Guia de Val x Dom Atencprim 2015

7/25/2019 Guia de Val x Dom Atencprim 2015

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HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIAGUIA DE VALORACION

PARA LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

INSTRUCCIONES

Se describe los apartados que guiarn la obtencin de datos clnicos para integrar la historia personal desu paciente. aloracin sobre el control prenatal aplicando las acciones ! procedi"ientos# siste"ticos operidicos# destinados a la pre$encin# diagnstico ! trata"iento de los %actores que pueden condicionarla "orbilidad ! "ortalidad de di$ersas patologas. &atos que se obtendrn a tra$'s de entre$ista#obser$acin# docu"entacin ! e(ploracin %sica.

)ea cuidadosa"ente ! anote. Especi%ique cuando as se requiera# %recuencia# cantidad# tipo#caractersticas# etc. Si alg*n dato no est considerado en la gua# especi%calo ! aclralo en el punto +.,Estado actual de la persona-.

VALORACION

A.- DATOS DE IDENTIFICACIONNo"bre Edad )ugar de procedencia Escolaridad/ Re%erido porEdo. Ci$il Religin 0echa de ingresoSer$icioCa"a0uente de in%or"acinE(pedienteNo"bre del Responsable

B.- MOTIVO DE LA CONSULTA:Enfermedad ac!a"&iagnstico de ingreso

Trata"iento antes del ingreso &iagnostico actual Trata"iento actual

1cido %lico ita"inas "aternas 2ierro

C.- ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:Ra3ones para el ingreso

Control 4renatal

5tencin de parto !6o puerperio Inicio del e$ento de salud Conoce la paciente su diagnostico7 Se ha hospitali3ado anterior"ente por el "is"o "oti$o7 Especi%ique otra causa de hospitali3acin Para e#$ar c%m&"$cac$%ne' en e" &er(%d% de" em)ara*%Sabe que e(iste el ser$icio de Control 4renatal en su unidad de salud7

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Conoce los horarios de consulta ! de %unciona"iento del ser$icio7 Conoce el horario de reparticin de las %ichas para apartar su turno de atencin7

Sabe que tiene prioridad en casos especiales ! e"ergentes7 Conoce el siste"a de re%erencia en caso de ser necesario7

Tiene pre%erencia por la partera de la co"unidad7 Tiene pre%erencia por la "edicina tradicional7 Se le per"ite a la paciente hacerse aco"pa8ar durante la atencin prenatal7

Signos $itales/ Te"p. 4ulso Resp. 0C TA

D.- PERFIL DEL PACIENTE:Co"posicin %a"iliar/

Ocupacin/ ,tipo# horario# e(posicin a %actores de riesgo %sicos# psicolgicos# etc.-

Ingreso econ"ico %a"iliar "ensual Sanea"iento a"biental/i$ienda/ caractersticas____________________________________

&isponibilidad de ser$icios de urbani3acin/

Contacto con ani"ales do"'sticos

5ntecedentes de i"portancia relacionados con el estado actual/En%er"edades anteriores/ ,personales ! %a"iliares-

E.- DOMINIOS:+.- PROMOCI,N DE LA SALUD:T%ma c%nc$enc$a "a &ac$ene de" c!$dad% de "a 'a"!dReconoci"iento del bienestar ! %unciona"iento nor"al# ,disposicin que tiene para controlar !%o"entar el bienestar-/

0o"enta la paciente una actitud proacti$a en su cuidado personal7

5cude ! acepta in%or"acin para to"ar decisiones adecuadas de autocuidado7 Tiene conoci"ientos sobre la deteccin te"prana de e$entos ! co"plicaciones7

Sabe la con$eniencia de la participacin de su %a"ilia en el proceso del e"bara3o7

0o"enta el autocuidado para reducir los riesgos durante su e"bara3o7

Recibe in%or"acin sobre acti$idades educati$as para la salud en las consultas !colecti$a"ente7 Conoce la i"portancia de la atencin prenatal Conoce la i"portancia del uso del carnet perinatal o carnet de la e"bara3ada7 Mane% de "a 'a"!d:

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)a paciente reali3a acciones para "antener la salud ! el bienestar/ Cules7 5siste en %or"a peridica al control "'dico7 M%$#%' &%r "%' !e n% a'$'e:4roble"as para asistir a su cuidado ! control7 &e%iciencias en la calidad de la atencin7

Se le da a conocer la %echa a la consulta progra"ada7 2a sido locali3ada cuando no asiste a su consulta7

5$eriguar las ra3ones de su inasistencia H/)$%' 0$1$2n$c%'/

5seo personal# ba8o ! ca"bio de ropa 5seo de dientes/ cuantas $eces al da )a$ado de "anos/ cuantas $eces al da

5rreglo personal/ ,descuidado o es"erado# ha repercutido su estado %sico 9cansancio: oe"ocional 9depresin:-

;ane


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&is%agia Regurgitacin =astritis# 4irosis 4eristalti"o intestinal &istensin abdo"inal 0latulencia

2idratacin Cala"bres

5li"entacin/ e(cesi$a# de%iciente Estensis# obstruccin 4er"etros 5bdo"inal Intolerancia ali"enticia

5li"entos que le agradan Ingesta habitual de lquidos )aboratoriales recientes Estudios recientes

6.- ELIMINACION:

F!nc$3n !r$nar$a:&iuresis# caractersticas de la orina ,$olu"en# color# olor# concentracin#-

IU 4oli*ria P%"a!$!r$a D$'!r$aOliguria Incontinencia urinaria N$c!r$aEdema,sitio e intensidad-

&esequilbrio 2idroelectroltico +alance de lquidos &rena


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Estudios recientes

8.- ACTIVIDAD9REPOSO:Re&%'%9'!e%5 ac$#$dad9eerc$c$%5 re'&!e'a card$%#a'c!"ar 7 a!%c!$dad%Par3n de '!e%:Sue8o

Inso"nioS%mn%"enc$a

5cti$idad# e


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Trastornos de la identidad personal I"potencia&esesperan3a Soledad Triste3a Ner$iosis"o

Senti"ientos de culpa Conducta $iolenta

5pata 5utoconcepto Nor"al 5lterado 5utoesti"a +a


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4rogreso del Traba


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+.- PRINCIPIOS VITALES:alores Creencias ;itos Espiritualidad Su%ri"iento

Capacidad de decidir 5ceptacin de su estado I"potencia

++.- SEGURIDAD9PROTECCION:)esin %sica In%eccin F$e)reCadas Trau"atis"o 2eridas

5lteracin cutnea

Estado de la dentadura 5s%i(ia 5spiracin4eligro de as%i(ia4eligro de aspiracinSecreciones en $as a'reas&is%uncin neuro$ascular peri%'rica Conducta destructi$a Intento de suicidioInto(icacin

5lergias Ter"orregulacin

)aboratoriales recientesEstudios recientes

+4.- CONFORT:Sensacin de bienestarSatis%accin &isposicin de colaborarRecha3oInco"odidad %sica

5isla"iento&i%icultad en la co"unicacin&olor

Estudios recientes

+6.- CRECIMIENTO DESARROLLO:aloracin 5pgar aloracin Sil$er"an aloracin de la edad gestacional para identi%icar grado de "adure3 Estado %sico del RN &atos so"ato"'tricos/ 4eso/ Talla/ I;COtros/ 4er"etros/ Ce%lico Tor(ico 5bdo"inal

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Ictericia 5lo

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