Guia de Condutas Hemoterpicas

Hemoterpicas2 edio 1

Guia de Condutas

Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Srio-Libans

Guia de Condutas Hemoterpicas

2 edioImpresso em maio de 2010.

PADRONIZAO PARA UTILIZAO DE HEMOCOMPONENTES NO HOSPITAL SRIO-LIBANS Documento original gerado pelo COMIT TRANSFUSIONAL MULTIDISCIPLINAR Ruth ACHKAR Sergio Sami ARAP Celso ARRAIS Silvana BIAGINI Silvia Helena CALLAS Luis Francisco CARDOSO Elbio DAMICO Luclia FARIA Gustavo LOUREIRO Arlette LAZAR Jorge MATTAR Yana NOVIS Sylvia OLYNTHO Guilherme SCHETTINO Artur SEGURADO Tereza SIBAHY Enis Donizetti da SILVA Maria Beatriz SOUZA DIAS Carla TANAMATI Francisco TORGGLER Fausto TRIGO Carla TSCHUDAR Silvano WENDEL Riad YOUNES Agradecimentos bibliotecria Rita de Cassia Ortega BORGES (IEP Hospital Srio-Libans) Finalizado em maio de 2010.

APRESENTAOA atual medicina no permite mais que condutas teraputicas sejam tomadas sem evidncias que as justifiquem. Foi com esse foco que o Hospital Srio-Libans, por iniciativa do Banco de Sangue, organizou h mais de quatro anos o Comit Transfusional Multidisciplinar, que elaborou uma srie de padronizaes referentes a condutas transfusionais. A primeira edio foi um sucesso, culminando na reduo de cerca de 30% de transfuses (quase todas desnecessrias), alm de termos atingido um nvel de conformidade prximo a 99% de todas as prescries mdicas. Aps a experincia acumulada ao longo destes anos, temos a satisfao de apresentar a segunda edio desta publicao, atualizada e contando com novos assuntos relacionados a aspectos trombticos e hemostticos. Como sempre, a finalidade orientar as prticas transfusionais recomendadas a todos os mdicos desta casa. Sem ser totalmente prescritiva ou obrigatria, esta srie visa a fornecer aos colegas do HSL as ltimas evidncias na literatura mundial (atualizadas at julho de 2009) para auxiliar na escolha do componente hemoterpico mais adequado, assim como nos procedimentos teraputicos distintos (afreses, transfuses autlogas, etc.) ou nas condutas frente a reaes transfusionais adversas. As referncias adotadas foram cuidadosamente escolhidas pelos seus organizadores, de sorte a fornecer evidncias slidas sobre estratgias adotadas para pacientes peditricos, clnicos, cirrgicos, oncolgicos ou em estado crtico. Com esta srie, o corpo clnico do Hospital Srio-Libans continuar a usufruir dos mais modernos procedimentos hemoterpicos utilizados em todo o mundo, proporcionando aos seus pacientes o tratamento mais adequado as suas necessidades. Silvano Wendel Diretor do Banco de Sangue do Hospital Srio-Libans

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Guia de Condutas HemoterpicasNDICE GERAL

1 - HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS1. HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS ___________________ 171.1 HISTRICO E METODOLOGIA _____________________________ 18 COMIT TRANSFUSIONAL MULTIDISCIPLINAR 1.2 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS (ADULTOS)__________ 23 1.2.1 CONSIDERAES GERAIS ___________________________ 23 1.2.2 ANEMIA AGUDA ________________________________ 24 1.2.3 PERDA AGUDA SANGUNEA (NVEL DE HEMOGLOBINA) _________ 26 1.2.4 ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE _____________________ 28 1.2.5 ANEMIA EM PACIENTE CRTICOS 8,9 ____________________ 28 1.2.6 TRANSFUSO PERIOPERATRIA 10,11 _____________________ 29 1.2.7 ANEMIA CRNICA 1 ______________________________ 30 1.2.8 ANEMIA EM PACIENTES ONCOLGICOS ___________________ 30 1.2.9 TRANSFUSO DE URGNCIA / EMERGNCIA 16 _______________ 34 1.3 TRANSFUSO DE PLAQUETAS ____________________________ 35 1.3.1 PRODUTOS DISPONVEIS NO HSL17,18 ___________________ 35 1.3.2 INDICAO TERAPUTICA17,18,19,20 _____________________ 38 1.3.3 CIRURGIA CARDACA _____________________________ 38 1.3.4 INDICAO PROFILTICA17,18,19, 20 _____________________ 40 1.3.5 PROCEDIMENTOS CIRRGICOS, INVASIVOS E CONDIES ESPECIAIS17,18 19,20, 23,24,25,29 ___________________ 41 1.3.6 CONTRA INDICAES 29 ___________________________ 41 1.3.7 CONSIDERAES GERAIS __________________________ 42

2. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) ___________________ 432.1 CONSIDERAES GERAIS _______________________________ 43 2.2 INDICAES 26,27,28,29, 30, 31 _______________________________ 43 2.3. CONTRAINDICAES FORMAIS TRANSFUSO DE PLASMA 26 _______ 45

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3. CRIOPRECIPITADO ______________________________ 46

3.1 CONSIDERAES GERAIS _______________________________ 46 3.2 INDICAES 33, 34 ____________________________________ 47

4. IRRADIAO DE COMPONENTES _____________________ 48

4.1. CONSIDERAES GERAIS ______________________________ 48 4.2. INDICAES ______________________________________ 48

5. COMPONENTES LEUCORREDUZIDOS___________________ 50

5.1. CONSIDERAES GERAIS ______________________________ 50 5.2. INDICAES GERAIS 16,43 ______________________________ 51 5.3. PARA PREVENO DE CITOMEGALOVIRUS (CMV)44,45,46,47____________________ 52

6. TRANSFUSO AUTLOGA __________________________ 53

6.1. CONSIDERAES GERAIS ______________________________ 53 6.2 MODALIDADES _____________________________________ 54 6.2.1. TRANSFUSO AUTLOGA PR DEPSITO16 _______________ 54 6.2.2. HEMODILUIO NORMOVOLMICA AGUDA INTRAOPERATRIA16 _______________________ 55 6.2.3. TRANSFUSO AUTLOGA INTRA OPERATRIA16 ____________ 55

7. TRANSFUSO DE GRANULCITOS ____________________ 58

7.1. CONSIDERAES GERAIS 16 _____________________________ 58 7.2. INDICAES POSSVEIS 16,48,49 ____________________________ 58 7.3 PROCEDIMENTO16 ___________________________________ 59 7.3.1 __________________________________________ 59 7.3.2 __________________________________________ 59 7.3.3 __________________________________________ 59

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Guia de Condutas Hemoterpicas7.3.4 __________________________________________ 59 7.3.5 __________________________________________ 59 7.3.6 __________________________________________ 60 7.3.7 __________________________________________ 60

8. AQUECIMENTO DE HEMOCOMPONENTES 38,51 _____________ 608.1 CONSIDERAES GERAIS _______________________________ 60 8.2 INDICAES POSSVEIS _______________________________ 60 8.3 CONTRA-INDICAO _________________________________ 61 8.4 PROCEDIMENTO ____________________________________ 61 8.4.1 __________________________________________ 61 8.4.2 __________________________________________ 61 8.4.3 __________________________________________ 63 8.4.4 __________________________________________ 62 8.4.5 __________________________________________ 61

9. ALGORITMOS __________________________________ 639.1 ANEMIA AGUDA / ANEMIA EM PACIENTES CRTICOS ______________ 63 9.2 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS OU PLAQUETAFRESE ________________________________ 64

2 - HEMOCOMPONENTES EM CRIANAS1. HEMOCOMPONENTES EM CRIANAS __________________ 671.1. TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS ________________ 67 1.1.1. CONSIDERAES GERAIS __________________________ 67 1.1.2. RECONSTITUIO DE SANGUE TOTAL ___________________ 68 1.1.3. RECM-NASCIDOS E LACTENTES < 4 MESES ______________ 68 1.1.4. LACTENTES COM MAIS DE QUATRO MESES DE VIDA E CRIANAS __ 71

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1.1.5. TRANSFUSO PERIOPERATRIA ______________________ 73 1.1.6. ANEMIAS CRNICAS/HEMOGLOBINOPATIAS ______________ 74 1.1.7. ANEMIA EM PACIENTES PEDITRICOS ONCOLGICOS _________ 75 1.1.8. ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE ____________________ 76 1.1.9. ANEMIA EM PACIENTES CRTICOS _____________________ 76 1.1.10. USO DE ERITROPOETINA _________________________ 76 1.1.11. TRANSFUSO INTRA-UTERINA19 _____________________ 77 1.1.12. EXSANGUINEOTRANSFUSO _______________________ 78

2. TRANSFUSO DE PLAQUETAS _______________________ 792.2 CONSIDERAES GERAIS _______________________________ 79 2.2.1 PRODUTOS DISPONVEIS NO HSL _____________________ 79 2.2.2. TRANSFUSO PROFILTICA ________________________ 82 2.2.3 PROCEDIMENTOS CIRRGICOS, INVASIVOS E CONDIES ESPECIAIS __________________________ 83 2.2.4. TRANSFUSO TERAPUTICA ________________________ 84 2.2.5. CIRURGIA CARDACA ____________________________ 85 2.2.6. CONTRA-INDICAES4 ___________________________ 86 2.3. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) _______________________ 86 2.3.1. CONSIDERAES GERAIS __________________________ 86 2.3.2. INDICAES__________________________________ 87 2.3.3. CONTRA INDICAES FORMAIS TRANSFUSO DE PLASMA 28 __ 89 2.4. CRIOPRECIPITADO __________________________________ 90 2.4.1. CONSIDERAES GERAIS __________________________ 90 2.4.2. INDICAES 4,29 _______________________________ 91 2.4.3. NECESSIDADE DE RELATRIO MDICO __________________ 91 2.5. IRRADIAO DE HEMOCOMPONENTES ______________________ 92 2.6. HEMOCOMPONENTES LEUCORREDUZIDOS____________________ 92 2.7. TRANSFUSO DE GRANULCITOS _________________________ 92

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Guia de Condutas Hemoterpicas2.8. AQUECIMENTO DE HEMOCOMPONENTES_____________________ 98 2.9. ALGORITMOS _____________________________________ 93 2.9.1 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS EM PEDIATRIA__________________________ 93 2.9.2 TRANSFUSO DE PLAQUETAFRESE EM PEDIATRIA __________ 94 2.9.3 TRANSFUSO DE PLASMA FRESCO CONGELADO ______________ (PFC) EM PEDIATRIA _____________________________ 95 2.9.4. TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO EM CRIANAS __________ 96

3. REAO TRANSFUSIONAL _________________________ 983.1. INTRODUO _____________________________________ 98 3.2. DEFINIO _______________________________________ 98 3.3. CLASSIFICAO2 ___________________________________ 99 3.4. SINTOMAS MAIS FREQUENTES 2 _________________________ 100 3.5 CONDUTA CLNICA__________________________________ 101 3.6 REAO HEMOLTICA TRANSFUSIONAL AGUDA ________________ 3.6.1 DEFINIO __________________________________ 3.6.2. QUADRO CLNICO _____________________________ 3.6.3. TRATAMENTO ________________________________ 103 103 103 103

3.7. REAO FEBRIL NO HEMOLTICA (RFNH)___________________ 105 3.7.1. DEFINIO _________________________________ 105 3.7.2. QUADRO CLNICO _____________________________ 105 3.7.3. TRATAMENTO ________________________________ 105 3.7.4. PREVENO: TRANSFUSO DE PLAQUETAS ______________ 106 3.7.5. PREVENO: TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS2 ____ 107 3.8. URTICRIA (ALRGICA LEVE) ___________________________ 107

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3.8.1. DEFINIO _________________________________ 3.8.2. QUADRO CLNICO _____________________________ 3.8.3. TRATAMENTO ________________________________ 3.8.4. PREVENO_________________________________ 3.9. REAES ANAFILTICAS / ANAFILACTIDES (ALRGICA MODERADA E GRAVE) ________________________ 3.9.1. DEFINIO _________________________________ 3.9.2. QUADRO CLNICO _____________________________ 3.9.3. TRATAMENTO2 _______________________________ 3.9.4. PREVENO_________________________________ 3.9.5. OUTROS ALRGENOS2 ___________________________ 3.10 HEMLISE NO IMUNE ______________________________ 3.10.1 ETIOLOGIA _________________________________ 3.10.2 QUADRO CLNICO _____________________________ 3.10.3 TRATAMENTO _______________________________ 3.10.4 PREVENO ________________________________ 3.11 SEPSE ASSOCIADA TRANSFUSO ______________________ 3.11.1 DEFINIO _________________________________ 3.11.2 QUADRO CLNICO _____________________________ 3.11.3 TRATAMENTO _______________________________ 3.12. REAO ANAFILACTIDE ASSOCIADA A INIBIDOR DA CONVERSO DA ANGIOTENSINA ________________ 3.12.1 DEFINIO _________________________________ 3.12.2 QUADRO CLNICO _____________________________ 3.12.3 CONDUTA LABORATORIAL ________________________ 3.12.4 TRATAMENTO _______________________________ 3.12.5 PREVENO ________________________________

107 108 108 108 109 109 110 110 111 111 112 112 113 113 113 113 113 114 115 115 115 115 115 116 116

3.13. LESO PULMONAR AGUDA RELACIONADA TRANSFUSO (TRALI ) __ 116 3.13.1 DEFINIO _________________________________ 116

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Guia de Condutas Hemoterpicas3.13.2 QUADRO CLNICO 5 _________________________________________________ 117 3.13.3 TRATAMENTO _______________________________ 117 3.13.4 PREVENO ________________________________ 118 3.14 SOBRECARGA CIRCULATRIA __________________________ 3.14.1 DEFINIO _________________________________ 3.14.2 QUADRO CLNICO _____________________________ 3.14.3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL _______________________ 3.14.4 TRATAMENTO _______________________________ 3.14.5 PREVENO ________________________________ 118 118 119 119 119 119

3.15. REAES METABLICAS _____________________________ 120 3.15.1 DEFINIO _________________________________ 120 3.15.2 TOXICIDADE PELO CITRATO _______________________ 120 3.15.3 HIPOTERMIA ________________________________ 120 3.15.4 HIPERCALEMIA E HIPOCALEMIA2 __________________________________ 122 3.16 EMBOLIA AREA2 __________________________________________________________ 122 3.17 CONSEQUNCIAS TARDIAS DA TRANSFUSO2_________________ 123 3.17.1. ALOIMUNIZAO ERITROCITRIA RESPOSTA ANAMNSTICA ______________________________ 123 3.18 REAO ENXERTO X HOSPEDEIRO RELACIONADA TRANSFUSO (TA-GVHD) ____________________________ 3.18.1. DEFINIO _________________________________ 3.18.2 QUADRO CLNICO _____________________________ 3.18.3 TRATAMENTO E PREVENO ______________________ 124 124 124 125

3.19 PRPURA PS-TRANSFUSIONAL (PPT)2,6 ___________________ 126

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3.19.1 DEFINIO _________________________________ 126 3.19.2 TRATAMENTO _______________________________ 126 3.20 IMUNOMODULAO _______________________________ 127 3.21 SOBRECARGA DE FERRO2,6 ____________________________ 128

4. AFRESE TERAPUTICA __________________1301. AFRESE TERAPUTICA __________________________ 1301.1 DEFINIO DE AFRESE E MODALIDADES ____________________ 130 1.2 CLASSIFICAO DAS INDICAES DE AFRESES TERAPUTICAS ______ 130 1.3 CONSIDERAES GERAIS ______________________________ 131 1.4 INDICAES DE AFRESE TERAPUTICA POR PATOLOGIA __________ 133

5. RESERVA CIRRGICA DE HEMOCOMPONENTES __139TABELA I RECOMENDAO DE PREPARO HEMOTERPICO ___________ 140

6. REVERSO DA ANTICOAGULAO ORAL _________1. REVERSO DA ANTICOAGULAO ORAL _______________ 1481.1. ABORDAGEM SUGERIDA DO PACIENTE _____________________ 1.1.1. INR ACIMA DE 4.5 E INFERIOR A 10 SEM SANGRAMENTO______ 1.1.2. INR>10 SEM SANGRAMENTO 1 _____________________ 1.1.3. SANGRAMENTO SEM RISCO DE MORTE COM QUALQUER ELEVAO DE INR.______________________ 1.1.4. SANGRAMENTOS MAIORES _______________________ 149 149 150 150 150

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Guia de Condutas Hemoterpicas1.1.5. SANGRAMENTO COM RISCO DE MORTE ________________ 1.1.6 CIRURGIAS ELETIVAS AGENDADAS PARA PERODOS SUPERIORES A CINCO DIAS ________________________ 1.1.7. CIRURGIAS COM PERODO INFERIOR A CINCO DIAS E SUPERIOR A 24 h - NO DE EMERGNCIA __________ 1.1.8. PREPARO CIRRGICO COM AGENDAMENTO PARA PERODO INFERIOR A 24 h PARA PROCEDIMENTO __________ 1.2. ALGORITMOS DE REVERSO DE ANTICOAGULAO _____________ 1.2.1 SEM SANGRAMENTO 4 < INR < 10 ___________________ 1.2.2 SANGRAMENTO SIGNIFICATIVO SEM RISCO DE MORTE ______ 1.2.3 PREPARO PARA PROCEDIMENTO INVASIVO ______________ 1.2.4 SANGRAMENTO E RISCO DE MORTE ___________________ 151 152 153 153 154 154 155 155 156

1.3. TABELA DE ORIENTAO NO MANEJO DA REVERSO DA ANTICOAGULAO ORAL ___________________________ 157

ATUAO DE ENFERMAGEM NA TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTES1. CONSIDERAES GERAIS _________________________ 159 2. RESPONSVEIS _______________________________ 159 3. ETAPAS DO PROCESSO TRANSFUSIONAL _______________ 1593.1 PRESCRIO MDICA ________________________________ 159 3.2 COLETA DA AMOSTRA________________________________ 3.2.1 PRECAUES PARA COLETA DE AMOSTRAS PARA O BANCO DE SANGUE _____________________________ 3.2.2 VOLUME DAS AMOSTRAS _________________________ 3.2.3 VALIDADE DA AMOSTRA _________________________ 160 161 162 162

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3.2.4 SELEO DO ACESSO VENOSO PARA COLETA DE AMOSTRA PARA PROVAS PR- TRANSFUSIONAIS ___________ 163 3.3 INSTALAO DA TRANSFUSO __________________________ 3.3.1 TEMPO DE ADMINISTRAO _______________________ 3.3.2 DISPOSITIVO PARA AQUECIMENTO DO SANGUE E INFUSO RPIDA DE GRANDES VOLUMES _______________ 3.3.3 SELEO DE ACESSO VENOSO ______________________ 3.3.4 ADIO DE MEDICAO __________________________ 3.3.5 EQUIPO DE TRANSFUSO _________________________ 3.3.6 CONFERNCIAS ANTES DA INSTALAO DO HEMOCOMPONENTE ____________________________ 3.3.7 ACOMPANHAMENTO DA TRANSFUSO _________________ 3.3.8 IDENTIFICAO DE EVENTO ADVERSO _________________ 163 164 165 165 166 167 167 169 170

BIBLIOGRAFIA1. HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS __________________ 173 2. HEMOCOMPONENTES EM CRIANAS _________________ 180 3. REAO TRANSFUSIONAL ________________________ 184 4. AFRESES TERAPUTICAS ________________________ 185 5. RESERVA CIRRGICA DE HEMOCOMPONENTES __________ 186 6. REVERSO DA ANTICOAGULAO ORAL _______________ 186

GLOSSRIO _______________________________ 188 ANEXO _________________________________ 192 16

1. HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS

1. HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS 1.1 HISTRICO E METODOLOGIACOMIT TRANSFUSIONAL MULTIDISCIPLINARAps cinco anos da publicao do Guia de Condutas Hemoterpicas do Hospital Srio Libans faz-se necessria a reviso deste documento frente as publicaes recentes. Este documento tem sido de grande valia como orientao prtica hemoterpica nesta Instituio. com satisfao que ao longo destes anos verificamos que, em nossa instituio, apenas 3% das indicaes transfusionais no esto contempladas neste texto e destas, uma grande parte encontra-se em reas onde a literatura controversa. Nesta edio, alm das atualizaes de conduta inserimos o protocolo de utilizao do concentrado de complexo protrombnico para reverso da anticoagulao oral em substituio ao uso de Plasma Fresco Congelado.Esta citao j consta no documento original; uma vez que dispomos do produto e detalhamos sua utilizao para otimizao de indicao. Este manual refere-se s indicaes transfusionais em adultos, obtidas por meio da realizao de levantamento bibliogrfico do perodo de 1998 a julho de 2009 nas bases de dados MEDLINE, LILACS, Centro Cochrane do Brasil (www.cochrane. bireme.br), instituies governamentais internacionais e nacionais, utilizando-se de estratgias de busca padronizadas

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Guia de Condutas Hemoterpicaspara a seleo dos artigos pertinentes ao protocolo. As referncias bibliogrficas so citadas numericamente, assim como o grau de recomendao (A, B, C, D). O critrio de classificao do grau de recomendao (que relacionado fora de evidncia cientfica do trabalho) utilizado neste manual semelhante ao adotado pelo Projeto Diretrizes, desenvolvido pela Associao Mdica Brasileira (www.amb.org.br). Por se tratar de projeto de implementao local de padronizao de condutas, a comisso editorial assume, aps atualizao por busca na literatura, as recomendaes de Diretrizes construdas por entidades idneas com a metodologia de Classificao de Evidncias, nos quais a anlise das tabelas evidenciaria transparente, como recomendaes tipo A. Todos os graus de recomendao, incluindo-se o D, so baseados em evidncia cientfica. As diferenas entre A, B, C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na gerao da evidncia. A correspondncia entre o grau de recomendao e a fora de evidncia cientfica descrita em detalhes na tabela I e est resumida a seguir: A. Meta-anlises, Ensaios Clnicos Aleatorizados, Diretrizes Baseadas em Evidncia B. Outros Ensaios Clnicos ou Estudos Observacionais C. Relatos ou Sries de Casos D. Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas A utilizao do grau de recomendao associado citao

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bibliogrfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparncia procedncia das informaes, estimular a busca de evidncia cientfica de maior fora, introduzir uma forma didtica e simples de auxiliar a avaliao crtica do leitor (profissional), que arca com a responsabilidade da deciso frente ao paciente que orienta. Nvel de Evidncia I Reviso Sistemtica e Metaanlise de Ensaios Controlados e Aleatorizados Ensaio Controlado e Aleatorizado com Intervalo de Confiana Pequeno Reviso Sistemtica de Estudos Diagnsticos bem Desenhados. Estudo Diagnstico de Padro Ouro Aleatorizado e Controlado Estudo Diagnstico com Alta Sensibilidade e/ou Especificidade Diretriz Nacional ou Internacional editada por instituio idnea, construda e bem documentada com a metodologia de classificao de evidncias. Nvel de Evidncia Grau de Recomendao Grau de Recomendao A H evidncias, cujos melhores estudos so classificados com nvel de evidncia I, diretamente aplicveis populao alvo, que mostram consistncia geral dos resultados, que suportam a recomendao.

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Guia de Condutas HemoterpicasII Outros Ensaios de interveno com resultados tudo ou nada Reviso Sistemtica de Estudos de Coorte Estudo de Coorte Estudo de Coorte de cuidados mdicos recebidos pesquisa de desfecho Reviso Sistemtica de Estudos de Caso Controle Estudo Caso Controle Reviso Sistemtica de Estudos Diagnsticos cujo desenho gera chance de vis. Estudo Diagnstico de Padro Ouro que Aleatorizado ou Controlado Estudo Diagnstico que Aleatorizado ou Controlado sem Padro Ouro B H evidncias cujos melhores estudos so classificados com nvel de evidncia II, diretamente aplicveis populao alvo, e que mostram consistncia geral dos resultados ou h evidncias extrapoladas de estudos de nvel de evidncia I, que suportam a recomendao.

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Nvel de Evidncia III Srie de casos

Grau de Recomendao

C H evidncias cujos melhores Estudo Diagnstico (estudo de Padro Ouro ou estudo Aleatorizado estudos so classificados com ou estudo Controlado) nvel de evidncia III, diretamente aplicveis populao alvo, que mostram consistncia geral dos resultados e que suportam a recomendao. IV Consenso ou opinio de especialista Diretrizes construdas sem a metodologia de classificao de evidncias D Recomendaes extradas de estudos no analticos, de diretrizes construdas sem a metodologia de classificao de evidncias, de sries de casos e de opinio de especialistas.

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Guia de Condutas Hemoterpicas

1.2 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS (ADULTOS)1.2.1 CONSIDERAES GERAISO concentrado de hemcias constitui-se nos eritrcitos remanescentes na bolsa coletada, aps a centrifugao do sangue total, e extrao do plasma para uma bolsa satlite. O concentrado de hemcias deve ter hematcrito entre 65% a 75%. Deve ser armazenado a 4 C, com validade de 35 a 42 dias, conforme o tipo de anticoagulante utilizado, e volume aproximado de 270 a 320ml. Uma unidade de concentrado de hemcias (CH) deve elevar o nvel de hemoglobina em 1,0 g/dL em um receptor de 70 quilos e que no esteja com sangramento ativo. O ideal que se transfunda uma unidade por vez. Em muitos casos, a transfuso de uma unidade de CH deve ser suficiente. A hemoglobina e/ou hematcrito deve(m) ser mensurado(s) antes e aps a transfuso. O objetivo da transfuso de concentrado de hemcias melhorar a liberao de oxignio.

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1.2.2 ANEMIA AGUDAOs efeitos da anemia devem ser separados daqueles provenientes da hipovolemia, embora ela tambm interfira com o transporte de oxignio. As manifestaes clnicas da hipovolemia so bem conhecidas, e sua classificao baseada na perda sangunea a seguinte: Classificao de Baskett, 1990 1 Perdadeat15%davolemia(hemorragiaclasseI):SEM NECESSIDADE TRANSFUSIONAL, a no ser que haja anemia previamente, ou quando o paciente for incapaz de compensar sua perda por doena cardaca ou respiratria prvia. Parmetros: Presso sistlica e diastlica: inalteradas; pulso: discreta taquicardia; enchimento capilar: normal; ndice respiratrio: normal; fluxo urinrio: >30(mL/h); extremidades: normais; cor e textura da pele: normal; estado mental: alerta. Perdade15a30%davolemia(hemorragiaclasse II): infundir cristalides e colides; a necessidade de transfundir hemcias pouco provvel, a no ser que o paciente tenha doena pr-existente, diminuio da reserva cardiorrespiratria ou se a perda sangunea for contnua. Parmetros: Presso sistlica: normal e diastlica: aumentada; pulso: 100-120 bpm; enchimento capilar: lento >2s; ndice respiratrio: normal; fluxo urinrio: 20-30(mL/h); extremidades: plidas; cor e textura da pele: plida; estado

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Guia de Condutas Hemoterpicasmental: ansioso ou agressivo. Perdade30a40%davolemia(hemorragiaclasseIII): reposio rpida com cristalides e colides; a transfuso de hemcias est provavelmente indicada. Parmetros: Presso sistlica: baixa e diastlica: baixa; pulso: 120 bpm, fino; enchimento capilar: lento >2s; ndice respiratrio: taquipneia (>20/min), fluxo urinrio: 10-20(mL/h), extremidades: plidas; cor e textura da pele: plidas; estado mental; ansioso, agressivo ou sonolento. Perdade40%davolemia(hemorragiaclasseIV):rpida reposio volmica, inclusive com transfuso de hemcias. Parmetros: Presso sistlica e diastlica: muito baixa; pulso: >120 bpm, muito fino; enchimento capilar: indetectvel; ndice respiratrio: taquipneia (>20/min), fluxo urinrio: 0-10 (ml/h), extremidades: plidas e frias; cor e textura da pele: cinzenta; estado mental: sonolento, confuso ou inconsciente.Classe I Perda sangunea Porcentagem (%) do Volume Presso arterial: Sistlica Presso arterial: Diastlica 40

Inalterada Inalterada

Normal Elevada

Baixa Baixa

Muito baixa Muito baixa/ Indetectvel

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Pulso (batimentos/min) Enchimento capilar Frequncia Respiratria (ipm) Fluxo urinrio (mL/h) Extremidades Estado mental

Leve taquicardia Normal Normal >30 Normais Alerta

100-120 Lento (>2s) Normal 20-30 Plidas Ansioso Agressivo

120 Lento (>2s) Taquipnia > 20 10-20 Plidas Ansioso, Agressivo Sonolento

>120 Indetectvel Taquipnia >20 1-10 Plidas e frias Sonolento Confuso Inconsciente

Na avaliao clnica do paciente, deve-se levar em considerao as comorbidades, o status volmico e as medicaes em uso que podem bloquear as reaes hemodinmicas fisiolgicas (betabloqueadores, por exemplo).

1.2.3. PERDA AGUDA SANGUNEA (NVEL DE HEMOGLOBINA)O limite inferior de tolerncia anemia aguda normovolmica ainda no foi estabelecido. Acredita-se que ocorra liberao adequada de oxignio na maioria dos indivduos com concentrao de hemoglobina to baixa quanto 5g/dL1. A concentrao de hemoglobina deve ser considerada associada a outros fatores, como por exemplo, a velocidade de perda.

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Guia de Condutas HemoterpicasRecomendaes Gerais 2,3,4,5 AtransfusonoestindicadaquandoHemoglobina(Hb) > 9,0g/dL (grau de recomendao A) AtransfusoesthabitualmenteindicadaquandoHb< 7g/dL (grau de recomendao A) Atransfusodeveseradministradaconformeavelocidade de perda. No mximo 2 U de CH por solicitao. aconselhvel reavaliar o paciente aps cada unidade transfundida, at que se atinja o nvel de Hb entre 7 e 9 g/ dL e a estabilidade hemodinmica. Aestratgiacorretaentre7e9g/dldehemoglobina controversa. Considerar o quadro clnico (taquicardia, dispnia, hipotenso) e parmetros laboratoriais (SVO2 perda de 30% > 1470 mL Evidnciaderpidaperdasanguneasemcontroledo sangramento.

1.2.4. ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNETransfundir somente na vigncia de instabilidade hemodinmica ou de leso orgnica (grau de recomendao C).

1.2.5. ANEMIA EM PACIENTE CRTICOS 8,9Mesmos parmetros que os da perda aguda. (grau de

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Guia de Condutas Hemoterpicasrecomendao A)

1.2.6. TRANSFUSO PERIOPERATRIA 10,11O objetivo manejar o paciente de forma que no necessite transfuso. - Investigar anemia. - Suspender antiagregantes plaquetrios cinco a sete dias antes do procedimento cirrgico (a critrio mdico). - Reverter anticoagulao. - Planejar transfuso autloga. - Utilizar drogas farmacolgicas para menor sangramento (por exemplo, cido tranexmico). - Manuseio igual ao do sangramento agudo. Nohindicaodeatingirnveisprviosouconsiderados normais antes ou depois da cirurgia. (grau de recomendao B). NotransfundirquandoHb>9,0g/dL(graude recomendao B). Nopr-operatrio,aceitveltransfundirseHb 1 hora. Hematoquezia moderada 2 + ou +. Hemoglobinria > 2+. Sangramento em locais de manipulao. Presena de hemcias em fluidos de cavidade em exame microscpico (indicao teraputica). - Grau III - Melena, hematemese, hemoptise, hematria (inclusive sangramento sem cogulo), sangramento vaginal, hematoquezia, epistaxe e sangramento orofarngeo que necessita transfuso nas 24 horas aps o incio sem instabilidade hemodinmica. Sangramento em reas de manipulao, sangramento msculo esqueltico ou partes moles que necessita transfuso nas primeiras 24 horas. Sangramento intra cavitrio em grande quantidade. Sangramento em SNC visualizado na CT, sem consequncias clinicas. Sangramento maior: indicao teraputica. - Grau IV Sangramento debilitante inclusive

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sangramento retiniano com alterao visual, sangramento em SNC com sinais e sintomas, sangramento em SNC com sinais e sintomas neurolgicos, sangramento com instabilidade hemodinmica e sangramento fatal de qualquer fonte. Sangramento debilitante: indicao teraputica.

1.3.2 INDICAO TERAPUTICA17,18,19,20 Pacientescomsangramentoecontagemplaquetria inferior a 50.000/mm3 (grau de recomendao C). PacientescomsangramentoemSNCouoftlmicoe contagem plaquetria inferior a 100.000/ mm3 (grau de recomendao C). Pacientescomdisfunoplaquetriacongnitaou adquirida (drogas antiagregantes plaquetrias) em vigncia de sangramento.

1.3.3 CIRURGIA CARDACA Noinciodobypass cardiopulmonar, a contagem plaquetria cai abruptamente pela diluio com as solues de preenchimento do sistema de circulao extracorprea (prime) e aps, tende a permanecer estvel. Durante a cirurgia, entretanto, a funo plaquetria deteriora proporcionalmente durao do bypass.

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Guia de Condutas HemoterpicasRecomendamos 9: Avaliao quanto ao uso de antifibrinolticos nos pacientes em uso de antiagregantes plaquetrios, reoperaes de coronrias e vlvulas e procedimentos combinados. Avaliaonointra-operatriodecirurgia cardaca: - na presena de sangramento microvascular, o gatilho de 100.000/mm3 geralmente eficaz para cirurgias no complicadas e perfuso de at duas horas.(9) (grau de recomendao C). - na presena de sangramento difuso, sem causa cirrgica, com perfuso por perodo superior a duas horas, a transfuso de plaquetas pode ser benfica mesmo com contagens superiores a 100.000 / mm3 (alterao da funo plaquetria) (7) (grau de recomendao C). Avaliaonops-operatriode cirurgia cardaca: - na presena de sangramento difuso, sem causa cirrgica e na ausncia de outras alteraes da coagulao, a transfuso de plaquetas est indicada se houver perda sangunea > 200ml/hora nas primeiras 4-6 horas, ou >150 mL/hora em 12 horas, ou de 300-500 mL na primeira hora no adulto; na criana, a indicao existir se a perda sangunea for > 2ml/Kg/hora nas 2 primeiras horas. Sepossvel,estudarafuno plaquetria com PFA-100 (platelet function asssay) e testes de agregao plaquetria. Empacientescomsangramento e alterao da funo

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plaquetria por plaquetopatia congnita documentada, a transfuso est indicada se houver sangramento, independentemente da contagem plaquetria.

1.3.4 INDICAO PROFILTICA17,18,19, 20 Leucemias Agudas e Transplantes com Clulas Progenitoras de Sangue Perifrico (CPSP): 10.000 plaquetas/mm3 para transfuso profiltica em adultos estveis (grau de recomendao A) LMA M3: 20.000 plaquetas/mm3 em pacientes estveis, sem qualquer sangramento. 29 Pacientes com sinais de hemorragia, febre alta, hiperleucocitose, queda rpida na contagem plaquetria ou alteraes na coagulao : 20.000 plaquetas/mm3 23 Trombocitopenia grave crnica: existem poucos estudos clnicos, porm, indicamos transfuso de plaquetas na vigncia de sangramento (exceto petquias) ou durante tratamentos especficos23 (grau de recomendao C). Tumores slidos: 10.000 plaquetas/mm3 para transfuso profilticaemadultosestveis,e1,5 e/ou TTPA no mnimo de 1,5 X o controle. 3. Hemorragia em hepatopatia com dficit de mltiplos fatores da coagulao e com INR >1,5 e/ou TTPA no mnimo de 1,5 X o controle. 4. Transfuso macia, o plasma pode ser liberado precocemente.32 5. Tratamento da Prpura Trombocitopnica Trombtica, em especial na plasmafrese. 6. Na reverso de dicumarnicos: quando houver indicaes ao uso de CCP - Concentrado de Complexo Protrombinico, ver captulo 6. 7. Preveno de hemorragias em hepatopatas que sero submetidos a cirurgias ou procedimentos invasivos (por exemplo, bipsia heptica), e que apresentam alterao no coagulograma (com INR >1,5 e/ou TTPA no mnimo de 1,5 X o controle.). 8. Trombose por dficit de Antitrombina III , quando no houver concentrado especfico.

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9. Hemorragia por dficit de fatores de vitamina K

Guia de Condutas Hemoterpicasdependentes em Recm Nascidos 10. Pacientes com Edema Angioneurtico (Edema de Quincke) recidivante causado por dficit de Inibidor de c1- esterase

2.3. CONTRAINDICAES FORMAIS TRANSFUSO DE PLASMA 261. Expansor volmico 2. Hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia) 3. Sangramentos sem coagulopatia 4. Imunodeficincias 5. Septicemias 6. Grandes Queimados 7. Complemento de alimentao parenteral 8. Manuteno da Presso Onctica do Plasma 9. Tratamento de Desnutrio

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10. Preveno de hemorragia intraventricular do recm nascido 11. Reposio de volume nas sangrias teraputicas de recm nascido com poliglobulia 12. Acelerar processos de cicatrizao 13. Fonte de imunoglobulina 14. Recomposio de sangue total.

3. CRIOPRECIPITADO 3.1 CONSIDERAES GERAIS a frao insolvel em frio do PFC; contm o fator VIII, fibrinognio, FvW, FXIII e fibronectina. Deve conter, no mnimo, 80 unidades do fator anti hemoflico e 150 a 250 mg de fibrinognio. Cada unidade tem de 10 a 20 mL de volume; deve ser armazenado em temperatura inferior a 20C e tem validade de um ano. A dose habitual de um concentrado para cada 10 quilos de peso. Quando se tratar de sangramento por perda sangunea aguda, deve-se mensurar o fibrinognio antes e aps o tratamento.

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Guia de Condutas Hemoterpicas

3.2 INDICAES 33, 341. Repor fibrinognio em pacientes com hemorragias e dficits isolados congnitos ou adquiridos de fibrinognio, quando no se dispuser do concentrado de fibrinognio industrial 35 2. Repor fibrinognio na vigncia de sangramento ps teraputica com drogas antifibrinolticas. 34 3. Repor fibrinognio em pacientes com coagulao intravascular disseminada (CIVD) e graves hipofibrinogenemias (dosagem menor que 100mg/dL). 4. Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por dficit deste fator, s quando no se dispuser do concentrado de fator XIII industrial.36 5. Repor fator de von Willebrand em pacientes portadores da doena de von Willebrand que no tenham indicao de DDAVP ou que no respondam ao uso de DDAVP, apenas quando no se dispuser de concentrados de fator de von Willebrand ou de concentrados de fator VIII ricos em multmeros de von Willebrand. 6. Compor a frmula da cola de fibrina autloga para uso tpico. 7. Sangramento em pacientes urmicos.34, 37

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4. IRRADIAO DE COMPONENTES 4.1. CONSIDERAES GERAISA irradiao de hemocomponentes realizada para prevenir a doena do enxerto versus hospedeiro transfusional (TAGVHD), complicao imunolgica usualmente fatal, causada pela enxertia e expanso clonal dos linfcitos do doador em receptores susceptveis. Para preveno desta complicao, os hemocomponentes devem ser submetidos a irradiao gama na dose de pelo menos 2500cGy (25Gy) e no mais que 5000cGy (50Gy)16, impossibilitando desta maneira a multiplicao dos linfcitos.

4.2. INDICAESNa prtica neonatal: Transfusointra-uterina16, 38 Exsanguineotransfuso,obrigatoriamentequandohouver transfuso intra-uterina prvia16, 38, 38 Prematuridade16 Recm-nascidodebaixopeso( 1500ml - Cirurgias cardiovasculares: recuperao do volume final retido na circulao extra-corprea. - Cirurgias vasculares de grande porte: Aneurismas de aorta. - Cirurgias ortopdicas de grande porte: artroplastia de quadril, escoliose, revises cirrgicas. - Transplante de rgos: transplante heptico

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Guia de Condutas Hemoterpicas Desvantagens: - Necessidade de pessoal especializado no manuseio do equipamento - Custo Contra-Indicaes - Contaminao bacteriana no campo operatrio - Em discusso: contaminao neoplsica no campo operatrio - Uso de agentes hemostticos no campo operatrio: Avitene (colgeno microfibrilar insolvel em gua); Surgicel, Gelfoam, Betadine, metilmetacrilato (utilizado em cirurgias ortopdica), - Liquido amnitico, urina, gordura. - Pacientes com anemia falciforme. Procedimento: O cirurgio, ao agendar a cirurgia no Centro Cirrgico (CC), dever comunicar a utilizao do equipamento de recuperao de sangue intra-operatria no procedimento. Os funcionrios do CC comunicaro o agendamento ao Banco de Sangue. No incio do procedimento, um funcionrio do Banco de Sangue questionar equipe mdica se o equipamento deve ser todo preparado, ou se dever ser instalado apenas o reservatrio a princpio, a fim de avaliar se o material ser ou no processado de acordo com o volume coletado.

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7. TRANSFUSO DE GRANULCITOS 7.1. CONSIDERAES GERAIS 16Definio: Consiste na administrao de granulcitos coletados de doadores saudveis que receberam estmulo com fator estimulador de colnias de granulcitos (GCSF) e corticide em receptores neutropnicos, na vigncia de infeco no responsiva a tratamento especfico. Embora se consiga obter elevao nas contagens leucocitrias do receptor, a eficcia clinica do procedimento ainda questionvel, sendo necessrios maiores estudos para comprovao de benefcio teraputico

7.2. INDICAES POSSVEIS 16,48,49Tratamento de pacientes com neutropenia acentuada ( 7g/dl

Hb (g/dl)

> 9g/dl

No Transfundir (evidncia A)

Alvo Hb 7-9 g/dl (evidncia A)

Sndrome coronariana SVO2 2ml/kg/hora nas 2 primeiras horas.

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2. HEMOCOMPONENTES EM CRIANAS

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1. HEMOCOMPONENTES EM CRIANAS 1.1. TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS1.1.1. CONSIDERAES GERAISDiversas mudanas fisiolgicas acompanham a transio do recm-nascido (at 28 dias de vida) para o lactente menor que quatro meses (de 29 dias at quatro meses de vida), para o lactente maior que quatro meses e para a criana (maior que dois anos de idade). Valores hematolgicos, volume sanguneo e respostas fisiolgicas a hipovolemia e hipxia variam de forma ampla. As mudanas mais rpidas ocorrem at os quatro meses de vida, fato que ir motivar a diviso de indicaes transfusionais em dois grandes perodos: menores de quatro mesesdevida(recm-nascidoselactentes quatro meses e crianas). O concentrado de hemcias constitui-se nos eritrcitos remanescentes na bolsa coletada, aps a centrifugao do sangue total, e extrao do plasma para uma bolsa satlite. O concentrado de hemcias deve ter hematcrito entre 65% a 75%. Deve ser armazenado a 4 C, com validade de 35 a 42 dias, conforme o tipo de anticoagulante utilizado. A transfuso de 10 -15ml/kg de peso deve elevar o hematcrito / hemoglobina em aproximadamente 6-9% / 2-3 g/dl, respectivamente. A hemoglobina e/ou hematcrito deve(m) ser mensurado(s) antes e aps a transfuso.

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1.1.2. RECONSTITUIO DE SANGUE TOTAL realizada por meio da adio de uma unidade de PFC descongelado a uma unidade de concentrado de hemcias de preferncia do mesmo doador. No conseguimos garantir o plasma de mesmo doador, pois o plasma feminino descartado conforme normas do banco de Sangue do HSL para preveno de TRALI (Edema Agudo Pulmonar no Cardognico). Vide item 3 Reao Transfusional. Indicada nos casos de:1, (Grau de recomendao D) Exsanguineotransfuso HiperbilirrubinemiacomriscodekernicterusemDoena Hemoltica do Recm-Nascido Posteriorabypass cardiopulmonar2, 3 Oxigenaoatravsdemembranaextracorprea(ECMO) Transfusomacia

1.1.3. RECM-NASCIDOS E LACTENTES < 4 MESESAo nascimento, 60 a 80% da hemoglobina total do recmnascido constituda pela hemoglobina F (fetal com maior afinidade pelo oxignio). Recm-nascidos prematuros possuem este nvel de hemoglobina F ainda mais alto. A

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Guia de Condutas Hemoterpicasdosagem mdia de hemoglobina total no cordo de 16.9 1.6 g/dL, e no caso de prematuros 15.9 2.4 g/dL. Recm-nascidos de baixssimo peso ao nascimento (VLBW very-low birth-weight) podem possuir maiores necessidades de transfuses de hemcias devido ao rpido envelhecimento das hemcias contendo hemoglobina fetal, eritropoiese insuficiente e flebotomias repetidas (causa iatrognica). A concentrao de hemoglobina (Hb) total / hematcrito(Ht) decresce gradualmente nas primeiras semanas de vida, fato chamado de anemia fisiolgica. considerada fisiolgica por ser auto limitada, geralmente bem tolerada, e no associada anormalidade na infncia. A taxa de declnio dependente da idade gestacional ao nascimento; a dosagem de hemoglobina total / hematcrito pode ser de at 7 g/dL / 20% em recm nascidos com 4 semanas de vida e que nasceram com menos de 1 Kg. A anemia fisiolgica requer tratamento somente se sintomtica. Ossintomasdeanemiaemrecm-nascidoselactentes< quatro meses, incluindo alguns parmetros de normalidade teis para tal avaliao (vide Anexo). INDICAES GERAIS Hematcrito < 20% / Hemoglobina < 6,5 g/dL Com baixa contagem de reticulcitos1, 4 independente de sintomas de anemia1,5 (Grau de recomendao D) Hematcrito < 30% / Hemoglobina < 10 g/dL

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EmusodecapuzdeO2180bpme/ou > 80 insp/min)1 (Grau de recomendao D) Combaixoganhodepeso(100 Kcal/Kg/dia)1 (Grau de recomendao D) Perdasanguneaagudacomavaliaoperidicade hematcrito/hemoglobina4 (Grau de recomendao D) Grandescirurgias5,6 Hematcrito < 36%/ Hemoglobina < 12 g/dL EmusodecapuzdeO2 > 35%1 (Grau de recomendao D) Emventilaomecnicaousobpressopositivacontnua com presso mdia de vias areas > 6cm H2O 1 (Grau de recomendao D) Anemianasprimeiras24hsdevidaindependenteda etiologia 4 (Grau de recomendao D)

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Perdacumulativadesangueem1semana>10%volume sanguneo total 4 (Grau de recomendao D) Obs: Para clculo de volemia sangunea total observar anexo Hematcrito < 40% / Hemoglobina < 13,5 g/dL Dependnciacrnicadeoxignio(broncodisplasia)4 (Grau de recomendao A) Hematcrito < 45% / Hemoglobina < 15 g/dL Oxigenaoatravsdemembranaextracorprea(ECMO)1 (Grau de recomendao D) Cardiopatiacongnitaciantica1 (Grau de recomendao D) Recmnascidodemuitobaixopeso(10g/dL 8,9, 10, 11,12 (grau de recomendao A) - A transfuso est habitualmente indicada quando Hematcritoquatromesesecrianas4,28 1. Correo de deficincias congnitas e adquiridas isoladas ou combinadas de Fator(es) de coagulao para os quais no existe concentrado industrializado ( outros que no o Fator VIII, Fator IX, Fator VII, Fator XIII, Fator VIII rico em multmeros de von Willebrand e concentrado de complexo protrombnico) 2. Coagulopatia intravascular disseminada (CIVD) grave com sangramento ativo e grande diminuio na concentrao srica de mltiplos fatores, com hemorragia e evidncias laboratoriais de deficincias de fatores, com o valor Relao Internacional Normativa (INR) 1,5 e/ou TTPA 1,5 X o valor do controle. 3. Hemorragia em hepatopatia com dficit de mltiplos fatores da coagulao com o valor Relao Internacional Normativa (INR) 1,5 e/ou TTPA 1,5 X o valor do controle. 4. Transfuso macia, desde que haja manifestao hemorrgica associada com o valor Relao Internacional Normativa (INR) 1,5 e/ou TTPA 1,5 X o valor do controle. 5. Tratamento da Prpura Trombocitopnica Trombtica, em especial na plasmafrese. 6. Na reverso de dicumarnicos, em vigncia de sangramento com risco de vida (se disponvel , o complexo protrombinico deve ser a primeira escolha)

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Guia de Condutas Hemoterpicas7. Preveno de hemorragias em hepatopatas que sero submetidos a cirurgias ou procedimentos invasivos (por ex.: biopsia heptica), e que apresentam alterao no coagulograma com o valor Relao Internacional Normativa (INR) 1,5 e/ou TTPA 1,5 X o valor do controle. 8. Trombose por dficit de Antitrombina III, quando no houver concentrado especfico. 9. Pacientes com Edema Angioneurtico (Edema de Quincke) recidivante causado por dficit de Inibidor de c1- esterase

2.3.3. CONTRA INDICAES FORMAIS TRANSFUSO DE PLASMA 281. Expansor volmico 2. Hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia) 3. Sangramentos sem coagulopatia 4. Imunodeficincias 5. Septicemias 6. Grandes Queimados 7. Complemento de alimentao parenteral 8. Manuteno da Presso Onctica do Plasma 9. Tratamento de Desnutrio 10. Preveno de hemorragia intraventricular do recm nato

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11. Reposio de volume nas sangrias teraputicas de recm natos com poliglobulia 12. Acelerar processos de cicatrizao 13. Fonte de imunoglobulina 14. Correo de valores de coagulograma alargados em recm-nascidoselactentes 4m e criana Condies especiais

RN e lactente < 4m

1.Ht 10

Retirar ACO + Vit K 1 a 10 mg EV + CCP 500 U EV; repetir INR aps infuso; repetir CCP s/n at INR < 1,5 Ateno: Se hepatopatia, CID ou gestao, no usar CCP, usar PFC 15 ml/kg; fazer controle de INR aps infuso, repetir PFC at INR < 1,5

Retirar ACO; iniciar Heparina profiltica; Se INR 24 h antes do procedimento > 1,5 Vit K 1 mg VO; repetir INR aps 24 horas; repetir vit K at INR < 1,5

Retirar ACO, INR a cada 24 horas; Aps, reintroduzir ACO em dose menor

Retirar ACO, INR a cada 24 horas; Aps, reintroduzir ACO em dose menor

Retirar ACO, a critrio mdico, Vit K 1 mg VO; INR a cada 24 horas; Aps, reintroduzir ACO em dose menor

Retirar ACO, a critrio mdico, Vit K 1 mg VO (somente se INR > 6); INR a cada 24 horas; Aps, reintroduzir ACO em dose menor

Retirar ACO, a critrio mdico, Vit K 2,5 a 5 mg VO; INR a cada 24 horas; Aps, reintroduzir ACO em dose menor

Retirar ACO, a critrio mdico, Vit K 2,5 a 5 mg VO; INR a cada 24 horas; Aps, reintroduzir ACO em dose menor

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ATUAO DE ENFERMAGEM NA TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTES

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1. CONSIDERAES GERAISPara a prtica transfusional segura, necessria a padronizao das condutas de enfermagem nos diversos setores do hospital, bem como o conhecimento das normas tcnicas para os procedimentos Hemoterpicos, estabelecidas pela RDC 153, 14 de Junho de 2006. Este captulo tem como objetivo padronizar as aes para coleta de amostra para provas pr-transfusionais, instalao de hemocomponentes e reconhecimento de reao transfusional.

2. RESPONSVEISEquipe de Enfermagem do Banco de Sangue do Hospital SrioLibans e Equipe de Enfermagem do Hospital Srio-Libans.

3. ETAPAS DO PROCESSO TRANSFUSIONAL 3.1 PRESCRIO MDICAA partir da solicitao (prescrio) mdica de transfuso, tipagem sangunea ou reserva de hemocomponente, realizada a coleta de amostras para realizao dos testes prtransfusionais. No Hospital Srio-Libans, a coleta de amostra pode ser realizada pela equipe de enfermagem do Banco de

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Sangue (unidades abertas) ou pela equipe mdica ou de enfermagem do Hospital (unidades fechadas como Centro Cirrgico, UTI, Pronto- Atendimento, pacientes portadores de cateter central).

3.2 COLETA DA AMOSTRAAs amostras de sangue coletadas para os testes prtransfusionais (Imunohematologia) incluem: 1- Tipagem sangunea 2- Pesquisa de Anticorpos Irregulares 3- Prova Cruzada. A partir do resultado destes testes, ser realizada a (correta) seleo e preparo do componente adequado para o paciente. Para as transfuses solicitadas em carter no urgente ou programadas, o prazo para concluso dos testes e adequada liberao do componente para instalao de at seis horas a partir da chegada da requisio no Banco de sangue. Para as transfuses solicitadas em carter de Extrema Urgncia, aceita tambm a solicitao telefnica de hemocomponente (com posterior prescrio em formulrio especfico); Nesta situao, a ausncia de amostra pr-transfusional no impedimento para atendimento da urgncia, sendo obrigatria a coleta de uma amostra do receptor em tubo EDTA antes da instalao do hemocomponente e a assinatura de termo de

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Guia de Condutas Hemoterpicasresponsabilidade pelo mdico que assiste o paciente junto com o hemoterapeuta. A correta identificao do paciente antes da coleta da amostra um dos passos de conferncia, que assegura que o componente certo ser preparado para o paciente correto.

3.2.1 PRECAUES PARA COLETA DE AMOSTRAS PARA O BANCO DE SANGUEIdentificao do paciente PACIENTE CONSCIENTE: Identificao positiva (Perguntar ao paciente o nome completo e conferir com a pulseira de identificao). Conferir o nome completo e nmero do SAME no formulrio de prescrio e pulseira de identificao. PACIENTE INCONSCIENTE: Confrontar formulrio de prescrio com pulseira de identificao. Conferir o nome completo e nmero do SAME no formulrio de Prescrio e pulseira de identificao. Formulrio de Prescrio de Transfuso ou Tipagem Sangunea Etiqueta de identificao do paciente nos tubos para provas prtransfusionais Local de identificao dos tubos Deve conter informaes suficientes para identificao nica do receptor (nome completo, leito e SAME). BS s aceitar pedidos completos, precisos e legveis (Hemocomponente, volume, exame correspondente, tipo de transfuso (urgente, no urgente ou programada), com carimbo e assinatura do mdico solicitante). Utilizar etiqueta impressa pelo sistema Tasy do HSL, especfica para identificao das amostras para o Banco de Sangue. Em casos excepcionais, utilizar etiqueta do pronturio do paciente, acrescentar data e hora da coleta da amostra e nome do coletor.

O flebotomista deve identificar cada tubo imediatamente aps a coleta, ainda ao lado do paciente, antes de sair do quarto.

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3.2.2 VOLUME DAS AMOSTRAS necessria coleta de sangue do paciente, respeitando a seguinte regra: - Pacientes com peso superior a 30 quilos: dois tubos Secos (SST) e 1 Tubo EDTA - Pacientes com peso entre 10 e 30 quilos: um tubo Seco (SST) e 1 Tubo EDTA - Pacientes com peso inferior a 10 quilos: um tubo EDTA peditrico (1.2 ml) Obs.: Para assegurar a correta identificao dos tubos peditricos, dever ser registrado na etiqueta do corpo do tubo o nmero do SAME e o primeiro e ltimo nome do paciente. Uma etiqueta de identificao especfica para amostras prtransfusionais deve ser aderida ao suporte que encaixado ao tubo peditrico o qual dever conter a identificao completa do paciente (nome completo, SAME, leito, data, hora e nome do coletor). Estes dois registros com a identificao do paciente so importantes no caso da retirada do suporte encaixado ao tubo.

3.2.3 VALIDADE DA AMOSTRAA amostra de TS valida por 48 horas. Aps a transfuso de hemcias, a validade da TS ser reduzida para 24h, caso nova transfuso de hemcias seja solicitada.

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Guia de Condutas HemoterpicasAps a transfuso de plasma ou plaquetas, a validade da TS mantida em 48h para solicitao de qualquer outro hemocomponente. NOTA: Para paciente com idade inferior a quatro meses de vida, esta amostra permanecer vlida por todo o perodo da internao (at que a criana complete quatro meses de idade).

3.2.4 SELEO DO ACESSO VENOSO PARA COLETA DE AMOSTRA PARA PROVAS PR- TRANSFUSIONAISA coleta de amostras de sangue deve preferencialmente ser realizada por acesso venoso exclusivo para transfuso. Caso seja selecionado acesso venoso pr-existente, deve-se desprezar o fluxo inicial de sangue (equivalente a 5 ml) para posterior coleta da amostra. Preferencialmente, coletar amostra por meio de dispositivo com vcuo (deve-se evitar abrir o tubo para transferncia do contedo coletado. Caso esta ao seja imprescindvel, realizar a transferncia do contedo da seringa sem o uso da agulha, e deixar o contedo escorrer por meio da parede interna do tubo, para evitar hemlise da clula).

3.3 INSTALAO DA TRANSFUSOUma vez selecionado e compatibilizado o componente adequado

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para o paciente, o mesmo ser liberado para transfuso.

3.3.1 TEMPO DE ADMINISTRAOO tempo para infuso de qualquer hemocomponente (hemcia, plaqueta, plasma, crioprecipitado) no deve exceder o prazo de quatro horas. O tempo mdio adequado para a administrao da transfuso em pacientes hemodinamicamente estveis : 1-Hemcia (pacientes estveis): 90 - 120 minutos/unidade 2-Plaquetas: 30 - 60 minutos/unidade 3-Plasma e Crioprecipitado: 30 60 minutos/unidade O tempo para infuso do hemocomponente prescrito depende da condio individual de cada paciente, e dever ser especificado no formulrio de prescrio pelo mdico solicitante, uma vez que a infuso rpida pode causar sobrecarga de volume em pacientes instveis (especialmente pacientes peditricos ou idosos). Recomenda-se o incio imediato da transfuso, pois existe o risco de proliferao bacteriana ou perda da funo do hemocomponente. Uma vez que tenha sido removido das condies adequadas de armazenamento, o tempo mximo para infuso de qualquer hemocomponente de quatro horas.

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3.3.2 DISPOSITIVO PARA AQUECIMENTO DO SANGUE E INFUSO RPIDA DE GRANDES VOLUMESEm situaes especiais, como grandes hemorragias, a infuso rpida de hemocomponentes poder ser necessria. Neste caso, deve-se realizar o aquecimento de hemocomponentes por meio de equipamentos especiais. Somente o profissional treinado e capacitado dever manusear este equipamento, sempre seguindo as orientaes do fabricante com a anuncia do Banco de Sangue. Estes equipamentos podem infundir at 500ml/min. (6 L/h a 30 L/h) e incorporam dispositivo prprio para aquecimento do sangue, uma vez que rpida infuso de lquidos frios (>100ml/ min.) tem sido relatada como potencial causa de arritmia cardaca letal. (As indicaes e contra-indicaes esto descritas no captulo de aquecimento de hemocomponentes)

3.3.3 SELEO DE ACESSO VENOSOA seleo de um adequado acesso venoso essencial para determinar o tempo de transfuso de um hemocomponente. Deve ser levado em considerao que um acesso venoso inadequado ocasiona a demora na transfuso e at mesmo possvel perda do hemocomponente quando ultrapassado o perodo de quatro horas da infuso. Vale ressaltar que a alta presso de fluxo atravs da agulha ou cateter com pequeno

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lmen pode causar a hemlise dos eritrcitos. A utilizao de acesso venoso central (cateter venoso central) com mltiplos lmens, pode ser uma alternativa para transfuso de hemocomponentes uma vez que a entrada de infuso separada para cada lmen permite simultnea infuso de lquidos sem a mistura concomitante na linha de infuso. No caso de optar por acesso venoso pr-existente, importante avaliar: Sinaisdeinfiltrao Inflamaoouinfeco Interaocomsoluesparenterais Duraodaterapiamedicamentosa Compatibilidadeparainfusodohemocomponente(tipo de componente, volume e tempo de administrao)

3.3.4 ADIO DE MEDICAONenhum medicamento pode ser adicionado bolsa do hemocomponentes, nem ser infundido em paralelo (no mesmo acesso venoso). Exemplo: solues de glicose 5% podem causar hemlise das hemcias, solues de ringer lactato podem ocasionar formao de cogulos pela presena de clcio.

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3.3.5 EQUIPO DE TRANSFUSOPara a transfuso de qualquer hemocomponente, obrigatrio o uso de equipos prprios para transfuso. Este equipo possui malha no seu interior (filtro para microagregado, com poros que variam de 170 a 260 micra de dimetro), capaz de reter pequenas partculas (debris celulares) que se formam durante a estocagem do produto. Para cada unidade de concentrado de hemcias ou componente transfundido deve ser utilizado um filtro. O equipo de transfuso deve ser preenchido com o prprio hemocomponente antes do incio da transfuso.

3.3.6 CONFERNCIAS ANTES DA INSTALAO DO HEMOCOMPONENTEO profissional que ir administrar o hemocomponente a ultima barreira para deteco de erros antes da transfuso. Uma vez identificada qualquer discrepncia, o processo de instalao deve ser retardado e a transfuso no pode ser iniciada. A identificao e as informaes registradas no formulrio de prescrio devem ser conferidas; os dados devem ser confrontados com o hemocomponente preparado. Verificaes e Registros para instalao: - Pr-medicao quando prescrita, dever ser administrada e

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registrada. - Sinais vitais devem ser verificados e registrados. - Data, horrio de incio da transfuso e responsvel devem ser registrados. - Volume do componente e gotejamento programado (deve ser registrado respeitando o tempo determinado para administrao do componente). Transfuso de componente sanguneo incorreto um incidente frequente e srio associado com transfuso envolvendo falha na identificao do paciente e do hemocomponente. Nota: A transfuso de sangue para o paciente errado o mais importante erro evitvel da transfuso e tipicamente resultado de erro feito durante a conferncia beira do leito.Confrontar REQUISIO com PRESCRIO Confrontar HEMOCOMPONENTE com PRESCRIO Nome completo, SAME, Tipo de componente, N de unidades (volume), Cuidados especiais Verificar a checagem da pr-medicao

Nome completo, SAME, Tipo de componente, Cuidados especiais

CONFERNCIA NOS POSTO DE ENFERMAGEMVerificar SINAIS VITAIS: Pulso, PA, Temperatura Temperatura > 37,5 C, PA diastlica > 110 mmHg PA sistlica > 170 mmHg Comunicar hemoterapeuta

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CONFERNCIA NOS QUARTO DO PACIENTEConfrontar PACIENTE com Pulseira de IDENTIFICAO Confrontar Pulseira de IDENTIFICAO com Identificao no HEMOCOMPONENTE Confrontar se os NMEROS da unidade so idnticos na FRENTE E NO VERSO DA BOLSA Verificar se a identificao da pulseira (nome completo) correspondente ao receptor (IDENTIFICAO POSITIVA) Verificar se o componente preparado corresponde ao atual receptor

Verificar se no houve erros de etiquetagem no laboratrio do BS

CONFERNCIA BEIRA DO LEITO 3.3.7 ACOMPANHAMENTO DA TRANSFUSOO profissional que realiza a instalao da transfuso deve manter uma observao prxima do paciente ao menos nos 15 minutos iniciais da infuso. Eventos catastrficos como reao hemoltica aguda, ou contaminao bacteriana, podem se iniciar a partir da infuso de pequeno volume do hemocomponente na circulao sangunea. Uma taxa de infuso de 2ml/min (40gotas/min) satisfatria para pacientes hemodinamicamente estveis desde que esteja em conformidade com a prescrio mdica para o tempo de infuso. Avaliao de problemas relacionados ao fluxo de infuso: - Elevar a bolsa de hemocomponente para aumentar a presso hidrosttica.

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- Checar a desobstruo da agulha, utilizando soluo salina. - Examinar o filtro do equipo de infuso: pode haver acmulo excessivo de debris celulares. Deve ser realizada uma avaliao peridica do paciente que recebe a transfuso. Aps uma hora da instalao do componente nova avaliao de sinais vitais de ser realizada; os registros de horrio, responsvel e dados vitais devem ser anotados no pronturio do paciente. Uma vez finalizada a transfuso, o horrio de concluso deve ser registrado para determinao final do tempo do procedimento. Ao trmino, a bolsa de hemocomponente vazia pode ser descartada em recipiente para descarte de material biolgico na prpria rea onde ocorreu a transfuso, a menos que algum evento adverso seja identificado.

3.3.8 IDENTIFICAO DE EVENTO ADVERSOA maioria das transfuses transcorre sem complicaes. Porm, quando um evento adverso ocorre importante que a equipe de enfermagem esteja preparada para reconhecer e atender imediatamente uma reao. Devido diversidade de tipos de reaes e sintomas que podem ser inespecficos, as transfuses devem ser acompanhadas e

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Guia de Condutas Hemoterpicasparalisadas assim que uma reao seja suspeita. Alguns sinais e sintomas so tipicamente associados com reao transfusional aguda e podem auxiliar no reconhecimento: - Febre com ou sem calafrio (definido como aumento de 1C na temperatura corprea associada transfuso) - Tremores com ou sem febre - Dor no local da infuso, dor no peito, abdome ou flanco - Alteraes pressricas geralmente agudas (hipertenso ou hipotenso) - Choque em combinao com febre, e/ou calafrio intenso - Alterao no padro respiratrio tal como, dispnia, taquipnia, hipxia - Aparecimento de urticrias, prurido ou edema localizado - Nusea com ou sem vmitos - Alterao da cor da urina (hematria) - Sangramento ou outras manifestaes de alterao da coagulao Conduta clnica descrita no captulo (Reao transfusional).

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Guia de Condutas Hemoterpicasanticoagulation. Arch Inter Med;160,1612-1617,2000. 4. Schulman,S; Bijsterveld,NR. Anticoagulantes and their reversal. Transf Med Rev;21, 37-48, 2007. 5. Lubetsky,A; Yonath,H; Olchovsky,D; Loebstein,R et cols. Comparison of oral vs Intravenous Phytonadione in patients with excessive anticoagulation. Arch Intern Med; 163:2469-2473,2003. 6. ANVISA: Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC 10 de 23 de janeiro de 2004). 7. Preston,FE; Laidlaw.B; Sampson and Kitchen,S. Rapid reversal of oral anticoagulation with warfarin by a prothrombin complex concentrate (Beriplex): Efficacy And Safety In 42 Patients. Br J. Haematol, 116,619-624, 2002. 8. Yasada,M; Sakata,T; Naritomi, H; Minematsu,K. Optimal dose of prothrombin complex concentrate for acute reversal of oral anticoagulation, Trombosis Reserch; 115,6:455459,2005. 9. Baker,RI; Coughilin,PB; Gallus,AS; Harper,PL; Salerm,HH ;Wood, EM. Warfarin reversal: consensus guidelines, on behalf of the Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. MJA; 181,9:492-496. 10. Dickneite,G. Prothrombin complex concentrate versus recombinant factor VIIa for reversal of coumarin anticoagulation. Trombosis Research, 119:643-651,2007.

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GLOSSRIOAc - anticorpo ACO - anticoagulante oral Ag antgeno AHAI - Anemia Hemoltica Auto Imune AIDS sndrome da imunodeficincia adquirida ALI - leso pulmonar aguda ATIII antitrombina III BNP peptdeo natriurtico cerebral BT bilirrubinas totais CC centro cirrgico CH concentrado de hemcias Ca criana cm centmetros cir cirurgia CIVD coagulao intravascular disseminada CMV - citomegalovrus

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Guia de Condutas HemoterpicasCCP complexo protrombnico CPSP - Clulas Progenitoras de Sangue Perifrico CT tomografia computadorizada D - doena DDAVP desmopressina DHL desidrogenase lsctica DHRN - doena hemoltica do recm-nascido EBV - vrus Epstein-Baar ECA - enzima conversora da angiotensina ECMO - oxigenao atravs de membrana extracorprea EDA - Endoscopia Digestiva Alta ELA - Esclerose lateral amiotrfica EV - endovenosa FDA Food and Drugs Association GCSF - fator estimulador de colnias de granulcitos H20 gua Hb hemoglobina HIT - Trombocitopenia Induzida por Heparina

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Ht hematcrito IM intramuscular INR - International Normalized Ratio IPT - ndice de pacientes transfundidos Kg quilograma HSL Hospital Srio-Libans Lact lactente LES - Lupus eritematoso sistmico LLC leucemia linfide crnica LMA leucemia mielide aguda LMA-M3 leucemia mielide aguda classificao FAB M3 LNH linfoma no Hodgkin m meses mg - miligrama mL mililitros MM mieloma mltiplo mm3 milmetro cbico

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MO medula ssea

Guia de Condutas HemoterpicasO2 oxignio PA presso arterial Pac pacientes PFC - plasma fresco congelado PPT prpura ps transfusional PTT prpura trombocitopnica trombtica RFNH - reao febril no-hemolitica RDC Resoluo da Diretoria Colegiada - ANVISA Rh - Rhesus RN recm nascido RTH - reao transfusional hemoltica SC - subcutneo sem semanas SF soro fisiolgico SNC sistema nervoso central SST tubo seco TACO - sobrecarga circulatria TA-GVHD - doena do enxerto versus hospedeiro transfusional

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TAP tempo de protrombina TRALI - leso aguda pulmonar relacionada transfuso TS tipagem sangunea associada a pesquisa de anticorpos irregulares TTPa tempo de protrombina parcial ativada Tu - tumor UI unidades internacionais vit. vitamina VO via oral Contagem reduzida

ANEXO1-Sintomasdeanemiaemrecm-nascidoselactentes< quatro meses Taquicardia,taquipniaouapnia,baixoganhodepeso( 10 anos Presso arterial sistlica mnima (< percentil 5) 60 70 70 + (2x idade em anos) 90

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5- Clculo de volemia sangunea total (Pediatric Transfusion Therapy AABB edited by Jay H Herman and Catherine S Manno - 2002) Recm nascido prematuro 115 mL/kg Recm nascido a termo 80 110 mL/kg Lactentes at dois anos e crianas > dois anos 75-110 mL/kg 6- Hemorragia intraventricular Classificao de PapileGRAU GRAU I GRAU II GRAU III GRAU IV CARACTERSTICAS Hemorragia subependimal Hemorragia intraventricular sem distenso ventricular Hemorragia intraventricular com distenso ventricular Envolvimento ventricular e parenquimatoso (AVC hemorrgico)

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