GuiaDMNiños2o

8/17/2019 GuiaDMNiños2o

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA ELDIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN

PACIENTES PEDIATRICOS CON DIABETESMELLITUS

Julio 2008


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CoordinadorDr. Niels H. Wacher RCoordinador del Programa Institucional de DiabetesUIEC UMAE Hospital de Especialidades, Centro Médico Siglo XXI.

Dra. Rita Angélica Gómez DíazCoordinadora de la guía clinica de diabetes en poblacion pediatrica

Nombre Adscr ipción DelegaciónRocío RábagoRodríguez

HGZ 1-A D.F. Sureste

Hector Cardenas Tirado U.M.A.E. Hospital GeneralDr. Gaudencio GonzálezGarza

CMR

Rebeca Noemí RiveraTellez

Susana TorresMaldonadoBlanca Estela AguilarHerrera

UMF No.61

UMF No.10U.M.A.E. Hospital GeneralDr. Gaudencio GonzálezGarza

Edo. Mex. OrienteD.F. Poniente

CMR

Elisa Nishimura Meguro

Raúl Guerrero López

U.M.A.E. Hospital dePediatríaUMF No. 194

CMN SXXID.F. Noreste

Conflicto de intereses:Ninguno declarado

Fecha de elaboración:11 Julio 2008.

Fecha de validación externa:RevisoresFecha de Actualización:


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Tabla de contenido

Tabla de contenido .................................................................................................. 3Clasificación de la Guía de Práctica Clínica(GPC) .......................................................... 5

Introducción ...................................................................................................................... 6

Justificación ...................................................................................................................... 8

Metodología para el desarrollo de la guía ........................................................................ 9Revisión de Guías existentes ...................................................................................... 10

Preguntas clínicas y temas de abordaje .......................................................................... 12

Sistema de Clasificación del Nivel de evidencia ........................................................ 13

Usuarios ...................................................................................................................... 14

Población blanco ........................................................................................................ 14

Alcance y Objetivos........................................................................................................ 14

Revisión y actualización del documento ........................................................................ 15

Recomendaciones ........................................................................................................... 16

Diagnostico y tratamiento en pacientes pediatricos con diabetes mellitus ................. 16

Recomendaciones para la detección y diagnóstico,, .............................................. 16

Recomendaciones para el tratamiento no farmacológico en pacientes pediátricos

con diabetes mellitus.

............................................................................................. 18

Recomendaciones para el tratamiento farmacológico en pacientes pediátricos con

diabetes mellitus tipo 2. .......................................................................................... 19

Recomendaciones para el tratamiento con insulina en población pediátrica con

diabetes mellitus tipo 1 ........................................................................................... 20

Recomendaciones para los requerimientos de insulina en población pediátrica con

diabetes mellitus tipo1 ............................................................................................ 21

Regímenes de insulina,,,,,

. ........................................................................................ 22

Metas de control del paciente pediátrico con diabetes tipo 1 y tipo 2 .................... 23

Detección y manejo de complicaciones y comorbilidades ......................................... 24

Recomendaciones para la detección y manejo de dislipidemia. ............................. 24

Recomendaciones para la detección y manejo de la Hipertensión Arterial en el paciente pediátrico con diabetes mellitus. .............................................................. 25

Retinopatía Diabética ............................................................................................. 25

Nefropatía Diabética ............................................................................................... 25

Algoritmos ...................................................................................................................... 25

Algoritmo 1. Detección de DM en el paciente pediátrico .......................................... 25

Algoritmo 2. Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes

pediátricos ................................................................................................................... 27

Anexos ............................................................................................................................ 28

Anexo 1 Gráficas de referencia internacional para percentilar peso e índice de masa

corporal de acuerdo a edad y sexo. ............................................................................. 28

Anexo 2 Tablas de referencia internacional para percentilar presión arterial de

acuerdo a edad y sexo. ................................................................................................ 29Anexo 3 Percentilas de cifras de triglicéridos (mg/dL) de acuerdo a sexo en

población pediátrica de 0 a19 años ............................................................................. 30

Anexo 4 Percentilas de cifras de colesterol total (mg/dL) de acuerdo al sexo en

población pediátrica de 0 a 19 años ............................................................................ 31

Anexo 5 Percentilas de cifras de HDL-colesterol(mg/dL) de acuerdo al sexo en

población pediátrica de 0 a 19 años ............................................................................ 32

Anexo 6 ...................................................................................................................... 33

Anexo 7 ...................................................................................................................... 34


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Anexo 8 Percentilas del perímetro de cintura (cm) en niños de 6 a 10 años ............. 35

Anexo 9 ...................................................................................................................... 36

Anexo 10 .................................................................................................................... 37

Anexo 11 Características de las insulinas ................................................................. 38

Anexo 12 Insulinas en cuadro básico ......................................................................... 39

Anexo 13 .................................................................................................................... 40

Anexo 14 .................................................................................................................... 41Anexo 15 .................................................................................................................... 42

Anexo 16 .................................................................................................................... 43

Referencias ..................................................................................................................... 44


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Clasificación de la Guía de Práctica Clínica(GPC)Guía clinica de diabetes en poblacion pediatrica

Profesionales de la salud Endocrinología Pediatrica, Medicina familiar

Clasificación de la enfermedad CIE10 Grupo 2 E10-E14

Nivel de atención PrimerSegundo

Tercer

Categoría de la GPC Detección (escrutinio)PrevenciónDiagnósticoTratamientoVigilanciaSeguimiento

Usuarios Médico familiar, Pediatra, Endocrinologo

pediatra, Enfermera,

Población blanco Niños,niñas y adolescentes < 16 años confactores de riesgo para diabetes mellitusy con diabetes mellitus.

Intervenciones y actividadesconsideradas

Glucosa capilarGlucosa plasmáticaHemoglobina glucosiladaPerfil de lípidosMicroalbuminuriaValoración oftalmológica

IMC para la edadImpacto esperado en salud Disminución del número de casos de

diabetes mellitus tipo 2Control metabólico del paciente diabéticoDisminución de complicaciones

Metodología Adaptacion, adopción de recomendacionesbasadas en las guías de referencia.

Método de validación y

adecuación

Se llevará a cabo una validación externapor pares.


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Introducción

La diabetes es una enfermedad compleja que involucra en su atención

aspectos clínicos, económicos y sociales. Es uno de los principales problemas

de salud a nivel nacional y mundial1

. El comportamiento epidemiológico de ladiabetes mellitus a nivel mundial ha mostrado una tendencia al incremento en

los últimos años; la prevalencia de esta enfermedad en el año 2000 fue de

2.8% (alrededor de 171 millones) y se estima que para el 2030 será de 4.4%

aproximadamente (cerca de 366 millones)2. De acuerdo con los datos

reportados por la Organización Panamericana de Salud (OPS), con base en el

DIAMOND Project Group, en el continente americano el numero de pacientes

con diabetes mellitus en el año 2000 era de 35 millones, de los cuales 19

millones (54%) vivían en América Latina y el Caribe; y según la proyeccionesde esta Organización, para el año 2025 esta cifra ascenderá a 64 millones, de

los cuales 40 millones (64%) corresponderá a América Latina y el Caribe3,4,5.

En relación a la diabetes tipo 1, aunque su prevalencia en nuestro país es de

las más bajas a nivel mundial, la tendencia es similar; según el registro del

Grupo Ciudad de México, que informa los datos en conjunto de diversas

instituciones en el Valle de México, la incidencia fue de 0.43 en 1984 y 0.47 por

100 000 habitantes en1988 6. Estudios epidemiológicos realizados por la

Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la incidencia de diabetes tipo 1

en nuestro país demuestran que en 1993 la incidencia fue de 0.6 por 100 000

habitantes5 y según la OPS la incidencia reportada en el año 2000 fue de 1.5

por 100,000 habitantes3. Dentro del IMSS, los datos del Formato de Registro de

Atención Integral de la Salud, División de Epidemiología del IMSS a nivel

nacional el número de casos nuevos de diabetes tipo 1 fue de 4 021 casos en

el año 2004, donde el 21.6% (851) fueron menores de 24 años de edad. De

2006 a 2007 se registraron en total 6,686 y 6,830 nuevos casos

respectivamente. Sin embargo el porcentaje en menores de 20 años disminuyó

de 15% [n=1004; 395 (5.9%) hombres y 609 (9.5%) mujeres] a 8.7% (n=606)

nuevos casos durante el 2007, donde de acuerdo al sexo y por grupos de edad,

fueron 5 vs 19 preescolares (1 a 4 años) y 21 vs 37 pre púberes (5 a 9 años),

incrementándose en púberes a 76 vs 102 casos (10 a 14 años) y en

adolescentes (15 a 20 años) a 133 vs 182 nuevos casos de 266 hombres


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(3.8%) y 340 mujeres (4.9%) respectivamente. No se cuenta con registro de

diabetes tipo 2 en menores de 20 años de edad, pero sin lugar a dudas la

prevalencia de la diabetes tipo 2 en niños ha aumentado en los últimos años.

Hasta antes de 1990 era poco común en niños. Diversos grupos han informado

que menos del 4% de los niños con diabetes tenían esta variedad de laenfermedad2,3,4. El incremento de la prevalencia ha sido demostrado en

Estados Unidos y Canadá, en afro-americanos, hispanos y nativo-americanos.

Reportes recientes sugieren que la diabetes tipo 2 representa entre el 8% y el

45% de todos los casos de diabetes en niños5. En niños y adolescentes Pimas

de 1980 a 1990 se incrementó 54%; este cambio fue mayor que el observado

en la población general6. El problema parece ser mundial como lo demuestran

estudios realizados en Libia y Japón7,8.

En nuestro país, no contamos con datos sobre la prevalencia de diabetes tipo2 en población pediátrica. Según datos de la Encuesta Nacional de Nutrición y

Salud 2006, en México la prevalencia de sobrepeso y obesidad es del 26% en

niños de 5 a 11 años de edad. Se ha estimado que si se alcanzara un

incremento del 30% en la prevalencia exclusivamente de obesidad en el niño;

el 1.35% podrían tener diabetes tipo 29.

En niños con sobrepeso y obesidad se ha evidenciado un incremento de la

alteración en el metabolismo de los carbohidratos. En un estudio realizado en

EUA se encontró que el 25% de niños y el 21% de adolescentes obesos

presentan intolerancia a la glucosa y el 4% diabetes tipo 2 no diagnosticada10.

Debido a que la diabetes tipo 2 en el adolescente es un problema reciente, hay

pocos datos de seguimiento a largo plazo. Un estudio demostró los cambios

longitudinales en los componentes del síndrome metabólico en un grupo de

sujetos con o sin antecedente familiar de diabetes tipo 2 desde la infancia hasta

la edad adulta. Los hijos de padres con diabetes tipo 2 tienen un exceso de

grasa ya desde la infancia y un mayor riesgo del perfil de síndrome metabólico

cuando progresan hacia la edad del adulto joven11.

Finalmente, el escrutinio de niños y adolescentes con factores de riesgo para el

desarrollo de diabetes es relevante para la detección y el tratamiento oportuno.

El inicio temprano de estos programas tendrá como ventaja adicional el

disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Por tal motivo, el

presente documento desarrollado por profesionales directamente involucrados


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en la atención del paciente pediátrico con diabetes, tiene como objetivo

contribuir a la homogeneización del diagnóstico y tratamiento en la población

derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Justificación

El incremento de obesidad infantil durante las últimas décadas obliga a la

comunidad científica a poner en marcha estrategias de escrutinio para la

detección de niños y adolescentes con factores de riesgo para el desarrollo de

diabetes. Es necesario el inicio de medidas preventivas con el fin de modificar

la historia natural de la enfermedad y evolución clínica desde edades

tempranas en el paciente pediátrico que presenta datos clínicos o bioquímicos

de resistencia a la insulina como acantosis nigricans, obesidad de predominio

abdominal, hipertensión arterial, que permitan prevenir o retardar el desenlace

o aparición de la enfermedad . La diabetes constituye un problema de salud

pública y de alto costo en el mundo, particularmente en países en desarrollo

como el nuestro, lo anterior precisa la necesidad de desarrollar GPC que

permitan estandarizar el manejo de la diabetes tanto tipo 1 como tipo 2, de

hecho, el DCCT demostró que el tratamiento intensivo con insulina es una

estrategia que ha logrado disminuir las cifras de hemoglobina glucosilada A1 en

los pacientes con diabetes tipo 112. El presente instrumento pretende ayudar al

médico en la toma de decisión razonada y sustentada en la mejor evidencia

disponible para iniciar de manera temprana el diagnóstico, seleccionar

oportunamente el momento ideal para la modificación del estilo de vida y el uso

de fármacos hipoglucemiantes, optimizar el tratamiento médico con el fin de

limitar la falla terapéutica y disminuir la aparición temprana de complicaciones

secundarias. Esto permitirá alcanzar una mayor eficiencia en el manejo de los


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recursos generando un mayor impacto positivo en la salud de los pacientes, en

su familia y en los servicios de salud, de forma tal que en la etapa adulta sea

posible reducir la frecuencia y tipo de complicaciones, los días de incapacidad,

los costos por hospitalización y muerte y finalmente mejorar la sobrevida y la

calidad de vida de los pacientes.

Metodología para el desarrol lo de la guíaLa elaboración de la guía se realizó mediante el método de medicina basada

en evidencia, con una secuencia estandarizada para la búsqueda de

información y desarrollo de las recomendaciones.

Se conformó un equipo de trabajo, constituido por médicos especialistas de

medicina interna y endocrinología, con experiencia clínica en la atención de

niños que viven con diabetes, metodólogos y epidemiólogos, procedentes de

diversas Delegaciones del IMSS, adscritos al segundo y tercer nivel de

atención. En el mes de noviembre del año 2007, los profesionales de la salud

establecieron una mesa de trabajo para elaborar la guía. Se determinaron los

criterios para identificar, clasificar, revisar y evaluar la calidad de la evidencia

científica disponible. Con relación a este último punto, la calidad de las guías

fueron analizadas mediante el instrumento AGREE, el cual evalúa aspectos

relacionados con el nivel de evidencia que fundamenta la GPC, su validez,

fiabilidad, reproductibilidad, aplicabilidad y flexibilidad clínica 13.


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Revisión de Guías existentes

Se realizó una búsqueda de guías de práctica clínica sobre el diagnóstico y

tratamiento en pacientes pediátricos con diabetes en Medline Pubmed,

Cochrane Library, OVID y EMBASE.

Criterios de Inclusión

• Guías con enfoque sobre manejo de diabetes en niños y adolescentes.

• Publicadas y difundidas a nivel internacional.

• Desarrolladas por grupos de profesionales, asociaciones, sociedades

científicas, instituciones u organizaciones de reconocida trayectoria

internacional.

• Consideradas como referencia a nivel internacional y en las cuales se

han basado especialistas de varios países para someterlas a un proceso

de adaptación.

• Desarrolladas, revisadas o actualizadas a partir del año 2000.

Criterios de Exclus ión

• Idioma diferente al español o inglés.

• Aquellas que no cuentan con el rigor metodológico de medicina basada

en evidencia.

• No aplicables en virtud de incluir recomendaciones de uso de

medicamentos genéricos en co-formulación no disponibles en nuestro

país o institución.

Se encontraron 8 guías, las cuales fueron sometidas a un análisis mediante el

instrumento AGREE13, por evaluadores independientes, quienes identificaron

las GPC consideradas como recomendadas para su uso en la práctica clínica.


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Los documentos finalmente seleccionados fueron lossiguientes14,15,16,17,18,19,20,21

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006–2007 Phases ofdiabetes.

Consensus Guidelines for the Management of Insulin-Dependent (Type 1)Diabetes (IDDM) in Childhood and Adolescence.1995

ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes)Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus inChildren and Adolescents. 2000

APEG. (Australasian Paediatric Endocrine Group).Australian ClinicalPractice Guidelines: Type 1 Diabetes in Children and Adolescents. 2005.

National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Type 1Diabetes: Diagnosis and Management of Type 1 Diabetes in Children and

Young People. 2004.

Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetesin Canada. 2003

Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. 2008

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Summary of revisions for the 2008Clinical Practice Recommendations.


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Preguntas c línicas y temas de abordaje

Finalizada la revisión y evaluación de las guías existentes, se llevó a cabo una

reunión de consenso con la participación de expertos del IMSS en la atención

de pacientes que viven con diabetes y se formularon las siguientes 4 preguntas

clínicas concretas sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

¿Que utilidad tienen la realización de pruebas en pacientes con hiperglucemia? Glucosa de ayuno Glucosa 2 horas postprandial Curva de tolerancia a la glucosa oral

¿Cuál es el abordaje terapéutico en población pediátrica con intolerancia a la glucosa,diabetes tipo 2 y diabetes tipo 1?

¿Cómo seleccionar adecuadamente un hipoglucemiante en pacientespediátricos con diabetes tipo 2? Diagrama de detección y diagnóstico de DM2 Diagrama de flujo del tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2 Esquema de tratamiento con hipoglucemiantes orales e insulina en pacientes

con diabetes tipo 2 Esquemas de manejo con los diferentes tipos de insulina en el paciente con

diabetes tipo 1.

¿Cuáles son las metas terapéuticas del tratamiento en niños con diabetes tipo 1 y 2?


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1. Metodología de extracción de la evidencia científica

Después de definir el protocolo de búsqueda de evidencia a partir de las

preguntas clínicas formuladas, se identificaron los artículos capaces de

responder cada pregunta.

La búsqueda de la evidencia se realizó con las palabras claves “Guidelines

AND type 2 diabetes AND childrens” en Medline Pubmed, Cochrane Library,

OVID y EMBASE. Se seleccionaron meta análisis y revisiones sistemáticas,

publicados a nivel internacional, del año 2002 al 2007, en idioma inglés o

español.

Sistema de Clasificación del Nivel de evidencia

La clasificación utilizada para el nivel de la evidencia científica fue:

Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia Evidencia para meta-análisis de losestudios clínicos aleatorios

A. Directamente basada en evidenciacategoría I

Ib Evidencia de por lo menos un estudio

clínico controlado aleatoriosIIa Evidencia de por lo menos un estudiocontrolado sin aleatoridad

B. Directamente basada en evidenciacategoría II o recomendaciones extrapoladasde evidencia I

IIb Al menos otro tipo de estudiocuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo noexperimental, tal como estudioscomparativos, estudios de correlación, casosy controles y revisiones clínicas

C. Directamente basada en evidenciacategoría III o en recomendacionesextrapoladas de evidencias categorías I o II

IV. Evidencia de comité de expertos, reportesopiniones o experiencia clínica de autoridadesen la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidenciacategoría IV o de recomendacionesextrapoladas de evidencias categorías II, III

Modificado de: Shekelle Polf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developingguidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59.


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Papel del experto en la atención del paciente con diabetes

Numerosos estudios han demostrado que el pronóstico de los pacientes mejora en

relación directa con la experiencia de los médicos tratantes22. Por lo anterior, se

recomienda que la atención de los pacientes con diabetes, incluyendo la selección

del tratamiento y seguimiento de la respuesta, sea efectuada por un médico

experto en diabetes, el cual debe poder documentar experiencia clínica y

educación continua.

Usuarios

La guía esta dirigida a Enfermeras, Nutricionistas Dietistas, Médicos Familiares

y No Familiares (Medicina Interna, Endocrinología pediátrica, Oftalmología,Nefrología pediátrica) de 2º y 3er nivel.

Población blancoEsta guía aplica a los pacientes


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2. Servir de instrumento para estandarizar los esquemas de diagnóstico y

tratamiento en el paciente pediátrico con diabetes tipo 1 y 2,

derechohabiente del IMSS.

La implementación adecuada y óptima del presente documento, puede

contribuir a limitar la progresión clínica de la enfermedad en los niños y

adolescentes con factores de riesgo para diabetes, mejorar la calidad de la

atención y los resultados en salud, homogeneizar los criterios de diagnóstico y

manejo con modificación del estilo de vida (dieta y ejercicio) y el uso razonado

de fármacos hipoglucemiantes, fomentar el uso eficiente de recursos y

contener los costos del tratamiento, constituyendo una estrategia del sector

salud para enfrentar la problemática de una patología compleja y de alto costo

como la diabetes.

Revisión y actualización del documento

El tratamiento de la diabetes es un paradigma cambiante, las estrategiasterapéuticas se modifican conforme se adquiere mayor experiencia clínica, es

por ello que el presente documento requiere de una actualización dinámica,

situación por la que los miembros del panel realizarán una revisión semestral

de la producción científica nacional e internacional, a fin de incluir en las

revisiones anuales los estándares vigentes de tratamiento. Adicionalmente y de

forma individual cada miembro del panel realizará una revisión trimestral de las

evidencias médicas recientes y expuestas en Congresos Internacionales.


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Recomendaciones

Diagnóstico y tratamiento en pacientes pediátricos con diabetes mellitus

Por el incremento de los casos con diabetes tipo 2 en los últimos años en todo

el mundo, también la prevalencia de la diabetes tipo 2 en niños ha aumentado.Hasta antes de 1990 era poco común en niños. Diversos grupos han informadoque menos del 4% de los niños con diabetes tenían esta variedad de laenfermedad2,3,4.

Recomendaciones para la detección y diagnóst ico 21,23,

Nivel ygrado deevidencia

Recomendación

IVD El escrutinio para detectar prediabetes y diabetes tipo 2 en niños

y adolescentes asintomáticos debe considerarse en aquellos quepresenten sobrepeso u obesidad y en los que tengan dos o másfactores de riesgo para diabetes.

Aquellos que presenten sobrepeso u obesidad (IMC por arriba dela percentila 85 o 95 de acuerdo a la edad y sexorespectivamente (Anexo 1) o el peso para la talla por arriba de lapercentila 85 o con un peso mayor de 120% del ideal para la talla)y que presenten dos o más de los siguientes factores de riesgo:

Antecedente de diabetes en familiares de primer y segundogrado.

Pertenecer a raza o un grupo étnico de alto riesgo (latinos,afro-americanos, americanos nativos o asiáticos).

Presencia de signos o condiciones asociadas a resistenciaa la insulina como acantosis nigricans, hipertensión arterial,dislipidemia o síndrome de ovario poliquístico. (Anexos 2-6)

Antecedente materno de diabetes o de diabetesgestacional.

IVD Para estas categorías de riesgo el escrutinio con glucosa deayuno, debe realizarse a partir los 10 años o al inicio de lapubertad o si cursa con pubertad temprana y debe repetirse cada2 años

IA Los criterios para el diagnóstico de alteración de la glucosa enayuno, intolerancia a la glucosa y diabetes son los mismos quepara el adulto. En el paciente con glucosa plasmática de ayuno >100 mg/dL y


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• Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL.• En una prueba de tolerancia a la glucosa, el valor a las 2

horas es ≥ 200 mg/dL.• En presencia de síntomas de hiperglucemia o cuando la

medición no se hizo en ayunas bastará la concentración deglucosa ≥ 200 mg/dL para hacer el diagnóstico.

IIbB Para que el diagnóstico sea válido, será necesario que secumplan las siguientes condiciones:

• El resultado de la prueba se confirmó con una medición enun día distinto

IIbB • Los valores de glucosa en ayunas ≥ 100 mg/dL y menoresde 126 mg/dL se considerarán como: Glucosa anormal deayuno

• Los valores de glucosa a las 2 horas ≥ 140 mg/dL; pero

menores de 200 mg/dL se considerarán: Intolerancia a laglucosaIIbC La glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, sea

de manera aislada o combinados, se considerarán: PrediabetesIVD Una vez diagnóticada la diabetes deberá clasificarse en:

Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus por causas específicas

IVD Una vez establecido el diagnóstico realizar una cuidadosaevaluación del paciente (Anexo 7) que incluya una historia clínica

completa, haciendo énfasis en factores de riesgo, hábitosalimenticios, consumo de medicamentos, presencia deenfermedades concomitantes (tanto agudas como crónicas)

IVD La exploración física deberá ser completa e integral con unenfoque primordial a los aparatos y sistemas en los que se hacenevidentes las complicaciones a corto, mediano o largo plazo en ladiabetes.

IVD En todo paciente pediátrico es obligado registrar la presencia deacantosis nigricans de acuerdo a la escala para valoración de lamisma y percentilar el peso, la talla, IMC y el perímetro de cintura(Anexo 8), así como el cálculo del peso ideal para la talla


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Recomendaciones para el tratamiento no farmacológico en pacientespediátricos con diabetes mellitus.

El manejo del paciente pediátrico con diabetes incluye:La educación, alimentación, actividad física, hipoglucemiantes orales e insulina,monitoreo del control diabético, apoyo emocional y psicosocial. El paciente con

diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico con o sin cetoacidosis diabética ameritaatención especializada en el tercer nivel de atención médica22,24,25,26

Nivel y gradode evidencia

Recomendación

IVD Todos los pacientes con diagnóstico de diabetes deberán serenviados al 2º. Nivel y los diabéticos tipo 1 enviarse al 3er nivel.

B La población pediátrica con diabetes debe recibir educación para elautomanejo al diagnóstico y en el seguimiento posterior

IVD El automanejo de los cambios de comportamiento es eldesenlace clave de la educación y debe ser medido ymonitorizado como parte del manejo

D La educación debe abordar aspectos psicosociales ya que elbienestar emocional se asocia con desenlaces positivos enpacientes con diabetes.(Anexo 9)

B El tratamiento con dieta y ejercicio debe de individualizarse enel niño y adolescente con diabetes por profesional certificadoen nutrición o educador en diabetes.

IVD La prescripción del plan de alimentación se debe calcular demanera individualizada (Anexo 10).

IVD Se recomienda utilizar para el cálculo de los requerimientoscalóricos la ecuación de Fleish tomando en cuenta la ingestahabitual del paciente, de acuerdo al recordatorio de dieta(registro retrospectivo de 24 horas). Si la diferencia es muygrande entre lo calculado y lo ingerido habitualmente sedisminuyen 500 calorías del consumo habitual como medidainicial y gradualmente se ajusta la dieta hasta alcanzar losrequerimientos energéticos recomendados

IVD El aporte calórico de la dieta debe distribuirse de acuerdo aedad, peso y complicaciones asociadas de la siguientemanera:

50 % de carbohidratos 30% de grasas 20 % de proteínas

A Se recomienda la pérdida moderada de peso del 7% del pesocorporal para aquellos pacientes pediátricos con sobrepeso uobesidad, que padecen o están en riesgo de padecerdiabetes. Se considera el uso de dietas con restricción en la


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ingesta calórica y en el contenido de grasas.

IA Existe evidencia de que el contenido total de carbohidratos delas comidas y colaciones determina la respuesta de glucosaposprandial.

A La ingesta de grasa saturada debe corresponder a menos del

7% del total de calorías.IVD La ingesta de grasas trans debe minimizarse. A Los edulcorantes no nutritivos son seguros cuando se

consumen dentro de los límites de ingesta recomendados porla FDA.

A No se recomiendan los antioxidantes ya que no hay evidenciade su eficacia en niños ni adultos, existe preocupación sobrela seguridad a largo plazo.

D No se ha demostrado beneficio de la suplementación decromo y por lo tanto no se recomienda en población pediátricaal igual que en adultos.

A Se recomienda por lo menos 150 minutos semanales deactividad física aeróbica de intensidad moderada de acuerdo aedad.

IVD Se recomienda que en aquellos pacientes con diagnóstico deglucosa de ayuno alterada o intolerancia a la glucosa con o sinotros factores de riesgo como obesidad, hipertensión arterial yacantosis nigricans se les instruya sobre el plan dealimentación o manejo con dieta de reducción así como unprograma de ejercicio al igual que en los pacientes condiagnóstico de diabetes.

Recomendaciones para el tratamiento farmacológico en pacientespediátricos con d iabetes mellitus tipo 2.


Recomendación

IA El medicamento de elección aprobado por la FDA y avalado por la ADA para su uso en el paciente pediátrico con diabetes tipo 2, esla metformina.

IA Si a pesar de buen apego a la dieta con pérdida de peso y elejercicio, no se logran las metas de control, se indica el inicio demetformina a dosis de 850mg dos o tres veces al día.

IVD Se debe de revalorar el ajuste de hipoglucemiantes con el fin demantener el control de glucemia lo más cercano posible a lonormal de acuerdo a las cifras de HbA1c.Si el paciente no ha logrado metas de tratamiento se recomiendaevaluar la adherencia al tratamiento y agregar a la metforminauna dosis de insulina intermedia (NPH), que debe individualizarsea cada paciente de acuerdo a edad, horarios de alimentos yrequerimientos particulares (a 0.5 a 1.0 UI/kg/ día).


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En caso de no lograr metas de control, se puede optar por uno delos siguientes esquemas:

una dosis de insulina glargina al acostarse másglibenclamida a dosis de 5 mg dos o tres veces al día.

insulina glargina más metformina más glibenclamida

Si después de estos cambios persiste con hiperglucemiaconsiderar agregar pioglitazona o rosiglitazona, con esquemaindividualizado y el tiempo de prescripción de acuerdo arespuesta individual.

Recomendaciones para el tratamiento con insulina en poblaciónpediátrica con diabetes mellitus tipo 1

El tratamiento a largo plazo de la diabetes en la niñez se basa en objetivosespecíficos que incluyen:

(a) Eliminación de los síntomas de la diabetes tales como poliuria, polidipsia,polifagia(b)Prevención de complicaciones agudas incluyendo cetoacidosis ehipoglucemia(c)Mantenimiento de crecimiento normal con prevención de obesidad ydesarrollo puberal adecuado(d)Mantenimiento de bienestar emocional y un estilo de vida tan normal comosea posible dentro de las restricciones del manejo de la diabetes(e)Prevención de complicaciones crónicas(f) Detección temprana de trastornos asociados como el hipo e hipertiroidismoautoinmune,27,28.


Recomendación

IVD El nivel óptimo de control glucémico en niños con diabetes esaún motivo de controversia. En cada niño tendrá queestablecerse, de manera individual, cuáles son los objetivos deltratamiento y los regímenes adaptados a sus necesidades y plande cuidado particulares.

Requerimientos y ajuste de dosis de insul ina

En la diabetes tipo 1, después de la fase de remisión transitoria

(aproximadamente 1-3 años después del inicio de la diabetes) los

requerimientos de insulina para un niño en crecimiento son bastante

constantes, generalmente en el orden de 0.7-1.0 unidades/kg/día.


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21

Durante la pubertad cuando se incrementa la velocidad de crecimiento, los

requerimientos de insulina aumentan. Los varones generalmente requieren

dosis más altas 1.4-1.6 unidades/kg/día, y algunas veces incluso más. Las

mujeres pueden necesitar dosis mayores de 1 unidad/kg/día durante el brote de

crecimiento, pero después de la menarca la velocidad de crecimientodisminuye y suele detenerse en los siguientes dos años. Es importante

disminuir la dosis de insulina en ese tiempo (y la cantidad de alimento) para

evitar una ganancia excesiva de peso. A esta edad es particularmente

frecuente una elevación de glucosa temprano en la mañana, el llamado

“fenómeno de la madrugada” el cuál ocurre en el 80–100% de los pacientes

con diabetes tipo 1. Este efecto es causado por el aumento en la secreción de

hormona de crecimiento que eleva la glucosa tarde en la noche y temprano en

la madrugada. El fenómeno de la madrugada eleva la glucemia matutinaaproximadamente 1.5–2 mmol/L (25-35 mg/dL) comparado con la glucemia de

la medianoche. Una glucemia matutina elevada es un problema común en los

niños, especialmente en la parte tardía de la pubertad cuando ocurre el pico

máximo de aceleración del crecimiento. Al terminar la pubertad los

requerimientos de insulina disminuyen a los niveles adultos, usualmente 0.7-0.8

unidades/kg/día.

Recomendaciones para los requerimientos de insulina en poblaciónpediátrica con diabetes mellitus tipo1


Recomendación

Los requerimientos de insulina dependen en gran medida de laedad del niño (menor o mayor de 5 años), y etapa del desarrollo(si presenta o no el brote puberal), los horarios y tipo de alimento,el grado de actividad física y las co-morbilidades que presente.Si la glucemia de la mañana está en ocasiones alta y enocasiones baja, el niño puede tener problemas con el fenómenode Somogyi.

IA La hipoglucemia nocturna se presenta entre el 30 y el 50% deniños y adultos con diabetes tipo 1.

IVD Para identificar la hipoglucemia nocturna se recomienda medirintermitente la glucosa sanguínea entre las 2 y las 3 de lamañana.Para evitar hipoglucemia nocturna se recomienda una colación sila glucosa sanguínea antes de acostarse es de


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Regímenes de insulina29,30,31,32,33,34.

Actualmente se cuenta en el cuadro básico de medicamentos del IMSS con lainsulina de acción ultrarápida, rápida, intermedia y de acción prolongada, cuyascaracterísticas farmacocinéticas se muestran en los anexos 11-1235.


Recomendación

Ningún paciente con diabetes tipo 1 puede controlarseadecuadamente con una sola dosis diaria de insulina.En el esquema de dos dosis diarias (Anexo 13) de insulinaintermedia asociada a insulina rápida se administra antes deldesayuno y la cena, en donde la dosis se distribuye 2/3 en lamañana 1/3 por la noche, en una proporción insulinaintermedia/rápida de 3:1.Este régimen puede utilizarse si se alcanzan las metas detratamiento y los valores de HbA1c esperados, y en condicionesparticulares como los niños pre escolares pequeños conproblemas con la inyección y en casos donde los recursoseconómicos y culturales sean muy limitados.En el esquema de tres inyecciones diarias de insulina se retrasala dosis nocturna de insulina intermedia hasta la hora deacostarse, dejando la insulina rápida antes de la cena. Esteesquema de tres dosis (Anexo 14) determina niveles útiles deinsulina más tardíos, disminuye la frecuencia de hipoglucemiasnocturnas y puede controlar el pico hiperglucémico de tempranopor la mañana.En el esquema de múltiples inyecciones de insulina se aplica una

inyección de insulina de acción rápida antes de la comidaproporciona adecuada cobertura. Otra alternativa a este esquemade 4 dosis es la de administrar insulina rápida o insulina lisproantes de cada alimento y una dosis de insulina de acciónintermedia (usualmente 25-30% de la dosis diaria total) alacostarse.

IVD La terapia con bomba de insulina de infusión continua debelimitarse a aquellos pacientes que se encuentran intensamentemotivados para mejorar el control glucémico y participativos entodos los aspectos del cuidado de la diabetes y cuya adherenciasea satisfactoria.La técnica de la bomba de insulina utiliza sólo insulina rápida o

insulina lispro en una dosis basal y bolos adicionales antes de losalimentos.

IVD La bomba de insulina es eficaz para la diabetes de inicio abruptoy de difícil control en niños preescolares con padres motivados ycapacitados, por lo que los hacen los mejores candidatos.

IVD Cuando se inician las inyecciones subcutáneas de insulina alinicio de la diabetes el tratamiento de elección es con inyeccionesmúltiples.La dosis de insulina es individual. La dosis inicial total es


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frecuentemente alta (0.5–2 unidades/kg/día) en los primeros días,pero rápidamente declina.La insulina es ajustada en relación al contenido de carbohidratosde los alimentos.Realizar ajustes racionales y adecuados en consideración cuandotiene su efecto máximo cada dosis de insulina a partir del horario

de aplicación.

Metas de control del paciente pediátrico con diabetes tipo 1 y tipo 2

El incremento de la diabetes tipo 2 en las etapas más tempranas de la vida y elreconocimiento de que alcanzar los objetivos específicos del control glucémicopuede reducir la morbilidad, han hecho una prioridad el tratamiento óptimo delcontrol glucémico, así como de los múltiples factores de riesgo cardiovasculartanto clásicos como nuevos36.


Recomendación

A Se recomienda que el automonitoreo debe realizarse tres ó másveces al día, en aquellos que utilizan dosis múltiples de insulina obombas de infusión de insulina. Existe controversia sobre elmomento y la frecuencia de su medición.

IVD El automonitoreo de 2 horas postprandial puede ser útil paraalcanzar las metas de glucemia postprandial.

IVD El automonitoreo de la glucemia capilar refleja de maneraaceptable y segura la glucemia plasmática inmediata de los

pacientes, siendo útil para mejorar la glicemia especialmente enpacientes con diabetes tipo 1, sin embargo es una herramientaútil en el adolescente obeso que debuta con cetoacidosisdiabética o coma hiperosmolar, en quienes no se ha establecidoaún el tipo de diabetes.(Anexo 15)

IVD En aquellos pacientes que no usan insulina o se aplicanesquemas de insulina con menos dosis, o tratamiento solo condieta, el automonitoreo de la glucosa sérica puede ser útil paraalcanzar las metas de glucemia.

IVD Cuando se prescribe automonitoreo de la glucosa sérica se debeasegurar que los pacientes reciban una adecuada instruccióninicial.

IVD El monitoreo continuo de glucosa puede ser otra herramienta útilen aquellos pacientes con diabetes que no presenten datos dehipoglucemia.

IA Disminuir la HbA1c a menos de 7% ha demostrado reducir lascomplicaciones microvasculares y neuropáticas de la diabetes yposiblemente la enfermedad macrovascular

IA La meta para población pediátrica al igual que para el adulto esde menos de 7% en pacientes con DM tipo 2. En pacientes conDM tipo 1 la meta de HbA1c es de acuerdo a edad (Anexo 16).


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IVD Metas menos estrictas pueden ser las adecuadas en pacientescon antecedente de hipoglucemia severa, con una expectativa devida limitada, (aquellos que cursan con daño renal no secundarioa diabetes tipo 2) al igual que en niños con diabetes tipo 1, concomorbilidades, y en aquellos con diabetes de larga evolución concomplicaciones microvasculares mínimas o estables.

IVD Se recomienda determinar la cifra de (HbA1c) al menos dosveces al año en aquellos pacientes que se encuentren dentro delas metas recomendadas.

IVD Se debe realizar cuatro veces al año en aquellos pacientes en losque se ha modificado el tratamiento o presentan cifras de HbA1cfuera de los límites recomendados.

IVD Las decisiones respecto a la modificación del tratamiento debenrealizarse de acuerdo al nivel de HbA1c.

Detección y manejo de complicaciones y comorb ilidades

Recomendaciones para la detección y manejo de dislip idemia.


Recomendación

IVD Si hay historia familiar de hipercolesterolemia (colesterol totalmayor de 240 mg/dL), o de un evento cardiovascular antes de los55 años de edad, debe hacerse un perfil lipídico en niñosmayores de 2 años, poco después del diagnóstico de diabetes

una vez se haya alcanzado el control glicémico.IVD Si la historia familiar no es motivo de preocupación el primer perfillipídico debe hacerse a los 10 años de edad.

IVD Todos los niños diagnosticados como diabéticos después de lapubertad, deben tener un perfil lipídico poco después deldiagnóstico una vez se haya alcanzado el control glucémico.

IVD Si el resultado es normal, se recomienda monitoreo anual.IVD Si el LDL está dentro de límites (< 100 mg/dL), el perfil lipídico

podría repetirse cada 5 años.IVD El tratamiento inicial consiste en la optimización del control

glucémico y la terapia médico nutricional debe optimizarsesiguiendo una dieta paso 2 de la American Heart Association

(AHA), orientada a disminuir la cantidad de grasa saturada en ladieta.

IVD A partir de los 10 años de edad, se recomienda introducir unaestatina, si después de haberse instaurado la terapia médiconutricional y los cambios en el estilo de vida, el LDL está porarriba de 160mg/dl, o por arriba de 130 mg/dl y que además tengauno a más factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.

IVD La meta de colesterol LDL es < 100 mg/dl.


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Recomendaciones para la detección y manejo de la Hipertensión Arterialen el paciente pediátrico con diabetes mellitus.

Nivel y

grado deevidencia

Recomendación

IVD El tratamiento de la presión arterial normal-alta [PAS o PADpersistentemente por encima del percentil 90 para la edad, sexo yestatura (Anexo 2)], debe incluir intervención con dieta, actividadfísica y control del peso.

IVD Si no se logran las metas en un plazo de 3 a 6 meses, debeiniciarse tratamiento farmacológico.

IVD Debe iniciarse tratamiento farmacológico para HTA (PAS o PADpersistentemente por encima del percentil 95, o consistentementepor encima de 130/80 mmHg), tan pronto como seadiagnosticada.

IVD El tratamiento de elección son los IECAs.

Retinopatía Diabética


Recomendación

IVD El primer examen oftalmológico deberá hacerse cuando el niñotenga 10 años de edad, y hayan pasado de 3 a 5 años despuésdel diagnóstico de diabetes.

IVD Seguimiento anual. Puede ser más frecuente si el oftalmólogo loconsidera necesario.

Nefropatía Diabética


Recomendación

IVD Se recomienda evaluación de la función renal anual cuando elniño cumple 10 años de edad o han pasado 5 años a partir delmomento en que se diagnósticó la diabetes.

IVD La microalbuminuria persistente en dos muestras debe tratarsecon IECA.

Algori tmos

Algori tmo 1. Detección de DM en el paciente pediátrico


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Algori tmo 1. Detección de DM en el Pac iente Pediátr ico

Primer Nivel de Atención

NIÑOS Y ADOLESCENTES CON SOBREPESO Y OBESIDADCon 2 o más factores de riesgo:-Antecedente familiar de DMT2 o diabetes gestacional-Acantosis nigricans-Dislipidemia-Hipertensión-Ovarios poliquísticos

Glucosa deayuno >100mg/

dL

Repetir en 2 años

Segundo Nivel

Carga oral de glucosa1.75 g/kg

2a Glucosa

Educación + Dieta + Ejercicio

no

Educación +Dieta + Ejercicio

si

¿GPA≥126mg/dL?

no

si

Diagnóstico de DMInicio de tratamiento

GPA >100 y G2


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Algori tmo 2. Tratamiento farmacológico de la diabetes melli tus t ipo 2 enpacientes pediátricos

Algoritmo 2. Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 enpacientes pediátricos

Diagnostico DMT2:-Glucosa ayuno > 126 mg/dL-Glucosa 2 hrs. postcarga CTOG > 200 mg/dL-Glucosa en cualquier momento > 200 mg/dL

Glucosa deayuno > 200

mg/dL

Educación para la diabetesPlan de alimentación y ejercicio.Revalorar en 3 meses

-Educación para la diabetes-Plan de alimentación y ejercicio.-Iniciar Metformin 500mg VO 2 veces aldía o 850mg VO c/ 24hs-Revalorar en 3 meses

Tratamientointrahospitalario

Modificado de: Hannon TS, Rao G, Arslanian SA. Pediatrics 2005;116(2):477

Si

No Si

¿Presencia de cetoacidosis? Si

NO

Continuarmismo

tratamiento

HbA1c < 7%,glucosa preprandial

< 100 mg/dL ypostprandial


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Anexos

Anexo 1 Gráficas de referencia internacional para percenti lar peso eíndice de masa corporal de acuerdo a edad y sexo.


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Anexo 2 Tablas de referencia internacional para percenti lar presiónarterial de acuerdo a edad y sexo.

NIÑOS NIÑASPresión Sistólica Presión Diastólica Presión Sistólica Presión Diastólica

Circulation 2002; 106:143-160


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Anexo 3 Percentilas de ci fras de tr ig licér idos (mg/dL) de acuerdo a sexoen población pediátrica de 0 a19 años

Lipid Research Clinics Program USA


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Anexo 4 Percentilas de ci fras de colesterol to tal (mg/dL) de acuerdo alsexo en población pediátrica de 0 a 19 años



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Anexo 5 Percentilas de ci fras de HDL-colesterol(mg/dL) de acuerdo alsexo en población pediátrica de 0 a 19 años



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Anexo 6

ESCALA PARA VALORACION DE ACANTOSIS NIGRICANS

Locación y Escala Descripción.Severidad enCuello

0 Ausente: no detectable a la inspección cercana1 Presente: claramente presente a la inspección cercana, no visible a la

observación casual, no medible en extensión.2 Leve: Limitado a la base del cráneo, no extendido a los márgenes laterales

del cuello menor de 5 pulgadas de ancho.3 Moderado: extendido a los márgenes laterales del cuello )parte posterior

del esternocleidomastoideo) (generalmente de 3-6 pulgadas) no es visible viéndolopor enfrente)

4 Severo: extendido en los márgenes laterales del cuello mayor de 6

pulgadas, visible, estando el paciente de frenteAxila0 Ausente: no detectable a la inspección cercana.1 Presente: claramente presente a la inspección casual, no medible en

extensión2 Leve: localizado en la parte central de la axila, puede pasar desapercibido.3 Moderado. Sólo visible con el brazo hacia arriba.4 Grave: Visible, de frente o de lado, aún con el brazo en descanso

Modificado de Burke JP. Diabetes Care 1999; 22:1655-1659


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Anexo 7

Componentes de la evaluación en el paciente con diabetes tipo 1 y 2

Historia clínicaEdad y características de la manera como inició la enfermedad (porejemplo, cetoacidosis diabética, o por determinación rutinaria delaboratorio) Registros previos de hemoglobina glucosilada Patrones de alimentación, estado nutri cional y comportamiento del

peso corporal; crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes Revisión de esquemas de tratamiento previos Tratamiento actual (fármacos, plan nu tricional y resultados del

monito reo de glucosa) Antecedente de educac ión sobre diabetes Antecedente de algún programa de ejercic io

Frecuencia de episodios de cetoacidosis d iabética, severidad y causas Episodios de hipoglucemia (frecuencia, severidad y causas) Antecedente de complicaciones relacionadas con diabetes

(microvasculares: ojo, riñón, nervios; macrovasculares: cardiacas,cerebrales o arteriales periféricas; u ot ras: gastroparesia)

Exploración física Presión arterial si stémica Fondo de ojo Palpación de ti roides Piel Examen neurológico Percepción de pulsos periféricos Evaluación de la propiocepción, vibración y sensación de

monofilamentosExámenes de laboratorioHemoglobina glucosi lada Perfil de lípidos (que deberá incluir colesterol HDL, LDL, y triglicéridos) Pruebas de función hepática Determinación de microalbuminuria Creatinina sérica y cálculo de tasa de filtración glomerular Hormona estimulante de la tiroides

Tomado y modificado de: American Diabetes Association. Standards ofMedical Care in Diabetes—2008. Diabetes Care 2008: S12


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35

Anexo 8 Percentilas del perímetro de cintura (cm) en niños de 6 a 10 años

Percentilas del perímetro de cintura (cm) en niñas de 6 a10 años

Diabetes Obesity & Metabolism 2005;7(6):716-721


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Anexo 9

GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ENPACIENTES PEDIATRICOS CON DIABETES MELLITUS

EDUCACIÓN PARA EL AUTOMANEJO DE LA DIABETES

PROGRAMA DE SESIONES

AUTOMONITOREO Procedimiento y Hoja de registroHorario (pre y 2 horas postprandial)

Ajuste de dosis de insulinade acuerdo al auto monitoreo

INSULINA Preparación y sitios de aplicación deinsulina

Tipos de Insulina Acción y Vida Media

HIPOGLUCEMIA Síntomas ManejoVía Oral

Glucagon Causas Prevención

EJERCICIO Tipo y Tiempo Plan de ejercicio

individualizado(Instrucciones sobre Hojade registro de ejercicio)

Condiciones

p/ejercicio

Colación

DIETA Grupos de alimentos y racionesPlan de alimentación

individualizado(Instrucciones sobre Hojade registro de alimentos)

Ajuste deraciones de acuerdo acrecimiento y desarrollo

(Manejo deTarjeta de alimentos connúmero de raciones)

COMPLICACIÓNESTARDIAS Vigilancia de control y complicaciones Nefropatía y Retinopatía Neuropatía y otras

DIASDE ENFERMEDAD

Glucemia capilary cetonas

Ajuste dedosis Alimentación Cuándo acudir al hospital


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Anexo 10

PLAN DE MANEJO NUTRICIONAL:DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: _____________________________________________________

REQUERIMIENTO CALORICO: ________ KilocaloríasGASTO BASAL ENERGÉTICO (GBE) PARA NIÑOS DE 1 A 17 AÑOSECUACIÓN DE FLEISCH

HOMBRE GBE1- 12 AÑOS (24xSuperficie corporal) x [54 – (0.885 x Edad)]13-17AÑOS (24xSuperficie corporal) x [42.5 – (0.643 x Edad –13)]

+Fracción dinámica específica (FDE): 10%+ Factor Crecimiento (FC) en


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Anexo 11 Caracter íst icas de las insulinas

Acción de las insul inas en el t iempo

Características de las insulinas

Insulina * Inicio Pico máximo Duración

efectivaUltrarápida(Lispro)Rápida (regular)Intermedia (NPH)Larga (Glargina)Premezclada:75%Lispro-25%Lispro-Protamina

5-15’

30-60’2-4 h2-4 h

5-15 ‘

30-90 ‘

2-3 h4-10h

No

Doble

< 5 h

5-8 h10 – 16 h20 – 24 h

10-16 h

• Asume una dosis de 0.1 – 0.2 u/Kg/Inyección

• La absorción puede variar significativamente, dependiendo del sitio deinyección

• JAMA 2003;289:2254-2264

0 12 24

Lispro, aspart, glulisina

Humana

NPH

Detemir

Glargina

EEf f eeccttoo GGlluuccéémmiiccoo RReellaatt iivvoo

HORAS


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Anexo 12 Insul inas en cuadro básico

Insulinas disponibles en el Cuadro Básico de Medicamentos del IMSSClave Descripción

010 000 1050 09 01 INSULINA HUMANA. SUSPENSION INYECTABLE. ACCIONINTERMEDIA NPH, CADA MILILITRO CONTIENE: INSULINA

HUMANA ISOFANA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI OINSULINA ZINC ISOFANA HUMANA (ORIGEN ADNRECOMBINANTE) 100 UI. ENVASE CON UN FRASCO

010 000 1051 06 01 INSULINA HUMANA. SOLUCION INYECTABLE. ACCION RAPIDAREGULAR. CADA MILILITRO CONTIENE: INSULINA HUMANA(ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI O INSULINA ZINCHUMANA (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 100 UI. ENVASE CONUN FRASCO AMPULA CON 10 ML.

010 000 4148 02 01 INSULINA LISPRO LISPRO PROTAMINA. SUSPENSIONINYECTABLE, CADA ML CONTIENE: INSULINA LISPRO (ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 25 UI. INSULINA LISPRO PROTAMINA(ORIGEN ADN RECOMBINANTE) 75 UI. ENVASE CON DOSCARTUCHOS CON 3 ML O UN FRASCO

010 000 4157 04 01 INSULINA HUMANA, SUSPENSION INYECTABLE ACCION

INTERMEDIA LENTA, 100 UI / MILILITRO, FRASCO AMPULA CON10 MILILITROS.010 000 4158 01 01 INSULINA GLARGINA. SOLUCION INYECTABLE, CADA MILILITRO

CONTIENE: INSULINA GLARGINA 3.64 MG EQUIVALENTE A 100.0UI. ENVASE CON UN FRASCO AMPULA CON 10 ML.

010 000 4162 01 01 INSULINA LISPRO, SOLUCION INYECTABLE, INSULINA LISPRO(ORIGEN ADN RECOMBINANTE). 100 UI POR MILILITRO,FRASCO AMPULA CON 10 MILILITTROS.


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Anexo 13

ESQUEMA DE TRATAMIENTO TRADICIONAL CON DOS INYECCIONES DIARIAS DE INSULINACalcular la dosis total de insulina de acuerdo al grupo de edad:Menores de 5 años : 0.2-0.3 UI/kg/díaMayores de 5 años 0.5 – 1.0 U/kg/díaDividir la dosis total en 2 aplicaciones al día. Administrarla 20 minutos antes del desayuno y lacena.Desayuno : 2/3 de dosis totalCena : 1/3 de dosis totalDistribuir la dosis en los diferentes tipos de insulina a administrar y en 2 inyeccionesDesayuno: Primera aplicación: Insulina NPH 3/4 mas Insulina Rápida 1/4Cena: Segunda aplicación: Insulina NPH 3/4 mas Insulina Rápida 1/4Monitorizar la glicemia capilar (preferentemente con glucómetro) antes de cada alimento(desayuno, comida y cena), 2 hs postprandial y a las 3am.Registrarlo por escrito en hoja de autominitoreo. Si amerita: Se recomienda aumentar a la dosis calculada, una dosis extra de insulina Rápida o Lispropara corregir los niveles de glucemia capilar preprandial > 150 mg/dL como se muestra en elsiguiente esquema. En general, las glucemias de la noche se corrigen en caso de ser > 200mg/dL.

Esquema para ajuste de dosis extra de insulina rápida ó ultrarápida de acuerdoa edad y cifras de glucemia capilar.

Edad (años) mg/dL de glucosa/1 U insulina


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Anexo 14

ESQUEMA DE TRATAMIENTO CON TRES INYECCIONES DIARIAS DE INSULINACalcular la dosis total de insulina de acuerdo al grupo de edad:

Menores de 5 años : 0.2-0.3 UI/kg/diaMayores de 5 años 0.5 – 1.0 U/kg/diaSe divide la dosis total para las 3 aplicaciones al dia como sigue:a)2/3 de dosis total antes del desayunob)1/3 de dosis total se divide en ¼ para la cena y ¾ antes de acostarse.Distribuir la dosis en los diferentes tipos de insulina a administrar y en 3 inyeccionesDesayuno: Primera aplicación: Insulina NPH 3/4 + Insulina Rápida 1/4Cena: Segunda aplicación Insulina Rápida 1/4

Antes de acostarse: Tercera aplicación: Insulina NPH 3/4Si amerita: Se recomienda aumentar a la dosis calculada, una dosis extra de insulina Rápida oultrarápida como se muestra en el esquema

Esquema para ajuste de dósis extra de insulina rápida ó ultrarápida de acuerdoa la edad y las cif ras de glucemia capilar.

Edad (años) mg/dL de glucosa/1 U insulina


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Anexo 15

HOJA DE AUTOMONITOREO

GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

NOMBRE

:_________________________________________________________

Edad_______

* Anote tipo y dosis del tratamiento que utiliza HbA1c________MES__

DIA *DOSIS

ANTES DEL

DESAYUNO

2h POST-

DESAYUNO *DOSIS

ANTES DE

LA COMIDA

2h POST-

COMIDA *DOSIS

ANTES DE

LA CENA

2h POST

CENA

3:00

A.M.

1

2

3

4

56

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

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28

29

30

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AUTOMONITOREO

PACIENTE PEDIATRICO CON DIABETES MELLITUS


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Anexo 16

Metas de tratamiento en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 por grupo deedad.

Valores por edad(años)

Glucosa Plasmática (mg/dL)Hb A1c Consideraciones Antes de

alimentos Al acostarse oantes de cenar

Preescolares(0-6)

100-180 110-200 7.5 -8.5% Alto riesgo y vulnerabilidadpara hipoglucemia

Escolares(6-12)

90-180 100-180


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Referencias

1 Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of Diabetes. Diabetes Care2004;27:1047-1053.2 Pohl JH, Greer JA, Hasan KS. Type 2 diabetes mellitus in children. Endocr Pract. 1998;4:413-416.3 Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Daniels SR, Standford D, Khoury PR, Zeitler P. Increasedincidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus among adolescents. J Pediatr 1996;128,608-615.4 Dabelea D, Pettitt DJ, Jones KL Arslanian SA. Type 2 diabetes mellitus in minority childrenand adolescents: an emerging problem. Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28: 709-729.5 Fagot-Campagna A, Pettit DJ, Engelgau MM, Burrows NR, Geiss LS, Valdez R et al. Type 2diabetes among North American children and adolescents. An epidemiological review andpublic health prospective. J Pediatr 2000;136:664-672.6 Glaser NS. Non-insulin dependent diabetes mellitus in child-hood and adolescence. PediatrClin North Am. 1997;44:307-337.7

Rosenbloom AL, Joe JR, Young RS, Winter NE. Emerging epidemic of type 2 diabetes inyouth. Diabetes Care. 1999; 22: 345-354.8 Kitagawa T, Owada M, Urakami T, Tajima N. Epidemiology of type 1 (insulin-dependent) andtype 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus in Japanese children. Diabetes Res Clin Prac1994;24 Suppl: S7-S13.9 Olaiz-Fernández G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Rojas R, Villalpando-Hernández S,Hernández-Avila M, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca, México:Instituto Nacional de Salud Pública, 2006 pp94-97.10 Sinha R, Fisch G, Teague B, Tamborlane W, Banyas B, Allen K, et al. Prevalence ofimpaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med2002; 346:802-810.11 McCance DR, Pettitt DJ, Hanson RL, Jacobsson LTH, Bennett PH, Knowler WC. Glucose,insulin concentrations and obesity in childhood and adolescence as predictors of NIDDM.Diabetologia 1994; 37:617-62312

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensivetreatment of diabetes on the development of long-term complications in insulin-depedentdiabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977–986.13 The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisalinstrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: The AGREEE project. QualSaf Health Care 2003;12:18-23.14 Couper JJ, Donaghue KC. Phases of diabetes. ISPAD Clinical Practice ConsensusGuidelines 2006–2007 Phases of diabetes. Pediatric Diabetes 2007: 8: 44–47.15 Laron Z. Consensus Guidelines for the Management of Insulin-Dependent (Type 1)Diabetes(IDDM) in Childhood and Adolescence. London: Freund Publishing House, 1995.16 Swift PGF. ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) ConsensusGuidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Zeist,Netherlands: Medforum, 2000.17 APEG. (Australasian Paediatric Endocrine Group).Australian Clinical Practice Guidelines:

Type 1 Diabetes in Children and Adolescents. Australia: Australia Government, National Healthand Medical Research Council, 2005.18 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Type 1 Diabetes:Diagnosis and Management of Type 1 Diabetes in Children and Young People. London: RCOGPress, 2004.19 CANADIAN DIABETES ASSOCIATION. Clinical Practice Guidelines for the prevention andmanagement of diabetes in Canada. Can J Diab 2003: 27(Suppl. 2): S84–S93.20 Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K et al. Care of children and adolescents with type 1diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005: 28: 186–212.21 .AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Summary of revisions for the 2008 Clinical PracticeRecommendations. Diabetes Care 2008: 29(Suppl. 1): S1.


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22 American Diabetes Association: Nutrition recommendations and principles for individuals with

diabetes mellitus: 1986. Diabetes Care 10:126–132, 1987

23 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical in diabetes. Diabetes Care2004;27(Suppl 2):S15-S3524

Position of the American Dietetic Association: Dietary guidance for healthy children aged 2 to11 years. J Am Diet Assoc 99:93–101, 199925 The American Diabetes Association. Nutrition principles and recommendations in diabetes.Diabetes Care 27(Suppl.1): S36–S46, 200426 U.S. Department of Agriculture: The Food Guide Pyramid. Hyattsville, MD, USDA HumanNutrition Information Service, 1992.27 Rita Angélica Gómez Díaz, Consuelo Barrón Uribe, Enrique Pérez Pasten. Diabetes MellitusTipo 1. En: Introducción a la Pediatría. Juan D. Games Eternod. German Troconis Trens.2006, pp28 Enrique Pérez-Pasten. Guía para el paciente y educador en diabetes 2003, p. 51.29 Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump therapy: A meta-analysis. Diabetes Care 2003;26:1079-87.30 Hathout EH, Hartwick N, Fagoaga OR, Colacino AR, Sharkey J, Racine M, et al. Clinical,autoimmune, and HLA characteristics of children diagnosed with type 1 diabetes before 5 years

of age. Pediatrics 2003;111:860-331 Rami B, Nachbaur E, Waldhoer T, Schober E. Continuous subcutaneous insulin infusion intoddlers. Eur J Pediatr 2003;20:154-62.32 Litton J, Rice A, Friedman N, Oden J, Lee MM, Freemark M. Insulin pump therapy in toddlersand preschool children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr 2002;141:490-5.33 Tamborlane WV, Boland EA, Ahern JH. Insulin pump therapy in children and adolescents.Diabetes Nutr Metab 2002;15:422-5.34 Conrad SC, McGrath MT, Gitelman SE. Transition from multiple daily injections to continuoussubcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes mellitus. J Pediatr 2002;140:235-40.35 Consultado en www.imss.gob.mx/CUADROSBASICOS/medicamentos. Ultima Actualización 19/02/200836 Saudek CD, Derr RL, Kalyani RR. Assessing Glycemia in Diabetes Using Self-monitoringBlood Glucose and Hemoglobin A1c. JAMA 2006; 295:1688-1697.

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