif) fournies par différents examinateurs doivent être soumises à une analyse de "concordance", afin de s'assurer que les estimations de chacun d'entre eux finiront par aboutir à des décisions équivalentes en ce qui concerne les priorités ou la nécessité des interventions.

Si la concordance entre les résultats d'un examinateur et ceux du formateur se situe aux alentours de 80% ou davantage pour chaque catégorie de données, on peut considérer que l'équipe d'ART est fiable.

En revanche, si la concordance est moindre, il va falloir rechercher où se situe le problème en analysant la nature de cette discordance (se reporter au document WHO/PBL/93.33 précité).

En pareil cas, le personnel en cause doit reprendre sa formation.

60


Chapitre 5.

Appréciation rapide des facteurs relatifs à l’hygiène et à l’environnement


Une fois qu'ont été repérées les communautés où existe un problème de trachome et qu'elles ont été classées par ordre de priorité en vue de mesures de lutte contre cette maladie, il est nécessaire de procéder à une évaluation plus complète de la situation de ces communautés face aux facteurs de risque et eu égard aux ressources disponibles, afin de mettre en œuvre la stratégie CHANCE. La mise en œuvre de l'élément N (nettoyage du visage), et de l'élément CE (changer 1'environnement), dans les villages jugés prioritaires, nécessite la possession d'informations sur 1'environnement des villages, informations sur lesquelles s'appuyer pour élaborer des programmes. Le trachome est plus fréquent chez les enfants dont le visage est sale de sorte qu'il faut évaluer l'ampleur du problème pose par la saleté du visage. Comme le trachome est moins fréquent dans les habitations dotées de latrines, il faut faire une enquête sur l'existence de latrines et sur leur utilisation.

2. Collecte des données d'observation

Pour recueillir des informations sur les facteurs relevant de l'hygiène et de l'environnement, il suffit que l'équipe d'ART procède à de simples observations.

Il y a trois manières possibles de recueillir ces données d'observation et le mieux est de laisser ce choix au coordonnateur. Chacune d'entre elles a ses avantages et ses inconvénients qui sont indiqués ci-dessous : Méthode 1

La première méthode consiste à effectuer l'appréciation rapide des facteurs relatifs à l'hygiène et à l'environnement en même temps que l'ART. On peut faire ces observations dans les ménages où vivent les enfants dont on code le trachome.

61


Avantages :

• Comme l'équipe se trouve déjà dans le village pour l'appréciation rapide du trachome, le travail supplémentaire est minime ;

• les données relatives au trachome chez les enfants défavorisés concordent avec les données d'observation concernant des ménages défavorisés.

Inconvénients :

• ces données sont recueillies dans chaque village, même ceux qui ne sont pas prioritaires ;

• pour recueillir les données il faut aller de maison en maison procéder aux observations (la méthode du point de regroupement central ne peut pas être utilisée pour recueillir des données dans les ménages) ;

• les données recueillies ne peuvent pas servir de données de référence en vue d'une évaluation complète car l'échantillon de quartiers défavorisés observé est volontairement biaisé.

Méthode 2

Cette deuxième méthode consiste à effectuer une appréciation rapide de l'hygiène et de l'environnement au cours d'une deuxième étape. Les observations doivent être faites dans les ménages situés dans les secteurs les plus défavorisés du village comme indiqué pour l'appréciation rapide du trachome. II peut s'agir de ménages déjà enquêtés ou de ménages différents.

Avantages :

• les données ne sont recueillies que dans les villages déjà classés comme prioritaires en vue d'un programme de lutte (moins de données à recueillir) ;

• les équipes retournent dans les villages classés comme prioritaires pour consolider leurs relations avec les habitants.

Inconvénients:

• le recueil des données nécessite une deuxième visite (mais cela peut

62


constituer un avantage dans les villages où les programmes de lutte contre le trachome seront mis en œuvre (voir plus haut) ;

• les données recueillies ne peuvent pas servir de données de référence en vue d'une évaluation complète car 1'échantillon de quartiers défavorisés observé est volontairement biaisé.

Méthode 3

La troisième méthode consiste à effectuer des observations dans le cadre de l'enquête destinée à recueillir les données de référence en vue de 1'évaluation future du programme. Les ménages sélectionnés doivent constituer un échantillon statistique valable, représentatif de la totalité du village (le présent document n'indique pas comment calculer un échantillon épidémiologiquement valable).

Avantages :

• les données recueillies peuvent être utilisées pour évaluation ;

• les données ne sont recueillies que dans un certain nombre de villages (elles ne sont pas recueillies dans chaque village de la zone de programme, à moins que ces villages soient tous couverts par l'enquête de référence).

Inconvénients :

Le recueil des données dépend du calendrier de l'enquête de référence de sorte que information nécessaire à 1'élaboration du programme de lutte risque d'arriver en retard.

Toutes les observations doivent être enregistrées (voir annexe, formulaire 4), par exemple :

• certaines informations relatives aux caractéristiques principales du village ou de la communauté ;

Quelque soit la méthode choisie par l'équipe ART, les observations

effectuées sur les enfants et l'environnement aux alentours des

habitations doivent être normalisées

63


• le nombre et le pourcentage d'enfants examinés dont le visage est sale ;

• le nombre et le pourcentage de ménages dépourvus de "latrines utilisables" ;

• le nombre et le pourcentage de ménages situés à plus d'une demi-heure de marche d'un point d'eau utilisable ;

• le nombre et le pourcentage de ménages vivant à proximité de décharges, d'enclos pour animaux et autres lieux propices à la prolifération des mouches.

3. Hygiène : saleté du visage chez l'enfant

FIGURE 16

Un visage sale

Un "visage propre " est un visage sur lequel : • on ne voit ni trace de "chassies" (écoulement oculaire) ; • ni trace d'écoulement nasal sur la lèvre supérieure ou sur les joues.

Les enfants doivent être examines chez eux car s'ils se rendent à un point central de regroupement, on aura fait leur toilette. Dans ces conditions, si l'on observe le visage des enfants au point de regroupement, on risque de sous-estimer la proportion de visages sales. Inversement, si les enfants se mettent à pleurer au point de regroupement central, ils risquent d'avoir un

S'il y a des traces de chassies ou d'écoulement nasal le visage est

considéré comme "sale"

64


écoulement nasal et les yeux remplis de larmes. L'observation sera alors biaisée dans le sens d'une surestimation du nombre de visages sales.

Avant de commencer l'enquête, il faut normaliser la façon de procéder des personnes chargées d'observer la propreté du visage.

La vérification de la propreté du visage doit porter sur au moins 50 enfants (âges de 1 à 9 ans) et provenant d'au moins 20 ménages.

4. Facteurs environnementaux

Les facteurs environnementaux que l'on estime liés au trachome et qui sont justiciables d'une intervention dépendent de la situation locale. II peut s'agir entre autres :

FIGURE 17

• de la distance entre la maison et le point d'eau (en mètres ou en temps nécessaire pour se rendre de la maison au point d'eau) ;

FIGURE 18

La propreté du visage des enfants doit être vérifiée à la maison

65


• de la présence (avec preuve d'une utilisation récente) ou l'absence de latrines ;

FIGURE 19

• de la présence de déchets solides ou de détritus (sans prendre en compte les enclos pour animaux) à proximité immédiate de la maison (à moins de 20 mètres) ;

• de la présence d'enclos pour animaux à moins de 20 mètres de la maison.

L'observation des facteurs environnementaux doit porter sur moins 20 ménages (ou plus, de préférence : le mieux serait d'en observer 50).

Ces données peuvent être consignées dans un formulaire (formulaire 4) pour chaque ménage enquêté.

Chaque équipe ART locale peut ajouter d'autres observations ou questions qu'elle juge importantes pour l'appréciation du trachome dans son secteur, à condition que les définitions soient normalisées.

5. Profil de la communauté en matière d'hygiène et d'environnement

5.1 Saleté du visage.

Le pourcentage d'enfants ayant un « visage sale » peut être calculé comme suit :

Nombre d'enfants ayant un visage sale divisé par le nombre

total d'enfants observés

66


Ce pourcentage peut représenter soit :

• la proportion de secteurs défavorisés dans le village soit ;

• la prévalence estimative pour le village, selon la méthode choisie.

5.2 Facteurs environnementaux

On peut faire un récapitulatif des facteurs environnementaux pour en tirer un profil des secteurs les plus défavorisés du village ou de la communauté dans son ensemble, selon la méthode choisie.

Selon les facteurs observés, ce récapitulatif pourra comporter les données suivantes :

• Proportion de ménages situés à plus d'une demi-heure de marche (soit plus de 4 km) d'un point d'eau utilisable. Ces données peuvent être l'indication de la nécessité de doter sans délai la communauté de points d'eau utilisables et d'assurer une éducation sanitaire portant sur l'utilisation de l'eau à des fins hygiéniques.

• Proportion de ménages dépourvus de latrines (utilisables). Ces données peuvent indiquer s'il est nécessaire de mettre sur pied un programme de construction de latrines dans le village ou de développer le bon usage des latrines existantes (par exemple les faire utiliser par les enfants).

• Proportion d'habitations à proximité desquelles se trouvent un dépôt de déchets solides et/ou d'ordures et/ou encore un enclos pour animaux. Ce genre d'informations renseigne sur la nécessité éventuelle d'un programme en vue de l'élimination hygiénique des ordures et des excréta humains afin d'éviter la prolifération des mouches. S'il existe une proportion importante de maisons à proximité immédiate desquelles se trouve un enclos pour animaux, le risque de trachome et de trichiasis peut être particulièrement élevé et nécessiter l'élaboration de programmes de protection.

La proportion de visages sales chez les enfants renseigne sur l'importance que la communauté

attache au nettoyage du visage et indique s'il faut simplement étendre les pratiques actuelles.

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CONCLUSIONS

Utilisation des données fournies par l'appréciation rapide

• Les données de l'ART indiquent la répartition du trachome dans chaque province, région ou district. En outre, elles mettent en évidence la nécessité éventuelle d'une seconde appréciation rapide (pour « combler les lacunes »), voire d'une enquête épidémiologique en bonne et due forme pour obtenir un tableau plus général de la situation du trachome, des données de référence ou du nombre projeté d'individus porteurs de la maladie.

• Le coordonnateur sera en mesure de fournir des chiffres plus exacts sur le nombre de communautés (y compris l'effectif de leur population) dans lesquelles des interventions énergiques de santé publique sont nécessaires. II pourra également classer les districts ou les communautés par ordre de priorité en vue d'y prendre des mesures de lutte correspondant aux différentes composantes de la stratégie CHANCE. II sera alors possible de planifier ces mesures de lutte à l'échelon du pays, de la région ou de la province.

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69


70


ANNEXES

APPRECIATION RAPIDE DU TRACHOME

RECUEIL DE FORMULAIRES POUR LA COLLECTE DES DONNEES

71


Ce recueil de formulaires contient une série de modèles que l’on pour photocopier pour le travail de terrain.

La série complète comporte cinq formulaires différents :

• Formulaire 1 : fiche d'identification de village

• Formulaire 2 : formulaire pour le trichiasis

• Formulaire 3 : formulaire pour le trachome actif

• Formulaire 4 : formulaire pour les facteurs environnementaux

• Formulaire 5 : fiche récapitulative

Chaque formulaire contient une section intitulée "notes et remarques" où les agents de terrain peuvent enregistrer toutes informations complémentaires qu'ils jugent utiles.

72


Formulaire 1

FICHE VILLAGE IDENTIFICATION

Date : ………/………./…….. (jour/mois/année)

Province ou région : District :

Latitude1 : Longitude1 :

Village :

Effectif estimé de la population villageoise2

Noms du ou des responsables de la communauté : • • • •

Chef d’équipe :

1. Remplir cette section si un Système D’Informations Géographiques (SIG) est dis-ponible et en usage et si l’on dispose également d’un système de repérage de type GPS (Sytème global de Positionnement).

2. Ce chiffre sera utilisé pour évaluer la prévalence du trichiasis.

73


Formulaire 1 (suite)

INSTALLATION ET SERVICES DES VILLAGES

Infrastructure du village Accessibilité1 (temps de trajet)

Moins de 30 minutes

Au moins 30 minutes mais moins

de 2 heures

2 heures ou davantage

Centre de soins de santé primaries

Centre pour la chirurgie du trichiasis2

Pharmacie de village

Marché

Ecole

Autre (préciser)3

Notes et remarques3

1. Caractériser l’accessibilité pour la durée de trajet jusqu’au centre de soins le plus proche. 2. Si une équipe mobile se rend dans le village de temps à autre pour opérer les cas de trichiasis,

prière de l’indiquer dans la section 1 “notes et remarques”. 3. Facultatif

74


Formulaire 2

FORMULAIRE POUR LE TRICHIASIS

Village/communauté : Population :

Numéro d’ordre1

Trichiasis3 Remarques

Sans CO4

Avec CO4

Cas récidivant5

Cas suspect6

Total partiel

(a) (b) (c)

TOTAL GENERAL (a)+(b)+(c)

Prévalence estimative dans le village

Nom du patient2

1. Indiquer le numéro d’ordre. 2. Souligner le nom ds personnes qui acceptant d’être opérées. 3. Cocher la cae voulue. 4. CO (opacité cornéenne) : opacité cornéenne facilement visible sur la pupille. 5. Cas récidivant : personne déjà opérée pour trichiasis ; toutefois avec au moins un cil qui frotte sur le

globe oculaire. 6. Cas suspect : personne non examinee par l’équipe mais don't la famille ou un voisin indique qu’elle a un

problème de paupière ou de cils.

75


Notes et remarques

Formulaire 2 (suite)

76


Formulaire 3

FORMULAIRE POUR LE TRACHOME ACTIF Village/communauté :

Nom du chef de famille1

Nom de l’enfant2 Trachome actif3 Visage sale3

TF TI OUI NON

Remarques

1. Il faut que les visites portent sur au moins 20 ménages. 2. Il faut examiner au moins 50 enfants. 3. Cocher la case correspondante. Noter le résultat pour l’oeil le plus attaint.

77


Formulaire 3 (suite) Nom du chef de

famille1 Nom de l’enfant2 Trachome actif3 Visage

sale3

TF TI OUI NON

Remarques

78


Formulaire 3 (suite) Nom du chef de

famille1 Nom de l’enfant2 Trachome actif3 Visage

sale3 Remarques

TF TI OUI NON

TOTAL

Notes et remarques :

Pourcentage (%)

79


Formulaire 4

FORMULAIRE POUR LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

Numéro1 Point d’eau à plus d’une demi-heure de marche2

Présence de déchets solides ou d’enclos pour

animaux2

Absence de latrines utilisables

OUI NON OUI NON OUI NON

Nom du chef de famille

1. Inscrire un numéro d’identification unique pour chaque ménage visité. 2. Cocher la case correspondante.

80


Formulaire 4 (suite) Numéro1 Nom du chef de

famille Point d’eau à plus d’une demi-heure de marche2

Présence de déchets solides ou d’enclos pour

animaux2

Absence de latrines utilisables

OUI NON OUI NON OUI NON

TOTAL

Pourcentage de “OUI”

Notes et remarques :

81


Formulaire 5

FICHE RECAPITULATIVE ART Village/communauté : District : Province :

SITUATION DU TRICHIASIS

Nombre de personnes examinées % de trichiasis

%

...

SITUATION DU TRACHOME ACTIF

Nombre de personnes examinées % d’enfants atteints de trachome actif

%

...

HYGIENE PERSONNELLE

Nombre d’enfants observés % de visages sales

%

...

ACCES A L’EAU

Ménages situés à plus d’une heure de marche d’un point d’eau

%

DETRITUS, EXCRETA HUMAINS OU ENCLOS POUR ANIMAUX A PROXIMITE

Ménages exposés aux risques %

Ménages dépourvus de latrines %

ABSENCE DE LATRINES