GUIDE DE POCHE DES RECOMMANDATIONS DE …lipidclub.be/resources/pdf/Guidelines_FR.pdf · recommandations de l’esc/eas pour la prise en charge des dyslipidÉmies dyslipidÉmies guide

RECOMMANDATIONS DE L’ESC/EAS POUR LA PRISE EN CHARGE DES DYSLIPIDÉMIES

DYSLIPIDÉMIES

GUIDE DE POCHE DES RECOMMANDATIONS DE L’ESC

Comité d’élaboration de recommandations pratiquesen vue d’améliorer la qualité de la pratique clinique

et des soins aux patients en Europe

Pour de plus amples informations

www.escardio.org/guidelinesPour de plus amples informations

www.escardio.org/guidelines

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY2035, ROUTE DES COLLES

LES TEMPLIERS - BP 17906903 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX – FRANCE

TÉLÉPHONE : +33 (0)4 92 94 76 00FAX : +33 (0)4 92 94 76 01

E-mail : [email protected]

Tous nos remerciements à AstraZeneca qui a rendu possible la traduction et la diffusion de cette brochure grâce à une contribution financière.

AstraZeneca n’a aucunement été impliqué dans le développement de ces recommandations ni influencé leur contenu.

Ce texte est une traduction de l’édition de poche des “Guidelines for the management of dyslipidaemias” établies par un groupe de travail d’experts de la Société Européenne d’Athérosclérose et de la Société Européenne de Cardiologie.

La substitution des tableaux SCORE internationales par un tableau SCORE spécifique à la Belgique et des tableaux SCORE internationales tenant compte du HDL-C par un tableau avec des coéficients qui permettent de tenir compte du HDL-C lors de l’estimation du risque CV global avec le tableau SCORE spécifique à la Belgique, sont les seules modifications effectuées.

Cette traduction et ces modifications ont été effectuées par la Belgian Atherosclerosis Society / Belgian Lipid Club et approuvées par la Belgian Society of Cardiology.

BELGiAn LipiD CLuBwww.lipidclub.be

BELGiAn SOCiETy Of CARDiOLOGy www.bscardio.be

nS 2441-12-2011


DYSLIPIDÉMIES









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nS 2441-12-2011

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Guide de poche de l’ESC/EASRecommandations de l’ESC/EAS pour la prise en charge des dyslipidémies*

Le Groupe de Travail pour la prise en charge des dyslipidémies de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) et de la Société Européenne d’Athérosclérose (EAS).

Elaborées en collaboration avec l’Association Européenne pour la Prévention & la Réhabilitation Cardiovasculaire.

*Adaptées des Recommandations de l’ESC pour la prise en charge des dyslipidémies (European Heart Journal 2011 ; 32 : 1769–1818-doi:10.1093/eurheartj/ehr158) - European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011; doi:10.1016/j. atherosclerosis.2011.06.012)

Membres du Groupe de travailGuy De Backer, Gand, Belgique ; Ian Graham, Dublin, Irlande ; Marja-Riitta Taskinen, Helsinki, Finlande ; Olov Wiklund, Göteborg, Suède ; Stefan Agewall, Oslo, Norvège ; Eduardo Alegria, Donostia, Espagne ; M. John Chapman, Paris, France ; Paul Durrington, Manchester, Royaume-Uni ; Serap Erdine, Istanbul, Turquie ; Julian Halcox, Cardiff, Royaume-Uni ; Richard Hobbs, Birmingham, Royaume-Uni ; John Kjekshus, Oslo, Norvège ; Pasquale Perrone Filardi, Naples, Italie ; Gabriele Riccardi, Naples, Italie ; Robert F. Storey, Sheffield, Royaume-Uni ; David Wood, Londres, Royaume-Uni

Autres organismes de l’ESC ayant participé à l’élaboration de ce document :Associations : Association pour l’insuffisance cardiaque (HFA).Groupes de travail : Pharmacologie cardiovasculaire et traitement médicamenteux, Hypertension et cœur, Thrombose.Conseils : Pratique en cardiologie, Soins cardiovasculaires primaires, Imagerie cardiovasculaire.

Collaborateurs de l’ESC : Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, France.

Nous remercions tout particulièrement Guy De Backer, Christian Funck-Brentano et Bogdan A. Popescu pour leur précieuse collaboration.

Président de l’ESC Željko ReinerHôpital universitaire de Zagreb,Faculté de Médecine,Université de Zagreb, Šalata 210000 Zagreb, CroatieTél : +385 1 2368 729Fax : +385 1 2379 922E-mail : [email protected]

Président de l’EAS Alberico L. CatapanoDépartement de Science pharmacologiqueUniversité de Milan, Via Balzaretti, 9,20133 Milan, ItalieTél : +39 02 5031 8302Fax : +39 02 5031 8386E-mail : [email protected]

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Liste des abbréviationsTable des Matières

1. Introduction ............................................................................................................................. Page 4

2. Risque cardiovasculaire global .................................................................................... Page 5

3. Évaluation biologique des lipides et des apolipoprotéines ..................... Page 14

4. Cibles thérapeutiques ....................................................................................................... Page 18

5. Changementsdumodedeviepouraméliorerleprofil des lipides plasmatiques................................................................................................... Page 18

6. Médicaments pour traiter l’hypercholestérolémie .................................... Page 24

7. Approche pratique pour atteindre l’objectif du LDL-C ............................ Page 25

8. Médicaments pour traiter l’hypertriglycéridémie ......................................... Page 27

9. Médicamentsinfluençantleslipoprotéinesdehautedensité(HDL) .. Page 29

10. Prise en charge des dyslipidémies dans différents tableaux cliniques ............................................................................................................... Page 30

11. Surveillance des lipides et des enzymes chez les patients sous hypolipidémiant ..................................................................................................................... Page 38

12. Commentaméliorerl’observancedesconseilsdemodifications de mode de vie et du traitement médicamenteux ....................................... Page 40

ALT Alanine AminoTransféraseapo A1 apolipoprotéine A1 apo B apolipoprotéine BAVC Accident Vasculaire CérébralDALY’s Disability Adjusted Life YearsCK Créatine phosphoKinase CT Cholestérol TotalCV CardioVasculaireDFG Débit de Filtration Glomérulaire ESC Société Européenne de CardiologieHAART Highly Active AntiRetroviral TreatmentHF Hypercholestérolémie Familiale HDL-C Cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité HFC Hyperlipidémie Familiale CombinéeHFHe Hypercholestérolémie Familiale HétérozygoteHFHo Hypercholestérolémie Familiale Homozygotehs-CRP Protéine C-Réactive à haute sensibilitéHTG HyperTriGlycéridémieSCA Syndrome Coronarien Aigu IMC Indice de Masse CorporelleIRC InsuffisanceRénaleChroniqueMCV Maladie CardioVasculaireIC InsuffisanceCardiaqueIM Infarctus du MyocardeIRCT InsuffisanceRénaleChroniqueTerminaleLDL-C Cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité LED Lupus Erythémateux Disséminé Lp(a) Lipoprotéine(a)LSN Limite Supérieure de la NormaleMC Maladie Coronaire Non-HDL-C Cholestérol non HDL NYHA New York Heart AssociationOMS Organisation Mondiale de la SantéPAP Pathologie Artérielle Périphérique SCORE Systematic Coronary Risk Estimation SMet Syndrome MétaboliqueTG TriglycérideVIH Virusdel’ImmunodéficienceHumaine

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Liste des abbréviationsTable des Matières

1. Introduction ............................................................................................................................. Page 4

2. Risque cardiovasculaire global .................................................................................... Page 5

3. Évaluation biologique des lipides et des apolipoprotéines ..................... Page 14

4. Cibles thérapeutiques ....................................................................................................... Page 18

5. Changementsdumodedeviepouraméliorerleprofil des lipides plasmatiques................................................................................................... Page 18

6. Médicaments pour traiter l’hypercholestérolémie .................................... Page 24

7. Approche pratique pour atteindre l’objectif du LDL-C ............................ Page 25

8. Médicaments pour traiter l’hypertriglycéridémie ......................................... Page 27

9. Médicamentsinfluençantleslipoprotéinesdehautedensité(HDL) .. Page 29

10. Prise en charge des dyslipidémies dans différents tableaux cliniques ............................................................................................................... Page 30

11. Surveillance des lipides et des enzymes chez les patients sous hypolipidémiant ..................................................................................................................... Page 38

12. Commentaméliorerl’observancedesconseilsdemodifications de mode de vie et du traitement médicamenteux ....................................... Page 40

ALT Alanine AminoTransféraseapo A1 apolipoprotéine A1 apo B apolipoprotéine BAVC Accident Vasculaire CérébralDALY’s Disability Adjusted Life YearsCK Créatine phosphoKinase CT Cholestérol TotalCV CardioVasculaireDFG Débit de Filtration Glomérulaire ESC Société Européenne de CardiologieHAART Highly Active AntiRetroviral TreatmentHF Hypercholestérolémie Familiale HDL-C Cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité HFC Hyperlipidémie Familiale CombinéeHFHe Hypercholestérolémie Familiale HétérozygoteHFHo Hypercholestérolémie Familiale Homozygotehs-CRP Protéine C-Réactive à haute sensibilitéHTG HyperTriGlycéridémieSCA Syndrome Coronarien Aigu IMC Indice de Masse CorporelleIRC InsuffisanceRénaleChroniqueMCV Maladie CardioVasculaireIC InsuffisanceCardiaqueIM Infarctus du MyocardeIRCT InsuffisanceRénaleChroniqueTerminaleLDL-C Cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité LED Lupus Erythémateux Disséminé Lp(a) Lipoprotéine(a)LSN Limite Supérieure de la NormaleMC Maladie Coronaire Non-HDL-C Cholestérol non HDL NYHA New York Heart AssociationOMS Organisation Mondiale de la SantéPAP Pathologie Artérielle Périphérique SCORE Systematic Coronary Risk Estimation SMet Syndrome MétaboliqueTG TriglycérideVIH Virusdel’ImmunodéficienceHumaine

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1. Introduction

1.1 Étendue du problème Les maladies cardiovasculaires (MCV) dues à l’athérosclérose de la paroi artérielle et à la thrombose sont la première cause de mortalité prématurée et de ‘Disability Adjusted Life Years’ en Europe. Elles sont aussi de plus en plus fréquentes dans les pays en développement. Dans l’Union européenne, le coût économique des MCV représente environ 192 milliards d’euros en frais de santé annuels, directs et indirects.Les causes des MCV sont multifactorielles. Certains de ces facteurs ne sont pasmodifiables, tels que l’âge et le sexemasculin, d’autres sontmodifiables, tels que le tabagisme, le manque d’activité physique, leshabitudes alimentaires, une tension artérielle élevée, le diabète de type 2 et les dyslipidémies.Ces recommandations traitent de la prise en charge des dyslipidémies et font partie intégrante de la prévention des MCV.

1.2 DyslipidémiesLe métabolisme lipidique peut être perturbé de différentes manières entraînant des modifications du fonctionnement et/ou des niveaux delipoprotéines plasmatiques. Ce phénomène, en lui-même et par l’interaction avecd’autres facteursde risques cardiovasculaires (CV), peut influer surle développement de l’athérosclérose. Les dyslipidémies couvrent un large spectre d’anomalies lipidiques, dont certaines sont très importantes dans la prévention des MCV. L’attention se porte principalement sur une augmentation du cholestérol total (CT) et du cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité (LDL-C) surtout parce que ces taux peuvent êtremodifiéspardeschangementsdumodedevieetpardestraitementsmédicamenteux. Il apparaît toutefois que d’autres formes de dyslipidémies prédisposent à des MCV prématurées. Les dyslipidémies peuvent également avoirunesignificationdifférentedanscertainssous-groupesdepatientsoùapparaissent une prédisposition génétique et/ou des comorbidités. Cela requiert une attention particulière complémentaire de la prise en charge du risque CV global. Les dyslipidémies peuvent être associées à d’autres maladies (dyslipidémies secondaires) ou à l’interaction entre prédisposition génétique et facteurs environnementaux.

2. 2 Risque cardiovasculaire global

2.1 Évaluation du risque cardiovasculaire global Tous les patients doivent être classés en fonction de leurs lipides plasmatiques mais aussi en termes du risque global résultant de la coexistence et de l’interaction synergique de différents facteurs de risque, de lésions d’organes et de maladies.

Cetteévaluationdevraitcomprendrelastratificationàl’aidedestableauxprovenant d’études épidémiologiques tels que les tableaux SCORE.

Les décisions relatives aux stratégies thérapeutiques (comment et quand introduire d’autres médicaments pour d’autres paramètres tels que la tension artérielle) dépendent du niveau de risque initial.

Le risque CV global est un continuum qui peut être évalué par différentes méthodes essentiellement basées sur les données épidémiologiques provenant d’études de cohorte. Tous les modèles présentent des avantages et des inconvénients. La catégorisation en différents niveaux de risque CV global est arbitraire mais elle est recommandée en raison de sa simplicité. Il est très courant d’utiliser des tableaux et c’est d’ailleurs ce que nous ferons dans les présentes recommandations, mais nous recommandons vivement d’utiliser l’algorithme qui fournit une évaluation plus précise du risque (voir www.heartscore.org).

Le risque CV global évalué à l’aide du modèle SCORE exprime le risque absolu de faire un événement CV fatal dans les 10 ans.

UntableauSCOREspécifiqueàlaBelgiqueaétédéveloppétenantcomptedes statistiques de mortalité nationales et de la prévalence des facteurs de risque.Lafigure1montrecetableau‘calibré’.

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1. Introduction

1.1 Étendue du problème Les maladies cardiovasculaires (MCV) dues à l’athérosclérose de la paroi artérielle et à la thrombose sont la première cause de mortalité prématurée et de ‘Disability Adjusted Life Years’ en Europe. Elles sont aussi de plus en plus fréquentes dans les pays en développement. Dans l’Union européenne, le coût économique des MCV représente environ 192 milliards d’euros en frais de santé annuels, directs et indirects.Les causes des MCV sont multifactorielles. Certains de ces facteurs ne sont pasmodifiables, tels que l’âge et le sexemasculin, d’autres sontmodifiables, tels que le tabagisme, le manque d’activité physique, leshabitudes alimentaires, une tension artérielle élevée, le diabète de type 2 et les dyslipidémies.Ces recommandations traitent de la prise en charge des dyslipidémies et font partie intégrante de la prévention des MCV.

1.2 DyslipidémiesLe métabolisme lipidique peut être perturbé de différentes manières entraînant des modifications du fonctionnement et/ou des niveaux delipoprotéines plasmatiques. Ce phénomène, en lui-même et par l’interaction avecd’autres facteursde risques cardiovasculaires (CV), peut influer surle développement de l’athérosclérose. Les dyslipidémies couvrent un large spectre d’anomalies lipidiques, dont certaines sont très importantes dans la prévention des MCV. L’attention se porte principalement sur une augmentation du cholestérol total (CT) et du cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité (LDL-C) surtout parce que ces taux peuvent êtremodifiéspardeschangementsdumodedevieetpardestraitementsmédicamenteux. Il apparaît toutefois que d’autres formes de dyslipidémies prédisposent à des MCV prématurées. Les dyslipidémies peuvent également avoirunesignificationdifférentedanscertainssous-groupesdepatientsoùapparaissent une prédisposition génétique et/ou des comorbidités. Cela requiert une attention particulière complémentaire de la prise en charge du risque CV global. Les dyslipidémies peuvent être associées à d’autres maladies (dyslipidémies secondaires) ou à l’interaction entre prédisposition génétique et facteurs environnementaux.

2. 2 Risque cardiovasculaire global

2.1 Évaluation du risque cardiovasculaire global Tous les patients doivent être classés en fonction de leurs lipides plasmatiques mais aussi en termes du risque global résultant de la coexistence et de l’interaction synergique de différents facteurs de risque, de lésions d’organes et de maladies.

Cetteévaluationdevraitcomprendrelastratificationàl’aidedestableauxprovenant d’études épidémiologiques tels que les tableaux SCORE.

Les décisions relatives aux stratégies thérapeutiques (comment et quand introduire d’autres médicaments pour d’autres paramètres tels que la tension artérielle) dépendent du niveau de risque initial.

Le risque CV global est un continuum qui peut être évalué par différentes méthodes essentiellement basées sur les données épidémiologiques provenant d’études de cohorte. Tous les modèles présentent des avantages et des inconvénients. La catégorisation en différents niveaux de risque CV global est arbitraire mais elle est recommandée en raison de sa simplicité. Il est très courant d’utiliser des tableaux et c’est d’ailleurs ce que nous ferons dans les présentes recommandations, mais nous recommandons vivement d’utiliser l’algorithme qui fournit une évaluation plus précise du risque (voir www.heartscore.org).

Le risque CV global évalué à l’aide du modèle SCORE exprime le risque absolu de faire un événement CV fatal dans les 10 ans.

UntableauSCOREspécifiqueàlaBelgiqueaétédéveloppétenantcomptedes statistiques de mortalité nationales et de la prévalence des facteurs de risque.Lafigure1montrecetableau‘calibré’.

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Risque à 10 ans de MCV fatale dans les populations à risque MCV élevé basésurlesfacteursderisquesuivants:âge,sexe,tabagisme,tensionartérielle systolique, cholestérol total.

© 2003 ESC

Figure 1: Tableau SCORE ‘calibré’ pour la BelgiqueComment utiliser les tableaux d’évaluation du risque

• Pour la Belgique, il est recommandé d’utiliser le tableau SCORE‘calibré’(figure1).

• Pourestimer lerisquedemortalitéMCVà10ansd’unepersonne, trouvez le tableau correspondant à son sexe, son statut tabagique et sonâge.Danscetableau,trouvezlacellules’approchantleplusdelatension artérielle et du CT de la personne. L’évaluation des risques devra être revue à la hausse à mesure que la personne se rapproche delacatégoried’âgesuivante.

• Les personnes à faible risque doivent bénéficier de conseils leurpermettant de conserver ce statut à faible risque. Aucun seuil n’étant applicable de manière universelle, l’intensité des recommandations devrait augmenter avec le risque.

• Les risques relatifs peuvent être étonnamment élevés chez despersonnes jeunes, même si les niveaux de risque absolus sont faibles. Legraphiquederisquerelatif(figure2)peutêtreutilepouridentifieret conseiller ces personnes.

• Les graphiques peuvent être utilisés pour donner des indicationsconcernant les effets de la diminution des facteurs de risque, parce qu’il y aura un délai avant que le risque ne diminue et parce que les résultats des essais randomisés contrôlés fournissent généralement demeilleuresestimationsdesbénéfices.Lespersonnesquiarrêtentde fumer diminuent généralement leur risque par deux.

• Laprésencedefacteursderisquesupplémentairesaccroît lerisque(tels qu’un faible taux d’HDL-C, des TG élevés).

Non fumeur s F umeur s AgeHommes

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SCORE BELGIQUERisque à 10 ans de décès cardiovasculaire

� ≥ 10% � 5-9% � 2-4% � <2%

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Totaal cholesterol (mg/dl) Totaal cholesterol (mg/dl)

SCORE BELGIË10-jaars risico op cardiovasculaire sterfte

� ≥ 10% � 5-9% � 2-4% � <2%

6 7

Risque à 10 ans de MCV fatale dans les populations à risque MCV élevé basésurlesfacteursderisquesuivants:âge,sexe,tabagisme,tensionartérielle systolique, cholestérol total.

© 2003 ESC

Figure 1: Tableau SCORE ‘calibré’ pour la BelgiqueComment utiliser les tableaux d’évaluation du risque

• Pour la Belgique, il est recommandé d’utiliser le tableau SCORE‘calibré’(figure1).

• Pourestimer lerisquedemortalitéMCVà10ansd’unepersonne, trouvez le tableau correspondant à son sexe, son statut tabagique et sonâge.Danscetableau,trouvezlacellules’approchantleplusdelatension artérielle et du CT de la personne. L’évaluation des risques devra être revue à la hausse à mesure que la personne se rapproche delacatégoried’âgesuivante.

• Les personnes à faible risque doivent bénéficier de conseils leurpermettant de conserver ce statut à faible risque. Aucun seuil n’étant applicable de manière universelle, l’intensité des recommandations devrait augmenter avec le risque.

• Les risques relatifs peuvent être étonnamment élevés chez despersonnes jeunes, même si les niveaux de risque absolus sont faibles. Legraphiquederisquerelatif(figure2)peutêtreutilepouridentifieret conseiller ces personnes.

• Les graphiques peuvent être utilisés pour donner des indicationsconcernant les effets de la diminution des facteurs de risque, parce qu’il y aura un délai avant que le risque ne diminue et parce que les résultats des essais randomisés contrôlés fournissent généralement demeilleuresestimationsdesbénéfices.Lespersonnesquiarrêtentde fumer diminuent généralement leur risque par deux.

• Laprésencedefacteursderisquesupplémentairesaccroît lerisque(tels qu’un faible taux d’HDL-C, des TG élevés).

Non fumeur s F umeur s AgeHommes

≥17 5 ≥225 ≥27 5 ≥17 5 ≥225 ≥27 5

SCORE BELGIQUERisque à 10 ans de décès cardiovasculaire

� ≥ 10% � 5-9% � 2-4% � <2%

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≥170

≥150

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≥170

≥150

≥130

<130

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Cholestérol total (mg/dl) Cholestérol total (mg/dl)

LeeftijdMannen

≥17 5 ≥225 ≥27 5 ≥17 5 ≥225 ≥27 5

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Totaal cholesterol (mg/dl) Totaal cholesterol (mg/dl)

SCORE BELGIË10-jaars risico op cardiovasculaire sterfte

� ≥ 10% � 5-9% � 2-4% � <2%

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SC

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Ce graphique peut être utilisé pour montrer aux personnes jeunes présentant un faible risqueglobalque,parrapportàd’autresdansleurtranched’âge,leurrisquepeutêtrebeaucoup plus élevé. Cela peut aider à les convaincre d’éviter de fumer, d’avoir une alimentation saine et de faire de l’exercice ainsi qu’à pointer ceux qui pourraient devenir candidats à un traitement médicamenteux.Ce tableau indique un risque relatif, non un pourcentage de risque. La personne dans le coin supérieur droit présente donc un risque douze fois plus élevé que la personne dans le coin inférieur gauche.

Figure 2 : Tableau du risque relatif

Les personnes jeunes à niveaux élevés de facteurs de risque posent un problème particulier ; un faible risque absolu peut dissimuler un risque relatif très élevé nécessitant des conseils intensifs en matière de mode de vie. C’est pourquoi un graphique de risque relatif a été ajouté aux graphiques de risque absolu pour illustrer que, en particulier chez les personnes assez jeunes, les changements du mode de vie peuvent réduire considérablement le risque relatif et peuvent réduire l’augmentation du risque absolu qui apparaîtraavecl’âge(figure2).

Remarque Importante : -Afind’estimerl’effet du cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité (HDL-C) sur le risque CV global, le chiffre obtenudanslafigure1devraêtremultipliéparuncoefficientquivarieenfonction du sexe et du HDL-C :

Taux HDL-C, mg/dl 30 38 46 54 62 70

Femme x 1,8 x 1,5 x 1,2 x 1 x 0,8 x 0,7

Homme x 1,3 x 1,1 x 1 x 0,9 x 0,8 x 0,7

- Pour convertir le risque de MCV fatale en risque de MCV grave totale (fatale + non fatale), multipliez-le par 3 pour les hommes, par 4pourlesfemmesetparunpeumoinspourlespersonnesâgées.

- Le graphique SCORE s’utilise pour les personnes sans MCV, diabète, insuffisance rénale chronique déclarés ou niveaux très élevés de facteurs de risque individuels ; les autres personnes sontdéjààhautrisqueetdoiventbénéficierdeconseilsintensifsenmatièrede facteurs de risque.

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Cholestérol (mg/dl)

Non fumeur Fumeur

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Ce graphique peut être utilisé pour montrer aux personnes jeunes présentant un faible risqueglobalque,parrapportàd’autresdansleurtranched’âge,leurrisquepeutêtrebeaucoup plus élevé. Cela peut aider à les convaincre d’éviter de fumer, d’avoir une alimentation saine et de faire de l’exercice ainsi qu’à pointer ceux qui pourraient devenir candidats à un traitement médicamenteux.Ce tableau indique un risque relatif, non un pourcentage de risque. La personne dans le coin supérieur droit présente donc un risque douze fois plus élevé que la personne dans le coin inférieur gauche.

Figure 2 : Tableau du risque relatif

Les personnes jeunes à niveaux élevés de facteurs de risque posent un problème particulier ; un faible risque absolu peut dissimuler un risque relatif très élevé nécessitant des conseils intensifs en matière de mode de vie. C’est pourquoi un graphique de risque relatif a été ajouté aux graphiques de risque absolu pour illustrer que, en particulier chez les personnes assez jeunes, les changements du mode de vie peuvent réduire considérablement le risque relatif et peuvent réduire l’augmentation du risque absolu qui apparaîtraavecl’âge(figure2).

Remarque Importante : -Afind’estimerl’effet du cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité (HDL-C) sur le risque CV global, le chiffre obtenudanslafigure1devraêtremultipliéparuncoefficientquivarieenfonction du sexe et du HDL-C :

Taux HDL-C, mg/dl 30 38 46 54 62 70

Femme x 1,8 x 1,5 x 1,2 x 1 x 0,8 x 0,7

Homme x 1,3 x 1,1 x 1 x 0,9 x 0,8 x 0,7

- Pour convertir le risque de MCV fatale en risque de MCV grave totale (fatale + non fatale), multipliez-le par 3 pour les hommes, par 4pourlesfemmesetparunpeumoinspourlespersonnesâgées.

- Le graphique SCORE s’utilise pour les personnes sans MCV, diabète, insuffisance rénale chronique déclarés ou niveaux très élevés de facteurs de risque individuels ; les autres personnes sontdéjààhautrisqueetdoiventbénéficierdeconseilsintensifsenmatièrede facteurs de risque.

10 11

Le risque sera également plus élevéqu’indiqué dans les tableaux pour :

• Lespersonnessocialementdéfavorisées;lesprivationsinduisentdenombreux autres facteurs de risque.

• Lessujetssédentairesetceuxprésentantuneobésitéabdominale ;ces caractéristiques déterminent de nombreux autres aspects des risques énumérés ci-dessous.

• Lespersonnesdiabétiques:unenouvelleanalysedelabasededonnéesSCORE indique que les personnes présentant un diabète avéré ont un risque nettement plus élevé ; cinq fois plus élevé pour les femmes et trois fois plus élevé pour les hommes.

• Lespersonnesayantunfaibletauxd’HDL-Coud’apolipoprotéineA1 (apo A1), des taux élevés de TG, de fibrinogène, d’homocystéine, d’ apolipoprotéine B (apo B) et de lipoprotéine(a) (Lp(a)), une hyper-cholestérolémie familiale (HF) ou un taux élevé de hs-CRP ; ces fac-teurs indiquent un niveau de risque accru pour les deux sexes, pour touteslestranchesd’âgeetpourtouslesniveauxderisque.

• Les personnes asymptomatiques présentant des signes précliniquesd’athérosclérose, par exemple la présence de plaques ou un épaississement de l’intima–média carotidienne détecté lors d’une échographie carotidienne.

• Lespersonnesatteintesd’insuffisancerénale.

• LespersonnesayantdesantécédentsfamiliauxdeMCVprécocedonton considère qu’ils multiplient le risque par 1,7 chez les femmes et par 2,0 chez les hommes.

• À l’inverse, le risque peut être inférieur à celui indiqué chez lespersonnes ayant des taux très élevés d’HDL-C ou des antécédents familiaux de longévité.

2.2. Niveaux de risquesL’évaluation du risque CV global fait partie d’un continuum. Les valeurs seuils utiliséespourdéfinirlesrisquesélevéssontenpartiearbitrairesetbaséessurlesniveauxderisqueauxquelslebénéficeestévidentdanslesessaiscliniques.Dans la pratique clinique, il faudrait prendre en considération les questions pra-tiques relatives aux soins de santé et aux systèmes d’assurance maladie locaux.Ilfautidentifieretprendreenchargelespersonnesàhautrisque;maiscellesà risque modéré devraient également bénéficier de conseils professionnelsconcernant les changements de leur mode de vie et, dans certains cas, un traitement médicamenteux sera nécessaire pour maîtriser leur taux de lipides plasmatiques.Pour ces patients, nous devrions faire tout ce qui est raisonnablement possiblepour :• évitertoutenouvelleaugmentationdurisqueCVglobal,• accroîtrelaprisedeconsciencedudangerquereprésentelerisqueCV,• améliorerlacommunicationenmatièrederisqueet• promouvoirleseffortsdepréventionprimaire.Lespersonnesàfaiblerisquedevraientbénéficierdeconseilspourlesaideràpréserver ce statut. L’intensité des actions de prévention doit donc être adaptée au risque CV global du patient.

Éléments qualificateurs

• Lestableauxpeuventcontribueràévalueretgérer lesrisquesmaisils doivent être interprétés à la lumière des connaissances et des expériences des cliniciens et de la probabilité de MCV chez le patient avant les tests.

• LesrisquesserontsurestimésdanslespaysoùlamortalitéparMCVdiminueetsous-estimésdanslespaysoùlamortalitéaugmente.

• À tout âge, l’évaluationdes risquesestplus faiblepour les femmesquepour leshommes.Celapeut induireenerreurpuisqu’enfindecompte, au moins autant de femmes que d’hommes meurent de MCV. L’examen des graphiques indique que le risque est seulement retardé chezlesfemmes,unefemmeâgéede60ansressemblantàunhommede 50 ans en termes de risques.

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Le risque sera également plus élevéqu’indiqué dans les tableaux pour :

• Lespersonnessocialementdéfavorisées;lesprivationsinduisentdenombreux autres facteurs de risque.

• Lessujetssédentairesetceuxprésentantuneobésitéabdominale ;ces caractéristiques déterminent de nombreux autres aspects des risques énumérés ci-dessous.

• Lespersonnesdiabétiques:unenouvelleanalysedelabasededonnéesSCORE indique que les personnes présentant un diabète avéré ont un risque nettement plus élevé ; cinq fois plus élevé pour les femmes et trois fois plus élevé pour les hommes.

• Lespersonnesayantunfaibletauxd’HDL-Coud’apolipoprotéineA1 (apo A1), des taux élevés de TG, de fibrinogène, d’homocystéine, d’ apolipoprotéine B (apo B) et de lipoprotéine(a) (Lp(a)), une hyper-cholestérolémie familiale (HF) ou un taux élevé de hs-CRP ; ces fac-teurs indiquent un niveau de risque accru pour les deux sexes, pour touteslestranchesd’âgeetpourtouslesniveauxderisque.

• Les personnes asymptomatiques présentant des signes précliniquesd’athérosclérose, par exemple la présence de plaques ou un épaississement de l’intima–média carotidienne détecté lors d’une échographie carotidienne.

• Lespersonnesatteintesd’insuffisancerénale.

• LespersonnesayantdesantécédentsfamiliauxdeMCVprécocedonton considère qu’ils multiplient le risque par 1,7 chez les femmes et par 2,0 chez les hommes.

• À l’inverse, le risque peut être inférieur à celui indiqué chez lespersonnes ayant des taux très élevés d’HDL-C ou des antécédents familiaux de longévité.

2.2. Niveaux de risquesL’évaluation du risque CV global fait partie d’un continuum. Les valeurs seuils utiliséespourdéfinirlesrisquesélevéssontenpartiearbitrairesetbaséessurlesniveauxderisqueauxquelslebénéficeestévidentdanslesessaiscliniques.Dans la pratique clinique, il faudrait prendre en considération les questions pra-tiques relatives aux soins de santé et aux systèmes d’assurance maladie locaux.Ilfautidentifieretprendreenchargelespersonnesàhautrisque;maiscellesà risque modéré devraient également bénéficier de conseils professionnelsconcernant les changements de leur mode de vie et, dans certains cas, un traitement médicamenteux sera nécessaire pour maîtriser leur taux de lipides plasmatiques.Pour ces patients, nous devrions faire tout ce qui est raisonnablement possiblepour :• évitertoutenouvelleaugmentationdurisqueCVglobal,• accroîtrelaprisedeconsciencedudangerquereprésentelerisqueCV,• améliorerlacommunicationenmatièrederisqueet• promouvoirleseffortsdepréventionprimaire.Lespersonnesàfaiblerisquedevraientbénéficierdeconseilspourlesaideràpréserver ce statut. L’intensité des actions de prévention doit donc être adaptée au risque CV global du patient.

Éléments qualificateurs

• Lestableauxpeuventcontribueràévalueretgérer lesrisquesmaisils doivent être interprétés à la lumière des connaissances et des expériences des cliniciens et de la probabilité de MCV chez le patient avant les tests.

• LesrisquesserontsurestimésdanslespaysoùlamortalitéparMCVdiminueetsous-estimésdanslespaysoùlamortalitéaugmente.

• À tout âge, l’évaluationdes risquesestplus faiblepour les femmesquepour leshommes.Celapeut induireenerreurpuisqu’enfindecompte, au moins autant de femmes que d’hommes meurent de MCV. L’examen des graphiques indique que le risque est seulement retardé chezlesfemmes,unefemmeâgéede60ansressemblantàunhommede 50 ans en termes de risques.

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Ces considérations nous amènent à proposer les niveaux suivants de risque CV global :

1) Risque très élevéLes sujets présentant l’une des situations suivantes : •MCVattestéeparunexameninvasifounoninvasif(telqu’angiographie coronaire, imagerie nucléaire, échocardiographie à l’effort, échographie carotidienne), infarctus du myocarde antérieur, SCA, revascularisation coronaire (intervention coronaire percutanée, pontage aorto- coronarien) et autres procédures de revascularisation artérielle, AVC ischémique, PAP. •Les patients atteints de diabète de type 2, les patients atteints de diabète de type 1 avec lésion d’un organe cible (telle que microalbuminurie). •Patientssouffrantd’IRCmodéréeàsévère(débitdefiltrationglomérulaire (DFG) < 60 ml/min/1,73 m²). •UnrisqueSCOREcalculéà10ans≥ 10 %.

2) Risque élevé Les sujets présentant l’un des points suivants : •Facteurs de risque individuels manifestement marqués tels que Dyslipidémie familiale et hypertension sévère. •UnSCOREcalculé≥ 5 % et < 10 % pour le risque à 10 ans de MCV fatale.

3) Risque modéré Les sujets sont considérés comme étant à risque modéré lorsque leur SCORE est ≥1%et<5%à10ans.Beaucoupdesujetsd’âgemoyenappar-tiennent à cette catégorie de risque. Ce risque est en outre modulé par des antécédents familiaux de MC précoce, par une obésité abdominale, par les habitudes d’activité physique faible, les taux d’HDL-C, de TG, de hsCRP, de Lp(a),defibrinogène,d’homocystéine,d’apoBetparlaclassesociale.

4) Faible risqueLa catégorie de faible risque s’applique aux personnes dont le SCORE est < 1 %.

Le tableau 3 présente différentes stratégies d’intervention en fonction du risque CV global et du taux de LDL-C.

Tab

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12 13

Ces considérations nous amènent à proposer les niveaux suivants de risque CV global :

1) Risque très élevéLes sujets présentant l’une des situations suivantes : •MCVattestéeparunexameninvasifounoninvasif(telqu’angiographie coronaire, imagerie nucléaire, échocardiographie à l’effort, échographie carotidienne), infarctus du myocarde antérieur, SCA, revascularisation coronaire (intervention coronaire percutanée, pontage aorto- coronarien) et autres procédures de revascularisation artérielle, AVC ischémique, PAP. •Les patients atteints de diabète de type 2, les patients atteints de diabète de type 1 avec lésion d’un organe cible (telle que microalbuminurie). •Patientssouffrantd’IRCmodéréeàsévère(débitdefiltrationglomérulaire (DFG) < 60 ml/min/1,73 m²). •UnrisqueSCOREcalculéà10ans≥ 10 %.

2) Risque élevé Les sujets présentant l’un des points suivants : •Facteurs de risque individuels manifestement marqués tels que Dyslipidémie familiale et hypertension sévère. •UnSCOREcalculé≥ 5 % et < 10 % pour le risque à 10 ans de MCV fatale.

3) Risque modéré Les sujets sont considérés comme étant à risque modéré lorsque leur SCORE est ≥1%et<5%à10ans.Beaucoupdesujetsd’âgemoyenappar-tiennent à cette catégorie de risque. Ce risque est en outre modulé par des antécédents familiaux de MC précoce, par une obésité abdominale, par les habitudes d’activité physique faible, les taux d’HDL-C, de TG, de hsCRP, de Lp(a),defibrinogène,d’homocystéine,d’apoBetparlaclassesociale.

4) Faible risqueLa catégorie de faible risque s’applique aux personnes dont le SCORE est < 1 %.

Le tableau 3 présente différentes stratégies d’intervention en fonction du risque CV global et du taux de LDL-C.

Tab

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3 :

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3. Évaluation biologique des lipides et apolipoprotéines

Tableau 4 : Recommandations pour le bilan lipidique afin d’évaluer le risque CV global

Affection Classea Niveaub

Le bilan lipidique est indiqué chez les patients présentant : Diabète de type 2

I C

MCV avérée I C

Hypertension I C

Tabagisme I C

IMC ≥ 30 kg/m² ou tour de taille ≥ 94 cm (90 cmc) pour les hommes, ≥ 80 cm pour les femmes

I C

Antécédents familiaux de MCV précoce I C

Maladieinflammatoirechronique I C

Insuffisancerénalechronique I C

Antécédents familiaux de dyslipidémie familiale I C

Leprofilagelipidiquepeutêtreenvisagéchezleshommes> 40 ans et chez les femmes > 50 ans

IIb C

Tableau 5 : Recommandations pour les analyses lipidiques spécifiquespour évaluer le risque de MCV

Recommandations Classea Niveaub

L’utilisation du CT est recommandée pour évaluer le risque CV global par le biais du système SCORE.

I C

L’utilisation du LDL-C est recommandée comme analyse lipidique primaire pour le dépistage et l’évaluation du risque.

I C

Les TG fournissent des informations complémentaires sur le risque et sont indiquées pour évaluer le risque.

I C

Le HDL-C est un facteur de risque important et son utilisation est recommandée pour évaluer le risque.

I C

Le cholestérol non-HDL doit être considéré comme un marqueur de risque alternatif, surtout en cas d’hyperlipidémies combinées, de diabète, de SMet ou d’IRC.

IIa C

La Lp(a) devrait être recommandée dans certains cas à haut risque et chez les sujets ayant des antécédents familiaux de MCV précoce.

IIa C

L’Apo B doit être considéré comme un marqueur de risquealternatif surtout en cas d’hyperlipidémie combinée, dediabète, de SMet ou d’IRC.

IIa C

Le rapport apo B/apo A1 combine les informations relatives au risque des apo B et apo A1 et peut être recommandé en tant qu’analyse alternative pour évaluer le risque.

IIb C

Le rapport non-HDL-C/HDL-C peut être recommandé comme analyse alternative en vue d’évaluer le risque.

IIb C

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve Apo=apolipoprotéine;IRC=insuffisancerénalechronique;MCV=maladiecardiovasculaire;HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; Lp = lipoprotéine ; SMet = syndrome métabolique ; CT = cholestérol total ; TG = triglycérides.

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve ; c = pour les hommes asiatiques IMC = indice de masse corporelle ; CV = cardiovasculaire ; MCV = maladie cardiovasculaire.

Pour ces analyses, la plupart des méthodes disponibles dans le commerce sont bien standardisées. Les évolutions méthodologiques peuvent entraîner des changements au niveau des valeurs, surtout chez les patients ayant des taux lipidiques anormalement élevés ou en présence d’interaction protéique. Les progrès récents de la chimie sèche permettent désormais d’analyser les lipides sur place dans la pratique clinique. Parmi ces méthodes disponibles, seuls lesproduitscertifiésetbienstandardisésdevraientêtreutilisésdanslamesuredupossible.

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3. Évaluation biologique des lipides et apolipoprotéines

Tableau 4 : Recommandations pour le bilan lipidique afin d’évaluer le risque CV global

Affection Classea Niveaub

Le bilan lipidique est indiqué chez les patients présentant : Diabète de type 2

I C

MCV avérée I C

Hypertension I C

Tabagisme I C

IMC ≥ 30 kg/m² ou tour de taille ≥ 94 cm (90 cmc) pour les hommes, ≥ 80 cm pour les femmes

I C

Antécédents familiaux de MCV précoce I C

Maladieinflammatoirechronique I C

Insuffisancerénalechronique I C

Antécédents familiaux de dyslipidémie familiale I C

Leprofilagelipidiquepeutêtreenvisagéchezleshommes> 40 ans et chez les femmes > 50 ans

IIb C

Tableau 5 : Recommandations pour les analyses lipidiques spécifiquespour évaluer le risque de MCV


L’utilisation du CT est recommandée pour évaluer le risque CV global par le biais du système SCORE.

I C

L’utilisation du LDL-C est recommandée comme analyse lipidique primaire pour le dépistage et l’évaluation du risque.

I C

Les TG fournissent des informations complémentaires sur le risque et sont indiquées pour évaluer le risque.

I C

Le HDL-C est un facteur de risque important et son utilisation est recommandée pour évaluer le risque.

I C

Le cholestérol non-HDL doit être considéré comme un marqueur de risque alternatif, surtout en cas d’hyperlipidémies combinées, de diabète, de SMet ou d’IRC.

IIa C

La Lp(a) devrait être recommandée dans certains cas à haut risque et chez les sujets ayant des antécédents familiaux de MCV précoce.

IIa C

L’Apo B doit être considéré comme un marqueur de risquealternatif surtout en cas d’hyperlipidémie combinée, dediabète, de SMet ou d’IRC.

IIa C

Le rapport apo B/apo A1 combine les informations relatives au risque des apo B et apo A1 et peut être recommandé en tant qu’analyse alternative pour évaluer le risque.

IIb C

Le rapport non-HDL-C/HDL-C peut être recommandé comme analyse alternative en vue d’évaluer le risque.

IIb C

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve Apo=apolipoprotéine;IRC=insuffisancerénalechronique;MCV=maladiecardiovasculaire;HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; Lp = lipoprotéine ; SMet = syndrome métabolique ; CT = cholestérol total ; TG = triglycérides.

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve ; c = pour les hommes asiatiques IMC = indice de masse corporelle ; CV = cardiovasculaire ; MCV = maladie cardiovasculaire.

Pour ces analyses, la plupart des méthodes disponibles dans le commerce sont bien standardisées. Les évolutions méthodologiques peuvent entraîner des changements au niveau des valeurs, surtout chez les patients ayant des taux lipidiques anormalement élevés ou en présence d’interaction protéique. Les progrès récents de la chimie sèche permettent désormais d’analyser les lipides sur place dans la pratique clinique. Parmi ces méthodes disponibles, seuls lesproduitscertifiésetbienstandardisésdevraientêtreutilisésdanslamesuredupossible.

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a = classe de recommandation ; b = niveau de preuveApo=apolipoprotéine;IRC=insuffisancerénalechronique;MCV=maladiecardiovasculaire;HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; Lp = lipoprotéine ; SMet = syndrome métabolique ; CT = cholestérol total ; TG = triglycérides.


Tableau 6 : Recommandations pour les analyses lipidiques en vue de caractériser les dyslipidémies avant traitement


L’utilisation du LDL-C est recommandée comme analyse lipidique primaire.

I C

Les TG fournissent des informations complémentairesrelatives au risque et l’analyse est indiquée pour le diagnosticet le choix du traitement.

I C

Il est recommandé d’analyser le HDL-C avant d’instaurer le traitement.

I C

Le non-HDL-C devrait être recommandé en vue de mieux caractériser les hyperlipidémies combinées et les dyslipidémies dans le diabète, le SMet ou l’IRC.

IIa C

L’apo B devrait être recommandée en vue de mieux caractériser les hyperlipidémies combinées et les dyslipidémies dans le diabète, le SMet, ou l’IRC.

IIa C

La Lp(a) devrait être recommandée dans certains cas à risque élevé et chez les sujets ayant des antécédents de MCV précoce.

IIa C

LeCTpeutêtreenvisagé,maisilnesuffitgénéralementpasàcaractériser la dyslipidémie avant d’instaurer un traitement.

IIb C

Tableau 7 : Recommandations pour les analyses lipidiques en tant que cible thérapeutique dans la prévention des MCV


Le LDL-C est recommandé en tant que cible pour le traitement.

I A

Le CT devrait être considéré comme cible thérapeutique si d’autres analyses ne sont pas disponibles.

IIa A

Les TG devraient être analysés pendant le traitement des dyslipidémies avec des niveaux de TG élevés.

IIa B

Le non-HDL-C devrait être considéré comme cible secondaire dans les hyperlipidémies combinées, le diabète, le SMet ou l’IRC.

IIa B

L’apo B devrait être considérée comme cible thérapeutique secondaire.

IIa B

L’HDL-C n’est pas recommandé en tant que cible de traitement.

III C

Les ratios apo B/apo A1 et non-HDL-C/HDL-C ne sont pas recommandés en tant que cibles de traitement.

III C

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Tableau 6 : Recommandations pour les analyses lipidiques en vue de caractériser les dyslipidémies avant traitement


L’utilisation du LDL-C est recommandée comme analyse lipidique primaire.

I C

Les TG fournissent des informations complémentairesrelatives au risque et l’analyse est indiquée pour le diagnosticet le choix du traitement.

I C

Il est recommandé d’analyser le HDL-C avant d’instaurer le traitement.

I C

Le non-HDL-C devrait être recommandé en vue de mieux caractériser les hyperlipidémies combinées et les dyslipidémies dans le diabète, le SMet ou l’IRC.

IIa C

L’apo B devrait être recommandée en vue de mieux caractériser les hyperlipidémies combinées et les dyslipidémies dans le diabète, le SMet, ou l’IRC.

IIa C

La Lp(a) devrait être recommandée dans certains cas à risque élevé et chez les sujets ayant des antécédents de MCV précoce.

IIa C

LeCTpeutêtreenvisagé,maisilnesuffitgénéralementpasàcaractériser la dyslipidémie avant d’instaurer un traitement.

IIb C

Tableau 7 : Recommandations pour les analyses lipidiques en tant que cible thérapeutique dans la prévention des MCV


Le LDL-C est recommandé en tant que cible pour le traitement.

I A

Le CT devrait être considéré comme cible thérapeutique si d’autres analyses ne sont pas disponibles.

IIa A

Les TG devraient être analysés pendant le traitement des dyslipidémies avec des niveaux de TG élevés.

IIa B

Le non-HDL-C devrait être considéré comme cible secondaire dans les hyperlipidémies combinées, le diabète, le SMet ou l’IRC.

IIa B

L’apo B devrait être considérée comme cible thérapeutique secondaire.

IIa B

L’HDL-C n’est pas recommandé en tant que cible de traitement.

III C

Les ratios apo B/apo A1 et non-HDL-C/HDL-C ne sont pas recommandés en tant que cibles de traitement.

III C

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4. Cibles thérapeutiques

Les cibles thérapeutiques des dyslipidémies sont essentiellement basées sur les résultats d’ essais cliniques. Dans presque tous les essais avec des hypolipidémiants, le taux de LDL-C a été utilisé comme indicateur de réponse au traitement. C’est pourquoi, le LDL-C reste la cible thérapeutiqueprimaire dans la plupart des stratégies de prise en charge des dyslipidémies.

.

5. Changements du mode de vie pour améliorer le profil des lipides plasmatiques

Laplupartdespreuvesconfirmantlelienentrel’alimentationetlesMCVsontbasées sur des études observationnelles et sur des études évaluant les effets des changements du mode d’alimentation sur les taux lipidiques. Il existe

toutefois des etudes qui indiquent que les facteurs diététiques peuvent influencerl’athérogenèsedirectementouparlebiaisd’effetssurlesfacteursde risque traditionnels, tels que les taux lipidiques, la tension artérielle ou lestauxdeglucose.L’influencedeschangementsdumodedevieetdecertainsaliments fonctionnels sur les lipoprotéines est résumée au tableau 9.

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuveIRC=insuffisancerénalechronique;CV=cardiovasculaire;MCV=maladiecardiovasculaire;LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité•Silenon-HDL-Cestutilisé,lesciblesdoiventêtre<100mg/dlet<130mg/dlchezlespatientsàrisqueCVglobaltrès élevé et élevé, respectivement (classe IIa B).•Sil’apoBestdisponible,lesciblessont<80mg/dlet<100mg/dlchezlespatientsàrisqueCVglobaltrèsélevéet élevé, respectivement (classe IIa B).

Tableau 8 : Recommandations des cibles thérapeutiques pour le LDL-C


Chez les patients à risque CV TRÈS ÉLEVÉ (MCV avérée, diabète de type 2, diabète de type 1 avec lésion d’organe cible, IRC modérée à sévère ou un taux SCORE ≥ 10 %), l’objectif LDL-C est < 70 mg/dl et/ou une réduction du LDL-C ≥ 50 % lorsque le taux cible ne peut être atteint.

I A

Chez les patients à risque CV ÉLEVÉ (facteurs de risque individuels manifestement élevés, un taux SCORE ≥ 5 à < 10 %), il faut envisager un taux cible de LDL-C < 100 mg/dl.

IIa A

Chez les patients à risque CV MODÉRÉ (un taux SCORE ≥ 1 et < 5 %), il faut envisager un taux cible de LDL-C < 115 mg/dl.

IIa C

Tableau 9 : Effet des changements du mode de vie sur les taux lipidiques

Importance de l’effet

Niveau de preuve

Interventions sur le mode de vie en vue de réduire les taux de CT et de LDL-C

Réduire la consommation des graisses saturées +++ A

Réduire la consommation des graisses trans +++ A

Augmenterlaconsommationdesfibresalimentaires ++ A

Réduire la consommation du cholestérol alimentaire ++ B

Utiliser les aliments fonctionnels enrichis aux phytostérols

+++ A

Réduire la surcharge pondérale + B

Utiliser les produits à base de protéines de soja + B

Augmenter l’exercice physique régulier + A

Utiliser les compléments à base de levure de riz rouge + B

Utiliser les compléments à base de polycosanols - B

Interventions sur le mode de vie pour réduire les taux de TG

Réduire la surcharge pondérale +++ A

Réduire la consommation d’alcool +++ A

Réduire la consommation de monosaccharides et de disaccharides

+++ A

Augmenter l’exercice physique régulier ++ A

Réduire la quantité totale de glucides alimentaires ++ A

Utiliser des compléments à base de graisses polyinsaturées n-3

++ A

Remplacer les graisses saturées par des graisses mono-insaturées ou polyinsaturées

+ B

18 19

4. Cibles thérapeutiques

Les cibles thérapeutiques des dyslipidémies sont essentiellement basées sur les résultats d’ essais cliniques. Dans presque tous les essais avec des hypolipidémiants, le taux de LDL-C a été utilisé comme indicateur de réponse au traitement. C’est pourquoi, le LDL-C reste la cible thérapeutiqueprimaire dans la plupart des stratégies de prise en charge des dyslipidémies.

.

5. Changements du mode de vie pour améliorer le profil des lipides plasmatiques

Laplupartdespreuvesconfirmantlelienentrel’alimentationetlesMCVsontbasées sur des études observationnelles et sur des études évaluant les effets des changements du mode d’alimentation sur les taux lipidiques. Il existe

toutefois des etudes qui indiquent que les facteurs diététiques peuvent influencerl’athérogenèsedirectementouparlebiaisd’effetssurlesfacteursde risque traditionnels, tels que les taux lipidiques, la tension artérielle ou lestauxdeglucose.L’influencedeschangementsdumodedevieetdecertainsaliments fonctionnels sur les lipoprotéines est résumée au tableau 9.

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuveIRC=insuffisancerénalechronique;CV=cardiovasculaire;MCV=maladiecardiovasculaire;LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité•Silenon-HDL-Cestutilisé,lesciblesdoiventêtre<100mg/dlet<130mg/dlchezlespatientsàrisqueCVglobaltrès élevé et élevé, respectivement (classe IIa B).•Sil’apoBestdisponible,lesciblessont<80mg/dlet<100mg/dlchezlespatientsàrisqueCVglobaltrèsélevéet élevé, respectivement (classe IIa B).

Tableau 8 : Recommandations des cibles thérapeutiques pour le LDL-C


Chez les patients à risque CV TRÈS ÉLEVÉ (MCV avérée, diabète de type 2, diabète de type 1 avec lésion d’organe cible, IRC modérée à sévère ou un taux SCORE ≥ 10 %), l’objectif LDL-C est < 70 mg/dl et/ou une réduction du LDL-C ≥ 50 % lorsque le taux cible ne peut être atteint.

I A

Chez les patients à risque CV ÉLEVÉ (facteurs de risque individuels manifestement élevés, un taux SCORE ≥ 5 à < 10 %), il faut envisager un taux cible de LDL-C < 100 mg/dl.

IIa A

Chez les patients à risque CV MODÉRÉ (un taux SCORE ≥ 1 et < 5 %), il faut envisager un taux cible de LDL-C < 115 mg/dl.

IIa C

Tableau 9 : Effet des changements du mode de vie sur les taux lipidiques


Niveau de preuve

Interventions sur le mode de vie en vue de réduire les taux de CT et de LDL-C

Réduire la consommation des graisses saturées +++ A

Réduire la consommation des graisses trans +++ A

Augmenterlaconsommationdesfibresalimentaires ++ A

Réduire la consommation du cholestérol alimentaire ++ B

Utiliser les aliments fonctionnels enrichis aux phytostérols

+++ A

Réduire la surcharge pondérale + B

Utiliser les produits à base de protéines de soja + B

Augmenter l’exercice physique régulier + A

Utiliser les compléments à base de levure de riz rouge + B

Utiliser les compléments à base de polycosanols - B

Interventions sur le mode de vie pour réduire les taux de TG

Réduire la surcharge pondérale +++ A

Réduire la consommation d’alcool +++ A


+++ A

Augmenter l’exercice physique régulier ++ A

Réduire la quantité totale de glucides alimentaires ++ A

Utiliser des compléments à base de graisses polyinsaturées n-3

++ A

Remplacer les graisses saturées par des graisses mono-insaturées ou polyinsaturées

+ B

20 21

Le contrôle du poids corporel représente l’un des principaux problèmes des sociétés occidentales. Une modeste diminution du poids et une activité physiquerégulièred’intensitémodéréesonttrèsefficacesdanslapréventiondu diabète de type 2 et pour améliorer toutes les anomalies métaboliques et les facteurs de risque CV combinés à l’insulinorésistance (souvent associée à l’adiposité abdominale). Il faut encourager l’activité physique, pour arriver à un exercice physique régulier d’au moins 30 minutes chaque jour.

Tableau 9 : Effet des changements spécifiques du mode de vie sur les taux lipidiques (suite)


Niveau de preuve

Interventions sur le mode de vie pour augmenter les taux d’HDL-C

Réduire les graisses alimentaires trans +++ A

Augmenter l’exercice physique régulier +++ A

Réduire la surcharge pondérale ++ A

Réduire les glucides alimentaires et les remplacer par des graisses insaturées

++ A

Consommer l’alcool avec modération ++ B

Parmi les aliments riches en glucides, préférer ceux ayant un faible indice glycémique et une teneur élevée enfibres

+ C

Arrêter de fumer + B


+ C

+++ = unanimité quant aux effets sur les taux lipidiques.++=effetsmoinsprononcéssurlesniveauxlipidiques;l’importancedespreuves/l’opinionestenfaveurdel’efficacité.+=preuvescontradictoires;l’efficacitéestmoinsbienétablieparlespreuves/l’opinion.–=pasefficaceet/ouincertitudesconcernantl’innocuité.

HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; TG = triglycérides.

Tableau 10 : Définition de l’obésité abdominale

Tour de taille

Blancs Hommes ≥ 94 cm ; femmes ≥ 80 cm

Sud-asiatiques, Chinois, Japonais Hommes ≥ 90 cm ; femmes ≥ 80 cm

Populations de l’Amérique centrale et du sud

Utiliser les recommandations sud-asiatiques jusqu’àcequedesdonnéesplusspécifiquessoient disponibles

Africains sub-sahariensUtiliser les données européennes jusqu’à cequedesdonnéesplusspécifiquessoientdisponibles

Populations de la Méditerranée orientale et du Moyen-Orient (arabes)

Utiliser les données européennes jusqu’à cequedesdonnéesplusspécifiquessoientdisponibles

20 21

Le contrôle du poids corporel représente l’un des principaux problèmes des sociétés occidentales. Une modeste diminution du poids et une activité physiquerégulièred’intensitémodéréesonttrèsefficacesdanslapréventiondu diabète de type 2 et pour améliorer toutes les anomalies métaboliques et les facteurs de risque CV combinés à l’insulinorésistance (souvent associée à l’adiposité abdominale). Il faut encourager l’activité physique, pour arriver à un exercice physique régulier d’au moins 30 minutes chaque jour.

Tableau 9 : Effet des changements spécifiques du mode de vie sur les taux lipidiques (suite)


Niveau de preuve

Interventions sur le mode de vie pour augmenter les taux d’HDL-C

Réduire les graisses alimentaires trans +++ A

Augmenter l’exercice physique régulier +++ A

Réduire la surcharge pondérale ++ A

Réduire les glucides alimentaires et les remplacer par des graisses insaturées

++ A

Consommer l’alcool avec modération ++ B

Parmi les aliments riches en glucides, préférer ceux ayant un faible indice glycémique et une teneur élevée enfibres

+ C

Arrêter de fumer + B


+ C

+++ = unanimité quant aux effets sur les taux lipidiques.++=effetsmoinsprononcéssurlesniveauxlipidiques;l’importancedespreuves/l’opinionestenfaveurdel’efficacité.+=preuvescontradictoires;l’efficacitéestmoinsbienétablieparlespreuves/l’opinion.–=pasefficaceet/ouincertitudesconcernantl’innocuité.

HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; TG = triglycérides.

Tableau 10 : Définition de l’obésité abdominale

Tour de taille

Blancs Hommes ≥ 94 cm ; femmes ≥ 80 cm

Sud-asiatiques, Chinois, Japonais Hommes ≥ 90 cm ; femmes ≥ 80 cm

Populations de l’Amérique centrale et du sud

Utiliser les recommandations sud-asiatiques jusqu’àcequedesdonnéesplusspécifiquessoient disponibles

Africains sub-sahariensUtiliser les données européennes jusqu’à cequedesdonnéesplusspécifiquessoientdisponibles

Populations de la Méditerranée orientale et du Moyen-Orient (arabes)

Utiliser les données européennes jusqu’à cequedesdonnéesplusspécifiquessoientdisponibles

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Tableau 11 : Recommandations nutritionnelles en vue d’abaisser le CT et le LDL-C

À préférerÀ utiliser avec

modération

À choisir occasionnellement

en quantités limitées

Céréales ComplètesPain,rizetpâtesraffinés,biscuits,cornflakes

Pâtisseries,muffins,tartes,croissants

LégumesLégumes crus et cuits

Légumes préparés au beurre ou à la crème

Légumes secsTous (y compris soja et protéines de soja)

FruitsFruits frais ou surgelés

Fruits secs, gelées et confitures,fruitsenconserve, sorbets, glaces à l’eau

Sucres et édulcorants

Édulcorants non caloriques

Saccharose, miel, fructose, glucose,chocolat,confiserie

Cake, crèmes glacées

Viandes et poissons

Poissons maigres, poissons gras, volaille sans peau

Morceaux maigres de bœuf, agneau, porc ou veau, fruits de mer, mollusques

Saucisses, salami, lard, spare ribs, hot dogs, abats

Produits laitiers et œufs

Lait et yaourt écrémés, blanc d’œuf

Lait, fromages et autres produits laitiers à faible teneur en matières grasses

Fromages ordinaires, crème, jaune d’œuf, lait et yaourt entiers

Graisse alimentaire et assaisonnements

Vinaigre, ketchup, moutarde, assaisonnements sans matières grasses

Huiles végétales, margarines molles, assaisonnements pour salades, mayonnaise

Beurre, margarines dures, graisses trans, huiles de palme et de noix de coco ; lard, gras de bacon, assai-sonnements préparés avec des jaunes d’œufs

Noix/graines Toutes Noix de coco

Modes de cuisson

Grillades, cuisson à l’eau, à la vapeur

Cuisson à la poêle, au four Friture

LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; CT = cholestérol total.

Tableau 12 : Résumé des mesures en matière de mode de vie et de choix alimentaires sains pour la prise en charge du risque

cardiovasculaire global

•Lesrecommandationsnutritionnellesdevraienttoujourstenircomptedeshabitudesalimentaires locales ; il convient toutefois de promouvoir les habitudes alimentaires saines issues d’autres cultures.

•L’alimentationdoitêtretrèsvariée.L’apporténergétiquedoitêtreadaptépourprévenirl’excès de poids et l’obésité.

• Ilfautencouragerlaconsommationdefruits,légumes,légumessecs,noix,céréalesetpain complets, de poissons (surtout gras).

• Ilfautremplacerlesgraissessaturéesparlesalimentsci-dessusetpardesgraissesmono-insaturéesetpolyinsaturéesdesourcevégétaleafinderéduirel’apporténergétique de graisses totales à < 35 % de l’apport énergétique, les graisses saturéesà < 7 % de l’apport énergétique total, les graisses trans à < 1 % de l’apport énergétiquetotal et le cholestérol alimentaire à < 300 mg/jour.

• Ilfautréduirel’apportenselàmoinsde5g/jourenévitantd’ajouterduselàtable,enlimitant la quantité de sel dans les préparations et en choisissant des aliments frais ou surgelés non salés ; de nombreux mets préparés et plats cuisinés contiennent beaucoup de sel, le pain également.

•Pourceuxquiconsommentdesboissonsalcoolisées,ilfautrecommanderuneconsommation modérée (< 10–20 g/jour pour les femmes et < 20–30 g/jour pour les hommes) ; les patients souffrant d’hypertriglycéridémie (HTG) devraient s’abstenir de consommer de l’alcool.

• Ilfautlimiterlaconsommationdeboissonsetd’alimentscontenantdessucresajoutés,en particulier les sodas, surtout pour les patients souffrant d’HTG.

• Ilfautencouragerl’activitéphysique,pourarriveràunexercicephysiquerégulierd’aumoins 30 minutes chaque jour.

• Ilfautéviterlaconsommationdetabac,activecommepassive.

Tout le monde devrait être informé des modes de vie associés à un moindre risque de MCV. Les sujets à haut risque, surtout ceux souffrant de dyslipidémie, devraientsipossiblebénéficierdeconseilsnutritionnelsspécialisés.Des stratégies nutritionnelles novatrices destinées à améliorer les dyslipidémies ont été développées ; elles découragent la consommation de

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Tableau 11 : Recommandations nutritionnelles en vue d’abaisser le CT et le LDL-C

À préférerÀ utiliser avec

modération

À choisir occasionnellement

en quantités limitées

Céréales ComplètesPain,rizetpâtesraffinés,biscuits,cornflakes

Pâtisseries,muffins,tartes,croissants

LégumesLégumes crus et cuits

Légumes préparés au beurre ou à la crème

Légumes secsTous (y compris soja et protéines de soja)

FruitsFruits frais ou surgelés

Fruits secs, gelées et confitures,fruitsenconserve, sorbets, glaces à l’eau

Sucres et édulcorants

Édulcorants non caloriques

Saccharose, miel, fructose, glucose,chocolat,confiserie

Cake, crèmes glacées

Viandes et poissons

Poissons maigres, poissons gras, volaille sans peau

Morceaux maigres de bœuf, agneau, porc ou veau, fruits de mer, mollusques

Saucisses, salami, lard, spare ribs, hot dogs, abats

Produits laitiers et œufs

Lait et yaourt écrémés, blanc d’œuf

Lait, fromages et autres produits laitiers à faible teneur en matières grasses

Fromages ordinaires, crème, jaune d’œuf, lait et yaourt entiers

Graisse alimentaire et assaisonnements

Vinaigre, ketchup, moutarde, assaisonnements sans matières grasses

Huiles végétales, margarines molles, assaisonnements pour salades, mayonnaise

Beurre, margarines dures, graisses trans, huiles de palme et de noix de coco ; lard, gras de bacon, assai-sonnements préparés avec des jaunes d’œufs

Noix/graines Toutes Noix de coco

Modes de cuisson

Grillades, cuisson à l’eau, à la vapeur

Cuisson à la poêle, au four Friture

LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; CT = cholestérol total.

Tableau 12 : Résumé des mesures en matière de mode de vie et de choix alimentaires sains pour la prise en charge du risque

cardiovasculaire global

•Lesrecommandationsnutritionnellesdevraienttoujourstenircomptedeshabitudesalimentaires locales ; il convient toutefois de promouvoir les habitudes alimentaires saines issues d’autres cultures.

•L’alimentationdoitêtretrèsvariée.L’apporténergétiquedoitêtreadaptépourprévenirl’excès de poids et l’obésité.

• Ilfautencouragerlaconsommationdefruits,légumes,légumessecs,noix,céréalesetpain complets, de poissons (surtout gras).

• Ilfautremplacerlesgraissessaturéesparlesalimentsci-dessusetpardesgraissesmono-insaturéesetpolyinsaturéesdesourcevégétaleafinderéduirel’apporténergétique de graisses totales à < 35 % de l’apport énergétique, les graisses saturéesà < 7 % de l’apport énergétique total, les graisses trans à < 1 % de l’apport énergétiquetotal et le cholestérol alimentaire à < 300 mg/jour.

• Ilfautréduirel’apportenselàmoinsde5g/jourenévitantd’ajouterduselàtable,enlimitant la quantité de sel dans les préparations et en choisissant des aliments frais ou surgelés non salés ; de nombreux mets préparés et plats cuisinés contiennent beaucoup de sel, le pain également.

•Pourceuxquiconsommentdesboissonsalcoolisées,ilfautrecommanderuneconsommation modérée (< 10–20 g/jour pour les femmes et < 20–30 g/jour pour les hommes) ; les patients souffrant d’hypertriglycéridémie (HTG) devraient s’abstenir de consommer de l’alcool.

• Ilfautlimiterlaconsommationdeboissonsetd’alimentscontenantdessucresajoutés,en particulier les sodas, surtout pour les patients souffrant d’HTG.

• Ilfautencouragerl’activitéphysique,pourarriveràunexercicephysiquerégulierd’aumoins 30 minutes chaque jour.

• Ilfautéviterlaconsommationdetabac,activecommepassive.

Tout le monde devrait être informé des modes de vie associés à un moindre risque de MCV. Les sujets à haut risque, surtout ceux souffrant de dyslipidémie, devraientsipossiblebénéficierdeconseilsnutritionnelsspécialisés.Des stratégies nutritionnelles novatrices destinées à améliorer les dyslipidémies ont été développées ; elles découragent la consommation de

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certains éléments nutritionnels « à risque » ou la consommation d’alimentsfonctionnelsspécifiquementcibléset/oudecomplémentsalimentaires;cesaliments sont utilisés comme alternatives aux médicaments hypolipémiants ou en complément de ceux-ci.La justification des allégations de santé pertinentes pour chaque typed’aliments devrait se baser sur les résultats d’études d’intervention sur les humains en accord avec les allégations proposées.Dans l’ensemble, les preuves disponibles à ce jour concernant les aliments fonctionnels sont insuffisantes ; la lacuneprincipale est l’absenced’essaisd’interventiondiététiquesuffisamment longspourmodifier l’évolutiondel’histoire naturelle de la dyslipidémie et des MCV.

6. Médicaments pour traiter l’hypercholestérolémie

La dyslipidémie peut avoir différentes causes ; il faut envisager la possibilité d’une hypercholestérolémie secondaire (tableau 13) avant d’instaurer le traitement. Les statines réduisent considérablement le CT et le LDL-C, mais aussi la morbidité et la mortalité CV dans la prévention primaire et secondaire. Elles doivent donc être les médicaments de première intention pour traiter l’hypercholestérolémie.

STRATÉGIE GÉNÉRALE :• ÉvaluerlerisqueCVglobaldupatient• ImpliquerlepatientdanslesdécisionsrelativesàlapriseenchargedurisqueCV• IdentifierleLDL-Cciblepourceniveauderisque• Calculer le pourcentage de réduction du LDL-C requis pour atteindre cet objectif

Tableau 13 : Exemples de causes d’hypercholestérolémie secondaire

•Hypothyroïdie •Anorexiementale

•Syndromenéphrotique •Agentsimmunosuppresseurs

•Grossesse •Corticostéroïdes

•SyndromedeCushing

7. Approche pratique pour atteindre l’objectif du LDL-C

L’approche proposée requiert d’apprécier la distance pour atteindre l’objectif, ce qui peut être obtenu facilement grâce au tableau 14.Aprèsdétermination de la distance séparant de l’objectif, la réponse moyenne à une statine peut être déterminée par interpolation et les médicaments pouvantcontribueràatteindrecetobjectifpeuventêtreidentifiésàpartirdelafigure12.Ilfautégalementtenircomptedel’intoléranceauxstatines,de l’état clinique du patient et des interactions éventuelles avec d’autres médicaments.

Tableau 14 : Pourcentage de réduction du LDL-C nécessaire pour atteindre les objectifs en fonction de la valeur de départ

LDL-C DE DÉPART % DE RÉDUCTION POUR ATTEINDRE LE LDL-C

< 70 mg/dl < 100 mg/dl < 115 mg/dlmg/dl

> 240 > 70 > 60 > 55

200-240 65-70 50-60 40-55

170-200 60-65 40-50 30-45

150-170 55-60 35-40 25-30

130-150 45-55 25-35 10-25

110-130 35-45 10-25 <10

90-110 22-35 < 10 -

70-90 < 22 - -

• Choisirunestatinepermettantd’atteindreenmoyennecetteréduction• Étantdonnéquelaréponseauxtraitementsparstatinesestvariable,uneposologie croissante est souvent nécessaire pour atteindre l’objectif • Silesstatinesnepermettentpasd’atteindrel’objectif,ilfautenvisageruneassociation de médicaments.

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certains éléments nutritionnels « à risque » ou la consommation d’alimentsfonctionnelsspécifiquementcibléset/oudecomplémentsalimentaires;cesaliments sont utilisés comme alternatives aux médicaments hypolipémiants ou en complément de ceux-ci.La justification des allégations de santé pertinentes pour chaque typed’aliments devrait se baser sur les résultats d’études d’intervention sur les humains en accord avec les allégations proposées.Dans l’ensemble, les preuves disponibles à ce jour concernant les aliments fonctionnels sont insuffisantes ; la lacuneprincipale est l’absenced’essaisd’interventiondiététiquesuffisamment longspourmodifier l’évolutiondel’histoire naturelle de la dyslipidémie et des MCV.

6. Médicaments pour traiter l’hypercholestérolémie

La dyslipidémie peut avoir différentes causes ; il faut envisager la possibilité d’une hypercholestérolémie secondaire (tableau 13) avant d’instaurer le traitement. Les statines réduisent considérablement le CT et le LDL-C, mais aussi la morbidité et la mortalité CV dans la prévention primaire et secondaire. Elles doivent donc être les médicaments de première intention pour traiter l’hypercholestérolémie.

STRATÉGIE GÉNÉRALE :• ÉvaluerlerisqueCVglobaldupatient• ImpliquerlepatientdanslesdécisionsrelativesàlapriseenchargedurisqueCV• IdentifierleLDL-Cciblepourceniveauderisque• Calculer le pourcentage de réduction du LDL-C requis pour atteindre cet objectif

Tableau 13 : Exemples de causes d’hypercholestérolémie secondaire

•Hypothyroïdie •Anorexiementale

•Syndromenéphrotique •Agentsimmunosuppresseurs

•Grossesse •Corticostéroïdes

•SyndromedeCushing

7. Approche pratique pour atteindre l’objectif du LDL-C

L’approche proposée requiert d’apprécier la distance pour atteindre l’objectif, ce qui peut être obtenu facilement grâce au tableau 14.Aprèsdétermination de la distance séparant de l’objectif, la réponse moyenne à une statine peut être déterminée par interpolation et les médicaments pouvantcontribueràatteindrecetobjectifpeuventêtreidentifiésàpartirdelafigure12.Ilfautégalementtenircomptedel’intoléranceauxstatines,de l’état clinique du patient et des interactions éventuelles avec d’autres médicaments.

Tableau 14 : Pourcentage de réduction du LDL-C nécessaire pour atteindre les objectifs en fonction de la valeur de départ

LDL-C DE DÉPART % DE RÉDUCTION POUR ATTEINDRE LE LDL-C

< 70 mg/dl < 100 mg/dl < 115 mg/dlmg/dl

> 240 > 70 > 60 > 55

200-240 65-70 50-60 40-55

170-200 60-65 40-50 30-45

150-170 55-60 35-40 25-30

130-150 45-55 25-35 10-25

110-130 35-45 10-25 <10

90-110 22-35 < 10 -

70-90 < 22 - -

• Choisirunestatinepermettantd’atteindreenmoyennecetteréduction• Étantdonnéquelaréponseauxtraitementsparstatinesestvariable,uneposologie croissante est souvent nécessaire pour atteindre l’objectif • Silesstatinesnepermettentpasd’atteindrel’objectif,ilfautenvisageruneassociation de médicaments.

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a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve

Tableau 15 : Recommandations pour le traitement pharmacologique de l’hypercholestérolémie


Prescrire les statines jusqu’à la dose maximale recommandéeou la dose maximale tolérable pour atteindre le taux cible.

I A

En cas d’intolérance aux statines, il faut envisager d’administrer des chélateurs de l’acide biliaire ou de l’acide nicotinique.

IIa B

Un inhibiteur de l’absorption du cholestérol, seul ou en association avec des chélateurs de l’acide biliaire ou avec de l’acide nicotinique, peut également être envisagé en cas d’intolérance aux statines.

IIb C

Si le niveau cible n’est pas atteint, l’association d’une statine avec un inhibiteur de l’absorption du cholestérol, un chélateur de l’acide biliaire ou l’acide nicotinique peut être envisagée.

IIb C

Tableau 16 : Causes possibles d’HTG

•Prédispositiongénétique

•Obésité

•Diabètedetype2

•Consommationd’alcool

•Régimericheenglucidessimples

• Insuffisancerénale

•Hypothyroïdie

•Grossesse(lesconcentrationsphysiologiquesdeTGdoublentaucoursdutroisièmetrimestre)

•Maladiesauto-immunes,tellesqueprésencedeparaprotéinémieouLED

8. Médicaments pour traiter l’hypertriglycéridémie

L’hypertriglycéridémie est également considérée comme un facteur de risque pour les MCV. Il faut toutefois examiner les causes secondaires avant d’instaurer un traitement.

010203040506070

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LDL-C %

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Tableau 15 : Recommandations pour le traitement pharmacologique de l’hypercholestérolémie


Prescrire les statines jusqu’à la dose maximale recommandéeou la dose maximale tolérable pour atteindre le taux cible.

I A

En cas d’intolérance aux statines, il faut envisager d’administrer des chélateurs de l’acide biliaire ou de l’acide nicotinique.

IIa B

Un inhibiteur de l’absorption du cholestérol, seul ou en association avec des chélateurs de l’acide biliaire ou avec de l’acide nicotinique, peut également être envisagé en cas d’intolérance aux statines.

IIb C

Si le niveau cible n’est pas atteint, l’association d’une statine avec un inhibiteur de l’absorption du cholestérol, un chélateur de l’acide biliaire ou l’acide nicotinique peut être envisagée.

IIb C

Tableau 16 : Causes possibles d’HTG

•Prédispositiongénétique

•Obésité

•Diabètedetype2

•Consommationd’alcool

•Régimericheenglucidessimples

• Insuffisancerénale

•Hypothyroïdie

•Grossesse(lesconcentrationsphysiologiquesdeTGdoublentaucoursdutroisièmetrimestre)

•Maladiesauto-immunes,tellesqueprésencedeparaprotéinémieouLED

8. Médicaments pour traiter l’hypertriglycéridémie

L’hypertriglycéridémie est également considérée comme un facteur de risque pour les MCV. Il faut toutefois examiner les causes secondaires avant d’instaurer un traitement.

010203040506070

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200

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(2):2

39-2

52.

28 29

HTG = hypertriglycéridémie ; LED = lupus érythémateux disséminé ; TG = triglycérides.

Tableau 16 : Causes possibles d’HTG (suite)

•Denombreuxmédicaments,dont >Corticostéroïdes > Œstrogènes, surtout ceux pris oralement > Tamoxifène > Antihypertenseurs : par ex. agents bloquants ß-adrénergiques (à l’exception du carvédilol), thiazides >Isotrétinoïne > Résines chélatrices de l’acide biliaire > Ciclosporine > Schémas antirétroviraux (inhibiteurs de la protéase) > Médicaments psychotropes : phénothiazines, antipsychotiques de seconde génération

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve*Effet hypolipémiant supplémentaire avéré par rapport à la monothérapie.†Lapreuvedel’efficacitédelapréventiondesMCVparuneassociationthérapeutiqueestgénéralementlimitée.MCV = maladie cardiovasculaire ; HTG = hypertriglycéridémie.

Tableau 17 : Recommandations pour le traitementmédicamenteux de l’HTG


Chez les patients à haut risque CV global avec des TG > 200 mg/dl qui ne diminuent pas par des mesures visant à changer le mode de vie, il faut réduire l’HTG à l’aide des médicaments suivants :

Sontrecommandés: lesfibrates I B

Doivent être envisagés : la niacine IIa B

niacine + laropiprant IIa C

acides gras n-3 IIa B

statine + acide nicotinique* IIa A

statine+fibrates IIa C

Peuvent être envisagées : associations avec acides gras n-3† IIb B

9. Médicaments influençant les lipoprotéines de haute densité (HDL)

Étant donné que des taux peu élevés d’HDL-C constituent un facteur important, indépendant et inverse de prédiction du risque de développement précoce d’athérosclérose et de MCV, augmenter le HDL-C peut être considéré comme une cible secondaire chez les patients atteints de dyslipidémie.

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve ; HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité.

Tableau 18 : Recommandations si un traitement médicamenteux du faible taux d’HDL-C est envisagé


Laniacineestactuellementlemédicamentleplusefficacepour augmenter le HDL-C et devrait donc être envisagée.

IIa A

LesstatinesetlesfibratesaugmententleHDL-Cdansuneproportion similaire et ces médicaments peuvent être envisagés.

IIb B

L’efficacitédesfibratespouraugmenterleHDL-Cpeutêtreatténuée chez les diabétiques de type 2.

IIb B

La dyslipidémie mixte est courante dans la pratique ; il est donc important d’envisager une association thérapeutique pour contrôler les troubles lipidiques multiples (tableau 19).

HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité. ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; TG = triglycérides.

Tableau 19 : Résumé de l’efficacité des associations médicamenteuses dans la prise en charge des dyslipidémies mixtes

•Dansladyslipidémiemixte,uneaugmentationduHDL-CetunediminutiondesTGpeuvent etre conseillées en plus d’une réduction du LDL-C par le biais d’une statine. Il faut donc envisager d’associer à une statine l’acide nicotinique mais le rougissement qu’il risque de provoquer comme effet secondaire peut affecter le respect du traitement par le patient.

•Uneassociationdestatinesavecdesfibratespeutégalementêtreproposéetoutensurveillant l’apparition d’une atteinte musculaire mais il faut éviter l’association avec le gemfibrozil.

•SilesTGnesontpassouscontrôleaveclesstatinesoulesfibrates,laprescriptiond’acides gras n-3 peut entrainer une diminution supplémentaire des TG ; ces associations sont sans danger et bien tolérées.

28 29

HTG = hypertriglycéridémie ; LED = lupus érythémateux disséminé ; TG = triglycérides.

Tableau 16 : Causes possibles d’HTG (suite)

•Denombreuxmédicaments,dont >Corticostéroïdes > Œstrogènes, surtout ceux pris oralement > Tamoxifène > Antihypertenseurs : par ex. agents bloquants ß-adrénergiques (à l’exception du carvédilol), thiazides >Isotrétinoïne > Résines chélatrices de l’acide biliaire > Ciclosporine > Schémas antirétroviraux (inhibiteurs de la protéase) > Médicaments psychotropes : phénothiazines, antipsychotiques de seconde génération

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve*Effet hypolipémiant supplémentaire avéré par rapport à la monothérapie.†Lapreuvedel’efficacitédelapréventiondesMCVparuneassociationthérapeutiqueestgénéralementlimitée.MCV = maladie cardiovasculaire ; HTG = hypertriglycéridémie.

Tableau 17 : Recommandations pour le traitementmédicamenteux de l’HTG


Chez les patients à haut risque CV global avec des TG > 200 mg/dl qui ne diminuent pas par des mesures visant à changer le mode de vie, il faut réduire l’HTG à l’aide des médicaments suivants :

Sontrecommandés: lesfibrates I B

Doivent être envisagés : la niacine IIa B

niacine + laropiprant IIa C

acides gras n-3 IIa B

statine + acide nicotinique* IIa A

statine+fibrates IIa C

Peuvent être envisagées : associations avec acides gras n-3† IIb B

9. Médicaments influençant les lipoprotéines de haute densité (HDL)

Étant donné que des taux peu élevés d’HDL-C constituent un facteur important, indépendant et inverse de prédiction du risque de développement précoce d’athérosclérose et de MCV, augmenter le HDL-C peut être considéré comme une cible secondaire chez les patients atteints de dyslipidémie.

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve ; HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité.

Tableau 18 : Recommandations si un traitement médicamenteux du faible taux d’HDL-C est envisagé


Laniacineestactuellementlemédicamentleplusefficacepour augmenter le HDL-C et devrait donc être envisagée.

IIa A

LesstatinesetlesfibratesaugmententleHDL-Cdansuneproportion similaire et ces médicaments peuvent être envisagés.

IIb B

L’efficacitédesfibratespouraugmenterleHDL-Cpeutêtreatténuée chez les diabétiques de type 2.

IIb B

La dyslipidémie mixte est courante dans la pratique ; il est donc important d’envisager une association thérapeutique pour contrôler les troubles lipidiques multiples (tableau 19).

HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité. ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; TG = triglycérides.

Tableau 19 : Résumé de l’efficacité des associations médicamenteuses dans la prise en charge des dyslipidémies mixtes

•Dansladyslipidémiemixte,uneaugmentationduHDL-CetunediminutiondesTGpeuvent etre conseillées en plus d’une réduction du LDL-C par le biais d’une statine. Il faut donc envisager d’associer à une statine l’acide nicotinique mais le rougissement qu’il risque de provoquer comme effet secondaire peut affecter le respect du traitement par le patient.

•Uneassociationdestatinesavecdesfibratespeutégalementêtreproposéetoutensurveillant l’apparition d’une atteinte musculaire mais il faut éviter l’association avec le gemfibrozil.

•SilesTGnesontpassouscontrôleaveclesstatinesoulesfibrates,laprescriptiond’acides gras n-3 peut entrainer une diminution supplémentaire des TG ; ces associations sont sans danger et bien tolérées.

30 31

10. Prise en charge des dyslipidémies dans différents tableaux cliniques

Tableau 20 : Critères diagnostiques pour le diagnostic clinique de l’HFHe d’après MedPed et l’OMS

Critères Score

Antécédents familiaux

Parent au premier degré présentant une MC*précoce et/ou parent au premier degré dont leLDL-C > percentile 95

1

Parent au premier degré avec Xt et/ou enfant< 18 ans avec LDL-C > percentile 95 2

Antécédents cliniques

Le patient a une MC* précoce 2

Le patient a une maladie vasculaire cérébrale/périphérique précoce 1

Examen médicalXanthome tendineux 6

Arccornéenavantl’âgede45ans 4

LDL-C

> 330 mg/dl 8

250–329 mg/dl 5

190–249 mg/dl 3

155–189 mg/dl 1

HF avérée Score > 8

HF probable Score 6-8

HF possible Score 3-5

Pas de diagnostic Score < 3

* MC ou MCV précoce : hommes avant 55 ans, femmes avant 60 ans.MC = maladie coronarienne ; HF = hypercholestérolémie familiale ; HFHe = hypercholestérolémie familiale hétérozygote ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; MedPed = Programme pour des diagnostics précoces en vue de la prévention des décès prématurés ; Xt = xanthome tendineux ; OMS = Organisation mondiale de la santé.

10.1 Dyslipidémies familialesLes taux de lipides plasmatiques sont, dans une très large mesure, déterminés par des facteurs génétiques. Dans ses formes les plus extrêmes, cela se manifeste par des hyperlipidémies familiales. Lorsqu’une forme génétique est suspectée, il est suggéré d’orienter vers une clinique spécialisée dans les lipides.La forme de dyslipidémie familiale la plus sévère est l’HF et les critères de diagnostic clinique et de traitement sont présentés aux tableaux 20 et 21.

La prise en charge de l’HFHe n’implique pas uniquement des recommandations concernant un mode de vie sain et la prescription de médicaments hypolipémiants. Il faut également veiller à ce que les patients aient rapidement accès aux examens afin de détecter la présence d’unemaladieathérothrombotiquesignificative.

Tableau 21 : Recommandations en vue du dépistage et du traitement des patients souffrant d’HFHe


UneHFestsuspectéechezlespatientsavecMCVâgésde< 50 ans pour les hommes et de < 60 ans pour les femmes, chez les sujets ayant des proches atteints de MCV précoce ou chez les sujets ayant des antécédents familiaux d’HF.

I C

Ilestrecommandédeconfirmerlediagnosticpardescritèrescliniques ou, lorsque les ressources sont disponibles, par uneanalyse génétique.

I C

Un dépistage familial est indiqué lorsqu’une HFHe est diagnostiquée chez un patient ; si les ressources sont disponibles, il est recommandé de réaliser un dépistage en cascade.

I C

Des doses élevées de statines sont recommandées pour traiter l’HFHe et, si nécessaire, en association avec des inhibiteurs de l’absorption du cholestérol et/ou des chélateurs de l’acide biliaire.

I C

Pour les enfants de parents atteints d’HF, il est recommandé :• deposerlediagnosticleplustôtpossible• deleurapprendreàadopterunrégimeadapté• deleuradministreruntraitementpharmacologiqueàlafinde l’enfance ou pendant l’adolescence.

I C

Les enfants présentant une HFHo requièrent une attention particulière dès la première année de vie.

I C

Le traitement vise à atteindre les objectifs LDL-C pour les patients à haut risque (< 100 mg/dl) ou en présence de MCV chez des patients à très haut risque (< 70 mg/dl). Si les objectifs ne peuvent être atteints, une réduction maximale du LDL-C doit être envisagée par le biais d’associations médicamenteuses adéquates.

IIa C

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve ; MCV = maladie cardiovasculaire ; HF = hypercholestérolémie familiale ; HFHe = hypercholestérolémie familiale hétérozygote ; HFHo = hypercholestérolémie familiale homozygote ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité.

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10. Prise en charge des dyslipidémies dans différents tableaux cliniques

Tableau 20 : Critères diagnostiques pour le diagnostic clinique de l’HFHe d’après MedPed et l’OMS

Critères Score

Antécédents familiaux

Parent au premier degré présentant une MC*précoce et/ou parent au premier degré dont leLDL-C > percentile 95

1

Parent au premier degré avec Xt et/ou enfant< 18 ans avec LDL-C > percentile 95 2

Antécédents cliniques

Le patient a une MC* précoce 2

Le patient a une maladie vasculaire cérébrale/périphérique précoce 1

Examen médicalXanthome tendineux 6

Arccornéenavantl’âgede45ans 4

LDL-C

> 330 mg/dl 8

250–329 mg/dl 5

190–249 mg/dl 3

155–189 mg/dl 1

HF avérée Score > 8

HF probable Score 6-8

HF possible Score 3-5

Pas de diagnostic Score < 3

* MC ou MCV précoce : hommes avant 55 ans, femmes avant 60 ans.MC = maladie coronarienne ; HF = hypercholestérolémie familiale ; HFHe = hypercholestérolémie familiale hétérozygote ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; MedPed = Programme pour des diagnostics précoces en vue de la prévention des décès prématurés ; Xt = xanthome tendineux ; OMS = Organisation mondiale de la santé.

10.1 Dyslipidémies familialesLes taux de lipides plasmatiques sont, dans une très large mesure, déterminés par des facteurs génétiques. Dans ses formes les plus extrêmes, cela se manifeste par des hyperlipidémies familiales. Lorsqu’une forme génétique est suspectée, il est suggéré d’orienter vers une clinique spécialisée dans les lipides.La forme de dyslipidémie familiale la plus sévère est l’HF et les critères de diagnostic clinique et de traitement sont présentés aux tableaux 20 et 21.

La prise en charge de l’HFHe n’implique pas uniquement des recommandations concernant un mode de vie sain et la prescription de médicaments hypolipémiants. Il faut également veiller à ce que les patients aient rapidement accès aux examens afin de détecter la présence d’unemaladieathérothrombotiquesignificative.

Tableau 21 : Recommandations en vue du dépistage et du traitement des patients souffrant d’HFHe


UneHFestsuspectéechezlespatientsavecMCVâgésde< 50 ans pour les hommes et de < 60 ans pour les femmes, chez les sujets ayant des proches atteints de MCV précoce ou chez les sujets ayant des antécédents familiaux d’HF.

I C

Ilestrecommandédeconfirmerlediagnosticpardescritèrescliniques ou, lorsque les ressources sont disponibles, par uneanalyse génétique.

I C

Un dépistage familial est indiqué lorsqu’une HFHe est diagnostiquée chez un patient ; si les ressources sont disponibles, il est recommandé de réaliser un dépistage en cascade.

I C

Des doses élevées de statines sont recommandées pour traiter l’HFHe et, si nécessaire, en association avec des inhibiteurs de l’absorption du cholestérol et/ou des chélateurs de l’acide biliaire.

I C

Pour les enfants de parents atteints d’HF, il est recommandé :• deposerlediagnosticleplustôtpossible• deleurapprendreàadopterunrégimeadapté• deleuradministreruntraitementpharmacologiqueàlafinde l’enfance ou pendant l’adolescence.

I C

Les enfants présentant une HFHo requièrent une attention particulière dès la première année de vie.

I C

Le traitement vise à atteindre les objectifs LDL-C pour les patients à haut risque (< 100 mg/dl) ou en présence de MCV chez des patients à très haut risque (< 70 mg/dl). Si les objectifs ne peuvent être atteints, une réduction maximale du LDL-C doit être envisagée par le biais d’associations médicamenteuses adéquates.

IIa C

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve ; MCV = maladie cardiovasculaire ; HF = hypercholestérolémie familiale ; HFHe = hypercholestérolémie familiale hétérozygote ; HFHo = hypercholestérolémie familiale homozygote ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité.

32 33

10.2 FemmesL’impact des traitements hypolipidémiants est similaire chez les hommes et les femmes.

10.3 Les personnes âgéesLespersonnesâgéesformentungroupeàhautrisquequipourraitretirerunbénéficeconsidérabledestraitementshypolipémiantsenvuederéduirela morbidité et la mortalité CV.

MC = maladie coronarienne.

Tableau 22 : Prise en charge de la dyslipidémie chez les femmes

•LetraitementparstatinesestrecommandéenpréventionprimairedesMCchezlesfemmes à haut risque.

•Lesstatinessontrecommandéesenpréventionsecondairechezlesfemmesaveclesmêmes indications et objectifs que pour les hommes.

• Ilnefautpasadministrerdemédicamentshypolipidémiantslorsqu’unegrossesseestplanifiée,pendantlagrossesseoulapérioded’allaitement.

Tableau 23 : Recommandations relatives au traitement des dyslipidémies chez les personnes âgées


Comme pour les patients plus jeunes, le traitement par statines estrecommandépourlespatientsâgésatteintsd’uneMCavérée.

I B

Étantdonnéquelespersonnesâgéesprésententsouventdes comorbidités et une pharmacocinétique altérée, il est recommandé de démarrer le traitement hypolipidémiant à faible dose, puis de l’augmenter progressivement avec prudence pour atteindre les taux lipidiques cibles, qui sont identiques à ceux des patients plus jeunes.

I C

Le traitement par statines peut être envisagé chez les sujets âgéssansMCVsurtoutenprésenced’aumoinsunfacteurderisqueCVautrequel’âge.

IIb B

10.4 Syndrome métabolique et diabèteLes sujets ayant un SMet et surtout ceux souffrant de diabète de type 2 présentent un risque plus élevé de MCV que la population générale. Les caractéristiquesanormalesduprofillipidiqueprécèdentdeplusieursannéesle diabète de type 2 et sont courantes chez les sujets présentant une obésitéabdominale et un SMet.

apo = apolipoprotéines ; MCV = maladie cardiovasculaire ; HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité ; LDL = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; SMet = syndrome métabolique ; TG = triglycérides ; LRT = lipoprotéines riches en triglycérides.

Tableau 24 : Charactéristiques de la dyslipidémie en cas de SMet et de diabète de type 2

•DansleSMet,ladyslipidémieconstitueunecombinaisond’anomaliesdeslipidesetdeslipoprotéines, comprenant une augmentation des taux à jeun et postprandiaux des TG, de l’apo B et des LDL de faible densité, ainsi que des taux faibles de HDL-C et d’apo A1.

•Lenon-HDL-Coul’apoBsontdebonsmarqueursdesubstitutiondeslipoprotéinesriches en TG et des « remnants » et sont un objectif secondaire du traitement. Un non-HDL-C de < 130 mg/dl ou une apo B < 100 mg/dl est souhaitable.

•Uneaugmentationdutourdetailleetl’élévationdesTGpermettentdedétecterlessujets à haut risque de SMet.

•Ladyslipidémieathérogèneestl’undesprincipauxfacteursderisquedesMCVchezlespersonnes souffrant de diabète de type 2.

a=classederecommandation;b=niveaudepreuve;apo=apolipoprotéine;IRC=insuffisancerénalechronique; CV = cardiovasculaire ; MCV = maladie cardiovasculaire ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité.

Tableau 25 : Recommandations relatives au traitement de la dyslipidémie chez les personnes diabétiques


Chez tous les patients souffrant de diabète de type 1 et en présence demicroalbuminurieetd’insuffisancerénale,unediminutiondu LDL-C (d’au moins 30 %) est recommandée, indépendamment de la concentration basale de LDL-C ; cet objectif sera atteint par des statines sinon par association.

I C

Chez les patients atteints de diabète de type 2 et de MCV ou d’IRC, et chez ceux sans MCV qui ont plus de 40 ans et qui ont un ou plusieurs facteurs de risque de MCV ou des marqueurs de lésion d’organe cible, l’objectif recommandé pour le LDL-C est de < 70 mg/dl et l’objectif secondaire pour le non-HDL-C est < 100 mg/dl et < 80 mg/dl pour l’apo B.

I B

Chez tous les patients souffrant de diabète de type 2, l’objectif primaire est LDL-C < 100 mg. Un non-HDL-C < 130 mg/dl et une apo B < 100 mg/dl sont les objectifs secondaires.

I B

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve ; CV = cardiovasculaire ; MCV = maladie cardiovasculaire.

32 33

10.2 FemmesL’impact des traitements hypolipidémiants est similaire chez les hommes et les femmes.

10.3 Les personnes âgéesLespersonnesâgéesformentungroupeàhautrisquequipourraitretirerunbénéficeconsidérabledestraitementshypolipémiantsenvuederéduirela morbidité et la mortalité CV.

MC = maladie coronarienne.

Tableau 22 : Prise en charge de la dyslipidémie chez les femmes

•LetraitementparstatinesestrecommandéenpréventionprimairedesMCchezlesfemmes à haut risque.

•Lesstatinessontrecommandéesenpréventionsecondairechezlesfemmesaveclesmêmes indications et objectifs que pour les hommes.

• Ilnefautpasadministrerdemédicamentshypolipidémiantslorsqu’unegrossesseestplanifiée,pendantlagrossesseoulapérioded’allaitement.

Tableau 23 : Recommandations relatives au traitement des dyslipidémies chez les personnes âgées


Comme pour les patients plus jeunes, le traitement par statines estrecommandépourlespatientsâgésatteintsd’uneMCavérée.

I B

Étantdonnéquelespersonnesâgéesprésententsouventdes comorbidités et une pharmacocinétique altérée, il est recommandé de démarrer le traitement hypolipidémiant à faible dose, puis de l’augmenter progressivement avec prudence pour atteindre les taux lipidiques cibles, qui sont identiques à ceux des patients plus jeunes.

I C

Le traitement par statines peut être envisagé chez les sujets âgéssansMCVsurtoutenprésenced’aumoinsunfacteurderisqueCVautrequel’âge.

IIb B

10.4 Syndrome métabolique et diabèteLes sujets ayant un SMet et surtout ceux souffrant de diabète de type 2 présentent un risque plus élevé de MCV que la population générale. Les caractéristiquesanormalesduprofillipidiqueprécèdentdeplusieursannéesle diabète de type 2 et sont courantes chez les sujets présentant une obésitéabdominale et un SMet.

apo = apolipoprotéines ; MCV = maladie cardiovasculaire ; HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité ; LDL = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; SMet = syndrome métabolique ; TG = triglycérides ; LRT = lipoprotéines riches en triglycérides.

Tableau 24 : Charactéristiques de la dyslipidémie en cas de SMet et de diabète de type 2

•DansleSMet,ladyslipidémieconstitueunecombinaisond’anomaliesdeslipidesetdeslipoprotéines, comprenant une augmentation des taux à jeun et postprandiaux des TG, de l’apo B et des LDL de faible densité, ainsi que des taux faibles de HDL-C et d’apo A1.

•Lenon-HDL-Coul’apoBsontdebonsmarqueursdesubstitutiondeslipoprotéinesriches en TG et des « remnants » et sont un objectif secondaire du traitement. Un non-HDL-C de < 130 mg/dl ou une apo B < 100 mg/dl est souhaitable.

•Uneaugmentationdutourdetailleetl’élévationdesTGpermettentdedétecterlessujets à haut risque de SMet.

•Ladyslipidémieathérogèneestl’undesprincipauxfacteursderisquedesMCVchezlespersonnes souffrant de diabète de type 2.

a=classederecommandation;b=niveaudepreuve;apo=apolipoprotéine;IRC=insuffisancerénalechronique; CV = cardiovasculaire ; MCV = maladie cardiovasculaire ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité.

Tableau 25 : Recommandations relatives au traitement de la dyslipidémie chez les personnes diabétiques


Chez tous les patients souffrant de diabète de type 1 et en présence demicroalbuminurieetd’insuffisancerénale,unediminutiondu LDL-C (d’au moins 30 %) est recommandée, indépendamment de la concentration basale de LDL-C ; cet objectif sera atteint par des statines sinon par association.

I C

Chez les patients atteints de diabète de type 2 et de MCV ou d’IRC, et chez ceux sans MCV qui ont plus de 40 ans et qui ont un ou plusieurs facteurs de risque de MCV ou des marqueurs de lésion d’organe cible, l’objectif recommandé pour le LDL-C est de < 70 mg/dl et l’objectif secondaire pour le non-HDL-C est < 100 mg/dl et < 80 mg/dl pour l’apo B.

I B

Chez tous les patients souffrant de diabète de type 2, l’objectif primaire est LDL-C < 100 mg. Un non-HDL-C < 130 mg/dl et une apo B < 100 mg/dl sont les objectifs secondaires.

I B

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve ; CV = cardiovasculaire ; MCV = maladie cardiovasculaire.

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10.5 Insuffisance cardiaque et valvulopathiesBien que les résultats de certaines études suggèrent qu’une diminution du cholestérol induite par un traitement par statines puisse diminuer les nouveaux cas d’IC chez les patients souffrant d’uneMC, le bénéfice estcontroversé chez les patients ayant une IC ou une valvulopathie.

10.6 Maladies auto-immunesLes maladies auto-immunes se caractérisent par une athérosclérose augmentée et donc des taux considérablement plus élevés de morbidité et mortalité CV par rapport à la population générale.

Tableau 26 : Recommandations du traitement de la dyslipidémie en cas d’IC ou de valvulopathie


Les AGPI n-3 à 1 g/jour peuvent être ajoutés en vue d’un traitementoptimaldespatientssouffrantd’IC(classificationII-IV de la NYHA).

IIb B

Un traitement hypocholestérolémiant par statines n’est pas indiqué chez les patients souffrant d’IC modérée à sévère (classificationIII–IVdelaNYHA).

III A

Un traitement hypolipémiant n’est pas indiqué chez les patients atteints de valvulopathie sans MC.

III B

a=classederecommandation;b=niveaudepreuve;MC=maladiecoronarienne;IC=insuffisancecardiaque;NYHA = New York Heart Association ; AGPI = acides gras polyinsaturés.

Tableau 27 : Recommandations du traitement de la dyslipidémie en cas de maladies auto-immunes


Àl’heureactuelle,iln’existepasd’indicationpourunusagepréventif de médicaments hypolipidémiants sur la seule base de la présence de maladies auto-immunes.

III C


10.7 Insuffisance rénaleUne diminution du DFG est associée à une augmentation du risque CV indépendamment des autres facteurs de risque. Une dyslipidémie combinée à l’IRC implique généralement une augmentation des TG et une diminution du HDL-C, alors que les changements sont moins marqués pour le CT et le LDL-C.

10.8 Patients greffésLes anomalies lipidiques sont courantes chez les patients ayant subi unegreffe d’organe solide, ce qui les prédispose au développement de maladiesathérosclérotiques et d’une vasculopathie artérielle du greffon et peut causer des conséquences sévères.

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuveMC=maladiecoronaire;IRC=insuffisancerénalechronique;IRCT=insuffisancerénalechroniqueterminale;DFG=débitdefiltrationglomérulaire;LDL-C=cholestérolassociéauxlipoprotéinesdefaibledensité.

Tableau 28 : Recommandations des hypolipidémiants chez les patients ayant une IRC modérée à sévère

(stades 2–4, DFG 15–89 ml/min/1,73 m²)


L’IRC est reconnue comme risque équivalent de MC ; pour ces patients, une diminution du LDL-C est recommandée comme objectif primaire du traitement.

I A

Une diminution du LDL-C réduit le risque de MCV chez les sujets atteints d’IRC et devrait être envisagée.

IIa B

Les statines devraient être envisagées pour ralentir modérement la perte de fonction rénale et donc protéger le patient contre le développement de l’IRCT nécessitant la dialyse.

IIa C

Étantdonnéquelesstatinesontuneffetbénéfiquesurlaprotéinurie pathologique (> 300 mg/jour), elles devraient être envisagées pour les patients atteints d’IRC de stades 2–4.

IIa B

Dans les cas d’IRC modérée à sévère, les statines devraient être envisagées en monothérapie ou en association avec d’autres médicaments pour obtenir un LDL-C < 70 mg/dl.

IIa C

34 35

10.5 Insuffisance cardiaque et valvulopathiesBien que les résultats de certaines études suggèrent qu’une diminution du cholestérol induite par un traitement par statines puisse diminuer les nouveaux cas d’IC chez les patients souffrant d’uneMC, le bénéfice estcontroversé chez les patients ayant une IC ou une valvulopathie.

10.6 Maladies auto-immunesLes maladies auto-immunes se caractérisent par une athérosclérose augmentée et donc des taux considérablement plus élevés de morbidité et mortalité CV par rapport à la population générale.

Tableau 26 : Recommandations du traitement de la dyslipidémie en cas d’IC ou de valvulopathie


Les AGPI n-3 à 1 g/jour peuvent être ajoutés en vue d’un traitementoptimaldespatientssouffrantd’IC(classificationII-IV de la NYHA).

IIb B

Un traitement hypocholestérolémiant par statines n’est pas indiqué chez les patients souffrant d’IC modérée à sévère (classificationIII–IVdelaNYHA).

III A

Un traitement hypolipémiant n’est pas indiqué chez les patients atteints de valvulopathie sans MC.

III B

a=classederecommandation;b=niveaudepreuve;MC=maladiecoronarienne;IC=insuffisancecardiaque;NYHA = New York Heart Association ; AGPI = acides gras polyinsaturés.

Tableau 27 : Recommandations du traitement de la dyslipidémie en cas de maladies auto-immunes


Àl’heureactuelle,iln’existepasd’indicationpourunusagepréventif de médicaments hypolipidémiants sur la seule base de la présence de maladies auto-immunes.

III C


10.7 Insuffisance rénaleUne diminution du DFG est associée à une augmentation du risque CV indépendamment des autres facteurs de risque. Une dyslipidémie combinée à l’IRC implique généralement une augmentation des TG et une diminution du HDL-C, alors que les changements sont moins marqués pour le CT et le LDL-C.

10.8 Patients greffésLes anomalies lipidiques sont courantes chez les patients ayant subi unegreffe d’organe solide, ce qui les prédispose au développement de maladiesathérosclérotiques et d’une vasculopathie artérielle du greffon et peut causer des conséquences sévères.

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuveMC=maladiecoronaire;IRC=insuffisancerénalechronique;IRCT=insuffisancerénalechroniqueterminale;DFG=débitdefiltrationglomérulaire;LDL-C=cholestérolassociéauxlipoprotéinesdefaibledensité.

Tableau 28 : Recommandations des hypolipidémiants chez les patients ayant une IRC modérée à sévère

(stades 2–4, DFG 15–89 ml/min/1,73 m²)


L’IRC est reconnue comme risque équivalent de MC ; pour ces patients, une diminution du LDL-C est recommandée comme objectif primaire du traitement.

I A

Une diminution du LDL-C réduit le risque de MCV chez les sujets atteints d’IRC et devrait être envisagée.

IIa B

Les statines devraient être envisagées pour ralentir modérement la perte de fonction rénale et donc protéger le patient contre le développement de l’IRCT nécessitant la dialyse.

IIa C

Étantdonnéquelesstatinesontuneffetbénéfiquesurlaprotéinurie pathologique (> 300 mg/jour), elles devraient être envisagées pour les patients atteints d’IRC de stades 2–4.

IIa B

Dans les cas d’IRC modérée à sévère, les statines devraient être envisagées en monothérapie ou en association avec d’autres médicaments pour obtenir un LDL-C < 70 mg/dl.

IIa C

36 37

10.9 Pathologie artérielle périphériqueLes patients atteints de PAP présentent un risque important d’événements coronariens et la présence d’athérosclérose vasculaire périphérique constitue un facteur de risque indépendant de décès liés à un IM ou à une pathologie CV. La PAP est un « risque équivalent » de MC et il convient d’appliquer des stratégies thérapeutiques de prévention secondaire.

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve; CV = cardiovasculaire ; HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité.

Tableau 29 : Recommandations pour le traitement de la dyslipidémie chez les patients greffés


Les stratégies de prise en charge du risque CV global sont une priorité chez les patients greffés.

I C

Chez les patients greffés, les statines devraient être considérées comme des agents de première intention. Il faut débuter le traitement par de faibles doses à augmenter prudemment vu les interactions médicamenteuses potentielles, surtout pour les patients sous ciclosporine.

IIa B

Chez les patients intolérants aux statines et chez ceux quiprésentent une dyslipidémie importante et qui ont un risquerésiduel élevé malgré une dose maximale tolérée de statine, untraitement alternatif ou complémentaire peut être envisagé :l’ézétimibe pour ceux dont le taux élevé de LDL-C est la principaleanomalie;desfibratesoulaniacinepourceuxdontlaprincipaleanomalie est l’hypertriglycéridémie et/ou un faible taux de HDL-C.

IIb C

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve ; PAP = pathologie artérielle périphérique.

Tableau 30 : Recommandations relatives aux médicaments hypolipidémiants chez les patients souffrant de PAP


La PAP est un facteur de risque important et un traitementhypolipidémiant (principalement par statines) est recommandéchez ces patients.

I A

Un traitement par statines est recommandé pour réduire la progression de l’athérosclérose carotidienne. I A

Un traitement par statines est recommandé pour empêcher la progression d’un anévrisme de l’aorte. I C

10.10 AVCLa relation est bien reconnue entre la dyslipidémie et les événements athérothrombotiques, dont l’AVC ischémique et l’accident ischémique transitoire. Les traitements hypolipémiants ont prouvé à suffisance leurefficacitédans ladiminutionde l’incidenceetde larécidivedesAVCnonhémorragiques.

10.11 Patients VIHUn traitement antirétroviral hautement actif (HAART) provoque une augmentation du LDL-C et des TG, ce qui double le risque de MC des patients infectés par le VIH par rapport aux sujets VIH-négatifs.Il n’y a pas de données disponibles concernant les effets des statines, de l’ézétimibe,delaniacineoudesfibratessurlesévénementsCVdespatientsdyslipidémiques infectés par le VIH.

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve ; MCV = maladie cardiovasculaire ; AIT = accident ischémique transitoire.

Tableau 31 : Recommandations relatives aux médicaments hypolipidémiants en prévention primaire et secondaire des AVC


Un traitement par statines pour atteindre les objectifs thérapeutiques établis est recommandé chez les patients à risque global élevé.

I A

Un traitement par statines est recommandé chez les patients présentant d’autres manifestations de MCV.

I A

Un traitement par statines est recommandé chez les patients ayant des antécédents d’AVC ischémique non cardioembolique ou d’AIT.

I A

Tableau 32 : Recommandations relatives aux médicaments hypolipidémiants chez les patients VIH


Un traitement hypolipidémiant, essentiellement par statines,devrait être envisagé chez les patients VIH souffrant dedyslipidémieafind’atteindrel’objectifdeLDL-Cdéfinipourles sujets à haut risque.

IIa C

a=classederecommandation;b=niveaudepreuve;VIH=virusdel’immunodéficiencehumaine;LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité

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10.9 Pathologie artérielle périphériqueLes patients atteints de PAP présentent un risque important d’événements coronariens et la présence d’athérosclérose vasculaire périphérique constitue un facteur de risque indépendant de décès liés à un IM ou à une pathologie CV. La PAP est un « risque équivalent » de MC et il convient d’appliquer des stratégies thérapeutiques de prévention secondaire.

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve; CV = cardiovasculaire ; HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité.

Tableau 29 : Recommandations pour le traitement de la dyslipidémie chez les patients greffés


Les stratégies de prise en charge du risque CV global sont une priorité chez les patients greffés.

I C

Chez les patients greffés, les statines devraient être considérées comme des agents de première intention. Il faut débuter le traitement par de faibles doses à augmenter prudemment vu les interactions médicamenteuses potentielles, surtout pour les patients sous ciclosporine.

IIa B

Chez les patients intolérants aux statines et chez ceux quiprésentent une dyslipidémie importante et qui ont un risquerésiduel élevé malgré une dose maximale tolérée de statine, untraitement alternatif ou complémentaire peut être envisagé :l’ézétimibe pour ceux dont le taux élevé de LDL-C est la principaleanomalie;desfibratesoulaniacinepourceuxdontlaprincipaleanomalie est l’hypertriglycéridémie et/ou un faible taux de HDL-C.

IIb C

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve ; PAP = pathologie artérielle périphérique.

Tableau 30 : Recommandations relatives aux médicaments hypolipidémiants chez les patients souffrant de PAP


La PAP est un facteur de risque important et un traitementhypolipidémiant (principalement par statines) est recommandéchez ces patients.

I A

Un traitement par statines est recommandé pour réduire la progression de l’athérosclérose carotidienne. I A

Un traitement par statines est recommandé pour empêcher la progression d’un anévrisme de l’aorte. I C

10.10 AVCLa relation est bien reconnue entre la dyslipidémie et les événements athérothrombotiques, dont l’AVC ischémique et l’accident ischémique transitoire. Les traitements hypolipémiants ont prouvé à suffisance leurefficacitédans ladiminutionde l’incidenceetde larécidivedesAVCnonhémorragiques.

10.11 Patients VIHUn traitement antirétroviral hautement actif (HAART) provoque une augmentation du LDL-C et des TG, ce qui double le risque de MC des patients infectés par le VIH par rapport aux sujets VIH-négatifs.Il n’y a pas de données disponibles concernant les effets des statines, de l’ézétimibe,delaniacineoudesfibratessurlesévénementsCVdespatientsdyslipidémiques infectés par le VIH.

a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve ; MCV = maladie cardiovasculaire ; AIT = accident ischémique transitoire.

Tableau 31 : Recommandations relatives aux médicaments hypolipidémiants en prévention primaire et secondaire des AVC


Un traitement par statines pour atteindre les objectifs thérapeutiques établis est recommandé chez les patients à risque global élevé.

I A

Un traitement par statines est recommandé chez les patients présentant d’autres manifestations de MCV.

I A

Un traitement par statines est recommandé chez les patients ayant des antécédents d’AVC ischémique non cardioembolique ou d’AIT.

I A

Tableau 32 : Recommandations relatives aux médicaments hypolipidémiants chez les patients VIH


Un traitement hypolipidémiant, essentiellement par statines,devrait être envisagé chez les patients VIH souffrant dedyslipidémieafind’atteindrel’objectifdeLDL-Cdéfinipourles sujets à haut risque.

IIa C

a=classederecommandation;b=niveaudepreuve;VIH=virusdel’immunodéficiencehumaine;LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité

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11. Surveillance des lipides et des enzymes chez les patients sous traitement hypolipidémiant

Tableau 33 : Résumé des recommandations relatives à la surveillance des lipides et des enzymes chez les patients

sous traitement hypolipidémiant

Analyse des lipides

À quelle fréquence les lipides doivent-ils être contrôlés ?•Avantd’instaureruntraitementhypolipidémiant,ilfautprocéderàdeuxmesures aumoins,àunintervallede1–12semaines,saufdanslescasoùuntraitement médicamenteux immédiat est suggéré, comme dans les SCA.

À quelle fréquence faut-il contrôler les lipides d’un patient après instauration d’un traitement hypolipidémiant ?•8(±4)semainesaprèsledébutdutraitementmédicamenteux.•8(±4)semainesaprèsdesadaptationsdutraitementjusqu’àobtentiondesvaleurscibles.

À quelle fréquence faut-il contrôler le cholestérol ou les lipides lorsque le patient a atteint le taux de cholestérol cible ou optimal ?•Chaqueannée(saufencasdeproblèmesderespectdutraitementparlepatientou pouruneautreraisonparticulièrejustifiantdesexamensplusfréquents).

Surveillance des enzymes hépatiques et musculaires

À quelle fréquence les enzymes hépatiques (ALT) doivent-elles être systématiquement mesurées chez les patients sous médicament hypolipidémiant ?•Avantletraitement.•8semainesaprèsledébutdutraitementmédicamenteuxouaprèstouteaugmentation de la posologie. •Ensuitetouslesanssilesenzymeshépatiquessont<3×LSN.

Que faire si les enzymes hépatiques augmentent chez une personne prenant des médicaments hypolipidémiant ?Si<3×LSN:•Poursuivreletraitement.•Recontrôlerlesenzymeshépatiquesaprès4–6semaines.

Si les valeurs passent à ≥3×LSN:•Arrêterlesstatinesouréduirelaposologie,recontrôlerlesenzymeshépatiques après 4–6 semaines. •UneréintroductionprudentedutraitementpeutêtreenvisagéelorsquelesALT sont revenues à une valeur normale.


sous traitement hypolipidémiant (suite)


À quelle fréquence la CK doit-elle être mesurée chez les patients sous médicament hypolipidémiant ?Avant le traitement•Avantledébutdutraitement.•SiletauxdeCKinitial>5×LSN,nepasinstaurerdetraitementmédicamenteux; revérifier.

Surveillance•UnesurveillancerégulièredelaCKn’estpasnécessaire.•VérifierlaCKsilepatientdéveloppeunemyalgie.

Augmenter la vigilance relative à la myopathie et à l’augmentation du taux de CK chezlespatientsàrisquetelsque:patientsâgés,traitementconcomitantinterférant,polymédication,insuffisancehépatiqueourénale.

Que faire si le taux de CK augmente chez une personne sous médicament hypolipidémiant ?Si>5×LSN:•Arrêterletraitement,contrôlerlafonctionrénaleetsurveillerlaCKtoutes les 2 semaines. •Envisagerlapossibilitéd’uneaugmentationtemporairedelaCKpourd’autresraisons, telles que l’effort musculaire. •EnvisagerdescausessecondairesdemyopathiesiletauxdeCKresteélevé.

Si ≤5×LSN:•Enl’absencedesymptômesmusculaires,continuerlesstatines(ilfautdemanderaux patients de signaler les symptômes ; envisager d’autres contrôles de la CK).•Encasdesymptômesmusculaires,surveillerlessymptômesetlaCKrégulièrement.

SCA = syndrome coronarien aigu ; ALT = alanine aminotransférase ; CK = créatine phosphokinase ; LSN = limite supérieure de la normale.

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11. Surveillance des lipides et des enzymes chez les patients sous traitement hypolipidémiant


sous traitement hypolipidémiant

Analyse des lipides

À quelle fréquence les lipides doivent-ils être contrôlés ?•Avantd’instaureruntraitementhypolipidémiant,ilfautprocéderàdeuxmesures aumoins,àunintervallede1–12semaines,saufdanslescasoùuntraitement médicamenteux immédiat est suggéré, comme dans les SCA.

À quelle fréquence faut-il contrôler les lipides d’un patient après instauration d’un traitement hypolipidémiant ?•8(±4)semainesaprèsledébutdutraitementmédicamenteux.•8(±4)semainesaprèsdesadaptationsdutraitementjusqu’àobtentiondesvaleurscibles.

À quelle fréquence faut-il contrôler le cholestérol ou les lipides lorsque le patient a atteint le taux de cholestérol cible ou optimal ?•Chaqueannée(saufencasdeproblèmesderespectdutraitementparlepatientou pouruneautreraisonparticulièrejustifiantdesexamensplusfréquents).


À quelle fréquence les enzymes hépatiques (ALT) doivent-elles être systématiquement mesurées chez les patients sous médicament hypolipidémiant ?•Avantletraitement.•8semainesaprèsledébutdutraitementmédicamenteuxouaprèstouteaugmentation de la posologie. •Ensuitetouslesanssilesenzymeshépatiquessont<3×LSN.

Que faire si les enzymes hépatiques augmentent chez une personne prenant des médicaments hypolipidémiant ?Si<3×LSN:•Poursuivreletraitement.•Recontrôlerlesenzymeshépatiquesaprès4–6semaines.

Si les valeurs passent à ≥3×LSN:•Arrêterlesstatinesouréduirelaposologie,recontrôlerlesenzymeshépatiques après 4–6 semaines. •UneréintroductionprudentedutraitementpeutêtreenvisagéelorsquelesALT sont revenues à une valeur normale.


sous traitement hypolipidémiant (suite)


À quelle fréquence la CK doit-elle être mesurée chez les patients sous médicament hypolipidémiant ?Avant le traitement•Avantledébutdutraitement.•SiletauxdeCKinitial>5×LSN,nepasinstaurerdetraitementmédicamenteux; revérifier.

Surveillance•UnesurveillancerégulièredelaCKn’estpasnécessaire.•VérifierlaCKsilepatientdéveloppeunemyalgie.

Augmenter la vigilance relative à la myopathie et à l’augmentation du taux de CK chezlespatientsàrisquetelsque:patientsâgés,traitementconcomitantinterférant,polymédication,insuffisancehépatiqueourénale.

Que faire si le taux de CK augmente chez une personne sous médicament hypolipidémiant ?Si>5×LSN:•Arrêterletraitement,contrôlerlafonctionrénaleetsurveillerlaCKtoutes les 2 semaines. •Envisagerlapossibilitéd’uneaugmentationtemporairedelaCKpourd’autresraisons, telles que l’effort musculaire. •EnvisagerdescausessecondairesdemyopathiesiletauxdeCKresteélevé.

Si ≤5×LSN:•Enl’absencedesymptômesmusculaires,continuerlesstatines(ilfautdemanderaux patients de signaler les symptômes ; envisager d’autres contrôles de la CK).•Encasdesymptômesmusculaires,surveillerlessymptômesetlaCKrégulièrement.

SCA = syndrome coronarien aigu ; ALT = alanine aminotransférase ; CK = créatine phosphokinase ; LSN = limite supérieure de la normale.

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12. Comment améliorer l’observance des conseils de modifications du mode de vie et du traitement médicamenteux

Tableau 34 : Conseils pour améliorer le respect des changements du mode de vie

•Etablirunebonnecoopérationaveclepatient.

•Veilleràcequelepatientcomprenneàquelpointlemodedevieinfluesurlesmaladiescardiovasculairesetinsisterpourqu’ils’engageàmodifiersoncomportement.

•Examinerlesobstaclespotentielsauchangement.

• Élaboreraveclepatientunplandechangementdemodedeviequisoitréaliste et encourageant.

•Conforterleseffortsdupatientenvuedechanger.

• Impliquerd’autresexpertsaubesoin,sic’estpossible.

•Établirunschémadevisitesdesuivi.

Tableau 35 : Conseils pour favoriser l’observance par le patientdes traitements polymédicamenteux

•Simplifierleschémaposologiquesipossibleenréduisantlesdosesquotidiennes et les médicaments concomitants.

•Choisirdesalternativesmoinschères.

•Fournirdesinstructionsécritesetoralesclaires.

• Entameraveclepatientundialoguesurlerespectdutraitement.

•Adapterleschémaaumodedevieetauxbesoinsdupatient.

• Impliquerlepatientdansletraitemententantquepartenaire.

•Appliquerdesstratégiescomportementales(systèmesderappel,signaux, auto-surveillance, retour d’informations, renforcement)


DYSLIPIDÉMIES









TÉLÉPHONE : +33 (0)4 92 94 76 00FAX : +33 (0)4 92 94 76 01









nS 2441-12-2011


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Documents

GUIDE DE POCHE DES RECOMMANDATIONS DE …lipidclub.be/resources/pdf/Guidelines_FR.pdf · recommandations de l’esc/eas pour la prise en charge des dyslipidÉmies dyslipidÉmies guide