GUIA PARA EL USO DE PRADAXA (DABIGATRAN) EN LA FIBRILACION

AURICULAR NO VALVULAR

Servicios de Hematologa y Cardiologa. Hospital de Sagunto

Marzo 2012

1. INDICACIN DE ANTICOAGULACIN

De acuerdo con las Guas para el Manejo de la FA de la European Society of Cardiology (ESC),

est indicado el tratamiento anticoagulante oral en aquellos pacientes que presenten un score 2 en

la escala de puntuacin CHA2DS2VASc. En estos pacientes el Dabigatrn puede ser una alternativa a

los antagonista de la vitamina K (AVK).

Tabla 1. Escala de puntuacin CHA2DS2VASc

Factor de riesgo Puntuacin

Insuficiencia cardiaca congestiva o disfuncin ventricular izquierda

1

Hipertensin arterial

1

Edad 65-74 aos

1

Edad 75 aos

2

Diabetes mellitus

1

Tromboembolismo previo incluyendo Ictus o AIT 2

Enfermedad vascular*

1

Sexo femenino 1

* IMA, enfermedad arterial perifrica, placa rtica.

En la Comunidad Valenciana la prescripcin de Dabigatrn est regulada mediante

Resolucin de la Secretara Autonmica de la Agencia Valenciana de Salud del 21 de Diciembre de

2011. En la misma se detallan las indicaciones clnicas del frmaco, limitaciones de uso y se exige su

prescripcin mediante receta oficial visada por inspeccin, debiendo cumplimentarse en Abucasis un

formulario especfico.

En los siguientes apartados se detallan, siguiendo la mencionada resolucin de la AVS, las

indicaciones reconocidas legalmente de Dabigatran y aquellas situaciones en las cuales se considera

que su uso es ms recomendable que el de los AVK.

Agencia Valenciana de la Salud: Indicacin anticoagulacin con Dabigatrn:

(se corresponde con las indicaciones de la ficha tcnica de Pradaxa)

Prevencin del ictus y de la embolia sistmica (ES) en pacientes con fibrilacin auricular no

valvular, con uno o ms de los siguientes factores de riesgo:

- Ictus, ataque isqumico transitorio o embolia sistmica previos.

- Fraccin de eyeccin ventricular izquierda < 40%.

- Insuficiencia cardaca sintomtica clase 2 de la escala NYHA (New York Heart Association).

- Edad 75 aos.

- Edad 65 aos asociada con uno de los siguientes: diabetes mellitus, enfermedad coronaria

o hipertensin.

Agencia Valenciana de la Salud: Recomendacin uso preferente Dabigatrn frente a AVK:

El tratamiento con Dabigatrn ser recomendable en aquellos pacientes que cumplan alguno de

los siguientes criterios (tanto para nuevos pacientes candidatos a iniciar tratamiento anticoagulante

como para aquellos que ya estn siendo tratados con los anticoagulantes orales (ACO) convencionales

acenocumarol o warfarina):

- Alergia o intolerancia a los antagonistas de la vitamina K.

- Antecedente de AVC hemorrgico o riesgo elevado de hemorragia intracraneal.

- Mal control de INR, asegurando su evidencia del cumplimiento (< 55% de controles en rango

correcto de anticoagulacin).

- Seguimiento del INR dificultoso o poco prctico.

- Pacientes que con INR correcto presenten complicaciones tromboemblicas.

- Otras circunstancias.

Los autores de esta Gua consideramos preferible el empleo de Dabigatrn en las siguientes

circunstancias:

- Pacientes que inician anticoagulacin de cara a la realizacin de una cardioversin.

- Pacientes con antecedentes de Hemorragia intracraneal (Recomendacin grado A).

- Pacientes con riesgo elevado de Ictus (Recomendacin grado A).

- Pacientes con < 55% de los controles de INR en rango adecuado.

- Pacientes con problemas logsticos para acceder a los controles.

Por el contrario, recomendamos mantener el tratamiento con AVK en las siguientes circunstancias:

- Pacientes con INR estable y bajo riesgo hemorrgico.

- Pacientes con dispepsia (incluyendo nuseas, vmitos y diarrea).

- Pacientes con antecedentes de IMA.

- Pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min.

2. POSOLOGA Y AJUSTE DE DOSIS

Existen tres presentaciones farmacuticas de Pradaxa: 75mg, 110 mg y 150 mg.

En general, la dosis recomendada de Dabigatrn es 150 mg/12h.

Es recomendable administrar una dosis ms baja de Dabigatrn 110 mg/12h en pacientes con las

siguientes caractersticas:

- Antecedente de Hemorragia intracraneal.

- Antecedente de Hemorragia digestiva.

- Alto riesgo hemorrgico (HAS-BLED 3).

- Edad 75 aos. Pte redaccin definitiva.No acuerdo: la industria mantiene dosis normal, a

menos que haya alto riesgo hemorrgicoy bajo TE en cuyo caso recomiendan 110 mg/12h.

Y en los > 80 aos recomiendan 110/12h. Los Italianos recomiendan 75 mg/12h. En los

pacientes ancianos siempre hay que tener muy en mente la funcin renal.

- Peso corporal < 50 kg

- IRC moderada (acl. Creat. 30-50 ml/min). No acuerdo: la industria mantiene dosis normal, a

menos que haya alto riesgo hemorrgicoy bajo TE en cuyo caso recomiendan 110 mg/12h.

Los Italianos recomiendan 75 mg/12h.

- Reflujo gastro-esofgico, esofagitis o gastrtis.

- Tratamiento concomitante con Verapamilo.

- Si se administran ciertos frmacos se debe realizar una estrecha monitorizacin por el riesgo

de interacciones y la dosis pautarla segn criterio mdico. Aqu se incluyen:

o AAS, AINEs, Clopidrogrel.

o Amiadorona, claritromicina y otros inhibidores de la gp-P.

El Dabigatrn est contraindicado en pacientes con las siguientes caractersticas:

- Acl. Creat < 30 ml/min.

- Insuficiencia heptica modera-grave.

- Tratamiento concomitante ciertos inhibidores de la gp-P: ketoconazol, itraconazol, ciclosporina

A, tracolimus, quinidina.

- Tratamiento concomintante con ciertos inductores de la gp-P: Hierba de San Juan, Fenitoina,

Carbamacepina, rifampicina

Tabla 2. Escala de riesgo hemorrgico HAS-BLED

Letra Caracterstica clinica Puntos

H Hipertensin arterial 1

A Funcin renal1 o hepticas alteradas2 (un punto cada una) 1 o 2

S Accidente cerebrovascular 1

B Hemorragia o sangrado3 1

L INR lbil4 1

E Edad 65 aos 1

D Frmacos (Antiplaquetarios o AINEs) o abuso de alcohol (un punto cada uno) 1 o 2

1 Funcin renal alterada: dilisis, trasplante renal, o Creatinina 2,26 mg/dl

2 Funcin hepticas alterada: enfermedad heptica crnica (por ejemplo: cirrosis) o evidencia

bioqumica de trastorno heptico significativo (Bilirrubina > 2 veces el imite superior normal,

en asociacin de GOT/GPT > 3 veces el lmite superior normal).

3 Hemorragia o sangrado: historia previa de sangrado y/o predisposicin al sangrado (por ej:

ditesis, anemia, etc)

4 INR lbil: se refiere a valor de INR inestable/elevado o poco tiempo en el intervalo

terapetico (< 60 %)

3. MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS

Generalidades:

- Suspender el tratamiento con Pradaxa

- No se dispone de antdoto especfico que anule el efecto del Dabigatran.

- Solicitar una hemostasia bsica (Quick/TTPA) y un Tiempo de Trombina.

- Debe mantenerse una diuresis adecuada ya que el Dabigatrn se elimina principalmente por

va renal. La vida media del frmaco depender por tanto de la funcin renal:

Aclaramiento creatinina Vida media *

> 80 ml/min 13 horas (11-22)

> 50 hasta 80 ml/min 15 horas (12-34)

> 30 hasta 50 ml/min 18 horas (13-23)

30 ml/min 27 horas (22-35)

*Media y rango

- El Dabigatrn es dializable (60% se elimina en 2 horas de dilisis)

- Si han transcurrido menos de 2 horas desde la ltima dosis de Dabigatrn puede administrarse

carbn activado vo.

Hemorragia moderada-grave:

- Debido al mecanismo de accin de Dabigatrn, no es de esperar que los concentrados de

complejo protrombnico como Octaplex (vial de 20 ml; se administran: 25-50 UI/kg) ni el

Plasma fresco congelado ( ) sean tiles para revertir su efecto.

- Considerar la administracin de Factor VIIa recombinante (uso compasivo) (Novoseven): 100

mcgr (5 kUI)/kg iv en bolo, repitiendo la dosis si necesario. Debe consultarse al Servicio de

Hematologa para su prescripcin. Presentaciones: vial 1,2 mg (60 kUI), vial 2,4 mg (120 kUI) y

vial 4,8 mg (240 kUI)

- Ante hemorragia que amenace la vida en una opcin la hemodilisis o hemofiltracin con filtro de

carbn activado

4. GUA PARA LA CIRUGA ELECTIVA CON EL DABIGATRN:

La tabla 3 muestra las pautas de retirada de Dabigatrn antes de procedimientos invasivos o

quirrgicos segn la funcin renal.

Tabla 3. Interrupcin de Dabigtrn pre-ciruga electiva

Retirada de Dabigatrn Aclaramiento

creatinina

(ml/min)

Vida media **

(horas) Ciruga con riesgo de

sangrado estndar

Ciruga con alto riesgo

hemorrgico***

> 80 13 (11-22) 24 horas antes 2-4 das

> 50 hasta 80 15 (12-34) 24 horas antes 2-4 das

> 30 hasta 50 18 (13-23) 48 horas antes 4 das

30* 27 (22-35) 2-5 das > 5 das

*En estos pacientes el Dabigatrn est contraindicado.

** Media y rango

**Ciruga cardaca, neurociruga, ciruga abdominal, anestesia epidural y otras.

Otros determinantes importantes de riesgo hemorrgico son: edad, comorbilidades (enfermedades

cardiacas, respiratorias, hepticas) y uso concomitante de antiagregantes.

Hay que realizar hemostasia bsica (Quick/TTPA) y TT antes de la ciruga.

Tras la ciruga, reiniciar Dabigatrn cuando ya no haya riesgo hemorrgico.