Guia Sobre Anemia Nutricional

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Gua sobreAnemia Nutricional

081943_Guidebook_ES_Korr.qxp:Guidebook 23.06.2008 11:26 Uhr Seite 1

SIGHT AND LIFEImprenta

Editado porJane Badham

JB Consultancy, Johannesburgo, Sudfrica

Michael B. ZimmermannInstituto Federal de Tecnologa de Suiza, Zrich, Suiza

Klaus KraemerSIGHTAND LIFE, Basilea, Suiza

Gua sobreAnemiaNutricional


4Gua sobre Anemia NutricionalDeclaracin de la misin de SIGHT AND LIFESIGHT AND LIFE es una institucin humanitaria de DSM. Su objetivo es asegurar una mejora significativa y soste-nible en la nutricin y la salud humana, fomentando alianzas con universidades, agencias gubernamentales e intergu-bernamentales, generando e intercambiando informacin cientfica y forjando redes cientfico-tcnicas de intercam-bio duraderas.

Derechos de autor SIGHTAND LIFE 2007Todos los derechos reservados. Las publicaciones de SIGHT AND LIFE pueden solicitarse a:

Imprenta SIGHT AND LIFEc/o SIGHT AND LIFE / DSM Nutritional Products LtdP.O. Box 21164002 BasileaSuizaTelfono: +41 61 815 8823Fax: +41 61 815 8190Correo electrnico: [email protected]: www.sightandlife.org

Las solicitudes de autorizacin para la reproduccin o traduccin de las publicaciones SIGHT AND LIFE deben diri-girse a la direccin mencionada anteriormente.

Las opiniones, recopilaciones, tablas y grficas contenidas en esta publicacin no representan necesariamente el puntode vista de SIGHT AND LIFE y son responsabilidad nicamente de los autores. La mencin de compaas especfi-cas y de marcas registradas no implica que estn respaldadas por SIGHT AND LIFE. Todas las precauciones razona-bles fueron tomadas por SIGHT AND LIFE para verificar el contenido de esta publicacin. Sin embargo, esta publi-cacin no constituye ni estipula consejo cientfico o mdico y es distribuida sin garanta de ningn tipo, explcita oimplcita. El lector ser el responsable exclusivo de cualquier interpretacin o uso del material aqu contenido. En nin-gn caso ser SIGHT AND LIFE responsable de cualquier dao que surja de la relacin del lector con el contenido oel uso de estos materiales.

El papel utilizado en la elaboracin de este libro no contiene cido y est dentro de los requerimientos establecidos paraasegurar su estabilidad y durabilidad.

Foto de la portada por Ulla Lohmann, AlemaniaIlustracin de la portada por el estudio de arte grfico Grenzach-Wyhlen, AlemaniaComposicin tipogrfica e impresin por Burger Druck, Waldkirch, Alemania

ISBN 3-906412-44-X


PROLOGO

5Prologo

Doscientos millones de nios menores de cinco aos queviven principalmente en frica Subsahariana y AsiaMeridional, no logran alcanzar su potencial cognosciti-vo, motriz, ni socio-emocional debido a las carencias demicronutrientes y a una estimulacin inadecuada. Es unarealidad trgica que estos nios probablemente fracasa-rn en la escuela, no lograrn alcanzar su potencial eco-nmico y continuarn atrapados en el ciclo de la pobre-za.

En mayo de 2002, la Asamblea General de las NacionesUnidas enfatiz nuevamente que el control de la anemianutricional debera ser una de las metas globales dedesarrollo mundial a ser alcanzada en los primeros aosde este nuevo milenio. Lamentablemente, ha habidopoco progreso documentado en la lucha mundial contrala anemia y los datos de la OMS muestran que 818 mil-lones de nios menores de cinco aos y mujeres sonafectados por este problema de salud pblica, principal-mente en pases en vas de desarrollo. Cerca de un mil-ln de ellos muere cada ao. Esto muestra la magnituddel problema y destaca la necesidad urgente de accin.

SIGHT AND LIFE siempre ha abogado por las interven-ciones para el control y la prevencin de las deficienciasde micronutrientes, incluyendo la deficiencia de hierro ylas anemias de origen nutricional, y como resultado, hapublicado un libro titulado Anemia Nutricional. En unsolo volumen destaca, por primera vez, todos los facto-res crticos para abordar el problema de la anemia nutri-cional, con la contribucin de cientficos destacados ensus respectivas especialidades. Cada captulo enfoca untema especfico en gran detalle. Ha quedado claro que elcontrol efectivo de la anemia requiere soluciones inte-gradas adaptadas a las necesidades y oportunidades par-ticulares en cada pas. Los componentes de cualquierenfoque incluyen la suplementacin con micronutrientesa los grupos ms vulnerables (particularmente nios y

mujeres en edad reproductiva), la fortificacin de ali-mentos, la modificacin de las prcticas alimentarias, ladiversificacin de la dieta y la educacin nutricional, ascomo el control de enfermedades como malaria, parasi-tismo por helmintos y otras infecciones endmicas crni-cas. Mientras que cada uno de estos factores puede ayu-dar a reducir la carga de la anemia, ninguno es capaz dealcanzar logros significativos de manera independiente.

El propsito de esta Gua es darle a usted, lector, un resu-men exhaustivo de los temas crticos, incluyendo preva-lencia y otros datos estadsticos, as como factores eco-nmicos, diagnstico, consecuencias funcionales y ante-cedentes sobre cada uno de los micronutrientes que secree estn directa o indirectamente implicados en la ane-mia.

Esta Gua no contiene toda la informacin ni todas lasrespuestas, pero su intencin es brindar un panorama delconocimiento cientfico actual y los desafos que se debenvencer a medida que se avanza en la planificacin, laimplementacin y la supervisin de las intervenciones parala reduccin de lo que indudablemente es el mayor proble-ma nutricional que afronta el mundo actualmente.

Confiamos en que la informacin, el conocimiento y elentendimiento que usted obtendr de esta Gua le permi-tan convertirse en parte de la solucin, y que se compro-meta activamente para marcar la diferencia, adhirindo-se a los esfuerzos de abogaca, programacin o investi-gacin que ya estn en marcha.

Jane BadhamMichael B. ZimmermannKlaus Kraemer


6 Editores

ACERCA DE LOS EDITORES

JANE BADHAMJane es una dietista con una licenciatura en Nutricin porla Universidad North-West, Potchefstroom Campus,Sudfrica. Actualmente es Directora General de la firmaconsultora JB Consultancy, una empresa de comunica-cin y estrategias en salud que asesora a la industria far-macutica, la industria de alimentos, organizacioneshumanitarias y medios de comunicacin. Jane es tambindirectora ejecutiva de la iniciativa 5-a-Day for BetterHealth [5 veces al da para una mejor salud] enSudfrica, que promueve el consumo de frutas y vegeta-les. Ella forma parte del Consejo de Directores de laAlianza Internacional de Frutas y Vegetales (FIABA, porsus siglas en ingls), adems de formar parte del equipoorganizador del Programa de Liderazgo NutricionalAfricano (ANLP, por sus siglas en ingls).

MICHAEL ZIMMERMANNMichael obtuvo el ttulo de doctor en Medicina en laEscuela de Medicina de la Universidad de Vanderbilt yuna licenciatura en Ciencias de la Nutricin en laUniversidad de California en Berkeley, ambas en EUA.En la actualidad es Cientfico Snior en el Laboratoriopara la Nutricin Humana del Instituto Federal Suizo deTecnologa en Zrich (ETH-Zrich), profesor invitadoen la Universidad de Wageningen en los Pases Bajos ypreside la ctedra de Unilever en Salud Internacional yMicronutrientes. El enfoque de investigacin de Michaeles sobre nutricin y metabolismo, incluyendo los efectosde las deficiencias de micronutrientes sobre la funcintiroidea, y ha recibido numerosos premios por su traba-jo.

KLAUS KRAEMERKlaus obtuvo su doctorado en Ciencias de la Nutricinen la Universidad de Giessen, Alemania. Actualmente esel Secretario General de SIGHT AND LIFE, una inicia-tiva humanitaria de DSM involucrada en una serie deactividades para asegurar una mejora sostenible y signi-ficativa en la nutricin, la salud y el bienestar humanos.Klaus tiene ms de 20 aos de experiencia en investiga-cin en el campo de la salud y seguridad de las vitami-nas, minerales, carotenoides y nutracuticos. Es miem-bro de varias asociaciones profesionales dedicadas anutricin, vitaminas y antioxidantes, ha publicadomuchos artculos cientficos y coeditado cinco libros.


7Colaboradores

HAROLD ALDERMANRegin de frica del Banco Mundial, Washington, D.C.,EUA; [email protected]

JANE BADHAMJB Consultancy, Comunicacin y Estrategia para laSalud Consultores, Johannesburgo, Sudfrica;[email protected]

HANS-KONRAD BIESALSKIInstituto de Qumica Biolgica y Nutricin de laUniversidad de Hohenheim, Hohenheim, Alemania;[email protected]

MARTIN BLOEMPrograma Mundial de Alimentos (PMA), Roma, Italia;[email protected]

TOMMASO CAVALLI-SFORZANutricin e Higiene de los Alimentos, Oficina Regionalde la OMS para el Pacfico Occidental, Manila,Filipinas; [email protected]

MARY COGSWELLDivisin de Nutricin y Actividad Fsica, Centros parael Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC),Atlanta; EUA

IAN DARNTON-HILLSeccin de Nutricin, UNICEF, Nueva York, EUA;[email protected]

OMAR DARYProyecto A2Z, Academia para el Desarrollo Educativo(AED), Washington, DC, EUA; [email protected]

BRUNO DE BENOISTOrganizacin Mundial de la Salud (OMS), Ginebra,Suiza; [email protected]

SASKIA DE PEEPrograma Mundial de Alimentos (PMA), Roma, Italia;[email protected]

INES EGLIInstituto de Ciencias de Alimentos y Nutricin, Institutode Tecnologa Federal Suizo (ETH), Zrich, Suiza;[email protected]

JRGEN ERHARDTUniversidad de Indonesia, SEAMEO-TROPMED,Yakarta, Indonesia; [email protected]

ALISON D. GERNANDEscuela Bloomberg de Salud Pblica, UniversidadJohns Hopkins, Baltimore, EUA; [email protected]

GARY R. GLEASONEscuela Friedman de Ciencias de la Nutricin yPolticas, Universidad de Tufts, Boston, EUA;[email protected]

EVA HERTRAMPF DAZInstituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos(INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile;[email protected]

SUSAN HORTONUniversidad Wilfrid Laurier, Waterloo, Canad;[email protected]

RICHARD HURRELLInstituto de Ciencias de Alimentos y Nutricin, InstitutoSuizo Federal de Tecnologa (ETH),Zrich, Suiza;[email protected]

ALAN JACKSONInstituto de Nutricin Humana, Universidad deSouthampton, Southampton, Reino Unido;[email protected]

AFAF KAMAL-ELDINDepartamento de Ciencias de Alimentos, UniversidadSueca de Ciencias Agrcolas, Uppsala, Suecia;[email protected]

KLAUS KRAEMERSIGHT AND LIFE, Basilea, Suiza;[email protected]

SEAN LYNCHEscuela de Medicina de Virginia Este, Norfolk, EUA;[email protected]

M.G. VENKATESH MANNARLa Iniciativa de Micronutrientes, Ottawa, Canad;[email protected]

COLABORADORES


8 Colaboradores

ERIN MCLEANOrganizacin Mundial de la Salud (OMS), Ginebra,Suiza; [email protected]

REGINAMOENCH-PFANNERAlianza Global para Mejorar la Nutricin (GAIN),Ginebra, Suiza; [email protected];

CHRISTINE A. NORTHROP-CLEWESCentro para los Alimentos y Salud de Irlanda del Norte,Universidad de Ulster, Coleraine, Reino Unido;[email protected]

MANUEL OLIVARESInstituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos (INTA),Universidad de Chile, Santiago, Chile; [email protected]

NEAL PARAGASInstituto de Nutricin Humana, Universidad de Columbia,Nueva York, EUA; [email protected]

KLAUS SCHMANNUniversidad Tcnica de Mnich, Frisinga, Alemania;[email protected]

JOHN M. SCOTTEscuela de Bioqumica e Inmunologa, Colegio deTrinidad Dubln, Dubln,Irlanda; [email protected]

NEVIN SCRIMSHAWFundacin Internacional de Nutricin, Boston, EUA;[email protected]

RICHARD SEMBAEscuela de Medicina, Universidad de Johns Hopkins,Baltimore, EUA; [email protected]

NOEL SOLOMONSCentro de Estudios en Sensoriopatas, Senectud eImpedimentos y Alteraciones Metablicas (CESSIAM),Ciudad de Guatemala, Guatemala; [email protected]

ALFRED SOMMERFacultad de Salud Pblica Bloomberg, UniversidadJohns Hopkins, Baltimore, EUA;[email protected]

ELISABETH STOECKLINI+D Human Nutrition and Health, DSM NutritionalProducts Ltd, Kaiseraugst, Suiza;[email protected]

BRIAN THOMPSONOrganizacin de las Naciones Unidas para laAlimentacin y la Agricultura (FAO), Roma, Italia;[email protected]

DAVID THURNHAMCentro para la Alimentacin y la Salud de Irlanda delNorte, Universidad de Ulster, Coleraine, Reino Unido;[email protected]

MELODY C. TONDEURDivisin de Gastroenterologa, Hepatologa yNutricin, Hospital para Nios Enfermos, Toronto,Canad; [email protected]

MARET G. TRABERInstituto Linus Pauling & Departamento de Nutricin yCiencias del Ejercicio, Universidad Estatal de Oregn,Corvallis, EUA; [email protected];

RICARDO UAUYInstituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos(INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile;[email protected]

KEITH P. WESTEscuela de Salud Pblica Bloomberg, UniversidadJohns Hopkins, Baltimore, USA; [email protected]

DANIELWOJDYLAEscuela de Estadstica, Universidad Nacional deRosario, Argentina

MICHAEL ZIMMERMANNLaboratorio de Nutricin Humana, Instituto TecnolgicoSuizo Federal, Zrich, Suiza;[email protected]

STANLEY ZLOTKINDepartamentos de Pediatra y Ciencias de la Nutricin yCiencias de la Salud Pblica, Universidad de Toronto,Canad; [email protected]


9Contenidos

Prlogo 5

Acerca de los editores 6

Colaboradores 7

Contenidos 9

CAPTULO 1 Prevalencia mundial de anemia en nios en edad preescolar, mujeresembarazadas y no embarazadas en edad reproductivaErin McLean, Ines Egli, Mary Cogswell, Bruno de Benoist yDaniel Wojdyla 11

CAPTULO 2 Argumentos para una accin urgente para tratar la anemia nutricionalM.G. Venkatesh Mannar 12

CAPTULO 3 Argumentos econmicos para afrontar la anemia nutricionalHarold Alderman y Susan Horton 14

CAPTULO 4 Evaluacin del estado nutricional del hierro en el laboratorioHans-Konrad Biesalski y Jrgen G. Erhardt 16

CAPTULO 5 Una revisin de la importancia de los efectos funcionales de la anemia por deficiencia dehierroGary Gleason y Nevin S. Scrimshaw 17

CAPTULO 6 Metabolismo del hierroSean Lynch 19

CAPTULO 7 Optimizacin de la biodisponibilidad de compuestos de hierro parala fortificacin de alimentosRichard Hurrell y Ines Egli 21

CAPTULO 8 Las interacciones del zinc y el cobre en la anemia una perspectiva de salud pblicaManuel Olivares, Eva Hertrampf y Ricardo Uauy 23

CAPTULO 9 Anemia nutricional vitaminas del complejo BJohn M. Scott 25

CAPTULO 10 La vitamina A en la anemia nutricionalKeith P. West, Jr., Alison D. Gernand y Alfred Sommer 27

CAPTULO 11 El estrs oxidativo y la vitamina E en la anemiaMaret G. Traber y Afaf Kamal-Eldin 29

CAPTULO 12 El selenioRichard D. Semba 31

CAPTULO 13 Interacciones entre el hierro, la vitamina A, la riboflavina,el cobre, y el zinc en la etiologa de la anemiaMichael B. Zimmermann 31

CONTENIDOS


10 Contenidos

CAPTULO 14 La anemia en la desnutricin severa (mala nutricin)Alan A. Jackson 33

CAPTULO 15 Infeccin y la etiologa de la anemiaDavid I. Thurnham y Christine A. Northrop-Clewes 35

CAPTULO 16 Haciendo que los programas para controlar la anemia tengan ms xitoSaskia de Pee, Martn W. Bloem, Regina Moench-Pfannery Richard D. Semba 37

CAPTULO 17 Intervenciones de xito: SprinklesStanley H. Zlotkin y Melody Tondeur 40

CAPTULO 18 Seguridad de las intervenciones para reducir las anemias nutricionalesKlaus Schmann y Noel W. Solomons 42

CAPTULO 19 Importancia y limitaciones de la fortificacin de alimentosen la gestin de la anemia nutricionalOmar Dary 47

CAPTULO 20 Propuestas basadas en la alimentacin para combatir la deficiencia de hierroBrian Thompson 49

CAPTULO 21 Perspectivas Mundiales: aceleracin del progreso hacia la prevenciny control de la anemia nutricionalIan Darnton-Hill, Neal Paragas y Tommaso Cavalli-Sforza 51

CAPTULO 22 Conclusiones y agenda de investigacinKlaus Kraemer, Elisabeth Stoecklin y Jane Badham 54


111 Prevalencia mundial de anemia

1

PREVALENCIAMUNDIALDEANEMIAENNIOS EN EDAD PREESCOLAR, MUJERESEMBARAZADAS YMUJERES NO EMBARAZA-

DAS EN EDAD REPRODUCTIVAErin McLean, Mary Cogswell, Ins Egli,Wojdyla de Daniel y Bruno de Benoist

Cul es el problema y qu sabemos actualmentesobre el tema?La anemia es un problema generalizado de salud pblica,asociado con un mayor riesgo de morbilidad y mortali-dad, especialmente en las embarazadas y nios pequeos.Es una enfermedad con causas mltiples que ocurren confrecuencia, tanto nutricionales (deficiencia de vitaminasy minerales), como no nutricionales (infeccin). Sesupone que uno de los factores subyacentes que contribu-yen al problema con ms frecuencia es la deficiencia dehierro, y la anemia resultante de la deficiencia de hierro(ferropriva o ferropnica) es considerada como uno delas diez principales causas de morbilidad mundial.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tiene comouno de sus mandatos informar a sus Estados Miembrosacerca de la situacin mundial de la salud. Se decidiactualizar las estimaciones mundiales de prevalencia deanemia y proporcionar una imagen actual de la situacinglobal, especialmente en los grupos de alto riesgo. Estose hizo obteniendo los valores, mundiales y de las regio-nes geogrficas de Naciones Unidas, de prevalencia de laanemia en nios en edad preescolar, mujeres embaraza-das y no embarazadas en edad reproductiva. Estos datosfueron recopilados entre 1993 y 2005, utilizando laencuesta nacional ms reciente y ms representativa decada pas, o al menos dos encuestas representativas delprimer mbito administrativo de los pases. Cuando no secontaba con datos disponibles para un pas, la prevalen-cia de anemia se pronostic basndose en ecuaciones deregresin, usando el ndice de Desarrollo Humano de lasNaciones Unidas y los indicadores de salud del pas de labase de datos de las Estadsticas Sanitarias Mundialescomo variables explicativas. La cobertura de este ejerci-cio vari segn regiones. Las coberturas ms altas seobtuvieron en los pases del norte de Amrica, Asia yfrica, y las ms bajas en Europa y Oceana. Los clcu-los se basan en los 192 Estados Miembros de la OMS, locual representa el 99,8% de la poblacin mundial.

Qu sabemos acerca de la prevalencia mundial dela anemia? La prevalencia mundial de la anemia en nios en edad

preescolar es de 47,4%. La prevalencia mundial de la anemia en mujeres emba-

razadas es de 41,8%. La prevalencia mundial de la anemia en mujeres no

embarazadas es de 30,2%. Mundialmente, 818 millones de mujeres (embarazadas

y no embarazadas) y nios pequeos sufren anemia yms de la mitad de estos, aproximadamente 520 millo-nes, viven en Asia.

Las prevalencias ms alta para los 3 grupos estn enfrica, pero el mayor nmero de personas afectadasest en Asia.

En Asia el 58% de nios en edad preescolar, el 56,1%de embarazadas y el 68% de mujeres no embarazadaspadecen de anemia.

Ms de la mitad de la poblacin mundial de nios enedad preescolar y las embarazadas residen en los pa-ses donde la anemia es un problema grave de saludpblica

Los pases con un problema grave de salud pblica seagruparon en frica, Asia, Amrica Latina y el Caribe.

frica y Asia son las regiones ms afectadas, y siendoadems estas regiones las ms pobres, este dato podrareflejar la conexin entre la anemia y el subdesarrollo.

En comparacin con Norteamrica, la anemia es tresveces ms prevalente en Europa y esto puede ser debidoa varias causas no autoexcluyentes: Europa incluye pa-ses con una gran variedad de perfiles sociales y econ-micos; los clculos de la OMS se realizaron con unabaja cobertura de pases europeos; en el norte de Am-rica los alimentos estn ampliamente fortificados conhierro, y una alta proporcin de ingesta de hierro pro-viene de los alimentos fortificados.

Tiene que sealarse que estos clculos no son comparablescuantitativamente con los clculos previos, ya que lasmetodologas utilizadas son diferentes. Los clculos tienenalgunas limitaciones, pero, basndose en la mejor informa-cin disponible, son un buen punto de partida para dirigir elprogreso hacia la meta de reduccin de la anemia.

Basndose en estos clculos, la magnitud de la anemianutricional o de la anemia por deficiencia de hierro es dif-cil de valorar, ya que la mayora de las encuestas utilizadasno enfocan las causas de la anemia y estn restringidasexclusivamente a la medicin de hemoglobina.

Cul es el camino a seguir?Mundialmente, casi la mitad de todos los nios en edad pre-


12 2 El caso para la accin urgente para tratar la anemia nutricional

escolar, mujeres embarazadas, y cerca de un tercio de lasmujeres no embarazadas, sufren de anemia. Ya que losvalores estimados representan un segmento grande de lapoblacin, estos seguramente reflejarn la prevalenciamundial actual de anemia dentro de estos grupos de pobla-cin. Sin embargo, los clculos regionales segn la clasifi-cacin de Naciones Unidas pueden ser ms exactos paraalgunas poblaciones y algunas reas, ya que la coberturavara significativamente entre regiones.

La anemia ms preocupante es la que se presenta en niosmenores de dos aos de edad debido a que el rpido creci-miento durante esta fase del ciclo de vida requiere una altaingesta de hierro, la cual frecuentemente no es satisfechapor la dieta, especialmente en pases con bajo ingreso.

Con el objeto de hacer uso completo de estos datos de pre-valencia, la informacin sobre las causas de la anemia deberecolectarse en cualquier encuesta sobre anemia, para quelas intervenciones posteriores para su control puedan seradaptadas a la situacin local y por lo tanto ser ms efecti-vas.

Cul es el mensaje clave?La anemia contina siendo un problema importante desalud pblica. Estos nuevos clculos probablementereflejan la situacin actual y son un buen punto de partidapara rastrear el progreso mundial. Las encuestas futurasdeben incluir datos sobre las causas de la anemia, ya quela falta de estos perjudica nuestra capacidad para corregireste problema de salud pblica.

HECHOS: Los nios preescolares estn dentro del rango de edad

entre 0 y 4,99 aos, las mujeres no embarazadas entre15 y 49,99 aos y no hay edad definida para las emba-razadas.

Los valores de corte de concentracin de hemoglo-bina para definir la anemia estn fijados por la OMSen 110 g/L para los nios en edad preescolar y emba-razadas, y 120 g/L para mujeres no embarazadas.

La prevalencia de anemia como un problema de saludpblica est categorizado por la OMS de la siguientemanera:

40% problema severo de salud pblica; La prevalencia mundial de anemia en nios en edad

preescolar es de 47,4%; La prevalencia mundial de anemia en embarazadas es

de 41,8%;

La prevalencia mundial de anemia en las mujeres noembarazadas es de 30,2%;

Mundialmente 818 millones de mujeres (embaraza-das y no embarazadas) y nios pequeos sufren deanemia, y ms de la mitad, aproximadamente 520millones, vive en Asia;

La prevalencia ms alta para los 3 grupos est enfrica, pero el mayor nmero de la poblacin afec-tada est en Asia;

En Asia, 58% de nios preescolares, 56,1% de muje-res embarazadas y un 68% de mujeres no embaraza-das padecen anemia;

Ms de la mitad de la poblacin mundial preescolar yde mujeres embarazadas reside en los pases donde laanemia es un problema grave de salud pblica;

Los pases con graves problemas de salud pblica seconcentran en frica, Asia, Amrica Latina y elCaribe;

frica y Asia son las regiones ms pobres y las msafectadas por la anemia; por lo tanto, esta asociacinpuede reflejar la conexin entre la anemia y el subde-sarrollo;

La prevalencia de anemia es tres veces mayor enEuropa que en Norteamrica.

2

ARGUMENTOS PARAUNAACCIN URGENTE PARATRATARLAANEMIANUTRICIONAL

Venkatesh Mannar

Cul es el problema y qu sabemos actualmentesobre el tema?La meta de las Naciones Unidas de reducir en un tercio laprevalencia de la anemia para el ao 2010 tiene pocasprobabilidades de ser alcanzada. La anemia nutricionalcontina siendo un problema comn en muchos pasesdel mundo, y su erradicacin mediante intervencionesefectivas debe ser una prioridad a tener en cuenta. Ladeficiencia de hierro en edad temprana tiene un significa-tivo efecto negativo sobre el desarrollo fsico e intelec-tual del nio. Ha habido una intensificacin de esfuerzosen varios pases y esto ha servido como motivacin, en elsentido de que las intervenciones propuestas pueden darresultados positivos y ser sostenibles. Se ha admitido, sinembargo, que no hay una solucin fcil, e incluso lasintervenciones efectivas han tenido sus retrocesos. Pero


132 El caso para la accin urgente para tratar la anemia nutricional

parece que el tema de mayor preocupacin es la falta deprioridad en la erradicacin de la anemia nutricionaldemostrada por el liderazgo poltico. Es necesario pasar ala accin urgentemente.

Qu se ha logrado?Hay desarrollos clave que han ocurrido en los ltimosdiez aos: Ms consenso tcnico. Mayor comprensin de las condiciones necesarias

para una suplementacin efectiva. Suficientes conocimientos y experiencia (especial-

mente con embarazadas) para disear e implementarprogramas efectivos.

Direztrices programticas y tcnicas para interven-ciones efectivas.

Mejor informacin sobre compuestos de hierro bio-disponibles y estables.

Reconocimiento por la industria alimentaria de lanecesidad de fortificacin.

Viabilidad de la doble fortificacin de la sal con hie-rro y yodo.

Tecnologa para fortificar arroz con hierro y cidoflico.

Incremento de trabajo con xito relativo a los cultivosde plantas alimenticias bsicas con variedades mejo-radas.

Mayor conocimiento acerca de la interrelacin entreel metabolismo del hierro y la infeccin

.

Cul es el camino a seguir?Preocupa el hecho de que, aunque la suplementacincon hierro ha mostrado ser eficaz en ensayos controla-dos, en campo parece no mostrar una mejora significa-tiva en la prevalencia de anemia. Adems, la efectivi-dad de la fortificacin de alimentos a gran escala no hasido sistemticamente documentada, y por lo tantotodava se carece de datos para apoyar la implementa-cin de la fortificacin como medida para mejorar elestado nutricional de hierro y reducir la prevalencia deanemia.Parece que se obtendrn avances en este sentido nica-mente si:

1. Los temas clave son abordados y se desarrollan decla-raciones conjuntas de consenso al respecto;

2. Se construyen puentes entre ciencia/tecnologa y losque prestan los servicios;

3. Se consolida la administracin de suplementos conhierro en el mbito de programas;

4. Se reconoce en el mbito mundial la necesidad de la

fortificacin universal de alimentos con niveles signifi-cativos de nutrientes;5. Se exploran medios creativos para aumentar el conte-

nido de hierro en la dieta;6. Se investiga cmo mejorar la absorcin de hierro de

la dieta;7. Se logra una mejor comprensin de la interaccin

entre micronutrientes y otros componentes dietticosy otras causas de anemia;

8. Se promociona la comercializacin social y se esti-mula el cambio de comportamientos;

9. Hay una combinacin de reglamentacin adecuada yuna educacin pblica apropiada y slida;

10. Se acepta y practica un enfoque de intervencionesmltiples integradas que incluya una ingesta nutricio-nal adecuada (suplementacin, fortificacin, modifi-cacin diettica, biofortificacin) y medidas para lareduccin de infecciones recurrentes;

11. Existe un mayor apoyo a todos los niveles, una for-macin de alianzas estratgicas y un compromisopara la accin;

12. Hay paladines mundiales para impulsar las acciones.

Cul es el mensaje clave?Existe una necesidad urgente de accin, pero esa accinnecesita considerar varios factores para ser sostenible ytener xito

HECHOS: La deficiencia de hierro podra estar impidiendo que

el 40%-60% de nios en los pases en vas de desar-rollo pueda crecer y alcanzar su potencial mentaltotal.

La OMS identifica la deficiencia de hierro como unode los diez riesgos ms serios en los pases con tasaselevadas de mortalidad general e infantil.

Las intervenciones para reducir la deficiencia dehierro estn entre las ms efectivas con relacin acostos en la salud pblica.

Se estima que la razn costo-beneficio de las inter-venciones para reducir la anemia es de 200:1.

En una lista de 17 posibles inversiones para el des-arrollo, los rendimientos de inversin en programasde micronutrientes ocupan el segundo lugar, slo unpeldao debajo de las que combaten el VIH/SIDA.


14 3 Argumentos economicos para afrontar la anemia nutricional

3

ARGUMENTOS ECONOMICOS PARAAFRONTAR LAANEMIA NUTRICIONAL

Harold Alderman y Susan Horton

Por qu es importante la evaluacin econmica?Los beneficios econmicos, al abordar cualquier defi-ciencia de micronutrientes, vienen tanto de la reduccinde costos como del incremento en la productividad. Estoincluye menos mortalidad, reduccin de costos en laatencin de enfermedades, disminucin de la morbilidad,mejora en la productividad y beneficios intergeneracio-nales a travs de una mejor salud. En el caso de la ane-mia por deficiencia de hierro, la evaluacin econmicarequiere la determinacin de los costos por deficienciade hierro en trminos de dlares para determinar las con-secuencias en una unidad de medicin que es comnpara otras demandas de recursos pblicos (tanto en inter-venciones de salud, como en intervenciones fuera delescenario de la salud). Este esquema contrasta parcial-mente con el clculo de la efectividad de un programa entrminos de incremento en la expectativa de vida, o aosde vida ajustados por discapacidad (AVADs o DALYspor sus siglas en ingls).

Es importante tambin evaluar el impacto econmico delas intervenciones en trminos de costos y beneficios. Alhacer evaluaciones econmicas, hay numerosos asuntosimportantes que deben considerarse: Puede haber ms de un nico resultado para la inter-

vencin (por ejemplo, una intervencin en embaraza-das puede no slo reducir el bajo peso al nacer, sinotambin la mortalidad materna a travs de cambios enla hemoglobina materna).

Algunas intervenciones afectan no slo a la anemia,sino tambin a otros resultados econmicos y desalud (por ejemplo, la eliminacin de parsitos puedeser eficaz tanto en mejorar los niveles de hemoglobi-na como en la absorcin de la vitamina A).

La medicin de costo-efectividad, utilizando el prin-cipal resultado de inters (por ejemplo, mortalidad),es generalmente muy costoso y consume tiempo, porlo tanto, frecuentemente se utilizan solo indicadoresaproximados (por ejemplo, proporcin anmica ohemoglobina).

El costo-efectividad vara de acuerdo a la escala delprograma (por ejemplo, los costos pueden disminuir

con el transcurso del tiempo si hay costos fijos quepueden distribuirse en programas ms grandes).

Existen distinciones entre los costos pblicos y priva-dos (por ejemplo, el costo de un dlar de los ingresospblicos del gobierno es generalmente ms que undlar para la economa).

Cmo son evaluados los beneficios econmicosderivados del control de la anemia?Hay dos enfoques clave que se utilizan:1. Clculo de las ganancias esperadas en trminos eco-

nmicos si los casos de anemia fuesen prevenidos.Este enfoque es til para comparar los costos deintervenciones diferentes.

2. Estimacin del impacto sobre el PNB si las tasas deanemia pudieran reducirse. Este enfoque mide laganancia individual y genera una motivacin msfuerte para provocar cambios en la voluntad poltica.

Los resultados de los beneficios econmicos pueden sermedidos en costos, en trminos de productividad; ocomo estimados de sensibilidad; o bien, como AVADs,los que son a su vez convertidos a su valor equivalenteen dlares.

Cada enfoque tiene sus ventajas y limitaciones. Es impor-tante reconocer que la asignacin de valores exactos enel plano econmico conlleva el uso de supuestos y re-quiere la adaptacin al contexto propio del pas en cues-tin. Todos estos enfoques miden diferentes conceptos ypor lo tanto no pueden ser comparados directamente.

Cules son los costos econmicos de la reduccin dela anemia?Tanto en trminos de economa en los costos por AVADs,o de la relacin costo-beneficio calculada, la fortificacinde alimentos con hierro es una de las intervenciones dispo-nibles ms atractivas en salud pblica. El rango del costo anual de la fortificacin por persona

oscila entre 0,10 $EUA y 1,00 $EUA. La fortificacin de alimentos en el hogar es relativa-

mente nueva y puede ser considerada como una prome-sa para algunos grupos de poblacin y su costo puedenser considerado como intermedios entre la fortificacinindustrial y la suplementacin.

Los costos de la suplementacin por persona oscilanentre 2,00 $EUA y 5,00 $EUA, haciendo notar, sinembargo, que a menudo los costos presentados nocubren plenamente los costos del personal, y que losresultados de programas a escala han sido decepcionan-tes. Se necesita una investigacin operacional para


153 Argumentos economicos para afrontar la anemia nutricional

disear programas que operen a un costo efectivo en elcampo.

La desparasitacin peridica ha sido calculada en unestudio con un costo de 3,50 $EUA para incrementar laparticipacin escolar por nio por ao.

Un programa combinado de eliminacin de parsitos yla suplementacin, utilizando algunas suposiciones,estim que la intervencin podra llevar hacia un ingre-so adicional esperado de 29 $ para un costo de 1,70 $.La eliminacin de parsitos posiblemente se ha ignora-do en su importancia y trabaja sinrgicamente con for-tificacin y suplementacin.

Hay pocos estudios que hayan mostrado el costo-efec-tividad de huertos domsticos y el incremento de pro-duccin de pequeos animales.

Los enfoques sobre la biofortificacin son prometedo-res, pero involucran extensos gastos fijos para la inves-tigacin, pero con pocos, si hubieran, incrementos encostos operacionales, sobre el costo general de produc-cin de un cultivo con mayor disponibilidad de hierro.Utilizando varias suposiciones, la estrategia podra pro-veer un valor mundial total y actual de beneficios nutri-tivos de hasta 694 millones de dlares, lo que equivalea una relacin costo-beneficio de 19 o una renta inter-na de 29%.

Cules son los resultados de las evaluaciones econ-micas que se han ejecutado?Est claro (ver HECHOS abajo) que la anemia en todos losestadios del ciclo de vida est asociada con una carga sig-nificativa sobre la salud y tiene un impacto negativo gran-de sobre la productividad, y por lo tanto, tambin sobre losingresos y el PIB. La prdida total per cpita, debida a pr-didas fsicas y cognoscitivas, se eleva anualmente a billo-nes y es considerable en comparacin con los modestoscostos de disminuir la anemia nutricional.

Cul es el mensaje clave?Estudios de impacto econmico muestran que el trata-miento de la anemia nutricional puede tener un efectosignificativo sobre la carga por morbilidad, la producti-vidad y los ingresos. La determinacin del impacto eco-nmico general (ganancia econmica y rentabilidad) decualquier programa requiere del conocimiento de exper-tos y debe basarse en la situacin especfica del progra-ma, el pas y los indicadores de los resultados deseados.

HECHOS: Un estudio calcula que en los pases en desarrollo,

una quinta parte de la mortalidad perinatal, y unadcima parte de la mortalidad materna, son atribui-bles a la deficiencia de hierro.

Se calcula que el 1,5% de muertes en todo el mundoes atribuible a la deficiencia de hierro.

En trminos de AVADs la anemia tambin es respon-sable por de la prdida de 35 millones de aos de vidasaludable (2,5% de del total de AVADs perdidos anivel mundial).

Las intervenciones con hierro en adultos han mostra-do incrementos en la productividad de alrededor del5% en el trabajo manual liviano y un 17% en el tra-bajo manual pesado.

Un estudio realizado en Indonesia muestra efectosdel tratamiento de la anemia con hierro sobre elingreso de los trabajadores autnomos en el orden de20% para hombres y 6% para las mujeres.

Una serie de estudios indican que el cambio en mediadesviacin estndar del Cociente Intelectual pobla-cional se asocia con un incremento en ingresos deaproximadamente un 5%.

Puede inferirse que debido a sus efectos sobre el des-arrollo cognoscitivo, la anemia reduce potencialmen-te los ingresos de los adultos en 2,5%.

El costo anual de fortificacin por persona est en unrango de 0,10 $EUA a 1,00 $EUA, con una razncosto-beneficio de entre 6:1 (para beneficios fsicosen adultos) y 9:1 (incluyendo el beneficio cognosciti-vo estimado en los nios).

El costo anual de suplementacin por persona se cal-cula en un rango de 2,00 $EUA a 5,00 $EUA, con lasalvedad que dichas estimaciones con frecuencia nocubren en su totalidad los costos de personal.

Los programas de suplementacin son 5 veces mscostosos que la fortificacin en trminos de AVADs.

En un estudio se ha estimado que el incremento de unao-nio en la participacin escolar derivado de ladesparasitacin tiene un costo de 3,50 $.

Se estima que en un programa combinado de despa-rasitacin y suplementacin tiene un impacto sobrelos ingresos de 29,00 $ adicionales por cada 1,70 $invertidos

.


16 4 Diagnstico de la anemia nutricional

4

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONALDEL HIERRO EN EL LABORATORIO

Hans-Konrad Biesalski y Jrgen Erhardt

Cul es el problema y qu sabemos actualmentesobre el tema?La nutricin desempea un papel importante en la ane-mia, y de todos los nutrientes involucrados, el hierro esel ms importante. Por consiguiente la evaluacin delestado del hierro es esencial en el diagnstico de la ane-mia. La deficiencia de hierro ocurre generalmente en tresetapas secuenciales: reservas de hierro agotadas, altera-cin en la eritropoyesis o deficiencia eritropoytica, yanemia por deficiencia de hierro. Las tres etapas puedenser identificadas bioqumicamente con la medicin dehemoglobina (Hb), ferritina y el receptor soluble detransferrina (RsTf). Aunque algunos indicadores clnicosy la evaluacin de la ingesta de hierro pueden ser tiles,el diagnstico depende principalmente de estos indicado-res bioqumicos. Son los nicos que dan la especificidady sensibilidad necesarias. Lamentablemente, los procedi-mientos para medirlos son costosos, y la mayora no sonfciles de realizar.

Cun exactos y tiles son los diferentes indicadoresbioqumicos?Para medir el estado nutricional del hierro hay tresindicadores principales:1. Hemoglobina (Hb): La medicin de Hb es esencial

para el diagnstico de la anemia nutricional y esuno de los mtodos ms comunes, fciles y de msbajo costo. Existen kits disponibles de varios fabri-cantes y hay tambin pequeos medidores dehemoglobina porttiles para usar en campo.Lamentablemente, la medicin de Hb no es muysensible o especfica para determinar la deficienciade hierro antes de que esta resulte en anemia fran-ca (slo la tercera etapa afecta la sntesis de Hb).Por lo tanto, para determinar si la deficiencia dehierro es la causa de la anemia, usualmente es nece-sario incluir otros indicadores.

2. Ferritina srica: Actualmente se considera el indi-cador ms importante del estado del hierro. Su con-centracin disminuye incluso en la primera etapade la deficiencia de hierro. Por consiguiente, es elindicador ms sensible y el costo del kit para medirferritina por Inmunoensayo Enzimtico (ELISA), u

otros mtodos para la medicin de la ferritina esrelativamente bajo. Es importante sealar que laferritina aumenta por muchos factores, entre ellosla infeccin y la inflamacin, por lo tanto, un valoralto no necesariamente indica un buen estado dehierro. Por consiguiente, es tambin valioso medirindicadores de procesos infecciosos/inflamatoriosagudos (protena C-reactiva, PCR) y crnicos (alfa-1-glucoprotena, AGP).

3. Receptor soluble de Transferrina (RsTf): La medi-cin de este indicador es cada vez ms usada paradeterminar la deficiencia de hierro en situacionesdonde la infeccin es un factor confusor potencial,dado que el RsTf se ve mucho menos influenciadopor esta condicin. No es tan sensible como laferritina, pero ms sensible que la Hb. Hasta lafecha no hay un estndar internacional certificadodisponible y cada mtodo/kit tiene sus propiosvalores de corte. Las mediciones de RsTf son demucho ms alto costo que las mediciones de ferriti-na. La razn entre RsTf y ferritina es el indicadorms sensible para medir el estado de hierro, ya quepermite el clculo del hierro corporal total en trmi-nos de mg/kg de peso corporal. Es, por consiguien-te, similar al mtodo de referencia para definir ladeficiencia de hierro basado en la coloracin de lamdula sea.

Adems de estos 3 indicadores, los siguientes son aveces tambin de inters diagnstico:1. Porcentaje de Saturacin de la transferrina plasm-

tica (%ST) y el volumen corpuscular medio(VCM): Son indicadores bien establecidos y derelativo bajo costo para medir, pero slo son tilesen entornos clnicos donde el equipo para medirlosest disponible.

2. Hematocrito (Hct): Es muy fcil de medir, pero yaque es an menos sensible que la Hb para identifi-car la deficiencia de hierro, no es muy til paradiagnosticar la etiologa de la anemia nutricional.

3. Protoporfirina zinc (PPzinc): Es una medicin sen-cilla y robusta para detectar la deficiencia de hierro,pero requiere una mquina especial (hematofluor-metro). Cabe sealar que incluso la exposicinambiental normal al plomo puede aumentar el nivelde PPzinc. En la mayora de situaciones, sin embar-go, esto no resulta ser un problema.

Cul es el camino a seguir?Es un criterio generalizado que una combinacin de Hb,ferritina, RsTf y parmetros de infeccin (CRP, AGP)constituye el mejor mtodo para medir el estado de hie-


175 Un panorama del significado funcional de la carencia de hierro

rro, pero cuatro elementos clave deben mejorarsemediante la investigacin continua para facilitar laimplementacin de esta recomendacin: la reduccin delos costos, el mejoramiento del rendimiento, el aumentode la sensibilidad y especificidad, y el aumento de larobustez de las pruebas bioqumicas recin discutidas.

Otro desafo clave estriba en hacer la coleccin de san-gre en campo tan fcil y fiable como sea posible. Lacoleccin de muestras de sangre en papel filtro es unaopcin para las muestras de sangre venosa, ya que norequiere centrifugacin, refrigeracin o transporte de lasmuestras por medio de una cadena de fro.Lamentablemente, las gotas de sangre seca (GSS) tienenalgunas limitaciones y su manejo requiere un procedi-miento estricto.

Cul es el mensaje clave?La combinacin de Hb, ferritina, RsTf y los parmetrosde infeccin (CRP, AGP) constituyen los mejores indica-dores para medir el estado de hierro, pero para asegurarsu aplicacin y exactitud, especialmente en pases envas de desarrollo, hace falta investigacin sobre lareduccin de costos, el mejoramiento de la robustez delas mediciones y el desarrollo de mtodos de campo fci-les de usar.

5

UNA REVISIN DE LA IMPORTANCIA DELOS EFECTOS FUNCIONALES DE LAANEMIA

POR DEFICIENCIA DE HIERRO.Gary Gleason y Nevin Scrimshaw

Cul es el problema y qu sabemos actualmentesobre el tema?La anemia por deficiencia de hierro es la deficiencia nutri-cional y de micronutrientes ms generalizada a escala mun-dial. La deficiencia de hierro ocurre en tres etapas diferen-tes. La primera, agotamiento de las reservas de hierro, noprovoca cambios funcionales. Sin embargo, stos se mani-fiestan en la siguiente etapa cuando las reservas de hierro seagotan, y los tejidos comienzan a tener insuficiencia de hie-rro. Los efectos negativos para individuos con deficienciade hierro, pero que no tienen anemia total, incluyen disca-pacidad cognoscitiva, disminucin de la capacidad fsica, yreduccin de su sistema inmunolgico. Por lo tanto, hayconsecuencias adversas por la deficiencia de hierro an

antes de que aparezca la anemia. La etapa final es la anemiapor deficiencia de hierro, la cual puede ser mortal cuando essevera

La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo esprevalente debido a que se necesita hierro adicional (~20%de incremento) para ayudar a la madre a expandir su volu-men sanguneo y para satisfacer las necesidades derivadasdel crecimiento del feto y de la placenta. Por lo tanto,durante la segunda mitad del embarazo, aunque las emba-razadas han demostrado que absorben ms hierro de los ali-mentos a medida que avanza la gestacin, an en mujeressanas el requerimiento de hierro no puede ser fcilmentesatisfecho solamente por la dieta. La anemia en el emba-razo est asociada con el aumento de morbilidad y mortali-dad materna e infantil y bajo peso al nacer (

18 5 Un panorama del significado funcional de la carencia de hierro

Hacerle frente a la deficiencia de hierro y a la anemia pordeficiencia de hierro desde el embarazo, durante la infanciay la niez es crucial y las intervenciones en este sentidodeben iniciarse en una fase temprana del ciclo vital.

Las investigaciones tambin muestran el impacto delestado nutricional de hierro sobre: La capacidad fsica para el ejercicio y el trabajo: la defi-

ciencia de hierro reduce el rendimiento fsico, lo cual hasido observado especialmente en trabajadores agrco-las.

La morbilidad infecciosa, debido al papel que juega elhierro en varios mecanismos biolgicos involucradosen la respuesta inmune a las infecciones. Siguehabiendo debate y algunos asuntos sin resolver, espe-cialmente sobre la relacin entre suplementacin conhierro a nios pequeos que no presentan deficiencia dehierro y viven en condiciones de malaria endmica. Esnecesaria una mayor investigacin para dilucidar losmecanismos involucrados en el aumento de hospitaliza-ciones por morbilidad severa y muerte asociadas conuna suplementacin diaria con hierro durante los 2 pri-meros aos de vida en dichas condiciones. Las nuevasrecomendaciones de la OMS indican que, en las reasdonde la malaria es endmica, el diagnostico de anemiapor deficiencia de hierro en los nios pequeos debepreceder al suministro de suplemento de hierro. Haymenos controversia con respecto a otras infecciones,pero existen todava algunas precauciones. La eviden-cia apoya una disminucin en la resistencia a infeccio-nes en individuos con deficiencia de hierro. Sinembargo, si estos estn severamente desnutridos y an-micos, los mecanismos corporales que protegen el hie-rro de los agentes patgenos pueden ser agobiados pordemasiado hierro (particularmente administrado enforma parenteral). En estas circunstancias, el agentepatgeno puede crecer rpidamente antes que el sistemainmunolgico pueda recuperarse de los efectos de ladeficiencia de hierro, con resultados desastrosos para elindividuo.

Regulacin de la temperatura. La deficiencia severa dehierro disminuye la capacidad del organismo para man-tener la temperatura corporal en un ambiente fro.

Exceso de hierro y enfermedades crnicas. Se hanmanifestado preocupaciones acerca de la posible rela-cin entre reservas elevadas de hierro y enfermedadesdel corazn o cncer. Aunque los estudios que se hanrealizado no son concluyentes, indican la necesidad dems investigacin en este campo.

Cul es el camino a seguir?En general, los efectos negativos de la deficiencia de hie-

rro en la salud, la capacidad fsica, el rendimiento labo-ral, el desempeo cognoscitivo y de conducta pueden sercorregidos con el suministro adecuado de hierro. Lasestrategias para asegurar la adecuada nutricin de hierroincluyen una combinacin de promocin de una dietadiversa con alimentos ricos en hierro, fortificacin de losalimentos bsicos con micronutrientes y fortificacinfocalizada o suplementacin con hierro a grupos en algoriesgo o con necesidades especiales altas. Si una anemiamoderada o grave por deficiencia de hierro ocurre en lainfancia, los efectos sobre el desarrollo cognoscitivo pue-den ser irreversibles. El hierro debe ser visualizado comouna espada cortante de dos filos, puesto que muy poco odemasiado hierro puede tener consecuencia adversas gra-ves para el individuo.

Cul es el mensaje clave?Las consecuencias funcionales y las repercusiones eco-nmicas y sociales a ms largo plazo de la deficiencia dehierro han conducido a establecer una meta mundial parareducir los niveles de anemia en un 30% del ao 2000 al2010. Juzgando por la situacin global de anemia en elao 2007, podemos decir que no hay progresos conside-rables en la mayora de los pases en vas de desarrollo, yla anemia por deficiencia de hierro debe tratarse comouna prioridad, especialmente en los grupos de alto riesgo:las mujeres embarazadas, los infantes y los nios peque-os. Sin embargo, hay algunas reas donde se necesitaespecial cuidado para evitar un posible impacto negativode las intervenciones.

HECHOS: En muchos pases en vas de desarrollo, una de cada

dos mujeres embarazadas, y ms de uno de cada tresnios en edad preescolar, son anmicos.

En pases donde el consumo de carne es bajo, hastaun 90% de las mujeres estn, o llegan a estar anmi-cas durante el embarazo.

Se estima que la anemia por deficiencia de hierro esresponsable de 800 000 muertes anualmente en elmundo y por lo tanto la anemia contina estandoentre los 15 contribuyentes principales de la cargamundial de morbilidad.

Cuando se mide en AVADs, la anemia por deficienciade hierro da cuenta de 25 millones o un 2,4% del totalAVADs.

El cuerpo de un hombre adulto normal tiene en total~4,0 g de hierro y el de una mujer adulta normal unpromedio de ~2,5 g.

Aproximadamente 73% del hierro corporal seencuentra en la hemoglobina circulante y en la prote-na muscular mioglobina, 12% en las protenas que


196 Metabolismo del hierro

almacenan hierro y otro 15% es de importancia crticaen docenas de enzimas que son esenciales para el fun-cionamiento de todas las clulas y tejidos. A nivelesde hemoglobina por debajo de lo normal, la capaci-dad de trabajo fsico es linealmente proporcional a laconcentracin de hemoglobina. Esta relacin es parti-cularmente significativa cuando la concentracin dehemoglobina se encuentra por debajo de 100 g/L, quees 2040 g/L por debajo del lmite inferior en adultosnormales.

La anemia moderada se define como un valor dehemoglobina entre 70 y 90 g/L, y la anemia gravecomo hemoglobina

20 6 Metabolismo del hierro

te la acumulacin del hierro almacenado y por la inflama-cin. Esta es suprimida cuando las reservas de hierro seagotan y por la anemia, la hipoxemia y la eritropoyesis ace-lerada. La hepcidina garantiza que los tejidos del organis-mo reciban la cantidad correcta de hierro para satisfacer lasnecesidades funcionales. Sin embargo, todas las clulastambin tienen capacidad para regular su propia economainterna de hierro a travs del aumento o la reduccin de laexpresin de receptores de transferrina, que son necesariospara la captacin y translacin de hierro del compartimien-to (pool) de transferrina circulante hacia el interior de lasclulas.

Se ha sabido durante mucho tiempo que el equilibrio dehierro es mantenido mediante el control de la absorcinen el intestino. Sin embargo, tambin se han tenido avan-ces significativos en nuestra comprensin de los proce-sos de regulacin de la absorcin. La absorcin ocurreprincipalmente en el intestino delgado proximal a travsde enterocitos maduros localizados en la punta de lavellosidad duodenal. Dos transportadores, la ProtenaTransportadora Hemo 1 (PTH1) y el Transportador deMetal Divalente 1 (TMD1) parecen mediar la entrada dela mayora del hierro en las clulas de la mucosa. El hie-rro hemo es siempre fcilmente absorbido. Las molcu-las hemo intactas son transportadas dentro de los entero-citos. Sin embargo, la porcin hemo constituye slo unapequea proporcin de hierro en la dieta, an para laspersonas que comen mucha carne o pescado. La mayorparte del hierro est presente en otras formas conocidascomo hierro no-hemo o inorgnico. Este hierro es trans-portado en los enterocitos por el TMD1, pero antes debeser solubilizado y reducido al estado ferroso. Por otraparte, los factores en los alimentos, en particular los fita-tos y polifenoles, pueden prevenir la unin del hierro no-hemo al TMD1. Como consecuencia, se inhibe la absor-cin. La posibilidad de que los receptores especficospara otras formas de hierro diettico tengan una funcinimportante en la absorcin est en espera de una aclara-cin posterior. Como se ha indicado anteriormente, laabsorcin es regulada por la exportacin de hierro desdelos enterocitos duodenales a la transferrina circulante porla ferroportina. Estos enterocitos tienen una vida corta yel hierro que no es transferido a la circulacin se pierdecuando las clulas se exfolian. La absorcin de hierro no-hemo est regulada tambin en la fase de entrada en losenterocitos mediante modificaciones en la expresin delTMD1.

Cules son los requerimientos de hierro durantetodo el ciclo de vida humana?El hierro se encuentra en casi todos los alimentos. La

ingesta diettica de hierro, por lo tanto, est relacionadacon el aporte energtico. Los requerimientos de hierroson ms altos en el segundo y tercer trimestre del emba-razo. Esta necesidad es satisfecha utilizando las reservasmaternas acumuladas antes de la concepcin y durante elprimer trimestre debido al cese de la menstruacin, ascomo al marcado aumento de la absorcin durante elsegundo y tercer trimestres. Los requisitos tambin sonaltos en nios pequeos, particularmente entre los 6 y 18meses de edad. Una vez las reservas neonatales de hierrose agotan, los infantes dependen de los alimentos de des-tete para obtener el hierro necesario porque el contenidode hierro en la leche materna es bajo. Lamentablemente,los alimentos tradicionales de destete en muchos pasesen vas de desarrollo son fuentes bajas de hierro biodis-ponible. Los nios entre 6 y 18 meses de edad, por lotanto, con frecuencia presentan deficiencia de hierro. Losrequerimientos de hierro aumentan durante la etapa decrecimiento en la adolescencia y en el inicio de mens-truacin en las nias. Finalmente, las mujeres en edadreproductiva estn en riesgo de padecer deficiencia dehierro debido a la prdida de hierro en sus ciclos mens-truales. Los requerimientos de hierro son menores en loshombres y mujeres posmenopusicas.

Qu trastornos del balance de hierro encontramos?Los tres trastornos comunes en el balance de hierro son:deficiencia de hierro, sobrecarga de hierro y la anemia deinflamacin (tambin llamada la anemia de enfermeda-des crnicas).1. La deficiencia de hierro sigue siendo la deficiencia de

micronutrientes ms comn en todo el mundo. Esprcticamente siempre una condicin adquiridaresultante de un rgimen alimenticio que no contienesuficiente hierro biodisponible. En pases en vas dedesarrollo los alimentos tradicionales contienengeneralmente las grandes cantidades de inhibidoresde la absorcin de hierro, en particular fitatos y poli-fenoles. Adems, observaciones recientes sugierenque las enfermedades que afectan el duodeno, espe-cialmente las infecciones de Helicobcter pylori y laenfermedad celiaca, pueden ser ms comunes que losospechado previamente y pueden desempear unpapel contributivo importante. Ms investigacionesson necesarias para confirmar estas conclusiones ypara establecer su posible relevancia en la prevencinde la deficiencia de hierro. Por ltimo, enfermedadesque causan prdida sangunea, en particular lasanquilostomiasis, contribuyen de una manera impor-tante al alto ndice de deficiencia de hierro queencontramos en muchos pases en vas desarrollo.

2. El exceso de hierro es mucho menos comn que la


217 Biodisponibilidad de compuestos de hierro para fortificacin de alimentos

deficiencia de hierro. El exceso primario de hierro(hemocromatosis) es casi siempre el resultado de unaanormalidad hereditaria en la regulacin del transpor-te de hierro que afecta a la hepcidina o a la ferropor-tina. La forma comn del exceso de hierro en cauc-sicos, hemocromatosis HFE, es el resultado de unadeficiencia relativa de la hepcidina. El exceso de hie-rro que ocurre en la talasemia y anemia sideroblsti-ca se define como secundario, dado que el tratamien-to de estas condiciones requiere de repetidas transfu-siones de sangre y eritropoyesis acelerada, lo cualreduce la expresin de la hepcidina.

3. La anemia de inflamacin es caracterizada por unareduccin en la liberacin del hierro de reserva,absorcin reducida, baja concentracin plasmtica dehierro y de transferrina, restriccin del suministrodisponible de hierro para la produccin de glbulosrojos, y anemia leve o moderada. El incremento de laexpresin de la hepcidina es responsable de casitodas las caractersticas de esta condicin que gene-ralmente se considera como una respuesta del hospe-dero que evolucion para hacer que el hierro seamenos disponible para los agentes patgenos.

Cul es el mensaje clave?Se han realizado importantes avances en la comprensin dela fisiologa del metabolismo del hierro en humanos y lafisiopatologa de trastornos relacionados con esta condi-cin, aunque muchos interrogantes continan sin respues-ta. Se requieren investigaciones permanentes en estecampo. Sin embargo, el conocimiento obtenido ha propor-cionado una base cientfica slida para la implementacinde estrategias en el combate de la carencia nutricional dehierro.

HECHOS: Los seres humanos tienen normalmente de 4050 mg

de hierro/kg en el organismo. Aproximadamente 75% del hierro en el organismo est

presente en los compuestos metablicamente activos;el 25% restante constituye una reserva dinmica que serenueva constantemente.

La entrega de hierro a las clulas del organismo esregulada rigurosamente por el control de la absorcin yla liberacin de las reservas.

La hepcidina desempea un papel central en el controldel balance de hierro.

La deficiencia de hierro, la sobrecarga de hierro y laanemia por inflamacin son los trastornos ms comu-nes del metabolismo del hierro. Un rgimen alimenta-rio que no contiene suficiente hierro disponible parasatisfacer los requerimientos trae como resultado la

deficiencia nutricional de hierro; la sobrecarga primariade hierro es causada por las mutaciones genticas here-ditarias que conducen a una falta de regulacin de lahepcidina o anormalidades en su ferroportina recepto-ra; la anemia por inflamacin es el resultado de unamayor existencia de la hepcidina provocada por citoci-nas inflamatorias

7

OPTIMIZACIN DE LA BIODISPONIBILIDADDE COMPUESTOS DE HIERRO PARA LAFORTIFICACIN DE ALIMENTOS

Richard Hurrell y Ines Egli

Cul es el problema y qu sabemos actualmentesobre el tema?En cualquier programa de fortificacin es fundamentalasegurar la eficacia de los agentes fortificadores utiliza-dos, y la biodisponibilidad es clave para establecer estaeficacia. La biodisponibilidad de compuestos de hierrocon relacin al sulfato ferroso (valor relativo de biodis-ponibilidad, VRB), ha resultado til en la clasificacinde su potencial para la fortificacin alimenticia. Sinembargo, la eficacia de alimentos fortificados con hierrodepende de la absorcin total del hierro de cada com-puesto, que es determinada por su VRB, pero que tam-bin est influenciada por la cantidad del agente fortifi-cante agregado, la existencia de hierro de reserva en elcuerpo del consumidor y la presencia de los inhibidores(por ejemplo, cido ftico) o reforzadores (por ejemplo,cido ascrbico) de la absorcin de hierro en la comida.

Qu se ha logrado?La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha publicadoguas sobre la fortificacin de alimentos que incluyen reco-mendaciones sobre los compuestos de hierro preferidos yun procedimiento para definir los niveles de fortificacinde hierro.

Qu compuestos de hierro se recomiendan?Aunque ha sido establecido por la OMS un orden de pre-ferencia para compuestos de hierro, debe observarse queesa preferencia tambin depende del vehculo usado. Lasguas enumeran los compuestos ms apropiados paraagregar a diferentes vehculos: harinas de cereales, ali-mentos a partir de cereales, productos lcteos, productosde cacao, condimentos. Cada compuesto tambin tiene


22 7 Biodisponibilidad de compuestos de hierro para fortificacin de alimentos

ventajas y desventajas especficas que deben ser evalua-dos individualmente.

El hierro electroltico es el nico polvo de hierro ele-mental recomendado. El hierro atomizado y los polvosde hierro reducido con dixido de carbono son espec-ficamente no recomendados debido a su VRB bajo.Los polvos de hierro reducido de hidrgeno y hierro decarbonilo pueden recomendarse una vez que existams informacin sobre estos compuestos. Adems elNaFeEDTA no es recomendado para la fortificacin dealimentos complementarios porque hay pocos estudiosen nios pequeos, y el Comit Mixto FAO/OMS deExpertos en Aditivos Alimentarios ha fijado lmites ensus recomendaciones.

Cun importante es la biodisponibilidadrelativa (VRB)?El VRB es importante para la clasificacin de diferentescompuestos de hierro relacionados con el sulfato ferrosocuyo VRB est fijado en 100. La clasificacin se hacemidiendo la capacidad del compuesto de hierro para pro-ducir hemoglobina en ratas anmicas o ms recientemen-te, la absorcin fraccionada de hierro en seres humanosusando tcnicas de istopos. Como resultado se han des-arrollado cuatro categoras de compuestos de hierro.Cada categora y cada compuesto dentro de la categoratienen ventajas y desventajas que deben considerarsesobre la base del individuo, especficamente en la selec-cin del vehculo de fortificacin. Las caractersticas delos compuestos tambin pueden variar segn el mtodode fabricacin, y su VRB tambin puede ser influencia-do por el alimento vehculo y el nivel de hierro del suje-to, que a veces resulta en valores bajos de VRB. Categora 1: Fcilmente soluble en agua y con un

VRB de cerca de 100 en los adultos.Lamentablemente estos tienden a causar cambiosinaceptables de color y sabor. Esta categora incluyesulfato ferroso, gluconato ferroso, lactato ferroso ycitrato frrico de amonio.

Categora 2: Poco soluble en agua pero se disuelvefcilmente en los cidos del jugo gstrico y tiene unVRB de 100. Estos causan menos cambios organo-lpticos debido a su baja hidrosolubilidad. Esta cate-gora incluye fumarato ferroso y succinato ferroso.

Categora 3: Insoluble en agua y baja solubilidad encido diluido, por lo que causa pocos cambios senso-riales, pero tiene VRB bajo y ms variable. Esta cate-gora incluye pirofosfato frrico, pirofosfato frricopulverizado y dispersable (MDFP-siglas en Ingles),el ortofosfato frrico y los compuestos elementalesde hierro.

Categora 4: Esta categora incluye aminocidos que-lados y NaFeEDTA. La ventaja de estos compuestoses que en presencia del cido ftico tienen una VRBentre dos y tres veces mayor que el sulfato ferroso.Sin embargo son ms susceptibles a cambios senso-riales adversos que los compuestos de las categoras2 o 3.

Cmo puede mejorarse la fortificacin del hierro?Hay 5 maneras claves de realzar la biodisponibilidad delhierro agregado a los alimentos:1. El acido ascrbico es el compuesto agregado con

mayor frecuencia para realzar la absorcin de hierro,pero es sensible al procesamiento y a prdidas poralmacenamiento. El acido ascrbico acta de unamanera dosis-dependiente y la recomendacin gene-ral es una relacin molar de cido ascrbico y hierrode 2:1 para productos con bajo nivel de fitatos y 4:1para productos con alto nivel de fitatos.

2. El cido eritrbico es estreo ismero del cidoascrbico y parece tener un mayor impacto sobre laabsorcin de hierro, pero es ms sensible a la oxida-cin, lo que puede limitar su utilidad.

3. Los cidos orgnicos, aunque mejoran la absorcinde hierro, no son una opcin (con la excepcin de losque se encuentra en los jugos de frutas) ya que lasgrandes cantidades requeridas para el efecto en cues-tin causan cambios de sabor inaceptables en lamayora de los vehculos.

4. Los complejos de EDTA (Na2EDTA y CaNa2EDTA)son aditivos alimenticios aceptados y podran usarsepara mejorar la absorcin de hierro de los compues-tos de hierro solubles en agua.

5. La degradacin del cido ftico (un inhibidor potentede la absorcin de hierro) mediante la adicin de fita-sas exgenas o mediante la activacin de fitasas nati-vas en los granos de los cereales en un ambienteacuoso en condiciones controladas de pH y tempera-tura, puede ser apropiada en los alimentos comple-mentarios basados en cereales de bajo costo y legum-bres.

Qu niveles de fortificacin se recomiendan?Cuando se definen los niveles de fortificacin es esencialconocer la composicin del rgimen alimentario diariopara calcular la disponibilidad de hierro alimentario enun 5%, 10% y un 15%, y tener informacin detalladasobre la ingesta de hierro de la dieta en la poblacin obje-tivo. El objetivo final es calcular la cantidad de nutrien-tes adicionales diarios necesarios para que slo un 2,5%de la poblacin objetivo tenga una ingesta de hierro pordebajo del Requerimiento Promedio Calculado (EAR


238 Interaccin del cobre y del cinc en la anemia

por sus siglas en ingls). Cuando se requieren nivelesaltos de fortificacin para alcanzar esta meta, debe tam-bin prestarse atencin para evitar que los otros grupospoblacionales no excedan los lmites superiores reco-mendados).

Se hace notar que el mtodo EAR de punto de corte nodebe ser usado para calcular la prevalencia de ingestainadecuada de hierro de algunos subgrupos de poblacin(por ejemplo, mujeres en edad reproductiva y nios), yaque la ingesta de hierro en estos subgrupos no se distri-buye normalmente. En estos grupos de poblacin serecomienda usar el mtodo de probabilidad total paradefinir los niveles de fortificacin. La OMS proporcionalas tablas probabilsticas para este procedimiento.

Cul es el mensaje clave?Tcnicamente, ahora sabemos cmo disear un alimentofortificado con hierro eficaz. Esta informacin se propor-ciona en las directrices de la OMS sobre fortificacin dealimentos. Al disear alimentos fortificados con hierro,el fabricante de alimentos debe elegir el compuesto dehierro con el VRB y el ndice de costo-efectividad msaltos y que no cause cambios sensoriales (o que seanmnimos) en los alimentos. Al mismo tiempo, el nivel dela fortificacin debe basarse en las necesidades y hbitosalimenticios del consumidor. La accin conjunta deinfecciones frecuentes y deficiencias de otros micronu-trientes puede alterar su eficacia. Adems no debe olvi-darse que para que cualquier intervencin tenga xito,tambin son necesarios la existencia de un sistema defabricacin y distribucin eficiente, un control de cali-dad, una supervisin de los procesos, medidas sinrgicasde salud y una buena comercializacin social

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LAS INTERACCIONES DEL ZINC Y EL COBREEN LAANEMIA UNA PERSPECTIVA DE

SALUD PBLICAManuel Olivares, Eva Hertrampf y Ricardo Uauy

Cul es el problema y qu sabemos actualmentesobre el tema?Tanto el cobre como el zinc son nutrientes esenciales, ylas deficiencias de ambos pueden dar lugar a la anemia.Estudios experimentales han mostrado un efecto inhibi-torio del zinc en la absorcin de hierro y se ha planteadoque ambos compiten por una va de absorcin compar-

tida, pero los mecanismos exactos involucrados en lainteraccin en el mbito de la absorcin no son conoci-dos plenamente. Tambin se ha demostrado que las dosisgrandes de zinc inhiben la absorcin del cobre y puedenproducir deficiencia de cobre, lo que indirectamentepodra afectar el estado nutricional del hierro, condu-ciendo a la anemia. El zinc y el cobre interactan antag-nicamente dentro del eritrocito. La importancia de estasinteracciones para la salud pblica se ha considerado deimportancia limitada en el pasado, pero los estudiosrecientes muestran que la administracin combinada desuplementos de hierro y de zinc fue menos eficaz que lasola administracin de suplementos con hierro en lareduccin de la anemia y la mejora del nivel del estadonutricional del hierro. Es necesario destacar que algunosestudios no han confirmado este efecto perjudicial, perotres estudios en sujetos con deficiencias de hierro y zinc,demostraron un mayor incremento de la hemoglobinadespus de la administracin combinada de suplementoscon hierro y zinc, que con hierro o zinc nicamente.

En los pases en vas de desarrollo, la deficiencia de hie-rro coexiste con carencias de micronutrientes e infeccio-nes. Investigaciones recientes revelan que las carenciasde cobre y zinc podran ser un factor contribuyente en elincremento de infecciones. Adems, las infecciones agu-das son conocidas como la causa de anemia leve y mode-rada. La resistencia a infecciones depende de una res-puesta inmunitaria eficaz. El cobre y el zinc sonnecesarios para la funcin normal del sistema inmunita-rio. Adems de alteraciones del sistema inmunitario, lacarencia de zinc tambin puede contribuir a una mayorsensibilidad a agentes patgenos. Varios estudios hanrevelado una mayor incidencia de diarrea e infeccionesagudas de las vas respiratorias inferiores en individuoscon carencia de zinc. Tambin se ha encontrado que laadministracin de suplementos de zinc puede reducir laincidencia de malaria. Sin embargo, a dosis muy altas dezinc suplementario se ha observado un efecto inmunode-presor, que puede explicarse en parte por la deficienciasecundaria de cobre provocada por un exceso de zinc. Laneutropenia es una manifestacin clnica frecuente de ladeficiencia de cobre y esta puede ser la conexin entreuna mayor frecuencia de infecciones graves de las vasrespiratorias inferiores que han sido descritas en losinfantes con deficiencia de cobre

La modificacin de los indicadores bioqumicos delestado nutricional del hierro est relacionada con la gra-vedad de procesos infecciosos concurrentes. Este conoci-miento ha conducido al uso del receptor soluble de trans-ferrina (RsTf) como una ayuda en la interpretacin del


24 8 Interaccin del cobre y del cinc en la anemia

estado de hierro en poblaciones con una frecuencia ele-vada de infecciones.

Cules son los fundamentos del metabolismo delcobre?El cobre es un nutriente esencial que se absorbe principal-mente en el duodeno por un mecanismo todava no diluci-dado por completo. Sin embargo, se sabe que la forma qu-mica del cobre en el lumen afecta marcadamente suabsorcin. La absorcin aparente vara entre 1580%(rango usual 4060%) y est determinada por factores rela-cionados con el hospedador y la dieta (ingesta y estado denutricin), algunos de los cuales todava no se han definido.En la medida que la solubilidad del compuesto aumenta, elcobre se absorbe ms eficazmente y parece que la protenade origen animal, la leche materna y la histidina mejoraranla absorcin, mientras que la leche de vaca, el zinc, el cidoascrbico y los fitatos la disminuyen.

La deficiencia de cobre es generalmente consecuencia deuna combinacin de los siguientes factores: reservas bajasde cobre al nacer; ingesta insuficiente; absorcin deficientey aumento de la demanda de cobre debido a un crecimientorpido, o a mayores prdidas. La deficiencia de cobre esnormalmente un sndrome clnico que se presenta princi-palmente en lactantes, ms frecuentemente en lactantespretrmino (especialmente de muy bajo peso al nacer,

259 Anemia nutricional: vitaminas-B

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ANEMIA NUTRICIONAL VITAMINAS DELCOMPLEJO B

John Scott

Cul es el problema y qu sabemos actualmentesobre el tema?Aunque en la mayora de los pases en vas de desarrollo laanemia se debe principalmente a la carencia de hierro, unaproporcin puede deberse a la carencia de vitaminas delcomplejo B, principalmente folatos (vitamina M o B9) y lacobalamina (vitamina B12). Esta anemia es macroctica,pero con la presencia de precursores eritocitarios anorma-les en la mdula sea llamados megaloblastos. La presen-cia simultnea de la carencia de hierro provoca a menudouna anemia normoctica. Esto puede dar lugar a dificulta-des de diagnstico, y como resultado, lo que a menudo seatribuye a la carencia de hierro puro puede con frecuenciadeberse a la deficiencia de folatos o cobalamina, y la pre-valencia verdadera de deficiencia de folatos o de cobalami-na es difcil de establecer.

Las deficiencias de algunos nutrientes suelen ser infrecuen-tes debido a su ubicuidad en la mayora de los alimentos.Otras son de particular riesgo en ciertos individuos y enciertas condiciones. Para las vitaminas del complejo B, hayun margen amplio de seguridad con la biotina y el cidopantotnico, que rara vez son deficientes, mientras que ladeficiencia de cobalamina y de folatos es motivo de graninquietud. Los folatos y la cobalamina afectan a variosresultados clave de la salud humana. Su deficiencia puedeafectar la salud materna y resultar en desenlaces adversosdel embarazo, alterando el desarrollo del embrin y delfeto. El deterioro del desarrollo cognoscitivo y una mayormortalidad y morbilidad en el adulto son motivo de preo-cupacin agregada al bien probado incremento de riesgo dela espina bfida, defectos del tubo neural (DTN) y otrasmalformaciones congnitas causadas por estas deficien-cias.

Qu se ha logrado?Hacia fines del siglo XIX se reconoci que una anemiamacroctica, con eritrocitos circulantes ms grandes de lonormal, acompaados por glbulos rojos anormales en lamdula sea, era el resultado de la deficiencia de folatoso de cobalamina y que las dos deficiencias estn interre-lacionadas como resultado de su interdependencia bio-qumica. El tratamiento de la deficiencia de folatos, ya

sea con folatos de los alimentos o ms comnmente concido flico sinttico, y el tratamiento especfico de ladeficiencia de cobalamina, producen generalmente laremisin completa de la anemia. Sin embargo, en el casode deficiencia de cobalamina con neuropata avanzada,puede haber algn dao residual. En general, la deficien-cia de cobalamina es el resultado de una deficiencianutricional (comn en vegetarianos) o una mala absor-cin debida a la ausencia del acido gstrico o del factorintrnseco necesario para la absorcin. La deficiencianutricional puede ser tratada ya sea con fortificacin oadministracin de suplementos. La mala absorcin debi-da a la falta del factor intrnseco requiere tratamientoparenteral.

Existe la preocupacin de que la deficiencia de cobala-mina pueda ser incorrectamente diagnosticada como unadeficiencia de folato y, por lo tanto, ser tratada con cidoflico. Esto dara lugar a una biosntesis normal de ADN,lo cual da la impresin de que la anemia ha sido tratadacon xito. Sin embargo, el hecho de no tratar correcta-mente la neuropata que requiere cobalamina, permiteque la neuropata progrese a un ritmo ms acelerado yllegue a una etapa irreversible. El enmascaramiento de ladeficiencia de cobalamina por la administracin desuplementos de cido flico depende de la dosis admi-nistrada. Se considera que esto no sucede para dosis de

26 9 Anemia nutricional: vitaminas-B

del embarazo es aceptada ahora como una necesidad fun-damental independientemente del estado nutricional de lamujer. Hay cierta preocupacin de que la suplementacincon altos niveles de cido flico puede acelerar el creci-miento de tumores preexistentes, ms comnmente con elcncer colorrectal, pero posiblemente tambin con otrostipos de cncer. La recomendacin de los expertos es quese necesitan ms investigacin, pero que actualmente laevidencia es insuficiente para detener la fortificacin concido flico. La fortificacin con cido flico es obligato-ria en ms de 40 pases y est siendo considerada pormuchos otros, principalmente como resultado de polticasde salud pblica para prevenir los defectos del tubo neural(DTN).

Qu conocemos acerca de la cobalamina?La cobalamina entra en la cadena alimenticia humanaexclusivamente a travs de fuentes animales, como lacarne, la leche y otros productos lcteos, y huevos. Su sn-tesis est completamente ausente en plantas de todo tipo,slo estando presente en estos alimentos mediante la con-taminacin o la fermentacin bacteriana. Esto es porque lasenzimas necesarias para armar molculas de cobalaminaestn presentes slo en las bacterias y en algunas algas. Poreste motivo los vegetarianos y, en particular los estricta-mente vegetarianos (veganos), tienen un alto riesgo de reci-bir una ingesta alimenticia insuficiente. Millones de indivi-duos en muchos pases en vas de desarrollo que tienenbajo consumo de alimentos basados en animales debido afalta de disponibilidad y al costo elevado de los mismostambin corren el riesgo de sufrir esta deficiencia.

La mayora de las dietas, en comparacin con los folatos,tienen niveles de cobalamina que exceden la dosis diariarecomendada (RDA) y es por tanto sorprendente quehaya una prevalencia alta de deficiencia de cobalamina.Esto ha sido imputado a la presencia de hipoclorhidria,debido a la atrofia gstrica y a la ausencia del cido quepreviene la liberacin de la cobalamina de los alimentos.Se piensa que esta hipoclorhidria est presente en pro-porciones significativas en todas las poblaciones, espe-cialmente en los ancianos, donde la prevalencia puedellegar a 30%. Tambin se sugiere que la atrofia gstricapuede ser mayor en algunos grupos tnicos. La falta decobalamina, como resultado del deterioro de la absor-cin, tambin puede provocar cierta anemia perniciosa,que es una enfermedad auto inmune especfica que redu-ce o elimina eventualmente la absorcin activa de lacobalamina de la dieta. Su prevalencia parece oscilardesde una fraccin de 1% a 4,3%, pero en general es bajacomparada con la atrofia gstrica. El efecto negativo dela mala absorcin de cobalamina est vinculado con la

absorcin de cobalamina vinculada con alimentos y nocon la cobalamina libre, contenida en los suplementos yalimentos fortificados. Aquellos con anemia perniciosadeben obtener cobalamina por va parenteral.

Qu hay acerca de las otras vitaminasdel complejo B?La ingesta extremadamente baja de riboflavina (vitaminaB2), piridoxina (vitamina B6), niacina (vitamina B1), tia-mina (vitamina B1) y cido pantotnico (vitamina B5) pue-den causar deficiencias y se clasifican como nutrientesesenciales. Sin embargo, la prevencin y las consecuenciasde la deficiencia de folatos y cobalamina estn muy porencima de aquellas como las cuestiones de salud pblicams importantes.

Cul es el mensaje clave?Podra decirse que cuando se trata de anemia debe darsems atencin al estado nutricional de folato y quizs msan al estado de cobalamina de las personas, especialmen-te de las mujeres embarazadas y mujeres lactantes.

Los resultados de intervenciones parecen indicar que elconsumo diario de hierro junto con micronutrientes ml-tiples es la forma ms efectiva para mejorar la anemia.Por la naturaleza misma de esta intervencin, no sepuede desentraar qu componente en la preparacin devitaminas y minerales mltiples puede ser el que produz-ca una respuesta dada. Sin embargo, la fortificacin condosis bajas de cido flico y cobalamina ofrece unamanera atractiva y rentable de reducir los DTN y elimi-nar la anemia megaloblstica en los pases en vas dedesarrollo.

HECHOS: La administracin de suplementos con cido flico

antes, durante y despus de la concepcin puedereducir la prevalencia de espina bfida y otros defec-tos del tubo neural a menos de la mitad y posiblemen-te a menos de una cuarta parte de la incidencia basal.

El enmascaramiento de la deficiencia de cobalaminapor la administracin de suplementos de cido flicodepende de la dosis administrada y se considera queno ocurre cuando se suministran menos de 1000 g(o 1,0 mg) de cido flico por da.

El nivel mximo de ingesta tolerable (UL) para elcido flico se fija en 1000 g.

Una investigacin en Canad ha revelado que la for-tificacin de alimentos con acido flico que resultaen una ingesta adicional de 100 g/da ha dado lugara una reduccin de entre 50% y 70% de la prevalen-cia de DTN.


2710 Vitamina A en la anemia nutricional

La deteccin de la deficiencia de folato puede lograr-se midiendo el folato srico o preferentemente folatoeritrocitario, pero los niveles deben ser muy bajospara hacer el diagnstico.

La deteccin de deficiencia de cobalamina puede rea-lizarse con el uso de cobalamina srica, o como se harecomendado ms recientemente de holtotranscoba-lamina, pero los niveles deben ser muy bajos parapoder hacer el diagnstico.

Los biomarcadores del estado nutricional, tal como lahomocistena srica o el cido metil-malnico sontiles, pero no son capaces de ofrecer una conclusindefinitiva y generalmente no estn disponibles.

La deficiencia de cobalamina es un problema graveen el subcontinente Indio, en Mxico, Centro y SurAmrica y ciertas reas de frica.

La prevalencia de anemia perniciosa se ha reportadoen valores tan bajos como una fraccin de por cientohasta 4,3%, pero la atrofia gstrica es mucho msprevalente y en los ancianos es considerada unhallazgo comn (pudiendo llegar a afectar hasta un30% de dicha poblacin).

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LAVITAMINAAEN LAANEMIANUTRICIONALKeith P. West, Jr., Alison D. Gernand

y Alfred Sommer

Cul es el problema y qu sabemos actualmentesobre el tema?Ms all del hierro, la anemia puede ser causada o empe-orada por un nmero de deficiencias nutritivas. En parti-cular, la carencia de vitamina A puede mediar en el meta-bolismo del hierro en varios puntos a lo largo del circuitointerno del mineral y del sistema reticuloendotelial, y dehecho, aumentar el riesgo de padecer eritropoyesis defi-ciente en hierro y finalmente, anemia. Aunque controver-tidos, hay cuatro mecanismos verosmiles mediante loscuales la nutricin con vitamina A puede afectar el riesgode anemia: influenciando el almacenamiento tisular y ladescarga de hierro en la circulacin; teniendo un efectoregulatorio directo sobre la eritropoyesis; modificando elsecuestro y la liberacin del hierro tisular asociado conrespuestas a la infeccin; y modificando la absorcin dehierro a nivel intestinal. El mayor cmulo de evidenciaapoya los dos primeros mecanismos. El control de ladeficiencia de vitamina A, que a menudo coexiste con la

deficiencia de hierro en las poblaciones desnutridas,puede por lo tanto ser importante para prevenir la anemiadebida a la desnutricin o inflamacin asociada coninfeccin.

Se sabe que la vitamina A tiene dos funciones bsicas. Laprimera es la de cofactor que mantiene la funcin adecuadade las clulas del fotorreceptor en el fondo del ojo y permitela visin en condiciones de baja luminosidad. Una deficien-cia de vitamina A puede, por lo tanto, conducir a la cegueranocturna. La segunda, que parece explicar mejor los diver-sos efectos de la vitamina A en la hematopoyesis, incluye laregulacin de la transcripcin nuclear y sntesis de las pro-tenas que afectan el crecimiento, la diferenciacin, elmetabolismo y la longevidad de las clulas. Su funcin esms evidente en los revestimientos epiteliales de los ojosque se ponen secos (queratinizados) debido a la carencia devitamina A, que en su forma ms severa puede conducir ala ceguera por xeroftalmia. Sin embargo, la vitamina Atambin ayuda a regular las funciones de muchos otrostipos de clulas, incluidas las que afectan a la inmunidad, elcrecimiento de los huesos y la produccin de eritrocitos. Ladeficiencia de vitamina A (DVA) altera estas funciones,acarreando as diversas consecuencias para la salud, que sehan agrupado como un grupo de trastornos (TDVA) queincluyen: xeroftalmia y la ceguera resultante, infeccinsevera, anemia, crecimiento deficiente y mortalidad.Debido a su extensin y gravedad, la DVA es la causa prin-cipal de ceguera peditrica y a la vez un factor determinantede infecciones severas y de mortalidad en los nios en elmundo subdesarrollado. Adems, la DVA materna es unproblema creciente para la salud pblica. Aunque su rela-cin con la anemia palidece ante estos otros efectos adver-sos, la misma incrementa la importancia de la prevencinde la DVA.

La DVA se origina en una dieta crnicamente baja en ali-mentos ricos en vitamina A preformada, o en sus precur-sores carotenoides (especialmente el -caroteno). Lasfuentes alimenticias de vitamina A preformada incluyenel hgado, el aceite de hgado de bacalao, la leche, elqueso y los alimentos fortificados, aunque las fuentes ali-mentarias comunes de los carotenoides precursores de lavitamina A incluyen frutas amarillas blandas, tubrculosanaranjados y amarillos y las verduras color verdeoscuro.

Qu se ha logrado?A escala mundial, se han alcanzado avances enormes parareducir la deficiencia de vitamina A y sus secuelas, como laceguera y la mortalidad infantil. La reduccin simultaneadel riesgo de anemia ha sido normalmente menos recono-


28 10 Vitamina A en la anemia nutricional

cida como un beneficio para la salud pblica, a pesar de laspruebas fehacientes que vinculan estas dos condiciones.Estudios clnicos a principios del siglo pasado, y numero-sas encuestas entre la poblacin en pases en vas de des-arrollo, a mediados del siglo XX, mostraron una correla-cin positiva y congruente, variando de 0,2 a 0,9, entreretinol srico y la concentracin de hemoglobina. Duranteun estudio en los aos setenta, ocho hombres privados devitamina A durante meses contrajeron anemia que no res-pondi al suministro de hierro, pero lo hizo con la adminis-tracin de vitamina A, sugiriendo que la vitamina A esnecesaria para establecer una respuesta hematolgica ade-cuada al hierro. Estudios posteriores en nios y mujeresanmicas han revelado diferentes respuestas al hierro enpresencia de una cantidad insuficiente o deficiente de vita-mina A y un notable mejoramiento en la respuesta de lahemoglobina a la presencia de la vitamina A sola, o combi-nada con hierro. Los suplementos con vitamina A parecenestimular el metabolismo del hierro, de manera que mejo-ran la produccin o supervivencia de los glbulos rojos. Laadministracin de vitaminaAaumenta el nivel de hemoglo-bina y disminuye el riesgo de anemia de forma ms mar-cada en poblaciones con deficiencia de vitamina A. La vita-mina A puede ser menos efectiva para controlar la anemiaen presencia de infecciones como uncinariasis, malaria,tuberculosis o VIH/SIDA; cada una de las cuales puedeafectar el metabolismo del hierro y de la vitamina A, y deesta manera originar efectos hematolgicos poco conoci-dos. Adems, el pequeo efecto de la vitamina A sobre lahematopoyesis puede ser discernido en poblaciones ali-mentadas adecuadamente.

Cul es el camino a seguir?La DVA sigue siendo un enorme problema nutricionaldel mundo subdesarrollado que afecta a la visin, laresistencia a infecciones, el crecimiento y la sobreviven-cia. Est cada vez ms reconocida como una causa deanemia. Las intervenciones para reducir la anemia nutri-cional en mujeres y nios deben considerar la prevencinde otras deficiencias nutricionales, como el de la vita-mina A, que contribuyen a mejorar los efectos positivosde la profilaxis con hierro. El reconocimiento de estaconexin puede estimular la coevaluacin del estadonutricional de hierro y de vitamina A cuando se realizanencuestas sobre anemia en poblaciones de alto riesgo.Los investigadores deben seguir dilucidando las interac-ciones entre vitamina A y hierro. Mientras la vitamina Apuede reducir el riesgo de infecciones graves, su efecto alreducir la anemia asociada a la infeccin todava requierems invest

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Guia Sobre Anemia Nutricional