Guide d’intervention postopératoire de la

reconstruction du LCA

Mise à jour et entente régionale

PLAN

  Introduction   Objectifs généraux   Statistiques   À conserver en mémoire   Les préalables à l’élaboration d’un guide   Le rôle du préop   Les étapes du protocole postop   Les tests fonctionnels (Jean-Sébastien Roy)   Le retour au jeu (Patrice Pépin)   Les orthèses (François Desmeules)   Messages à retenir

Introduction

Travail issu d’un objectif qualité du groupe musculosquelettique du CHUL auquel se sont greffés d’autres intervenants de la région qui étaient à réviser leur document postop sur la reconstruction du LCA.

Le partage des informations et de l’expérience de chacun furent donc la base de cette équipe de travail.

Introduction

  Une nouvelle littérature abondante et de qualité nous pressait à réajuster nos façons de faire en tant que professionnels.

  Les différentes approches et techniques chirurgicales nous imposaient une mise à jour.

  La reconnaissance des spécificités chez la femme commandait une réflexion approfondie sur le sujet.

Introduction: rappel

  L’accès direct obtenu en 1990 par Mme Patricia Girard se doit d’être honoré.

  Notre rôle de “détecteur” est essentiel pour la sécurité du patient.

  Le diagnostic physiothérapique, sujet du prochain Colloque 2008 de l’OPPQ, exigera de notre part une grande rigueur intellectuelle.

  La loi 90 et le décret pour les TRP doivent stimuler les intervenants en physiothérapie à trouver, accepter et prendre la place qui leur est dévolue (Colloque 2006 de l’OPPQ sur l’intradisciplinarité).

C’est pourquoi nous avons changé le titre du document pour guide d’intervention et non protocole.

Objectifs généraux

  Permettre aux patients de la région de Québec… ou d’ailleurs… d’avoir accès à un guide général d’interventions pré et postop suite à une lésion du LCA.

  Proposer un modèle d’intervention Individualisé et sécuritaire en physiothérapie, basé sur des données probantes et récentes.

  Favoriser une complicité médecin-physio-patient.

  Favoriser un travail intradisciplinaire physio-TRP.

Objectif souhaité à moyen terme

Stimuler l’émergence de groupes similaires pour d’autres

problématiques.

Clip vidéo

Statistiques

  Zeller & al, 2005, Withrow & al, 2006 :

  100,000 lésions / année aux USA dont 70% en non-contact : réception, torsion, arrêt brusque…   ♂>♀, mais pour un même sport, 2 à 8 fois plus de ♀>♂! Toutes proportions gardées.   Entre 15 et 45 ans = 1/1750 américains   Le nombre de reconstructions en 1997: 50,000 = 850 millions $ (coût direct d’une reconstruction était de $17,000)

Au Québec: Pas de registre officiel !

À conserver en mémoire

  Dahlberg, HR & AL, 1994, rapportent une augmentation du métabolisme de l’articulation, dans le membre contralatéral de la blessure dès l’accident.

  Reider,B & al, 2003, rapportent une atteinte de la proprioception dans le membre contralatéral de la lésion du LCA.

  Neitzel, JA & al, 2002, rapportent qu’à 18 mois postop de LCA, les patients tranféraient encore naturellement une grande partie de leur poids sur le membre contralatéral lors du squat.

  Dahm, DL & al, AAOS 2006, Chicago, Illinois, rapportent une diminution de la qualité osseuse au genou, chez les femmes ayant eu une reconstruction du LCA.

Qualité osseuse postop chez la femme

  Dahm, DL & al, AAOS, printemps 2006. Prospective Evaluation of Bone Mineral Density (BMD) Loss in Women Following ACL Reconstruction. AAOS 2006 Annual Meeting, Chicago, Illinois, abstract 351

♀ entre 16-40 ans:

Postop 3 mois 1 an 2 ans

Rotule -13.3 % - 7.8 % ----

Fémur distal -11.4 % - 8.4 % - 5.5 %

Tibia proximal - 7.3 % - 4.7 % ----

Anatomie

Biomécanique

Lésions

Benjaminse, A & al, Mai 2006. Clinical Diagnosis of an Anterior Cruciate Ligament Rupture: A Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther, 36:5, pp. 267-288.

Les préalables à l’élaboration d’un guide d’intervention

  Complicité médecin-physiothérapeute par la reconnaissance des rôles de chacun.

  Respect entre les intervenants en physiothérapie par une ouverture et une bonne communication.

Le rôle du préop est fonction du temps que vous lui accorderez!

La “désafférence” du membre inférieur

Reider,B & al, 2003, rapportent que le temps entre la lésion et la reconstruction peut créer une modification

permanente du système nerveux central:

L’homonculus de Penfield, 1950

Le rôle du préop est fonction du temps que vous lui accorderez!

  Permet de s’assurer de la compréhension de la chirurgie et des exigences postop en terme de précautions et contre-indications en lien avec le processus de ligamentisation.

  Permet de fournir le sommaire de la planification organisationnelle du programme :

nombre de visites (7 à 9 en général), évaluations pré-médecin, tests fonctionnels…

  Permettre l’enseignement d’exercices et de conseils à entreprendre entre le jour 0 et le premier rendez-vous au jour 2.

  Suggérer l’achat et/ou location, si possible, de matériel utile à la réadaptation postop : accessoires de proprioception, élastiques, stimulateur musculaire…..

Le rôle du préop est fonction du temps que vous lui accorderez!

  À se procurer (si possible) avant la chirurgie : Bandes élastiques, vélo stationnaire, accessoires de proprioception, ballon suisse de 45 cm. Si possible, louer un stimulateur et l’avoir pour le rendez-vous jour 2 postopératoire.

Le rôle du préop est fonction du temps que vous lui accorderez !

  Évaluation de la capacité fonctionnelle à l’aide d’un questionnaire écrit (Échelle subjective Lysholm Gilquist)

Résultat du questionnaire avant la chirurgie : /100

  Conduite automobile: Il est important que le patient s’informe, avant la chirurgie, auprès de sa compagnie d’assurances.

Guide d’intervention postop de reconstruction du LCA non accéléré

  Le guide d’intervention suivant nous permet d’obtenir la guérison optimale du ligament, tout en permettant la mobilisation précoce du genou.

  F. Noyes 1991, B. Beynnon 2005, S. Dye 1998, J. Kvist 2004.

  Marumo, K & al, 2005. The “Ligamentization” Process in human Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Autogenous Patellar and Hamstring Tendon. A Biochemical Study. Am J Sports Med, 33:8, pp. 1166-1173.

Guide d’intervention postop de la reconstruction du LCA non accéléré

Marumo, K & al, 2005 et De Carlo, MS & McDivitt Ryan, 2006.   Le processus de ligamentisation se produit à l’intérieur d’une année complète.

Marumo, K & al, 2005.   Les patients ayant évolué dans un protocole accéléré révélèrent à l’arthroscopie, un processus dégénératif et à la biopsie du ligament, un ligament différent…. de type plus inflammatoire, de moins bonne qualité.

  “…low-aggressive rehabilitation program might seem to be more biochemically, histologically, and clinically desirable”

Guide d’intervention postop de la reconstruction du LCA non accéléré

La table est mise!

Jours 0 et 1

Exercices circulatoires: Faire pendant une minute (à raison de 30 cycles par minute). Répéter à chaque heure.

Le flot sanguin est augmenté pour 30 minutes et le maximum est atteint à 12 minutes.

10 répétitions sous-maximales; tenir 4-6 secondes; 5-7 fois/jour

Jours 0 et 1

Certains sortent sous bloc fémoral, alors:

  Marche après la chirurgie : Aucune mise en charge sur la jambe opérée jusqu’au premier rendez-vous en physiothérapie.

  L’attelle doit être portée en permanence 24 h/24 pour les 2 premiers jours

  L’attelle ne doit pas être trop serrée et éviter le port de bas trop serrés.

François Desmeules vous en reparlera plus loin.

Jours 0 et 1   Sommeil : Dormir sur le dos avec la jambe opérée en légère

élévation.

  Douche ou bain : non permise jusqu’à l’exérèse des points et s’il n’y a pas d’écoulement.

  Éviter d’installer un oreiller sous le genou après la chirurgie!!!

Jour 2: première visite postop Début de notre rôle de détecteur des complications:

  Hématome

  Souffrance cutanée

  Thrombophlébite

  Infection

  Embolie pulmonaire

  CRPS(dystrophie réflexe)

  Contracture du tendon rotulien (IPCS)

  Ankylose simple

  Rejet de points

  Non-compliance du patient

  Etc.

Le dossier: une assurance!

  Le dossier devrait comprendre toutes les informations pertinentes à une prise en charge adéquate et sécuritaire :

affections associées, antécédents, médication et ses effets, type de chirurgie, image articulaire perop, les réparations exécutées (mosaïcoplastie, ménisectomie, suture méniscale…),

car ces données permettront d’individualiser le plan de traitement en tenant compte des précautions et contre-indications inhérentes aux données recueillies.

  D’objectiver le niveau d’efficacité de nos interventions et de réajuster régulièrement le plan.

L’enseignement est une modalité!

“Telling is not teaching, Listening is not learning”

De source perdue!

Il faut être convaincu, pour être convainquant!

Il faut vérifier notre enseignement!

À consulter: Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on

Selected Rehabilitation Interventions for Knee Pain. Physical Therapy, 81 :10, pp. 1675-1694. October 2001.

Jour 2 : première visite postop : beaucoup d’enseignement!

  Poursuivre les exercices circulatoires.

  Changement du pansement.

  Ajustement d’un bas compressif du bout des orteils jusqu’en haut du genou : port de jour seulement.

  Glace 15 à 20 minutes, au moins 4 fois par jour, idéalement aux 2 heures.

  Début de la mise en charge selon tolérance; poursuivre l’utilisation des béquilles.

Mise en charge rapide   Kvist, J, 2004. Rehabilitation Following Anterior Cruciate

Ligament Injury : Current Recommandations for Sports Participation. Sports Med : 34 : 4, pp. 269-280.

  Risberg, MA & al, 2004. A Systematic Review of Evidence for Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation: how much and what type? Physical Therapy in Sports, 5, pp. 125-145.

  Beynnon, BD & al, 2005. Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries, Part 2. Am J Sports Med , 33 : 11, 1751-1767

  Shaw, T & al, 2005. Do early quadriceps exercises affect the outcome of ACL reconstruction? A randomised controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy, 51, pp. 9-17.

  Dahm, DL & al, 2006. Prospective Evaluation of Bone Mineral Density (BMD) Loss in Women Following ACL Reconstruction. AAOS 2006 Annual Meeting, Chicago, Illinois, abstract 351.

Jour 2 : première visite postop : beaucoup d’enseignement!

  Poursuivre les exercices circulatoires.

  Changement du pansement.

  Ajustement d’un bas compressif du bout des orteils jusqu’en haut du genou : port de jour seulement.

  Glace 12 à 15 minutes, au moins 4 fois par jour, idéalement aux 2 heures.

  Début de la mise en charge selon tolérance; poursuivre l’utilisation des béquilles.

  Orthèse à l’extérieur barrée en extension :   3 semaines l’été et 6 semaines l’hiver (peut varier selon le chirurgien).

Debout, mise en charge égale et transferts de poids

Début de la réadaptation !

Début de la proprioception!

Debout, mise en charge égale et transferts de poids

  Début de la proprioception.

  Tenter de diminuer la perte osseuse postop chez les femmes.

  Redonner la place du membre opéré au sein du corps (rééquilibration de la plaque neuromatrice au cortex).

  Rééquilibrer le schéma corporel.

Pensons à objectiver la mise en charge !!!

Homonculus de Penfield, 1950.

Neitzel, JA & al, 2002. Loading response following anterior cruciate ligament reconstruction during the parallel squat exercise. Clin Biomec, 17, pp. 551-554

Hunt, MA & al, 2004. Interlimb Asymmetry in Persons With and Without an Anterior Cruciate Ligament Deficiency During Stationary Cycling. Arch Phys Rehabil, 85, pp. 1475-1478.

Hurkmans, HLP & al, 2003. Techniques for measuring weight bearing during standing and walking. Review paper. Clinical Biomechanics, 18, pp. 576-589.

Nécessité d’un travail conscient

Mobilisation de la rotule dans les 4 directions

Pour conserver la dynamique patellofémorale intacte Permet de détecter la contracture du tendon rotulien

Extension du genou - Extension passive Tenir 5 minutes; 2-3 fois/jour

10 répétitions sous-maximales; tenir 10 secondes; 5-7 fois/jour

Shaw, T & al, 2005. 2 semaines, sans danger.

Flexion du genou

Travailler en

qualité!

Attention aux

compensations!

10 répétitions; tenir 10 secondes; X fois/jour

Objectif 90° à 7 jours

Renforcement de la hanche

  Abducteurs   Extenseurs

Stimulation électrique

  Basse fréquence 2 fois 1 h 30; 4 hres entre les séances

  Haute fréquence 3 fois 15 minutes avec participation et

rapidement en mise en charge!

5-7 jours après la chirurgie :

  Contrôle en orthopédie;

  Points enlevés 7-10 jours après la chirurgie. Douche permise 1 à 2 jours après, si aucun écoulement (ou mettre une pellicule de plastique);

  Poursuivre les exercices de la première semaine et ajouter :

Tableau de progression du ¼ de squat : à 45º de flexion des genoux

Contraction Repos Répétitions

10 secondes 10 secondes 30 15 secondes 30 secondes 20 20 secondes 30 secondes 15 25 secondes 30 secondes 12 30 secondes 30 secondes 10 35 secondes 30 secondes 9 40 secondes 30 secondes 8 45 secondes 30 secondes 7 50 secondes 30 secondes 6 55 secondes 30 secondes 5

1 minute 30 secondes 5

Le ¼ de squat chez la femme

Myer, G D & al, 2004

  Tenir compte des structures impliquées

  Co-contractions Q/IJ, donc + stable.

  Le quadriceps devient agoniste du LCA en haut de 45°de flexion.

  Le LCA serait le moins tendu entre 30° et 60°.

  L’angle neutre du quadriceps (aucun déplacement du tibia) se situerait entre 60°- 80° et serait le plus sécuritaire pour l’isométrique du quadriceps en chaîne ouverte.

Rationnel du 45°

Chaîne ouverte et chaîne fermée

Rationnel du 45°

Fulkerson, JP, 2004.

Pression sur la rotule

Massage des cicatrices

  Massage des cicatrices (selon le type de greffon et/ou de fixation au tibia)

Extension en mise en charge La rotule va moins en externe de par une

activation plus rapide et plus forte du VMO. Les synergies favorisent une meilleure

contraction du quadriceps. Le poids du corps protège le greffon.

Extension active debout contre le mur avec un rouleau derrière le genou

10 répétitions; tenir 10 secondes; 2-3 fois/jour; avec ou sans stimulateur électrique

activation plus rapide et plus forte du VMO. Les synergies favorisent une meilleure

contraction du quadriceps. Le poids du corps protège le greffon.

activation plus rapide et plus forte du VMO. activation plus rapide et plus forte du VMO.

Le poids du corps protège le greffon.

Payante la mise

en charge!

Flexion à plus de 90°

  10 répétitions; tenir 10 secondes; 2-3 fois/jour

  Objectif de 125° à 6 semaines

Renforcement des stabilisateurs : hanche et abdominaux

  Lever la jambe le genou étendu, couché sur le dos. Faire les lettres de l’alphabet.

Faire les 26 lettres; 1 fois/jour

Renforcement isométrique du quadriceps : à 60° et 90°

10 répétitions pour chacune des 2 positions; tenir 5-10 secondes; 2-3 fois/jour

Renforcement des ischio-jambiers (retarder à 6 semaines avec le semi-tendineux et gracile)

15 répétitions; tenir 5-10 secondes; 2-3 fois/jour

Renforcement des mollets

Monter sur la pointe des pieds et graduellement passer sur la jambe opérée;

15 répétitions; tenir 5 secondes; 2-3 fois/jour

Renforcement des abdominaux Avec la stabilisation et ischio jambiers

Rentrer le nombril avant de soulever les fesses du sol tout en restant bien aligné. Conserver cette position tout en respirant.

2 séries de 10 répétitions, tenir 6 secondes. Épreuve plus difficile (6e semaine) : une fois la position atteinte, on peut plier les

genoux afin de faire rouler le ballon.

Proprioception statique

  Sur 2 jambes, 1 jambe, poids sur le devant du pied;   Les yeux ouverts, les yeux fermés;   Varier l’angle de flexion du genou;   Varier position du tronc;   Avec concentration et déconcentration.

Début 3e semaine

  Ajustement de l’accessoire à la marche : poursuivre béquilles pour 3 semaines à l’extérieur l’hiver (peut varier selon chirurgien);

  Proprioception dynamique bidirectionnelle;

  Vélo stationnaire à débuter (si plus de 110° de flexion) : 15-20 minutes; 4 fois/semaine; augmenter la résistance graduellement;

  Marche à reculons : surtout s’il y a un flexum! marcher durant 20-30 secondes; 3 répétitions.

Monter et descendre d’un banc Progresser la hauteur selon l’évolution

Monter et descendre de côté Monter et descendre de face

Particularités chez la femme Il faut travailler la stabilisation proximale et le renforcement des moyens fessiers

Hewett, TE & al, 2005 et 2006

  Hewett, TE & al, 2002. Strategies for Enhancing Proprioception and Neuromuscular Control of the Knee. Clin. Ortho. and Related Research, 402, pp. 76-94

  Myer, GD & al, 2004. Rationale and Clinical Techniques for Anterior Cruciate Ligament Injury Prevention Among Female Athletes. J of Athletic Training, 39 : 4, pp. 352-364.

  Zeller, BL & al, 2005. Risk Factors in Noncontact ACL Injuries: A Review of the Literature. Critical Review in Physical and Rehabilitation Medicine, 17(2) : 101.

  Hewett, TE & al, 2005. Biomechanical Measures of Neuromuscular Control and Valgus Loading of the Knee Predict Anterior Cruciate Ligament Injury Risk in Female Athletes. Am J Sports Med, 33 : 4, pp. 492-501.

  Hewett, TE & al, 2006. Anterior Cruciate Ligament Injuries in Female Athletes: Part 1, Mechanisms and Risk Factors. Am J Sports Med, 34 : 299-311.

  Hewett, TE & al, 2006. Anterior Cruciate Ligament Injuries in Female Athletes : Part 2, A Meta-Analysis of Neuromuscular Interventions Aimed at Injury Prevention. Am J Sports Med, 34 : 3, pp. 490-498.

Particularités chez la femme Stratégies de protection

3e mois 1e semaine

4e mois

Début de la 4e semaine Renforcement dynamique du quadriceps

de 90° à 60°

10 répétitions; tenir 5-10 secondes; 1 fois/jour

semaineRenforcement dynamique du quadriceps

semaine Attention! bien choisir les patients

! 90° 60°

Début 6e semaine Le trou noir!

Passage du rôle de détecteur vers celui de contrôleur

  Il faut être convainquant afin de retenir les patients impatients… et leur entourage!

  Il faut avoir de l’imagination pour les stimuler;

  Il faut tenir compte des objectifs personnels des patients.

Début de la 6e semaine

  La flexion devrait atteindre 125° et l’extension devrait être complète;

  Éviter la flexion complète assis sur les talons jusqu’au 6e mois;

  Début du renforcement des ischio-jambiers assis avec un élastique pour la chirurgie avec le semi-tendineux/gracile;

  Proprioception multidirectionnelle;

  Début possible de l’entraînement en salle.

Période la plus

fragile du greffon

La flexion devrait atteindre 125° et l’extension devrait être

Période des “est-ce que je peux?”

Proprioception multidirectionnelle

Entraînement en salle

 Exercices de renforcement

Entraînement en salle Chaîne ouverte et chaîne fermée

Steinkamp, L A and al, 1993.

Entraînement en salle

 Exercices d’endurance

4e mois Tests fonctionnels de base

Noyes, 1991; Brotzman, 1997; Reid, 2007

  À partir du 4e mois;   Genou sain vs. atteint;   Évaluent force et puissance;   Incorporent différents principes du

mouvement: changement de direction, vitesse, accélération, décélération, saut, atterrissage;

  Mains derrière le dos;   Moins de 85% de déficit pour retour

aux sports;   Normalement <10% de déficit droit/

gauche;   Tests fidèles (ICC: 0,82 à 0,93);   2 à 5 répétitions;   Prévoir 10 minutes.

Single Hop for distance   Départ derrière la ligne;   Saute le plus loin possible en

retombant sur la même jambe;   Maintenir position d’arrivée pour 2

secondes;   Échec: perte d’équilibre, toucher

le sol avec jambe contralatérale ou avec membres supérieurs, petit saut additionnel en atterrissant;

  15 répétitions avant d’atteindre le maximum (Perry et al.);

  Corrélation positive avec la force du quadriceps (Järvelä et al.).

Timed Hop

 Temps minimum pour parcourir 6 mètres en sautant le plus rapidement sur une jambe;

 Patient encouragé à faire des sauts puissants;

 Temps chronométré.

Triple Hop for distance

 Distance totale parcourue après trois sauts sur la même jambe;

 Aucune pause entre les sauts;

 Mesure en centimètre de la distance.

Cross-over Hop for distance

  Distance totale parcourue après trois sauts sur la même jambe en alternant d’un côté à l’autre d’une ligne de 15 cm;

  Aucune pause entre les sauts;

  Test répété si l’individu touche la ligne ou le côté opposé touche le sol;

  10 répétitions pour trouver maximum (Perry et al.).

Période entre le 4e et le 6e mois

Préparation au retour au sport et au travail

Période entre le 4e et le 6e mois

 Le cerveau a une mémoire…

 crainte  appréhension  peur

Période entre le 4e et le 6e mois

Ce que l’on sait peut-être et qu’on ne voit pas…

Entraînement en salle ou à domicile

 Renforcement dynamique fonctionnel

Période entre le 6e et le 12e mois

 Ne pas perdre son patient de vue

Période entre le 6e et le 12e mois

 Connaitre ce vers quoi on s’en va

Période entre le 6e et le 12e mois

  Tests isocinétiques selon disponibilité d’appareil

Kvist, J, 2004.

Période entre le 6e et le 12e mois

  Vérifier:   Appréhension   Force à 80 % par rapport

au côté opposé   Bonne proprioception

aux tests cliniques

Période entre le 6e et le 12e mois

 Ne pas oublier:   Amplitude articulaire   Proprioception   Renforcement   Geste sportif ou geste au travail

Période entre le 6e et le 12e mois

Message

Individualisation du programme Responsabilisation

Sacrifier un peu de présent pour mieux asseoir son

futur auteur inconnu

Les orthèses pour le LCA

 Que faire et que dire aux patients ?

 Où est la littérature ?   Peu d’essais cliniques   Mesures de résultats discutables

  Incidence des blessures ou re-blessures rarement mesurée

  Pas de méta-analyse sur le sujet   Une revue systématique (Wright et al. 2007)

  Qualité douteuse au plan méthodologique   Revues par articles sélectionnés et consensus

d’experts en majorité

Les types d’orthèses  Prophylaxie

  Non démontré comme réduisant l’incidence des blessures

  Pourraient les augmenter !   Population de sujets ayant une rupture de LCA

  Certaines études démontrent une diminution de l’incidence des re- blessures.

  Protection limitée   Études in vitro vs études in vivo et les demandes fonctionnelles des patients

  Sujets rapportent cependant une amélioration et un sentiment de sécurité accrue

  Effets proprioceptifs ?

  Recommandées partiellement par AAOS et AAP   Ne remplace pas un programme de réadaptation

Est-ce que la littérature supporte le port d’une orthèse suite à une reconstruction du LCA ?

Deux situations à distinguer:   Orthèses de réadaptation

  Post-op immédiat et premières semaines   Majorité des orthopédistes (American Orthopaedic Society

for Sport Medicine -AOSSM)   4 semaines en moyenne

  Orthèses fonctionnelles   Retour aux sports et activités à risque   65% des orthopédistes (AOSSM)

  Majorité pour 9-12 mois post-chirurgie

Étude Orthèse réadaptation

Port Mesures de résultat EFFET

Kartus (1996) n= 78

Genu Syncro 4 sem Lysholm, IKDC, Tegner, KT-1000, one leg hop test ∅ 24 mois

Harilainen (1997, 2006)

n=60 DJ Cool ROM 3 mois Lysholm, Tegner, KT-1000, Force

3/3 déch ménisque 9/2 prob ménisque

∅ 12, 24 et 60 mois

Muellner (1998)

Néoprène / DJ ROM

6 sem AA, Force, KT-1000, OAK (function) ↓ AA à 6-12-24

sem Möller (2001)

n=62 DJ ELS 6 sem DLR, inconfort Lysholm, Tegner,

oedème, AA, Force, one leg hop test, complications et blessures (5/5)

↓ œdème 2 et 6 sem

∅ 3 et 24 mois Brandsson

(2001) n=50

DJ 3 sem Lysholm, IKDC, Tegner, KT-1000, AA, Force, one leg hop test,

complications et blessures (2/2) ↓ DLR

↓ œdème 2 sem ∅ 6 et 24 mois

Melegati (2003) n=36

type ? verrouillée en extension /

non verrouillée 1/3 sem AA extension, KT-1000 ↑ AA 2-4-8 sem

Mikkelsen (2003) n=44

Hypex brace

hyperextension

ou non 3 sem DLR, AA

KT-1000 ↑ AA extension 3

mois

Sommaire orthèses de réadaptation

  Est-ce que l’orthèse protège le genou d’une nouvelle blessure ?   Seulement 3 sur 7 études ont regardé l’incidence des re-

blessures   pas de différence significative   Manque de puissance

  Pas d’effet sur la stabilité du LCA (KT-1000)

  Pourrait diminuer la douleur et l’œdème en post-op immédiat.

  Pourrait avoir un effet sur l’ amplitude articulaire à court terme

  Mesure de résultats à 12- 24 mois ?   Quel effet a l’orthèse dans les premières semaines ?

  4 sur 5 études avec des mesures < 3 mois ont un effet positif

  Problèmes méthodologiques

Que peut-on conclure ?

  La littérature à ce jour ne présente que peu de preuves fondées sur des données probantes « evidence based » nous permettant d’opter ou non pour le port d’une orthèse de réadaptation post-reconstruction de LCA.

  D’autres études (méthodologiquement valides) sont nécessaires pour conclure formellement

  AAOS (2003) en recommande l’usage en post-op immédiat malgré le faible niveau d’évidence.

Orthèses de réadaptation

 Consensus régional   3 semaines à l’extérieur ou jusqu’à un bon

contrôle du quadriceps   6 semaines l’hiver   Expérience clinique

  Éviter des chutes   Coûts vs Bénéfices

Les orthèses fonctionnelles suite à une reconstruction du LCA

  Incidence de re-blessure faible ne permettant pas de conclure de façon formelle   Manque de puissance   Ne considère pas le niveau d’activité ou la fréquence et la durée d’activités à risque

  Étude de Risberg   Le groupe sans orthèse présentait plus de changements dégénératifs (IRM) à deux ans

(NS)

Étude Orthèses Port Mesure de résultat EFFET

Risberg (1999) n=60

DJ GOLD Point

10 sem / PRN sport

Cincinnati & Tegner Score, KT-1000, AA,

Force, hop tests complications et blessures

( 3/0 )

3 mois ↓ Cincinnati

Score ↑ Atrophie ∅ 24 mois

McDevitt (2004) n=100

??? (off the

shelf) 6 sem/

12 mois IKDC, lachman, Pivot, ,

KT-1000, AA, Force, one leg hop test,

complications et blessures ( 2/3 )

∅ 24 mois

Autres type d’études évaluant les orthèses fonctionnelles suite à une reconstruction du LCA

  Environnement expérimental contrôlé   Sujets pas à l’aveugle   Période d’évaluation post-reconstruction

  Effets proprioceptifs + : Wu (2001)

- : Risberg (1999)

  Fonction + : Rebel (2001), Devita (1998)

+/- : Lam(2002), Birmingham (2000)

- : Birmingham (2002), Wu (2001)

Que peut-on conclure ?   La littérature à ce jour ne présente pas de preuves fondées sur des

données probantes « evidence based » nous permettant d’opter ou non pour le port d’une orthèse fonctionnelle post-reconstruction de LCA.

  L’incidence de re-blessure semble faible.

  D’autres études (méthodologiquement valides) sont nécessaires pour conclure formellement   Particulièrement évaluant l’incidence de blessure/re-blessure et

considérant le niveau d’activité des patients et la compliance des patients

  AAOS ne recommande pas leur usage post-reconstruction

  S’ajoutant à un programme complet de réadaptation, le port de l’orthèse pourrait être bénéfique lors de la période de réadaptation et de retour aux activités

AAP 2001, Genty 2004, Paluska 2000

Donc…

 À discuter avec le patient et l’orthopédiste traitant:

  En fonction du type et de l’état du patient et de son degré d’appréhension

  En fonction des exigences imposées par le travail, les sports et loisirs du patient.

 Ultimement c’est au patient de choisir !   Risques vs bénéfices vs coûts économiques

???

Qu’avez-vous retenu?

Messages à retenir   Pensée à court ou long terme?   Préop et objectifs des patients;   Responsabilisation;   Individualiser le programme;   La situation particulière ds femmes;   Mise en charge égale: schéma corporel;   Respect des courbes des chaînes ouverte et fermée   Respect des P-CI en fonction du type de chirurgie et du perop   Proprioception;   Selon la guérision du ligament et non selon les coachs, parents…   Tests fonctionnels   État global du patient: sans appréhension

Messages à retenir

Individualisation du programme.

Premier consensus régional pour les patients

Document réalisé par

  Carole Boucher, pht (Hôtel-Dieu de Québec, CHUQ)   Pascale Boudreault, pht (Hôpital de l’Enfant-Jésus, CHA)   François Desmeules, M.Sc., pht (CHUL, CHUQ)   Michèle Giguère, pht (CHUL, CHUQ)   Denise Ouellet, M.Sc., pht (Hôpital Saint-François d’Assise,

CHUQ)   Patrice Pépin, pht (Clinique interactive Hêtrière)   Vincent Piette, M.Sc., pht (CHUL, CHUQ)   Jean-Sébastien Roy, M.Sc., pht (CHUL, CHUQ)   Éric Samson, pht (Hôtel-Dieu de Lévis, CHA)   Gaétan Thibault, pht (CHUL, CHUQ)

Stimulation électrique : basse fréquence

  Thériault, R & al, 1996. Electrical stimulation-induced changes in performance and fiber type proportion of human knee extensor muscles. Eur J Appl Physiol, 74, pp. 311-317.

  6 semaines à 8hz de fréquence sur le quadriceps:   ↑ des enzymes oxydatifs   ↑ du nombre de capillaires dans les fibres IIA et IIB   ↑ du nombre de fibres IIA

Donc: la résistance à la fatigue du muscle chez l’humain peut être améliorée avec la stimulation électrique de basse fréquence utilisée sur 6 semaines.

Stimulation électrique : basse fréquence

  Anderson, S I & al, 2004. Chronic Transcutaneous Electrical Stimulation of Calf Muscles Improves Functional Capacity

without Inducing Systemic Inflammation in Claudicants. Eur J Vasc Endovasc Surg, 27, pp. 201-209.

La stimulation électrique de basse fréquence sur une petite masse musculaire:

  n’engendre pas de réaction inflammatoire   améliore le métabolisme   corrige la capacité de vasodilatation

Rationnel du 45°

À 60°de flexion du genou À 30°de flexion du genou

Jenkins WL & al, 1997.

Remerciements

  Mme Sylvie Devault et M. Bertrand Vaillancourt, photographie médicale, CHUQ-CHUL;

  Mme Diane St-Laurent, secrétaire au CHUL;   M. Philippe Bussières, physiothérapeute;   M. Yves Alain, chef du service, CHUQ;   M. Louis-Marie Lévesque, chef de service, Hôtel

Dieu de Lévis, CHA;   M. Alain Jutras, chef de service, Hôpital de l’Enfant-

Jésus, CHA;   Messieurs Guy Asselin, Gilles Courchesne, Blaise

Dubois, Richard Normand et Sébastien Richard, propriétaires de PCN.