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PALMA SALUD
IPS LTDA
El Copey Cesar
GUIA DE PRÁCTICA CLINICA REANIMACION
CARDIOCEREBROPULMONAR
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CONTROL DE CAMBIOS
FECHA CAMBIOS VERSION
Mayo de 2014
Creación de guía 1
Julio de 2017
Modificación de logo, actualización de guía
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La FV y la TVSP son completamente reversibles con la desfibrilación. La
desfibrilación tiene mayor éxito mientras más precoz se aplique. Si no se cuenta
con un desfibrilador inmediatamente, la RCP básica (compresiones torácicas y
ventilación artificial) realizada en forma efectiva aumenta de 2 a 4 veces la
probabilidad de éxito.
El 80% de las muertes súbitas suceden en el ambiente extra hospitalario donde habitualmente no se cuenta con ayuda médica especializada en los primeros minutos del evento. Por este motivo, es fundamental que la población general esté entrenada en detectar la muerte súbita, activar el sistema de respuesta médica de urgencia y realizar maniobras de RCP básica en forma rápida y efectiva.
A continuación, se describen con más detalle los pasos a seguir al auxiliar una víctima de muerte súbita ADULTA. En las victimas pediátricas le RCP tiene algunas variaciones que no serán descritas en este tutorial.
Peter Safar propuso el término reanimación cerebro cardiopulmonar (RC CP) y sustituir la familiar reanimación cardiopulmonar (RCP). Muchos expertos nacionales e internacionales apoyaron esta propuesta. El personal que interviene en la reanimación debe recordar siempre el término cerebral, ya que esta palabra recuerda su propósito primordial: hacer volver al paciente a su mejor funcionamiento neurológico puesto que mientras no se reanude con rapidez la ventilación y la circulación espontáneas, no se producirá una reanimación cerebral con éxito. Por esta razón, se prefiere utilizar el término Reanimación Cerebro-Cardio-Respiratorio (RCCR).
Este término (RCCP) ha sido usado para enfatizar aún más la necesidad imperiosa de preservar la viabilidad cerebral, por lo tanto, requiere un cambio de actitud y de acciones orienta das a la protección y restauración de las funciones cerebrales.(4- )
Sólo 15% de los pacientes que recuperan un ritmo cardiaco efectivo después de la reanimación cardiopulmonar son dados de alta sin secuelas neurológicas. Cuando la reanimación cardiopulmonar básica se realiza dentro de los primeros 4 minutos y la avanza da en 8 minutos, la supervivencia alcanza el 43% de los casos.
Manteniendo los 4 minutos para la iniciación de la básica y retrasando la reanimación avanzada a 16 minutos la supervivencia se reduce al 10%. Por cada minuto de mora en iniciar la RCP, se disminuye la sobrevida entre 7 a 10% (1-3)
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OBJETIVOS
Los objetivos del manejo de la Reanimación en Urgencias, el diagnóstico rápido y la estatificación pronostica a través de la clínica, ayudas diagnósticas, lo que permite decidir la terapéutica más apropiada en cada caso y, si el paciente cumple criterios de ingreso, el lugar más adecuado.
DEFINICIONES
Paro cardiaco: En el paro cardíaco (PC) la circulación se detiene y los órganos se encuentran privados de oxígeno. El PC puede ser primario cuando se presenta como consecuencia de fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, asistolia, actividad eléctrica sin pulso o secundario cuando se presenta como complicación de trombo embolismo pulmonar masivo, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, hemorragia, obstrucción de la vía aérea, apnea, anoxia alveolar o estados de shock.
Paro Respiratorio:
Es la desaparición súbita de los movimientos respiratorios como consecuencia de la obstrucción completa de la vía aérea tanto superior como inferior o como consecuencia de compromiso del tallo cerebral, procesos neurológicos diversos, inmersión/ahogamiento, inhalación de humo, intoxicación por fármacos o drogas o simplemente a partir de hipoxia inducida por el paro cardiaco.
Paro Cardiorespiratorio:
Consistente en el cese de la actividad mecánica cardiaca y respiratoria se diagnóstica ante la falta de conciencia, pulso y respiración. Es la combinación de los dos anteriores, bien sea porque el paro cardiaco lleve al paciente a paro respiratorio o viceversa.
De uno a tres minutos de iniciado el paro cardiaco (PC), se iniciará el cese de la función respiratoria debido a la isquemia del centro respiratorio, resultando un paro cardiorrespiratorio (PCR).
Puede suceder que se presente inicial mente paro respiratorio (PR) que lleve al paro cardiaco (PC), con consecuencias iguales a las menciona das.(1-6)
REANIMACIÓN CEREBRO CARDIO PULMONAR
La reanimación cerebro cardiopulmonar se realiza en tres etapas:
• Apoyo vital básico o ABCD primario
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• Apoyo vital cardiaco avanzado o ABCD secundario • Apoyo prolongado.
En cada una de ellas se sigue el “ABCD” de la reanimación, en donde:
A: Vía aérea permeable B: Respiración C: Circulación D: Desfibrilación: anteriormente se incluía ésta únicamente en el apoyo vital cardiaco avanzado (AVCA), en la actualidad la des fibrilación temprana también se incluye en el soporte vital básico (AVB) con el objeto de optimizar las tasas de supervivencia.
No se recomienda aplicar la maniobra de despeje de la vía aérea ni “mirar, escuchar y sentir” si respira o no. Ante esta situación de colapso y jadeo inicie las compresiones torácicas de inmediato, sin perder tiempo.
LA REGLA DE ORO ES: RÁPIDO Y FUERTE. A una velocidad aproximada de 100 compresiones por minuto, con una profundidad de 5 cm, permitiendo la recuperación completa del tórax después de cada compresión y minimizando las interrupciones.
En el escenario prehospitalario, o con personal lego (primer respondiente no sanitario), se recomienda dar compresiones solamente (200 en 2 minutos) y cambiar el reanimador cada 2 minutos (disminuye la fatiga y la efectividad de las compresiones) hasta que llegue el desfibrilador (y siga las instrucciones de éste) o hasta la persona muestre signos de vida (toser, moverse o respirar) (Recom lla, NE: C).
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No responde.
No respira o no respira normal
(sólo jadeo)
Active el SEM
Consiga un desfibrilador.
Inicie las compresiones torácicas
Mire el ritmo/desfibrile si está indicado. Repetir cada 2 minutos.
Algoritmo simplificado del soporte Básico de Vida (SBV).
Hay excepciones que deben tenerse en cuenta, en presencia de un evento de reanimación en el ámbito prehospitalario, como:
Seguridad para el primer respondiente y el equipo médico de emergencias. En casos de siniestros aéreos, armas químicas o bombas debe esperarse a que se asegure el área por el personal idóneo. No entre a rescatar víctimas si el área no está asegurada.
Victimas de trauma o ahogamiento: en estos casos la secuencia para un solo rescatista sería abordaje inicial del paciente, despeje de la vía aérea e inicio de maniobras de resucitación por 2 minutos, luego de los cuales debe pararse e ir a pedir
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Este ritmo produce pérdida súbita de la conciencia con movimientos tónico clónicos de pocos segundos de duración que ceden (convulsión hipóxica) y, por último respiración agónica (jadeo).si no se intervienen los primeros minutos (4 de la fase eléctrica), la repuesta a la desfibrilación es menor.
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
Hay QRS ancho (mayor a 140 ms), regulares (monomòrfica) o irregulares (polimórfica) que puede no generar gasto cardíaco efectivo.
La presentación clínica cuando no genera gasto cardiaco es similar a la FV.
ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO
Cualquier ritmo diferente a FV/TVSP que aparezca en el monitor y no genere pulso.
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¿Ritmo desfibrilable?
FV/TVSP son los únicos ritmos desfibrilables AESP/Asistolia son no desfibrilables.
En presencia de FV/TVSP, está indicada la desfibrilación inmediata. Los dispositivos utilizados son los desfibriladores monofásicos y bifásicos. La diferencia entre ellos es la utilización de menor energía con los bifásicos y la tasa de éxito de conversión del ritmo con la primera desfibrilación; sin embargo, no se puede recomendar una preferencia por cualquiera de los dos y por esto la recomendación actual es utilizar el equipo a la máxima dosis de energía (360 Jules en monofásicos- 200 Jules en la mayoría de los bifásicos). Recomendación lla NE: B.
La epinefrina o adrenalina se puede repetir cada 3 a 5 minutos hasta que termine la resucitación o haya retorno a la circulación espontánea. La amiodarona se repite con una dosis más de 150 mg IV a los 3 o 5 minutos y sólo se inicia la infusión cuando haya retorno a la circulación espontánea (1 mg /min. Por 6 horas, o, 5 mg /min. por 18 horas
La vasopresina sigue siendo una alternativa y reemplazaría la primera o segunda dosis de epinefrina.
Mientras persista un ritmo desfibrilable se recomienda aplicar descarga (choque asincrónico) cada 2 minutos durante la reanimación en presencia de AESP/Asistolia
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LA VÍA AÉREA AVANZADA
Aunque ha venido quedando relegada a momentos secundarios durante la resucitación, no se debe tomar como una regla en la reanimación. Es importante aclarar que cuando se realiza el proceso de entubación se requiere suspender las compresiones torácicas durante un periodo para permitir evaluar por métodos directos e indirectos la efectividad de la entubación. Esto ha llegado a tener como desenlace adverso el intento de entubación en víctimas de para por un ritmo desfibrilable, explicado porque estas víctimas al momento del colapso tienen su sangre oxigenada y el beneficio está en hacerla circular con las compresiones mientras se aplica la desfibrilación. Sin embargo, en situaciones como víctimas de trauma o en pacientes con compromiso respiratorio agudo es posible que la consecución de una vía aérea segura permita corregir rápidamente el trastorno severo de la oxigenación y a la vez ayudar a descartar patologías que comprometen la vida como un neumotórax a tensión.
No se puede realizar una recomendación acerca de cuál es el método preferible para ventilar (desde la bolsa-balón máscara hasta el tubo orotraqueal). El elemento fundamental es que mientras no se tenga una vía aérea segura y se pueda conseguir adecuada expansibilidad torácica con el método no invasivo (máscara-ambú-bolsa- balón-máscara), la intubación se debe en posponer para minimizar las interrupciones de las compresiones.
Una vez se consigue una vía aérea segura (tubo orotraqueal con balón insuflado), este método permite guiar la calidad de la resucitación y el RCE cuando se asocia con la medición del PETCO2. Esto también permite que la secuencia de reanimación cambie y se realice de modo asincrónico, es decir, 200 compresiones en 2 minutos y una ventilación cada 6-8 segundos (8-1º ventilaciones por minuto). Cuando se obtenga un ritmo de perfusión, es decir, RCE, la secuencia de ventilaciones cambia a una ventilación cada 5 a 6 segundos (10-12 por minuto). Se debe evitar la hiperventilación porque es deletérea y se asocia con peores desenlaces (Recom. lll NE: A).
ALGORITMO DE BRADICARDIAS:
El algoritmo de bradicardias está diseñado para la frecuencia cardíaca inadecuada para la condición clínica del paciente. En general, FC 50 latidos por minuto (lpm) puede desarrollar síntomas. Entre 50 – 60 lpm puede ser un parámetro normal en ciertos individuos.
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Si los síntomas se deberían de la bradicardia es importante llegar al diagnóstico de la arritmia.
Bradicardia por bloqueo AV grado ll Mobitz 2:
PR constante con P que no dispara QRS.
En este ritmo se debe tener en cuenta el que el QRS generalmente es ancho por trastorno de la conducción intraventricular y el ritmo de conducción hacia el ventrículo en general es distal en el haz de His, por eso la respuesta a la atropina puede ser nula o inadecuada (empeora la bradicardia). Por lo tanto, a partir de este bloqueo con QRS ancho no se debe iniciar la atropina, se inicia dopamina y luego epinefrina, siempre teniendo en cuenta que se puede necesitar marcapasos transcutáneo o transvenoso.
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Bradicardia por bloqueo AV de lll grado o completo:
PR irregular, el QRS es angosto lo que significa que el ritmo de escape es suprahisiano.
En las taquicardias inestables (Fc>150 lpm), es decir, con signos de hipoperfusiòn o bajo gasto y que se atribuya que la arritmia es la culpable de la inestabilidad, debe procederse a cardioversión eléctrica. En las guías 2012 se retoma el uso de adenosina en taquicardias regulares (monomórfica), dada su vida media muy corta y que permite manejar la taquicardia supraventricular con conducción aberrante. Sin embargo, en casos de inestabilidad, el mejor cardiovector es la aplicación de una descarga sincrónica en el pecho del paciente.
El QRS no es normal, muy probablemente el origen ventricular. El RR es regular con una frecuencia de 170 lpm . TAQUICARDIA VENTRICULAR.
Se determina la respuesta del paciente, si hay evidencia clínica de inestabilidad hemodinámica, se procede a cardioversión (desfibrilación en modo sincrónico). Si la estabilidad clínica lo permite se recomienda dar sedación previa a la cardioversión. Una vez revertido el ritmo se procede a realizar nuevo ECG de 12 derivaciones para buscar la causa (infarto de miocardio es el más importante), dejar antiarrítmico: Amiodarona bolo 150 mg en 10 min., luego continuar infusión.
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El QRS es angosto, el RR es regular, hay ausencia de onda P. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR.
En este caso la frecuencia muy elevada (mayor a 150 lpm ) conlleva a que en pacientes con baja reserva cardíaca entre en falla cardíaca y signos de bajos gastos (inestable). La opción de manejo es la cardioversión inmediata. En casos de estabilidad hemodinámica se sigue el algoritmo iniciando por maniobras vagales que permiten entender la conducción por el nodo AV y desenmascarar un aleteo auricular con respuesta de 2:1. Cuando esta maniobras no modifican a la arritmia se utiliza la adenosina
La taquicardia auricular multifocal muy frecuente en ancianos con problemas respiratorios crónicos corrige generalmente mejorando la hipoxia. Cuando no se logra respuesta adecuada (es raro ver inestabilidad hemodinámica por esta arritmia), se considera usar calcioantagonistas (por las posibles contraindicaciones de los betabloqueadores en patologías respiratorias). Esta arritmia y la taquicardia de la unión AV no responden a cardioversión eléctrica. 3. ENFOQUE PARACLINICO
Dosis y detalles Cardioversión sincronizada. Dosis inicial
recomendada: Angosto regular: 50-100J Angosto irregular: 120-200J Bifásico o 200J monofásico. Ancho regular: 100J. Ancho irregular: dosis de desfibrilación (no sincronizada).
Infusión de antiarritmicos para taquicardia de complejo ancho estable. Procainamida dosis IV. 20-50 mg/min hasta supresión de la arritmia, presencia de hipotensión, que aumente >50% la duración del QRS, o una dosis máxima de 17 mg/Kg. Mantenimiento en infusión: 1-4 mg/min. No dar si QT prolongado o falla cardiaca.
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MEDICAMENTOS
INDICACIONES
DOSIS
PRECAUCIONES
Adenosina
Taquicardia de complejo angosto estable
Taquicardia de complejo angosto regular inestable mientras se prepara para cardioversión
Taquicardia de complejo ancho monomórfica regular estable como maniobra diagnóstica y terapéutica.
6 mg Bolo push sin diluir seguido por 20 mL de salina; repetir si se requiere 12 mg bolo push
Contraindicado en asma; puede precipitar un fibrilación auricular que puede ser peligrosa en pacientes con WPW; reducir la dosis en post trasplante cardíaco, tratamientos con dipiridamol o carbamazepina y cuando se administre por vía central.
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MEDICAMENTOS INDICACIONES DOSIS PRECAUCIONES
Procainamida
Fibrilación auricular pre-excitada
TV monomórfica estable.
20-50 mg/min hasta que se suprima a arritmia, prolongación del QT 50% o una dosis máxima acumulada de 17 mg/kg; o 100 cada 5 min hasta que la arritmia esté controlada o aparezca algo de lo mencionado arriba.
No dar QT corregido prolongado previo o falla cardíaca.
Amiodarona
Taquicardia de complejo angosto estable irregular (fibrilación auricular). Taquicardia de complejo angosto irregular. Para control de la frecuencia ventricular en pre-excitación. TV monomòrfica estable. TV polimórfica con QT previo normal.
150mg IV bolo en 10 min, y repetir según necesario; seguido por infuciòn de 1 mg/min por 6 horas y 0.5 mg/min por 18 horas. Dosis màximo no debe exceder los 2.2 gr./24h.
Si se infunde rápidamente o 300mg de amiodarona en 10 minutos puede presentar hipotensión.
Lidocaína
TV monomòrfica estable cuando no haya amiodarona o procainamida.
Dosis incial de 1-1.5 mgKg, repetir si se requiere de 0.5-0.75 mg/Kg cada 5 a 10 minutos hasta una dosis màcima acumulada de carga de 3mg/Kg : Infusiòn de mantenimiento 1-4mg.
Magnesio
TV polimórfica a asociada a prolongación del QT previo (lesión de puntos).
1 a 2 gr./15 min
En pacientes renales crónicos, evaluar niveles de magnesio.
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En esta fase el reanimador realiza las siguientes acciones: (Figura 1)
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10. BIBLIOGRAFIA
Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Robert W. Neumar, Charles W. Otto, Mark S. Link, Steven L. Kronick, Michael Shuster, Clifton W. Callaway, Peter J. Kudenchuk, Joseph P. Ornato, Bryan McNally, Scott M. Silvers, Rod S. Passman, Roger D. White, Erik P. Hess, Wanchun Tang, Daniel Davis, Elizabeth Sinz and Laurie J. Morrison Circulation 2010;122;S729-S767 http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S729
Álvarez Fernández JA, López de Ochoa A. Pautas recomendadas para la comunicación uniforme de datos en el paro cardíaco extrahospitalario (nueva versión abreviada). El «Estilo Utstein». En: Ruano M, Perales N, editores. Manual de soporte vital avanzado. Barcelona: Masson S.A., 1996; 211-229
Zipes DP, Wellens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98: 2.334-2.351
Medline Caroline NL. Emergency medical treatment. Boston: Little Brown, 1991 Englelstein ED, Zipes DP. Sudden cardiac death. En: Alexander RW, Schlant RC, Fuster, editores. The heart arteries and veins. Nueva York: Mc Graw-Hill, 1998; 1.081-
1.112 Cosín Aguilar J. Muerte súbita extrahospitalaria en España. En: Bayés de Luna A, Brugada P, Cosín Aguilar J, editores. Muerte súbita cardíaca. Barcelona: Doyma,
1991; 13-21
Ruiz de la Fuente Tirado S, Segarra Castelló L, Sabater Pons L, González Arráez J, Cortina Greus P. Tendencias actuales de la mortalidad por cardiopatía isquémica en España. Rev Esp Cardiol 1987; 40: 311-316
Medline
