INDICE

INTRODUCCION..........................................................................................1

1. INMUNOTERAPIA.................................................................................... .....2

1.1. INDICACIONES Y DOSIS......................................................................... ....3

2. REACCIONES A LA INMUNOTERAPIA................................................... ....4

2.1. REACCIONES TEMPRANAS.................................................................... .....4

2.2. TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES TEMPRANAS............................ .....5

2.3. PREVENCION DE LAS REACCIONES TEMPRANAS................................. .6

2.4. REACCIONES TARDIAS............................................................................. ..7

3. RECOMENDACIONES ANTES DE ADMINISTRAR LA INMUNOTERAPIA .7

4. PRETRATAMIENTO................................................................................. ....8

5. IMPORTANCIA DE LA IDENTIFICACION DE LAS SERPIENTES........... ...8

6. CARACTERISTICAS DEL VENENO....................................................... .....9

7. EL ACCIDENTE BOTROPICO....................................................................10

7.1. CARACTERISTICAS DEL VENENO BOTROPICO....................................11

7.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE BOTROPICO.........12

8. EL ACCIDENTE CROTALICO.....................................................................13

8.1. CARACTERISTICAS DEL VENENO CROTALICO.....................................13

8.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE CROTALICO..........14

9. EL ACCIDENTE LAQUESICO.....................................................................15

9.1. CARACTERISTICAS DEL VENENO LAQUESICO.....................................15

9.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE LAQUESICO..........16

10. PRIMEROS AUXILIOS................................................................................17

11. PRUEBA DEL TIEMPO DE COAGULACION..............................................18

12. GLOSARIO...................................................................................................19

13. BIBLIOGRAFIA.............................................................................................20

1

INTRODUCCION

Las mordeduras de serpientes son un problema de salud pblica mal conocido en Bolivia. Cada ao centenares de habitantes sufren las consecuencias a veces fatales de las mordeduras de ofidios ponzoosos. El Dr. Ronald Andrade, impuls en el ao 2000 la creacin de la Unidad de Produccin de Sueros Antiofidicos en el INLASA. El desafo consista en producir a partir de venenos de serpientes nativas, sueros especficos para Bolivia. Muchas fueron las dificultades vencidas, hasta obtener el 3 de septiembre 2003 el primer suero antiofdico elaborado en Bolivia; se haba alcanzado una primera meta, la produccin de un suero antiofdico especfico para gran parte del territorio nacional: el Suero AntiBotrpico-Crotlico (SABC). En la actualidad se producen los siguientes sueros antiofdicos:

Suero AntiBotrpico-Crotlico (SABC) Suero AntiBotrpico-Laqusico (SABL) Suero AntiCrotlico (SAC)

Estos sueros permiten ofrecer un tratamiento eficaz y especfico para 99.5 % de los accidentes ofdicos. Prximamente, el Suero AntiElapdico (SAE) permitir atender la totalidad de los accidentes ofdicos producidos sobre el territorio nacional. Para elaborar esta Gua para el Tratamiento Antiofidico se seleccionaron los aspectos ms importantes del accidente ofdico y el tratamiento antiofdico contenidos en el Manual de Ofidismo, actualmente en fase de elaboracin, con la intencin de orientar al personal de salud y a las personas que por distintos motivos desean o necesitan conocer mejor las serpientes ponzoosas, el accidente ofdico y el tratamiento antiofdico. La mejor forma de enfrentar el ofidismo es compartir los conocimientos que sobre el tema tienen los miembros de las diversas comunidades que conforman nuestro pas, divulgar la importancia de disponer de suero antiofdico especfico y encaminar los accidentados lo ms rpidamente posible a un centro de asistencia y finalmente definir una estrategia de lucha contra el ofidismo adaptada a cada comunidad. Nuestro sincero deseo es que la informacin contenida permita aliviar el dolor y restablecer la salud de las vctimas del ofidismo en Bolivia.

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1. INMUNOTERAPIA

Han transcurrido mas de cien aos de su descubrimiento y el suero antiofdico sigue

siendo la nica terapia especfica en los casos de emponzoamiento ofdico. Aunque

el modo de preparar los sueros antiofdicos no ha variado desde su descubrimiento,

los procesos de purificacin y los protocolos de administracin han evolucionado

enormemente, la sueroterapia a partir de sueros poco purificados ha dejado su lugar

a la inmunoterapia basada en soluciones de inmunoglobulinas altamente purificadas.

Los sueros heterlogos antiofdicos son soluciones de inmunoglobulinas

concentradas y purificadas obtenidas del plasma hiperinmune de diversos animales,

siendo los ms utilizados los quidos (caballos, mulares y asnos).

En Bolivia el nico laboratorio que produce estos inmunoderivados es el Laboratorio

de Produccin de Antiveninas dependiente del Departamento de Produccin de

Biolgicos del Instituto Nacional de Laboratorios de Salud Nstor Morales Villazn

en La Paz.

Los sueros antiofdicos son producidos a partir de venenos de serpientes colectadas

en diversas regiones del pas para garantizar la especificidad de los sueros.

Cada frasco ampolla contiene 10 ml de suero en forma lquida, debe conservarse

refrigerado entre 4 y 8 C evitando el congelamiento y la exposicin a la luz, su

vencimiento es de 3 aos.

La inmunoterapia con sueros antiofdicos es la nica terapia etiolgica eficaz en los accidentes por ofidios ponzoosos, siempre y cuando, el suero sea

especfico, se administre lo ms pronto posible y en la cantidad suficiente.

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1.1. INDICACIONES Y DOSIS

La prescripcin del suero antiofdico, es fundamental en el tratamiento adecuado de

los pacientes mordidos por la mayora de los ofidios ponzoosos. La dosis utilizada

debe ser la misma para adultos y para nios, tomando en cuenta que el objetivo del

tratamiento antiofdico es neutralizar la mayor cantidad posible de veneno circulante,

independientemente del peso del paciente.

El tratamiento debe ser administrado preferentemente en un centro de atencin

mdica.

Es muy difcil determinar la cantidad de veneno inoculada, generalmente la

intensidad de los signos clnicos permite evaluar la gravedad del accidente; se optar

por alcanzar un exceso de anticuerpos para eliminar el veneno circulante en el

organismo.

Una dosis insuficiente de suero neutralizar transitoriamente la actividad de veneno

pero rpidamente mostrar su ineficacia al resurgir el veneno desde los tejidos

profundos, provocando la recurrencia del cuadro de envenenamiento.

La frecuencia de reacciones a la inmunoterapia parece ser menor cuando el suero

antiofdico es administrado diluido.

La va intramuscular es poco eficaz y no evita las reacciones al suero. La va

subcutnea alrededor del lugar de la mordedura es dolorosa, ineficaz y puede inducir

complicaciones locales, sin evitar las reacciones al suero.

La va de administracin recomendada es la intravenosa y el suero antiofdico diluido

debe ser infundido en 20 a 60 minutos, bajo estricta vigilancia mdica.

La dilucin del suero antiofdico puede ser hecha a criterio del mdico, en solucin

fisiolgica o solucin de glucosa 5 %, por ejemplo: 4 ampollas de suero antiofdico en

500 ml o 200 ml de solucin fisiolgica, e infundida a una velocidad de 120 a 160

gotas/minuto, observando la posible sobrecarga de volumen en nios o en pacientes

con insuficiencia cardiaca.

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2. REACCIONES A LA INMUNOTERAPIA

Las reacciones a la inmunoterapia pueden ser clasificadas como tempranas y

tardas.

2.1. REACCIONES TEMPRANAS

La frecuencia de las reacciones tempranas es muy variable. La mayora de las

reacciones tempranas ocurren durante la infusin del suero antiofdico o en las dos

horas siguientes. Generalmente se consideran leves, aunque es conveniente que los

pacientes sean mantenidos en observacin por 24 horas, para detectar posibles

reacciones que estn relacionadas con la inmunoterapia.

Los signos y sntomas ms frecuentemente observados son: urticaria, temblores, tos,

nuseas, dolor abdominal, prurito y rubor facial.

Ms raramente se observan reacciones tempranas graves, como la reaccin

anafilctica o anafilactoide. En estos casos los pacientes pueden presentar arritmias

cardiacas, hipotensin arterial, shock y/o un cuadro obstructivo de las vas

respiratorias.

Los siguientes factores pueden favorecer la aparicin de reacciones tempranas:

a) Concentracin de protenas e inmunoglobulinas contenidas en el suero y la

velocidad de infusin;

b) atopia;

c) sensibilizacin a la protena de quido, por utilizacin previa de algn tipo de

suero heterlogo o contacto anterior con productos de origen quido;

d) tipo de suero: las reacciones son ms frecuentes cuando se utilizan sueros de

baja purificacin. Hay evidencias de que la administracin de suero anti

crotlico en nios puede determinar reacciones tempranas ms frecuentes y

ms graves con relacin al suero anti botrpico;

e) va de administracin: las reacciones tempranas aparecen ms precozmente

cuando el suero antiofdico es administrado no diluido - en bolo - por la va

intravenosa.

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2.2. TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES TEMPRANAS

A pesar de no conocerse la patognesis de las reacciones precoces, el tratamiento

preconizado es semejante al de las reacciones alrgicas y de la anafilaxia sistmica.

En caso que el paciente presente una intensa urticaria, se puede indicar un

antihistamnico y si no hubiese respuesta, adrenalina 1 mg/ml inyectable, dosis:

0.01 ml/kg, administrar por va subcutnea no excediendo 0.3 ml.

Las reacciones tempranas ms graves son el shock anafilctico y la insuficiencia

respiratoria obstructiva, debindose tomar entonces las siguientes medidas:

Suspender temporalmente la infusin del suero antiofdico.

Tratar las reacciones.

a) Tratamiento del shock anafilctico

Adrenalina (epinefrina) 1 mg/ml inyectable, diluida 1:10, dosis: 0.1 ml/kg,

administrar hasta 3 ml, por la va IV, repetir si fuera necesario, hasta 3 veces

con intervalo de 5 minutos, es la droga de eleccin para el tratamiento inicial.

Los antagonistas H1 y los corticoesteroides deben ser usados asociados a la

adrenalina y nunca para sustituirla.

Clorfeniramina maleato 10 mg/ml inyectable, dosis: 0.05 mg/kg por la va

IV, administrar 5 mg como mximo.

Hidrocortisona succinato 100-250 mg inyectable, dosis: 30 mg/kg por la va

IV, administrar 1 g a 2 g como mximo.

Expansin de la volemia: solucin fisiolgica o solucin de Ringer lactato.

Iniciar la infusin rpidamente en una dosis de 20 ml/kg peso.

b) Tratamiento de la insuficiencia respiratoria obstructiva

Mantener oxigenacin adecuada: en caso ocurra edema de glotis, proceder a

introducir una sonda adecuada por la va orotraqueal, que consiga pasar el orificio

de la hendidura gltica.

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Para una crisis asmatiforme:

Aminofilina 25mg/ml inyectable, dosis: 3 a 5 mg/kg cada 6 horas,

administrar lentamente (entre 5 y 15 minutos) por la va IV.

Salbutamol 0.1 mg aerosol (broncodilatador tipo 2), realizar inhalacin cada

4 horas.

Una vez controlada la reaccin temprana grave, la inmunoterapia debe ser

reiniciada. El suero antiofdico puede ser diluido en solucin fisiolgica o solucin

de glucosa 5 %, por ejemplo 4 ampollas de suero antiofdico diluidas en 500 ml o 200 ml de solucin fisiolgica, y administrado por infusin lenta.

2.3. PREVENCION DE LAS REACCIONES TEMPRANAS

La inmunoterapia no es un tratamiento exento de riesgos, existiendo la posibilidad

de aparecer reacciones tempranas parecidas a la reaccin anafilctica.

La prueba de sensibilidad cutnea y ocular ha sido excluida del protocolo de

tratamiento antiofdico en muchos pases. Adems de presentar una baja

sensibilidad y prediccin de las reacciones tempranas, este procedimiento retrasa

el inicio del tratamiento antiofdico.

Ante estas consideraciones, no est indicado realizar la prueba de sensibilidad.

No existen estudios clnicos controlados que demuestren la eficacia de los

diferentes pretratamientos en prevenir y disminuir la frecuencia de reacciones

tempranas a la inmunoterapia.

Algunos autores indican el pretratamiento con antagonistas de los receptores H1

de la histamina y corticoesteroides. A pesar que estas drogas no previenen la

liberacin de histamina ni la activacin del Complemento, podran antagonizar la

accin de la histamina, y disminuir la frecuencia de reacciones tempranas al

suero antiofdico.

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2.4. REACCIONES TARDIAS

Tambin conocidas como Enfermedad del suero, ocurren de 5 a 24 das despus

del uso de la inmunoterapia. Los pacientes pueden presentar fiebre, artralgia,

linfadenomegalia, urticaria y proteinuria.

En funcin de intensidad de las manifestaciones clnicas, se pueden administrar

corticoesteroides. 3. RECOMENDACIONES ANTES DE ADMINISTRAR LA INMUNOTERAPIA

Antes de iniciar la administracin del suero antiofdico se recomienda: a) Garantizar un buen acceso venoso.

b) Tener preparado:

Adrenalina (epinefrina) 1 mg/ml inyectable.

Clorfeniramina maleato 10 mg/ml inyectable.

Hidrocortisona succinato 100-250mg inyectable.

Aminofilina 25 mg/ml inyectable.

Salbutamol 0.1 mg aerosol.

Antibitico de amplio espectro.

Vacuna antitetnica.

Antispticos de uso local.

Infusor de solucin fisiolgica o solucin de glucosa 5 %.

Equipo de infusin intravenosa.

Jeringas y agujas desechables.

Sondas para intubacin endotraqueal.

Brnulas de distintos calibres

Nota : Los medicamentos preconizados en la Gua de Tratamiento Antiofdico, se hallan en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales, edicin 2003.

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4. PRETRATAMIENTO En caso de optarse por el pretratamiento, se debe administrar 10 a 15

minutos antes de iniciar la inmunoterapia:

a) antihistamnico :

Antagonista H1: Clorfeniramina maleato 10 mg/ml inyectable, dosis: 0.05

mg/kg por la va IV, administrar 5 mg como mximo.

b) corticoesteroides:

Hidrocortisona succinato 100-250 mg inyectable, dosis: 10 mg/ml por la

va IV, administrar 1g como mximo.

5. IMPORTANCIA DE LA IDENTIFICACION DE LAS SERPIENTES

La identificacin de la serpiente involucrada en el accidente ofdico es de gran

importancia porque:

- Permite evitar la administracin de suero antiofdico a los accidentados mordidos

por serpientes no ponzoosas.

- Permite la identificacin del gnero de la serpiente ponzoosa involucrada en el

accidente, aspecto importante que ayuda a establecer un diagnstico ms

preciso. - Permite iniciar un tratamiento especfico contra la ponzoa de la serpiente

involucrada en el accidente.

- Permite conocer a las especies ponzoosas de una determinada regin.

COMO IDENTIFICAR UNA SERPIENTE PONZOOSA

La identificacin de una serpiente ponzoosa es una tarea a veces difcil,

algunas serpientes no ponzoosas presentan diseos y colores que les

permiten confundir a sus depredadores. Un ejemplo ilustrativo son las

falsas corales y las falsas yoperojobobos.

Para fines prcticos recomendamos la observacin de caractersticas excluyentes en las especies ponzoosas: la foseta loreal,

las escamas dorsales, la cola y los anillos de colores.

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6. CARACTERISTICAS DEL VENENO

El veneno inoculado al ser humano por una serpiente ponzoosa, al ser absorbido

por el organismo provoca reacciones diferentes, de acuerdo con la actividad del

veneno de la especie involucrada en el accidente.

La actividad de los diferentes venenos y sus manifestaciones en accidentes con los

distintos gneros de serpientes tienen caractersticas especficas y mediante su

observacin, se logra determinar el gnero de la serpiente que provoc el accidente

y administrar el tratamiento adecuado.

Es de fundamental importancia que el personal de salud pueda discernir los

signos y sntomas propios de cada accidente ofdico.

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7. EL ACCIDENTE BOTROPICO

Causado por: Bothrops sp.

Nombre comn: yoperojobobo, yope, yarar, dormilona. Argentina: yarar, Brasil: jararaca, Per: jergn.

Descripcin: posee una cabeza triangular, bien diferenciada del cuerpo cilndrico y

robusto, la cola es corta y fina. El ojo es pequeo, con una pupila vertical. Las escamas de la cabeza son numerosas y dispuestas de forma irregular. Las escamas

dorsales son carenadas (rugosas). Posee una foseta loreal situada entre la nariz y

el ojo.

El gnero Bothrops (Porthidium y Bothriopsis incluidos) es el ms diversificado dentro

de los vipridos de Bolivia.

Est compuesto por numerosas especies y subespecies que presentan diseos y

colores diferentes en su cuerpo, desde el verde hasta el negro. Tambin son

variados los hbitos de estas serpientes, pueden encontrarse colgando de las ramas,

encuevadas, a la orilla de ros o en el agua. Pueden alcanzar 1,5 metros de longitud.

Se encuentran distribuidas en todos los departamentos del pas (excepto Oruro).

Algunas especies son muy agresivas, se estima que es el gnero de mayor

importancia epidemiolgica en el pas, responsable en 90 % de los accidentes.

La capacidad glandular media de Bothrops neuwiedi es de 30-100 mg de veneno

seco. La capacidad glandular media de Bothrops atrox es de 50-200 mg de veneno seco.

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7.1. CARACTERISTICAS DEL VENENO BOTROPICO

ACTIVIDAD PROTEOLITICA Provoca lesiones locales: edema, ampollas y necrosis, atribuidas a la actividad

proteoltica posiblemente mediada por la actividad de enzimas como: proteasas,

hialuronidasas y fosfoslipasas.

ACTIVIDAD COAGULANTE

La mayora de los venenos botrpicos acta activando de forma aislada o

simultnea, el factor X y la protrombina. Tiene tambin una accin tipo trombina,

convirtiendo el fibringeno en fibrina, estas acciones producen alteraciones de la

coagulacin, caracterizada por el consumo de sus factores, generacin de productos

de degradacin de fibrina y fibringeno, que pueden impedir la coagulacin sanguinea.

Los venenos botrpicos pueden ocasionar tambin alteraciones en la funcin

plaquetaria asi como plaquetopenia.

ACTIVIDAD HEMORRAGICA Las manifestaciones hemorrgicas son consecuencia de la accin de enzimas,

como las hemorraginas que lesionan la membrana basal de los capilares, unida a la

plaquetopenia y a las alteraciones de la coagulacin.

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7.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE BOTROPICO

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

* SABC: Suero Antiofdico Botrpico Crotlico * SABL: Suero Antiofdico Botrpico Laqusico

CASO LEVE Dolor, edema y hemorragia en el lugar de la mordedura. Tiempo de coagulacin: hasta15 minutos.

CASO MODERADO Dolor, edema y hemorragia en el lugar de la mordedura, edema ascendente, hemorragia sistmica. Tiempo de coagulacin: hasta 60 minutos.

CASO GRAVE Dolor, edema y sangrado en el lugar de la mordedura, edema ascendente, hemorragia sistmica abundante, ampollas, necrosis, oliguria, anuria, insuficiencia renal aguda. Tiempo de coagulacin: superior a 60 minutos.

EXAMENES DE LABORATORIO Hemograma. Recuento de plaquetas. Creatinina. Urea. Orina. Tiempo de Coagulacin (TC): es un indicador de la gravedad del accidente y permite monitorear la respuesta al tratamiento antiofdico. La prueba del Tiempo de Coagulacin se describe en la pgina 18.

TRATAMIENTO GENERAL Hidratacin adecuada para prevenir la insuficiencia renal aguda, mantener el flujo: 1-2 ml/kg/hora en nios. En adultos: 30-40 ml/hora. Garantizar un buen acceso venoso, verificar la presin arterial, controlar el volumen de orina. Administrar analgsicos para aliviar el dolor, antibioticoterapia de amplio espectro, profilaxis antitetnica.

* INMUNOTERAPIA SABC,SABL

2 - 4 ampollas

* INMUNOTERAPIA SABC,SABL

6 - 8 ampollas

* INMUNOTERAPIA SABC,SABL

+ de 10 ampollas

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8. EL ACCIDENTE CROTALICO

Causado por: Crotalus durissus terrificus

Nombre comn: cascabel, cascabel chonono.

Argentina: cascabel, viborn, mbi-chini, Brasil: cascabel, Per: cascabel. Descripcin: posee un cuerpo cilndrico, macizo. Su cabeza triangular, destaca

ntidamente del cuerpo que finaliza por un apndice crneo: el cascabel o chonono

que produce un sonido caracterstico cuando el animal se excita y lo agita. Las

escamas dorsales son carenadas (rugosas). Posee una foseta loreal situada entre

la nariz y el ojo.

Las cascabeles prefieren los campos abiertos, regiones secas y pedregosas. Las

pampas y los pastos son sus lugares preferidos.

Se puede encontrar en los campos de los departamentos amaznicos. Su tamao

puede llegar a 1,6 metros.

Estas serpientes relativamente agresivas son responsables por aproximadamente 8

% de los accidentes ofdicos, pero este porcentaje puede variar en algunas regiones

como los Yungas del Departamento de La Paz donde llega a ser la principal

responsable de los accidentes.

La capacidad glandular media de Crotalus es de 100-500 mg de veneno seco.

8.1. CARACTERISTICAS DEL VENENO CROTALICO

ACTIVIDAD NEUROTOXICA Producida principalmente por la crotoxina, una neurotoxina de accin presinptica que acta en las terminaciones nerviosas inhibiendo la liberacin de acetilcolina. Esta inhibicin es el principal factor responsable por el bloqueo neuromuscular que provoca las parlisis motoras.

ACTIVIDAD MIOTOXICA Produce rabdomilisis o sea, lesiones de las fibras musculares esquelticas liberando enzimas y mioglobina que son eliminadas por la orina.

ACTIVIDAD COAGULANTE Proviene de la actividad de tipo trombina que convierte el fibringeno en fibrina. El consumo de fibringeno puede impedir la coagulacin sanguinea. Generalmente no se produce reduccin del nmero de plaquetas. Las manifestaciones hemorrgicas cuando existentes son discretas.

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8.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE CROTALICO

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

*SAC: Suero Antiofdico Crotlico *SABC: Suero Antiofdico Botrpico Crotlico

CASO MODERADO Ausencia o ligero dolor y edema en el lugar de la mordedura. Facies neurotxica, ptosis palpebral, diplopa, anisocoria. Mialgia discreta o ausente. Orina: puede estar oscura, sin anuria ni oliguria. Tiempo de coagulacin: normal o prolongado. Estado general: conservado.

CASO GRAVE Sntomas del caso moderado incrementados con prostracin, somnolencia, vmitos, mialgias intensas, boca seca. Facies neurotxica, ptosis palpebral, diplopa, anisocoria, oftalmopleja, visin oscura. Orina oscura, oliguria, anuria, insuficiencia renal aguda. Tiempo de coagulacin: prolongado. Estado general: comprometido.

* INMUNOTERAPIA SAC, SABC

8 -12 ampollas

EXAMENES DE LABORATORIO Tiempo de Coagulacin (TC). Hemograma. AST. CPK. LDH. Urea. Creatinina y Potasio. Gasimetra Orina: El color de la orina es un indicador de la gravedad del accidente y permite monitorear la respuesta al tratamiento.

TRATAMIENTO GENERAL Hidratacin adecuada para prevenir la insuficiencia renal aguda, mantener el flujo: 1-2 ml/kg/hora en nios. En adultos: 30-40 ml/hora. Mantener el pH de la orina arriba de 6,5, administrar bicarbonato de sodio y monitorear por gasimetra. Diurticos: manitol 20 % (5 ml/kg en nios y 100 ml en adultos), en caso persista la oliguria, administrar furosemida por la va IV (1mg/kg/dosis en nios y 40mg/dosis en adultos). Dilisis peritoneal. Asistencia respiratoria. Antibioticoterapia de amplio espectro, profilaxis antitetnica.

* INMUNOTERAPIA SAC, SABC

+ de 15 ampollas

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9. EL ACCIDENTE LAQUESICO

Causado por: Lachesis muta muta

Nombre comn: pucarara, cascabel puga, sica, jarapa.

Per: shushupe, Brasil: surucuc. Descripcin: son serpientes de gran tamao, pudiendo alcanzar 3.5 metros, de

cuerpo grueso, la cabeza esta bien diferenciada del cuerpo, la cola es corta, con escamas erizadas en forma de espiga finalizada con un espoln. El ojo es pequeo,

la pupila vertical. Posee una foseta loreal situada entre la nariz y el ojo. Las escamas dorsales son particularmente rugosas. En Bolivia se conoce una sola

especie: Lachesis muta muta . Se encuentra en los bosques primarios de la regin

amaznica y en el bosque seco chiquitano del Departamento de Santa Cruz. La

nica serpiente crotlida de Bolivia que pone huevos.

Aunque su ponzoa no es muy txica, su capacidad para inocular grandes

cantidades de ponzoa justifica su gran peligrosidad para el hombre.

La capacidad glandular media de Lachesis muta muta es de 200-1200 mg de

veneno seco.

9.1. CARACTERISTICAS DEL VENENO LAQUESICO

ACTIVIDAD PROTEOLITICA Mecanismos de lesin de los tejidos semejantes a la ponzoa de Bothrops. Se comprob la presencia de proteasas en ensayo in vitro.

ACTIVIDAD COAGULANTE Se logr caracterizar una fraccin con actividad tipo trombina. ACTIVIDAD HEMORRAGICA Se demostr que la presencia de enzimas tipo hemorraginas est relacionada con la actividad hemorrgica. ACTIVIDAD NEUROTOXICA Se ha descrito una actividad relacionada con la estimulacin vagal, sin conocerse aun la fraccin responsable.

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9.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE LAQUESICO

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

*SABL: Suero Antiofdico Botrpico Laqusico

CASO MODERADO Dolor y edema en el lugar de la mordedura, edema ascendente, hemorragia local, hemorragia sistmica. Sntomas vagales: Diarrea, dolor abdominal, bradicardia. Tiempo de coagulacin: normal o prolongado. Estado general: conservado.

CASO GRAVE Dolor y edema en el lugar de la mordedura, edema ascendente intenso, hemorragia local, hemorragia sistmica intensa, ampollas, necrosis local, shock hipovolmico. Sntomas vagales: Diarrea, Dolor abdominal, bradicardia, hipotensin, shock. Tiempo de coagulacin: prolongado. Estado general: comprometido.

* INMUNOTERAPIA SABL

8-12 ampollas

* INMUNOTERAPIA SABL

+ de15 ampollas

EXAMENES DE LABORATORIO Orina. Hemograma. Recuento de plaquetas. Urea. Creatinina. Tiempo de Coagulacin (TC): es un indicador de la gravedad del accidente y permite monitorear la respuesta al tratamiento antiofidico. La prueba del Tiempo de Coagulacin se describe. en la pgina 18.

TRATAMIENTO GENERAL Hidratacin adecuada para prevenir la insuficiencia renal aguda, mantener el flujo: 1-2 ml/kg/hora en nios. En adultos: 30-40 ml/hora. Garantizar un buen acceso venoso, verificar la presin arterial, controlar el volumen de orina. Administrar analgsicos para aliviar el dolor. Antibioticoterapia de amplio espectro, profilaxis antitetnica.

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10. PRIMEROS AUXILIOS

QUE DEBE HACER CUANDO OCURRE UN ACCIDENTE OFIDICO Recuerde que: NO todas las serpientes son ponzoosas.

NO todas las mordeduras de serpientes son fatales. SI el accidentado necesita y recibe el tratamiento antiofdico antes de 2 horas, el

pronstico es bueno.

Cuando ocurre el accidente ofdico se deben tomar las siguientes medidas: Tranquilizar el accidentado.

Mantener el accidentado en reposo, evitando la ambulacin.

Cuando la mordedura sea en el brazo o la pierna, mantener el miembro afectado en

posicin de descanso.

Lavar, desinfectar y colocar una gasa sobre la herida.

Mantener el accidentado hidratado.

Si es posible, llevar el animal para su identificacin. Trasladar el accidentado al centro de salud ms cercano.

QUE NO DEBE HACER CUANDO OCURRE UN ACCIDENTE OFIDICO NO aplicar torniquetes.

NO realizar incisiones. NO succionar con la boca.

NO aplicar corriente elctrica en el lugar de la mordedura.

NO colocar contaminantes como: hojas, caf en polvo, excremento de animales. NO ofrecer bebidas alcohlicas, querosn u otras sustancias txicas.

NO usar equipos de succin, su eficacia no esta demostrada. NO administrar productos como hiel de jochi o el especfico Pessoa.

ESTAS ACCIONES NO TIENEN NINGUN EFECTO COMPROBADO CONTRA LA

ACTIVIDAD DE LOS VENENOS DE SERPIENTES, RETRASAN LA ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO ANTIOFIDICO, COMPROMETIENDO EL

RESTABLECIMIENTO DEL ACCIDENTADO.

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11. PRUEBA DEL TIEMPO DE COAGULACION (TC)

Esta prueba sencilla, rpida y fiable permite evaluar el sndrome hemorrgico,

observando la calidad del coagulo formado.

TECNICA

1- Obtener sangre venosa, evitando formar espuma.

2- * Distribuir 1 ml en dos tubos de ensayo (13x100 mm), secos y limpios.

3- ** Colocar los tubos en baomara a 37 C.

4- Despus de cinco minutos, cada minuto retirar siempre el mismo tubo para su

interpretacin.

5- La lectura se hace inclinando el tubo hasta la posicin horizontal, si la sangre

escurre por las paredes del tubo, se coloca de nuevo en el baomara.

El movimiento debe ser suave para evitar falso acortamiento del tiempo.

6- Se tomar como valor de TC, el minuto en el que la sangre no escurre por la

pared del tubo cuando este inclinado horizontalmente.

7- El segundo tubo deber confirmar el resultado.

8- Con esta tcnica los valores normales para TC varan entre 7 y 9 minutos.

* Los valores de TC varan poco en funcin del dimetro del tubo usado pero varan

en funcin del volumen de sangre, del nmero de inclinaciones del tubo y con la

temperatura del baomara.

** Si no se tiene baomara se puede remplazar por el calor de las manos.

Valores de referencia para el accidente ofdico:

TC normal: hasta 9 minutos

TC prolongado: de 10 a 30 minutos

TC incoagulable: ms de 30 minutos

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12. GLOSARIO Anisocoria, desigualdad del dimetro de las pupilas de los dos ojos.

Anuria, incapacidad para orinar, interrupcin de la produccin de orina o produccin

de un volumen inferior a 100-250 ml por da.

Bolo, dosis de un medicamento inyectada de una vez por va intravenosa.

Bradicardia, alteracin circulatoria en la que el miocardio se contrae de forma

regular, pero a una frecuencia de menos de 60 contracciones por minuto.

Diplopa, doble visin, producida por la funcin defectuosa de los msculos

extraoculares o por algn trastorno de los nervios correspondientes.

Oftalmoplejia, alteracin caracterizada por la parlisis de los nervios motores del

ojo.

Oliguria, diseminacin de la capacidad para formar y eliminar orina, menos de 500

ml en 24 horas.

Ptosis palpebral, trastorno de uno o ambos prpados superiores en el que se

produce la cada de prpado.

Rabdomilisis, destruccin del msculo esqueltico.

20

13. BIBLIOGRAFIA

BOLIVIA, MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES. Lista Nacional de Medicamentos

Esenciales, La Paz, Bolivia, 16 p., 2003.

BRASIL, MINISTERIO DA SAUDE, FNS. Cartilha de ofidismo (Cobral). Ed. Revisada,

Brasilia, 32 p., 1996.

BRASIL, MINISTERIO DA SAUDE, FUNASA. Manual de diagnstico e tratamento de

acidentes por animais peconhentos , Brasilia, 131 p.,1998.

CAMPBELL JA, LAMAR WW. The venomous Reptiles in Latin America , Cornell

University Press, New York, 425 p.,1989.

CHIPPAUX J.P. Les serpents de Guyane franaise. Faune Tropicale XXVII, Editions

de lORSTOM 165 p. Paris, 1986.

CHIPPAUX J.P. Les serpents dAfrique occidentale et centrale . Editions de lIRD,

278 p. Paris, 1999.

CHIPPAUX J.P. Venins de serpents et envenimation s. Editions de lIRD, 288 p.

Paris, 2002.

CUPO P.,AZEVEDO MARQUES M., MENEZES de J., HERING S., Reaoes de

hipersensibilidade imediatas apos uso intravenoso de soros antivenenos: valor

prognostico dos testes de sensibilidade intradrmicos . Rev. Inst. Med. Trop.So

Paulo,33(2)115-122, maro -abril,1991.

FUGLER M. C. y CABOT J. Herpetologa boliviana: Una lista comentada de las

serpientes de Bolivia con datos sobre su distribucin. Ecologa en Bolivia, N 24,

Santa Cruz, Bolivia,1995.

HOGE A. R. y ROMANO S. A. Sinopse das serpentes peonhentas do Brasil ,

Memorias do Instituto Butantan, So Paulo, Brasil,1972.

KEMPFF MERCADO N. Ofidios de Bolivia. Academia Nacional de Ciencias de

Bolivia, La Paz, 46 p.,1975.

KEMPFF MERCADO N. El gnero Bothrops en Bolivia , Bol. Inf. CENETROP,

vol III, N 2 ,p. 8-14, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 1977.

KEMPFF MERCADO N. El gnero Crotalus en Bolivia , Bol. Inf. CENETROP,

vol IV, N 1-2 ,p.52-56, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 1978

21

KEMPFF MERCADO N. El gnero Lachesis en Bolivia , Bol. Inf. CENETROP,

vol IV, N 3-4 ,p. 152-154, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 1978

LESCURE J., BOUR R., INEICH I., OLHER A. M. ORTIZ J.C., Liste indite des

Reptiles et Amphibiens rcolts par Alcide dOrbigny en Amrique Mridionale ,

Acadmie des sciences, Editions scientifiques et mdicales, Elsevier SAS, 2002.

MUOZ GARCIA I. Serpientes ponzoosas de Venezuela, Universidad Central

Occidental, Barquisimeto, Venezuela, 1977.

MUOZ GARCIA I. Contribucin al conocimiento de los ofidios de Bol ivia,

Bol. Inf. CENETROP, vol IV, N 1-2 , p. 57-60, Santa Cruz de la Sierra,

Bolivia,1978.

PETERS JA, OREJAS MIRANDA B. Catalogue of the Neotropical Squamata Part I.

Snakes, Smithsonian Institute Press, Washington, 348 p., 1970.

WORLD HEALTH ORGANIZATION, Progress in the Characterization of VenomsAnd

Standarizaion of Antivenoms, Geneva, WHO, 1981.