Guía Endodoncia Final 12-09

8/4/2019 Guía Endodoncia Final 12-09

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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DEENDODONCIA

RM N° -2011/MINSA

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONASMinisterio de Salud

Lima-Perú

2011



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Guía de Práctica Clínica de Endodoncia: Dirección General de Salud de las Personas – Lima: Ministerio de Salud; 2011.

Elaborado por la Imprenta del Ministerio de Salud del Perú

MINSA, julio 2011

Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las PersonasAv. Salaverry N°801 – Jesús María – Lima – PerúTelf. : (51-1) 3156600http://www.minsa.gob.pe



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DR. OSCAR RAUL UGARTE UBILLUZMinistro de Salud

DRA. ZARELA ESTHER SOLIS VASQUEZViceministra de Salud

DRA. URSULA DESILU LEON CHEMPEN

Secretaria General

DR. FERNANDO CAMPOS ALCAZARJefe del Gabinete de Asesores

DR. CARLOS MANUEL ACOSTA SAALDirector General de Salud de las Personas

DR. JIM ROMERO LLOCLLACoordinador Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Bucal



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PARTICIPANTES DE LA FORMULACION Y VALIDACION DE LA GUIA DEPRÁCTICA DE ENDODONCIA

SANIDAD EJÉRCITO PERUANO• Cnel. EP CD. José Ricalde Olivera

o Jefe del Dpto. de Odontoestomatología del Hospital Militar Central

• CD. Ana María Castro Barreda• CD. Juan Julián Martínez

SANIDAD MARINA DE GUERRA DEL PERÚ• Cap. De Navío CD. Jorge Pastor Allende Rojas

o Jefe del Dpto. de Odontoestomatología

SANIDAD FUERZA AÉREA DEL PERÚ Cnel. FAP CD. Carlos Mendiola Aquino

o Jefe del Instituto de Salud Oral – ISOFAP

SANIDAD POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ• Cnel. CD. Enrique Santillana Begazo

o Jefe de la División de Odontoestomatología del Hospital Nacional LuisN. Sáenz

• CD. Marco Gutiérrez Torreblanca

• CD. Víctor Navarro Correa

ESSALUD• CD. Luis Muro Guerrero

o Sub Gerente de Servicios de Salud Extrainstitucionales

• CD. Ivonne Patricia Herrera Chávez

o Red Asistencial Almenara

• CD. Fritz Ortiz León

o Red Asistencial Almenara

CEDUSALUD• CD. Esp. Hernán Villena Martínez

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO• CD. Esp. Gilmer Torres Ramos• CD. Esp Rosario Loaiza de la Cruz• CD. Esp Maritza Sánchez Illave• CD. Esp Paola Seminario Linares



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• CD. Esp Marlene Cadillo Ibarra• CD. Esp Maura Marquqz Junco

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES

• CD. Carlos San Martín Delgado



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GUIAS POR PATOLOGIAS PULPAR Y PERIAPICAL

I. PATOLOGIAS PULPARESK04 ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALESK040 PULPITISK041 NECROSIS DE LA PULPAK042 DEGENERACION DE LA PULPAK043 FORMACION ANORMAL DE TEJIDO DURO EN LA PULPAK044 PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN LA PULPAK045 PERIODONTITIS APICAL CRONICAK046 ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULAK047 ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULAK048 QUISTE RADICULARK049 OTRAS ENFERMEDADES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA PULPA Y DEL TEJIDO PERIAPICAL

II.

A. PULPA SANA

B. PULPITIS REVERSIBLE – K04.0

C. PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA (SINTOMATICA) – K04.01

D. PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA (ASINTOMATICA) – K04.05

E. NECROSIS – K04.1

F. PIEZAS PREVIAMENTE TRATADAS

G. PIEZAS CON TRATAMIENTO PREVIAMENTE INICIADO

III. PATOLOGIAS PERIAPICALES

A. TEJIDO PERIAPICAL SANO

B. PERIODONTITIS APICAL AGUDA (SINTOMATICA) – K04.4

C. PERIODONTITIS APICAL CRONICA (ASINTOMATICA) – K04.5

D. ABSCESO APICAL SIN FISTULA (AGUDO) – K04.7

E. ABSCESO APICAL CON FISTULA (CRONICO) – K04.6

Comentario [c1]: Esta es laclasificación de la patología pulpar según

CIE 10

Comentario [c2]: Este código

corresponde a periodontitis apical crónica

Comentario [c3]: CIE 10

K04.9: Otras enfermedades y las noespecificadas de la pulpa y del tejidoperiapical.



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GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAPULPITIS REVERSIBLE

I. FINALIDAD: Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atención de la patología pulparreversible en el país, a fin de evitar el deterioro de la función masticatoria , estética yfonética debido a la pérdida de piezas dentarias por progresión de la enfermedad.

II. OBJETIVO.-• Garantizar la adecuada atención, prevención, diagnóstico y tratamiento de las

la patología pulpar reversible en los establecimientos de salud del país, a fin dedisminuir el riesgo de deterioro de la función masticatoria, estética y fonéticadebido a la pérdida de piezas dentarias por progresión de la enfermedad.

• Disminuir la morbilidad de la patología pulpar en todos los establecimientos desalud del país.

• Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones

Prestadoras de Salud del país para la atención de la patología pulparreversible.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓNLa presente Guía de Práctica Clínica es de aplicación en el ámbito nacional, regional ylocal, siendo de cumplimiento obligatorio por los prestadores de salud del SistemaNacional Coordinado y Descentralizado de Salud.

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

4.1 NOMBRE Y CODIGO: K04.0 PULPITIS

V. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1 DEFINICION.- La pulpitis reversible es una alteración clínica que produce signos,objetivos y subjetivos indicativos de la presencia de una inflamación leve del tejidopulpar. Si se elimina la causa la irritación remite y la pulpa vuelve a su estado normal.Generalmente es consecuencia de una lesión de dentina con gran cavitación que secaracteriza por que el paciente presenta dolor provocado.

5.2 ETIOLOGÍA

Suele ser consecuencia de invasión bacteriana en los túbulos dentinarios noesclerosados.

Las causas de la pulpitis reversible pueden clasificarse en:

• Bacterianas: Caries• Mecánicas: Traumatismos, bruxismo, abrasión, atrición, inflamación pulpar

durante una preparación cavitaria en la cual la refrigeración fue nula óinsuficiente, restauraciones dentales sin control de la relación oclusal, raspajeperiodontal profundo ó brusco.

• Químicas: Sustancias químicas que pueden irritar la pulpa, que se utilizanpara limpiar, esterilizar y desensibilizar la dentina y algunas sustancias quecontienen los materiales para restauraciones provisionales o permanentes y losmateriales de base.

5.3 FISIOPATOLOGÍA



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Se manifiesta con fenómenos vasculares que se mantiene dentro de los márgenesfisiológicos. Implica que la pulpa puede recuperarse totalmente si los factores irritantes

remiten o son eliminados. Los síntomas se presentan debido a que el tejido pulparirritado reacciona ante las respuestas inflamatorias más leves y precoces.

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSMayor frecuencia en forma aguda en niños y adolescentes.

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

INDIVIDUALES

• Higiene oral deficiente.• Consumo prioritario de alimentación cariogénica.• Restauraciones dentales defectuosas que condicionan la filtración de

microorganismos y desarrollo de caries.• Prótesis mal adaptadas que condicionan filtración de microorganismos al

interior de la estructura protésica.• Preparaciones biomecánicas en las que no se consideran los principios

biológicos fundamentales. (excesiva profundidad del tallado, falta derefrigeración)

• Restauraciones dentales sin protección dentinopulpar.• Restauraciones dentales en sobreoclusión.• Anomalías dentales del desarrollo (geminación, fusión, morfología anormal).• Mal posición dentaria.• Malnutrición.• Discapacidad física y motora.

COLECTIVOS

• SOCIOECONOMICOS: La población rural y urbano marginal tienen accesolimitado a los servicios básicos de educación y salud.

• CULTURALES: La pluriculturalidad, los hábitos y costumbres no estánorientados a la prevención y conservación de la salud, esencialmente en elcuidado de la salud bucal.

• EMPLEO: El desempleo, subempleo contribuye al bajo poder adquisitivo,priorizando otras necesidades básicas y las de salud sólo en caso deenfermedad ó dolor extremo.

• EDUCACION: Información limitada en prevención de salud bucal en la

comunidad, colegios, organizaciones sociales, condicionan que exista altaprevalencia de caries dental y enfermedad pulpar lo cual condiciona a unadisminución de la función masticatoria y propicia una inadecuada nutrición.Existe un alto grado de desconocimiento de que es posible evitar la extracciónde una pieza cariada con compromiso pulpar.

VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a serviciosbásicos de agua -desagüe –electricidad predisponen que exista alto índice deenfermedades transmisibles y patologías bucales.

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS



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6.1 CUADRO CLINICO

6.1.1 Signos y síntomasSignos:

• Dentina expuesta por caries, erosiones cervicales o por raspado periodontalprofundo

• Restauraciones en mal estado• Restauraciones en sobreoclusión• Restauraciones sin adecuada protección dentino-pulpar• Caries de progresión rápida

Síntomas:

• Dolor provocado, agudo de corta duración (no sobrepasa los 10 segundos),generalmente por cambios bruscos de temperatura y a la masticación, luego

cesa hasta que las fibras nerviosas son estimuladas nuevamente.• Respuesta pulpar normal ante pruebas de vitalidad pulpar.• No evidencia de reacción ante la percusión vertical (ausencia de compromiso

periodonto apical)• Dolor de corta duración o sensación de latigazo• Restauraciones recientes sintomáticas

6.2 DIAGNOSTICO

6.2.1 Criterios de diagnósticoGeneralmente existe presencia de caries de dentina, antecedente de restauración enmal estado, tratamiento restaurador reciente, cúspides fisuradas erosiones cervicaleso raspaje periodontal profundo. Durante las pruebas de vitalidad la pulpa reaccionamás al frío que los dientes normales, y con mayor rapidez que al calor. La percusión

suele ser negativa. Radiográficamente el espacio del ligamento periodontal y la láminadura son normales. Si hubiere imagen radiolucida compatible con lesión cariosa, estano debería comprometer el espacio pulpar

6.2.1 Diagnóstico DiferencialPulpitis irreversible aguda ó crónica.

6.3 EXAMENES AUXILIARES

• De Imágenes Radiografía periapical y de aleta de mordida: Para evaluar laextensión de la lesión, líneas de fractura y posible compromiso periodontal.

• De Respuesta Pulpar Térmicas y Eléctricas

6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS

SESIÓN EDUCATIVA. CODIGO CPT-CDT C0009 Enseñanza mediante metodología comunicación interpersonal en el servicio de salud,que incluye material audiovisual fomentando así el análisis, el diálogo y la reflexiónsobre un tema identificado Con respecto a CONOCIMIENTO SOBREALIMENTACION SALUDABLE, DIETA NO CARIOGENICA Y HABILIDADES PARALA VIDA, el contenido de la sesión educativa es el siguiente:



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• Conocer cuáles son los alimentos que contribuyen a mantener una adecuadasalud bucodental a fin de fomentar su consumo.

•

Instrucción y fomento de la propiedad anticariogénica de la sal fluorada comomedida masiva de prevención de la caries dental.• Conocer cuales son los alimentos altamente cariogénicos, la frecuencia

máxima en la que estos pueden ser consumidos y las medidas de higiene aadoptar en caso de el consumo de alguno de estos.

• Instruir con respecto a medidas de protección para individuos que practiquendeportes inseguros o laboren en oficios arriesgados.

• Fomentar la elaboración de loncheras saludables y conocer las alternativassegún la realidad de cada región.

• Fomentar la relación que existe entre una salud bucal óptima y condiciones devida y de desarrollo adecuadas.

SESIÓN DEMOSTRATIVA. CODIGO CPT-CDT C0010Enseñanza mediante metodología de práctica demostrativa interpersonal donde la

persona aprende haciendo, en el servicio de salud. Incluye el uso de material tipomaquetas y macro tipodones para la demostración directa y explicativa de las técnicasde cepillado y utilización del hilo dental.

Con respecto a MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL, el contenido de las sesioneseducativas y demostrativas es el siguiente:

• Correcta técnica de higiene bucal, importancia del uso adecuado del cepillo ehilo dental, frecuencia del cepillado dental, instrucción sobre el empleo dedentríficos fluorados y sus indicaciones, que es la caries dental y porque seproduce; todo esto con el fin de orientar a los involucrados sobre el cuidado dela salud Bucal. Es conducida por Cirujano Dentista o personal saludcapacitado en el tema.

FISIOTERAPIA ESTOMATOLOGICA. CODIGO CPT- CDT D0140

DEFINICION: La fisioterapia estomatológica es el conjunto de procedimientos clínicosdestinados a promover el control de la placa bacteriana en el paciente. Elprocedimiento implica realizar la detección de placa bacteriana ó biofilm y aplicacióndel Índice de Higiene Oral de elección. Este procedimiento permitirá facilitar lavisualización, detección, remoción, y control de la placa bacteriana por parte delmismo paciente, evitando así el desarrollo y generación de todas las enfermedadesrelacionadas con su presencia. Se sabe que la placa bacteriana resulta invisible al ojohumano, siendo solo posible detectarla cuando se calcifica (cálculo dentario ó sarro),por este motivo es necesario su coloración para identificarla.

PROFILAXIS DENTAL. CODIGO CPT- CDT D1120DEFINICION.- Consiste en el pulido de las superficies dentarias con una escobillarotatoria y pasta abrasiva para eliminar la placa bacteriana o biofilm. Para poderacceder al diagnóstico visual de la dentición, las superficies libres deben estar libres

de placa bacteriana. La profilaxis dental, además de ayudar en el diagnóstico decaries, cumple una función educativa, pues se realiza luego de la detección de la placabacteriana (fisioterapia estomatológica) por medio de la aplicación de una sustanciareveladora con la finalidad de que tanto el paciente como el profesional, puedanidentificar las zonas de mayor acúmulo de placa.

6.4.2 TERAPEUTICA

INDICACIONES• Lesiones cariosas asociadas a dolor provocado que cesa retirado el estímulo• Cuando en el examen radiográfico existe evidencia de lesión cariosa que se

extiende hasta no menos de los 2/3 de la dentina próximo a la pulpa.



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CONTRAINDICACIONES

•

Lesión cariosa de gran amplitud asociado a dolor espontáneo de tipo pulsátilexacerbado por estímulo frío y por la posición cubital del paciente.• Al examen radiográfico existe evidencia de compromiso pulpar de la lesión

cariosa.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

• Eliminación del Estimulo• Restauración con materiales restauradores.• Ajuste de la oclusión• Sustitución de la restauración en mal estado por una nueva

•

Recubrimiento pulpar directo: CDT D3110 (por exposición pulparaccidental mínima y aséptica): • Realizar el Examen Estomatológico.• Luego de comprobar que ha sido eliminada por completo la lesión cariosa,

se aisla el campo operatorio y se rellena la cavidad con una pasta a base dehidróxido de calcio químicamente puro y solución salina o MTA (trióxido demineral agregado)

• Se sella herméticamente la cavidad con cemento de ionómero de vidrio parareconstrucción.

• Luego de 3 semanas, se retira la pasta colocada y se reemplaza porhidróxido de calcio pasta-pasta, base de ionómero de vidrio más el materialde restauración de elección.

•

Controlar la oclusión.

• Recubrimiento pulpar indirecto: CDT D3120.• Realizar el Examen Estomatológico.• Luego de comprobar que ha sido eliminada por completo la lesión cariosa,

se aisla el campo operatorio y se procede a colocar una pasta a base dehidróxido de calcio (pasta-pasta), cemento de ionómero de vidrio para basemás el material de restauración de elección.

• Controlar la oclusión.

6.4.3 Efectos Adversos.- Ninguno

6.4.4 Signos de alarma.- Persistencia de la sintomatología dolorosa, desprendimientodel material de recubrimiento pulpar y exposición de la lesión al medio bucal.

6.4.5 Criterios de Alta.- Pieza con restauración definitiva sin sintomatología dolorosay en función.

6.5 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

• Fracaso del recubrimiento pulpar directo e indirecto, persistencia de lasintomatología dolorosa.

• Desprendimiento de la restauración provisional.

Comentario [c4]: Se realiza la

desinfección con clorhexidina y

Comentario [c5]:



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6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

• Referencia: a un establecimiento de salud implementado con servicio deradiología oral en caso de que la patología progrese a una condiciónirreversible y sea necesario el tratamiento de conductos de la pieza.

• Contra referencia: al establecimiento de salud de origen para la restauración dela pieza.

6.7 MATRIZ PARA LA ATENCION

DIAGNOSTICORECURSO HUMANO

PROFESIONAL Y

TECNICO

LUGAR YFORMA DE

ATENCION

PROCEDIMIENTO TIEMPOOPERATORIO

Pulpitisreversible

Cirujano Dentistageneral

Asistente dental

A partir delnivel I-1

R.P.D 60 min.

R.P.I 60 min.



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6.8 FLUJOGRAMA

NO

SI

NO

SI

NO

SI

EXAMENCLINICO

DIAGNOSTICODE

PULTPITISREVERSIBLE

BIOPULPECTOMIAAPEXOGENESIS

RETIRO DELESTIMULO

PERMANENTES:RECUBRIMIENTOPULPAR DIRECTO

DECIDUOS:PULPOTOMIA +RESTAURACION

DEFINITIVA Y ALTA

RECUBRIMIENTOPULPARINDIRECTO

CONEXPOSICION

PULPAR

MEJORABIOPULPECTOMIA

RESTAURACIONDEFINITIVA

ALTA



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GUIA DE PRATICA CLNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMATICA Y ASINTOMATICA I. FINALIDAD:Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atención de la patología pulparirreversible en el país, a fin de evitar el deterioro de la función masticatoria, estética yfonética debido a la pérdida de piezas dentarias.


la patología pulpar irreversible en los establecimientos de salud del país, a finde disminuir el riesgo de deterioro de la función masticatoria , estética y fonéticapor edentulismo.

• Disminuir la morbilidad de la patología pulpar irrversible en todos losestablecimientos de salud del país.

• Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las InstitucionesPrestadoras de Salud del país para la atención de la pulpitis irreversible.



4.1 NOMBRE Y CODIGO

K04.01 Pulpitis aguda (Según AAE 2009 Pulpitis Sintomática)K04.05 Pulpitis crónica (Según AAE 2009 Pulpitis Asintomática)


5.1 DEFINICIONa. Pulpitis aguda (Pulpitis sintomática).- Es una alteración clínica que se acompañade signos objetivos y subjetivos que indican la presencia de una inflamación grave deltejido pulpar. La pulpitis irreversible suele ser una secuela y una consecuencia de laprogresión de una pulpitis reversible. También puede deberse a un daño pulpar gravepor la supresión de una gran cantidad de dentina durante el tratamiento o por lainterrupción del flujo sanguíneo como consecuencia de un traumatismo o delmovimiento ortodóncico de los dientes. La pulpitis irreversible es un procesoinflamatorio grave que no remite aunque se suprima la causa.

b. Pulpitis crónica hiperplásica (Pulpitis asintomática).- Irritación pulpar de bajogrado, con abundante vascularización, típica de piezas jóvenes, da lugar a uncrecimiento rojizo, con forma de coliflor, del tejido de la pulpa a través y alrededor deuna exposición cariosa. Esta proliferación de tejido granulo matoso se conoce comopólipo pulpar, y suele recubrirse por epitelio de la mucosa oral.

5.2 ETIOLOGÍA

a. Pulpitis agudaBacteriana: Caries de dentina profunda con compromiso pulpar.

Comentario [c6]: debemos revisar los

códigos. Se reviso



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Mecánica: Traumatismos, bruxismo, abrasión, atrición. preparación cavitaria en la cualla refrigeración fue nula ó insuficiente, restauraciones dentales sin control de la

relación oclusal, movimientos ortodóncicos excesivos o inclusive después de unraspaje periodontal profundo.Química: Sustancias químicas que pueden irritar la pulpa, que se utilizan para limpiar,esterilizar y desensibilizar la dentina y algunas sustancias que contienen losmateriales para restauraciones provisionales o permanentes y los materiales de base.

b. Pulpitis crónica hiperplásica

Lesión cariosa amplia, expuesta, de evolución progresiva y lenta baja virulencia y grancapacidad de defensa del huésped.

5.3 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSLas enfermedades pulpares constituyen el cuarto motivo de atención odontológica enconsulta externa a nivel nacional.

5.4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSINDIVIDUALES

• Higiene oral deficiente.• Enfermedad periodontal con presencia de bolsas que condicionan la

instalación de lesiones endoperiodontales.• Consumo prioritario de alimentación cariogénica.• Restauraciones dentales defectuosas que condicionan la filtración de

microorganismos y desarrollo de caries.• Prótesis mal adaptadas que condicionan filtración de microorganismos al

interior de la estructura protésica.• Preparaciones biomecánicas en las que no se consideran los principios

biológicos fundamentales. (excesiva profundidad del tallado, falta derefrigeración)

• Restauraciones dentales sin protección dentinopulpar.• Restauraciones dentales en sobreoclusión.• Anomalías dentales del desarrollo (geminación, fusión, morfología anormal)• Mal posición dentaria• Malnutrición• Discapacidad física y motora

COLECTIVOS• SOCIOECONOMICOS: La población rural y urbano marginal tienen acceso

limitado a los servicios básicos de educación y salud. El tratamiento deconductos es considerado como uno de los procedimientos económicamentemás inaccesibles.

• CULTURALES: La pluriculturalidad, los hábitos y costumbres no estánorientados a la prevención y conservación de la salud, esencialmente en el

cuidado de la salud bucal.• EMPLEO: El desempleo, subempleo contribuye al bajo poder adquisitivo,

priorizando otras necesidades básicas y las de salud sólo en caso deenfermedad ó dolor extremo.

• EDUCACION: Información limitada en prevención de salud bucal en lacomunidad, colegios, organizaciones sociales, condicionan que exista altaprevalencia de caries dental y enfermedad pulpar lo cual condiciona a unadisminución de la función masticatoria y propicia una inadecuada nutrición.Existe un alto grado de desconocimiento de que es posible evitar laextracción de una pieza cariada con compromiso pulpar.

Comentario [c7]:



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• VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso aservicios básicos de agua -desagüe –electricidad predisponen que exista alto

índice de enfermedades transmisibles y patologías bucales. VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

6.1 CUADRO CLINICO

6.1.1 Signos y Síntomas

a. Pulpitis aguda• Dentina expuesta con compromiso pulpar• Fracturas con exposición pulpar• Restauraciones fracturadas con recidiva cariosa• Restauraciones recientes con dolor persistente a pesar del tratamiento• Dolor espontáneo (sin estímulos externos)• Dolor que puede ser intenso, sordo, localizado o difuso• Dolor que puede durar desde unos minutos a varias horas• Dolor prolongado a los cambios térmicos (frío o calor), que persisten aun

después de haberse retirado el estimulo. En algunas ocasiones el frio producealivio (por la vasocontriccion y disminución de la presión intrapulpar)

• Dolor que aumenta en posición de cúbito por un aumento de la presiónintrapulmonar

• Dolor no cesa con la administración de analgésicos.

b. Pulpitis crónica hiperplásica

• El pólipo es no doloroso a la palpación (por la poca cantidad de fibrasnerviosos que contiene)

• Sangra fácilmente al colocarle una sonda en la cavidad.

6.1.2 Criterios de Severidad:

Pulpitis aguda• Dolor espontáneo (estadío agudo)• Dolor exacerbado al frío (estadío agudo)

Pulpitis crónica hiperplásica

• Dolor espontáneo (estadío de reagudización)• Dolor exacerbado al frío (estadío de reagudización)

6.2 DIAGNOSTICO

6.2.1 Criterios de diagnósticoPulpitis aguda

• Dolor espontáneo (sin estímulos externos)• Dolor que puede ser intenso, sordo, localizado o difuso• Dolor que puede durar desde unos minutos a varias horas• Dolor prolongado a los cambios térmicos (frío o calor), que persisten aun

después de haberse retirado el estimulo• Dolor aumenta en posición de cúbito por un aumento de la presión

intrapulmonar• Radiográficamente se puede observar que la cámara pulpar presenta

comunicación con la lesión cariosa (imagen radiolúcida).

Comentario [c8]:

Comentario [c9]: )

Comentario [c10]:

Comentario [c11]:



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Pulpitis crónica hiperplásica

• Presencia de pólipo pulpar• Las pruebas térmicas y eléctricas pueden dar respuestas normales.

• No se aprecian signos radiográficos periapicales.

6.2.2 Diagnóstico Diferencial

a. Pulpitis aguda • Pulpitis reversible.• Necrosis Pulpar.• Periodontitis apical aguda.• Neuralgia del trigémino.

b. Pulpitis crónica hiperplásica• Hiperplasia gingival y Granuloma piógeno.• Pruebas de sensibilidad (+) con respuestas anormal prolongada

6.3 EXAMENES AUXILIARES

De imágenes:Radiografía periapical.- Para evaluar la extensión de la lesión, líneas de fractura yposible compromiso periodontal.

6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA DELA PULPITIS AGUDA Y PULPTITIS HIPERPLASICA

6.4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS• Sesión educativa• Sesión demostrativa• Fisioterapia Estomatológica• Profilaxis dentalDescritas en la “Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Pulpitis Reversible”.

6.4.2 TERAPEUTICA

A. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS VITALES PERMANENTES QUE

HAN COMPLETADO SU DESARROLLO: BIOPULPECTOMIA

D3310 : Tratamiento de Conducto en pieza Uniradicular Vital

D3320 : Tratamiento de Conducto de Pieza bicuspide VitalD3330 : Tratamiento de Conducto de Pieza multiradicular Vital

INDICACIONES• Pulpitis irreversible aguda y cónica• Necrosis Pulpar

CONTRAINDICACIONESPulpitis irreversible aguda, crónica y necrosis pulpar con importante destruccióncoronaria y con compromiso del periodonto de soporte lo cual hace imposible laposterior rehabilitación de la pieza.En el caso de fracturas verticales.

Comentario [c12]:



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Antecedente de discracias sanguíneas no controladas.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOEl tratamiento de los conductos radiculares en los casos de pulpitis irreversibleconsiste en la remoción total de contenido pulpar con la subsiguiente conformación yensanchamiento del canal radicular respetando sus límites y morfología original pararecibir el material de relleno que provea un sellado hermético tridimensional del canalcon un material biocompatible y bacteriostático. El propósito del sellado hermético esque interrumpa la comunicación entre el medio bucal y el espacio periodontal a travésdel canal radicular despulpado.

Pasos:PRIMERA SESION

• Examen Estomatológico• Radiografía inicial o de trabajo de diagnóstico.

• Asepsia de la cavidad bucal con colutorio antiséptico.• Aplicar anestesia tópica y local infiltrativa o troncular según el caso.• Aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma.• Eliminación completa del tejido cariado y apertura de la cámara pulpar de

acuerdo a la anatomía pulpar de la pieza dentaria a tratar• Irrigación con solución diluida de Hipoclorito de Sodio al 0.5 % (Dakin), ó al 1%

(Milton) para la disolución del contenido orgánico, asepsia y clareamiento delcampo operatorio (cámara pulpar).

• Permeabilización de la vía con limas K de calibres 6, 8 , 10 ó 15 según el caso• Irrigación del conducto radicular con solución diluida de Hipoclorito de Sodio al

0.5 % (Dakin), al 1% (Milton) ó clorhexidina al 2%.• Conductometría (-1 mm de la longitud del apice radiográfico) • Preparación Biomecánica según la técnica de elección (apicocoronal

escalonada ó de retroceso para biopulpectomías)• Preparación del tercio apical hasta 3 instrumentos más del 1er instrumentoque ajustó en apical.• Elección del instrumento maestro.• Retroceso escalonado.• Irrigación del conducto radicular con solución de suero fisiológico e Hipoclorito

de Sodio al 0.5 % (Dakin), al 1% (Milton), según el caso o clorhexidina al 2%entre cada instrumento de trabajo.

• Secar el conducto radicular con puntas de papel.• Opcionalmente irrigación con EDTA durante 1 minuto para permeabilizar las

paredes dentinarias.• Si se dan todas las condiciones óptimas (ausencia de dolor, sangrado,

exudado) se procederá a la obturación definitiva de los conductos radiculares:

o Secado de conducto radicular.o Conometría (cono principal de gutapercha del mismo calibre que elinstrumento maestro) Toma de radiografía periapical.o Se procede a la obturación de los conductos radiculares según técnica

de elección. (condensación lateral y vertical convencional)o Radiografía periapical de control final

• Si no se logra concluir el tratamiento en la misma sesión, se procederá a lo siguiente:

o Colocación de medicación intracanal, relleno del canal con pasta dehidróxido de calcio y suero fisiológico) o torunda de algodón estérilimpregnada en paramonoclorofenol alcanforado (PMCFA).

o Obturación temporal.

Comentario [c13]:

Comentario [c14]:



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SEGUNDA SESION (en los casos que no se culmino el tratamiento en una primerasesión)

•

Asepsia de la cavidad bucal con colutorio antiséptico.• Aplicar anestesia tópica y local infiltrativa o troncular según el caso.• Aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma..• Retiro de la medicación intracanal o torunda de algodón e Irrigación de

conducto radicular.• Continuar con la Preparación Biomecánica según la técnica de elección

(apicocoronal escalonada ó de retroceso para biopulpectomías)• Irrigación del conducto radicular con solución de suero fisiológico e Hipoclorito

de Sodio al 0.5 % (Dakin), al 1% (Milton), según el caso o clorhexidina al 2%entre cada instrumento de trabajo.

• Secar el conducto radicular con puntas de papel.• Opcionalmente irrigación con EDTA durante 1 minuto para permeabilizar las

paredes dentinarias.• Si se dan todas las condiciones optimas se procederá la obturación

definitiva de los conductos radiculares según técnica descrita en la primera sesión

• Si no se logra concluir el tratamiento en esta sesión, se procederá a lo siguiente:

o Colocación de medicación intracanal, relleno del canal con pasta dehidróxido de calcio y suero fisiológico) o torunda de algodón estérilimpregnada en paramonoclorofenol alcanforado (PMCFA).

o Obturación temporal.

TERCERA SESION (usualmente no es necesario ni conveniente emplear una tercerasesión de tratamiento)

• Aislamiento absoluto del campo operatorio.• Retiro de la pasta de obturación temporal• Irrigación de conducto radicular.• Secado de conducto radicular.• Si se dan todas las condiciones optimas se procederá la obturación

definitiva de los conductos radiculares según técnica descrita en la primera sesión

• Indicar al paciente cuales son las consideraciones y cuidados de la pieza conendodoncia y realizar la referencia del paciente para la rehabilitación de lapieza tratada de acuerdo al grado de destrucción de la pieza dental.

• Control cada seis meses.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO• En el caso de pulpitis el tratamiento farmacológico se basa en la prescripción

de Analgésicos-antiinflamatorios:

Dolor leve a moderado:

- Paracetamol, 500 mg cada 6 horas o 1gr cada 8 horas (máximo efecto). Útil enpacientes alérgicos al ASA, discracias sanguíneas, úlcera péptica. No hayinteracción medicamentosa con otros fármacos.

Dolor moderado:- Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas. Contraindicado en embarazo o lactancia.- Naproxeno 250 mg cada 6 – 8 horas. Contraindicado en embarazo, úlceragástrica y duodenal.

Dolor Severo- Diclofenaco sódico, ampollas de 75 mg cada 8 a 12 horas. Analgésico,antinflamatorio.

Comentario [c15]:

Comentario [MSOFFICE16]:REVISAR



20

• El tratamiento con antimicrobianos de las diversas pulpitis solo se

realizará en pacientes inmunocomprometidos de acuerdo a protocolo.- Amoxicilina 500 mg V.O. c/ 8 horas.- Clindamicina VO 300mg c/8 h, Clindamicina V.E.V. 600mg cada 6 u 8 horas- En caso de alergia a las penicilinas indicar eritromicina 500 mg. VO. Cada 6 a8 horas.F

Este se podrá realizar en una o mas citas según el criterio del profesional

B. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS VITALES CON APICESINMADUROS: APICOGÉNESIS O APICOFORMACION. CODIGO CPT CDT D3353

INDICACIONES• En caso de una pequeña exposición pulpar accidental durante la preparación

de una cavidad, el tratamiento preferido debe ser la protección pulpar directa.Si hay exposición pulpar amplia como consecuencia de la remoción de la

dentina cariada o de fractura coronaria está indicada la pulpotomía.• En caso de una pequeña exposición accidental en dientes con pulpa sana está

indicada la protección pulpar directa del tejido expuesto.

• La pulpotomía también se recomienda para el tratamiento de pulpas queevidencien al examen clínico alteraciones reversibles.

• Entre los ítems que constituyen el conjunto de aspectos objetivos para decidirla realización de una pulpotomía se cuentan:

• La coloración del tejido expuesto, • La intensidad de la hemorragia posterior a la exposición, • La consistencia del tejido pulpar de la cámara,• La intensidad de la hemorragia proveniente de los filetes de la pulpa

radicular, cuando se remueve la porción coronaria de la pulpa.

• Si la exposición pulpar de un diente permanente joven es de tamañoconsiderable o de mucho tiempo de evolución, de forma que la pulpa coronal(aunque no la radicular) se encuentra infectada o con pocas posibilidades deconservar la vitalidad

• Una mayor espera o demora en la apicogénesis conlleva al peligro de lacalcificación del conducto que complicará la obturación definitiva del canal.

CONTRAINDICACIONES• Movilidad dentaria patológica.• Presencia de fístula.• Reabsorción radicular interna o externa.• Tumefacción.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO: La Apexogénesis consiste en creación de un entorno para que la pulpa dental puedacontinuar con su formación apical y lateral de la raíz .Por ello, es esencial lapreservación de la pulpa dental radicular en presencia de una exposición coronal acaries o traumática. Se define como el desarrollo final radicular fisiológico, estáindicada cuando la pulpa vital de un diente se expone y existen dos condicionesespeciales:

1. La pulpa no está irreversiblemente inflamada2. El desarrollo apical y el cierre es incompleto.

Esto involucra una remoción de la pulpa coronal afectada pero permite que la pulpasana remanente lleve a un desarrollo y formación apical normal.

Comentario [c17]: Precisar el numerode dias



21

El contenido celular rico y la vascularización de una pulpa joven deben respetarse parala defensa y los mecanismos de curación.

PASOS:• Examen Estomatológico• Diagnostico clínico radiográfico del estado pulpar.• Anestesia tópica y local • Aislamiento absoluto y desinfección del campo operatorio• Retirar el tejido cariado si existe• Acceso cameral .Usar alta velocidad con buena refrigeración para minimizar el

daño que ocasione el incremento de temperatura .Utilizar fresas redondasestériles Nº2 o 3 de diamante para el acceso a cámara pulpar eliminandosolamente techo y fresas cilíndricas en punta roma para ampliar la cavidad(fresas Endo-Zeta). Tener cuidado en molares de no dañar el delgado pisocameral con la fresa a fin de prevenir una posible perforación de la furca.

• Extirpación de la pulpa cameral con curetas afiladas. Tener cuidado en no dejarfragmentos pulpares o espículas dentinarias sobre el tejido recortado quepuedan interferir con el buen control del sangrado.

• Control de la hemorragia con torundas de algodón estériles y húmedascomprimiendo ligeramente los muñones pulpares por 3 a 5 minutos. Lasparedes pulpares deben limpiarse igualmente con torundas humedecidas ensolución salina o agua destilada.

• Relleno de la cavidad con una pasta a base de hidróxido de calcio polvo-líquidoo colocación de asociación de antibiótico-corticoide (otosporín) más obturaciónprovisional hasta una segunda sesión. A las 24 horas se retira la medicación yse coloca la pasta de hidróxido de calcio polvo-líquido o MTA (trioxido demineral agregado) de 2 a 3 mm. de espesor con ayuda de un portamalgamacondensado contra el muñon pulpar.

• Colocación de una obturación provisional. La cavidad coronaria debe obturarsepreferentemente con un cemento de ionómero de vidrio de restauración, de talmanera que garantice su permanencia durante todo el periodo que requiera elproceso de conformación del tercio radicular inmaduro.

• Control de la oclusión.• Radiografía control. Es importante que esta radiografía sea tomada con la

angulación correcta y procesada convenientemente a fin de que refleje elestado real del desarrollo del diente en el momento final de la pulpotomía.Servirá para comparar la evolución del tratamiento a través de los futuroscontroles.

• Controles periódicos semestrales hasta evidenciar la culminación de desarrolloapical y continuar con la obturación convencional del conducto radicular.

C. TRATAMIENTO DE CONDUCTO PARA PIEZAS VITALES EN DIENTESDECIDUOS –PULPOTOMIA. CODIGO CPT CDT: D3220

INDICACIONESPiezas temporales con diagnóstico de pulpitis irreversible con la posibilidad de recibiruna restauración definitiva posterior (restauración con Ionómero de vidrio ó corona deacero)

CONTRAINDICACIONES• Diagnóstico de necrosis pulpar• Imposibilidad de restauración de la pieza por amplia destrucción (indicación:

exodoncia)

Comentario [c18]:



22

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOTratamiento pulpar para piezas dentales temporales con caries profunda y diagnóstico

de pulpitis irreversible aguda ó crónica el cual consiste en la eliminación de la pulpacameral con el cosiguiente apósito de una pasta a base de Hidróxido de calcio.

PASOS

• Examen Estomatológico• Aplicar anestesia local infiltrativa o troncular según el caso.• Radiografía de diagnóstico• Realizar aislamiento absoluto• Eliminación del tejido carioso• Remoción del techo de la cámara pulpar• Eliminación de la pulpa cameral con una cureta grande afilada.• Lavar y secar la cámara pulpar• Irrigar la cámara pulpar con agua estéril o solución salina• Secar y controlar la hemorragia con torundas estériles.• Rellenar la cámara pulpar con una pasta a base de hidróxido de calcio

químicamente puro y solución salina.• Colocar una base de cemento de Ionómero de vidrio. Restaurar la pieza

dentaria según el caso.• Control radiográfíco posoperatorio.

NOTA:• En caso de diente permanente joven, aplicar Hidróxido de Calcio, antes de

colocar la base de Ionómero de vidrio.• La Pulpotomía debe realizarse en una o dos citas, según sea el caso.

6.4.3 Signos de Alarma:• Dolor a la masticación.• Dolor a los cambios de temperatura.• Dolor al inclinar la cabeza.• Dolor a la percusión.


a. Biopulpectomía

• Agudizaciones endodónticas: Dolor e inflamación post operatoria que puedesuceder posterior a la instrumentación y obturación endodóntica. Se realizarátratamiento farmacológico y/o quirúrgico.

• Conductos Atrésicos o Calcificados: Se realizará la exploración con limas decalibre 6,8 10. Si no es posible localizar o tratar los conductos se evaluara laposibilidad de cirugía periapical o exodoncia.

• Sobreinstrumentación o subinstrumentación• Falsas vías, transportación del foramen, escalones, perforaciones• Fractura de la pieza dentaria• Sobreobturación, sobreextensión o Subobturación: Deficiencia en la obturación

lo cual puede causar sensibilidad postoperatoria o reinfección. Se realizara ladesobturación y retratamiento.

• Accidentes por sobrepase de hipoclorito de sodio al espacio periodontal• Fractura de Instrumentos: Se realizará retiro del fragmento ó sobrepase. Si no

es posible y no hay silencio clínico se evaluará la posibilidad de cirugíaperiapical o exodoncia.



23

• Si persistiera los signos y síntomas se realizara la evaluación para proceder asu exodoncia o apicectomia de la pieza dental tratada.

•

Complicaciones por la morfología del sistema de conductos que dificultan sulimpieza y condicionan la persistencia de sintomatología.

b. Apexogénesis

• Se presentan cuando no se ha realizado un buen diagnóstico y en el cualpuede haber dolor agudo, edema, lo cual condiciona al fracaso en la induccióndel desarrollo apical.

• Desprendimiento de la restauración provisional con exposición pulpar al mediobucal.

c. Pulpotomía• Fractura de la pieza dentaria.• Lesión de furca.• Laceración gingival durante el aislamiento absoluto.


a. BiopulpectomíaLos establecimientos de salud que no cuenten con equipo de rayos X deberán realizarla referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva deequipamiento y recurso humano capacitado.La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de origen para larestauración de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza contratamiento protésico se podrá continuar el tratamiento en el establecimiento de saluddonde se realizó el tratamiento de conductos.

b. Apexogénesis

Los establecimientos de salud que no cuenten con equipo de rayos X deberán realizarla referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva deequipamiento y recurso humano capacitado.La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de origen para larestauración de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza contratamiento protésico se podrá continuar el tratamiento en el establecimiento de saluddonde se realizó la apexogénesis.

c. PulpotomíaDesde el I nivel de atención a establecimientos de salud con capacidad resolutivatécnica profesional para el manejo de niños.De ser necesario el empleo de sedación, referir a establecimientos del III nivel deatención.La contra referencia se realizará al establecimientos de salud de origen para la

restauración de la pieza.



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DIAGNOSTICORECURSOHUMANO

PROFESIONAL YTECNICO

LUGAR YFORMA DEATENCION


Pulpitisirreversibleaguda

Pulpitisirreversiblecrónicahiperplásica

Cirujano Dentistageneral,

CD. Especialista enCarielogía yEndodoncia

Asistente dentalSegún

disponibilidadde equipo derayos X ycapacidadtécnica delrecursohumano

Biopulpectomía

60 min. porsesión:Uniradicular:60 a 120 min.Multiradicular: 60 a180 min

Cirujano Dentistageneral,

CD. Especialista enCarielogía yEndodoncia,

CD. Especialista enOdontopediatría

Asistente dental

Apexogénesis 60 min.

Pulpotomía60 min.



25

6.8 FLUJOGRAMA

NO

SI

NO

SI

DIAGNOSTICODE PULPITIS

IRREVERSIBLE

PULPITIS REVERSIBLE:-RPD-RPI-RETIRO DE ESTIMULO

NECROSIS PULPAR:-TRATAMIENTO DECONDUCTOS ENPIEZAS NO VITALESAPEXIFICACIONPULPECTOMIA

EXAMENCLINICO +

EXAMENESAUXILIARES

DENTICION PERMANENTE DENTICION DECIDUA

TIPO DEDENTICION

PULPOTOMIA

BIOPULPECTOMIA

APEXOGENESIS

RIZOGENESISCOMPLETA

REHABILITACION DELA PIEZA

CONTROLESRADIOGRAFICOS

HASTA COMPLETARDESARROLLO APICAL

ALTA

EXODONCIA



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GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIGNOSTICO Y TRATAMIENTONECROSIS DE LA PULPA

I. FINALIDAD:Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atención de la necrosis pulparen el país, a fin de evitar el deterioro de la función masticatoria , estética y fonéticadebido a la pérdida de piezas dentarias.

II. OBJETIVO.-• Garantizar la adecuada atención, prevención, diagnóstico y tratamiento de la

necrosis pulpar en los establecimientos de salud del país, a fin de disminuir elriesgo de deterioro de la función masticatoria, estética y fonética poredentulismo.

• Disminuir la morbilidad de la necrosis pulpar en todos los establecimientos desalud del país.

• Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones

Prestadoras de Salud del país para la atención de la necrosis pulpar.



4.1 NOMBRE Y CODIGO

K04.1 Necrosis pulpar


5.1 DEFINICION

a. Necrosis pulpar.- Cese de los procesos metabólicos pulpares. Es la evolución deuna pulpitis irreversible no tratada, una lesión traumática o cualquier circunstancia queorigine interrupción prolongada del suministro de sangre a la pulpa. La necrosis pulparpuede ser total o parcial (más común en dientes multirradiculares).

5.2 ETIOLOGÍA

a. Necrosis pulpar.-Como consecuencia de cualquier daño a la pulpa, tales comobacterias y sus toxinas, de las lesiones cariosas con compromiso pulpar directo oindirecto, pudiendo deberse también a traumas de la pieza dentaria ó fracturascoronales que comprometen la salud del complejo dentino pulpar.

5.3 FISIOPATOLOGÍA

Puede ser aséptica (necrosis pulpar) por traumatismos o séptica (gangrena pulpar) porinvasión bacteriana.

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Las enfermedades pulpares constituyen el cuarto motivo de atención odontológicaen consulta externa a nivel nacional. Según reportes del MINSA la patologíaperipical constituye del 2% al 3% del total de atenciones de consulta ambulatoria.



27


INDIVIDUALESa. Necrosis pulpar

Además de las descritas para la Pulpitis irreversible se mencionan:• Prácticas deportivas inseguras, arriesgadas, traumatismos, etc.• Condiciones laborales inseguras



• CULTURALES: La pluriculturalidad, los hábitos y costumbres no estánorientados a la prevención y conservación de la salud, esencialmente en el

cuidado de la salud bucal.• EMPLEO: El desempleo, subempleo contribuye al bajo poder adquisitivo,

priorizando otras necesidades básicas y las de salud sólo en caso deenfermedad ó dolor extremo.


• VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso aservicios básicos de agua -desagüe –electricidad predisponen que exista altoíndice de enfermedades transmisibles y patologías bucales.


6.1 CUADRO CLINICO

6.1.1 Signos y síntomas

a. Necrosis pulpar• Presencia de caries con aparente compromiso pulpar.• Evidencia de traumatismo oclusal u antecedentes de traumatismo dental.• Presencia de fístula a nivel del ápice dentario o bolsa periodontal de trayecto

estrecho relacionado que comunica el foramen apical con el surco gingival.• En casos crónicos cambio de color en la corona y en casos reagudizados

dolor espontáneo.

6.1.2 Criterios de Severidad

a. Necrosis pulparDolor espontáneo.

6.1.3 Complicaciones

a. Necrosis pulpar• Infección sobre agregada• Procesos infecciosos derivados de la pulpa (patología periapical)



28

6.2 DIAGNOSTICO

6.2.1 Criterios de diagnóstico

a. Necrosis pulpar

• En la palpación y la percusión la respuesta es negativa, (a no ser que existauna inflamación periapical concomitante).

• Las pruebas de vitalidad no dan ninguna respuesta. Puede existir respuestapositiva ante el estímulo térmico de calor.

• En el examen radiográfico se puede observar que la cámara pulpar presentacomunicación con la lesión cariosa (imagen radiolucida). Puede existirevidencia de lesión periapical. (imagen radiolúcida a nivel periapical).


a. Necrosis pulparPulpitis irreversible crónica

6.3 EXAMENES AUXILIARESDe imágenes• Radiografía periapical para evidenciar compromiso periapical, para realizar

examen del trayecto fistuloso en caso de presencia de fistula y para evaluarpresencia de líneas de fractura.

• Radiografía panorámica.• Radiografía oclusal.• Tomografía computarizada.Pruebas de vitalidad• Test de respuesta pulpar (pruebas térmicas y eléctricas). Pruebas térmicas y

eléctricas para corroborar ausencia de vitalidad pulpar.Interconsultas: Solo en los casos de mayor complejidad o retratamientos, conCirujano Dentistas especialistas en Carielogía y Endodoncia.


A. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS PERMANENTES MADURAS NOVITALES

D3311: Tratamiento de Conducto en pieza Uniradicular No VitalD3321: Tratamiento de Conducto de Pieza bicuspide No VitalD3331: Tratamiento de Conducto de Pieza multiradicular No Vital

INDICACIONES

Necrosis Pulpar con o sin lesión periapical

CONTRAINDICACIONESPieza dentaria con diagnóstico de necrosis pulpar con importante destruccióncoronaria y con compromiso del periodonto de soporte lo cual hace imposible laposterior rehabilitación de la pieza.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOEl tratamiento de los conductos radiculares en piezas sin vitalidad pulpar consiste en laremoción total de contenido pulpar con la subsiguiente desinfección (en el caso denecrosis pulpar) y conformación del canal radicular para recibir el material de rellenoque provea un sellado hermético tridimensional del canal con un material



29

biocompatible y bacteriostático. Esto es con el propósito de crear un sellado herméticoque interrumpa la comunicación entre el medio bucal y el espacio periodontal a través

del canal radicular despulpado.PRIMERA SESION

• Examen Estomatológico• Radiografía inicial o de trabajo de diagnóstico. • Aplicar anestesia tópica y local infiltrativa o troncular según el caso.• Aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma.• Remoción completa de la caries y apertura de la cámara pulpar de acuerdo a

la pieza dentaria.• Irrigación para la disolución del contenido orgánico, asepsia y clareamiento del

campo.• Neutralización del contenido séptico como parte de preparación biomecánica

según la técnica de elección (coronoapical con doble ensanchamiento para

necropulpectomías)• Irrigación del conducto radicular con suero fisiológico e Hipoclorito de Sodio al

2.5% o al 5.25% (soda clorada) según el caso).• Conductometría.• Preparación biomecánica escalonada o de retroceso.• Irrigación del conducto radicular con solución de suero fisiológico e Hipoclorito

de Sodio al 2.5% o al 5.25% (soda clorada) según el caso) o entre cadainstrumento de trabajo.

• Secar el conducto radicular con puntas de papel.• Colocación de medicación intracanal en caso de no concluir la obturación del

conducto, relleno del canal con pasta de hidróxido de calcio y suerofisiológico). Solo se coloca la medicación intracanal si la preparaciónbiomecánica del conducto ha concluído.

• Obturación temporal.• Para los casos de absceso periapical, es necesario establecer la vía dedrenaje inmediato a través del conducto y mucosa (de ser necesario), además

de controlar la reacción sistémica. Inmediantamente después continuar con eltratamiento de necropulpectomía con la técnica corono-apical de elección. Encasos severos puede ser necesario poner la pieza dentaria en suboclusión yprescribir antibioticoterapia.

SEGUNDA SESION• Aislamiento absoluto del campo operatorio. • Retiro de la pasta de obturación temporal• Irrigación de conducto radicular.• Secado de conducto radicular.• Conometría (cono principal de gutapercha del mismo calibre que el

instrumento maestro)• Toma de radiografía periapical.• Opcionalmente irrigación con EDTA por 1 min, secar y además se puede

realizar una irrigación final del conducto radicular con clorhexidina al 2% por 3min.

• Si se dan todas las condiciones óptimas (ausencia de dolor, sangrado y exudado) se procederá a la obturación definitiva de los conductos radiculares:

o Secado de conducto radicular.o Conometría (cono principal de gutapercha del mismo calibre que el

instrumento maestro) Toma de radiografía periapical.o Se procede a la obturación de los conductos radiculares según técnica

de elección. (lateral y vertical convencional)



30

o Radiografía periapical de control final• Si no se logra concluir el tratamiento en esta sesión, se procederá a lo

siguiente: o Colocación de medicación intracanal en caso de no concluir la

obturación del conducto, relleno del canal con pasta de hidróxido decalcio y suero fisiológico) o torunda de algodón estéril impregnada enparamonoclorofenol alcanforado (PMCFA).

o Obturación temporal.• En presencia de supuración persistente se recomienda el uso de medicación

intracanal a base de hidróxido de calcio y PMCFA entre 72 horas y 1 semana.• Obturación provisional

TERCERA SESION (dependerá de la evolución del tratamiento)• Aislamiento absoluto del campo operatorio. • Retiro de la medicación intracanal.• Irrigación de conducto radicular.

• Secado de conducto radicular.• Conometría (cono principal de gutapercha del mismo calibre que el

instrumento maestro)• Toma de radiografía periapical.• Opcionalmente irrigación con EDTA por 1 min, secar y además se puede

realizar una irrigación final del conducto radicular con clorhexidina al 2% por 3min.

• Si se dan todas las condiciones óptimas (ausencia de dolor, sangrado y exudado) se procederá a la obturación definitiva de los conductos radiculares:

o Secado de conducto radicular.o Conometría (cono principal de gutapercha del mismo calibre que el

instrumento maestro) Toma de radiografía periapical.o Se procede a la obturación de los conductos radiculares según técnica

de elección. (lateral y vertical convencional)• Radiografía periapical de control final• Obturación provisional• Indicaciones al paciente sobre cuidados de la pieza con endodoncia• Restauración o rehabilitación de acuerdo a la destrucción de la pieza dental.• Control cada seis meses durante 2 años.

TERAPIA FARMACOLOGICAANTIBIOTICOTERAPIA COMO COADYUDANTE EN EL TRATAMIENTO DE LANECROSIS PULPAR Y PATOLOGIA PERIAPICAL

Los antibióticos más utilizados en el manejo de los abscesos de origen endodóncicoson:

• Amoxicilina 500 mg V.O. cada 8 horas,• Penicilina G Sódica 2 a 3 millones u cada 4 o 6 horas dependiendo de la

gravedad.• Penicilina Clemizol 1000.000 unidades cada 12 horas V.I.M.,• Clindamicina VO 300mg c/8 h, Clindamicina V.E.V. 600mg cada 6 u 8 horas

más Ciprofloxacino 200mg cada 12 h V.E.V.

B. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN LOS CASOS DE NECROSIS PULPAR ENPIEZAS PERMANENTES INMADURAS – APEXIFICACION. CODIGO CPT CDTD3351

INDICACIONES• Dolor a la percusión vertical – horizontal, constante y nocturno.

Comentario [MSOFFICE19]:REVISAR



31

• Cambio de color de la corona dentaria, cavidad profunda, mal olor.• Cavidad amplia, abierta y con evidente comunicación con la cavidad pulpar

que al realizar la limpieza de la lesión no sangra o existe un sangrado leve decolor marrón parduzco.• Radiografía periapical: se observa radiolucidez en zona periapical de pieza

problema con presencia de caries y compromiso pulpar o compromiso defurca.

• Rizogénesis incompleta.

CONTRAINDICACIONES• Imposibilidad de restauración de la pieza por amplia destrucción (indicación:

exodoncia)

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOTratamiento pulpar realizado en piezas permanentes que no han completado sudesarrollo apical con diagnóstico de necrosis pulpar, el cual consiste en la exéresis de

la pulpa cameral y desinfección de la porción radicular hasta 2 mm antes del ápiceradicular con el cosiguiente relleno tridimensional del conducto utilizando una pasta abase de Hidróxido de calcio más vehículo oleoso y pasta LyC; y el posterior selladohermético de la cavidad con cemento de ionómero de vidrio mientras se espera a laformación de una barrera apical calcificada.

PASOS

• Examen Estomatológico• Radiografía de diagnóstico• Aplicar anestesia local infiltrativa o troncular según el caso.• Realizar aislamiento absoluto, si las condiciones lo permiten, sino realizar

aislamiento relativo• Eliminar la lesión cariosa• Retirar el techo de la cámara pulpar• Eliminar la pulpa cameral con una cureta de dentina afilada• Lavar y secar la cámara pulpar• Irrigar la cámara pulpar con agua estéril o solución salina• Tomar radiografía de conductometría con una lima de calibre N° 20, 25 ó 30 a

3 mm antes del ápice radicular.• Instrumentar el conducto hasta dos calibre más.• Rellenar el conducto con una medicación intracanal a base de pasta de

hidróxido de calcio más vehículo oleoso y pasta LyC.

• Sellar herméticamente la cavidad con ionómero de vidrio para reconstrucción.

• Controlar radiográficamente hasta evidenciar la formación de una barreraapical para posteriormente realizar la obturación convencional del conducto.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOLos antibióticos más utilizados en el manejo de los abscesos de origenendodóntico son:• Primera línea: Penicilinas y macrólidos• Segunda línea: Cefalosporinas, lincosamidas, tetraciclinas y quinolonas.• Tercera línea: Asociaciones de antibióticos.

C. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN LOS CASOS DE NECROSIS PULPAR ENDIENTES DECIDUOS - PULPECTOMIA



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CODIGOS CPT CDT:D3230: Pulpectomía Anterior Diente Deciduo

D3240: Pulpectomía Posterior Diente Deciduo DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO.- Tratamiento pulpar realizado en piezastemporales con diagnóstico de necrosis pulpar el cual consiste en la exéresis de lapulpa cameral y radicular hasta 3 mm antes del ápice radicular con el cosiguienterelleno tridimensional del conducto con una pasta a base de Hidróxido de calcio ysellado hermético de la cavidad con cemento de ionómero de vidrio.

INDICACIONES• Dolor a la percusión vertical – horizontal, constante y nocturno.• Cambio de color de la corona dentaria, cavidad profunda, mal olor.• Cavidad amplia, abierta y con evidente comunicación con la cavidad pulpar

que al realizar la limpieza de la lesión no sangra o existe un sangrado leve decolor marrón parduzco.

• Radiografía periapical: se observa radiolucidez en zona periapical de piezaproblema con presencia de caries y compromiso pulpar o compromiso defurca.


exodoncia)• Rizólisis mayor a los 2/3 de su longitud original

PASOS

• Examen Estomatológico• Radiografía de diagnóstico• Aplicar anestesia local infiltrativa o troncular según el caso.• Realizar aislamiento absoluto, si las condiciones lo permiten, sino realizaraislamiento relativo• Eliminar la lesión cariosa• Retirar el techo de la cámara pulpar• Eliminar la pulpa cameral con una cureta grande.• Lavar y secar la cámara pulpar• Irrigar la cámara pulpar con agua estéril o solución salina; La jeringa

desechable es ideal para este fin.• Tomar radiografía de conductometría con una lima de calibre N° 20, 25 ó 30 a

3 mm antes del ápice radicular.• Instrumentar el conducto hasta dos calibre más.• Rellenar el conducto con una pasta a base de oxido de zinc y eugenol (hasta

menos de 3mm. del ápice radicular)• Sellar herméticamente la cavidad con ionómero de vidrio para reconstrucción.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOLos antibióticos más utilizados en el manejo de los abscesos de origenendodóntico son:• Primera línea: Penicilinas y macrólidos• Segunda línea: Cefalosporinas, lincosamidas, tetraciclinas y quinolonas.• Tercera línea: Asociaciones de antibióticos.

6.4.3 Criterios de Alta

a. Tratamiento de conductos en piezas permanentes maduras no vitales• Pieza dental asintomática (silencio clínico).



33

• Pieza restaurada y en función.• Evidencia radiográfica de regresión de la patología periapical (a los 6 meses de

realizado el tratamiento).

b. Apexificación• Pieza dental asintomática (silencio clínico)• Evidencia radiográfica de formación de barrera apical y culminación del

tratamiento endodóntico convencional.

c. Pulpectomía• Pieza dental asintomática (silencio clínico)• Pieza restaurada y en función.• Evidencia radiográfica de regresión de la patología periapical (a los 6 meses de

realizado el tratamiento)

6.5 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO• Agudizaciones endodóncicas: Dolor e inflamación post operatoria que puede

suceder posterior a la instrumentación y obturación endodóncica. Se realizarátratamiento farmacológico y quirúrgico.

• En el caso que en los controles posteriores persistiesen los síntomas, seprocederá al retratamiento de la pieza, y si la sintomatología dolorosapersistiese o exista alguna dificultad para el retratamiento, se procederá, comomedida complementaria, realizar la cirugía apical ya sea curetaje apical óapicectomía (según el caso) de la pieza o como recurso final la exodoncia dela pieza dental que resultó en fracaso.

• Conductos Atrésicos o Calcificados: Se realizará la exploración con limas decalibre 6,8 10. Si no es posible localizar o tratar los conductos se evaluara laposibilidad de cirugía periapical o exodoncia.

• Sobreinstrumentación o subinstrumentación• Falsas vías, transportación del foramen, escalones, perforaciones.• Fractura de la pieza dentaria.• Sobreobturación, sobreextensión o Subobturación: Deficiencia en la obturación

la cual puede causar sensibilidad postoperatoria o reinfección. Se realizará ladesobturación y retratamiento de los conductos.

• Accidentes por sobrepase de hipoclorito de sodio al espacio periodontal.• Fractura de Instrumentos: Se realizará retiro del fragmento ó sobrepase. Si no

es posible y no hay silencio clínico se evaluará la posibilidad de cirugíaperiapical o exodoncia.

• Complicaciones por la morfología del sistema de conductos que dificultan sulimpieza y condicionan la persistencia de sintomatología.


a. Tratamiento de conductos en piezas permanentes maduras no vitalesLos establecimientos de salud que no cuenten con equipo de Rayos X deberánrealizar la referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva deequipamiento y recurso humano capacitado.La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de origen para larestauración de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza contratamiento protésico se podrá continuar el tratamiento en el establecimiento de saluddonde se realizó el tratamiento de conductos.

b. Apexificación



34

Los establecimientos de salud que no cuenten con equipo de rayos X deberán realizarla referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva de

equipamiento y recurso humano capacitado.La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de origen para larestauración de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza contratamiento protésico se podrá continuar el tratamiento en el establecimiento de saluddonde se realizó la apexificación.

c. PulpectomíaDesde el I nivel de atención a establecimientos de salud con capacidad resolutivatécnica profesional para el manejo de niños.En caso de ser necesario el empleo de sedación, realizar la referencia aestablecimientos de salud del III nivel de atención.La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de origen para larestauración de la pieza.


DIAGNOSTICO RECURSO HUMANOPROFESIONAL Y TECNICO

LUGAR YFORMA DEATENCION


Necrosis Pulpar

PatologíaPeriapical

Cirujano Dentista general,

CD. Especialista enCarielogía y Endodoncia

Segúndisponibilidadde equipo de

rayos X ycapacidadtécnica del

recursohumano

Tratamiento deconductos enpiezas no vitales

60 min. porsesión:Uniradicular: 60a 120 min.Multiradicular:60 a 180 min

CD. Especialista enCarielogía y Endodoncia,

CD. Especialista enOdontopediatría

Apexificación 60 min.

Pulpectomía60 min.



35

6.8 FLUJOGRAMA

NO

SI

NO

SI

DIAGNOSTICODE NECROSIS

PULPAR


PULPITISIRREVERSIBLE:-BIOPILPECTOMIA-APICOFORMACION-PULPOTOMIA

EXAMENCLINICO +

EXAMENESAUXILIARES


TIPO DEDENTICION

PULPECTOMIA +RESTAURACIONDEFINITIVA

TRATAMIENTO DECONDUCTOS EN

PIEZAS NOVITALES

APEXIFICACION

RIZOGENESISCOMPLETA




ALTA

EXODONCIA



36

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA PARA EL DIGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAPIEZAS PREVIAMENTE TRATADAS

I. FINALIDAD:Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atención de las piezaspreviamente tratadas mediante terapia endodóncica en el país, a fin de evitar eldeterioro de la función masticatoria, estética y fonética debido a la pérdida de piezasdentarias.


piezas previamente tratadas mediante terapia endodóncica en losestablecimientos de salud del país, a fin de disminuir el riesgo de deterioro dela función masticatoria, estética y fonética por edentulismo.

• Disminuir la morbilidad de edentulismo por fracasos de las terapiasendódoncicas en todos los establecimientos de salud del país.

• Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las InstitucionesPrestadoras de Salud del país para la atención de los retratamientosenddóncicos.



4.1 NOMBRE Y CODIGO

Según AAE 2009: Piezas previamente tratadas.CIE -10: Sin código


5.1 DEFINICIONPieza previamente tratada.- Pieza dentaria con tratamiento radicular concluido, queal examen no manifiesta condiciones clínicas para continuar con el tratamientorehabilitador.

5.2 ETIOLOGÍA

FRACASOS RELACIONADOS CON ERRORES DIAGNÓSTICOS:• Dentro de los errores diagnósticos tenemos que contemplar los fallos en la

selección del caso endodóntico, porque hay situaciones en las que el diente no

tendría que incluirse en el plan de tratamiento rehabilitador.• No pronosticar la dificultad en el tratamiento de un conducto calcificado puedellevarnos a asumir un fracaso, cuando era atribuible a una limitación de laindicación del caso; al igual que ocurriría al tratar un diente fisurado en el que nose haya detectado una grieta coronorradicular plenamente establecida.

FRACASOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGÍA:• El estado periapical previo es decisivo en el resultado del tratamiento endodóntico.• Los dientes con rarefacción ósea periapical tienen menor tasa de éxito. Sjogreng y

Cols. sólo observaron el 86% de éxito en conductos con afección periapical.• La virulencia y riqueza del nicho ecológico microbiano de los conductos influye de

forma significativa en el pronóstico final, y más cuanto mayor sea el tiempo de





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• Lesiones endo-periodontales donde las bolsas periodontales profundasactuarían como un factor de reinfección del tejido periapical

• Trauma oclusal que prolonga la inflamación, existiendo una relación directa conel fracaso del tratamiento endodóntico Eliminación parcial de la lesión cariosa.

8. FRACASOS RELACIONADOS CON LA RECONSTRUCCIÓNPOSENDODÓNTICA

• La pérdida del material de restauración temporaria, el retraso de la restauracióndefinitiva o la alteración del sellado coronario de ambas restauracionespromueven la filtración coronoapical de bacterias.

5.3 FISIOPATOLOGÍA

La pieza tratada endodónticamente presenta condiciones de exacerbación omantenimiento de sus signos inflamatorios ó infecciosos.


No existe un reporte a nivel nacional de la incidencia de retratamientos deconductos ó de piezas que han sido extraídas por fracasos endodónticos.


INDIVIDUALES• Falta de compromiso del paciente para continuar el tratamiento rehabilitador de

la pieza a tiempo.• Características anatómicas de la pieza que dificultan la realización de un

tratamiento endodóntico de calidad.• Patología sistémica que afecte la salud general del paciente.•

Falta de destreza profesional.• Trauma oclusal.



• CULTURALES: La pluriculturalidad, los hábitos y costumbres no estánorientados a la prevención y conservación de la salud, esencialmente en elcuidado de la salud bucal.



• VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso aservicios básicos de agua -desagüe –electricidad predisponen que exista altoíndice de enfermedades transmisibles y patologías bucales.

Comentario [MSOFFICE20]:Por confirmar



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6.1 CUADRO CLINICO6.1.1 Signos y síntomas

• Piezas que luego de ser tratadas endodónticamente presentan dolorespontáneo ó provocado, sensibilidad ó supuración.

• Fractura de la pieza dentaria• Evidencia de separación de Instrumentos que imposibilitaron la correcta

conformación y obturación del conducto hasta el límite de trabajo adecuado y que además el paciente refiere sintomatología inflamatoria y dolorosa.

• Persistencia ó aparición fístula.• Signos radiográficos compatibles con falsas vías, transportación del foramen,

escalones, perforaciones, sobreobturación, sobreextensión o subobturaciónacompañados con sintomatología inflamatoria y dolorosa.

• Incremento de la amplitud del espacio periodontal superior a 2 mm.

• Falta de reparación ósea con una rarefacción perirradicular ó aumento deltamaño de la imagen radiolucida.• Falta de formación de lámina dura nueva.• Presencia de radiolucidez ósea en zonas perirradiculares en las que

anteriormente no existían, incluyen radiolucidez lateral.• Presencia de vacíos significativos en la obturación de los canales.• Indicios de reabsorción progresiva.• Pérdida de la restauración coronal provisional,• Pieza con restauración provisional por más de tres semanas). REVISAR EL

TIEMPO


Reagudización de los procesos infecciosos.

6.1.3 Complicaciones Imposibilidad de realizar el retratamiento endodóntico de la pieza ó la cirugía apicalcomplementaria de la misma.

6.2 DIAGNOSTICO

6.2.1 Criterios de diagnósticoEvaluación clínica y radiográfica que evidencia el fracaso del tratamiento deconductos.


Pieza con tratamiento endodóntico iniciado.


examen del trayecto fistuloso en caso de presencia de fistula y para evaluarpresencia de líneas de fractura.

Interconsultas: Con Cirujano Dentistas especialistas en Carielogía y Endodoncia.


INDICACIONES



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Piezas que luego de la evaluación clínica y radiográfica evidencian el fracaso deltratamiento de conductos.

CONTRAINDICACIONESPieza que ha recibido tratamiento de conductos pero que debido a sus condicionesclínicas no es posible rehacer el tratamiento radicular y que por el grado dedestrucción se hace imposible realizar el tratamiento rehabilitador.

RETRATAMIENTO NO QUIRURGICO DE LOS FRACASOS ENDODONCICOS

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTOPasos:• Examen estomatológico• Retiro de la restauración provisoria ó definitiva. En los casos de piezas con

rehabilitación protésica, es necesario retirar la corona ó la restauración intracanal.• Aislamiento absoluto• Aplicación de solución solvente de gutapercha (aceite de cáscara de naranja ó

xilol)• Retiro del material obturador a través de instrumentos manuales ó mediante limas

de desobturación para sistema rotatorio.• En los casos donde exista fractura ó separación de algún instrumento evaluar la

posibilidad de retiro ó sobrepase del mismo.• Proceder según lo descrito en los casos de tratamiento de conductos en piezas no

vitales. (punto 6.4 de la Guía de práctica clínica de necrosis pulpar)• Sellado coronal• Rehabilitación de la pieza.

CRITERIOS DE ALTA• Silencio clínico•

Evidencia radiográfica de regresión de la patología periapical (a partir de los 6meses de realizado el tratamiento).REVISAR

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO• Fracaso en el intento de retratar la pieza (evaluar la posibilidad de realizar cirugía

complementaria o la extracción de la pieza)

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIAA los establecimientos de salud que cuenten con Cirujano dentista especialista enCarielogia y Endodoncia.



41

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA PARA EL DIGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA

PATOLOGIA PERIAPICALI. FINALIDAD:Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atención de la necrosis pulparen el país, a fin de evitar el deterioro de la función masticatoria , estética y fonéticadebido a la pérdida de piezas dentarias.

II. OBJETIVO.-• Garantizar la adecuada atención, prevención, diagnóstico y tratamiento de la

necrosis pulpar en los establecimientos de salud del país, a fin de disminuir elriesgo de deterioro de la función masticatoria, estética y fonética poredentulismo.

• Disminuir la morbilidad de la necrosis pulpar en todos los establecimientos desalud del país.

• Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las InstitucionesPrestadoras de Salud del país para la atención de la necrosis pulpar.



4.1 NOMBRE Y CODIGO

K04.4 Periodontitis apical aguda originada en la pulpa (según AAE 2009 PeriodontitisApical Sintomática)K04.5 Periodontitis apical crónica (según AAE 2009 Periodontitis Apical Asintomática)K04.6 Absceso periapical con fístula (según AAE 2009 Absceso Periapical Crónico)K04.7 Absceso periapical sin fístula (según AAE 2009 Absceso Periapical Crónico)


5.1 DEFINICION

a. Periodontitis apical aguda (sintomática).- Inflamación aguda de las fibras delperiodonto apical como consecuencia de la necrosis del tejido pulpar, sin presencia deabscesos. La exaltación de la virulencia de los gérmenes, la disminución de lasdefensas del sujeto y los traumatismos hacen que esta patología periapical sereagudice y se vuelvan a manifestar los síntomas dolorosos e inflamatorio

b. Periodontitis apical crónica (asintomática).- Proceso clínico asintomático deorigen pulpar que se acompaña de destrucción e inflamación de los tejidosperiapicales. Debido a la necrosis, las piezas no responden a estímulos térmicos yeléctricos. Puede apreciarse una ligera sensibilidad a la palpación, lo que indica laafección de la cortical ósea y la extensión del proceso a los tejidos blandos, asimismoa la percusión vertical. Histológicamente se clasifican en granulomas ó quistes.

c. Absceso periapical agudo.- Lesión por licuefacción localizada. Colecciónpurulenta localizada en el hueso alveolar periapical provocada por las toxinasbacterianas de una pieza dentaria con tejido pulpar necrosado. Un absceso, es unacolección localizada de pus.



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d. Absceso periapical crónico.- Reacción inflamatoria a la necrosis o infecciónpulpar caracterizado por un comienzo gradual, leve o ninguna molestia y la

intermitente descarga de pus a través de una fístula. También se le conoce con elnombre de: periodontitis apical supurativa, absceso perirradicular crónico, abscesoperiapical crónico, absceso alveolar crónico, absceso dentoalveolar crónico. Grossmanlo define como "Una infección de poca virulencia y larga duración, localizada en elhueso alveolar periapical y originada en el conducto radicular".

5.2 ETIOLOGÍA

a. Periodontitis apical aguda.- Secuela de la necrosis del tejido pulpar por virulenciade microorganismos e impulsión de detritus durante el tratamiento de conductosdebido a una sobreinstrumentación, extravasación del la medicación intracanal ó delos agentes irritantes y por la presencia de sellados coronales en sobreoclusión.

b. Periodontitis apical crónica.- Secuela de la necrosis del tejido pulpar y suele

representar una secuela de la periodontitis apical aguda.c. Absceso periapical agudo.- Extravasación del contenido microbiano al espacioperiapical a través del foramen radicular. Se forma al aumentar los irritantes dentro delconducto radicular, en el seno de una periodontitis apical crónica incipiente ogranuloma periapical preexistentes o puede ser secundario a un absceso periapicalagudo que ha encontrado una vía de drenaje. Las zonas establecidas son similares alas de un granuloma periapical, con la excepción de que hay gran cantidad de pusalrededor del ápice dentario.

d. Absceso periapical crónico.- Se suele desarrollar a partir de una periodontitisapical crónica, aunque también puede ser secundario a un absceso periapical agudoque ha encontrado una vía de salida y drena a través de la mucosa oral.

5.3 FISIOPATOLOGÍA

Necrosis de la pulpa en la cual existe una extravasación de las toxinas bacterianas alos tejidos periapicales con su consecuente afección. Puede o no existir pérdida detejido óseo.


Las enfermedades pulpares constituyen el cuarto motivo de atención odontológica enconsulta externa a nivel nacional. Según reportes del MINSA la patología peripicalconstituye del 2% al 3% del total de atenciones de consulta ambulatoria.


INDIVIDUALES

a. Periodontitis apical aguda• Traumatismos por accidentes• Manipulación del conducto (sobreinstrumentación, medicación intraconducto,

extravasamiento de materia de obturación)• Trauma oclusal ( restauraciones definitivas con sobreoclusión)• Enfermedad periodontal

b. Periodontitis apical crónica• Trauma oclusal ( restauraciones definitivas con sobreoclusión)



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• Edad• Estado inmunológico

c. Absceso periapical agudo • Cantidad y virulencia bacteriana• Estado del huésped• Iatrogénia

d. Absceso periapical crónico• Edad• Estado inmunológico


limitado a los servicios básicos de educación y salud. El tratamiento deconductos es considerado como uno de los procedimientos económicamente

más inaccesibles.• CULTURALES: La pluriculturalidad, los hábitos y costumbres no están

orientados a la prevención y conservación de la salud, esencialmente en elcuidado de la salud bucal.



• VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a

servicios básicos de agua -desagüe –electricidad predisponen que exista altoíndice de enfermedades transmisibles y patologías bucales.


6.1 CUADRO CLINICO

6.1.1 Signos y síntomas

a. Periodontitis apical aguda• Dolor localizado intenso (diente intocable)• Sensación de extrusión

b. Periodontitis apical crónica• No hay respuesta antes los estímulos térmicos y eléctricos.• Ligera sensibilidad a la percusión vertical.• Radiográficamente se puede observar desde la interrupción en la continuación

de la lámina dura hasta la destrucción extensa de los tejidos periapicales einterradicualres.

c. Absceso periapical agudo • Asintomático en la mayoría de los casos, es detectado durante el examen

radiográfico de rutina o por presencia de trayecto fistuloso.• Indoloro o ligero dolor a la percusión vertical, puede existir molestias durante la

masticación y cierto grado de movilidad.• Respuesta negativa a las pruebas eléctricas y térmicas.



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• Radiográficamente se observa una imagen radiolúcida difusa, sin límitesdefinidos que se diluye en tejido sano.

d. Absceso periapical crónico• Aparición de un flemón y formación activa de pus que drena a través de un

trayecto sinusal.


Periodontitis apical aguda y Absceso periapical agudoDisminución del dolor intenso sin presencia de drenaje.

6.1.3 Complicaciones

a. Periodontitis apical aguda • Presencia de celulitis • Absceso apical agudo• Periodontitis apical crónica• Granuloma periapical• Quiste radicular

b. Periodontitis apical crónica• Reagudización del proceso.

c. Absceso periapical agudo • La pus retenida puede, como se dijo antes, fistulizarse, pero la descarga no

solo puede hacerse hacia la cavidad oral, sino también hacia la piel de la carao cuello, o hacia la cavidad nasal o seno maxilar.

• Puede producir un dolor leve si el trayecto fistuloso está obstruido por uncoagulo o por la proliferación del epitelio mucoso

• También se puede observar la aparición de adenopatías.• Dolor espontáneo, trismus, parestesia, rinorrea. • Celulitis facial• Trismus• Fístulas extraorales• Alteraciones al nivel hemático• Diseminación a espacios faciales primarios y secundarios• Compromiso del estado sistémico del paciente• Osteomielitis• Absceso periapical.• Periodontitis.• Fractura de raíz o de la corona.

d. Absceso periapical crónico

6.2 DIAGNOSTICO

6.2.1 Criterios de diagnóstico

a. Periodontitis apical aguda• Dolor a la percusión vertical.• Al examen radiográfico no se observan alteraciones por ser un proceso agudo,

en ocasiones puede existir un ligero engrosamiento del espacio periodontal.

b. Periodontitis apical crónica



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• No hay respuesta tras la aplicación de pruebas térmicas y eléctricas deestímulo pulpar.

• Radiográficamente se observa una imagen radiolúcida de límites bien definidosque puede o no estar circunscrita por una línea radiopaca. ESPECIFICAR ELTAMAÑO

c. Absceso periapical agudo • Dolor espotáneo• Presencia de fístulas intra o extraorales.• Diseminación a espacios faciales primarios y secundarios• Compromiso del estado sistémico del paciente.

d. Absceso periapical crónico • Aparición de un flemón y la formación activa de pus que drena a través

de un trayecto fistuloso, por lo general es asintomático.• La fístula se observa clínicamente como un mamelón irregular con unorificio central permeable a la exploración por sondas o conos degutapercha; por lo general se localiza en vestibular a pocos milímetros delápice responsable, en algunas ocasiones la fístula puede localizarsehacia palatino proveniente de un incisivo lateral superior o un primer molarsuperior, situándose la vía de drenaje dependiente de la ubicación del ápicedentario y de las inserciones musculares básicamente.

• Cuando el diente presenta una cavidad abierta, el drenaje puede hacersea través del conducto radicular.

• A las pruebas diagnósticas el diente involucrado responde negativamente ypuede estar ligeramente sensible a la masticación y percusión, en algunoscasos existe un poco de movilidad.

• A la palpación sobre apical puede haber ligera molestia y se puede sentir un

poco de tumefacción.• Radiográficamente por ser una lesión incluida dentro de las periodontitis

apicales crónicas, evidentemente habrá una imagen radiolúcida asociada aldiente afectado. Autores como Lasala y Grossman refieren queradiográficamente se puede observar como una imagen radiolúcida difusa detamaño variable, diferenciando a esta lesión del granuloma, explicando que enéste último la imagen radiolúcida es más circunscrita. Pero ambos concluyendiciendo que hacer el diagnóstico entre ellas es muy difícil.

• Es importante introducir un cono de gutapercha en el trayecto fistuloso y tomaruna radiografía para confirmar el diente involucrado y sabe de donde provienela fístula si es de una raíz en específico, del centro de la lesión o de lafurcación.

Pruebas de vitalidad Negativa

Dolor espontáneo Ausente o leve, si la fístula se cierra

Dolor a la palpación sobre apical Ausente o leve, si la fístula se cierra

Dolor a la percusión Poco o ninguno

Movilidad Ausente o ligera

Afectación de los tejidos blandos Fístula

Radiográficamente Imagen radiolúcida apical difusa, cono degutapercha



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a. Periodontitis apical aguda Periodontitis apical crónica, absceso apical agudo, absceso apical crónico, abscesorecidivante (fénix)

b. Periodontitis apical crónica• Quistes globulomaxilares• Quiste primordial de un mesiodens• Quistes epiteliales del desarrollo• Imagen radiolucida correspondiente a reparos anatomicos (agujero

mentoniano)

c. Absceso periapical agudo • Actinomicosis• Estomatitis• Quistes o neoplasias infectadas • Abscesos de origen periodontal

d. Absceso periapical crónico REVISAR


examen del trayecto fistuloso en caso de presencia de fístula y para evaluarpresencia de líneas de fractura.

• Radiografía panorámica.• Radiografía oclusal.• Tomografía computarizada.Pruebas de vitalidad• Test de vitalidad (pruebas térmicas y eléctricas). Pruebas térmicas y eléctricas

para corroborar ausencia de vitalidad pulpar.Interconsultas: Solo en los casos de mayor complejidad o retratamientos, conCirujano Dentistas especialistas en Carielogía y Endodoncia.


A. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS PERMANENTES MADURAS NOVITALES CON COMPROMISO PERIAPICAL

D3311: Tratamiento de Conducto en pieza Uniradicular No VitalD3321: Tratamiento de Conducto de Pieza bicuspide No VitalD3331: Tratamiento de Conducto de Pieza multiradicular No Vital

INDICACIONESNecrosis Pulpar con lesión periapical

CONTRAINDICACIONESPieza dentaria con diagnóstico de necrosis pulpar con importante destruccióncoronaria y con compromiso del periodonto de soporte lo cual hace imposible laposterior rehabilitación de la pieza.




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El tratamiento de los conductos radiculares en piezas sin vitalidad pulpar y concompromiso periapical consiste en la remoción total de contenido pulpar con la

subsiguiente desinfección y conformación del canal radicular para recibir el materialde relleno que provea un sellado hermético tridimensional del canal con un materialbiocompatible y bacteriostático. Esto es con el propósito de crear un sellado herméticoque interrumpa la comunicación entre el medio bucal y el espacio periodontal a travésdel canal radicular despulpado. Los pasos del tratamiento son los mismos descritos enla Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Necrosis Pulpar.

B. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN LOS CASOS DE NECROSIS PULPARCON COMPROMISO PERIAPICAL EN PIEZAS PERMANENTES INMADURAS –APEXIFICACION. CODIGO CPT CDT D3351. REVISAR

INDICACIONES• Dolor a la percusión vertical – horizontal, constante y nocturno.

• Cambio de color de la corona dentaria, cavidad profunda, mal olor.• Cavidad amplia, abierta y con evidente comunicación con la cavidad pulpar



• Rizogénesis incompleta.


exodoncia)


Tratamiento pulpar realizado en piezas permanentes que no han completado sudesarrollo apical con diagnóstico de necrosis pulpar, el cual consiste en la exéresis dela pulpa cameral y desinfección de la porción radicular hasta 2 mm antes del ápiceradicular con el cosiguiente relleno tridimensional del conducto utilizando una pasta abase de Hidróxido de calcio más vehículo oleoso y pasta LyC; y el posterior selladohermético de la cavidad con cemento de ionómero de vidrio mientras se espera a laformación de una barrera apical calcificada. Los pasos del tratamiento son los mismosdescritos en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Necrosis Pulpar.

C. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN LOS CASOS DE NECROSIS PULPARCON COMPROMISO PERIAPICAL EN DIENTES DECIDUOS – PULPECTOMIA SEHACE EXODONCIA???

CODIGOS CPT CDT:D3230: Pulpectomía Anterior Diente DeciduoD3240: Pulpectomía Posterior Diente Deciduo

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO.- Tratamiento pulpar realizado en piezastemporales con diagnóstico de necrosis pulpar el cual consiste en la exéresis de lapulpa cameral y radicular hasta 3 mm antes del ápice radicular con el cosiguienterelleno tridimensional del conducto con una pasta a base de Hidróxido de calcio ysellado hermético de la cavidad con cemento de ionómero de vidrio. Los pasos deltratamiento son los mismos descritos en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Necrosis Pulpar.



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INDICACIONES• Dolor a la percusión vertical – horizontal, constante y nocturno.•

Cambio de color de la corona dentaria, cavidad profunda, mal olor.• Cavidad amplia, abierta y con evidente comunicación con la cavidad pulpar




exodoncia)• Rizólisis mayor a los 2/3 de su longitud original.

6.4.3 Criterios de Alta

a. Tratamiento de conductos en piezas permanentes maduras no vitales• Pieza dental asintomática (silencio clínico).• Pieza restaurada y en función.• Evidencia radiográfica de regresión de la patología periapical (a los 6 meses de

realizado el tratamiento).

b. Apexificación• Pieza dental asintomática (silencio clínico)• Evidencia radiográfica de formación de barrera apical y culminación del

tratamiento endodóntico convencional.• Reahabilitacion de la pieza.

c. Pulpectomía• Pieza dental asintomática (silencio clínico)• Pieza restaurada y en función.• Evidencia radiográfica de regresión de la patología periapical (a los 6 meses de

realizado el tratamiento)


• Agudizaciones endodóncicas.• En el caso de piezas permanentes maduras, que en los controles posteriores

persistiesen los síntomas, se procederá al retratamiento de la pieza según lodescrito en la Guía de practica clínica de diagnostico y tratamiento de piezas previamente tratadas.

• Conductos atrésicos o calcificados.• Sobreinstrumentación o subinstrumentación• Falsas vías, transportación del foramen, escalones, perforaciones.• Fractura de la pieza dentaria.• Sobreobturación, sobreextensión o Subobturación: Deficiencia en la obturación

la cual puede causar sensibilidad postoperatoria o reinfección.• Accidentes por sobrepase de hipoclorito de sodio al espacio periodontal.• Fractura de Instrumentos: Se realizará retiro del fragmento ó sobrepase.• Complicaciones por la morfología del sistema de conductos que dificultan su

limpieza y condicionan la persistencia de sintomatología.




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a. Tratamiento de conductos en piezas permanentes maduras no vitalesLos establecimientos de salud que no cuenten con equipo de Rayos X deberán

realizar la referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva deequipamiento y recurso humano capacitado.La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de origen para larestauración de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza contratamiento protésico se podrá continuar el tratamiento en el establecimiento de saluddonde se realizó el tratamiento de conductos.

b. ApexificaciónLos establecimientos de salud que no cuenten con equipo de rayos X deberán realizarla referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva deequipamiento y recurso humano capacitado.La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de origen para larestauración de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza contratamiento protésico se podrá continuar el tratamiento en el establecimiento de salud

donde se realizó la apexificación.

c. PulpectomíaDesde el I nivel de atención a establecimientos de salud con capacidad resolutivatécnica profesional para el manejo de niños.En caso de ser necesario el empleo de sedación, realizar la referencia aestablecimientos de salud del III nivel de atención.La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de origen para larestauración de la pieza.

6.8 FLUJOGRAMA

NO

SI

DIAGNOSTICODE NECROSISPULPAR CONCOMPROMISO

P.A.


PULPITISIRREVERSIBLE:-BIOPILPECTOMIA-APICOFORMACION-PULPOTOMIA

EXAMENCLINICO +

EXAMENESAUXILIARES

TIPO DEDENTICION



50

NO

SI


PULPECTOMIA +RESTAURACIONDEFINITIVA

TRATAMIENTO DECONDUCTOS EN

PIEZAS NOVITALES

APEXIFICACION

RIZOGENESISCOMPLETA




ALTA

EXODONCIA



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VII. ANEXOS

7.1 SEDACIÓN CONSCIENTE EN ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA PARA REALIZARPROCEDIMENTOS ENDODONCICOS

MIDAZOLAM

DÓSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

ORAL NASAL I. M. I. V.

Dósis media (mg/Kg) 0,5 0,3 0,15 0,05 – 0,10

Comienzo de Acción (minutos) 20 - 30 3 – 7 7 – 10 1 – 2

Efecto máximo (minutos) 30 15 – 20 25 – 35 3 – 5

Duración (minutos) 45 - 60 30 60 20 - 30

TÉCNICA COMBINADA “MIDAZOLAM + HIDROXICINA”

DÓSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

MIDAZOLAM

HIDROXICINA Administrarprimero laHidroxicina, 30minutosdespuésadministrar elMidazolam.Iniciar elprocedimientoodontológico 1h. después.

Dósis media (mg/Kg) 0,5 1,1

Comienzo de Acción

(minutos)

30 30

Efecto máximo

30 2 h

Duración (minutos) 45 - 60 180



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7.3 RECOMENDACIONES PARA LA ATENCION

INSTRUMENTO PARA LA ATENCIÓN Y REGISTRO

Para la atención se hará uso de los siguientes instrumentos:

a. Historia Clínica Estomatológica: Se hará uso del formato de la Historia ClínicaEstomatológica aprobada por el MINSA y odontograma oficial para registrar losdatos obtenidos durante el Examen.

b. Registrar los diagnósticos según CIE-10 y procedimientos según CPT-CDT(Catálogo Nacional de Procedimientos Estomatológicos) en los formatos HIS, SIS eHistoria Clínica.

c. Formato de Programación: según planes operativos locales.

GESTION DEL RECURSO HUMANO

Los establecimientos de salud a partir del nivel I-1 deberán contar con un cirujanodentista para la ejecución de actividades de acuerdo al componente preventivopromocional y recuperativo básico además de identificar los factores de riesgo a fin deestablecer diagnósticos definitivos o presuntivos con la consiguiente referenciarespectiva según la capacidad resolutiva del establecimiento.

Asimismo cabe precisar que es competencia de los Gobiernos Regionales en materiade salud “promover la formación, capacitación y el desarrollo de los recursos humanosy articular los servicios de salud en la docencia e investigación y proyección a lacomunidad”. Las especialidades reconocidas en por la Ley del Cirujano Dentista son:

I NIVEL II NIVEL III NIVEL

1.1 1.2 1.3 1.4 2 HOSPITALES 3 INSTITUTOS

CD CD CD CD CD CD

OdontólogoGeneral

OdontólogoGeneral

Cirugía BucalMáxilo Facial

Cirugía Bucal MáxiloFacial

Medicina yPatologíaEstomatológica

Medicina y PatologíaEstomatológica

Odontopediatría Odontopediatría Odontopediatría Odontopediatría

Carielogía yEndodoncia




Ortodoncia yOrtopedia Maxilar

Ortodoncia yOrtopedia Maxilar

Periodoncia Periodoncia Periodoncia Periodoncia

Radiología Bucal yMáxilo Facial

Radiología Bucal yMáxilo Facial

OdontologíaForense

Odontología Forense

Salud PúblicaEstomatológica

Salud PúblicaEstomatológica

Estomatología dePacientesEspeciales

Estomatología dePacientes Especiales

Rehabilitación Oral Rehabilitación Oral



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Los establecimientos de salud a partir del nivel de atención I-3 y I-4 podrán contar conespecialistas en Carielogía y Endodoncia.

Es necesario determinar el perfil de competencias del Cirujano Dentista de acuerdo alnivel de atención y de acuerdo a categoría del establecimiento de salud. Es necesariodiferenciar las atenciones según su nivel de complejidad, especialidad y componente(preventivo, recuperativo y especializado básico y especializado).

INFRAESTRUCTURA

Según los criterios establecidos por la “Norma Técnica de Salud para Proyectos deArquitectura, Equipamiento y Mobiliario de establecimientos de Salud del Primer Nivelde Atención” (NTS N° 038 MINSA/DGSP-V.01), el consultorio odontológico deberátener un fácil acceso desde el hall de ingreso, estar ubicado en la zona denominadaunidad de consulta externa y tener un área mínima de 14m2.

Deberá estar ubicado de preferencia en el primer nivel y además todo elestablecimiento de salud deberá estar provisto de rampas para el desplazamiento desillas de ruedas, camillas, los pisos deberán ser antideslizantes. (DS 013-2006 SA“Reglamentos de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”).

De contar con servicio de rayos X, éste deberá estar ubicado en la unidad de ayuda aldiagnóstico y considerar las Normas de Protección Radiológica establecidas por elIPEN. Esta sala deberá disponer de un área mínima de 25m2 (área de control, disparoy vestidor), el área de lectura 9m2 y el cuarto oscuro 6m2.

Además es necesario verificar la disponibilidad y ordenamiento de los ambientes conáreas ventiladas e iluminadas, tener en cuenta las condiciones máximas debioseguridad.

De acuerdo al Artículo 29°del DS 013-2006 SA “Reglamento de Establecimientos de

Salud Servicios Médicos de Apoyo”, los establecimientos de salud deben cumplir conlos requisitos requeridos para la planta física estando entre ellos:

• Instalaciones Sanitarias, eléctricas, de comunicación y otras especiales, encondiciones operativas.

• Vías de acceso al establecimiento y circulación dentro del mismo que facilitenel ingreso desplazamiento de personas con limitaciones físicas y que requieransilla de ruedas, camillas u otro tipo de ayuda.

• Señalización escrita y por símbolos, que permita la ubicación e identificación delos servicios, zonas de seguridad, salidas de emergencia, avisos de no fumar,de guardar silencio.

• Condiciones de seguridad para los usurarios y el personal que acuden al

establecimiento.• Pisos impermeables, resistentes, antideslizantes, secos de fácil limpieza y

uniformes.

• La unión de paredes y muros con el piso, cielos rasos o techos que faciliten lalimpieza y las condiciones de asepsia.

• Cielos rasos, paredes o muros impermeables, resistentes a factoresambientales, cubiertos con material lavable de fácil limpieza que posibilite delcumplimiento de las condiciones de asepsia.



54

• Ascensor, cuando cuenten con mas de dos pisos y cuando se trate dehospitales, clínicas o similares.

EQUIPAMIENTO

Cada establecimiento de salud, según nivel de complejidad, deberá contar en suservicio de atención odontológica con una unidad dental operativa y ergonómica;compresora sin aceite; instrumental de examen, operatoria, periodoncia, endodoncia ycirugía básica, así como equipo de esterilización (autoclave de 22 lt. según NTS N°038 MINSA/DGSP-V.01), lámpara del luz halógena ó LED, y equipo de rayos X consus accesorios de seguridad radiológica (mandil plomado y otros). En los casos de losservicios odontológicos que brinden que brinden atención especializada deendodoncia, preferentemente deberán contar con motor para endodoncia mecanizaday equipo de radiovisiografía.

El equipamiento debe ser específico y exclusivo de acuerdo a cada categoría teniendoen cuenta que por el nivel de complejidad, existirán establecimientos que cuenten concirujano dentistas especialistas.

El servicio de atención odontológica deberá contar además con material educativovisible en el ambiente de atención, así como material informativo el cual deberá serproporcionado a cada paciente o familiar para garantizar el cumplimiento de lasindicaciones prescritas e información impartida durante la sesión educativa.

Este material deberá ser elaborado considerando la interculturalidad de la población,generando reflexión y apropiación de los mensajes de salud bucal por parte delpaciente.

Además deberá estar provisto de los formatos de historia clínica para la atención delpaciente y las “Guías de Práctica Clínica Estomatológica”.

GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

Se deberá capacitar a todo el personal profesional y técnico para el fortalecimiento desus capacidades técnicas. Este fortalecimiento a través de capacitaciones y/oactualizaciones académicas deberá financiado por las entidades prestadoras yformadoras de salud, gobiernos regionales y otros.

Actualización periódica Aspectos Clínicos (02 al año) Aspectos de gestión (02al año)

INVESTIGACIÓN

Se promoverá desde todas las instancias, la organización y desarrollo de lainvestigación científica dirigida a mejorar la calidad de la atención odontológica asícomo la dirigida a crear diseños y estrategias de intervención que permitan reorientarlos servicios de salud bucal dirigido a los grupos más vulnerables (pobreza extrema).



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7.3 RECURSOS MATERIALES

7.3.1 EQUIPAMIENTO DEL SERVICIO DE ENDODONCIA

I NIVEL DE ATENCION II Y III NIVEL DE ATENCION

Destartarizador ultrasónico Destartarizador ultrasónico

Autoclave 1.5 lt. Autoclave 1.5 lt.

Esterilizadora de calor seco Esterilizadora de calor seco

Unidad dental completa eléctrica Unidad dental completa eléctricaMacri (camilla para examen dental debebes) Macri (camilla para examen dental de bebes)

Equipo de rayos X compatible con reveladordigital

Equipo de rayos X compatible con reveladordigital

Biombo Plomado Biombo Plomado Mandil de plomo para paciente con collaradulto

Mandil de plomo para paciente con collaradulto

Lámpara de Fotocurado LED Lámpara de Fotocurado LED

Pieza de Mano de alta velocidad Pieza de Mano de alta velocidad

Kit de Baja Velocidad (Micromotor –Contragulo – Pieza de mano recta)

Kit de Baja Velocidad (Micromotor –Contragulo – Pieza de mano recta)

Destilador de agua Destilador de aguaCompresora de 1 hp Compresora de 2 hp

Estetoscopio Estetoscopio

Tensiometro TensiometroEquipo Ortopantomografo

Equipo Radiovisografo RVG

Motor para Endodoncia mecanizada

Camara Intra Oral

7.2.2 LISTADO DE INSTRUMENTAL EN INSUMOS POR PROCEDIMIENTO

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO E INDIRECTOINSTRUMENTAL

• Set de instrumental para Diagnóstico Odontológico (Espejo bucal, exploradorpunta roma, pinza porta algodón)

• Jeringa tipo cárpule• Cureta de dentina mediana y grande• Arco tipo Young o equivalente• Perforador de dique de goma• Porta clamp• Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares• Espejo bucal N°5 con mango• Pinza porta algodón• Explorador biactivo• Espátula de cemento biactiva• Platina de vidrio



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• Aplicador de cemento de Hidróxido de calcio• Tambor de acero quirúrgico para gasa• Tambor de acero quirúrgico para algodón• Bandeja acanalada metálica para Instrumental• Caja metálica para InstrumentalINSUMOS• Guantes descartables de examen• Respirador N 95• Lentes o pantalla de protección• Sujetador de campo• Campos descartables• Vasos descartables• Fresas diamantadas redonda• Eyector de saliva• Dique de goma• Aguja dental• Anestesia tópica• Anestesia dental con o sin epinefrina• MTA (trióxido de mineral agregado)• Hidróxido de calcio químicamente puro• Solución salina• Jeringa descartable de 5 cc• Hidróxido de calcio pasta-pasta• Cemento de Ionómero de vidrio para reconstrucción• Cemento de Ionómero de vidrio para base cavitaria

BIOPULPETOMIAINSTRUMENTAL


• Jeringa tipo cárpule• Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo• Arco tipo Young o equivalente• Perforador de dique de goma• Porta clamp• Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares• Limas K 1ª y 2ª serie (21, 25, 28 0 31 mm según corresponda)• Limas Flexo file 1ª y 2 a serie (21, 25, 28 0 31 mm según corresponda)• Limas Niquel titanio 1ª series (21, 25, 28 0 31 mm según corresponda)• Limas Protaper (sx, s1,s2,f1,f2,f3), en caso de utilizar técnicas mecanizadas.• Condensadores verticales y laterales

• Regla milimetrada• Espátula biactiva para mezclar cemento• Esponjero para endodoncia• Caja de endodoncia• Tijera de cirugía• Gancho sujetador de película radiográfica• Tambor de acero quirúrgico para gasa• Tambor de acero quirúrgico para algodón• Bandeja acanalada metálica para Instrumental• Caja metálica para InstrumentalINSUMOS



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• Guantes descartables de examen• Respirador N 95• Lentes o pantalla de protección• Sujetador de campo• Campos descartables• Vasos descartables• Eyector de saliva• Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura• Fresa endo Z• Cánulas de aspiración de conductos o jeringas de tuberculina• Dique de goma• Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato,

cuñas, barrera gingival)• Anestesia tópica• Jeringa descartable de 5 ml• Anestesia dental con o sin epinefrina• Cemento a base de oxido de Zinc tipo Grossman u otro cemento sellador a

base de Hidróxido de calcio, ionómero de vidrio o resina epóxica.• Eugenol• Hipoclorito de sodio al 5.25%• Solución salina o agua destilada• Clorhexidina al 2%• EDTA• Paramonoclorofenol alcanforado• Conos de gutapercha de 1ª y 2ª serie• Conos de papel absorbente de 1ª y 2ª serie• Platina de vidrio• Mechero• Ron de quemar• Películas radiográficas periapicales• Liquido revelador y fijador radiográfico.

APEXOGENESISINSTRUMENTAL


• Jeringa tipo cárpule• Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo• Arco tipo Young o equivalente• Perforador de dique de goma

• Porta clamp• Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares• Espátula biactiva para mezclar cemento• Gancho sujetador de película radiográfica• Tambor de acero quirúrgico para gasa• Tambor de acero quirúrgico para algodón• Bandeja acanalada metálica para Instrumental• Caja metálica para InstrumentalINSUMOS• Guantes descartables de examen• Respirador N 95



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• Lentes o pantalla de protección• Sujetador de campo• Campos descartables• Vasos descartables• Eyector de saliva• Dique de goma• Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato,

cuñas, barrera gingival)• Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura• Anestesia tópica• Jeringa descartable de 5 ml• Anestesia dental con o sin epinefrina• Aguja corta• Solución salina o agua destilada• Platina de vidrio• Películas radiográficas periapicales• Liquido revelador y fijador radiográfico.• MTA ó Hidróxido de Calcio• Oxido de zinc + eugenol• Ionomero de vidrio• Torundas de algodón• Bolitas de algodón• Gasa

PULPOTOMIAINSTRUMENTAL

• Set de instrumental para Diagnóstico Odontológico (Espejo bucal, explorador

punta roma, pinza porta algodón)• Cureta de dentina pequeña, mediana y grande• Jeringa tipo cárpule• Arco de Young• Perforador de Ainsworth• Porta clamp• Clamps• Dique de goma• Porta amalgama• Espátula biactiva para mezclar cemento• Tambor de acero quirúrgico para gasa• Tambor de acero quirúrgico para algodón• Bandeja acanalada metálica para Instrumental•

Caja metálica para InstrumentalINSUMOS• Hidróxido de calcio químicamente puro o MTA (trioxido mineral agregado)• Fresas diamantadas redonda, fisura• Fresa endo Z• Solución salina• Torundas de algodón estériles• Cemento de ionómero de vidrio• Películas radiográficas periapicales• Jeringa descartable de 5 cc.• Platina de vidrio



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TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS PERMANENTES MADURAS CONNECROSIS PULPAR Y PATOLOGIA PERIAPICALINSTRUMENTAL


• Jeringa tipo cárpule• Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura• Fresa endo Z• Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo• Arco tipo Young o equivalente• Perforador de dique de goma• Porta clamp• Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares• Limas K 1ª y 2ª serie (21, 25, 28 0 31 mm según corresponda)• Limas Flexo file 1ª y 2 a serie (21, 25, 28 0 31 mm según corresponda)• Limas Niquel titanio 1ª series (21, 25, 28 0 31 mm según corresponda)• Limas Protaper (sx, s1, s2, f1, f2, f3), en caso de utilizar técnicas mecanizadas.• Condensadores verticales y laterales• Regla milimetrada• Espátula biactiva para mezclar cemento• Esponjero para endodoncia• Caja de endodoncia• Tijera de cirugía• Gancho sujetador de película radiográfica• Tambor de acero quirúrgico para gasa• Tambor de acero quirúrgico para algodón• Bandeja acanalada metálica para Instrumental• Caja metálica para InstrumentalINSUMOS• Guantes descartables de examen• Respirador N 95• Lentes o pantalla de protección• Sujetador de campo• Campos descartables• Vasos descartables• Eyector de saliva• Cánulas de aspiración de conductos o jeringas de tuberculina• Dique de goma• Anestesia tópica•

Jeringa descartable de 5 ml• Anestesia dental con o sin epinefrina• Cemento a base de oxido de Zinc tipo Grossman u otro cemento sellador a

base de Hidróxido de calcio, ionómero de vidrio o resina epoxica.• Eugenol• Hipoclorito de sodio al 5.25%• Solución salina o agua destilada• Clorhexidina al 2%• EDTA• Paramonoclorofenol alcanforado• Conos de gutapercha de 1ª y 2ª serie



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• Conos de papel absorbente de 1ª y 2ª serie• Platina de vidrio• Mechero• Ron de quemar• Películas radiográficas periapicales• Liquido revelador y fijador radiográfico.

APEXIFICACIONINTRUMENTAL• Set de instrumental para Diagnóstico Odontológico (Espejo bucal, explorador

punta roma, pinza porta algodón)• Jeringa tipo cárpule• Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo• Arco tipo Young o equivalente• Perforador de dique de goma• Porta clamp• Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares• Limas K N°25, 30, 35• Regla milimetrada• Espátula biactiva para mezclar cemento• Esponjero para endodoncia• Caja de endodoncia• Gancho sujetador de película radiográfica• Tambor de acero quirúrgico para gasa• Tambor de acero quirúrgico para algodón• Bandeja acanalada metálica para Instrumental• Caja metálica para Instrumental

INSUMOS• Guantes descartables de examen• Respirador N 95• Lentes o pantalla de protección• Sujetador de campo• Campos descartables• Vasos descartables• Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura• Fresa endo Z• Eyector de saliva• Cánulas de aspiración de conductos o jeringas de tuberculina• Dique de goma• Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato,

cuñas, barrera gingival)• Anestesia tópica• Aguja dental• Jeringa descartable de 5 ml• Anestesia dental con o sin epinefrina• Solución salina• Platina de vidrio• Películas radiográficas periapicales• Liquido revelador y fijador radiográfico.• Hidróxido de calcio químicamente puro• Pasta LyC



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• Torundas de algodón estériles• Cemento de ionómero de vidrio

PULPECTOMIAINSTRUMENTAL


• Jeringa tipo cárpule• Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo• Arco tipo Young o equivalente• Perforador de dique de goma• Porta clamp• Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares (adulto y niño)• Limas K N°25, 30, 35•

Regla milimetrada• Espátula biactiva para mezclar cemento• Esponjero para endodoncia• Caja de endodoncia• Gancho sujetador de película radiográfica• Tambor de acero quirúrgico para gasa• Tambor de acero quirúrgico para algodón• Bandeja acanalada metálica para Instrumental• Caja metálica para InstrumentalINSUMOS• Guantes descartables de examen• Respirador N 95• Lentes o pantalla de protección• Sujetador de campo• Campos descartables• Vasos descartables• Eyector de saliva• Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura• Fresa endo Z• Cánulas de aspiración de conductos o jeringas de tuberculina• Dique de goma• Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato,

cuñas, barrera gingival)• Anestesia tópica• Jeringa descartable de 5 ml• Anestesia dental con o sin epinefrina• Aguja dental• Eugenol• Solución salina• Platina de vidrio• Películas radiográficas periapicales para niño• Liquido revelador y fijador radiográfico.• Hidróxido de calcio químicamente puro• Torundas de algodón estériles• Cemento de ionómero de vidrio



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RETRATAMIENTO

INSTRUMETAL


• Jeringa tipo cárpule• Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo• Arco tipo Young o equivalente• Perforador de dique de goma• Porta clamp• Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares (adulto y niño)• Limas K 1ª y 2ª serie• Limas H 1ª serie• Limas D1, D2, D3 (opcional, en el caso de emplear técnica mecanizada)• Regla milimetrada• Espátula biactiva para mezclar cemento• Esponjero para endodoncia• Caja de endodoncia• Gancho sujetador de película radiográfica• Tambor de acero quirúrgico para gasa• Tambor de acero quirúrgico para algodón• Bandeja acanalada metálica para Instrumental• Caja metálica para InstrumentalINSUMOS• Guantes descartables de examen•

Respirador N 95• Lentes o pantalla de protección• Sujetador de campo• Campos descartables• Vasos descartables• Eyector de saliva• Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura• Fresa endo Z• Aceite de cascara de naranja o xilol.• Cánulas de aspiración de conductos o jeringas de tuberculina• Dique de goma• Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato,

cuñas, barrera gingival)•

Anestesia tópica• Jeringa descartable de 5 ml• Anestesia dental con o sin epinefrina• Aguja dental• Solución salina• Hipoclorito de sodio al 5.25%• Platina de vidrio• Películas radiográficas periapicales.• Liquido revelador y fijador radiográfico.• Cemento de ionómero de vidrio



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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CAMERON R, Widner. Manual de Odontología Pediátrica (86 – 88) 1998.

2. CANALDA SAHLI, Carlos. Endodoncia, Técnicas Clínicas y Bases Científicas.Editorial Masson, 2ª edición. Barcelona, 2006.

2. CASTILLO MERCADO, Ramón. Manual de Odontología Pediátrica. ActualidadesMédico Odontológicas Latinoamérica C.A. Bogotá, 1996.

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Mosby/Doyma Libros. 13ª edición. 1990. Madrid.

COHEN Stephen, BURNS Richard. Vías de la Pulpa. Editorial Mosby, 8va Ed. Génova,

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4. DE FIGUEIREDO Luis Reynaldo, FERELLE Walter Antonio, MYAKI, Issao.Odontología para el bebé – Odontopediatría desde el nacimiento hasta los 3 años.ISBN: 980-6184-63-7. Primera Edición. 2000.

5. GOODMAN A. HARDMAN J. LIMBIRD L. MOLINOFF P. ET AL. Las Bases

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6. GOODMAN Y GILMAN 8va. Edición. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 1991.

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ESTRELA CARLOS,

8. Journal of Endodontics. AAE Consensus Conference on Diagnostic Terminology:Background and Perspectives. December 2009, Volume 35, Number 12

9. PINKHAM, J.R. Odontología Pediátrica. Pagas (268 – 269) 1991.



10. SOARES-GOLDBERG. Endodoncia, Técnica y Fundamentos. Edit.Panamericana Buenos Aires, 2005. Pág. 169-175; 211-218.

11. TORABINEJAD Mahmoud. Endodoncia, Principios y Práctica. Editorial Elsevier, 4ªEd. Barcelona, 2010.

12. VILLENA MARTINEZ, Hernán. Endodoncia Pediátrica UPCH 1ra edición. Pág.178-188. 2005.

Documents

Guía Endodoncia Final 12-09